KODE PUSKESMAS : LB 1

Halaman : 1 Untuk Koor. SP3 Dinkes

PUSKESMAS : CIKEUSIK Halaman : 2 Untuk Koor.SP3Pusk(Arsip)
KECAMATAN : CIKEUSIK Bulan :
KABUPATEN : PANDEGLANG Tahun :

JUMLAH KASUS / GOLONGAN UMUR (TAHUN)

NO JENIS PENYAKIT 0-7Hr 8-28Hr <1 1-4. 5-9. 10-14. 15-19. 20-44. 45-54. 55-59. 60-69. 70+ Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 4 15
I PENYAKIT INFEKSI DAN PARASIT TERTENTU

III PENYAKIT ENDOKTRIN GIZI DAN METABOLIK

E14 Diabetes Melitus Ytt 0 0

VIII PENYAKIT SISTEM PEREDARAN DARAH

I10 Hipertensi Essensial (Primer) 0 0

I24 Peny Jantung Iskemik Akut lainnya 0 0
I67 Peny Serebrovaskuler Lain 0 0
I99 Ganguan Sistem Pered. Drh Lain ytt 0 0
J45 Asma 0 0
TOTAL 0 0
Keterangan : Ytt : Yang tidak ditentukan
Ytk :Yang tidak terklasifikasi

LB.3
I PENYAKIT TIDAK MENULAR ( PTM ) L P Cikeusik, .................................

1 Jumlah kasus baru Hipertensi bulan ini Penanggung jawab

2 Jumlah kasus baru Jantung koroner bulan ini

3 Jumlah kasus baru stroke bulan ini

4 Jumlah kasus baru Diabetes Mellitus ( DM ) bulan ini

5 Jumlah kasus baru Penyakit Paru Obstruktif Kronic (PPOK) baru bulan ini IDA FARIDA, S.ST

6 Jumlah kasus Asthma bulan ini NIP./NRPTT.

7 Jumlah kasus baru gangguan akibat kecelakaan (Gakce) bulan ini

KODE PUSKESMAS : LB. 4
PUSKESMAS : CIKEUSIK Halaman
1: Untuk Koordinator SP3 Dinkes
KECAMATAN : CIKEUSIK Halaman
2: Untuk Koordinator SP3 Pusk. ( Arsip )
KABUPATEN : PANDEGLANG Bulan :
PROVINSI : BANTEN Tahun :
NO KEGIATAN JUMLAH
XI KESEHATAN LINGKUNGAN
1, Penyehatan Lingkungan Permukiman dan Tempat Tempat Umum (TTU)
1 Rumah Sehat
1 Jumlah Rumah Seluruhnya 0
2 Jumlah Rumah Dipriksa 0
3 Jumlah Rumah Sehat 0
2 Jamban 0
a. Jumlah Penduduk 0
b. Jumlah Kepala Keluarga (KK) 0
c Jumlah KK yang memiliki Jamban 0
d. Jumlah KK yang memiliki Jamban diperiksa 0
e. Jumlah KK yang memiliki Jamban Sehat 0
f. Jumlah akses Pemakai Jamban (Jiwa) 0
g. Jumlah KK yang Memiliki Jamban 0
Jml Jamban yg ada di Sehat* Tidak Sehat*
No Nama Sarana wilayah Puskesmas (KK diperiksa) (KK diperiksa)
Umum Pribadi Umum Pribadi Umum Pribadi
1 Leher Angsa 0 0 0 0 0 0
2 Plengsengan 0 0 0 0 0 0
3 Cemplung 0 0 0 0 0 0
Lain - lain ( Sungai,
4 0 0 0 0 0 0
Helikopter, Kebun)
3 Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL)
a. Jumlah Kepala Keluarga (KK) Memiliki SPAL 0
b. Jumlah Kepala Keluarga (KK) Memiliki SPAL Diperiksa 0
c. Jumlah SPAL Sehat 0
4 Penyaluran Buang Air Besar /Tinja/Kotoran Manusia
a. Septictatank 0
b. Cubluk 0
c. Selokan, Sungai/Lain-lain 0
5 TPS dan TPA 0
a. Jumlah Kepala Keluarga (KK) Memiliki TPS 0
b. Jumlah Kepala Keluarga (KK) Memiliki TPS Diperiksa 0
c. Jumlah TPS Sehat 0
6 Terminal
a. Jumlah Terminal yang Ada 0
b. Jumlah Terminal Yang Diperiksa 0
c. Jumlah Terminal yang Sehat 0
7 Sarana Ibadah
a. Jumlah Sarana Ibadah yang Ada 0
b. Jumlah Sarana Ibadah yang Diperiksa 0
c. Jumlah Sarana Ibadah yang Sehat 0
8 Pasar
a. Jumlah Pasar yang Ada 0
b. Jumlah Pasar yang Diperiksa 0
c. Jumlah Pasar yang Sehat 0
9 Hotel
a. Jumlah Hotel yang Ada 0
b. Jumlah Hotel yang Diperiksa 0
c. Jumlah Hotel yang Sehat 0
10 Tempat-tempat Umum (TTU) Lainnya
a. Jumlah TTU yang Ada 0
 b. Jumlah TTU yang Diperiksa 0
c. Jumlah TTU yang Sehat 0
11 Sarana Kesehatan
a. Jumlah Sarana Kesehatan yang Ada 0
b. Jumlah Sarana Kesehatan yang Diperiksa/Dibina 0
c. Jumlah Sarana Kesehatan yang Sehat 0
12 Sarana Pendidikan
a. Jumlah sarana Pendidikan yang Ada 0
b. Jumlah Sarana Pendidikan yang Diperiksa 0
c. Jumlah Sarana Pendidikan yang Sehat 0
13 Perkantoran
a. Jumlah Perkantoran yang Ada 0
b. Jumlah Perkantoran yang Diperiksa/Dibina 0
c. Jumlah Perkantoran yang Seahat 0
14 Jasa Boga/Catering
a. Jumlah Jasa Boga/Catering yang Ada 0
b. Jumlah Jasa Boga/Catering yang Diperiksa/Dibina 0
c. Jumlah Jasa Boga/Catering yang Sehat 0
15 Restoran/Rumah Makan
a. Jumlah Restoran/Rumah Makan yang Ada 0
b. Jumlah Restoran/Rumah Makan yang Diperiksa/Dibina 0
c. Jumlah Restoran/Rumah Makan yang Sehat 0
16 Depot Air Minum (DAMIU)
a. Jumlah Damiu yang Ada 0
b. Jumlah Damiu yang Diperiksa/Dibina 0
c. Jumlah Damiu Yang Sehat 0
17 Kantin
a. Jumlah Kantin yang Ada 0
b. Jumlah Kantin yang Diperiksa/Dibina 0
c. Jumlah Kantin yang Sehat 0
18 Makanan Jajanan
a. Jumlah Makanan Jajanan yang Ada 0
b. Jumlah Makanan Jajanan yang Diperiksa/Dibina 0
c. Jumlah makanan Jajanan yang Sehat 0
19 Klinik Sanitasi
a. Jumlah Kunjungan Klinik Sanitasi 0
b. Jumlah Ditindak Lanjut (Kunjungan Sanitasi Desa/Kusades) 0
c. Jumlah yang Melaksanakan Saran 0
20 Toko/Kios Pestisida
a. Jumlah Toko/Kios Pestisida yang Ada 0
b. Jumlah Toko/Kios Pestisida yang Diperiksa/Dibina 0
c. Jumlah Toko/Kios Pestisida yang Sehat 0
21 Pesantren
a. Jumlah Pesantren yang Ada 0
b. Jumlah Pesantren yang Diperiksa/Dibina 11
c. Jumlah Pesantren yang Sehat 12
22 Kolam Renang
a. Jumlah Kolam Renang yang Ada 0
b. Jumlah Kolam Renang yang Diperiksa/Dibina 0
c. Jumlah Kolam Renang yang Sehat 0
2 Sarana Air Bersih (SAB) 0
Jml SAB yg ada di KK diperiksa KK diperiksa
No Nama Sarana wilayah Puskesmas (Sehat) (Tidak Sehat)
Umum Pribadi Umum Pribadi Umum Pribadi
1 SGL 0 0 0 0 0 0
2 SPT 0 0 0 0 0 0
3 PMA 0 0 0 0 0 0
4 PDAM 0 0 0 0 0 0
5 Perpipaan 0 0 0 0 0 0
6 Sumur Bor 0 0 0 0 0 0
7 PAH (Lain) 0 0 0 0 0 0
1 Akses Pemakai Air Bersih (Jiwa)
Akses Pemakai Sumur Gali (SGL) 0
Akses Pemakai Sumuir Pompa Tangan (SPT) 0
Akses Pemakai Penampungan Mata Air (PMA) 0
Akses PDAM 0
Akses Perpipaan 0
Akses Sumur Bor 0
Akses Penampungan Air Hujan (PAH)/Lain-lain 0
2 Sumber Air Minum Keluarga
a. Air Kemasan 0
b. Air Isi Ulang 0
c. Ledeng Meteran/PDAM 0
d. Ledeng Eceran/Didorong Gerobak/Dijual 0
e. Sumur Bor/Jet Pump 0
f. Sumur Terlindung 0
g. Mata Air Terlindung 0
h. Air Hujan 0
i. Sumur Tak Terlindung 0
j. Air Sungai 0

CIKEUSIK, 2017
PELAPOR
PELAKSANA PROGRAM

Ns. MASRUDIN SANJAYA, S.Kep

KODE PUSKESMAS : LB. 4
PUSKESMAS : CIKEUSIK Halaman 1: Untuk Koordinator SP3 Dinkes
KECAMATAN : CIKEUSIK Halaman 2: Untuk Koordinator SP3 Pusk. ( Arsip )
KABUPATEN : PANDEGLANG Bulan : Februari
PROVINSI : BANTEN Tahun : 2017

IX KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT

1 Jumlah Peserta Dana Sehat (Tabulin/Gasolin)

2 Jumlah Kader Aktif

3 Jumlah Rumah Tangga Sehat

4 Jumlah Sekolah sehat

5 Jumlah Peyuluhan Kelompok / Kegiatan Penyuluhan

6 Jumlah Penyuluhan NAFZA

7 Jumlah Penyuluhan PHBS

8 Jumlah Penyuluhan HIV/AIDS

9 Jumlah Posyandu Mandiri

10 Jumlah Posyandu Purnama

11 Jumlah Posyandu Madya

12 Jumlah Posyandu Pratama

13 Jumlah Poskesdes

14 Jumlah Poskestren

15 Jumlah Desa Siaga yang Dibina

CIK ....................... 20...

PELAPOR
PELAKSANA PROGRAM

AEP FRADINATA, S.Kep. Ners

KODE PUSKESMAS : LB. 4
PUSKESMAS : CIKEUSIK Halaman 1: Untuk Penaggung jawab Program
KECAMATAN : CIKEUSIK Halaman 2: Untuk Koordinator SP3 Puskesmas
KABUPATEN : PANDEGLANG Bulan :
PROVINSI : BANTEN Tahun : 2016

IX USAHA KESEHATAN SEKOLAH

KEGIATAN SD SLTP SLTA IBT Mts AL

1 Jml. Sekolah yang Dilakukan Peny. Kesehatan (termasuk UKGS tahap 1)

2 Jml. Sekolah yang Dilakukan Imunisasi

3 Jml. Sekolah yang Dilakukan Pembinaan Lingkungan Sehat

4 Jml. Sekolah Dilakukan Pembentukan Kader Kesehatan Sekolah

5 Jml. Sekolah Dilakukan Latihan P3K

6 Jml. Sekolah Dilakukan Latihan P3P

7 Jml. Sekolah Dilakukan UKGS Tahap II

8 Jml. Sekolah Dilakukan UKGS Tahap III

9 Jml. Sekolah Dilakukan Pengawasan Terhadap warung Sekolah

10 Jml. Sekolah Dilakukan Konseling Kesehatan Remaja

11 Jml. Sekolah yang Dibina Kebun Sekolah

12 Jml. Sekolah yang Dibina Dana Sehat

13 Jml. Sekolah yang Dipantau Kesehatan Jasmani

14 Jml. Sekolah yang dikunjungi

15 Jml. Sekolah yang merujuk ke Puskesmas

B PELAYANAN UKGS (Usaha Kesehatan Gigi Sekolah)

1 Jumlah SD yang Dibina UKGS 0 0
2 Jumlah Murid yang discreening 0 0
3 Jumlah Murid yang dirujuk 0 0
4 Kegiatan Sikat Gigi Massal 0 0
5 Jumlah Kunjungan Petugas 0 0
6 Jumlah Pembinaan Guru UKGS 0 0
C PELAYANAN UKGMD
1 Jumlah Desa UKGMD 0 0
2 Jumlah Penduduk yang dapat Pelayanan Gigi Sederhana/dirujuk 0 0
3 Jumlah Kader UKGMD 0 0
4 Jumlah Pembinaan UKGMD 0 0

Cikeusik, …………………. 2019

Pengelola Program

Ela Fadillah, Amd.Kep

KODE PUSKESMAS : LB. 4
PUSKESMAS : CIKEUSIK Halaman 1 : Untuk Penaggung jawab Program
KECAMATAN : CIKEUSIK Halaman 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas
KABUPATEN : PANDEGLANG Bulan :
PROVINSI : BANTEN Tahun : 2016

IV KEGIATAN KESEHATAN JIWA Laki-Laki Perempuan

1 Kasus Kesehatan Jiwa yang Tercatat di Puskesmas

a. Kasus Kesehatan Jiwa Baru

b. Kasus Kesehatan Jiwa Lama

2 Jumlah Kasus yang Tercatat di Puskesmas

a. Gangguan Zat Psikoaktif

b. Gangguan Psikotik

c. Gangguan Kepribadian

d. Gangguan Retardasi Mental

e. Gangguan Epilepsi

3 Kasus Kesehatan Jiwa yang Mendapatkan Pelayanan di Puskesmas

a. Gangguan Zat Psikoaktif

b. Gangguan Psikotik

c. Gangguan Kepribadian

d. Gangguan Retardasi Mental

e. Gangguan Epilepsi

4 Jumlah Rujukan Kasus Kesehatan Jiwa

a. Puskesmas ke RSU
b. Puskesmas ke RSJ

Pengelola Program Jiwa

NENG ITA REALITA TSM, Amd. Kep.

 JUMLAH KASU
NO JENIS PENYAKIT 0-7Hr 8-28Hr <1 1-4. 5-9.
L P L P L P L P L

1 2 3 4 5 6 7
I PENYAKIT INFEKSI DAN PARASIT TERTENTU

A00 Kolera
A01 Demam Tifoid & Paratifoid
A02 Infeksi Salmonela lainnya
A04 Infeksi Usus krn Bakteri Lainnya
B24 HIV Ytt

Lb.3
D PENYAKIT KELAMIN
1 Jumlah Spilis baru bulan ini
2 Jumlah Penderita GO baru bulan ini
 JUMLAH KASUS / GOLONGAN UMUR (TAHUN)
5-9. 10-14. 15-19. 20-44. 45-54. 55-59. 60-69. 70+ Jumlah
P L P L P L P L P L P L P L P L P

7 8 9 10 11 12 13 4 15

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 LB.1

PUSKESMAS : CIKEUSIK Lamp 1: Untuk Koordinator SP3 Dinkes

KECAMATAN : CIKEUSIK Lamp 2: Untuk Koordinator SP3 Pusk. ( Arsip )
KABUPATEN : PANDEGLANG
PROVINSI : BANTEN Bulan :
Tahun :

JUMLAH KASUS / GOLONGAN UMUR (TAHUN)

NO JENIS PENYAKIT 0-7Hr 8-28Hr <1 1-4. 5-9. 10-14. 15-19. 20-44. 45-54. 55-59. 60-69. 70+ Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
A300 Kusta I/T (MB) 0 0
A305 Kusta B/L (PB) 0 0

LB.3

H KUSTA L P
1 Jumlah Kasus Baru Penyakit Kusta PB
2 Jumlah Kasus Baru Penyakit Kusta MB
3 Jumlah Penderita Kusta Type PB yang mendapat pengobatan MDT
4 Jumlah Penderita Kusta Type MB yang mendapat pengobatan MDT
5 Jumlah Penderita Kusta Type PB yang mendapat MDT dinyatakan RFT
6 Jumlah Penderita Kusta Type MB yang mendapat MDT dinyatakan RFT
7 Jumlah Temuan Cacat Tingkat II bulan ini
8 Jumlah Kusta Type PB yang Default
9 Jumlah Kusta Type MB yang Default
10 Jumlah Penderita reaksi baru
11 Jumlah Penderita PB < 15 tahun
12 Jumlah Penderita PB > 15 tahun
13 Jumlah Penderita MB < 15 tahun
14 Jumlah Penderita MB > 15 tahun