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Desarrollo de miocardiopatía - El riesgo de desarrollar disfunción LV y alcohólica miocardiopatía

se relaciona tanto con el consumo de alcohol diaria media y la duración de beber [ 12,29-31 ]. El
alcohol puede producir disfunción cardíaca asintomática, incluso cuando son ingeridos por las
personas sanas en cantidades más pequeñas típicas de la bebida social [ 32 ]. Incluso en sujetos no
dependientes del alcohol, borracheras habitual se asocia con cambios transitorios miocardio
detectables por resonancia magnética, los marcadores séricos elevados de lesión miocárdica,
cambios en microindices de disfunción miocárdica y la vasoconstricción coronaria [ 33 ].

La mayoría de los pacientes en los que se desarrolla miocardiopatía alcohólica ha estado bebiendo
más de 80 a 90 g de etanol por día durante más de cinco años (algunos estudios citados el promedio
de 15 años) [ 6,12,29,30,34,35 ]. Esto corresponde a aproximadamente un litro de vino, ocho
cervezas de tamaño estándar, o un medio litro de licor fuerte cada día. El riesgo se basa en la
cantidad absoluta de etanol, lo que el consumo de un tipo de bebida (como el vino) no es protectora.

La prevalencia exacta de la miocardiopatía alcohólica no está bien definido, pero se estima que la
miocardiopatía alcohólica representa el 4 por ciento del total de las miocardiopatías [ 11 ]. En una
serie de 50 mujeres alcohólicas asintomáticos y 100 hombres alcohólicos asintomáticos,
aproximadamente un tercio tenían evidencia de disfunción ventricular izquierda [ 36 ]. También
parece haber una correlación aproximada entre la disfunción del VI y la cirrosis. En una serie, la
cirrosis se encontró en 43 por ciento de 30 alcohólicos con miocardiopatía comparación con sólo el
6 por ciento de 30 alcohólicos sin cardiomiopatía [ 37 ]. El cincuenta por ciento de 20 alcohólicos con
cirrosis tenía evidencia de miocardiopatía dilatada.La función cardiaca fue normal en un grupo control
de pacientes con cirrosis alcohólica.

La prevalencia de miocardiopatía alcohólica es similar en hombres y mujeres, sin diferencias


significativas en la edad, nutricional, o el estado clínico [36,38 ]. La probabilidad de desarrollar
miocardiopatía se correlaciona con la dosis curso de la vida total de etanol ajustado para el peso
corporal independientemente del sexo [ 36 ]. Sin embargo, cuando los pacientes fueron agrupados
por la fracción de eyección, las mujeres consumieron una dosis total menor de etanol ajustado al
peso corporal en comparación con los hombres. Así, las mujeres parecen tener una mayor
sensibilidad de la toxicidad cardíaca; una predisposición similar se ha identificado para la
hepatopatía alcohólica y miopatía alcohólica [ 36 ]. Un mecanismo propuesto para esta diferencia el
sexo es el exceso de acumulación de metabolitos de etanol en las mujeres debido al metabolismo
gástrico inferior de etanol y mayores tasas de metabolismo del etanol en el hígado
[ 39 ]. (Ver "Patogénesis de la enfermedad hepática alcohólica", sección "metabolismo gástrico de
alcohol ' .)

Arritmias - No hay diferencia significativa en la prevalencia de arritmias auriculares y taquicardia


ventricular sostenida o no sostenida en pacientes con miocardiopatía alcohólica en comparación con
los pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática. La manifestación más común es arritmias
auriculares paroxísticas, especialmente la fibrilación auricular, pero también puede ocurrir arritmias
ventriculares [ 40-43 ]. La prolongación del intervalo QT corregido en el electrocardiograma de
superficie (QTc), un factor de riesgo importante para las arritmias ventriculares, se encuentra en
proporción significativa de los alcohólicos en comparación con los no alcohólicos [ 44 ]. Factores
hipomagnesemia e hipopotasemia, que se producen con mayor frecuencia en los alcohólicos
crónicos, puede estar contribuyendo [ 45-47 ]. La abstinencia parece reducir la frecuencia de eventos
arrítmicos ( figura 2 ) [ 45 ].
La fibrilación auricular se produce en hasta el 60 por ciento de los bebedores compulsivos con o sin
daño miocárdico subyacente, y un mayor riesgo de fibrilación auricular se ha reportado entre los
hombres con el consumo excesivo de alcohol crónica [ 41,43,48 ]. La mayoría de los casos
relacionados con el consumo excesivo de alcohol se producen los fines de semana o días festivos,
produciendo lo que se ha denominado "el síndrome del corazón de vacaciones." (Ver "Epidemiología
y factores de riesgo para la fibrilación auricular", la sección sobre "alcohol" ).

PATOLOGÍA - Los hallazgos macroscópicos y microscópicos en la miocardiopatía alcohólica


generalmente son inespecíficos y en general son similares a los observados en la miocardiopatía
dilatada idiopática. Sin embargo, ciertos detalles ultraestructurales pueden ser indicativos de
miocardiopatía alcohólica. El alcohol, incluso en pequeñas cantidades, puede dar lugar a
alteraciones de la estructura y la función mitocondrial, y material de biopsia endomiocárdica de
pacientes con alcoholismo crónico exhibe alteraciones estructurales del retículo mitocondrial [ 49 ].

La progresión de desarrollar gradualmente cambios estructurales se relaciona con la etapa de la


enfermedad [ 49 ]:

●La primera etapa se caracteriza por la reorganización espacial del retículo mitocondrial; uniones
intermitochondrial desaparecen y las mitocondrias forman grupos separados, distribuidos
uniformemente dentro de un miocito.
●En la segunda y tercera etapas, cambios irreversibles destructivas en la organización
ultraestructural de las mitocondrias se desarrollan.Megamitocondrias y mitocondrias septadas
aparecen. Un tercer compartimento, que contiene gránulos, se forma en las mitocondrias. Muchos
gránulos de lipofuscina aparecen debido a la acumulación de lípidos en las mitocondrias. Los
cambios estructurales en el retículo mitocondrial se consideran una adaptación compensatoria en
respuesta a la función miocárdica alterada en la miocardiopatía alcohol.
Cambios en la actividad enzimática en el miocardio también se han observado tanto en
cardiomiopatía alcohólica temprana y establecida en los seres humanos y modelos animales. Una
disminución en la actividad de la mayoría de las enzimas mitocondriales de oxidación-reducción,
normal o aumento de la actividad de la malato deshidrogenasa, aumento de la absorción de ácidos
grasos, y aumento de la actividad de las enzimas lisosomales y microsomales se ven [ 50 ].

Sin embargo, estas alteraciones en la actividad son casi idénticos a los observados en pacientes con
miocardiopatía dilatada idiopática [ 51 ].

PRESENTACIÓN CLÍNICA - El paciente con miocardiopatía alcohólica se presenta con síntomas y


hallazgos físicos que son similares a las de los pacientes con una miocardiopatía dilatada de
cualquier etiología.

Los síntomas - Los síntomas pueden desarrollarse insidiosamente, aunque en algunos pacientes,
los síntomas de la insuficiencia cardíaca congestiva unilateral izquierda pueden ser de inicio
agudo. La disnea, ortopnea, y la enfermedad paroxística nocturna se observan con
frecuencia.Palpitaciones y síncope debido a taquiarritmias, generalmente supraventricular, están
presentes ocasionalmente. La angina de pecho no se produce a menos que exista enfermedad de
la arteria coronaria concomitante o estenosis aórtica.

El examen físico - El examen físico por lo general revela una presión de pulso estrecho, a menudo
con una presión diastólica elevada secundaria a vasoconstricción periférica
excesiva. Cardiomegalia, protodiastólico (S3), y presistólico (S4) sonidos galope son comunes. Un
soplo sistólico apical de la regurgitación mitral, debido a la disfunción del músculo papilar, se
encuentra a menudo. (Ver "Etiología, clínica, y la evaluación de la regurgitación mitral crónica" y "La
auscultación de soplos cardíacos" y "La auscultación de los ruidos del corazón" .) La gravedad de la
insuficiencia cardíaca derecha varía, pero la distensión venosa yugular, ascitis y edema periférico
son común en la enfermedad avanzada.

La medición de la presión venosa yugular puede ser una característica distintiva importante para
determinar si la ascitis se debe a cardiomiopatía alcohólica o cirrosis. La presión venosa yugular es
típicamente normal o baja de lo normal en la cirrosis a menos que haya ascitis tensa que, a través
de la presión al alza sobre el diafragma, puede aumentar la presión intratorácica [ 52 ]. Por lo tanto,
en ausencia de ascitis a tensión, una presión venosa yugular elevada es altamente sugerente de al
menos una contribución de la disfunción cardíaca. Por otro lado, una presión venosa yugular normal
de baja hace que la insuficiencia cardiaca es mucho menos probable como la causa de la
ascitis. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de edema en los adultos", sección "Distribución
de edema y de la presión venosa central" y "examen del pulso venoso yugular" .)

DIAGNÓSTICO - El diagnóstico de miocardiopatía alcohólica se basa en la historia de la ingesta y


los signos y síntomas de insuficiencia cardíaca como se describió anteriormente alcohol intenso y
prolongado; el diagnóstico puede ser confirmado por estudios invasivos y no invasivos. (Ver "La
evaluación del paciente con sospecha de insuficiencia cardiaca" .)

Ecocardiografía - Aproximadamente la mitad de los sujetos alcohólicos asintomáticos tienen leve


aumento del ventrículo izquierdo (VI) de espesor de pared sin evidencia ecocardiográfica de
disminución de la contractilidad miocárdica [ 53,54 ]. En comparación con sujetos normales de
control, alcohólicos crónicos en una serie tuvieron aumentos en el espesor de la pared del VI (10,4
frente a 8,8 mm) y el tabique interventricular (11,7 frente a 9,6 mm) y en la masa LV (145 frente a
101 g / m2) [ 54 ] . Estas anormalidades estaban presentes a pesar de los índices ecocardiográficos
normales de la contractilidad miocárdica, incluyendo la fracción de eyección, de la pared excursión,
la velocidad, y el acortamiento de la fibra circunferencial.Intervalos de tiempo sistólicos revelaron
acortamiento del tiempo de eyección y la prolongación del período de pre-expulsión,

Con frecuencia es posible demostrar la depresión leve de la función cardíaca en los alcohólicos
crónicos, incluso antes de que una fracción de eyección reducida se manifiesta clínicamente en el
ecocardiograma [ 12,55,56 ]. La disfunción diastólica suele preceder a la disfunción sistólica y ocurre
con mayor frecuencia una vez deterioro sistólica se hace evidente [ 57 ]. Además, como se señaló
anteriormente, la función LV se altera en muchos alcohólicos asintomáticos o aquellos con cirrosis
[ 37 ]. En un estudio ecocardiográfico de 89 alcohólicos asintomáticos y 30 sujetos sanos, LV
dilatación fue la manifestación inicial de miocardiopatía alcohólica [ 12 ]. LV dilatación fue seguido
por un aumento en la masa del miocardio LV, espesor de la pared posterior, y espesor de pared
interventricular diastólica. La extensión de la disfunción diastólica se relaciona con la duración del
consumo excesivo de alcohol, siendo más evidente en aquellos con una duración de alcoholismo
durante más de 16 años.

La resonancia magnética cardiovascular (RMC) - La resonancia magnética cardiovascular (RMC)


a menudo proporciona una calidad de imagen superior y definición en comparación con la
ecocardiografía; Sin embargo, no hay características distintivas CMR para diferenciar miocardiopatía
alcohólica de otros tipos de cardiomiopatía [ 58 ]. (Vea "Utilidad clínica de la resonancia magnética
cardiovascular", sección en la miocardiopatía ' .)
Las pruebas de laboratorio - pruebas de laboratorio de rutina, aunque no de diagnóstico de la
miocardiopatía alcohólica, puede revelar hallazgos sugestivos de abuso de alcohol entre los
pacientes con miocardiopatía dilatada. Estos incluyen los valores más altos de volumen medio de
glóbulos rojos y hemoglobina corpuscular, una trombocitopenia leve, y los niveles séricos elevados
de transpeptidasa gamaglutamil. Magnesio y zinc en suero a menudo se redujeron, pero el nivel de
cobre se incrementa [ 59,60 ]. (Ver "el abuso de alcohol y trastornos hematológicos" .)

La biopsia endomiocárdica - Estudios ultraestructurales de una biopsia del miocardio puede


permitir distinciones entre las diferentes etiologías para una miocardiopatía dilatada, incluyendo
miocardiopatía alcohólica (si se realiza antes de que ocurra la fibrosis sustancial) y miocarditis
[ 61 ]. En la práctica, sin embargo, la biopsia endomiocárdica no se suele realizar cuando hay una
historia clínica que sugiere fuertemente el alcoholismo crónico. (Ver "La biopsia endomiocárdica" .)

El diagnóstico diferencial - El diagnóstico diferencial incluye otras causas de miocardiopatía


dilatada. (Ver "Las causas de la miocardiopatía dilatada" .) El diagnóstico de miocardiopatía
alcohólica se hace generalmente clínicamente en pacientes con antecedentes de consumo excesivo
y prolongado de alcohol. Sin embargo, otras causas potenciales deben considerar, como puso de
relieve una serie que incluyó siete pacientes con alcoholismo; La biopsia endomiocárdica reveló
hemocromatosis en dos, amiloidosis en uno, la toxicidad relacionada con la doxorrubicina en uno, y
evidencia de enfermedad cardiaca alcohólica en tres [ 62 ].

Distinción de la miocardiopatía cirrótica - Mientras miocardiopatía alcohólica es una de las


causas de enfermedades del corazón en pacientes con cirrosis, estudios experimentales y
observacionales han encontrado que la cirrosis se asocia con disfunción miocárdica independiente
de la exposición al alcohol. Las causas y manifestaciones de la miocardiopatía cirrótica no están bien
establecidos. La condición se ha definido como una disfunción cardíaca crónica inexplicable en
pacientes con cirrosis con una alteración de la respuesta contráctil a la tensión y / o disfunción
diastólica [63-66 ]. Anomalías eléctricas incluyen prolongación del intervalo QT, la asincronía
eléctrica y mecánica, y la incompetencia cronotrópica [ 65 ]. La aurícula izquierda puede ser dilatado
pero el tamaño de la cavidad LV es generalmente normal, aunque la dilatación se puede desarrollar
en algunos casos.

 Antiagregantes plaquetarios. La aspirina o AAS administrado a dosis bajas (75-325 mg) es


excelente por su modo de actuación, su seguridad y su magnífica relación coste-
efectividad. Su efecto antitrombótico reside en la inhibición irreversible de la
ciclooxigenasa 1 plaquetaria (cOX-1) por acetilación, y por consiguiente, de la síntesis de
tromboxano A2 (TXA2) y el bloqueo de la segunda fase de la agregación plaquetaria
mediada por aDP. Se acostumbra a prescribir una dosis diaria mínima y efectiva (cada 24
h) que minimice los posibles efectos secundarios gastrointestinales.La tienopiridinas más
empleadas son el clopidogrel y la ticlopidina, que actúan como antagonistas selectivos y
no competitivos de receptores de aDP, con efectos antitrombóticos similares a los que
presenta la aspirina. Su mecanismo de acción consiste en su capacidad de interferir
irreversiblemente un 60-70% de los receptores de aDP plaquetario y de inhibir los cambios
conformacionales que el aDP produce en el complejo receptor glicoproteína iib/iiia de la
superficie plaquetaria, con lo que se obtiene una acción inhibitoria de la agregación
plaquetaria inducida por aDP.El clopidogrel es 40 veces más activo, tiene una acción más
prolongada, una pauta posológica que facilita su cumplimiento y una mejor tolerancia que
la ticlopidina. El clopidogrel se suele administrar en una dosis diaria de 75 mg y la
ticlopidina en dosis diaria de 500 mg repartida en dos tomas (comida y cena). Las
tienopiridinas son el tratamiento alternativo en todos aquellos pacientes que desarrollen
alergias o intolerancia a los salicilatos o que presenten riesgos significativos de trombosis
arterial.

 Antitrombínicos. Se emplean las heparinas y la warfarina. Todos los tratamientos


anticoagulantes comportan riesgo de hemorragia, lo cual puede provocar situaciones
peligrosas.

Bloqueadores beta

Su acción se basa en una reducción de la demanda miocárdica de oxígeno, ya que son capaces de
reducir la frecuencia cardíaca, la contractilidad cardíaca y la presión arterial. El resultado es que el
corazón late más despacio y con menos fuerza y, por tanto, necesita menos oxígeno.

Se administran a todos los pacientes en los que no están contraindicados y se mantienen durante,
al menos, dos o tres años.

Se distinguen tres grupos:

 No selectivos: alprenolol, carteolol, nadolol, oxprenolol, penbutolol, propanolol, sotalol y


timolol.

 B1-selectivos: acebutolol, atenolol, bisoprolol, celiprolol, esmolol, metoprolol y nebivolol.

 Bloqueadores B1 + agonistas alfa-1-adrenérgicos: carvedilol y labetalol.

El acebutolol, el metoprolol, el propranolol y el timolol resultan idóneos; el carvedilol, el bisoprolol


o el metoprolol de acción prolongada también pueden ser apropiados para los pacientes con
disfunción ventricular izquierda.

Como efectos adversos cabe destacar frialdad en las extremidades, bradicardia sintomática, un
incremento en la sintomatología respiratoria en pacientes que presentan asma y enfermedades
pulmonares obstructivas crónicas, disminución de la función cardíaca, trastornos
gastrointestinales y disfunción sexual. además, la fatiga y la letargia son los efectos adversos
psicológicos más comunes. algunas personas experimentan pesadillas y alteraciones del sueño,
depresión y pérdida de memoria. La capacidad de hacer ejercicio puede reducirse.

Antagonistas del calcio

Impiden la entrada de calcio en las células del miocardio. De este modo, disminuyen la tendencia
de las arterias coronarias a contraerse y además reducen el trabajo del corazón y, por tanto, sus
necesidades de oxígeno. también disminuyen la tensión arterial.

Se emplean el verapamilo (fenilalquilamina) y el diltiazem (benzotiazepina), que pueden utilizarse


si no cabe la posibilidad de administrar un bloqueador beta. Sin embargo, ningún otro antagonista
de los canales de calcio está indicado para el tratamiento prolongado habitual después de un
infarto de miocardio.
Su administración esta contraindicada en pacientes que sufran insuficiencia cardíaca, bradicardia,
bloqueo auriculoventricular, hipotensión y disfunción del nodo sinusal.

Por tanto, diltiazem y verapamilo pueden ser una alternativa terapéutica lógica en los pacientes en
los que no se puedan utilizar bloqueadores beta después del infarto. un gran estudio realizado en
el año 2000 sugiere que en el tratamiento de la hipertensión arterial, son inferiores a otros
fármacos, incluyendo diuréticos, bloqueadores beta e inhibidores de la enzima de conversión de la
angiotensina (iEca). Se han dado efectos adversos graves y peligrosos, incluyendo un aumento de
infartos y muerte súbita, con preparados de acción corta, incluyendo nifedipino y bepridil. un
estudio de 1999 no halló peores índices de supervivencia en pacientes que han sufrido un ataque
cardíaco y que tomaban diltiazem, nifedipino, amlodipino o verapamil. El bepridil, sin embargo,
suponía cierto riesgo y, en cualquier caso, no se recomienda salvo que los pacientes no respondan
a otros bloqueadores de los canales de calcio.

Actualmente el National Heart, Lung, and Blood Institute advierte de que el nifedipino de acción
corta debería tomarse con gran precaución (si se prescribe), especialmente a dosis altas, en
pacientes con angina de pecho. Nadie que esté tomando antagonistas del calcio debería dejar de
tomarlos repentinamente, porque esto puede aumentar peligrosamente el riesgo de hipertensión
arterial. La sobredosis puede causar descensos peligrosos de presión arterial y enlentecimiento de
los latidos cardíacos. Debe destacarse que beber zumo de pomelo de forma concomitante a la
administración de estos fármacos puede incrementar sus efectos, a veces hasta alcanzar niveles
tóxicos.

Las mujeres tienden a experimentar síntomas marcadamente distintos de los típicos en varones:
en ellas los más comunes son la disnea, la debilidad, la fatiga e incluso la somnolenciaIECA

En el tratamiento de pacientes con infarto, los iEca se administran habitualmente de forma precoz
tras el infarto, particularmente en pacientes con riesgo de insuficiencia cardíaca. Se emplean en la
hipertensión y se recomiendan habitualmente como tratamiento de primera línea en personas con
diabetes, daño renal, para algunos supervivientes de infarto y para pacientes con insuficiencia
cardíaca.

Los iEca impiden la conversión de la angiotensina i en angiotensina ii. Son antihipertensivos


eficaces y suelen tolerarse bien. Los fármacos más importantes de este grupo son captopril,
enalapril, lisinopril y ramipril.

Por su acción vasodilatadora arteriovenosa, reducen la precarga, la poscarga y la tensión parietal,


es decir, las demandas miocárdicas de oxígeno. En relación con las coronarias, suprimen la
vasoconstricción producida por la angiotensina ii o la estimulación simpática, incrementando el
aporte coronario de oxígeno.

Los iEca se utilizan para el tratamiento temprano y a largo plazo de los pacientes que han sufrido
un infarto de miocardio. Pueden desempeñar, además, una función profiláctica de los trastornos
cardiovasculares y del ictus en grupos de riesgo debido a una enfermedad coronaria estable. Los
iEca se deben sopesar para todos los pacientes, sobre todo aquellos con signos de disfunción
ventricular izquierda. Si no se puede utilizar un iEca, puede administrarse un antagonista de los
receptores de la angiotensina ii en pacientes con insuficiencia cardíaca.
Los efectos adversos de los iEca son infrecuentes, pero incluyen tos irritativa, caídas importantes
de la presión arterial y reacciones alérgicas.

Estatinas

Las estatinas reducen la progresión de la placa de ateroma de las vías coronarias y


consecuentemente el riesgo de infarto de miocardio.

Las estatinas inhiben la enzima HmG coa reductasa (hidroximetilglutaril coa reductasa),
reduciendo así la biosíntesis hepática de colesterol, disminuyendo los lípidos sanguíneos y
estabilizando las placas ateromatosas.

Actúan sobre todo disminuyendo los valores en sangre del colesterol LDL (20-60%), pero también
tienen un modesto efecto sobre el colesterol HDL, incrementándolo aproximadamente un 5% y
disminuyendo las concentraciones de triglicéridos (tGL) en un valor promedio del 20%.

Las estatinas empleadas son: lovastatina, pravastatina, simvastatina, fluvastatina, atorvastatina y


cerivastatina.