You are on page 1of 5

REVISTA FASO AÑO 23 - Suplemento vestibular 2° Parte - 2016 05

Alteraciones vestibulares post traumatismo


cráneo cervical leve
Vestibular Disease After Mild Head and Neck Injuries
Alterações vestibulares pós-traumatismo crânio cervical leve
Dra. Andrea X. Varela (1)

Resumen ABSTRACT
Las causas más comunes de Traumatismo The main causes of Head Trauma are road
Cráneo Encefálico son los accidentes de tránsito. El accidents. Approximately 10% of these are fatal
10% resultan mortales de manera inmediata, immediately and the most part of the remaining
siendo el resto en su mayoría (80%) de grado leve. Si cases ( 80%) are mild . Although mild head trauma
bien los traumas leves son de baja mortalidad se are not fatal they are associated with high morbid-
vinculan a una considerable morbilidad. Resulta ity. It is impossible the occurrence of head injury
imposible la ocurrencia de un traumatismo craneal without cervical damage, so the term Mild Head
sin que ocurra un traumatismo cervical, por tal and Neck Trauma describes them best.
motivo el término Traumatismo Cráneo Cervical Morbidity following Mild Head and Neck
Leve describe mejor a ambos y serán tratados de Trauma can be attributed to vestibular dysfunctions
manera conjunta. as part of the post-concussion syndrome. The
Una de las principales causas de morbilidad de Primary dysfunctions that affect patients within the
los Traumatismos Cráneo Cervicales Leves son las first 24 hours after trauma are: Labyrinthine
alteraciones otoneurológicas generadas como parte Concussion, Benign Paroxysmal Positional Vertigo,
del síndrome post concusional. Estas pueden clasifi- Perilymphatic Fistulae and Central Vestibular
carse en Primarias , si ocurren dentro de las prim- Disorders. The Secondary dysfunctions affect
eras 24 horas después del trauma: Concusión patients at a later date, more than 3 weeks: Otolith
Laberíntica, Vértigo Postural Paroxístico Benigno, Disorders and Delayed Meniere Syndrome.
Fistula Perilinfática y Trastornos Centrales. Las Cervical dizziness is a controversial clinical situa-
alteraciones Secundarias ocurren más allá de las 3 tion and all clinical studies on cervical dizziness are
semanas y son la Disfunción Otolítica y el not solid enough to justify it as a clinical entity.
Sindrome de Meniere Tardío. Otoneurological studies promote early diagnosis
El mareo cervical es una entidad clínica contro- of vestibular disease after trauma, allows to stablish
vertida, y no existen pruebas suficientemente a fast treatment and recovery and avoids long term
sólidas que lo justifiquen como tal. disabilities for the patient.
Los estudios otoneurologicos favorecen el diag-
nostico precoz de las alteraciones vestibulares post Key words: Posttraumatic vestibular disease, Mild
traumáticas, facilitan la instauración de un rápido head and neck trauma.
tratamiento, veloz recuperación y evitan el reposo
prolongado. Resumo:
As causas mais comuns do Traumatismo de
Palabras claves: Alteraciones vestibulares post Crânio Encefálico são os acidentes de trânsito. 10%
traumáticas, Traumatismo cráneo cervical leve deles causam morte imediata e a maioria dos rema-
nescentes (80%) são leves. . Mesmo que os traumas

(1) Médica ORL Vestibular Argentina, Médica ORL Hospital Británico de Buenos Aires.
Mail de contacto: an_varela@hotmail.com
Fecha de envío: 8/05/2015. Fecha de aceptación: 17/11/2015
06 REVISTA FASO AÑO 23 - Suplemento vestibular 2° parte - 2016

causem baixa mortalidade, eles estão ligados a uma leves, un 10% moderados y otro 10% graves. Si bien
considerável morbilidade. É impossível que ocorra la mortalidad es muy baja entre los traumas leves o
traumatismo cranial sem que ocorra traumatismo moderados, la morbilidad es considerable (2).
cervical, por tanto, o término Traumatismo Crânio Los traumatismos craneales y cervicales menores
Cervical Leve descreve melhor ambos e eles serão o leves son parte de un continuo: Es imposible que
tratados em conjunto. ocurra uno sin participación del otro. Por tal motivo
Uma das principais causas de morbilidade dos el término Traumatismo Cráneo Cervical Leve
Traumatismos Crânio Cervicais Leves são as alter- (TCCL) describe mejor a ambos y serán tratados de
ações otoneurológicas geradas como parte da forma conjunta (3).
síndrome pós-concussional. Elas podem ser classi- La morbilidad asociada a los TCCL se basa en el
ficadas em Primárias, quando ocorrem dentro das desarrollo del síndrome post concusional: Cefalea,
primeiras 24 horas depois do trauma: Concussão mareo, ansiedad, déficit atencional, fatiga, irritabili-
Labiríntica, Vertigem Posicional Paroxística dad, insomnio, tinitus entre otros. Las alteraciones
Benigna, Fístula Perilinfática e Transtornos otoneurológicas descriptas en el síndrome post
Centrais. As alterações secundárias ocorrem depois concusional ocupan el segundo lugar en orden de
das três semanas e são a Disfunção Otolítica e a importancia luego de un TCCL tanto en una etapa
Síndrome de Ménière Tardio. aguda como crónica. La evolución puede ser hacia la
A tontura cervical é uma entidade clínica contro- mejoría luego de los tres meses posterior al trauma-
vertida e não há provas suficientemente sólidas tismo o persistir en el tiempo, originando un
para justificá-la como tal. síndrome post concusional persistente (4,5).
Os estudos otoneurológicos favorecem o diag-
nóstico precoce das alterações vestibulares Mecanismos
pós-traumáticas, facilitam a instauração de um Dos mecanismos de golpe craneoencefálico
rápido tratamento, a rápida recuperação e evitam o pueden coexistir:
repouso prolongado. 1. Aceleración/ desaceleración brusca de la
cabeza, cuello y tórax (Latigazo). Se producen lesio-
Palavras chave: Alterações vestibulares nes microscópicas en músculos y ligamentos,
pós-traumáticas, Traumatismo crânio cervical leve. esguince cervical, lesiones radiculares, vertebrales,
de tronco encefálico, cerebelo y órganos vestibulares
Introducción periféricos. El daño depende del grado de aceler-
ación producido.
Encontrar una definición única y completa de 2. Golpes Directos: Dos tipos de fuerzas
Traumatismo Cráneo Encefálico resulta difícil, aun causan daño, la fuerza lineal, responsable de lesio-
al hacer una vasta revisión de artículos que abor- nes por golpe en el área de aplicación de fuerza y de
dan el tema. Se puede intentar describir como un contragolpe en el polo opuesto y la fuerza rotacio-
“intercambio de energía brusco y de suficiente nal que provoca cizallamiento e impulso del sistema
intensidad como para lesionar la piel y/o el cuero nervioso central alrededor de un eje con desliza-
cabelludo que puede asociar lesión de huesos de la mientos entre la sustancia gris y blanca. Generan
bóveda craneana y/o una lesión física o funcional lesiones de tipo daño axonal difuso, contusiones,
del encéfalo”. laceraciones o hematomas intracerebrales.
La mayoría de los reportes informan que las • Estáticos: La cabeza inmóvil es golpeada
causas más comunes de trauma cráneo encefálico por un objeto.
son los accidentes de tránsito (ocupantes de vehícu- • Dinámicos: Son más frecuentes, la cabeza en
los o peatones), caídas, asaltos, deportes y actividad movimiento golpea sobre una superficie.
recreacional con algunas variaciones en el orden de Es muy frecuente que los mecanismos de trauma
frecuencia según la región analizada. Cabe destacar sean mixtos: latigazo asociado a golpe directo.
que en las últimas décadas el uso de cinturones de
seguridad y reposa cabezas evitó la ocurrencia de Fisiopatología
traumatismos severos, pero su empleo incrementó Resulta complejo hablar de una fisiopatología
la incidencia de latigazo cervical y traumatismos específica ya que luego de un TCCL es frecuente
craneales leves (1). encontrar lesiones en más de un sitio con afección de
Se calcula que el 10% de los traumas craneales de varias estructuras de manera bilateral por
todo tipo son mortales de manera inmediata. De los mecanismo de golpe en la zona de impacto y
que llegan a los hospitales, la mayoría (80%), son contragolpe en lugares distantes. Debido a esto
REVISTA FASO AÑO 23 - Suplemento vestibular 2° Parte - 2016 07

podemos encontrar lesiones en el sistema nervioso luxación de la platina del estribo. Hay pérdida
central (SNC), a nivel de corteza, región subcortical, de peri linfa hacia el oído medio. Se observa
tálamo, tronco encefálico o cerebelo. A nivel de hipoacusia permanente/fluctuante, plenitud
oídos podemos ver lesiones cocleares o vestibulares ótica, vértigo rotatorio violento o con cambios
y a nivel del cuello y unión cráneo cervical, lesiones de presiones, inestabilidad, oscilopsia inducida
musculares, articulares o vasculares. por ruido (Fenómeno de Tullio). Hay nistagmo
espontáneo hacia el oído sano e hiporrespuesta
Síntomas vestibulares post traumáticos en el test calórico de la VNG, el test de fístula es
Como mencionamos antes, los TCCL son los más positivo.
frecuentes en la actualidad. Generan gran desconci- 4. Trastornos Centrales: Micro hemorragias
erto debido a escasas complicaciones tempranas y/o concusiones generan alteraciones en la
serias, falta de anomalías clínicas objetivas y gran función del tronco encefálico y/o cerebelosa. El
proporción de complicaciones a futuro. Presentan mesencéfalo es el área más frecuentemente
por lo general neuroimagenes normales o lesiones afectada. Hay sensación de caída, inestabilidad,
inespecíficas. Los cuadros clínicos suelen ser desviación de la verticalidad. Se observan nistag-
floridos con escasa relación asociada a la gravedad mos espontáneos de tipo central y/o reacción de
del trauma. Por todo esto representan una impor- inclinación ocular. Hay alteraciones centrales en
tante demanda para el sistema de salud (15-9). la VNG.
Habitualmente el síndrome post concusional
generado luego de la ocurrencia de un TCCL, tanto Alteraciones Secundarias
en sus etapas tempranas como tardías, se manifiesta 1. Disfunción Otolítica: Esta afección ocurre
con síntomas otoneurológicos de mareo, inestabili- tempranamente por desprendimiento de otoco-
dad, vértigo, acúfenos e hipoacusia. De modo nias y daño de células ciliadas debido a las
descriptivo podemos dividir a las alteraciones aceleraciones propias del traumatismo. Las
otoneurológicas en Primarias (aquellas que ocurren masas otolíticas remanentes poseen diferentes
dentro de las primeras 24 hs.) o Secundarias pesos en cada oído provocando disfunción de
(aquellas que ocurren más allá de las 3 semanas) los sensores gravitacionales. El utrículo es el
(9-10-14). órgano más afectado. Es una disfunción indepen-
diente del VPPB y puede ser concomitante con la
Alteraciones Primarias concusión laberíntica. El diagnóstico o su sospe-
1. Concusión Laberíntica: Disrupción transi- cha suele ser tardío por sobrevalorar diagnósti-
toria de los receptores cócleo vestibulares cos como el mareo cervical. Se manifiesta como
(concusión de fluidos laberínticos, alteraciones mareo no específico durante las aceleraciones
micro circulatorias, micro hemorragias en cefálicas, desviación de la vertical- horizontal
fluidos). Sin evidencia radiológica de fracturas visual subjetivas, reacción de inclinación ocular,
de peñasco. Cursa con hipoacusia y vértigo lateropulsión, sensación de movimiento lineal o
violento con náuseas y vómitos. Hay nistagmo de suelo movedizo. Se observan nistagmos verti-
espontáneo hacia el oído sano e hiporrespuesta cales en la VNG. El potencial evocado miogénico
en el test calórico de la videonistagmografía vestibular cervical (VEMPc) suele estar alterado
(VNG). El término más apropiado es al igual que la prueba de
“Fallo Laberíntico Post Traumático”. verticalidad/horizontalidad visual subjetivas (
2. Vértigo Postural Paroxístico Benigno VHVS).
(VPPB): Según Hoffer 2004, ocurre en el 28% de 2. Síndrome de Meniere Tardío: Las micro
las personas que sufren vértigo post traumático. hemorragias dentro de los fluidos laberinticos
Los cristales otolíticos son desplazados de la provocan acumulación de sangre y detritus que
superficie macular. Provoca un vértigo de posic- bloquean el flujo endolinfático y provocan un
ionamiento de segundos de duración. Puede hidrops obstructivo. Se produce entonces un
afectar un solo canal o varios canales de manera desequilibrio iónico y alteración en la velocidad
bilateral y asimétrica. La maniobra de Dix de reabsorción de endolinfa. Puede existir un
Hallpike hace el diagnóstico. Es frecuente la intervalo libre de síntomas de varios años.
recurrencia. Cuando comienzan las crisis predomina la sinto-
3. Fístula Peri Linfática: Se produce ruptura matología vestibular; crisis de vértigo sin pérdida
parcial de las ventanas oval y/o redonda por auditiva o acúfeno. Hay hiporrespuesta en el test
incremento de presión en el oído medio o calórico de la VNG.
08 REVISTA FASO AÑO 23 - Suplemento vestibular 2° parte - 2016

Mareo cervical infrecuente (6,8).


La inexistencia de una definición precisa de
Resulta lógica la creencia popular de que el mareo cervical en la bibliografía; la producción de
mareo se desencadena al girar la cabeza y la lesiones polimorfas en oído, SNC y cuello luego de
columna cervical luego de un evento traumático. A un TCCL; la certeza de que el oído tiene una estruc-
pesar de esto el mareo o vértigo cervical constituye tura muy vulnerable a los golpes (sistema otolítico el
una entidad controvertida, debido a que la columna más sensible); la tensión y rigidez cervical fisiológica
cervical no es el único sitio afectado durante un que ocurre en individuos que padecen vértigo y
traumatismo y a que las definiciones descriptas no desequilibrio de origen vestibular y la inexistencia
logran poner claridad al cuadro clínico: de estudios complementarios específicos que permi-
tan estudiar a los receptores somatosensoriales sin
• Furman y Cass (1996): Sensación inespecífica activación concomitante de receptores vestibulares,
de alteración del equilibrio y orientación espacial hacen que el diagnóstico de mareo cervical sea poco
por actividad anormal de aferencias cervicales. probable. La existencia de dolor cervical asociado a
Como no es producto de disfunción vestibular mareo o vértigo como único criterio diagnóstico
difícilmente resulte generador de vértigo real (7). implica una sobreestimación de esta entidad clínica.
• Brandt y Bronstein (2001): En caso de existir Cabe destacar que puede considerarse al “mareo
el “vértigo cervical”, los síntomas serían cervical” como diagnóstico, luego de descartar otras
sensación de cabeza liviana, sensación de flotar, entidades más probables.
ataxia leve postural y en la marcha (8).
Vértigo Psicógeno
Para comprender el tema es útil repasar la
fisiología cervical. Los receptores musculares y Podemos pensar un origen psicógeno cuando el
articulares envían información kinestésica a los vértigo o el mareo persisten mucho tiempo después
núcleos vestibulares y al tálamo, integrando infor- de un traumatismo y obtenemos pruebas otoneu-
mación cervical-vestibular y visual. Esto facilita la rológicas y oculomotoras normales. Puede
coordinación ojos-cuerpo–cabeza, la orientación desencadenarse un vértigo postural fóbico, donde el
del cuerpo en el espacio y el control postural. De mareo ocurre ante determinadas situaciones socia-
este modo podrían establecerse algunas hipótesis les o estímulos fóbicos. Este cuadro puede ser
fisiopatológicas acerca del mareo cervical. Una de secundario a trastornos orgánicos que originaron
ellas sería la existencia de síntomas a partir de la vértigo en algún momento de la evolución. El
modulación de la función vestibular propioceptiva vértigo simulado, es un cuadro de mareo crónico,
(vértigo cervical propioceptivo), donde la infor- persistente y exagerado para obtener beneficios
mación sensorial de receptores articulares dañados económicos secundarios (11).
o contracturas musculares cervicales superiores
envían información aberrante a los núcleos vestibu- Evaluaciones complementarias
lares con distorsión de la información propiocep-
tiva. La interconexión cervical-vestibular genera un • Resonancia Magnética Nuclear de encéfalo
patrón cíclico de mareos que a su vez provocan y peñascos para evaluar existencia de lesiones
contractura muscular que incrementa el mareo. El traumáticas o preexistentes.
cuadro clínico es de cervicalgia, mareo y nauseas • Tomografía axial computada de peñascos
con los movimientos cefálicos, pero no de vértigo. en casos necesarios.
Otra hipótesis es la compresión vascular cervical • Evaluación física del reflejo vestíbulo ocular
(compromiso vertebro basilar). La compresión de la y vestibuloespinal.
arteria vertebral a nivel del atlas-axis genera insufi- • Estudios audiométricos.
ciencia vertebro basilar al rotar la cabeza hacia el • Videonistagmografía computada: Evalúa la
lado opuesto produciendo isquemia en el tronco función oculomotora, presencia de nistagmos
encefálico. Clínicamente se manifiesta como cuadro espontáneos o provocados (test de fístula), postura-
de vértigo, mareo, desequilibrio, diplopía, fosfenos, les, maniobra de Dix-Hallpike y función vestibular
alteraciones campimétricas y drop attacks. Si bien unilateral mediante test calórico.
este cuadro es posible, para su ocurrencia es nece- • Pruebas de función otolítica: Potenciales
saria la sumatoria de alteraciones anatómicas preex- Evocados Miogénicos Vestibulares Cervicales
istentes como malformaciones vasculares, espondi- (VEMPc), Pruebas de Verticalidad/ Horizontalidad
losis cervical y osteofitos, lo que hacen a este cuadro Visual Subjetivas (VHVS).
REVISTA FASO AÑO 23 - Suplemento vestibular 2° Parte - 2016 09

• Electrococleografía cuando se considera 3. Barrett K., Buxton N., Redmond A. D., et al. “A
necesaria. comparison of symptoms experienced following minor
head injury and acute neck strain (whiplash injury)”.
Journal of Accident and Emergency Medicine, 1995; 12:
Tratamientos
173-176.
4. Chi Chen Yang, Yong-Kwang Tu, Mau- Sun Hua,
El desarrollo de los posibles tratamientos de los Sheng-Jean Huang, “The association Between the
síntomas vestibulares post TCCL excede el objetivo Postconcussion Symptoms and Clinical Outcomes for
de esta revisión. Sólo se mencionará que en los Patients With Mild Traumatic Brain Injury”. The
cuadros vertiginosos agudos se indicaran sedantes Journal of Trauma, Injury, Infection and Critical Care,
vestibulares durante los primeros días, corticoides 2005; 62 (3): 657-663.
5. Chi Cheng Yang, Mau-Sun Hua, Yong-Kwang Tu &
en los casos que se crea necesario y rehabilitación
Sheng-Jean Huang, “ Early clinical characteristics of
vestibular temprana. En casos de VPPB si es posible patients with persistent post-concussion sumptoms: A
debido al estado del paciente es importante hacer prospective study”. Brain Injury, 2009; 23 (4): 299-306.
las maniobras de reposicionamiento. Si se sospecha 6. Yacovino D. A., “Vértigo Cervical: mitos, realidades y
clínicamente o por estudios de imágenes una fístula evidencia científica”. Neurología, 2012.
perilinfática indicar reposo con elevación de la 7. Furman J.M. and Cass S.P.” Balance disorders: a
cabeza, agregar laxantes y eventualmente una case-study approach. Philadelphia, PA: FA Davis, 1996.
8. Brandt T., Bronstein A. M., “ Cervical Vertigo”. J
cirugía exploradora de oídos. Ante el dolor cervical
neurol Neurosurg Psychiatry, 2001; 71: 8-12.
persistente indicar AINE y frío local. 9. Ernst A., Basta D., Seidl R. O., Todt I., Scherer H., “
Management of posttraumatic vertigo”. Otolaryngol
Conclusiones Head NeckSurg, 2005; 132: 554-558
10. Ernst A., “Sensory Disorders of the Auditory and
Los TCCL por accidentes de tránsito son los más Vestibular Systems Following Blunt Head Trauma”-
frecuentes. Los sitios agredidos luego de un trauma En: IUTAM Proceedings on Impact Biomechanics: From
Fundamental Insights to Applications / Gilchrist M.D.,
son polimorfos y bilaterales. El hueso petroso al ser
ed. Springer Netherlands-p.213-220, 2005.
una estructura que encierra fluidos, receptores 11. Brandt T., Dieterich M., Strupp M. “ Traumatic Forms
vestibulares y auditivos constituye una estructura of Vertigo”.-En: Vertigo and Dizziness Common
ideal para la transferencia de presiones (concusión Complaints/ Brandt T., Dieterich M., Strupp M., ed.
laberíntica), siendo el sistema otolítico el más Springer Verlag- p. 109-114, 2005.
sensible. Las fuerzas de aceleración lineal y rotacio- 12. Vibert D., Hausler R.,” Acute Peripheral Deficits After
nal generan daño axonal difuso o micro hematomas Whiplash Injuries”. Ann of Otol Rhinol Laryngol, 2003;
112: 246-251.
en el SNC. Si bien se produce daño cervical no
13. Lee J.D., Park M.K., Lee B.D., Park J.Y., LeeT.K., Sung
existen pruebas suficientemente sólidas como para K-B., “ Otolith Function in Patients With Head Trauma”.
justificar el mareo cervical como entidad clínica, lo Eur Arch Otorhinolaryngol, 2011; 268: 1427-1430
cual lo convierte en un diagnóstico de exclusión. 14. Fitzgerald D. , “ Head Trauma: Hearing Loss and
Por lo tanto es importante tener en cuenta que los dizziness”. J of Trauma-Injury Infection & Critical
trastornos otoneurológicos serán mixtos luego de Care, 1996; 40(3): 488-496
un TCCL (Ej.: concusión laberíntica+disfunción 15. Rubin M., Woolley S.M., Dailey V.M., Goebel J. A., “
Postural Stability Following Mild Head or Whiplash
otolítica+mareo cervical).
Injuries”. Am J of Otol, 1995; 16(2): 216-221
Cabe recordar que el mareo, vértigo e inestabili- 16. Yahia A., Ghroubi S., Jribi S., Malla J., Baklouti
dad constituyen el tercer síntoma más frecuente S.,Ghorbel A., Elleuch M. H., “ Chronic Neck Pain and
luego de un TCCL. Vertigo: Is a true Balance disorder Present?”. Ann Phys
En presencia de sintomatología vestibular post Rehabil Med, 2009; 52: 556-567.
traumática los estudios otoneurológicos favorecen 17. Irimia Sieira P., Martinez VilaE., Ruiz Moriana D.,
el diagnóstico precoz y preciso. Esto favorece la Gallego Cullere J. “ Vertigo en los Traumatismos
Craneoencefalicos”.-En: El sistema Vestibular y sus
instauración de un rápido tratamiento, una rápida
Alteraciones/ Bartual Pastor J., Perez Fernandez N., ed
recuperación y evita el reposo prolongado y las Masson-p. 415-420, 1999
situaciones de litigio. 18. 1Marchi P.S., Previgliano I.J., Goldini C.E., Murillo
Cabezas F., “ Traumatismo craneoencefálico en la ciudad
Bibliografía de Buenos Aires: estudio epidemiológico prospectivo de
base poblacional”. Neurocirugia,2006; 17: 14-22.
1. Jennett B., “Epidemiology of head injury”. Journal of Neurol-
19. Leiguarda R., Olmos L., Roura N., Salaberry J., Salvat
ogy, Neurosurgery, and Psychiatry, 1996; 60: 362-369.
J., Condomi Alcorta S., “ Traumatismos craneoencefali-
2. Zarranz J.J. “Traumatismos Craneoencefálicos” .-En:
cos y vertebromedulares”-En: Libro Neurologia/
Neurología/ Zarranz J.J., ed Elsevier España-p. 667-684,
Leiguarda R., ed El Ateneo-p. 647-659, 2005
2003.