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Soporte vital pediátrico avanzado

Manejo del shock

Descripción general
Una vez que identifique el shock en un niño enfermo o lesionado, una intervención temprana
puede reducir la morbilidad y la mortalidad. En este apartado se tratan los objetivos y las
prioridades en el manejo del shock, los aspectos básicos de tratamiento, el manejo general y
avanzado, así como el manejo específico según la etiología.

Objetivos de aprendizaje

 Describir los objetivos generales del manejo del shock, entre otros: prioridades de
tratamiento inicial, monitorización y continuación del manejo

 Describir la reanimación efectiva con líquidos

 Tratar el shock según el tipo y la gravedad

 Resumir los principios de manejo intensivo del shock obstructivo, cardiogénico,


distributivo e hipovolémico

Objetivos del manejo del shock

Los objetivos del tratamiento del shock son mejorar la administración de O2, el equilibrio entre
perfusión tisular y requerimiento metabólico, revertir los efectos de anomalías en la perfusión,
restaurar la función de los órganos y evitar la progresión a paro cardíaco. La rapidez de
intervención es crucial: solo con los conocimientos necesarios que permitan identificar el shock y
la competencia en las habilidades pertinentes para una respuesta rápida habrá opciones para
salvar la vida del paciente. Cuanto más se retrase el inicio de la reanimación desde el primer signo
del problema y la restauración de la administración de O2 adecuada y la perfusión de los órganos,
peor será el resultado. Cuando el niño entra en paro cardíaco, el pronóstico es muy desfavorable.

Signos de alarma

Identifique signos que alerten que los mecanismos compensatorios no están funcionando bien
en un niño con enfermedades o lesiones graves. Cuando advierta un agravamiento en el estado
del niño, actúe con determinación coordinándose con el equipo de reanimación para aplicar un
tratamiento efectivo. Los signos de alarma que indican progresión de shock compensado a
hipotenso incluyen:
 Taquicardia más acusada

 Pulsos periféricos débiles o no palpables

 Pulsos centrales débiles

 Acortamiento de la presión diferencial

 Extremidades distales frías con llenado capilar prolongado

 Menor nivel de consciencia

 Hipotensión (signo visible en las últimas fases de la progresión)

Cuando el niño está hipotenso, la perfusión de los órganos suele quedar bastante afectada y
podría presentarse disfunción orgánica incluso si no hay progresión a paro cardíaco.

Aspectos básicos del manejo del shock .

La identificación rápida del shock


Identificar e intervenir
compensado es decisiva para un
Shock compensado
tratamiento efectivo y un buen resultado.

El tratamiento intensivo del shock se centra en restablecer la administración de O2 a los tejidos


y mejorar el equilibrio entre requerimiento metabólico y perfusión tisular. El tratamiento
intensivo del shock consiste en:

 Optimizar el contenido de O2 de la sangre

 Mejorar el volumen y la distribución del gasto cardíaco

 Reducir la demanda de O2

 Corrección de las alteraciones metabólicas

Intente identificar y anular la causa subyacente del shock a la vez que inicia intervenciones
rápidas.

Optimización del contenido de oxígeno de la sangre


El contenido de O2 en sangre se determina mediante la oxigenación de hemoglobina y
concentración de hemoglobina.

Para optímizar el contenido de O2 :

 Administre una alta concentración de O2 (use una mascarilla de no reinhalación para


administrar O2 al 100%)
 Use ventilación mecánica invasiva o no invasiva para mejorar la oxigenación corrigiendo
el desequilibrio de ventilación/flujo sanguíneo 0//0) u otro trastorno respiratorio

 Si la concentración de hemoglobina es baja, considere la posibilidad de una transfusión


de concentrado de glóbulos rojos (PBRC)

Mejora del volumen y distribución del gasto cardíaco:


Las medidas para mejorar el volumen y la distribución del gasto cardíaco dependen del tipo de
shock :

 Hipovolémico

 Distributivo

 Cardiogénico

 Obstructivo

Shock hipovolémico

La administración rápida de líquidos cristaloides isotónicos está indicada en la mayoría de niños


que presentan signos y síntomas de shock hipovolémico. Considere los signos vitales y la
exploración física para evaluar la respuesta del niño a cada bolo de líquidos. Busque evidencias
persistentes de hipovolemia o pérdida de líquido para determinar si es necesario administrar más
líquidos

Shock distributivo

Sospeche de un shock distributivo si hay evidencias de resistencia vascular sistémica baja (RVS,
aumento de la presión diferencial) y mala distribución del flujo sanguíneo (p. ej.: vasodilatación y
piel caliente). Aunque el result?J,do final es una administración inadecuada de O2 a los órganos,
la principal anomalía es una baja RVS debida a la respuesta a los organismos invasores (p. ej.:
sepsis) o a la pérdida de tono vasomotor (p. ej.: anafilaxia o lesión de médula espinal) y aumento
de la permeabilidad capilar.

El manejo del shock distributivo está dirigido al restablecimiento rápido del volumen intravascular
para mejorar el llenado del espacio vascular vasodilatado. Si la hipotensión persiste a pesar de la
administración de líquidos, considere los vasopresores para combatir el principal problema de
escasa RVS. Aunque el gasto cardíaco suele aumentar al principio del shock distributivo, si hay
signos de disfunción miocárdica, use agentes inotrópicos para mejorar la contractilidad cardíaca.
Shock cardiogénico

Sospeche de shock cardiogénico ante signos de perfusión deficiente y congestión venosa


sistémica o pulmonar (p. ej.: aumento del esfuerzo respiratorio, respiraciones con quejidos,
ingurgitación yugular o hepatomegalia). Además, piense en la posibilidad de un shock
cardiogénico si hay un deterioro clínico en la perfusión y función respiratoria en respuesta a la
reanimación con líquidos.

Si los signos son propios de un shock cardiogénico, en lo posible, centre el tratamiento en


mejorar el gasto cardíaco a la vez que se reduce el requerimiento metabólico. Los tratamientos
específicos pueden incluir ventilación con presión positiva invasiva o no invasiva para reducir el
esfuerzo respiratorio y mejorar la oxigenación. Considere una infusión lenta de líquido por vía IV
en una proporción de 5 a 10 ml/kg de 10 a 20 minutos, observando con especial detenimiento
por si se llegaran a presentar signos de deterioro. El paso al tratamiento con agentes
vasodilatadores e inotrópicos se determinará según la necesidad de mantener la presión
arterial, restablecer la perfusión tisular o minimizar los efectos adversos de los inotrópicos en la
demanda de O2 miocárdico. Consulte la sección "Terapia con medicación" más adelante en este
apartado.

Se recomienda consultar al experto en las primeras fases del tratamiento de niños con shock
cardiogénico. La selección del mejor fármaco vasoactivo se establecerá según los datos
obtenidos con el ecocardiograma u otras pruebas. Los niños pueden beneficiarse del
tratamiento con vasodilatadores, inotrópicos o inodilatadores para reducir la poscarga, mejorar
la contractilidad y aumentar el flujo sanguíneo a los órganos vitales.

Shock obstructivo

Sospeche de shock obstructivo si el niño muestra signos de presión venosa central alta,
congestión venosa con perfusión deficiente periférica y desarrollo rápido de hipotensión.
Mantenga la función cardiovascular (p. ej.: con administración de bolo de líquidos y posibles
agentes vasoactivos) mientras sigue evaluando, obtiene pruebas diagnósticas y consulta a
personal experto. La clave del manejo del shock obstructivo es identificar y tratar la causa
rápidamente.

Reducción de la demanda de oxígeno

En todas las formas de shock, intente mejorar el equilibrio entre el consumo y el aporte de O2
usando medidas para reducir la demanda de O2, Los factores más comunes que contribuyen a
aumentar la demanda de O2 son :

 Mayor esfuerzo respiratorio


 Dolor y ansiedad

 Fiebre

Mantenga la respiración con ventilación no invasiva o intubación endotraqueal y ventilación


asistida. Para facilitar la intubación y la ventilación mecánica, podría tener que administrar
sedantes o analgésicos y bloqueo neuromuscular. Controle el dolor y la ansiedad con analgésicos
y sedantes. Use los sedantes y analgésicos con precaución; pueden suprimir la respuesta
endógena a la sobrecarga e impedir los mecanismos compensatorios como la taquicardia.
Controle la fiebre administrando antipiréticos y otras medidas para bajar la temperatura.

Corrección de las alteraciones metabólicas

Muchos estados que desencadenan el shock podrían ocasionarse o complicarse por alteraciones
metabólicas como :

 Hipoglucemia

 Hipocalcemia

 Hiperpotasemia

 Acidosis metabólica

Todas estas condiciones pueden afectar de forma adversa a la contractilidad cardíaca. La


acidosis metabólica es característica de todas las formas de shock.

La hipoglucemia es un nivel de glucosa en suero bajo. La glucosa es vital para la correcta función
cardíaca y cerebral. Los niveles de glucosa pueden ser bajos en lactantes y niños con
enfermedad crónica. Si la hipoglucemia se deja sin tratar pueden aparecer convulsiones y
lesiones cerebrales.

La Hipocalcemia es una concentración baja de calcio en plasma ionizado en suero. El calcio es


esencial para una función cardíaca y tono vasomotor óptimos.

La Hiperpotasemia es una concentración elevada de potasio sérico que puede deberse a una
insuficiencia renal, muerte celular , dosificación excesiva de fármacos o acidosis. La acidosis
produce un desplazamiento del potasio desde el nivel intracelular hasta el extracelular, incluido
el espacio intravascular. Como resultado, la acidosis puede producir una elevación en el potasio
sérico.

La acidosis metabólica se desarrolla por la producción de ácidos, como ácido láctico, cuando la
perfusión tisular no es adecuada. La disfunción renal o gastrointestinal puede causar acidosis
metabólica. La disfunción renal puede causar la retención de ácidos orgánicos o la pérdida de
iones de bicarbonato. La disfunción gastrointestinal, como la diarrea, puede provocar la pérdida
de iones de bicarbonato. Si la acidosis metabólica es grave, la contractilidad miocárdica podría
resultar afectada y reducir el efecto de los vasopresores. A menos que la acidosis metabólica se
deba únicamente a la pérdida de bicarbonato, no responde bien al tratamiento
con amortiguadores. Trate la acidosis intentando restablecer la perfusión tisular con
reanimación por líquidos y agentes vasoactivos. Si el tratamiento es eficaz, la acidosis
metabólica desaparecerá.

En ocasiones, podría ser necesario recurrir a los amortiguadores (p. ej.: bicarbonato sódico) para
corregir totalmente la acidosis metabólica aguda que dificulta la función de los órganos vitales.
El bicarbonato sódico actúa por la combinación de iones de hidrógeno (ácidos) que producen
dióxido de carbono yagua; el dióxido de carbono se elimina mediante un aumento de la
ventilación alveolar. La ventilación asistida siempre es importante en niños
con una enfermedad grave, pero resulta especialmente importante si la acidosis metabólica se
trata con bicarbonato sódico.

La corrección de las alteraciones metabólicas podría ser esencial para optimizar la función de los
órganos. Mida la concentración de calcio ionizado (forma activa de calcio en el cuerpo) y la
glucemia. Reponga según resulte indicado. Considere administrar bicarbonato sódico para tratar
la acidosis metabólica refractaria a los intentos de aumento del gasto cardíaco o redistribución
del flujo sanguíneo a los órganos vitales.

Criterios de valoración terapéutica

Ningún criterio de valoración de la reanimación se ha identificado como un indicativo común de


una perfusión tisular y homeostasis celular adecuadas.

Los signos que indican una mejoría clínica hacia un estado hemodinámico normal son :

 Frecuencia cardíaca y presión arterial normales para el grupo de edad

 Pulsos normales

 Tiempo de llenado capilar < 2 segundos

 Extremidades calientes

 Estado mental normal

 Diuresis > 1 ml/kg por hora

 Disminución del lactato sérico

 Reducción del déficit de base

 Saturación de oxígeno venoso central (ScVod > 70%)


Controle estos criterios de valoración terapéutica además de tratar la causa subyacente del
shock del niño.

Aunque la presión arterial se mide fácilmente, es


Dato
importante evaluar otros parámetros clínicos para
fundamental
evaluar la perfusión tisular. Recuerde que la presión
Evaluación
arterial puede ser normal en niños con shock grave, y
exacta de la
que con la presión arterial no invasiva se podría
perfusión
obtener una medición inexacta en caso de perfusión
tisular
deficiente.

Manejo general del shock

Componentes del manejo general

El manejo general del shock consiste en las siguientes acciones (tenga en cuenta que el equipo
podría ejecutar varias de estas intervenciones a la vez) :

 Posicionamiento adecuado

 Vía aérea y ventilación

 Acceso vascular

 Reanimación con líquidos

 Monitorización

 Reevaluación frecuente

 Pruebas de laboratorio

 Terapia con medicación

 Consulta al subespecialista

Posicionamiento adecuado

El manejo inicial del shock incluye la posición del niño con enfermedades o lesiones graves. Si el
niño está consciente y está hemodinámicamente estable, deje que se coloque en la posición que
le resulte más cómoda (p. ej.: sentado, en brazos del cuidador); así se tranquilizará y podrá
proceder con la impresión inicial y evaluación primaria. Sí el niño está hipotenso y la respiración
se ve comprometida, coloque al niño en la posición de Trendelenburg (decúbito supino, con la
cabeza 30° más baja que los pies).

Vía aérea y ventilación

Mantenga una vía aérea permeable y facilite la respiración. Administre una concentración alta
de O2 adicional a los niños con shock. Por lo general, el mejor método es un sistema de
suministro de alto flujo de O2, Algunas veces, la administración de O2 tiene que combinarse con
ventilación asistida si las respiraciones no son efectivas, el estado mental está afectado o el
esfuerzo respiratorio ha aumentado considerablemente. Las intervenciones apropiadas pueden
incluir ventilación mecánica o presión positiva no invasiva en la vía aérea tras la intubación
endotraqueal.

Acceso vascular

Cuando la vía aérea esté permeable y la respiración esté mantenida, obtenga un acceso vascular
para la reanimación con líquidos y la administración de medicación. En el shock compensado,
está indicado intentar con una cánula de vía venosa periférica. En el shock hipotenso, obtener
un acceso vascular inmediato es crítico y el mejor método es eloacceso 10 si el acceso IV
periférico no es posible. Según la experiencia del proveedor y las circunstancias clínicas, el
acceso venoso central podría resultar útil. No obstante, para el acceso venoso central es
necesario más tiempo que para la colocación de una vía IO.

Para obtener más información sobre el acceso I0, consulte "Acceso intraóseo" en "Recursos para
el manejo de las emergencias circulatorias" al final de este apartado.

Concepto
crítico Si el acceso vascular periférico no es posible en niños
con shock hipotenso o compensado, dispóngase a
Acceso establecer un acceso IO.
intraóseo

Reanimación con líquidos


Cuando el acceso vascular se haya establecido, inicie de inmediato la reanimación con líquidos.

Dato Inyecte un bolo de 20 ml/kg de solución cristaloide


fundamental isotónica durante 5 a 20 minutos. Reevalúe* y repita
Evaluación con bolos de 20 ml/kg para restablecer la presión
exacta de la arterial y la perfusión tisular.
perfusión
tisular
*Repita los bolos de líquidos según los signos clínicos
observados de perfusión de los órganos vitales, entre
otros: frecuencia cardíaca, llenado capilar, nivel de
consciencia y diuresis. Recuerde que si sospecha de
shock cardiogénico, debe inyectar un bolo de
líquidos más pequeño de 5 a 10 ml/kg, durante un
periodo de 10 a 20 minutos. Preste atención a signos
de edema pulmonar o agravamiento de la perfusión
tisular. Detenga la infusión si observa estos signos.
Prepárese a proceder con oxigenación y ventilación
asistidas en caso necesario.

Monitorización

Evalúe la efectividad de la reanimación con líquidos y el tratamiento con medicación mediante


monitorización frecuente o continua de los siguientes parámetros :

 Saturación de O2 utilizando oximetría de pulso (SpO2)

 Frecuencia cardíaca

 Presión arterial y presión diferencial

 Estado mental

 Temperatura

 Diuresis

En cuanto sea posible, inicie la monitorización no invasiva (SpO2 , frecuencia cardíaca, presión
arterial). Evalúe el estado mental. Mida la temperatura y diuresis con una sonda vesical
permanente. Considere la monitorización invasiva (p. ej.: catéter venoso central y arterial),
según la experiencia del proveedor y los recursos disponibles.

Concepto
crítico El estado de un niño en shock es dinámico. La
monitorización continua y las reevaluaciones
Monitorice frecuentes son determinantes para evaluar tendencias
para
evaluar en el estado del niño e identificar la respuesta al
tendencias tratamiento.

Reevaluación frecuente

Reevalúe frecuentemente el estado respiratorio, cardiovascular y neurológico del niño para :

 Evaluar tendencias en el estado mdel niño

 Determinar las respuestas al tratamiento

 Planificar las siguientes intervenciones

Un niño en shock está en un estado clínico dinámico que puede empeorar en cualquier
momento requiriendo intervenciones para salvar la vida como intubación endotraqueal.
Continúe con las reevaluaciones frecuentes hasta que el niño se estabilice ó se traslade a la
unidad de Cuidados Avanzados.

Pruebas de laboratorio:

Las pruebas de laboratorio ofrecen información importante que le ayudará a :

 Identificar la etiología y gravedad del shock

 Evaluar la disfunción orgánica asociada al shock

 Identificar alteraciones metabólicas

 Evaluar la respuesta al tratamiento

Consulte el apartado 11: "Manejo posparo cardíaco" para obtener información adicional sobre
la evaluación de la función de los órganos vitales. Considere también la consulta al experto para
el diagnóstico y manejo de insuficiencia de los órganos vitales.

La Tabla 1 presenta algunas pruebas de laboratorio que pueden ayudarle a identificar la


etiología y gravedad del shock y orientar el tratamiento.
Terapia con medicación_
El tratamiento con medicación está indicado en los tipos de shock que afectan a la contractilidad
miocárdica, la frecuencia cardíaca y la resistencia vascular. La selección de agentes se determina
según el estado fisiológico del niño.
Los agentes vasoactivos están indicados cuando el shock persiste a pesar de una reanimación
adecuada con volumen para optimizar la precarga. Por ejemplo, un niño con shock séptico que
permanece hipotenso con signos de vasodilatación aun cuando se le han administrado líqtJidos
podría beneficiarse de un vasoconstrictor. En niños con shock cardiogénico, los agentes
vasoactivos deben usarse pronto, porque la reanimación con líquidos no es efectiva y puede
causar insuficiencia respiratoria. La mayoría de niños con shock cardiogénico se benefician de un
vasodilatador (si la presión arterial es buena), para reducir la RVS y aumentar el gasto cardíaco y
la perfusión titular.
Los inotrópicos, inhibidores de la fosfodiesterasa (es decir, inodilatadores), vasodilatadores y
vasopresores son clases de agentes farmacológicos comúnmente usados en el shock.

La Tabla 2 incluye la medicación vasoactiva por clase y los efectos farmacológicos.


Concepto
crítico Use una cinta con códigos de color basada en la talla del
paciente para determinar el peso del niño (si no se
Cinta con conoce); podrá entonces calcular las dosis de fármacos y
códigos seleccionar los suministros correctos para la
de color reanimación en función de la altura. Consulte "Recursos
basada para el manejo de las emergencias circulatorias" al final
en la de este apartado para obtener un ejemplo.
talla del
paciente

Concepto
crítico Cuando trate a un niño en shock, los proveedores deben
Consulta consultar a los expertos adecuados a la mayor brevedad
al posible.
experto

Consulta al subespecialista

Para determinadas categorías de shock, las intervenciones y el diagnóstico necesarios para


salvar una vida pueden escapar del nivel de competencia de muchos proveedores de
SVAP/PALS. Por ejemplo, un proveedor quizá no sepa cómo interpretar una ecocardiografía o
realizar una toracotomía o pericardiocentesis. Reconozca sus limitaciones y pida ayuda cuando
sea necesario. Una consulta rápida al subespecialista (p. ej.: cirugía pediátrica, cardiología
pediátrica, unidad de cuidados intensivos pediátrica) es parte importante del manejo del shock y
puede influir en el resultado.

Resumen: principios del manejo inicial


La tabla 3 resume los principios de manejo inicial del shock descritos en esta sección.
Administración de líquidos

El principal objetivo de la administración de líquidos en el shock es restablecer el volumen


intravascular y la perfusión tisular. La reanimación rápida y enérgica con líquidos es necesaria en
el shock hipovolémico y distributivo.

En el shock cardiogénico y obstructivo, y en afecciones especiales como DKA o intoxicación grave,


podrían indicarse otros enfoques que no sean la administración de líquidos.

Las soluciones coloides y cristaloides isotónicas aumentan el volumen intravascular. En niños, la


sangre y los hemoderivados no suelen usarse para aumentar el volumer a menos que el shock
esté producido por una hemorragia. Los hemoderivados también podrían estar indicados para
corregir algunas coagulopatías.

Soluciones cristaloides isotónicas

Las soluciones cristaloides isotónicas, como solución salina normal (SN) o Ringer lactato (RL), son
las más indicadas para la reposición de volumen en el manejo del shock. Son económicas, se
obtienen fácilmente y no causan reacciones.

Los cristaloides isotónicos se distribuyen a través de los compartimentos extracelulares. No


expanden de manera eficaz el espacio (de circulación) intravascular porque solo alrededor de una
cuarta parte de su volumen permanece en el espacio intravascular; el resto se desplaza al espacio
(intersticial) extravascular. En un ensayo de gran tamaño sobre la reanimación con volumen en el
que se comparó la solución salina isotónica con la albúmina se observó una necesidad 1,5 veces
mayor de cristaloides que de coloides para obtener el mismo efecto.

Un niño sano puede tolerar bien la infusión rápida de un volumen grande de líquido, pero en un
niño con una enfermedad grave y con insuficiencia renal o cardiopatía podría aparecer edema
periférico y pulmonar.

Concepto
crítico Las soluciones cristaloides isotónicas se distribuyen por
Cantidad el espacio extracelular, por lo que para restablecer el
de volumen intravascular puede ser necesario una gran
solución cantidad para niños en shock.
cristaloide
Soluciones coloides

Las soluciones coloides (p. ej.: 5% de albúmina, plasma fresco congelado y expansores sintéticos
de plasma, como hetastarch, dextrán 40 y dextrán 60) contienen moléculas relativamente
grandes que permanecen en el espacio intravascular durante más horas que las soluciones
cristaloides isotónicas. Por tanto, son expansores más, eficaces del volumen intravascular.

No obstante, las soluciones coloides pueden tener desventajas para la reanimación intensiva de
un niño en shock. No se obtienen tan fácilmente como las soluciones cristaloides y su
preparación requiere tiempo.

Las soluciones coloides de hemoderivados pueden causar reacción. Los coloides sintéticos
pueden causar coagulopatías; su uso se suele limitar a 20 ó 40 ml/kg.

Como con las soluciones cristaloides, una administración excesiva de coloides puede producir
edema pulmonar, especialmente en niños con insuficiencia renal o cardiopatía.

Dato
fundamental
: En la mayoría de niños con shock, se recomiendan
Líquido las soluciones cristaloides isotónicas para iniciar la
para la reanimación con líquidos.
reanimación
inicial

Comparación de soluciones cristaloides y coloides

Ls resultados y análisis de décadas de ensayos de comparación de soluciones cristaloides y


coloides para el shock han arrojado resultados contradictorios. En general, decida qué líquido
administrar en función del estado del niño y de la respuesta a la reanimación inicial con una
solución cristaloide isotónica.

Trás varios bolos de solución cristaloide isotónica, considere los coloides si resulta indicado
administrar más líquidos. Los coloides también pueden resultar indicados en niños con un
proceso subyacente que puede estar asociado a una disminución de la presión oncótica del
plasma (p. ej.: desnutrición, hipoproteinemia, síndrome nefrótico).

Frecuencia y volumen de administración de líquidos

Para casos de shock, inicie la reanimación con líquidos con un bolo de solución cristaloide
isotónica de 20 ml/kg administrado entre 5 y 20 minutos. Repita con bolos de 20 ml/kg según
sea necesario para restablecer la perfusión presión arterial. A menudo es difícil precisar el
volumen de déficit de líquidos solo a partir de la historia del niño. Recurra a la exploración física
y a pruebas de laboratorio para identificar el volumen necesario; puede que sea necesario
administrar un déficit de volumen mayor del estimado. Reevalúe con frecuencia.

Administre un bolo de líquidos más rápido ante shock hipotenso y séptico. Por lo general, estos
niños requieren al menos 60 ml/kg de solución cristaloide isotónica durante la primera hora del
tratamiento; puede que sean necesarios 200 ml/kg ó más en las primeras 8 horas del
tratamiento.

Si se sospecha ó confirma un shock obstructivo ó disfunción miocárdica, administre el líquido en


menor voIumen o más lentamente. Administre bolos de entre 5 y 10 ml/kg durante un periodo
de 10 a 20 minutos y reevalúe frecuentemente para identificar signos de agravamiento
del estado respiratorio por edema pulmonar. Obtenga otras pruebas diagnósticas (p. ej.
ecocardiografía) y consulte a un experto para confirmar las sospechas y saber cómo proceder.
Prepárese para proporcionar ventilación asistida y el manejo de la vía aérea con PEEP según sea
necesario, si se desarrolla edema pulmonar.

La modificación de la reanimación con líquidos es apropiada en niños con shock asociado a DKA,
grandes quemaduras y algunas intoxicaciones (particularmente las ocasionadas por sobredosis
de bloqueadores de canales de calcio y bloqueo beta-antiadrenérgico). Los niños con DKA
podrían sufrir deshidratación importante pero a menudo se encuentran en estado hiperosmolar
(debido a la hiperglucemia). La administración rápida de solución cristaloide y la reducción de la
osmolalidad sérica puede ser un factor de riesgo para el edema cerebral. Los niños que han
ingerido bloqueadores de canales de calcio o bloqueos beta-antiadrenérgicos pueden tener
disfunción miocárdica y ser menos tolerantes a la expansión rápida del volumen.
La Tabla 4 sirve de guía general para los volúmenes y la frecuencia de administración de bolos de
líquidos en función de la causa subyacente del shock.

Administración rápida de líquidos

Los sistemas de administración de líquidos IV de uso común para la administración de líquidos


en pediatría no administran los bolos de líquido tan rápidamente como lo requiere el manejo de
algunas formas de shock.

Para facilitar la administración rápida de líquidos :

 Coloque un catéter IV lo más grande posible, especialmente si se necesita la


administración de sangre o coloides

 Coloque una llave de 3 vías en el sistema de sondas IV

 Con una jeringa de 30 a 60 mi, inyecte el tíquido para que pase por la llave, o use una
bolsa a presión (con atención a los riesgos de embolia aérea), o bien un dispositivo de
infusión rápida

Nota: las bombas de infusión estándar, incluso si se ajustan a la velocidad de infusión máxima,
no administran el líquido a la suficiente velocidad, especialmente en niños mayores.
Por ejemplo, un paciente de 50 kg con shock séptico idóneamente debería recibir 1 I de solución
cristaloide en un periodo de 5 a 10 minutos, en lugar de la hora que tarda la bomba de infusión.
Reevaluación frecuente durante la reanimación con líquido

Las reevaluaciones frecuentes durante la reanimación con líquido son esenciales para tratar el
shock correctamente.

Esta reevaluación debe :

 Valorar la respuesta fisiológica tras cada administración de bolo de líquidos

 Determinar si es necesario administrar más bolos de líquidos

 Valorar signos de efectos adversos (p. ej. edema pulmonar) durante y después de la
reanimación con líquidos

Los signos de mejoría fisiológica incluyen una mejora en la perfusión, aumento en la presión
arterial, disminución de la frecuencia cardíaca (hacia un ritmo normal), disminución de la
frecuencia respiratoria (hacia un ritmo normal), aumento de la diuresis y mejor estado mental.
Si el estado del niño no mejora o se agrava tras la administración de bolos de líquidos, intente
identificar la causa del shock para determinar las siguientes intervenciones. Por ejemplo, si el
llenado capilar sigue siendo prolongado a pesar de haberse administrado líquidos inicialmente,
podría estar señalando a una hemorragia continua u otra pérdida de líquido. El deterioro del
estado del niño tras la administración de líquidos puede ser un signo de shock cardiogénico u
obstructivo. Un aumento del esfuerzo respiratorio podría indicar edema pulmonar.

Indicaciones para el uso de los hemoderivados


Se recomiendan hemoderivados para compensar la pérdida de volumen traumática si la
perfusión del niño es inadecuada a pesar de la administración de 2 a 3 bolos de 20 ml/kg de
cristaloides isotónicos. En estas circunstancias, administre 10 ml/kg de concentrados de glóbulos
rojos a la mayor brevedad.

Por lo general, en las emergencias no suele disponerse de sangre cuya compatibilidad se haya
determinado exactamente, ya que la mayoría de bancos sanguíneos necesitan casi 1 hora para el
proceso de pruebas cruzadas de compatibilidad. Podría disponerse de sangre sometida a
pruebas cruzadas en el caso de niños estabilizados con solución cristaloide pero con pérdida de
sangre persistente. Las prioridades para el tipo de sangre o hemoderivados usados en orden de
preferencia son :

 Sometida a pruebas cruzadas

 Específica por grupo

 Grupo O negativo (0- preferido para sexo femenino y 0+ u 0- para masculino)

Se puede usar sangre que no se haya sometido a pruebas cruzadas, específica del grupo y Rh
sanguíneo si la pérdida de sangre persistente provoca hipotensión a pesar de la administración
de solución cristaloide. La mayoría de bancos sanguíneos necesitan 10 minutos para poder
suministrar sangre de un grupo y Rh sanguíneo específico. La sangre específica de un grupo y Rh
sanguíneo tiene idéntico tipo ASO y Rh, pero, a diferencia de la sangre con compatibilidad
confirmada mediante pruebas cruzadas, podrían darse incompatibilidades con otros
anticuerpos. Use el grupo y Rh sanguíneo O si es necesaria una transfusión inmediata para evitar
el paro cardiorrespiratorio, ya que se puede administrar a niños con cualquier grupo y Rh
sanguíneo. La sangre O negativo es preferible en mujeres en edad de procrear para evitar la
sensibilización al Rh. El grupo sanguíneo O negativo o O positivo se puede administrar a los
varones.

Complicaciones por la administración rápida de hemoderivados


La infusión rápida de sangre o hemoderivados fríos, particularmente en gran volumen, puede
producir complicaciones como :

 Hipotermia

 Disfunción miocárdica

 Hipocalcemia ionizada

La hipotermia puede afectar a la función cardiovascular y a la coagulación y comprometer


diversas funciones metabólicas, como el metabolismo del citrato, presente en la sangre
almacenada. A su vez, una eliminación inadecuada de citratos ocasiona hipocalcemia ionizada.
Los efectos combinados de la hipotermia y la hipocalcemia ionizada pueden ocasionar una
disfunción miocárdica e hipotensión importantes.

Para minimizar estos problemas, en lo posible, antes o durante la administración rápida por vía
IV, caliente la sangre y los hemoderivados con un dispositivo al efecto aprobado para tal uso y
disponible comercialmente. Prepare calcio por si hubiera que administrarlo en caso de que el
niño sufra de hipotensión durante la transfusión rápida; en algunos casos, podría ser beneficioso
administrar calcio en la práctica para evitpr la hipocalcemia.

La experiencia en contextos bélicos recientes ha demostrado una mejora de la supervivencia en


pacientes con traumatismos que recibieron una transfusión sanguínea (el volumen de sangre
administrada supera el volumen de sangre del paciente) cuando se transfunde el plasma con
una relación aproximada de 1:1 a los glóbulos rojos.

Glucosa

Vigile la concentración de glucosa en sangre como parte del manejo del shock. La hipoglucemia
es un signo común en niños con enfermedades graves. Puede ocasionar lesión cerebral si no se
identifica rápidamente y se trata con efectividad. En un estudio pediátrico, la hipoglucemia
estaba presente en el 18% de los niños atendidos en un servicio de emergencias hospitalario por
problemas relacionados con disminución en el nivel de consciencia, estado epiléptico,
insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiopulmonar o paro cardíaco. Para obtener más
detalles consulte Losek, 2000 (la referencia completa se encuentra en la Lista de lecturas
recomendadas al final de este apartado).

En los niños con enfermedades o lesiones graves,


Concepto crítico realice una prueba rápida de glucosa para
Identifique la descartar la hipoglucemia como causa o factor
hipoglucemia desencadenante del shock o menor nivel de
consciencia.

Control de la glucosa

Mida la glucemia en los lactantes y niños con signos de disfunción neurológica (p. ej.:
convulsiones, coma), shock o insuficiencia respiratoria. La glucemia se puede medir con
muestras de sangre arterial, venosa o capilar con una prueba rápida de glucosa o mediante
análisis de laboratorio. Los lactantes pequeños y niños con enfermedad crónica tienen mayores
niveles de utilización de glucosa y reservas limitadas de glucógenos. Este suministro limitado se
puede consumir rápidamente durante episodios de esfuerzo fisiológico, dando lugar a la
hipoglucemia. Los lactantes que reciben líquidos por vía IV sin contenido en glucosa tienen más
riesgo de desarrollar hipoglucemia.

La hiperglucemia, también común en niños con enfermedades o lesiones graves, puede


producirse por una resistencia a la insulina inducida por altos niveles de catecolaminas y cortisol
endógenos. Aunque el control de la concentración de glucosa en suero mediante la infusión de
insulina mejoró los resultados en estudios de pacientes adultos con enfermedades graves, no
hay datos suficientes que corroboren el uso rutinario de este tratamiento en niños con
enfermedades graves. En la medida de lo posible, es preferible evitar la hiperglucemia.
Considere tratar la hiperglucemia en grupos de alto riesgo, como niños con lesión cerebral, sin
dejar de controlar atentamente la respuesta para evitar la hipoglucemia.

Diagnóstico de la hipoglucemia

La hipoglucemia puede ser difícil de reconocer clínicamente porque algunos niños podrían no
presentar signos ni síntomas visibles (es decir, hipoglucemia asintomática). En cambio, otros
podrían mostrar signos clínicos inespecíficos (p. ej.: perfusión deficiente, sudoración,
taquicardia, hipotermia, irritabilidad o somnolencia e hipotensión). Estos signos clínicos también
son comunes a muchas otras afecciones, incluida la hipoxemia, la isquemia o el shock. Aunque
no se aplican a todos los pacientes, los siguientes valores de glucemia mínima aceptable pueden
servir para definir la hipoglucemia :
Definición consensuada de
Edad
hipoglucemia

Neonatos prematuros y de
< 45 mg/dl
término

Lactantes Niños
< 60 mg/dl
Adolescentes

El valor más bajo de glucosa normal suele proceder de muestras obtenidas en niños y lactantes
en ayunas y en reposo. Por tanto, puede ser difícil extrapolar estos umbrales a la glucemia
necesaria en un niño con enfermedades ó lesiones graves y alterado.

Manejo de la hipoglucemia

Si la glucemia es baja y el niño tiene síntomas mínimos y el estado mental es normal, puede
administrar glucosa por vía oral (p. ej.: zumo de naranja u otro líquido con glucosa). Si la
concentración es muy baja o el niño está sintomático, debe administrar glucosa por vía IV con
una dosis de 0,5 a 1 g/kg. La dextrosa por vía IV suele administrarse como solución glucosada al
25% (2 a 4 ml/kg) o como solución glucosada al 10% (5 a 10 ml/kg). La dextrosa es la misma
sustancia que la glucosa. Reevalúe la glucemia sérica tras la administración de dextrosa.
Administre una infusión continua de líquido con glucosa por vía IV para evitar la hipoglucemia
recurrente.

No inyecte líquidos con dextrosa para la reanimación con volumen del shock de manera
rutinaria. Puede causar hiperglucemia, un aumento de la osmolalidad sérica y diuresis osmótica,
que agravará aún más la hipovolemia y el shock. También puede desarrollarse un desequilibrio
de electrolitos (p. ej.: hiponatremia).

Manejo según el tipo de shock

El manejo efectivo del shock atiende a la etiología del shock. Para el curso del proveedor de
SVAP/PALS, el shock se clasifica en 4 tipos, según la causa subyacente. Sin embargo, este
método de clasificación obvia en exceso el estado fisiológico observado en los pacientes
individuales. Algunos niños con shock presentan síntomas de shock hipovolémico, distributivo y
cardiogénico, y desarrollan un tipo de shock de forma más acusada. Un niño con shock grave
puede desarrollar síntomas de disfunción miocárdica y mala distribución del flujo sanguíneo.
Para obtener más información sobre la clasificación del shock según la etiología, consulte el
Apartado 6: "Reconocimiento del shock".
En esta sección, se describe el manejo de los siguientes tipos de shock :

 Hipovolémico

 Distributivo

 Cardiogénico

 Obstructivo

Concepto crítico
: Es importante proporcionar una reanimación
Reanimación adecuada rápida con líquidos para tratar el shock
rápida hipovolémico. Evite los errores comunes de una
con líquidos en administración de líquidos inadecuada o tardía en
el shock la secuencia de reanimación.
hipovolémico

Manejo del shock hipovolémico

La reanimación con líquidos es el tratamiento principal para el shock hipovolémico. Los niños
con shock hipovolémico que reciben un volumen apropiado de líquidos en la primera hora de la
reanimación tienen más probabilidades de supervivencia y recuperación. La administración
puntual de líquidos es fundamental para evitar que el shock hipovolémico compensado
empeore a shock hipotenso persistente.

Otros componentes para el manejo efectivo del shock hipovolémico son :

 Identificar el tipo de pérdida de volumen (hemorrágico y no hemorrágico)

 Compensar el déficit de volumen

 Evitar y compensar las pérdidas continuadas (por ejemplo, hemorragia, diarrea


continuada)

 Restablecer el balance acidobásico

 Corregir las alteraciones metabólicas

Determinación de la reanimación adecuada con líquidos

La reanimación adecuada con líquidos en el shock hipovolémico depende de lo siguiente :

 Alcance de la depleción de volumen


 Tipo de pérdida de volumen (p. ej.: sangre, líquido con electrolitos o líquido con
proteínas y electrolitos)

El alcance de la depleción de volumen puede subestimarse y no tratarse adecuadamente. En


muchos casos, la depleción de volumen se deriva de una ingesta inadecuada de líquidos. Los
parámetros clínicos que ayudan a concluir el porcentaje de deshidratación incluyen :

 Aspecto general

 Presencia o ausencia de lágrimas y aspecto de los ojos (normales o hundidos)

 Humedad de las mucosas

 Elasticidad de la piel

 Profundidad y frecuencia respiratoria

 Frecuencia cardíaca

 Presión arterial

 Tiempo de llenado capilar

 Diuresis

 Estado mental

Por lo general, la deshidratación clínicamente significativa en niños se asocia a un descenso en


volumen de al menos el 5% (esto es, 5% de pérdida de peso corporal) lo que equivale a un déficit
de líquidos de 50 mI/kg. Por tanto, quizá sea insuficiente tratar a un niño
con deshidratación clínicamente evidente con un solo bolo de solución cristaloide isotónica de
20 mI/kg. Sin embargo, no suele ser necesario corregir completamente el déficit estimado en la
primera hora. Tras restablecerse la perfusión, y si el niño ya no está en shock, el déficit total de
líquidos podría ir corrigiéndose en las siguientes 24 a 48 horas.
Aunque todas las formas de shock hipovolémico se tratan inicialmente con infusión rápida de
solución cristaloide isotónica, la identificación rápida del tipo de pérdida de volumen puede
optimizar el tratamiento aún más. Las pérdidas de líquidos se pueden clasificar como
hemorrágicas y no hemorrágicas. Entre las pérdidas no hemorrágicas se incluyen los líquidos que
contienen electrolitos (por ejemplo, diarrea, vómitos, diuresis osmótica asociada a DKA) y
líquidos que contienen proteínas y electrolitos (por ejemplo, pérdidas asociadas a quemaduras y
peritonitis).

Shock hipovolémico no hemorrágico


La pérdida de líquido no hemorrágico suele tener origen gastrointestinal (vómitos y diarrea),
urinario (DKA) y capilar (quemaduras). La hipovolemia causada por pérdida de líquido no
hemorrágico suele clasificarse en términos de porcentaje de pérdida de peso corporal (Tabla 5).
La correlación entre presión arterial y déficit de líquido es imprecisa. Sin embargo, como regla
general el shock hipotenso se puede observar en niños con déficits de líquidos de 50 a 100
ml/kg, pero es más evidente cuando el déficit es ≥ 100 ml / kg.
Tratamiento

Administre soluciones cristaloides isotónicas en volumen de 20 ml/kg para tratar con eficacia a
un niño con shock hipovolémico asociado a la deshidratación. Si no mejora después de haber
administrado al menos 3 bolos (es decir, 60 ml/kg) cabe pensar lo siguiente :

 El alcance de la pérdida de líquido se ha subestimado

 El tipo de líquido debe cambiarse (p. ej.: hay que administrar coloides o sangre)

 Hay pérdida constante de líquido (p. ej.: hemorragia oculta)

 Su idea inicial sobre la etiología del shock puede ser errónea (esto es, considere una
alternativa ó tipos de shock combinados)

Las pérdidas constantes de líquido (p. ej.: diarrea, DKA, quemaduras) deben reponerse además
de corregirse los déficits existentes. El coloide no está indicado sistemáticamente como
tratamiento inicial del shock hipovolémico. Sin embargo, la albúmina y otros coloides se han
usado con éxito para la reposición de volumen en niños con pérdidas importantes del "tercer
espacio" ó déficits de albúmina.

Concepto crítico
Para la reanimación con líquidos del shock
:
hemorrágico, administre unos 3 ml de solución
Regla de 3 ml
cristaloide por cada 1 ml de sangre perdida.
por 1 ml
Shock hipovolémico hemorrágico

El shock hipovolémico hemorrágico se clasifica según un porcentaje estimado de pérdida de


volumen sanguíneo total (Tabla 6). En niños, la línea divisoria entre shock hemorrágico
compensado leve y moderado frente a moderado o grave y shock hemorrágico hipotenso se
corresponde con una pérdida aproximada de volumen sanguíneo del 30%. En niños, se calcula
un volumen sanguíneo total de 75 a 80 ml/kg; por tanto, una pérdida del 30% representa una
pérdida sanguínea de aproximadamente 25 mI/kg.

La reanimación con líquidos en el shock hemorrágico se inicia con una infusión rápida de solución
cristaloide isotónica de 20 mI/kg. Ya que estas soluciones se distribuyen por el espacio
extracelular, podría ser necesario administrar 3 bolos de 20 ml/kg (60 ml/kg) de líquido para
reponer una pérdida de volumen sanguíneo del 25%; se necesitan aproximadamente 3 mi de
solución cristaloide por cada 1 mi de sangre perdida. Si el niño permanece hemodinámicamente
inestable a pesar de los 2 ó 3 bolos de cristaloide isotónico de 20 ml/kg, considere una transfusión
de concentrados de glóbulos rojos.

Para la reposición de sangre, use concentrados de glóbulos rojos de 10 ml/kg. Se puede


administrar sangre completa (20 ml/kg) en lugar de concentrados de glóbulos rojos, pero es más
difícil y se tarda más tiempo en obtener. Además, el riesgo de reacciones a la transfusión aumenta
considerablemente si la sangre no se ha sometido a pruebas cruzadas. Para minimizar los efectos
adversos, caliente la sangre en un dispositivo al efecto si hay alguno disponible, especialmente
cuando transfunda rápidaménte.

La transfusión para el shock hemorrágico está indicada cuando hay :

Perfusión deficiente o hipotensión refractaria a cristaloides

 Pérdida considerable de sangre

El shock hemorrágico refractario a cristaloides se define como hipotensión persistente a pesar


de administrarse soluciones cristaloides en volumen de 40 a 60 ml/kg. Los niños con hemorragia
rápida pueden mostrar una concentración de hemoglobina inicial normal o baja. Transfunda
sangre en caso de una concentracion de hemoglobina baja porque la anemia aumenta el riesgo
de hipoxia tisular debido a un contenido y aporte de O2 inadecuados.

Terapia con medicación

Los agentes vasoactivos no están indicados sistemáticamente para el manejo del shock
hipovolémico. Los niños moribundos con shock hipovolémico agudo e hipotensión pueden
necesitar administración rápida de agentes vasoactivos, como adrenalina, para restablecer la
contractilidad cardíaca y el tono vascular hasta que se proceda con una reanimación adecuada
con líquidos.

Balance acidobásico

En las primeras fases de la progresión de shock hipovolémico, el niño puede desarrollar


taquiapnea y alcalosis respiratoria. Sin embargo, la alcalosis no corrige completamente la
acidosis (Iáctica) metabólica derivada del shock hipovolémico. Un niño con shock persistente o
grave puede padecer una acidosis grave porque el niño termina desarrollando fatiga o
insuficiencia cardiorrespiratoria. Los niños con lesiones torácicas o craneoencefálicas podrían no
mostrar taquiapnea compensatoria.

La acidosis persistente y la perfusión deficiente son indicativos de que la reanimación no es


adecuada o, en casos de shock hemorrágico, de una pérdida continua de sangre. No se
recomienda el bicarbonato sódico para tratar la acidosis metabólica asociada al shock
hipovolémico. Si la reanimación con líquidos mejora la perfusión y la función de los órganos
vitales, la acidosis metabólica se tolera bien y se corrige gradualmente. El bicarbonato está
indicado si la acidosis metabólica se debe a pérdidas importantes de bicarbonato con origen
renal o gastrointestinal (es decir, una acidosis metabólica sin anión gap), porque es difícil
compensar una pérdida constante de bicarbonato.
Consideraciones específicas de tratamiento

Siga los principios de manejo inicial (Tabla 3) además de las siguientes consideraciones
específicas para el shock hipovolémico que se muestra en la Tabla 7 :

Manejo del shock distributivo


El manejo inicial del shock distributivo se centra en aumentar el volumen intravascular para
corregir la hipovolemia y llenar el espacio vascular aumentado dilatado. Use agentes vasoactivos
si el niño permanece hipotenso o con una perfusión deficiente a pesar de la administración
rápida de bolos de líquidos o si la presión diastólica permanece baja con aumento de la presión
diferencial.
En esta sección se describe el manejo de los siguientes tipos de shock distributivo :

 Shock séptico

 Shock anafiláctico

 Shock neurogénico

Manejo del shock séptico


Los cambios clínicos, hemodinámicos y metabólicos observados en el shock séptico son
resultado de la respuesta a una infección, incluida la liberación o activación de los mediadores
inflamatorios.

Los objetivos principales del manejo inicial del shock séptico son :

 Restablecimiento de la estabilidad hemodinámica

 Identificación y control de la infección

Los principios fundamentales de manejo incluyen aumentar la administración de O2


optimizando el gasto cardíaco y el contenido de O2 arterial y minimizar el consumo de O2,

Descripción general del algoritmo shock séptico


El tratamiento recomendado para restablecer la estabilidad hemodinámica para el shock séptico
en niños se incluye en el algoritmo de shock séptico pediátrico (Figura 1). Se describe un plan de
tratamiento en 3 niveles :

 Administrar O2, asistir la ventilación, controlar la frecuencia respiratoria, la saturación


de O2, la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la temperatu~ y determinar el acceso
vascular.

 Iniciar la administración intensiva de bolos de líquidos isotónicos durante la primera


hora con reevaluaciones frecuentes de perfusión y monitorizar signos de edema
pulmonar o hepatomegalia.

 Tratar el shock séptico refractario a líquidos con agentes vasoactivos.

 Anticiparse a la insuficiencia adrenal y administrar dosis de estrés de hidrocortisona si el


niño no responde a la medicación vasoactiva.

Shock séptico

Identificar e La identificación rápida del shock séptico es


intervenir : crucial para iniciar la reanimación y evitar el
paro cardíaco. El soporte hemodinámico para
Shock mantener el suministro de O2 puede reducir la
séptico morbimortalidad pediátrica de shock séptico.
Figura 1.- Algoritmo de shock séptico pediátrico
El tratamiento adecuado durante la primera hora es decisivo para maximizar las posibilidades de
supervivencia en niños con shock séptico. La intubación y ventilación mecánica tempranas
podrían estar indicadas en caso de disminución del nivel de consciencia o para reducir el
esfuerzo respiratorio. Los componentes iniciales del manejo del shock séptico son :

 Administración rápida e intensiva de bolos de líquidos

 Administración rápida de antibióticos tras la obtención de cultivos, si es posible

 Inicio rápido del soporte hemodinámico, incluidos vasopresores y dosis de estrés de


hidrocortisona

 Identificación y corrección de las alteraciones metabólicas

 Pruebas diagnósticas (p. ej.: concentración de lactato, déficit de base y saturación de O2


venoso central) para identificar la gravedad del shock y controlar la respuesta a la
administración de líquidos

La administración rápida e intensiva de líquidos es una prioridad. Un volumen intravascular


inadecuado provoca un bajo volumen sistólico e hipotensión.

Un niño con shock séptico suele necesitar un gran volumen de líquido para restablecer la
perfusión. Administre rápidamente 3 ó 4 bolos (20 ml/kg cada uno) de solución cristaloide
isotónica. Dosifique el volumen y la frecuencia de la administración de líquidos evaluando
continuamente los siguientes parámetros: perfusión tisular, frecuencia cardíaca, presencia y
calidad de los pulsos periféricos, llenado capilar, temperatura de la piel, nivel de consciencia y
diuresis.

El edema pulmonar podría desarrollarse durante la administración de líquidos, pero realmente


es más probable que aparezca si la administración de líquidos no es adecuada. Por lo general, los
líquidos se deben administrar rápidamente aun cuando aumente la permeabilidad capilar y el
riesgo de edema pulmonar. Si el edema pulmonar es cardiogénico (hepatomegalia,
cardiomegalia, mala contractilidad miocárdica), quizá deba reducir el volumen y la frecuencia de
la administración de líquidos. Si se desarrolla un edema pulmonar no cardiogénico importante,
el niño podría necesitar la inserción de un dispositivo avanzado para la vía aérea yventilación
asistida mecánica con O2 adicional y PEEP.

Tome muestras sanguíneas para cultivo. Administre la primera dosis de antibióticos de amplio
espectro a la mayor brevedad. En casos de sepsis, no retrase el tratamiento antimicrobiano a la
espera de los cultivos sanguíneos ni para realizar otras pruebas diagnósticas, como una punción
lumbar. Cuando sea posible, obtenga también muestras de sangre venosa central o arterial, o
ambas, para gasometría y medición de la concentración de lactato. La comparación entre
saturación de O2 venoso central y saturación de O2 arterial puede ofrecer una estimación del
gasto cardíaco.
Prevea que quizá deba administrar vasopresores y dosis de estrés de hidrocortisona. Solicite
previamente estos fármacos a la farmacia para que se puedan administrar al instante. Deben
estar disponibles de inmediato si el niño no responde al tratamiento con líquidos o se sospecha
de una insuficiencia adrenal.

Identifique y corrija las alteraciones metabólicas de inmediato. La hipoglucemia y la


hipocalcemia ionizada son comunes en el shock séptico y pueden propiciar la disfunción
miocárdica.

Use las pruebas diagnósticas (p. ej.: concentración de lactato, déficit de base y saturación de O2
venoso central) para identificar la gravedad del shock y controlar la respuesta a la
administración de líquidos.

Tras el tratamiento inicial, evalúe la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la perfusión


periférica para determinar la siguiente intervención. Si la frecuencia cardíaca, la presión arterial
y la perfusión están volviendo a los valores normales, prepare el ingreso o traslado a un centro
pediátrico adecuado. Si el niño permanece hipotenso o con mala perfusión, continúe con el
siguiente nivel del algoritmo. Consulte con una unidad de cuidados intensivos pediátrica o con el
equipo encargado del traslado. Continúe con la reanimación mientras prepara el ingreso o el
traslado.

Tratamiento del shock séptico resistente a líquidos

Si el shock grave continúa a pesar de una administración rápida e intensiva de solución


cristaloide isotónica durante la primera hora, inicie el tratamiento para el shock séptico
refractario a líquidos :

 Establezca un acceso venoso central y arterial si no se hizo anteriormente.

 Administre vasoactivos para mejorar la perfusión tisular y la presión arterial.

 Administre más bolos de 20 ml/kg de solución cristaloide isotónica y considere inyectar


un líquido con coloides.

 Si la concentración de hemoglobina es <10 g/dl, considere la transfusión para aumentar


la capacidad de transporte de O2,

 Considere una ventilación asistida con O2 adicional y PEEP rápida, según sea necesario.

El tratamiento con medicación dependerá de la presión arterial (incluida la presión diferencial),


la evaluación de la resistencia vascular (incluidos los pulsos periféricos, la temperatura y la
perfusión) y la SCVO2' si es posible. Con la exploración física no siempre se obtienen evidencias
claras de vasodilatación o vasoconstricción. Por ejemplo, algunos niños con extremidades frías
pueden tener vasodilatación pero perfusión deficiente debido a un bajo volumen sistólico y una
función cardíaca deficiente. Las razones para optar por un fármaco u otro según el tipo de shock
se describen a continuación.

Shock "caliente"

La noradrenalina es el agente vasoactivo de elección para niños con shock séptico refractario a
líquidos que presentan un shock vasodilatado ("caliente") con perfusión deficiente o
hipotensión. La noradrenalina está indicada por sus potentes efectos vasoconstrictores alfa-
adrenérgicos, que pueden aumentar la presión arterial diastólica incrementando la RVS.
Asimismo, resulta indicada por su capacidad para aumentar la contractilidad cardíaca con
apenas cambios en la frecuencia cardíaca. Puede restablecer la presión arterial aumentando la
RVS, el tono venoso y el volumen sistólico.

Una infusión de vasopresina puede ser útil en caso de shock refractario a noradrenalina. La
vasopresina antagoniza los mecanismos de la vasodilatación por sepsis. Actúa en conjunto con
las catecolaminas endógenas y exógenas para la estabilización de la presión arterial, pero no
afecta a la contractilidad cardíaca.

Shock normotenso

La dopamina es el agente vasoactivo más indicado para niños con shock séptico refractario a
líquidos, que presentan perfusión deficiente pero una presión arterial adecuada. Según la dosis,
la dopamina tiene diversos efectos. A dosis bajas, la dopamina mejora el flujo sanguíneo renal y
esplácnico. A dosis intermedias, mejora la contractilidad cardíaca. A dosis elevadas, aumenta la
RVS. Si la perfusión del niño no mejora rápidamente con una infusión de dopamina, inicie la
infusión de adrenalina o noradrenalina. Según la presión diferencial y la exploración física del
niño, use adrenalina si la resistencia vascular es normal o alta; use noradrenalina si la resistencia
vascular es baja.

Los vasodilatadores pueden ayudar a mejorar la perfusión tisular en niños normotensos con RVS
alta, a pesar de la reanimación con líquidos y el inicio de tratamientos para la contractilidad.

Si la mala perfusión continúa a pesar de la dopamina, considere añadir milrinona o nitroprusiato


al tratamiento. La milrinona es un inhibidor de la fosfodiesterasa que tiene efectos
vasodilatadores e inotrópicos. El nitroprusiato es un vasodilatador puro.

También puede considerar la dobutamina. La dobutamina tiene efectos inotrópicos y


vasodilatadores, pero a menudo causa taquicardia y puede reducir sustancialmente la RVS con
la consiguiente hipotensión.
Shock "frío"

La adrenalina es el agente vasoactivo más indicado para tratar el shock "frío". Tiene potentes
efectos inotrópicos que mejoran el volumen sistólico. La dosis de adrenalina se puede ajustar
para asistir la presión arterial y la mala perfusión. En dosis de infusión bajas, la adrenalina puede
reducir la RVS (por sus efectos beta-adrenérgicos). En dosis de infusión altas, la adrenalina
puede aumentar la RVS (por su acción alfa-adrenérgica).

Una dosis de infusión de adrenalina a una proporción de ≥ 0,3 mcg/kg por minuto suele
producir una acción alfa-adrenérgica. La adrenalina puede aumentar los niveles de lactato
mediante la estimulación de la producción de lactato en el músculo esquelético.

También cabe considerar una combinación de dobutamina y noradrenalina, dada su eficacia en


adultos con shock séptico. La infusión de noradrenalina compensa la tendencia de la
dobutamina a causar una reducción excesiva de la RVS y restablece mejor la perfusión
esplácnica.

Corrección de la insuficiencia adrenal

Un niño con shock séptico refractario a la reposición de volumen y dependiente de la dopamina


o la noradrenalina puede desarrollar insuficiencia adrenal. Si es posible, determine el nivel
inicial de cortisol. Si no hay datos prospectivos para definir la insuficiencia adrenal en función
del nivel de cortisol, la insuficiencia adrenal puede estar presente si el nivel aleatorio de cortisol
es <18 mcg/dl (496 nmol/I).

Si se sospecha o confirma la insuficiencia adrenal, administre un bolo de hidrocortisona de 2


mg/kg por vía IV (dosis máxima 100 mg).

Si el diagnóstico de la insuficiencia adrenal no es


Dato claro, confirme con una prueba de estimulación con
fundamental corticotropinas. Un aumento en los niveles de
: cortisol de ≤ 9 mcg/dl (248 nmol/I) tras una prueba
Insuficiencia de estimulación con corticotropinas de 30 ó 60
adrenal minutos es suficiente para confirmar el diagnóstico
de insuficiencia adrenal.
Criterios de valoración terapéutica
Dosifique los agentes vaso activos en el shock séptico de acuerdo a los criterios de valoración
terapéutica, como :

 Perfusión y pulsos distales buenos

 Presión arterial adecuada

 SCVO2 ≥ 70%

 Mejora de la acidosis metabólica y la concentración de lactato

Se recomienda la observación estricta de los criterios de evaluación para evitar una


vasoconstricción excesiva en ICE órganos vitales.

Manejo del shock anafilácfico

El manejo del shock anafiláctico se centra en corregir los problemas cardiopulmonares que
amenazan la vida y en anular o bloquear los mediadores liberados como parte de una respuesta
alérgica no controlada. Ya que el angioedema (tumefacción tisular por un aumento acusado de
la permeabilidad capilar) puede provocar la obstrucciór total de la vía aérea superior, los
profesionales deben anticiparse a la necesidad de intervención rápida de la vía aérea con
ventilación asistida. El tratamiento principal es la administración de adrenalina para revertir la
hipotensiór y la liberación de histamina y otros mediadores alérgicos. La reanimación con
líquidos también podría contribuir al restablecimiento de la presión arterial.

Consideraciones específicas de tratamiento


Considere el manejo inicial general del shock descrito en la Tabla 3 además de los siguientes
tratamientos específicos '"lndicados para el shock anafiláctico (Tabla 8).

Tabla 8. Manejo del shock anafiláctico: consideraciones para tratamientos específicos

 Adrenalina

o La administración de adrenalina por vía 1M (1:1000) o de adrenalina con un


autoinyector (pediátrico o adulto, en función de la talla del niño) es el elemento
más importante para el tratamiento de la anafilaxia.

o Puede que sea necesaria una segunda dosis ó una infusión de adrenalina
transcurridos de 10 a 15 minutos en casos de anafilaxia grave.
 Administre bolos de líquido cristaloide isotónico según sea necesario para asistir a la
circulación.

 Salbutamol

o Administre salbutamol en caso necesario para tratar el broncoespasmo


mediante un inhalador de dosis medida, un nebulizador continuo o uno
intermitente.

 Antihistamínicos

o Antihistamínico H1 (difenhidramina).

o Considere un antihistamínico H2 (esto es, ranitidina o famotidina).

o Nota: administrar los antihistamínicos H1 y H2 combinados puede ser más


efectivo que administrar solo uno de ellos.

 Corticosteroides

o Metilprednisolona o corticosteroide equivalente

Para hipotensión refractaria a la adrenalina por vía 1M y a líq~dos, use vasopresores según lo
indicado.

 Infusión de adrenalina (1:10 000); dosifique según sea necesario. Las dosis frecuentes
bajas < 0,05 mcg/kg por minuto) son eficaces.

Siga observando para identificar y tratar síntomas tardíos. Entre el 25% y 30% de los niños
podrían presentar síntomas tardíos varias horas después de los síntomas agudos observados
originalmente. La probabilidad de que se presenten síntomas tardíos aumenta
proporcionalmente. oon la gravedad de los síntomas agudos.

Manejo del shock neurogénico


Los niños con shock neurogénico suelen presentar hipotensión, bradicardia y algunas veces
hipotermia.
Se suele observar una respuesta mínima a la reanimación con líquidos. La presión arterial se
caracteriza por una baja presión arterial diastólica con aumento de la presión diferencial por la
pérdida de tono vascular. Los niños con shock medular pueden ser más sensibles a las
variaciones de la temperatura ambiente y podrían necesitar enfriarse o calentarse.

Consideraciones específicas de tratamiento

Podrían aplicarse los principios de manejo inicial para el shock descritos en la Tabla 3 además de
los siguientes tratamientos específicos para el shock neurogénico según resulten indicados
(Tabla 9).

Tabla 9. Manejo del shock neurogénico: consideraciones para tratamientos específicos


 Coloque al paciente en una posicion tumbado ó con la cabeza hacia abajo para mejorar
el retorno venoso.

 Priuebe con la administración de líquidos (solución cristaloide isotónica ) y valore la


respuesta

 Para la hipotensión refractaria a liquidos, utilice vasopresores (p. ej.,


adrenalina [epinefrina], noradrenalina [norepinefrina]), segun lo indicado.

 Enfríe ó caliente al paciente segun sea necesario.

Manejo del shock cardiogénico

El shock cardiogénico es una alteración por una perfusión tisular inadecuada resultado de una
disfunción miocárdica. Inicialmente, el shock cardiogénico podría parecer shock hipovolémico,
por lo que identificar la etiología cardiogénica puede resultar difícil. Si sospecha de shock
cardiogénico, considere probar con una administración lenta (de 10 a 20 minutos) de bolo de
líquidos (bolo de 5 a 10 ml/kg) mientras supervisa atentamente la respuesta del niño.
Es probable que exista shock cardiogénico si el niño no mejora, la función respiratoria empeora
o se desarrollan signos de edema pulmonar. La evidencia de congestión venosa (p. ej.:
ingurgitación yugular o hepatomegalia) y cardiomegalia (en la radiografía de tórax) también
sugieren un shock de etiología cardíaca.

Objetivos principales

Un objetivo principal en el manejo del shock carcjiogénico es mejorar la eficacia de la función


cardíaca y el gasto cardíaco optimizando la eyección ventricular. Otro objetivo principal es
minimizar el requerimiento metabólico. Muchos niños con shock cardiogénico tienen una
precarga alta y no requieren administración de líquidos adicional. En otros podría ser necesario
administrar con cautela un bolo de líquidos para aumentar la precarga. La forma más efectiva de
aumentar el volumen sistólico es reducir la poscarga (RVS) en lugar de administrar un agente
inotrópico. Los inotrópicos pueden aumentar la contractilidad cardíaca, pero también aumentan
la demanda de O2 miocárdico. Sin embargo, los niños que ya están hipotensos pueden necesitar
la administración de líquidos e inotrópicos para tolerar la reducción de la poscarga.

El manejo específico incluye :

 Administración cautelosa de líquidos y monitorización

 Pruebas de laboratorio y otras pruebas diagnósticas

 Medicaciones

 Asistencia circulatoria mecánica


Consulte a la unidad de cuidados intensivos pediátrica o un especialista en cardiología pediátrica
lo antes posible. Ayudará a facilitar un diagnóstico (p. ej.: ecocardiografía), orientar las
siguientes intervenciones y organizar el traslado para la atención definitiva.

Administración cautelosa de líquidos y monitorización


Un corazón de gran tamaño en una radiografía de tórax en un niño con evidencia de shock y
escaso gasto cardíaco es distintivo de shock cardiogénico con volumen intravascular adecuado.
Obtenga una ecocardiografía para disponer de datos más objetivos y precisos sobre la precarga
y función cardíaca. Si los datos objetivos o la historia del niño (p. ej.: vómito y mala ingestión)
son propios de una precarga inadecuada, debe administrar un bolo de líquidos con cautela (de 5
a 10 ml/kg de 10 a 20 minutos). Valore la función respiratoria frecuentemente durante la
administración de líquidos. Vigile por si se desarrolla edema pulmonar y empeora la función
pulmonar. Administre O2 adicional. Prepárese para ofrecer ventilación asistida.

La presión positiva no invasiva podría descartar la ventilación mecánica si se reduce el esfuerzo


respiratorio y mejora la oxigenación.

Considere establecer un acceso venoso central para facilitar la medición de la presión venosa
central con el fin de disponer de un valor de referencia del estado de precarga y poder realizar
varias infusiones. Además, el acceso venoso central permite monitorizar la saturación de O2
venoso central como medición objetiva de la idoneidad de la administración de O2 en función
del requerimiento metabólico. La monitorización invasiva con catéter arterial pulmonar, una
opción en la unidad de cuidados intensivos pediátrica, no es decisiva para el diagnóstico del
shock cardiogénico. Sin embargo, en algunos casos un catéter de arteria pulmonar puede ayudar
a orientar la reanimación con líquidos y las infusiones vasoactivas, particularmente si es
necesario evaluar la precarga del ventrículo izquierc]().

Pruebas de laboratorio y otras pruebas diagnósticas

Obtenga pruebas de laboratorio para evaluar el impacto del shock en la función de los órganos
vitales. Ninguna prueba de laboratorio es totalmente sensible o específica para el shock
cardiogénico. Las pruebas apropiadas a menudo incluyen :

 Gases arteriales para determinar la magnitud de la acidosis metabólica y la idoneidad de


la oxigenación y ventilación

 Concentración de hemoglobina para confirmar que la capacidad de transporte de O2 es


adecuada

 Concentración de lactato y saturación de O2 venoso central como indicadores de la


idoneidad de la administración de O2 en función del requerimiento metabólico

 Pruebas de la función tiroidea y enzimas cardíacas

Otras pruebas útiles incluyen:


Prueba Uso

Ofrece información sobre el tamaño del


Radiografía de corazón, marcas vasculares pulmonares,
tórax edema pulmonar y patología pulmonar
coexistente .

Puede detectar arritmia, característica


de lesión miocárdica, cardiopatía
ECG
isquémica o evidencia de intoxicación
por fármacos

Puede ser una prueba diagnóstica para


revelar una cardiopatía congénita,
movimiento de la paree ventricular
Ecocardiografía acinético o discinético ó disfunción
valvular; también ofrece una medición
objetiva de la función y volumen de la
cavidad ventricular (precarga).

Medicaciones

Si el niño está normotenso, el tratamiento con medicaciones consiste en diuréticos y


vasodilatadores. Los diuréticos están indicados en niños con evidencia de edema pulmonar ó
congestión venosa sistémica. Los vasodilatadores suelen administrarse por infusión continua.

Los niños con shock cardiogénico podrían necesitar medicación para aumentar el gasto cardíaco
mejorando la contractilidad. La mayoría también necesita agentes para reducir la resistencia
vascular periférica. Se incluyen vasodilatadores, inotrópicos e inhibidores de la enzima
fosfodiesterasa (inodilatadores). La milrinona es el fármaco más usado en muchos centros. Para
obtener información detallada de estos fármacos, consulte "Terapia con medicación" en la
sección "Manejo general del shock" en este apartado.

Un aumento del requerimiento metabólico, particularmente una mayor demanda de O2


miocárdico, contribuye al ciclo progresivo del shock cardiogénico. Reducir el requerimiento
metabólico es un componente fundamental en el manejo del shock cardiogénico. Recurra a la
ventilación asistida y a los antipiréticos para reducir el requerimiento metabólico. Los
analgésicos y sedantes reducen el consumo de O2, pero también la respuesta endógena al
esfuerzo. Administre, estos agentes en dosis pequeñas. Supervise al niño para detectar signos de
una posible hipotensión o deprésión respiratoria.
Asistencia circulatoria mecánica

Los niños con shock cardiogénico que no responden al tratamiento médico pueden beneficiarse
de una asistencia circulatoria mecánica si la causa del shock puede ser reversible. Un soporte
vital extracorpóreo puede mantener temporalmente el gasto cardíaco, la oxigenación y
ventilación mientras se trata la causa subyacente de insuficiencia cardiopulmonar.

Las formas de soporte vital extracorpóreo incluyen oxigenación de la membrana extracorpórea y


dispositivos para asistir a la función ventricular. El soporte vital extracorpóreo suele estar
disponible en centros pediátricos especializados con los recursos y la experiencia para tratar a
niños con insuficiencia cardiopulmonar aguda.

Consideraciones específicas de tratamiento

Siga los principios de manejo inicial para el shock descritos en la Tabla 3 además de las
siguientes consideraciones específicas para el shock cardiogénico (Tabla 10).

Tabla 10. Manejo del shock cardiogénico: consideraciones para el tratamiento específico

 Administre un bolo de solución cristaloide isotónica de entre 5 a 10 ml/kg (entre 10 a 20


minutos), repita segun sea necesario.

 Administre oxigeno suplementario y considere si es necesaria la presión positiva no


invasiva ó la ventilacion mecanica.

 Evalue frecuentemente si hay edema pulmonar.

 Prepárese para ofrecer ventilacion asistida.

 Consulte rápidamente a un experto.

 Solicite pruebas de laboratorio y otras para determinar el grado de disfunción de los


órganos vitales

 Administre fármacos (p. ej., vasodilatadores, inhibidores de la enzima


fosfodiesterasa, inotropicos, analgesicos, antipireticos).

 Considere la aistencia circulatoria mecánica.


Manejo del shock obstructivo

El manejo del shock obstructivo es específico del tipo de obstrucción. En esta sección se describe
el manejo de :

 Taponamiento cardíaco

 Neumotórax a tensión

 Lesiones cardíacas congénitas ductus-dependientes

 Embolia pulmonar masiva

Objetivos principales

La presentación clínica temprana del shock obstructivo puede ser similar al shock hipovolémico.
Un enfoque de tratamiento inicial razonable puede incluir probar con la administración de
líquidos (solución cristaloide isotónica en volumen de 10 a 20 ml/kg). La identificación rápida del
shock obstructivo con la evaluación secundaria y las pruebas diagnósticas es decisiva para la
efectividad del tratamiento.

Los principales objetivos del manejo del shock obstructivo son :

 Corregir la causa de la obstrucción del gasto cardíaco

 Restablecer la perfusión tisular

Principios generales de manejo

Además de las consideraciones específicas para la etiología de la obstrucción, siga los principios
del manejo inicial descritos en la sección "Aspectos básicos del manejo del shock".

Manejo específico del taponamiento cardíaco

El taponamiento cardíaco está ocasionado por la acumulación de líquidos, sangre o aire en el


espacio pericárdico. Esta acumulación limita el retorno venoso sistémico, afecta al llenado
ventricular y reduce el gasto cardíaco. El resultado favorable requiere la inmediatez de la
identificación y del tratamiento. Los niños con taponamiento cardíaco pueden mejorar
temporalmente con la administración de líquidos que aumenten el gasto cardíaco y la perfusión
tisular hasta que se pueda realizar el drenaje pericárdico.

Consulte a los especialistas apropiados (unidad de cuidados intensivos pediátrica, cardiología


pediátrica, cirugía pediátrica). El drenaje pericárdico optativo (pericardiocentesis) a menudo
orientado por ecocardiografía o radioscopia, deberán realizarlo especialistas capacitados y
formados en este procedimiento. La pericardiocentesis de emergencia puede realizarse en caso
de paro cardíaco existente o inminente cuando hay sospechas fundadas de taponamiento
pericárdico.

Manejo específico del neumotórax a tensión

El neumotórax a tensión se caracteriza por la acumulación de aire a presión en el espacio


pleural. Evita que el pulmón se expanda correctamente y presiona el corazón y las venas
principales. El resultado favorable depende de la inmediatez del diagnóstico y del tratamiento
urgente.

El tratamiento del neumotórax a tensión es la descompresión inmediata con aguja seguida de


toracotomía para la colocación de tubo torácico a la mayor brevedad. Un proveedor formado
puede realizar rápidamente una descompresión con aguja insertando un catéter sobre aguja con
diámetro 18 a 20 por encima de la tercera costilla superior del niño (segundo espacio
intercostal) en la línea media clavicular. Un chorro de aire es signo de que la descompresión con
aguja se ha realizado correctamente. Esto indica que la presión acumulada en el espacio pleural
está saliendo.

La identificación y corrección inmediatas de


la causa subyacente de la obstrucción
Identificar e intervenir podrían salvar la vida, ya que los niños con
Shock obstructivo shock obstructivo pueden progresar a
insuficiencia cardiopulmonar y, de esta
afección, rápidamente a paro cardíaco.

Manejo específico de lesiones ductus- dependientes

Las lesiones ductus-dependientes son un grupo de anomalías cardíacas congénitas. Estas


anomalías derivan en un flujo sanguíneo pulmonar o sistémico que debe pasar a través de un
ductus arterioso permeable.
El flujo sanguíneo pulmonar ductus-dependiente suele incluir una obstrucción grave en el flujo
sanguíneo pulmonar del ventrículo derecho, de forma que todo el flujo sanguíneo pulmonar
fluye desde la aorta a través del ductus arterioso. Cuando el ductus comienza a cerrarse, el
lactante presenta un cuadro cianótico e hipoxémico importante.
El flujo sanguíneo sistémico ductus-dependiente consiste en una obstrucción del flujo de salida a
través o desde el lado izquierdo del corazón a la aorta. En estos pacientes, el flujo sanguíneo
sistémico debe proceder del ventrículo derecho y la arteria pulmonar hasta la aorta. En estos
pacientes, cuando el ductus comienza a cerrarse (durante los primeros días o semanas de vida),
se desarrollan los signos de shock con un grave deterioro en la mala perfusión.
Para cualquier lactante con flujo sanguíneo sistémico o pulmonar ductus-dependiente, el
tratamiento inmediato con una infusión continua de prostaglandina E1(PGE1) para restablecer la
persistencia de la permeabilidad ductal podría salvarle la vida.

Una infusión de PGE1 restablece la persistencia del conducto.

Otras acciones para el manejo de las lesiones obstructivas ductus-dependientes son :

 Ventilación asistida con administración de O2

 Ecocardiografía de diagnóstico y consulta al experto para orientar el tratamiento

 Administración de agentes inotrópicos para mejorar la contractilidad miocárdica

 Administración juiciosa de líquidos para mejorar el gasto cardíaco

 Corrección de las alteraciones metabólicas, incluida la acidosis metabólica

Manejo específico de la embolia pulmonar masiva

La embolia pulmonar masiva es un bloqueo repentino en la arteria pulmonar de la rama


principal o grande. Este bloqueo suele estar causado por un coágulo que ha llegado a los
pulmones procedente de otra parte del cuerpo. El bloqueo también puede obedecer a otras
sustancias, como grasa, aire, líquido amniótico, fragmento de catéter o' material inyectado. El
flujo sanguíneo por la circulación pulmonar al hemicardio izquierdo está obstruido, lo que
ocasiona una disminución en el llenado del hemicardio izquierdo y un gasto cardíaco
inadecuado.

El tratamiento inicial se basa en el mantenimiento, incluida la administración de O2, la


ventilación asistida y la administración de líquidos si el niño recibe una perfusión deficiente.
Consulte a un especialista que pueda realizar una ecocardiografía, una exploración con
tomografía computerizada (TAC) con contraste IV o una angiografía para confirmar el
diagnóstico. Los anticoagulantes (heparina, enoxaparina) son el tratamiento definitivo para la
mayoría de niños con embolia pulmonar que no están en shock. Los anticoagulantes no son de
acción rápida para eliminar la obstrucción, por eso considere el uso
de agentes trombolíticos (por ejemplo, activador tisular del plasminógeno recombinante [rtPA])
en niños con insuficiencia cardiovascular grave.

La angiografía por TAC es la prueba diagnóstica de elección porque se puede obtener


rápidamente y no requiere angiografía invasiva. Otras pruebas diagnósticas útiles son gases
arteriales, hemograma completo, dímeros D, ECG, radiografía de tórax, gammagrafía de
perfusión- ventilación y ecocardiografía