You are on page 1of 24

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “KA”


DENGAN DIAGNOSA MEDIS APENDECTOMY Hr.0
DI RUANG BIMA RSUD SANJIWANI
TANGGAL 01-03 FEBRUARI 2016

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : KA
Umur :16 Tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Belum menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Banjar Bayad, Kedisan, Tegelalang
Tanggal Masuk : 31 Januari 2016
Tanggal Pengkajian : 01 Februari 2016
No. Register : 552442
Diagnosa Medis : Apendectomy Hr.0

2. Identitas Penanggung Jawab


Nama : Tn. BT
Umur : 38 tahun
Hub. Dengan Pasien : Ayah kandung
Pekerjaan : Petani
Alamat : Banjar Bayad, Kedisan, Tegelalang
2. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
a. Saat MRS : nyeri perut kanan bawah
b. Saat ini : pasien mengeluh sakit dibagian perut kanan bawah (pada luka operasi),
skala nyeri 5 (0-10), waktu timbul saat bergerak, seperti ditusuk-tusuk, sakit
tenggorokan, mual (+), muntah (-), pasien tampak meringis kesakitan

2. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini


Pasien datang ke UGD dalam keadaan sadar, nyeri perut sejak kemarin malam, mual dan
muntah, nafsu makan menurun, pasien dengan riwayat terbentur meja pada daerah perut
kanan bawah, kemarin tanggal 30 januari 2016) pasien tampak meringis kesakitan, dan
lemas

3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya


Pasien dan ibu pasien mengatakan langsung membawa anaknya ke UGD RSUD Sanjiwani
dan disarankan untuk melakukan BOF dan CT-Scan untuk mengetahui penyebab nyeri dan
dirawat di ruangan Bima

2. Satus Kesehatan Masa Lalu


1. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakn tidak pernah mengalami atau menderita penyakit yang mengharuskan dia
masuk ke rumah sakit.
Biasanya ia hanya pergi ke puskesmas dan ke tempat praktek dokter umum, dan hanya
terkena penyakit demam, pilek, batuk, dan sakit kepala biasa

2. Pernah dirawat
Pasien mengatakan tidak pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya

3. Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan, minuman, dan obat-obatan

4. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)


Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok, minum kopi, dan minuman alkohol

3. Riwayat Penyakit Keluarga


Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit, penyakit keluarga seperti hipertensi dan
DM.
Pasien juga mengatakan keluarganya tidak ada menderita penyakit seperti dia saat ini
(Apendisitis)

4. Diagnosa Medis dan therapy


Diagnosa Medis : Apendisitis
Therapy :
Obat Rute Dosis Indikasi
IVFD RL IV 20 tpm Memberi nutrisi
Cepriaxone IV 2x1 gr/vial Antibiotik
Sanmol IV 3x1 gr/f Menghilangkan nyeri atau demam
3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit biasanya di ajak ke puskesmas, jika
tidak ada perubahan pasien mengatakan akan di bawa ke rumah sakit. Pasien sendiri
jika terkena batuk dan pilek jarang diobati membiarkan sembuh sendiri, tetapi jjka sakit
(panas, pusing) tidak bisa di tahan baru akan pergi ke puskesmas untuk memeriksakan
dirinya.

b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan biasanya makan 3xsehari, minum air putih ± 1000 cc/hari

 Saat sakit :
Pasien mengatakan nafsu makan menurun, pasien makan bubur yang sudah disediakan
3xsehari, hanya habis 5 sendok makan, pasien mengatakan tenggorokannya sakit,
minum air putih ± 500 cc/hari, mukosa bibir kering, mual (+), muntah (-), pasien
terlihat lemas

c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan Bab 1xsehari dengan konsistensi padat, berwarna kecoklatan, berbau
khas feses

 Saat sakit :
Saat pengkajian pasien mengatakan belum BAB , tanggal 01-02-2016

2) BAK
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAK 3-4x/hari, berwarna kuning berbau khas urine, jumlah ± 1500
cc/hari

 Saat sakit :
Pasien mengatakan bisa BAK 2-3/hari, berwarna kuning, berbau khas urine, jumlah ±
1000 cc/hari
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total

2) Latihan
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas secara mandiri

 Saat sakit
Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa melainkan dibantu
oleh keluarganya karena masih merasa nyeri di bagian perut

e. Pola kognitif dan Persepsi


Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya, dia merasakan nyeri setelah
perutnya kebentur meja

f. Pola Persepsi-Konsep diri


Peran : pasien sebagai anak dan sebagai pelajar
Konsep diri : pasien berjenis klamin laki-laki, beragama hindu

g. Pola Tidur dan Istirahat


 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidur malam pukul 23.00 wita sampai 06.00 wita , pasien kadang-
kadang tidur siang
 Saat sakit :
Pasien mengatakan tidak bisa tidur dengan baik

h. Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan hubungannya dengan siapapun saat ini baik, karena ia masih bisa
berkomunikasi dengan baik. Dirumah sakit pasien biasa berinteraksi dengan perawat
dengan baik, pasien juga mengatakan senang jika ada teman dan keluarga yang
menjenguknya.

i. Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan berjenis klamin laki-laki

 Saat sakit :
Pasien mengatakan berjenis klamin laki-laki

j. Pola Toleransi Stress-Koping


Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan cepat bisa pulang kerumah

k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien mengatakan bahwa pasien dan keluarganya setiap hari sembahyang, ibu pasien setiap
hari menghaturkan canang sari di padmasana dan di meja pasien
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : kondisi pasien sadar, terlihat bersih
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : verbal:…5…….Psikomotor:…6…….Mata :…4…………..
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = …80x/menit……, Suhu =…36,5ºc , TD =…110/80 mmHg,
RR =…24x/menit……
c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
I : bentuk kepala normocepal, rambut bersih tidak ada ketombe, warna rambut
hitam, tidak ada lesi, tidak ada alopesia
P : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid dan
vena jugularis, tidak ada hiperpigmentasi.

Mata :
I : sklera aninterik, konjungtiva ananemis, tidak terdapat pembengkakan
Telinga :
I : hidung simetris, terlihat bersih, tidak ada sekret yang keluar
P : tidak terdapat nyeri tekan

Hidung :
I : terlihat simetris, silia merata, terlihat bersih
P : tidak terdapat nyeri tekan

Mulut :
I : mukosa bibir kering, tidak terdapat sianosis, stomatitis, dan tidak terdapat
caries gigi

b. Dada :
 Paru
I : bentuk dada simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat hiperpigmentasi
P : tidak ada nyeri tekan, adanya getaran taktil vokal fremitus
P : suara sonor
A : tidak ada suara nafas tambahan, vesikuler

 Jantung
I : bentuk dada simetri, tidak ada luka ictus cordis terlihat di ics 4
P : tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba di ics 4
P : sinistra dullnes, dextra tidak terdektesi
A : BJ1, BJ2 tunggal reguler

c. Payudara dan ketiak :


I : payudara simetris, tidak ada kemerahan, tidak ada benjolan di payudara dan
ketiak

d. abdomen :
I : terlihat simetris, ada luka jahitan operasi, tidak ada pendarahan, tidak ada
hiperpigmentasi dan kebiruan
A : bising usus 5x/menit
P : timpani
P : nyeri tekan pada lumbal dexstra, skala nyeri 5 (0-10)

e. Genetalia :
Pasien mengatakan tidak ada masalah pada alat kelamin, seperti gatal-gatal dan nyeri
pada alat kelamin

f. Integumen :
I : tidak ada edema, tidak ada lesi, tidak ada hiperpigmentasi

g. Ekstremitas
 Atas
I : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada clubing finger, tidak ada nikotin
stainding, CRT: < 2 detik, turgor kulit elastis, tidak ada hiperpigmentasi
P : tidak ada pitting edem,akral hangat, reflek (+)

 Bawah
I : bentuk simetris, tidak ada luka, CRT: < 2 detik
P : turgor kulit elastis, akral terasa hangat 5555 5555

h. Neurologis : 5555 5555


 Status mental da emosi :
Tidak terkaji

 Pengkajian saraf kranial :


Tidak ada masalah pada pemeriksaan saraf karnial

 Pemeriksaan refleks :
Reflek positif

b. Pemeriksaan Penunjang
Data laboratorium patologi klinik (31-01-2016)
Parameter Result Unit Ref.Range

WBC 6,3 10^3/ uL 4,0-10,0


Lymph # 0,5 10^3/ uL L 0,8-4,0
Mid # 0,5 10^3/ uL 0,1-1,5
Gran # 5,3 10^3/ uL 2,0-7,0
L
Lymph % 7,5 % 20,0-40,0
Mid % 8,5 % H 3,0-1,5,0
Gran % 84,0 % 50,0-70,0
RBC 4,57 10^6/ uL 3,50-5,50
HGB 13,3 g/dL 11,0-16,0
HCT 33,3 % 40,0-50,0
L
MCV 84,3 IL 80,0-50,0
MCH 23,1 PS 27,0-34,0
MCHC 34,3 g/dL 32,0-36,0
RDW-CV 13,3 % 11,0-16,0
RDW-SD 44,5 fL 35,0-56,0
PLT 1,70 10^3/ uL 150-450
MPV 8,1 IL 6,5-12,0
PPW 15,5 - 9,0-17,0
PCT 0,36 % 0,106-0,282

Urinalisa (31-01-2016)
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Sidimen Urine Hasil Rujukan
Warna Kuning Kuning Eritrosit 2-5 0-2
Berat Jenis 1.015 1.003-1.030 Leukosif 2-4 0-5
pH 6,5 4,8-7,5 Epitel 0-3 (+) sedikit
Protein Negatif Negatif Torak hialin Negatif 0-2
Glukosa Negatif Negatif Torak granuler Negatif Negatif
Bilirubin Nrgatif Negatif Torak leukosif Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif Torak eritrosit Negatif Negatif
Keton 1+ Negatif Kristal as oxalat Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif Bakteri Negatif Negatif
Eritrosit Negatif Negatif Jamur Negatif Negatif
Leukosif negatif Negatif trichomonas Negatif Negatif

5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH

(Sesuai dengan patofisiologi)

Ds: pasien mengeluh nyeri pada Peradangan pada apendik Nyeri akut
perut kanan bawah di luka
operasi

P: nyeri luka operasi Peritonitis, perforasi, abses

Q: seperti ditusuk-tusuk

R: lumbal dextra apendiktomy

S: 5 (0-10)

T: nyeri timbul saat bergerak insisi bedah

Do: pasien tampak meringis


kesakitan , pasien tampak lemas, terputusnya kontinuitas jaringan
TD: (systole 110-130mmHg)
(diastole 70-90mmHg)
nyeri
R: 16-24x/menit

N: 60-100x/menit

S: 36,5ºc-37,5ºc
Ds: pasien mengatakan nafsu peradangan pada apendik Ketidak seimbangan nutrisi
makan menurun, mual (+), kurang dari kebutuhan
muntah (-), sakit tenggorokkan tubuh

Do: pasien hanya makan bubur 5 distensi abdomen


sendok makan, pasien terlihat
lemas, mukosa bibir kering
menekan gaster
A: BB=55 kg TB=165 IMT=
0,33

B: 13,3 g/dl peningkatan prod HCL

C: lemas, mukosa bibir kering,


mual
mual,muntah
D: pasien makan bubur 5 sendok
makan
ketidak seimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

Ds: pasien mengatakan tidak bisa Perubahan pola eleminasi


BABsampai setelah operasi, peradangan pada apendik (konstipasi)
nyeri pada abdomen, nafsu
makan menurun
distensi abdomen
Do: pasien tampak lemas, bising
usus 5x/menit, mual

perubahan pola eleminasi

Ds: pasien mengatakan tidak


Kurang pengetahuan
tahu tentang penyakit apendisitis
hanya mengetahui nyeri perutnya abses, perforasi, peritonitis
karena terbentur meja,tidak bisa
merawat luka
appendiktomy
Do: pasien tampak lemas, pasien
sering menanyakan lukanya, dan
tidak mengenal sumber-sumber
informasi, menanyakan cara insisi bedah
merawat luka

kurang pengetahuan
Ds: pasien mengeluh nyeri di Resiko terjadinya infeksi
luka operasi, skala 5 (0-10),
pasien mengatakan tidak tahu appendiktomy
cara merawat luka dengan benar

Do: terlihat luka operasi, luka insisi bedah


bersih, tanda-tanda infeksi:

dolor (+), kalor (-), rubor (-),


tumor (-), fungsiolaesia (-) kurang pengetahuan merawat luka yang
benar

resiko terjadinya infeksi

B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd


JAM
DITEMUKAN TERATASI
1 Senin, Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi (distensi 03-02-2016 Dwi
jaringan intestinal oleh inflamasi) ditandai dengan nyeri di
01-02-2016 daerah luka, nyeri seperti ditusuk-tusuk, waktu timbul saat
11.00 bergerak, skala nyeri 5 (0-10), pasien tampak meringis
kesakitan, pasien tampak lemas

2 Senin,
Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
01-02-2016 berhubungan dengan peradangan pada apendik, peningkatan 03-02-2016 Dwi
prod HCL, ditandai dengan nafsu makan menurun, mukosa
11.00 bibir kering dan mual

3 Senin, Perubahan pola eleminasi (konstipasi) berhubungan dengan 03-02-2016 Dwi


distensi abdomen, ditandai dengan pasien tidak bisa BAB,
01-02-2016
bising usus 5x/menit, pasien mual dan lemas
11.00

4 Senin, 03-02-2016 Dwi


Kurang pengetahuan tentang kondisi prognosis dan
01-02-2016 kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang informasi
ditandai dengan pasien tidak mengetahui penyebab dan cara
11.00 mengatasinya

5 Senin, Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif (insisi 03-02-2016 Dwi
post pembedahan) ditandai dengan adanya luka jahitan post
01-02-2016
pembedahan
11.00
C. Rencana Tindakan Keperawatan
Rencana Perawatan Ttd
Hari/ No
Tujuan dan Kriteria
Tgl Dx Intervensi Rasional
Hasil
Senin, 1 Setelah dilakukan asuhan
1. Kaji skala nyeri lokasi, Berguna dalam
01-02- keperawatan 3x24 jam karakteristik dan laporkan pengawasan dan Dwi
2016 diharapkan nyeri berkurang perubahan nyeri dengan tepat. keefesien obat,
dengan kriteria hasil:
kemajuan
- Melaporkan 2. Monitor tanda-tanda vital
nyeri penyembuhan,perubaha
berkurang, skala 0 n dan karakteristik
(0-10) nyeri.
- Pasien 3.
tidak Pertahankan istirahat dengan
deteksi dini terhadap
meringis kesakitan posisi semi powler.
perkembangan
- Pasien rileks
- Tanda-tanda vital
4. Dorong ambulasi dini. kesehatan pasien.
dalam batas Menghilangkan
normal: tegangan abdomen yang
5. Berikan aktivitas hiburan.
TD: (systole 110-
bertambah dengan posisi
130mmHg) 6. Delegatif dengan tim dokter
terlentang.
(diastole 70- dalam pemberian analgetika,
Meningkatkan
90mmHg) sanmol 3x1 gr/pls
kormolisasi fungsi
S: 36,5ºc
N: 60-100x/menit
organ.

R: 16-24x/menit meningkatkan relaksasi.


Menghilangkan nyeri.

Setelah dilakukan asuhan Dwi


Senin, 2 Penentuan faktor
keperawatan 3x24 jam Tentukan kemampuan pasien
01-02- penyebab akan
diharapkan nutrisi pasien untuk memenuhi kebutuhan
2016 menentukan intervensi
adekuat dengan kriteria nutrisi. selanjutnya
hasil: 2. Pantau kandungan nutrisi dan Mengetahui jumlah asupan
- Nafsu makan kalori pada catatan asupan. nutrisi klien

pasien meningkat Anjurkan pasien makan sedikit Meningkatkan


BB dipertahankan tapi sering pengetahuan klien dan
keluarga sehingga klien
- Toleransi terhadap Berikan informasi yang tepat
termotivasi untuk
diet yang diberikan tentang kebutuhan nutrisi dan mengkonsumsi makanan.
- Menunjukkan bagaimana memenuhinya. Bau yang tidak enak pada
tingkat mulut kemungkinan
4. Minimalkan faktor yang dapat
keadekuatan meningkatkan muntah
menimbulkan mual dan muntah.
tingkat enrgi
5. pertahankan higiene mulut
- Mukosa bibir
sebelum dan sesudah makan.
lembab
- Pasien tidak lemas

Senin, 3 Dwi
Membantu dalam
Setelah dilakukan asuhan
01-02- Pastikan kebiasaan defekasi pembentukan
keperawatan 3x24 jam jadwal
2016 klien dan gaya hidup irigasi efektif
diharapkan konstipasi
sebelumnya. kembalinya fungsi
pasien teratas dengan
kriteria hasil: 2. Auskultasi bising usus gastriintestinal mungkin
- BAB 1-2 kali/hari3. Tinjau ulang pola diet dan terlambat oleh inflamasi
- Feses lunak jumlah / tipe masukan cairan. intra peritonial
- Bising usus 5-30 masukan adekuat dan
4. Berikan makanan tinggi serat.
kali/menit serat, makanan kasar
memberikan bentuk dan
Berikan obat sesuai indikasi, cairan adalah faktor
contoh : pelunak feses
penting dalam
menentukan konsistensi
feses.
makanan yang tinggi
serat dapat
memperlancar
pencernaan sehingga
tidak terjadi konstipasi.
obat pelunak feses dapat
melunakkan feses
sehingga tidak terjadi
konstipasi.
Senin, 4 Setelah dilakukan asuhan
Kaji ulang pembatasan aktivitas Dwi
01-02- keperawatan 3x24 jam Memberikan informasi
2016
pascaoperasi
diharapkan pengetahuan pada pasien untuk
2. Anjuran menggunakan
bertambah dengan merencanakan kembali
laksatif/pelembek feses ringan
kriteria hasil: rutinitas biasa tanpa
bila perlu dan hindari enema
- menyatakan menimbulkan masalah.
3. Diskusikan perawatan insisi,
pemahaman proses Membantu kembali ke
termasuk mengamati balutan,
penyakit, pengobatan fungsi usus semula
pembatasan mandi, dan kembali
dan mencegah ngejan saat
ke dokter untuk mengangkat
- berpartisipasi dalam defekasi
jahitan/pengikat
program pengobatan Pemahaman
Identifikasi gejala yang
- mengetahui cara memerlukan evaluasi medic, meningkatkan kerja
merawat lika dengan contoh peningkatan nyeri sama dengan terapi,
benar edema/eritema luka, adanya meningkatkan
drainase, demam
penyembuhan
Upaya intervensi
menurunkan resiko
komplikasi lambatnya
penyembuhan
peritonitis.

Senin, 5 Dwi
Setelah dilakukan asuhan Kaji adanya tanda-tanda infeksi
01-02-
keperawatan 3x24 jam pada area insisi Dugaan adanya infeksi
2016
2.
diharapkan infeksi dapat Monitor tanda-tanda vital.

diatasi dengan kriteria Perhatikan demam, menggigil, Dugaan adanya


hasil: berkeringat, perubahan mental infeksi/terjadinya sepsis,

- Klien bebas 3. Lakukan teknik isolasi untuk abses, peritonitis


dari
tanda-tanda infeksi infeksi enterik, termasuk cuci mencegah transmisi

- Menunjukkan tangan efektif. penyakit virus ke orang

kemampuan 4. Pertahankan teknik aseptik ketat lain.


untuk
mencegah timbulnya pada perawatan luka insisi /
infeksi terbuka, bersihkan dengan mencegah meluas dan

- Nilai leukosit (4,5- betadine. membatasi penyebaran

11ribu/ul) 5. Awasi / batasi pengunjung dan organisme infektif /


siap kebutuhan. kontaminasi silang.
Delegatif dengan tim medis menurunkan resiko
dalam pemberian antibiotik
terpajan.

terapi ditunjukkan pada


bakteri anaerob dan
hasil aerob gra negatif.
1.

D. Implementasi Keperawatan
Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
Senin, 1 Kaji sekala nyeri Ds: pasien mengatakan nyeri di
01-02-2016 daerah luka seperti ditusuk- Dwi
11.00 tusuk, waktu timbul saat
bergerak, skala nyeri 5 (0-10)
Do: pasien tampak meringis
kesakitan

1 Memonitor tanda-tanda vital Ds: pasien mengatakan lemas Dwi


dan sakit
Do: TD=110/80 mmHg
S= 36,5ºc
N=80x/menit
R=24x/menit

1 Mempertahankan istirahat pasien Ds: pasien mengatakan nyeri Dwi


dengan posisi semi fowler didaerah luka
Do: pasien tampak beristirahat
dengan posisi semi fowler

1 Memberikan analgetik Ds: pasien mengatakan nyeri di Dwi


daerah luka
Do: pasien tampak meringis
kesakitan (cepriaxone masuk
melalui IV perset)
2 Pantau kandungan nutrisi dan kalori Ds: pasien mengatakan masih Dwi
pada catatan asupan merasa lemas sudah makan
bubur, hanya habis 5 sendok
makan, masih merasa mual
Do: pasien makan dengan menu
diet tinggi protein dan kalori
dalam bentuk bubur, mukosa
bibir kering

2 Anjurkan pasien makan sedikit tapi Ds: pasien mengatakan sudah Dwi
sering bisa makan secara bertahap
dengan porsi kecil tapi sering,
tetapi masih mual
Do: pasien terlihat mengerti
dengan penjelasan yang
diberikan, mukosa bibir kering

2 Berikan informasi yang tepat tentang Ds: pasien mengatakan mau Dwi
kebutuhan nutrisi dan bagaimana mendengarkan penjelasan
memenuhinya Do: pasien tampak mengerti
dengan apa yang telah dijelaskan
Dwi
2 Anjurkan pasien melakukan oral Ds: pasien mengatakan sudah
hygiene sebelum dan sesudah makan gosok gigi sebelum makan tetapi
masih merasa mual
Do: pasien terlihat bisa makan
dengan baik, gigi bersih

3 Auskultasi bising usus dan anjurkan Ds: pasien mengatakan tidak Dwi
pasien banyak minum ingin BAB
Do: bising usus 5x/menit pasien
tampak minum ari putih

Dwi
4 Kaji ulang pembatasan aktivitas pasca Ds: pasien mengatakan bisa
operasi bergerak, berjalan ke toilet,
tetapi masih terasa saki
Do: pasien terlihat bisa bergerak
sedikit demi sedikit
4 Diskusikan perawatan luka agar tidak Ds: pasien mengatakan mau
terkena air mendengarkan penjelasan Dwi
Do: pasien tampak mengerti
dengan apa yang telah dijelaskan

5 Kaji tanda-tanda infeksi pada area Ds: pasien mengatakan nyeri di


insisi daerah luka, seperti ditusuk- Dwi

tusuk, skala 5 (0-10)


Do: luka terlihat bersih, tanda-
tanda infeksi
dolor (+), kalor (-), rubor (-),
tumor (-), fungsiolaesia (-)

Selasa, 1 Delegatif pemberian analgetik


Ds: pasien mengatakan nyeri dan
02-02-2016 lemas, nyeri seperti ditusuk-
Dwi
08.00 tusuk, skala 3 (0-10)

Do: pasien tampak sedikit


kesakitan obat cepriaxone masuk
melalui IV perset

5 Kaji tanda-tanda infeksi pada area Ds: pasien mengatakan nyeri di


Dwi
insisi daerah luka
Do: luka terlihat bersih tidak ada
tanda-tanda infeksi
dolor (-), kalor (-), rubor (-),
tumor (-), fungsiolaesia (-)

1 Kaji sekala nyeri Ds: pasien mengatakan nyeri di


Dwi
daerah luka seperti ditusuk-
tusuk, waktu timbul saat
bergerak, skala nyeri 3(0-10)
Do: pasien tampak lemas
terbaring di tempat tidur
1 Ds: pasien mengatakan lemas
Memonitor tanda-tanda vital
dan sakit
Dwi
Do: TD=120/70 mmHg
S= 36,5ºc
N=80x/menit
R=20x/menit

2 Ds: pasien mengatakan sudah


Anjurkan pasien makan sedikit tapi
bisa makan secara bertahap
sering
dengan porsi kecil tapi sering, Dwi
mual berkurang
Do: pasien tampak berbaring di
tempat tidur, mukosa bibir
kering

2 Ds: pasien mengatakan sudah Dwi


Anjurkan pasien melakukan oral
gosok gigi sebelum dan sesudah
hygiene sebelum dan sesudah makan
makan, mual berkurang
Do: pasien terlihat bisa makan
dengan baik, bubur habis
setengah porsi, gigi bersih

3 Ds: pasien mengatakan sudah


Auskultasi bising usus dan anjurkan bisa BAB, tadi pagi jam 06.00
Dwi
pasien banyak minum Do: bising usus 15x/menit pasien
tampak senang sudah bisa BAB

4 Ds: pasien mengatakan bisa


Kaji ulang pembatasan aktivitas pasca bergerak, berjalan dan duduk
operasi Dwi
Do: pasien terlihat bisa bergerak

4 Diskusikan perawatan luka agar tidak Ds: pasien mengatakan mau


terkena air mendengarkan penjelasan
Do: pasien tampak mengerti
Dwi
dengan apa yang telah dijelaskan
5 Ds: pasien mengatakan nyeri
Kaji tanda-tanda infeksi pada area Dwi
berkurang skala3 (0-10)
insisi
Do: luka terlihat bersih tidak ada
tanda-tanda infeksi
dolor (-), kalor (-), rubor (-),
tumor (-), fungsiolaesia (-)

Rabu, 1 Ds: pasien mengatakan nyeri


Kaji skala nyeri
03-02-2016 sudah berkurang , skala nyeri Dwi

08.00 3(0-10)
Do: pasien tampak sedikit
kesakitan

1 Ds: pasien mengatakan hanya


Memonitor TTV merasa sakit diluka operasi Dwi
Do: TD=120/70 mmHg
S= 36,ºc
N=82x/menit
R=20x/menit

1 Ds: pasien mengatakan nyeri Dwi


Memberikan analgetik
sudah berkurang, skala 3 (0-10)

Do: pasien tampak sedikit


kesakitan obat cepriaxone masuk
melalui IV perset

2 Ds: pasien mengatakan sudah


Anjurkan pasien makan sedikit tapi bisa makan dengan baik, bubur
Dwi
sering habis setengah porsi
Do: pasien terlihat
menghabiskan buburnya
setengah porsi, mukosa bibir
kering
2
Dwi
Anjurkan pasien melakukan oral Ds: pasien mengatakan sudah
hygiene sebelum dan sesudah makan gosok gigi sebelum makan, mual
berkurang
Do: pasien terlihat bisa makan
dengan baik, rasa mual
berkurang, gigi bersih

4
Dwi
Kaji ulang pembatasan aktivitas pasca Ds: pasien mengatakan bisa
operasi beraktivitas dengan baik
Do: pasien terlihat bisa
beraktivitas dengan baik

5 Kaji tanda-tanda infeksi pada area Ds: pasien mengatakan sedikit


insisi nyeri di daerah luka, skala nyeri Dwi
3 (0-10), luka sudah dibersihkan
Do: luka terlihat bersih tidak ada
tanda-tanda infeksi
dolor (-), kalor (-), rubor (-),
tumor (-), fungsiolaesia (-)

E. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl
No No Dx Evaluasi TTd
Jam
1 Rabu, 1 S: pasien mengatakan nyeri di daerah Dwi
03-02-2016 luka pasca operasi sudah
14.00 berkurang, waktu timbul saat
bergerak, skala= 3 (0-10), nyeri
seperti ditusuk-tusuk
O: pasien terlihat sedikit meringis
kesakitan TD: 120/70mmHg, S:
36ºc, R: 20x/menit, N: 82x/menit
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dihentikan
2
2 Rabu, S: pasien mengatakan nafsu makan Dwi
03-02-2016 meningkat, bubur habis setengah
14.00 porsi, masih merasa mual
O: mukosa bibir kering, pasien
terlihat mual
A: masalah teratasi sebagian
3 P: intervensi dihentikan

3 Rabu, S: pasien mengatakan sudah bisa Dwi


03-02-2016 BAB
14.00 O: bising usus 15x/menit
A: masalah teratasi

4 P: intervensi dihentikan

4 Rabu, S: pasien mengatakan mengerti


03-02-2016 dengan apa yang sudah di
14.00 jelaskan oleh perawat
O: pasien terlihat mengerti denga apa
yang sudah dijelaskan
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi

5 Rabu, S: pasien mengatakan tidak mengenai Dwi


03-02-2016 lukanya dengan air, luka sudah
14.00 dibersihkan
O: luka terlihat bersih tidak ada tanda-
tanda infeksi dolor (-), kalor (-), rubor
(-), tumor (-), fungsiolaesia (-)

A: masalah teratasi

P: hentikan intervensi