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HISTORIA
Las cuerdas vocales en la fonación, vibran a una frecuencia muy elevada, para ver
esta vibración es necesario recurrir a artificios de visualización como la estroboscopia.
La estroboscopia es un instrumento utilizado para el estudio de las fases de un
movimiento en el medio de una fuente luminosa periódica.
La exploración estroboscópica de la laringe es muy antigua, remontándose a más
de 100 años, teniendo escasa aplicación clínica, aunque ha tenido épocas de nuevo
resurgimiento dependiendo de las innovaciones tecnológicas.
La estroboscopia fue inventada por el austriaco Simón Ritter VON
STAMPFER(1792-1864), en 1829 este matemático vienes, describió el principio
estroboscópico y construyo lo que denomino stroboscope (strobos = turbulencia) o
circular turning viewer, casi al mismo tiempo y sin conocer su trabajo, el físico belga
Joseph PLATEAU (1801-1883), describió en sus trabajos el efecto estroboscópico y
construyo en 1832 un aparato que denomino phenakistiscope o phantoscope, con el que
realizo un primer trabajo experimental, primer dispositivo estroboscópico que
proporcionaba la ilusión óptica de una imagen en movimiento a partir de una secuencia
de imágenes fijas.
OERTEL en 1878 introdujo la estroboscopia en el campo de la laringología,
realizo las primeras exploraciones de laringe, usando un estroboscopio diseñado para tal
fin. Con estos rudimentarios estroboscopios laringeos no era posible una sincronización
entre los destellos de la luz y la frecuencia de vibración de las cuerdas vocales, con lo
que la inmovilidad no era perfecta y los movimientos de la cuerda eran erráticos.
KALEN y POLIN en 1937 crean el primer estroboscopio completamente
electrónico con una mejor sincronización.
En los años 50 resurge la técnica por la perfecta sincronización entre los destellos
de la luz estroboscópica y la vibración de las cuerdas vocales.
SCHÖNHÄRL en 1960 edita una utilísima monografía en la que resume su
experiencia y sienta las bases de la exploración de la moderna estroboscopia.
En los años 80 ha resurgido de nuevo la estroboscopia en relación con la aparición
de modernos sistemas ópticos de recogida y almacenamiento de imágenes (videos,
cámaras, telelaringoscopios) que hacen posible la grabación de las imágenes y de su
estudio detenido, el análisis y medición de sus desplazamientos y la correlación con el
sonido en tiempo real.
Por tradición los países centroeuropeos y escandinavos han dado gran importancia
a esta exploración. A partir de los años 80 han sido los japoneses los que han liderado el
resurgir de la estroboscopia y desde allí esta cobrando importancia en el mundo
occidental.
Es la principal y más útil herramienta para el estudio de los trastornos de la voz.
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La voz se produce por una corriente aérea originada en los pulmones en
espiración, pasa por las cuerdas vocales haciéndolas vibrar, distribuyéndose por las
cavidades de resonancia hasta salir al exterior a través de la boca. El sonido producido
por la glotis puede modificarse (tono, calidad y volumen) mediante una complicada
interacción entre músculos torácicos y abdominales, los músculos intrínsecos y
extrínsecos de la laringe, la forma y la resonancia de las vías aéreas superiores (Casado
J.C.y Adrián J.L.).
MECANISMOS DE LA FONACIÓN
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la velocidad de sus moléculas .
La velocidad de las moléculas de un fluido incompresible confinado
en un conducto se incrementa en función del estrechamiento del área
de su sección.
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● La diferencia de tensión entre ambas capas de la cuerda, la combinación del
estiramiento longitudinal y la contracción de la masa muscular, junto a la
presión subglótica, determina la amplitud de la onda mucosa. (S. Fernandez
Gonzalez y D. Ruba San Miguel)
MOVIMIENTOS LARINGEOS
VIBRACIÓN DE LAS CUERDAS VOCALES
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laxitud de la mucosa acaba contactando todo el borde libre de la cuerda; en
este momento hay una interrupción de la columna de aire, con lo que aumenta
la presión subglótica; este aumento de la presión subglótica hace que se
separen los bordes libres de las cuerdas y de que se inicie un nuevo ciclo ( Fig.
2). El número de veces por segundo que acontece este hecho es la frecuencia
fundamental de la voz, entre 70 y 1000 vibraciones por segundo. La frecuencia
fundamental usual de la voz es de media en la mujer de 220 a 250 Hz y de
110 a 150 Hz en el hombre, niños de 220 a 280 ciclos/segundo.
-
Fig. 2.
Para explicar la aparición de la onda mucosa hay varias teorías, pero como hemos
dicho ante, la más aceptada es la de HIRANO (Teoría cover-body o teoría Miomuco-
viscoso-elástica), el cual considera que la cuerda esta constituida por un cuerpo
(músculo tiroaritenoideo) y una cubierta (la mucosa). El cuerpo y la cubierta tienen
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diferente elasticidad, de forma que al vibrar el músculo (movimiento horizontal) la
mucosa vibra de forma independiente y con una mayor laxitud (movimiento vertical).
BASES DE LA ESTROBOSCOPIA
El sistema visual humano presenta una limitación temporal, una imagen percibida
en su retina persiste o se retiene durante 0,2 segundos (Ley de TALBOT). Es lo que se
denomina fenómeno de Persistencia de la Visión, este hecho hace que el ojo no pueda
percibir o ver más de 5 imágenes/segundo. Las secuencias de imágenes que se producen
a intervalos menores de 0,2 segundos persisten en la retina y se fusionan con las
imágenes sucesivas para producir la ilusión óptica de movimiento aparente. A el se
añade el fenómeno de Correspondencia, esto significa que cuando el sistema visual
percibe una serie de imágenes fijas, el cerebro es capaz de llenar los vacíos entre las
imágenes e imaginar que ve un objeto en movimiento continuo, en cuanto que las
imágenes sucesivas no difieren mas que ligeramente las unas de las otras. Si las
imágenes difieren demasiado, aparecen a sacudidas, como en la época de los primeros
cinematógrafos.
Para la observación de un objeto en movimiento demasiado rápido precisa de una
iluminación intermitente en muy cortos destellos de luz.
Cuando la iluminación intermitente se genera a idéntica frecuencia que el ciclo
vibratorio (sincrónica), el efecto óptico que se obtiene es de imagen estática, fija. En
efecto, el destello de luz va a iluminar siempre la misma fase del ciclo vibratorio.
Cuando la frecuencia de la iluminación es ligeramente superior, se desplaza
ligeramente entre 1 a 2 Hz. con respecto a la del ciclo vibratorio, el efecto óptico que se
obtiene es el de movimiento. Ella va a captar las fases sucesivas del ciclo luminoso y va
a dar la impresión de reducir la velocidad.
No se puede olvidar que el ciclo vibratorio observado es una imagen compuesta,
obtenida a partir de muchos ciclos. Se trata de una ilusión óptica que no pone problemas
para la observación de fenómenos regulares pero que los puede poner en presencia de
fenómenos demasiado irregulares para ser iluminados por el flash y seguidamente
registradas por la cámara. Tales fenómenos se escapan a toda observación.
Se pueden realizar registros numéricos a alta velocidad lo que permite obtener
hasta 10.000 imágenes por segundo, están estarían más próximas a la realidad, permite
observar los ciclos vocales reales. Estas cámaras solo se pueden utilizar en algún
laboratorio de voz debido a las dificultades de registro y el tiempo necesario par el
estudio de imágenes registradas, pero en el futuro las grabaciones serán con cámaras de
alta velocidad.
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ESTROBOSCOPIA LARINGEA
La estroboscopia laringea nos ofrece una imagen compuesta del ciclo vibratorio
obtenido por la iluminación intermitente de varios ciclos consecutivos. Lo que vemos en
realidad es la suma de fragmentos del ciclo vibratorio que difieren ligeramente entre si y
que presentados consecutivamente generan la impresión visual de un ciclo vibratorio
completo.
La frecuencia de la vibración de las cuerdas vocales es mayor que la frecuencia
del destello del estroboscopio, con lo que cada destello ilumina a las cuerdas en una
posición un poco mas adelantada (las frecuencias están desincronizadas), como nosotros
solo podemos ver las cuerdas cuando están iluminadas, veremos instantes sucesivos de
cada ciclo, con lo que estaremos observando un movimiento ficticio a cámara lenta.
Se puede sincronizar los destellos de luz con la frecuencia a la que están vibrando
las cuerdas vocales, de forma que aparezca iluminado siempre que pase por el mismo
lugar, logrando así el efecto de inmovilidad o “imagen congelada”.
Cuando tiene lugar un movimiento vibratorio circular (en cualquier caso cíclico)
muy rápido pensamos en las aspas de un ventilador, a nosotros se nos difumina el objeto
y lo único que veremos es una superficie borrosa en la que intuimos un objeto que se
mueve rapidísimamente. Pero si le enviamos destellos luminosos de muy corta duración
siempre que pase por el mismo sitio, seremos capaces de detenerlo óptimamente; es
decir se trata de sincronizar un destello de luz con un objeto que tenga un movimiento
cíclico o periódico, de forma que aparezca iluminado siempre que pase por el mismo
lugar, con lo que tendremos un efecto de inmovilidad. Para que este efecto sea estable
es necesario que acontezca, al menos, cinco veces por segundo, pues debido a que las
imágenes permanecen en la retina 0,2 segundos (1/5 de segundo), no distinguiremos
entre un destello y otro (ley de Talbot).
Siguiendo con el ejemplo del ventilador, si lo ponemos en la oscuridad, con un
aspa pintada de blanco y supongamos ahora que el destello de luz no coincida
exactamente con un ciclo del aspa, si no que la ilumina un poco después de haber
pasado por el mismo sitio, o lo que es lo mismo, que la frecuencia del objeto
(ventilador) es mayor que la frecuencia del destello, en ese caso veremos el aspa pintada
que se desplaza lentamente hacia delante, ya que los destellos de la iluminan cada vez
en una posición un poco mas adelantada, con lo que habremos conseguido un
movimiento lento hacia delante, con una velocidad que depende de las diferencias de las
frecuencias. Si por lo contrario la frecuencia del objeto (aspa del ventilador) es menor
que la del destello, la iluminará en una posición ligeramente mas retrasada, con lo que
tendremos un movimiento lento hacia atrás.
El estroboscopio no enlentece en la realidad a los objetos, sino que crea una
ficción óptica por lo que estos parecen fijos o se desplazan lentamente.
EQUIPAMIENTO BÁSICO
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un estetoscopio que se aplica a la piel del cuello del paciente a la altura del
cartílago tiroides.
- Pedal de control, sirve para gobernar el estroboscopio, tiene tres posiciones,
una emite luz continua, dos emite luz estroboscópica desincronizada (imagen a
cámara lenta) y tres emite luz estroboscópica sincronizada (imagen
congelada).
- Cámara.
- Cable de fibra óptica. Es preferible el telelaringoscopio por el tamaño y
claridad de la imagen. Sus diámetros externos oscilan entre 7 y 10 mm, con
diferentes ángulos de visión, los más usados son los de 70º y 90º (Fig . 4).
- Video, deben ser de alta calidad con buena parada de imagen y movimiento
hacia delante y atrás a cámara lenta.
- Monitor.
- Sistema de filtrado y amplificación.
Fig. 3.
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Fig. 4.
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Quimograma normal y quimograma alterado
UTILIDAD
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- Valorar el borde libre.
- Valorar el ciclo vibratorio.
- Valorar la evaluación antes y después del tratamiento.
- Se pueden recoger y medir parámetros esenciales para el diagnóstico preciso.
Permite comparar parámetros.
CONCEPTOS BASICOS
- La intensidad de la voz debe ser suficiente como para poder activar el
estroboscopio mediante la señal acústica.
- Requiere una fonación prolongada. Cuando la patología condiciona un tiempo
de fonación muy corto, menor de 3 segundos, no se puede realizar
estroboscopia.
- Cuando la fonación es marcadamente aperiodica el estroboscopio no es capaz
de emitir destellos con la periodicidad suficiente como para que el estudio
tenga validez.
- Tonos graves, onda mucosa más evidente.
- Tonos agudos, onda mucosa menos visible.
- A mayor intensidad mayor son las vibraciones.
- La onda mucosa será muy visible combinando tonos graves y volúmenes altos.
El hallazgo de una disminución de la amplitud de la onda mucosa en un tono
grave en una cuerda normal hará pensar en un signo de tensión muscular
inapropiada durante la fonación (signo indirecto de disfonía funcional
hipertónica).
- Las alteraciones anatómicas o funcionales de las cuerdas vocales y la laringe
afectan directamente al patrón vibratorio, repercutiendo en la voz emitida.
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FRECUENCIA FUNDAMENTAL (Fo)
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- una fase cerrada de longitud media,
- una amplitud y grado de ondulación moderadas
- y la regularidad de la ondulación;
Estas características se utilizan como referencia de normalidad.
Fig. 5.
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Fig.6 Nódulos
Fig.7
SECRECIONES MUCOSAS
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Suelen estar presentes en disfonías producidas por hipertonías laringeas. También
suelen señalan puntos de mayor roce de la cuerda en la fonación.
ACTIVIDAD SUPRAGLOTICA
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CIERRE GLÓTICO
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FASE DE APERTURA-CIERRE
Se puede calcular el tiempo de las diferentes fases del ciclo vibratorio. Se puede
medir el tiempo de cierre glótico, el tiempo de apertura glótico.
Puede ser normal, predominar la fase de cierre, o predominar la fase de apertura.
Por ejemplo la fase de cierre esta aumentada en disfonías espásticas, disfonías
hipertónicas y esta disminuida en las disfonías hipotónicas, en parálisis de cuerda vocal.
Se puede medir el cociente de apertura (duración fase de apertura/Fo) y cierre. El
cociente de velocidad (duración tiempo apertura/ tiempo de cierre). El índice de
velocidad que es igual al cociente velocidad -1/cociente velocidad +1) tiene poco valor.
AMPLITUD
Es el grado de desplazamiento del borde interno de la cuerda vocal con respecto a
la línea media de la glotis, indica la amplitud de desplazamiento hacia fuera.
Es la extensión del desplazamiento lateral de las cuerdas vocales con respecto a la
línea media de la glotis.
Debe ser valorado independientemente el desplazamiento de cada cuerda para
determinar si existe asimetría en la amplitud, lo que indica una diferencia en las
propiedades mecánicas entre ambas cuerdas vocales.
Factores que influyen en la amplitud:
Disminuye la amplitud en :
Decrece en frecuencias agudas.
Cuando más corta sea la posición vibrante.
Cuando mayor sea la masa de la cuerda (nódulos, pólipos, edemas).
Cuando más firme sea el cierre glótico (disfonía hipertónicas, disfonía
espástica).
Aumenta la amplitud:
Cuando mayor sea la presión subglótica (ejemplo un grito, cuando aumenta la
intensidad de la voz).
Aumento de la intensidad.
Aumenta cuando baja el tono.
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PERIODICIDAD O REGULARIDAD
ONDA MUCOSA
Esta aumentada:
Cuando mayor sea la presión subglótica (fonación intensa).
Cuando la cuerda vocal esta flácida (edema de Reinke).
Esta disminuida:
Cuando la mucosa de la cuerda vocal este mas o menos rígida (voz de falsete,
cicatriz en la cuerda, pólipos y nódulos, leucoplasías).
Cuando se pierde la elasticidad de las mismas por inflamación, infiltración o
sequedad.
Cuando hay hiperfunción de la laringe hay muy poca vibración de la mucosa,
debido a la tensión glótica.
Esta ausente:
Cicatriz externa por cirugía previa.
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Carcinoma invasor.
Mucosa adherida.
SIMETRIA
Existe simetría en fase cuando los bordes libres se sitúan en la línea media y en el
punto de máxima amplitud de forma sincrónica. .Cuando así no ocurre y una cuerda se
adelanta o retrasa con respecto a la otra, se considera que ocurre una asimetría de la
fase. La asimetría puede ser constante o intermitente a lo largo de varios ciclos
vibratorios.
La amplitud de desplazamiento hacia fuera también puede ser asimétrica.
Permite observar hasta que punto el desplazamiento y aproximación de las cuerdas
vocales para encontrarse en la línea media de la glotis es tan coordinada y perfecta que
forman imágenes en espejo. Las cuerdas vocales son simétricas cuando tienen idéntico
comportamiento tanto en movimientos de apertura y de cierre (simetría de fase) como
en el de extensión lateromedial (simetría en amplitud).
Las cuerdas vocales normales muestran patrones vibratorios simétricos.
Vibraciones asimétricas son un signo de propiedades mecánicas diferentes de las
cuerdas y dan disfonías.
Asimetría Simetría
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CLASIFICACION DE LAS DISFONIAS
(Cobeta Ignacio.; Núñez Faustino.; Fernández Secundino.: Patología de la Voz. Ponencia oficial Sociedad
Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial 2013)
PATOLOGÍA ORGÁNICA
CONGENITAS:
Laringomalacia.
Sinequia congénita.
Sulcus: - Sulcus en bolsillo.
- Sulcus en estria (Vergeture).
Puente mucoso
Quiste epidermoide.
PATOLOGÍA ORGÁNICA
ADQUIRIDAS:
Traumáticas: - Traumatismo externo.
- Iatrógenas: -- Sobre las cuerdas vocales (cicatriz vocal, sinequias).
-- Sobre aritenoides (dislocación, inmovilidad).
Inflamatorias: - Laringitis traumática por abuso (hemorragia, etc.).
- Laringitis aguda inespecífica (catarral).
- Laringitis aguda inflamatoria específica bacteriana (TBC, difteria, etc.)
- Laringitis aguda inflamatoria específica vírica (papilomatosis).
- Laringitis crónica hiperplásica.
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- Laringitis crónica hiperplásica con leucoplasia.
- Laringitis crónica inflamatoria inespecífica ( Wegener, Sarcoidosis, etc).
- Laringitis por reflujo gastroesofágico.
Neoplásicas: - Tumor benigno.
- Tumor maligno:
--- Carcinoma in situ.
--- Carcinoma infiltrante.
Endocrina.
Neurológicas: - Parálisis Periféricas:
--- Laringeo superior.
--- Recurrente.
- Lesión de neurona motora superior.
- Alteraciones extrapiramidales.
- Alteraciones cerebelosas.
- Alteraciones de la neurona motora inferior (disfonía espamódica)
- Alteraciones generalizadas (temblor esencial).
PATOLOGÍA FUNCIONAL:
Habitual:
-- Hiperfunción laringea
-- Contracción isométrica.
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-- Contracción medial de bandas.
-- Contracción anteroposterior.
-- Contracción esfinteriana.
Hipofuncional:
-- Falta de cierre.
-- Prebisfonia.
-- Atrofia de cuerdas.
Trastorno de la mutación.
Disfonía tonal (trastorno de la identidad sexual).
DISFONÍA PSICOGENA
Disfonía psicógena (conversión).
Movimiento vocal paradógico.
Otras psicógenas
BIBLIOGRAFIA
- Rafael Garcia-Tapia Urrutia, Ignacio Cobeta Marco: Diagnóstico y tratamiento
de los trastornos de la voz. Ponencia Oficial del XVI congreso Nacional.
Editorial Garsi S.A. 1996.
- Juan Carlos Casado, José Antonio Adrián: La evaluación clínica de la voz.
Fundamentos médicos y logopédicos. Ediciones Aljibe S.L. 2002.
- Cobeta I.; Rivera T.; Martín C.; Escalante A.; Berrocal M. y Paz R.: Utilidad de la
estroboscopia laringea. Acta Otorrinolaring. Esp., 1990; 46 (6): 369-374.
- Remacle M.; Lawson G.; Giovanni A.; Woisard V. Exploration du larynx. EMC
(Elsevier SAS, Paris) Oto-rhino-laryngologie, 20-635-A-10,2005. 14p.
- Kitzing, P.: Stroboscopy. A pertinent laryngological examination. J.Otol.,1985;
14 (3): 151-157.
- S. Fernandez Gonzalez y D. Ruba San Miguel.: Exploración visual de la laringe.
En Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Tomo III.
Suárez C.; Gil-Carcedo L.M.; Marco J.; medina J.E.; Ortega P., Trinidad J.
Editorial Médica Panamericana. 2008.
- Cobeta Ignacio.; Núñez Faustino.; Fernández Secundino.: Patología de la Voz.
Ponencia oficial Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología
Cérvico-Facial 2013
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CLASIFICACIÓN DE LAS DISFONIAS
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MECANISMOS DE LA FONACIÓN
Las cuerdas vocales, más que ser pasivamente forzadas a abrirse y cerrarse
periódicamente, lo hacen de forma activa por medio de contracciones rítmicas de la
porción vocal de los músculos tiroaritenoideos. Estas contracciones se producen a la
misma frecuencia que la frecuencia fundamental. La teoría ha sido rechazada por los
siguientes motivos: no existe evidencia de que el músculo tioaritenoideo posea una
función abductora, los experimentos han probado que las cuerdas vocales de cadáver
son capaces de producir voz al aplicar de forma adecuada un flujo aéreo subglótico, las
cuerdas vocales paralizadas uni o bilateralmente son capaces de producir voz. La
fonación presenta frecuencias fundamentales superiores a la tasa de trasmisión de los
impulsos nerviosos de la que los nervios recurrentes son capaces.
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Las cuerdas se aproximan, contraen y se tensan durante la fonación para regular su
elasticidad. La cordinación de la presión subglótica y la elasticidad vocal regula la voz
Además de regular la tensión vocal y elasticidad, el control neuromuscular también
ajusta la configuración de la apertura glótica.
Aspecto Aerodinámico: Explica la dinámica de fluidos en el inicio de la fonación.
Aire fluye desde región de altas presiones (subglótica) hacia otras de bajas presiones
(supraglótica).
La presión de un fluido incompresible disminuye conforme aumenta la velocidad de
sus moléculas de acuerdo del principio de Bernouilli.
La velocidad de las moléculas de un fluido incomprensible confinado en un conducto
se incrementa en función del estrechamiento del área de su sección.
Conforman el ciclo vibratorio
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- CONGENITAS: - HABITUAL:
---- Laringomalacia. ---- Hiperfuncional.
---- Sulcus. ---- Hipofuncional
---- Quistes epidermoides. ---- Trastornos de la mutación.
---- Sinequias - PSICÓGENA
- ADQUIRIDAS:
---- Traumaticas..
---- Inflamatorias. LESIONES MÍNIMAS ASOCIADAS:
---- Neoplásicas. - Nódulos.
---- Endocrinas. - Pólipos.
---- Neurológicas. - Edema de Reinke.
- Granuloma de contacto.
- Quiste de retención.
- Pesudoquiste
PATOLOGÍA ORGÁNICA
CONGENITAS:
Laringomalacia.
Sinequia congénita.
Sulcus: - Sulcus en bolsillo.
- Sulcus en estria (Vergeture).
- Puente mucoso.
Quiste epider
PATOLOGÍA ORGÁNICA
ADQUIRIDAS:
Traumáticas: - Traumatismo externo.
- Iatrógenas: -- Sobre las cuerdas vocales
-- Sobre aritenoides.
Inflamatorias: - Laringitis traumática por abuso (hemorragia, etc.).
- Laringitis aguda inespecífica.
- Laringitis aguda inflamatoria específica (TBC, difteria, etc.)
- Laringitis crónica hiperplásica.
- Laringitis crónica hiperplásica con leucoplasia.
- Laringitis por reflujo gastroesofágico.
Neoplásicas: - Tumor benigno.
- Tumor maligno: --- Carcinoma in situ.
--- Carcinoma infiltrante.
Endocrina.
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Neurológicas: - Parálisis Periféricas: --- Laringeo superior.
--- Recurrente.
- Lesión de neurona motora superior.
- Alteraciones extrapiramidales.
- Alteraciones cerebelosas.
- Alteraciones de la neurona motora inferior.
- Alteraciones generalizadas.
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BIBLIOGRAFIA
Rafael Garcia-Tapia Urrutia, Ignacio Cobeta Marco: Diagnostico y tratamiento de los
trastornos de la voz. Ponencia Oficial del XVI congreso Nacional. Editorial Garsi S.A.
1996.
Juan Carlos Casado, José Antonio Adrián: La evaluación clínica de la voz.
Fundamentos médicos y logopédicos. Ediciones Aljibe S.L. 2002.
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Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Tomo III. Suárez C.;
Gil-Carcedo L.M.; Marco J.; medina J.E.; Ortega P., Trinidad J. Editorial Médica
Panamericana. 2008.
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