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Cirugía de la diáfisis humeral: vías

de acceso y técnicas quirúrgicas
C. Laporte, M. Thiong’o, G. Kassab, A. Atallah

Después de un breve recuerdo de los datos anatómicos, clínicos y epidemiológicos indis-

pensables para establecer las indicaciones terapéuticas, en este artículo se describirán
los distintos métodos quirúrgicos para el tratamiento de las fracturas recientes y de las
seudoartrosis diafisarias humerales. Se detallarán las osteosíntesis por placa, precisando
sus indicaciones, sobre todo en lo referente a las distintas vías de acceso en función
de la localización de la fractura. También se expondrán de forma similar el enclavado
centromedular anterógrado o retrógrado, el enclavado fascicular con agujas y el uso del
fijador externo. Asimismo, se prestará una atención destacada a los casos especiales:
seudoartrosis, fracturas patológicas, parálisis radial o complicaciones vasculares aso-
ciadas, fracturas abiertas y codo flotante. Para que la eficacia de cada uno de estos
métodos expuestos sea completa, deben respetarse las indicaciones y las técnicas de
realización. Las fijaciones con placa o clavo siguen siendo las técnicas quirúrgicas de
referencia. El enclavado fascicular con agujas y la fijación externa sólo se utilizan si
existen contraindicaciones en cualquiera de las otras dos técnicas.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Húmero; Diáfisis; Fractura reciente; Seudoartrosis; Osteosíntesis por placa;
Enclavado; Enclavado fascicular con agujas; Fijación externa; Parálisis radial

Plan a unos 8-10 cm del codo) son menos frecuentes que las
fracturas metafisarias superiores, con independencia de la
■ Introducción 1 edad. Las características epidemiológicas son las siguien-
tes: predominio masculino, adulto joven, accidente de
■ Datos anatómicos quirúrgicos 2 tráfico en un contexto de traumatismo de alta energía;
■ Técnicas quirúrgicas 2 las caídas domésticas, sobre todo en ancianas, representan
Osteosíntesis con placas atornilladas 3 otra circunstancia frecuente de estas fracturas. Su inciden-
Osteosíntesis intramedulares 7 cia anual es de 1,26 por cada 10.000 varones y de 0,66 por
Fijación externa 11 cada 10.000 mujeres, con picos de frecuencia entre los 20
■ Casos especiales 11 y los 30 años en los varones y entre los 60 y los 70 años
Fracturas abiertas 11 en las mujeres. El foco es proximal en el 25% de los casos,
Fracturas con complicaciones vasculares 11 se sitúa en el tercio medio en el 65% y es distal en el 15%
Fractura con parálisis radial 11 de los casos [1] .
Codo flotante 12 La cirugía de la diáfisis humeral se centra sobre todo
Seudoartrosis 12 en las lesiones traumáticas recientes y sus secuelas. En
Fracturas patológicas 13 las fracturas recientes, el tratamiento ortopédico (cuya
■
eficacia se ha demostrado) debe ocupar un lugar desta-
Conclusión 13
cado, especialmente en las fracturas distales y oblicuas
largas [2–4] . Sin embargo, este tratamiento sólo debe plan-
tearse en los pacientes colaboradores y que puedan
tolerar una inmovilización prolongada y en ocasiones
 Introducción molesta [2–4] . Por estos motivos, el tratamiento quirúrgico
cada vez tiene más partidarios, gracias al uso de ciertas
Las localizaciones diafisarias de las fracturas (porción técnicas perfeccionadas (en especial, el enclavado cen-
cilíndrica de estructura cortical comprendida entre el tromedular bloqueado) y al mejor conocimiento de las
borde inferior del pectoral mayor y una línea que pasa vías de acceso para la colocación de placas [5, 6] . Hay que

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

Volume 4 > n◦ 1 > marzo 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(12)61127-X
E – 44-300  Cirugía de la diáfisis humeral: vías de acceso y técnicas quirúrgicas
Figura 1. Húmero izquierdo. Vista ante-
rior. Relaciones anatómicas con los distintos
nervios del brazo. En rojo: zona de osteo-
síntesis con placa. 1. Trayecto del nervio
1
musculocutáneo; 2. nervio axilar; 3. nervio
2 cubital; 4. nervio radial.
3
4
recordar que el uso del tratamiento quirúrgico se asocia
a complicaciones cuya tasa debe mantenerse a un nivel
bajo, para lo que se requiere un dominio adecuado de la
técnica con el fin de no cometer el más mínimo error.
 Datos anatómicos
quirúrgicos
La diáfisis humeral puede dividirse en tres zonas anató-
micas.
El tercio proximal del húmero tiene una sección trans-
versal aproximadamente cilíndrica, con una cavidad
medular amplia, de alrededor de 17-18 mm de diámetro.
El deltoides anterior y medio cubre las caras óseas ante-
rolateral y posterior, así como el vasto lateral. El tendón
del músculo pectoral mayor se inserta lateralmente en la
cresta del tubérculo mayor. Por tanto, el acceso a las super-
ficies corticales se ve dificultado por amplias inserciones
musculares, y sólo la cara anteromedial y el borde ante-
rior son accesibles a una osteosíntesis directa, para lo que
debe desinsertarse el tendón del músculo pectoral mayor,
sin desinsertar el músculo deltoides de su inserción dis-
tal (Fig. 1). Los riesgos neurológicos son escasos y sólo
afectan al nervio axilar en caso de colocación de tornillos
proximales de un clavo intramedular anterógrado [7] .
En el tercio medio, la cavidad medular mide 11-12 mm
y está rodeada por unas corticales gruesas. Su forma se
vuelve triangular, con la cara anteromedial plana. El ner-
vio radial rodea la diáfisis humeral en su cara posterior
en el surco radial, donde discurre bajo el tríceps bra-
quial entre las inserciones de los músculos vastos lateral
y medial. Cruza la cara posterior a 17 cm ± 3 cm del epi-
cóndilo medial. A continuación, sale del surco radial,
rodea el borde lateral entre el músculo braquial por arriba
y el músculo braquiorradial por debajo, y se introduce
en el surco bicipital lateral en la cara anterior. Atraviesa
el tabique intermuscular lateral en un punto situado a
unos 8 cm ± 2 cm del epicóndilo lateral [8, 9] . Esta perfora-
ción aponeurótica constituye un punto de fijación, lo que
explica su parálisis cuando sufre una elongación por un
desplazamiento significativo del tercio distal del húmero
fracturado. Sólo la cara anteromedial y el borde anterior
son zonas adecuadas para realizar una osteosíntesis directa
sin que exista un auténtico riesgo neurológico para el ner-
vio radial (Fig. 1).
2 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 2. Húmero derecho. Vista poste-
rior. Relaciones anatómicas con los distintos
nervios del brazo. En rojo: zona de osteo-
síntesis con placa. 1. Nervio axilar; 2. nervio
radial; 3. nervio cubital.
1
2
En el tercio inferior, la diáfisis humeral está constituida
por corticales gruesas de bordes prominentes que rodean
una cavidad medular estrecha (8,5-9 mm). Ésta se termina
a 2-3 cm por encima de la fosita olecraniana. La cara pos-
terior es plana y lisa, el nervio radial es anterolateral, el
pedículo vascular humeral y el nervio mediano se mantie-
nen en una posición anteromedial y, por último, el nervio
cubital es posterior y medial. En resumen, aunque las tres
caras admiten una osteosíntesis directa, en realidad sólo la
cara posterior no presenta riesgos desde el punto de vista
neurológico (Fig. 2). La estrechez del conducto medular
distal dificulta el enclavado en sentido distal-proximal y
hace que puedan encontrarse dificultades para el descenso
de un clavo anterógrado (riesgo de fractura o de bloqueo
del clavo).
 Técnicas quirúrgicas
El tratamiento ortopédico sigue siendo el preferido
de los autores anglosajones, salvo en algunas situacio-
nes muy precisas: politraumatismos, lesiones escalonadas
del miembro superior, etc. [5] . Es eficaz sobre todo en
los pacientes colaboradores, con una única fractura,
en los dos tercios distales y para fracturas oblicuas
largas o espiroideas [2–4] . Sin embargo, el tratamiento
quirúrgico se sigue empleando a menudo, porque per-
mite una rehabilitación precoz de las articulaciones
adyacentes.
Se pueden emplear las tres técnicas quirúrgicas princi-
pales, que se describirán de forma sucesiva: osteosíntesis
con placas, enclavado centromedular con agujas o clavos
y fijación externa. Cada técnica tiene sus indicaciones
precisas, pero se utiliza sobre todo en función de la
convicción y de las costumbres del cirujano, más que
dependiendo de los datos biomecánicos publicados [10] .
Se utiliza una profilaxis antibiótica sistemática, según
las recomendaciones sobre la prevención de las infec-
ciones de la herida quirúrgica. El uso del torniquete es
imposible en la mayoría de las ocasiones. El control radio-
gráfico también es sistemático: o bien intraoperatorio
radioscópico (enclavado, agujas, fijación externa), con
todas las restricciones debidas a la radioprotección que
implica, o bien postoperatorio radiográfico (colocación de
placa).
 Cirugía de la diáfisis humeral: vías de acceso y técnicas quirúrgicas  E – 44-300
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3
4 7. nervio mediano; 8. nervio cubital; 9. tríceps.
Figura 3. Vía anterior (deltopectoral ampliada), brazo
izquierdo. 1. Músculo pectoral mayor; 2. músculo bíceps bra-
quial; 3. músculo braquial seccionado, borde medial; 4. nervio
musculocutáneo; 5. músculo deltoides; 6. vena cefálica; 7. mús-
culo braquial seccionado, borde lateral; 8. diáfisis humeral, cara
anterior y medial.
1 2 3 4 5
6 El paciente se sitúa en decúbito supino sin torniquete,
7
8
9 La vía braquial lateral pasa por delante del tabique inter-
10
11
Figura 4. Corte en la unión entre los tercios superior y medio
del brazo derecho, segmento superior. Vía de acceso anterior.
1. Tríceps, vasto lateral; 2. deltoides; 3. tríceps, vasto medial;
4. braquial; 5. bíceps braquial; 6. nervio musculocutáneo; 7. ner-
vio mediano; 8. nervio cutáneo braquial medial; 9. nervio cubital;
10. nervio radial; 11. tríceps, porción larga.
Osteosíntesis con placas atornilladas
Vías de acceso
Vía anterior (Figs. 1 y 3 a 7)
Para la exposición de la porción superior de la diáfi-
sis, el acceso se realiza por una vía deltopectoral ampliada
(Fig. 3). El paciente se sitúa en decúbito supino sin tor-
niquete, con el brazo a lo largo del cuerpo y el codo
descansando en un apoyo lateral, o bien con el brazo en
abducción apoyado en una mesa auxiliar, mientras que el
cirujano y el ayudante se sientan uno frente al otro. La
incisión se inicia en el surco deltoideo y se prolonga hacia
abajo hacia el epicóndilo lateral, rodeando el borde lateral
del tríceps. En el surco, el deltoides se rechaza en sentido
lateral con la vena cefálica, mientras que el pectoral mayor
puede desinsertarse a ras del hueso y marcarse con hilos
para su reinserción (Fig. 4). En sentido inferior, se rechaza
en sentido medial el bíceps con el nervio musculocutáneo
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
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Figura 5. Corte en la unión entre los tercios medio e inferior
del brazo derecho, segmento superior. Vía de acceso anterior.
1. Braquial; 2. nervio radial; braquiorradial; 4. nervio musculo-
cutáneo; 5. bíceps braquial; 6. nervio cutáneo braquial medial;
(que no se identifica), se expone la diáfisis mediante la sec-
ción del borde lateral del braquial y también se expone el
borde anterior del húmero y la cara anteromedial (Fig. 5).
Para la exposición del tercio medio de la diáfisis, sólo se
realiza la parte baja de la vía de acceso (vía de Bezes [11]
o de Dayez [12] ). Se puede colocar una placa en el borde
anterior o en la cara anteromedial (Figs. 6 y 7). Los riesgos
potenciales de este acceso están relativamente controla-
dos: el nervio axilar ha dado sus ramos de distribución
para el deltoides, el nervio radial está en una situación
medial y comienza a rodear la cara posterior de la diáfisis,
el pedículo humeral está en posición interna y el nervio
musculocutáneo es más anterior y se rechaza con el bíceps
en su cara profunda.
Vía lateral
con el brazo a lo largo del cuerpo y el codo descansando
en un apoyo lateral.
muscular lateral (Figs. 8 y 9), entre los músculos braquial
anterior y tríceps braquial, por encima del nervio radial.
Después, pasa entre los músculos braquiorradial y tríceps
braquial por debajo del nervio. Se realiza una incisión
cutánea rectilínea en el borde lateral del brazo. El tabi-
que intermuscular lateral es el primer elemento que debe
identificarse: el nervio radial lo perfora de detrás hacia
delante, antes de deslizarse entre los músculos bíceps y
braquiorradial. Se busca en primer lugar. No siempre es
fácil descubrirlo: no hay que dudar en palpar directamente
las fibras musculares para percibir cómo «rueda» o bus-
carlo en una zona más distal en el surco bicipital. No se
debe realizar ninguna tracción sobre él y tanto el ciru-
jano como su ayudante deben tener esto presente en todo
momento. Una vez que se identifica el nervio, se realiza su
neurólisis de forma obligatoria y se marca con lazos vas-
culares. La placa se coloca sobre la cara lateral, de modo
que a menudo pasa bajo el nervio facial, con todos los
riesgos que esto puede conllevar: manipulación intraope-
ratoria, riesgo de lesión durante la realización del orificio,
posible irritación postoperatoria, dificultades previsibles
al retirar el material y, sobre todo, en caso de reinterven-
ción por infección o seudoartrosis, etc. Por esta vía, existe
un riesgo real de lesión nerviosa iatrogénica. Las dificul-
tades quirúrgicas son considerables cuando un cirujano
que cuente con un único ayudante debe mantener de
forma simultánea la reducción de la fractura y colocar la
placa, a la vez que se controla el nervio radial. En todos los
casos, la situación de la placa se debe mencionar con gran
precisión en el informe quirúrgico, al igual que sus rela-
ciones con el nervio radial (sobre frente a qué tornillo ha
cruzado, etc.).
3
E – 44-300  Cirugía de la diáfisis humeral: vías de acceso y técnicas quirúrgicas

Figura 6.
A. Fractura oblicua del húmero derecho en la unión
entre los tercios superior y medio.
B. Osteosíntesis con placa y tornillo de compresión
libre en el borde anterior por vía anterior deltopectoral
ampliada.

A B

Figura 7.
A. Fractura transversal con tercer fragmento del
húmero derecho, tercio medio.
B. Osteosíntesis con placa en la cara medial por vía
anterior de Bezes, Dayez.

A B

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6
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5
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9
3

Figura 9. Corte en la unión entre los tercios medio e infe-

Figura 8. Vía lateral, brazo derecho. 1. Tríceps; 2. braquiorra-
dial; 3. húmero. 4. epicóndilo lateral; 4. braquial; 5. nervio radial.
Vías posteriores
La vía posterior se realiza con el paciente situado en
decúbito prono, con el codo extendido sobre una mesa
para el brazo o flexionado sobre un apoyo lateral corto y
el antebrazo en el vacío. El acceso se sitúa a nivel medial
y posterior. La aponeurosis braquial se abre en la parte
baja del músculo deltoides, entre la cabeza lateral del mús-
culo tríceps y la cabeza intermedia (porción larga), más
rior del brazo derecho, segmento superior. Vía de acceso lateral.
1. Braquiorradial; 2. nervio radial; 3. braquial; 4. nervio muscu-
locutáneo; 5. bíceps braquial; 6. nervio cutáneo braquial medial;
7. nervio mediano; 8. nervio cubital; 9. tríceps.
medial. Estas dos cabezas musculares se separan en la línea
media hasta el olécranon, con el dedo y con el bisturí. El
paquete vasculonervioso humerorradial puede localizarse
en el intersticio formado: cruza la parte alta del campo
quirúrgico de medial a lateral, a unos 17 cm ± 3 cm del
epicóndilo medial. Sin embargo, dado que esta vía pocas
veces se emplea en las fracturas altas, la búsqueda del
nervio no siempre es necesaria. Llegado el caso, después
de aislar el nervio, la cara posterior del húmero ya sólo
queda recubierta por la cabeza medial del músculo tríceps

4 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Cirugía de la diáfisis humeral: vías de acceso y técnicas quirúrgicas  E – 44-300
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3
Figura 10. Vía posterior, brazo derecho. 1. Porción larga del
tríceps; 2. nervio radial; 3. cabeza lateral del tríceps; 4. cabeza
medial del tríceps.
braquial, que se incide en vertical hasta el olécranon
(Fig. 10). La osteosíntesis se realiza sobre la cara poste-
rior. Esta vía de acceso es transmuscular: provoca una
desvascularización perióstica extensa. Además, obliga a
utilizar una osteosíntesis gruesa bajo el aparato extensor,
que puede englobar los dos pilares del húmero (placas
en Y invertida). Existen dos variantes de esta vía: la vía
posteromedial de Bousquet [13] , que pasa entre la cabeza
medial del músculo bíceps braquial y el tendón de termi-
nación del tríceps, y la vía posterolateral de Moran [14] , que
pasa lateralmente a la cabeza lateral del músculo tríceps
braquial y a su tendón de terminación. La aponeurosis
braquial se abre a ras del tendón terminal del tríceps, en su
borde lateral. El tríceps se despega de la cara posterior del
húmero de forma progresiva. En la parte alta del campo, se
identifica el nervio radial mientras cruza el borde lateral de
la diáfisis y pasa a través del tabique intermuscular lateral,
por encima del músculo braquiorradial (Fig. 11). Puede
realizarse su neurólisis para desplazarlo hacia delante. Una
vez que el nervio está bien controlado, se puede colocar
una placa en la cara posterolateral del húmero (Fig. 12).
Sólo las fracturas del tercio distal son accesibles, a costa
de pasar la placa bajo el nervio radial. Para las fracturas
bajas y difíciles, se puede levantar el aparato extensor por
A B
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2
3
Figura 11. Vía posterolateral, brazo derecho. 1. Nervio radial;
2. tríceps; 3. tabique intermuscular lateral.
olecranotomía, después de identificar y realizar la neuróli-
sis del nervio cubital. De este modo, la cara posteroinferior
del húmero queda expuesta a la perfección para la colo-
cación de las placas.
Vías mediales
Existen dos vías de este tipo:
• la vía medial, denominada «de los vasos»;
• la vía posteromedial.
La vía medial fue descrita por Cadenat [15] para acceder
a los vasos humerales; después Judet puso de relieve sus
ventajas [16] .
El acceso a la cara medial de la diáfisis se realiza con el
paciente colocado en decúbito supino y el brazo en abduc-
ción, sin torniquete. La incisión comienza en el hueco
axilar, rodea el surco humeral y termina en el epicón-
dilo medial. Después de haber incidido la aponeurosis
braquial, la diáfisis se expone pasando por delante del
tabique intermuscular medial y por detrás del paquete vas-
cular humeral (Fig. 13). El nervio cubital se deja detrás del
tabique. Aunque la vía de acceso es fácil de realizar y la
exposición humeral es muy buena, resulta incómoda para
controlar la reducción de la fractura en el tercio medio.
Esta última se obtiene en ocasiones en rotación interna
del hombro: el borde superior de la incisión y el mús-
culo bíceps braquial tienden a ocultar la diáfisis. En tal
caso, hay que utilizar separadores de pico colocados en la
cara anterior del húmero, con el riesgo de estirar el nervio
mediano, de lesionar un vaso humeral o de comprimir el
Figura 12.
A. Fractura oblicua del húmero izquierdo, tercio infe-
rior.
B. Osteosíntesis por placa «de tibia» y tornillo libre por
vía posterolateral.
5
E – 44-300  Cirugía de la diáfisis humeral: vías de acceso y técnicas quirúrgicas
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Figura 13. Vía medial, brazo derecho. 1. Tríceps; 2. vena
humeral; 3. nervio mediano; 4. bíceps braquial; 5. nervio cubital;
6. tríceps.
Figura 14. Vía posteromedial, brazo derecho: incisión
cutánea.
nervio radial en el otro lado de la diáfisis. En el cuarto dis-
tal, el nervio mediano sigue el surco bicipital interno y se
aleja de la cara medial, mientras que el nervio cubital pasa
por detrás del epicóndilo medial. El acceso a la diáfisis es
más fácil.
La realización de la vía posteromedial es parecida a la
descrita por Bousquet [13] ; tiene la ventaja de no requerir
ninguna sección muscular [17, 18] . El paciente se coloca en
decúbito prono, con el miembro traumatizado en abduc-
ción y el hombro en rotación neutra, apoyado en un
apoyo braquial corto, el codo flexionado a 90◦ y la mano
en el vacío (Fig. 14). Todo el miembro se coloca en el
campo con o sin torniquete neumático, lo que permite
la movilización del hombro en rotación y del codo en fle-
xión y extensión. El cirujano y un ayudante se sientan
uno frente al otro, a ambos lados del brazo. La incisión
cutánea es medial y se extiende como máximo desde el
borde inferior del músculo dorsal ancho hasta el epicón-
dilo medial. El nervio cubital se identifica en el codo por
detrás del epicóndilo medial. El acceso se realiza entre este
último y la cabeza medial del músculo tríceps braquial. En
decúbito prono, el nervio cubital se desplaza hacia delante
y el húmero se expone bajo el tríceps (Figs. 15 y 16). La
reducción siempre es más fácil que por la vía de los vasos,
debido a la colocación, y se logra evitando utilizar tenazas
para no lesionar el nervio radial al otro lado de la diáfi-
sis. La osteosíntesis se realiza sobre la cara medial. Esta vía
evita la disección de los nervios radial y mediano, pero
no la del nervio cubital. El último tornillo puede apo-
yarse en el epicóndilo medial, sobre todo en las fracturas
bajas o en las que tienen una extensión articular. En este
caso, se debe transponer el nervio cubital hacia delante,
para evitar cualquier conflicto con el material. Al contrario
que el nervio radial en las vías laterales, el nervio cubital
no se estira, porque se desplaza hacia delante, debido al
decúbito prono (Fig. 17).
6 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
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Figura 15. Vía posteromedial, brazo derecho. 1. Tríceps;
2. húmero; 3. nervio cubital; 4. tabique intermuscular medial.
1 2 3
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Figura 16. Corte en la unión entre los tercios medio e infe-
rior del brazo derecho, segmento superior, en decúbito prono.
Vía de acceso posteromedial. 1. Nervio cutáneo braquial medial;
2. nervio mediano; 3. nervio cubital; 4. tríceps; 5. braquiorradial;
6. nervio radial; 7. braquial; 8. nervio musculocutáneo; 9. bíceps
braquial.
Principios
La Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis ha
codificado las osteosíntesis directas mediante placa ator-
nillada: montaje rígido realizado por un mínimo de seis
tomas corticales con buena sujeción (es decir, tres tor-
nillos a cada lado del foco de fractura), compresión
interfragmentaria obtenida por autocompresión (placa
con agujeros de deslizamiento), con un implante grueso
(3,2 mm) y grande. Por tanto, se deben utilizar tornillos
de 4,5 mm de diámetro, así como placas denominadas «de
tibia» para las fracturas situadas en un hueso grueso y
grande. Para las diáfisis más delgadas, se pueden utilizar
las placas más estrechas y menos gruesas (2,7 mm, deno-
minadas «de antebrazo»), con tornillos de 3,5 mm. Dado
que los agujeros están más próximos, debe realizarse un
montaje con ocho tomas corticales a ambos lados del foco
de fractura, es decir, cuatro tornillos en cada lado [5, 10] .
La osteosíntesis con placa puede utilizarse de varias for-
mas: placa en compresión para las fracturas transversales u
oblicuas cortas no conminutas, con un tornillo interfrag-
mentario de compresión y placa de neutralización en caso
de oblicuidad del trayecto. La compresión puede resultar
difícil de obtener en caso de conminución. En las frac-
turas con 3-4 fragmentos, el atornillado directo de estos
últimos permite simplificar la fractura y convertirla en
una oblicua, para colocar a continuación una placa de
neutralización. En todos los casos, se debe buscar una
reducción «anatómica», con el fin de asegurar una buena
 Cirugía de la diáfisis humeral: vías de acceso y técnicas quirúrgicas  E – 44-300
A B
estabilidad. En el mejor de los casos, esta reducción se
logra sin lesionar demasiado las partes blandas (despe-
riostización mínima, desinserción muscular limitada a la
zona de colocación de la placa, etc.), tras lo que puede
colocarse la placa. Lo ideal es no utilizar tenazas para no
lesionar las partes blandas ni el nervio radial. La placa
puede moldearse en ocasiones, debido al relieve tortuoso
del húmero, sobre todo al acercarse a la zona distal. En
este caso, es indispensable utilizar grifas o prensas para
placa. Se deben poner todos los tornillos para asegurar la
solidez del montaje.
La utilización de placas bloqueadas requiere una téc-
nica distinta por completo. Se trata de lograr una fijación
interna sobre un hueso alineado y no sobre un hueso
reducido anatómicamente. Este concepto corresponde a
la colocación de un «fijador interno». En el montaje clá-
sico para este tipo de placa se utiliza un implante grande y
grueso, de longitud suficiente para dejar libre uno de cada
dos agujeros a nivel de la fijación diafisaria y tres agujeros
desocupados sobre el foco de fractura. Si ésta es conmi-
nuta, se pueden utilizar tornillos cerca del foco de fractura.
La reducción puede no ser perfecta, lo que permite una
técnica mínimamente invasiva sobre las partes blandas:
ausencia de manipulación directa de los fragmentos óseos
y de desperiostización, empleo escaso de tenazas y exposi-
ción ósea mínima que sólo permite controlar la ausencia
de incarceración muscular, que debe liberarse. La lógica
de este concepto de respeto de las partes blandas conduce
de forma natural hacia una cirugía menos invasiva, con
cicatrices de menor tamaño.
Cirugía mínimamente invasiva [19, 20]
Los principios de la cirugía mínimamente invasiva
comienzan a aplicarse para la colocación de placas con
tornillos bloqueados. Esta osteosíntesis mínimamente
invasiva mediante placa (MIPO, por su acrónimo en
inglés) se ha descrito por vía anterior para las fracturas
del tercio distal de la diáfisis. Con el paciente en decúbito
supino, el hombro en abducción y el brazo apoyado en
una mesa radiotransparente, se realiza una primera inci-
sión de 2 cm entre el borde lateral del músculo bíceps y
la terminación del deltoides. A continuación, se realiza
una segunda incisión de 3 cm, a nivel distal y anterior, en
el borde lateral del músculo bíceps, 1 cm por encima del
pliegue de flexión. Por una tunelización de la incisión en
sentido proximal a distal, se desciende una placa de torni-
llos bloqueados y se aplica en la cara anterior del húmero.
El principio de osteosíntesis cumple los criterios descri-
tos con anterioridad: alineamiento del foco de fractura,
atornillado distal y proximal con tornillos bloqueados,
etc. Estas técnicas aún deben validarse con el paso del
tiempo, pues las series actuales sólo cuentan con pocos
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 17.
A. Fractura espiroidea del tercio inferior del húmero
derecho con 4 fragmentos.
B. Osteosíntesis con placa y tornillo libre por vía pos-
teromedial.
pacientes y seguimientos cortos. Existe un riesgo real de
causar lesiones iatrogénicas neurológicas y es absoluta-
mente indispensable contar con un dominio adecuado
de la cirugía convencional a cielo abierto para conocer
los posibles riesgos anatómicos.
Indicaciones generales
Fracturas diafisarias del tercio proximal
La vía deltopectoral ampliada en sentido inferior sigue
siendo la vía de elección. La longitud de la incisión cutá-
nea y de la desinserción muscular depende del tamaño
de la placa escogida durante la planificación preopera-
toria, ampliada 2-3 cm. Una vez que se ha expuesto el
húmero, en caso de trazo oblicuo, espiroideo o de un «ala
de mariposa», el atornillado previo se realiza con uno o
varios tornillos de 4,5 o 3,5 mm. La placa escogida debe
fijarse al menos con tres tornillos a cada lado del foco
(Fig. 6). En ocasiones, es necesario utilizar implantes en T
o en trébol para asegurar una sujeción metafisoepifisaria
proximal.
Fracturas diafisarias del tercio medio
Si no existe una parálisis radial, se emplea la vía
de acceso anterior, descrita por Bezes [11] y después por
Dayez [12] , para colocar la placa en la cara anterior o en
la cara anteromedial (Fig. 7).
En caso de parálisis radial preoperatoria, está justificado
realizar una neurólisis del nervio radial, aunque es con-
trovertido [21–24] . La vía lateral permite explorar el nervio,
suturarlo o liberarlo, e incluso realizar su transposición
anterior [23] para colocar la placa en la cara anterolateral o
lateral (Fig. 18).
Fracturas diafisarias del tercio distal
Se pueden tratar por una vía posterior mediante una
osteosíntesis sólida con placa en Y invertida, o por una
vía posteromedial o lateral. Nosotros preferimos la vía
posteromedial [17, 18] , cuyas ventajas son múltiples: no hay
disección del nervio radial, la superficie del húmero es
de fácil acceso para colocar una placa (salvo en la parte
más distal, donde el epicóndilo medial obliga a moldear
la placa), el tercer fragmento suele ser medial y accesible a
una reducción bajo control visual y después a una síntesis
directa (Fig. 17), y la cicatriz suele pasar desapercibida. En
los politraumatismos, las vías posteriores no pueden rea-
lizarse, debido a que requieren que el paciente se coloque
en decúbito prono.
Osteosíntesis intramedulares
Existen diversas osteosíntesis intramedulares, tanto en
lo referente a su concepción biomecánica como a la vía
de implantación humeral. Tienen en común el principio
7
E – 44-300  Cirugía de la diáfisis humeral: vías de acceso y técnicas quirúrgicas
A B
Figura 18.
A. Fractura del tercio medio del húmero izquierdo y parálisis radial. El acceso por vía lateral permite la exploración del nervio radial (en
este caso aparece seccionado) y la osteosíntesis con placa.
B. Mismo paciente después de la sutura del nervio radial.
1 2 3
Figura 19. Húmero derecho en visión superior. Se indican tres
puntos de penetración para el enclavado descendente. 1. Clavo
bloqueado; 2. clavo de Seidel; 3. clavo recto.
del foco cerrado, con la consiguiente necesidad de reali-
zar un control radiológico intraoperatorio. Sólo se pueden
realizar después de haber confirmado la reductibilidad del
foco de fractura.
Enclavado centromedular
Principios generales
El enclavado centromedular se utiliza para las frac-
turas de la diáfisis humeral desde las publicaciones
de Küntscher, quien describió, especialmente, un clavo
descendente desde el vértice del troquíter y un clavo
ascendente desde la fosita olecraniana. Las aplicaciones
de esta técnica han aumentado gracias al impulso de Sei-
del con la promoción de su clavo con bloqueo distal por
expansión endomedular [25] , y después gracias al desarro-
llo de un enclavado que permite un bloqueo proximal y
distal, que controla mejor las tensiones rotatorias [26–28] .
Enclavado anterógrado (Figs. 19 y 20)
El paciente se coloca en decúbito supino, en semise-
destación, con la cabeza fijada a un cabecero y el brazo
sobresaliendo de la mesa, para situarlo en un apoyo espe-
cial. Todo el miembro se coloca en el campo quirúrgico,
lo que permite la libertad de las maniobras de rotaciones
y de retropulsión del hombro, facilitando la exposición
de la epífisis proximal del húmero por delante del acro-
mion, así como el control radioscópico durante toda la
intervención. El acceso medular se realiza por una incisión
anterolateral del hombro de 3-4 cm en el borde acromial,
con discisión del deltoides. El punto de introducción ósea
depende del diseño del clavo (Fig. 19):
• extraarticular, lateral, en el vértice del troquíter para los
clavos bloqueados [29] ;
• lateral, en la unión entre el cartílago y el tubérculo
mayor, para el clavo de Seidel tras la apertura longitu-
dinal del manguito de los rotadores en el intervalo [25] ;
• en el propio eje de la cavidad medular, cuya proyec-
ción lleva al cartílago epifisario cefálico, a nivel medial
8 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
respecto al troquíter para los clavos rectilíneos tras la
apertura longitudinal del manguito de los rotadores [30] .
El orificio se amplía con un punzón cuadrado curvo.
Una guía de fresado se introduce bajo control con el inten-
sificador de imagen. El paso a través del foco de fractura
suele ser complicado. Se deben evitar las falsas vías para
limitar el riesgo de lesión vascular o nerviosa, ayudándose
si es preciso con el intensificador de imagen. El fresado
debe ser sistemático para reducir la diferencia de calibre
entre los extremos proximal y distal, logrando un diáme-
tro 1 mm superior al tamaño del clavo escogido. Al final de
la intervención, el lavado del punto de entrada del clavo
permite eliminar los restos óseos de fresado que están en
contacto con los tendones del manguito. Los clavos son
siempre de pequeño diámetro (7-9 mm). La longitud debe
escogerse de forma escrupulosa para garantizar una suje-
ción distal del clavo y, sobre todo, para que quede a ras a
nivel proximal: no debe sobrepasar el vértice de la cabeza
humeral, con el fin de que no lesione la cara profunda del
manguito de los rotadores. El bloqueo proximal laterome-
dial percutáneo presenta un riesgo para el nervio axilar,
que rodea el cuello quirúrgico del húmero a nivel poste-
rolateral y llega a la cara profunda del músculo deltoides,
donde termina. Por tanto, hay que limitar las indicacio-
nes y, si es preciso, emplear una funda para la broca que
proteja las partes blandas hasta el hueso durante el uso
del motor. Sin embargo, dado que el nervio axilar se pro-
yecta sobre el cuello quirúrgico, un bloqueo alto en plena
cabeza no presenta en principio riesgos neurológicos [7] .
Para el bloqueo distal, el clavo de Seidel (Fig. 20) permite
un enganche óseo por expansión de unas aletas mediante
el retroceso de un tornillo distal axial retrógrado. Si no,
la colocación de un tornillo simple requiere un marco de
atornillado y, sobre todo, un control radiológico intrao-
peratorio para realizar un bloqueo a mano alzada, pues
las falsas vías son frecuentes, pese al uso del marco anci-
lar. Es obligatorio realizar un acceso quirúrgico corto para
disociar las partes blandas hasta la cortical humeral, en
la que se realiza una marca en la vertical del orificio del
clavo con un punzón cuadrado, para evitar que resbale la
broca. Algunos clavos tienen orificios anteroposteriores y
otros, lateromediales. Esta técnica de bloqueo es difícil y
requiere ser riguroso para evitar los problemas habitua-
les: falsas vías, fracturas de la cortical o de la paleta distal
durante el descenso del clavo, bloqueo distal laborioso,
etc. (Fig. 21).
Enclavado retrógrado [31–33]
Para el enclavado en sentido distal-proximal, el
paciente puede colocarse en dos posiciones: decúbito
prono con el brazo situado sobre un apoyo corto y el
antebrazo y la mano colgando, o en decúbito supino
con el hombro en antepulsión y el codo flexionado al
 Cirugía de la diáfisis humeral: vías de acceso y técnicas quirúrgicas  E – 44-300

A B
Figura 20.
A. Fractura espiroidea conminuta del tercio medio del húmero izquierdo, con 5 fragmentos.
B. Osteosíntesis mediante clavo de Seidel con bloqueo bipolar.

A B
Figura 21.
A. Fractura espiroidea del tercio superior del húmero derecho.
B. Osteosíntesis mediante clavo bloqueado con bloqueo bipolar.

máximo para liberar su cara posterior. El acceso a la cavi-
dad medular se realiza por una incisión transtricipital
medial supraolecraniana. Las fibras del tríceps se diso-
cian para liberar la cara posterior de la diáfisis, 2-3 cm por
encima de la fosita olecraniana. El punto de entrada en la
cavidad se marca inicialmente con un punzón cuadrado,
en una localización estrictamente medial, realizando la
perforación sólo en la cortical posterior y ampliándola en
sentido distal-proximal. Esto permite introducir la guía de
fresado, cuyo trayecto a través del foco reducido se sigue
mediante el intensificador de imagen. El fresado debe ser
1-1,5 mm mayor que el diámetro del clavo escogido. Éste
se introduce después de escoger su longitud de forma pre-
cisa, pues debe quedar a ras del orificio de introducción
distal y hay que impactarlo en la epífisis proximal. El blo-
queo distal se realiza en primer lugar, a «mano alzada»,
tras localizar el orificio posteroanterior del clavo y reali-
zar la perforación de su trayecto. El bloqueo proximal se
realiza con uno o, mejor, con dos tornillos, que se colocan
del mismo modo a través de incisiones cortas. El bloqueo
proximal se efectúa mediante un marco de atornillado o
a mano alzada.
Indicaciones quirúrgicas
Las indicaciones del enclavado centromedular tienen
unos límites anatómicos: las fracturas del cuarto distal dia-
fisario. Todas las demás localizaciones, y en especial las
fracturas escalonadas, son indicaciones potenciales para
un enclavado. El montaje debe ser estático, sobre un foco
con contacto cortical máximo. Por tanto, las fracturas por
torsión constituyen una contraindicación relativa, pues
obligan a ser muy riguroso al realizar la reducción (si la

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 9

E – 44-300  Cirugía de la diáfisis humeral: vías de acceso y técnicas quirúrgicas
reducción es difícil, debe sospecharse una incarceración
muscular, con un riesgo de seudoartrosis, sobre todo en
el tercio proximal) y el bloqueo bipolar, que debe ser
sistemático para controlar bien las tensiones postopera-
torias [5, 25] . En caso de parálisis radial preoperatoria, si se
establece la indicación quirúrgica, está indicado realizar
una exploración del nervio y en estas circunstancias puede
plantearse la osteosíntesis con placa [21, 22] .
Enclavado fascicular con agujas
Principios generales
El enclavado fascicular con agujas, descrito hace 50
años por Hackethal, es una técnica de osteosíntesis
intramedular con foco cerrado, retrógrada y por vía
supraolecraniana: el relleno diafisario y el autobloqueo
mutuo del máximo número posible de agujas endome-
dulares, su divergencia metafisoepifisaria proximal en el
hueso esponjoso cefálico, así como la obstrucción de la
ventana de entrada cortical distal, aseguran la estabilidad
del montaje.
Técnica quirúrgica
Desde el punto de vista técnico, pueden emplearse
diversas variantes, tanto en lo referente al uso de mate-
rial como de la vía de acceso. Sin embargo, el principio
sigue siendo el mismo: reducción del foco cerrado bajo
control con intensificador de imagen y acceso distal
de la cavidad medular. El paciente puede colocarse en
decúbito supino, con el brazo apoyado en una mesa radio-
transparente y el intensificador de imagen situado a la
cabecera del paciente. Otra opción es el decúbito supino,
en semisedestación, como para la introducción de un
clavo anterógrado, o bien en decúbito lateral, pero con
el rayo del intensificador de imagen en horizontal; por
último, también es válido el decúbito prono, con el brazo
colgando fuera de un apoyo corto [34] .
El acceso a la cavidad medular puede realizarse por
encima de la fosita olecraniana, o de los epicóndilos lateral
o medial. El acceso olecraniano es el descrito por Hacket-
hal. Se efectúa por una incisión medial posterior, situada
2 cm por encima de la punta del olécranon, a lo largo
de 4-5 cm, incidiendo el tendón del tríceps en sentido
longitudinal. Con un punzón cuadrado dirigido en sen-
tido superior y lo más tangencialmente posible, se penetra
A B
10
en la cavidad medular. Este orificio de entrada se amplía
con una pinza gubia; es ovalado, con unas dimensiones
de 2 cm por 1 cm, y su extremo inferior se sitúa a 2 cm
por encima de la fosita olecraniana. El nervio radial está
alejado varios centímetros en sentido superior y lateral,
mientras que el nervio cubital está más cerca.
El acceso epicondíleo [35, 36] (Figs. 22 y 23) se realiza
por una incisión longitudinal, centrada estrictamente en
el relieve de esta apófisis. Los músculos epicondíleos se
despegan varios milímetros del hueso; se penetra en la
cavidad medular dirigiendo el punzón cuadrado con una
oblicuidad de 45◦ en sentido superior y ligeramente hacia
atrás, con un punto de entrada situado justo por encima
de la apófisis; a continuación, el orificio se amplía a expen-
sas de la arista posterolateral de la paleta humeral. En la
vía epicondílea lateral, el nervio radial está lejos. En cam-
bio, en el acceso epicondíleo medial, que se realiza según
el mismo principio, el nervio cubital está muy cerca.
Para poder llevar a cabo esta intervención, es obliga-
torio que pueda realizarse la reducción de la fractura
con el foco cerrado. Una vez obtenida dicha reducción
y mantenida por el ayudante o mediante la mesa ortopé-
dica, se efectúa la ventana de entrada y se lleva a cabo el
enclavado con las agujas de distal a proximal. El control
mediante el intensificador de imagen permite verificar
1
2
Figura 22. Húmero derecho, cara posterior. 1. Orificio de
entrada para el enclavado de Hackethal; 2. orificio de entrada
para el enclavado supraepicondíleo lateral (De la Caffinière).
Figura 23.
A. Fractura del tercio medio del
húmero izquierdo.
B. Osteosíntesis mediante dos agujas
ascendentes por vía supraepicondí-
lea lateral.
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
 Cirugía de la diáfisis humeral: vías de acceso y técnicas quirúrgicas  E – 44-300
el paso del foco de fractura y la divergencia cefálica
de las agujas. Se pueden utilizar agujas de punta roma
(acero inoxidable, Aprill) o afilada (titanio, Métaizeau),
de gran diámetro (2,2 mm). El relleno de la cavidad
endomedular debe ser máximo: hay que ascender las
agujas hasta que no puedan introducirse más. Las agujas
deben curvarse y después recortarse a ras de la ventana de
introducción cortical: se debe encontrar un compromiso
entre las posibilidades de extracción futura y la ausencia
de conflicto con las partes blandas.
Indicaciones quirúrgicas
Se trata de una solución sencilla y barata para fijar las
fracturas humerales. El enclavado con agujas debe per-
mitir una consolidación en 8-9 semanas. Sin embargo, el
rendimiento biomecánico del enclavado con agujas sigue
siendo modesto: el control rotatorio es escaso y la ausencia
de contacto interfragmentario asociado a una moviliza-
ción precoz conlleva un riesgo de provocar de forma
inevitable una seudoartrosis. Este modo de osteosíntesis
provoca una osteogénesis parecida a la que se observa des-
pués del tratamiento ortopédico, que se caracteriza por un
callo perióstico considerable. En manos expertas y entre-
nadas, debido a su sencillez y a su rapidez de realización,
algunas indicaciones parecen tener preferencia: politrau-
matismos, fracturas bifocales, codo flotante, fracturas
transversales, fracturas oblicuas cortas. Este método debe
estar contraindicado para las fracturas demasiado distales,
muy conminutas y con un componente rotatorio.
Fijación externa
Principios generales
La fijación externa sigue reservándose por lo general
para las lesiones muy abiertas o debidas a un traumatismo
por arma de fuego [37, 38] . Sus indicaciones se han ampliado
a algunas fracturas para las que ni el tratamiento quirúr-
gico ni el tratamiento ortopédico parecen aconsejables,
bien por motivos generales (politraumatismos, control
de daños y cirugía en dos fases, etc.) o bien por razones
de tipo local (lesiones cutáneas, fractura muy conminuta
extensa, etc. [Figura 24]). Los resultados descritos en la
literatura son satisfactorios, aunque indican un retraso
mayor para lograr la consolidación. Sin embargo, se trata
de series en las que se describe el uso de un fijador externo
en los casos graves y complicados, para los que parece
lógico que la tasa de fracaso sea elevada. Se debe recordar
que el fijador es un tratamiento ortopédico mejorado, en
el que la consolidación se realiza en un hueso alineado,
pero no perfectamente reducido.
Pueden utilizarse varios montajes, que dependen en
realidad del tipo de fijador empleado. De Bastiani [38] reco-
mienda un montaje estrictamente lateral, paralelo a la
diáfisis, gracias a dos grupos de clavijas; Lenoble [39] acon-
seja un montaje mediante fijador de Hoffmann con barras
oblicuas apoyadas en un grupo proximal de clavos fron-
tales lateromediales y un grupo distal de clavos sagitales
anteroposteriores.
[39–41]
Técnica quirúrgica
El paciente se coloca en decúbito supino, con el brazo
apoyado en una mesa radiotransparente y el hombro lige-
ramente separado en sentido lateral.
El intensificador de imagen se coloca a la cabecera del
paciente. En caso de lesión abierta, el desbridamiento qui-
rúrgico es la primera etapa de la intervención. La zona de
inserción de los clavos en el húmero sólo puede situarse
en su cara lateral y/o posterior. En la parte proximal, la
zona de inserción es lateral: cada clavo requiere un acceso
cutáneo muy corto. Después, a través del deltoides, que se
disocia con pinzas y se protege con una funda, se taladra la
cortical antes de la colocación de los clavos no transfixian-
tes perpendiculares al eje diafisario (De Bastiani, 3 clavos),
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
o bien el clavo se introduce directamente si es autoperfo-
rante (Hoffmann, 3-5 clavos). En la parte distal, los clavos
pueden ser posteroanteriores, transtricipitales o laterales,
paralelos al grupo proximal, supraepicondíleos, fijados al
borde lateral del pilar de la paleta. Los clavos proximales se
colocan en primer lugar, tras lo que se realiza la reducción,
que permite apreciar la posición del grupo de clavos dista-
les. Por último, la barra o barras de unión conectan ambos
grupos de clavos; la modularidad del fijador debe permi-
tir mejorar la reducción, antes de unir con solidez ambos
grupos de clavos. El montaje puede realizarse en mono-
plano o en marco. En todos los casos, el montaje debe
permitir un contacto estrecho entre los dos extremos dia-
fisarios en las fracturas simples. La evolución puede estar
marcada por una infección en los orificios de los clavos,
que se debe prevenir mediante una limpieza diaria y, si
es preciso, mediante una desinfección cutánea alrededor
de los mismos. En caso de infección, se puede prescribir
una antibioticoterapia, adaptada a los microorganismos
encontrados en las muestras locales. La aparición de una
osteítis en la zona del clavo obliga a extraerlo, e incluso
a quitar el fijador. La consolidación requiere un período
prolongado (alrededor de 12 semanas). La mayoría de los
autores señalan la repercusión sobre las movilidades arti-
culares del hombro y, sobre todo, del codo.
Indicaciones quirúrgicas
Ya se han precisado en el apartado de principios genera-
les. Debe recordarse que el fijador es un método de ajuste
a medio camino entre el tratamiento ortopédico y el trata-
miento quirúrgico, fácil de utilizar y que no contraindica
un tratamiento quirúrgico secundario. Por tanto, puede
reservarse para las situaciones más difíciles: fracturas muy
abiertas [42] , politraumatismos, etc.
 Casos especiales
Fracturas abiertas
Suelen ser de estadio 1 de Gustilo. En las fracturas de
estadio 3, se debe preferir un tratamiento mediante fijador
externo, como se acaba de exponer [42] .
Fracturas con complicaciones vasculares
La vía humeral medial se utiliza para la exploración y la
reparación de la arteria humeral. Si la osteosíntesis es fácil,
se afianza con una placa medial por esta vía común a los
dos equipos. En caso de fractura abierta de estadio 3 aso-
ciada (herida por arma de fuego, gran destrucción tisular,
etc.), o si el tipo de fractura dificulta o impide la osteosín-
tesis con placa, se debe emplear un fijador externo. Una
vez lograda la estabilidad ósea, se realiza el procedimiento
de reparación vascular [42, 43] .
Fractura con parálisis radial
La parálisis radial es la complicación más frecuente
de las fracturas humerales recientes transversales o espi-
roideas, sobre todo en las localizaciones bajas, con una
prevalencia de aproximadamente un 12% [24, 44] . Su pro-
nóstico es favorable, pues en cerca del 90% de los casos
evoluciona hacia la recuperación espontánea. Así, la
constatación de esta parálisis no es un argumento para
proponer un tratamiento quirúrgico, y el tratamiento
ortopédico mantiene toda su utilidad en las fracturas
poco desplazadas. En las fracturas con parálisis radial
que requieran una osteosíntesis, se debe explorar el ner-
vio en todo su trayecto lateral y anterior. Por tanto, las
técnicas endomedulares con foco cerrado pierden su inte-
rés [21, 22] . La exploración en primer lugar del nervio se
11
E – 44-300  Cirugía de la diáfisis humeral: vías de acceso y técnicas quirúrgicas
A B
realiza por vía lateral y después la osteosíntesis se lleva
a cabo mediante una placa lateral o anterior (Fig. 18).
Cuando el nervio está seccionado, es obligatorio reali-
zar su sutura directa si el cirujano domina las técnicas
de microcirugía. Si conserva su continuidad, la palpación
y la estimulación eléctrica permiten apreciar sus posibi-
lidades de recuperación: un nervio vacío no estimulable
debe repararse (sutura, resección-injerto); un nervio sim-
plemente contundido y estimulable debe a priori poder
recuperarse.
Codo flotante [45–47]
Se trata de una asociación en la que existe una frac-
tura humeral y de los dos huesos del antebrazo (diafisaria
o metafisoepifisaria). Todos los autores coinciden en la
relevancia de la osteosíntesis de la diáfisis humeral, que
debe realizarse en primer lugar. Si las lesiones son muy
complejas (frecuentes en este cuadro de traumatismos de
alta energía), se propone una fijación externa que salte
por encima del codo. En las fracturas simples con esta-
bilidad hemodinámica, está indicado realizar una cirugía
mediante osteosíntesis a cielo abierto, con el paciente en
decúbito supino, colocando una placa en cada diáfisis
fracturada. Si se trata de fracturas articulares proximales
antebraquiales y humerales bajas, se puede efectuar una
osteosíntesis a cielo abierto con placas, en decúbito late-
ral por vía posterior englobando las epífisis y el húmero.
Después, si es preciso, se hace lo propio por vía anterior
en decúbito supino englobando el radio. En cambio, en
pacientes inestables, es posible llevar a cabo una osteosín-
tesis diafisaria mediante enclavado con agujas del húmero
y del cúbito por la misma vía de acceso en decúbito supino
y, después, del radio mediante enclavado ascendente con
agujas.
12
Figura 24.
A. Fractura espiroidea del tercio medio del húmero
izquierdo, distal a una fractura proximal ya operada.
Complicaciones cutáneas (flictenas).
B, C. Osteotaxis mediante fijador externo de Hoff-
mann, con montaje en cuadro.
Seudoartrosis
La seudoartrosis aséptica es la complicación más fre-
cuente del tratamiento de las fracturas recientes de la
diáfisis humeral [43] . Su tratamiento es quirúrgico y se basa
en la estimulación de la osteogénesis (decorticación, rea-
vivamiento del foco, injerto en caso de cirugía abierta,
fresado en caso de cirugía endomedular, compresión, etc.)
y una fijación estable y sólida (placa o clavo) que controle
bien las tensiones rotatorias [48–55] .
En caso de seudoartrosis secundaria a una cirugía
con placa, se propone una nueva osteosíntesis con
placa [51–53, 55] . La vía de acceso es la misma que la utilizada
inicialmente, pero puede ser distinta si se prevén dificulta-
des debido a que la primera vía de acceso fue inadecuada
(Fig. 25). El acceso a cualquier foco de seudoartrosis
diafisaria obliga a resecar el tejido fibroso interpuesto,
abrir el conducto medular proximal y distal, y poner en
contacto estrecho los dos extremos óseos. La decortica-
ción de Judet es difícil desde el punto de vista técnico,
pero debe plantearse si las condiciones locales lo permi-
ten. En el húmero, un acortamiento de 1-3 cm es una
solución posible para lograr un mejor afrontamiento y
«simplificar» el foco, sin que esto tenga consecuencias
clínicas notables. Es indispensable aportar tejido óseo
en presencia de un foco atrófico y/o de una pérdida
de sustancia ósea. La cresta ilíaca es el lugar donante
para el injerto autólogo esponjoso, que ha demostrado
ser eficaz. En algunas pérdidas de sustancia significati-
vas y para las seudoartrosis reiteradas multioperadas, se
puede plantear una transferencia libre de peroné con
sutura microquirúrgica [52] . El acceso al foco de seudoar-
trosis se realiza según los principios de la osteosíntesis
de las fracturas recientes. En estos casos, es indispensable
utilizar una placa grande y, sobre todo, cuatro torni-
llos de excelente sujeción por encima y por debajo del
foco (Fig. 25).
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
 Cirugía de la diáfisis humeral: vías de acceso y técnicas quirúrgicas  E – 44-300
A B
En caso de seudoartrosis secundaria a una cirugía endo-
medular, se propone realizar un fresado y enclavado (de
un diámetro superior al precedente, si se trata de un cam-
bio de clavo), salvo en una seudoartrosis atrófica que
requiera un acceso para la decorticación y, en la mayo-
ría de los casos, un injerto [56] . El montaje se realiza con
compresión del foco y fijación bipolar estática, si es posi-
ble.
En las seudoartrosis secundarias a un tratamiento orto-
pédico o a una fijación externa, la cirugía a cielo abierto
o endomedular se puede proponer como alternativa [54] .
Las seudoartrosis sépticas se tratan en dos etapas clási-
cas. La primera consiste en: retirada de todo el material,
limpieza con toma de muestras bacteriológicas, fijación
externa y tratamiento antibiótico. En este contexto, se
puede realizar una resección ósea para llegar a una zona
sana, con dos superficies corticales planas, fáciles de afron-
tar y de poner en compresión con un fijador externo. En
tal caso, es preferible un montaje monoplano dinamiza-
ble para poner en compresión el foco de forma progresiva.
Pasado un tiempo de la primera etapa y si la evolución sép-
tica es favorable, se lleva a cabo una revisión quirúrgica
como se ha descrito previamente, salvo si se ha logrado la
consolidación con el montaje mediante fijador.
Fracturas patológicas [57]
La cirugía de las fracturas patológicas diafisarias se rea-
liza a cielo abierto si se conoce el diagnóstico tumoral. En
las fracturas metastásicas, la colocación de la placa debe
ofrecer una estabilidad inmediata: puede asociarse a un
relleno de la osteólisis mediante cemento quirúrgico, con
análisis histológico del foco de fractura. El cementado
requiere un acceso directo, un legrado del foco tumo-
ral y su inyección bajo control visual y protección de
los elementos vasculonerviosos. Este procedimiento es
hemorrágico, no está desprovisto de consecuencias hemo-
dinámicas y se plantea en función del estado general
del paciente. La radioterapia postoperatoria suele estar
indicada y sólo se inicia una vez lograda la cicatrización
cutánea perfecta. Éste es un argumento a favor de las
osteosíntesis endomedulares que no requieren más que
un acceso corto a distancia del foco metastásico. En tal
caso, no se recomienda el cementado del foco de fractura,
pues se puede producir una fuga de cemento sin control y
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 25.
A. Fractura transversal del tercio inferior del húmero
izquierdo. Luxación asociada del codo. Isquemia por
interrupción de la arteria humeral. Revascularización
por derivación con vena safena. Osteosíntesis «ligera»
por vía lateral, no adecuada. Seudoartrosis.
B. Revisión por vía posterior con olecranotomía: reti-
rada de la placa, reavivamiento, injerto ilíaco posterior
y osteosíntesis con placa en Y invertida.
sin protección posible de las estructuras vasculares o ner-
viosas. En cambio, se puede proponer el enclavado con
cementado en caso de osteosíntesis preventiva de una
osteólisis previa a una fractura. En estas circunstancias,
el cemento se inyecta líquido con una jeringa de gran
tamaño, gracias a una sonda semirrígida, tras lo que se
impacta el clavo.
 Conclusión
El tratamiento ortopédico de las fracturas de la diáfi-
sis humeral sigue siendo un método terapéutico utilizado
con mucha frecuencia, gracias a su baja tasa de compli-
caciones, pues los callos viciosos suelen tolerarse bien.
Se utiliza de forma preferente para las fracturas largas,
bajas y poco desplazadas, incluso aunque exista una pará-
lisis radial. Sin embargo, la duración del tratamiento y
los progresos de la osteosíntesis hacen que se prefiera
con frecuencia la fijación ósea quirúrgica, que además es
“ Puntos clave
• Ante una fractura del húmero, se debe plan-
tear el tratamiento ortopédico, sobre todo en
las fracturas distales y largas, y deben conocerse
sus contraindicaciones: fractura abierta, politrau-
matismo, traumatismo escalonado, paciente no
colaborador.
• Si se establece la indicación quirúrgica, las
osteosíntesis con placa o con clavo son las dos téc-
nicas de referencia. Los clavos no están indicados
en las fracturas distales.
• El enclavado ascendente con agujas y el fijador
externo pueden estar indicados sobre todo en los
politraumatismos.
• En caso de parálisis radial, la recuperación es
la norma. Si se establece la indicación de un tra-
tamiento quirúrgico de la fractura, no se debe
explorar el nervio.
13
E – 44-300  Cirugía de la diáfisis humeral: vías de acceso y técnicas quirúrgicas
indispensable en algunas situaciones (politraumatismos,
traumatismos escalonados, fracturas abiertas, etc.). Los
dos tratamientos quirúrgicos de referencia siguen siendo
la osteosíntesis con placa y el enclavado centromedular.
Cada una de estas técnicas tiene sus partidarios. Los resul-
tados de ambas son buenos, siempre que se empleen de
forma muy rigurosa: la seudoartrosis tras un tratamiento
quirúrgico puede resultar una complicación muy grave.
Por último, la fijación externa y el enclavado centrome-
dular con agujas siguen siendo técnicas a medio camino
entre el tratamiento ortopédico y la fijación mediante
clavo o placa. Sólo deben reservarse para los casos de con-
traindicaciones de las técnicas precedentes.
 Bibliografía
[1] Tytherleigh-Strong G, Walls N, Mcqueen MM. The epide-
miology of humeral shaft fractures. J Bone Joint Surg Br
1998;80:249–53.
[2] Dufour O, Beaufils P, Ouaknine M, Vives P, Perreau M.
Traitement fonctionnel des fractures récentes de la diaphyse
humérale par méthode de Sarmiento. Rev Chir Orthop
1989;75:292–300.
[3] Sarmiento A, Kunman PB, Galvin EG, Schmitt RH, Phillips
JG. Functionnal bracing of the shaft of the humerus. J Bone
Joint Surg Am 1977;59:596–601.
[4] Sarmiento A, Zagorski JB, Zych GA, Latta LL, Capps CA.
Functional bracing for the treatment of fractures of the hume-
ral diaphysis. J Bone Joint Surg Am 2000;82:478–86.
[5] McCormack RG, Brien D, Buckley RE, Mckee MD, Powell
J, Schmitsch EH. Fixation of fractures of the shaft of the
humerus by dynamic compression plate or intramedullary
nail. A prospective, randomised trial. J Bone Joint Surg Br
2000;82:336–9.
[6] Paris P, Tropiano P, Clouet d’Orval B, Chaudet H, Poitout DG.
Fractures diaphysaires de l’humérus : ostéosynthèse systéma-
tique par plaque. Rev Chir Orthop 2000;80:346–60.
[7] Riemer BL, Dambrodio R. The risk of injury to the axi-
llary nerve, artery, and vein from proximal locking screws of
humeral intramedullary nails. Orthopedics 1992;15:697–9.
[8] Bono CM, Grossman MG, Hochwald N, Tornetta 3rd P.
Radial and axillary nerves. Anatomic considerations for
humeral fixation. Clin Orthop Relat Res 2000;373:259–64.
[9] Gerwin M, Robert NH, Andrew JW. Alternative operative
exposures of the posterior aspect of the humeral diaphy-
sis with reference to the radial nerve. J Bone Joint Surg Br
1996;78:1690–5.
[10] Henley MB, Monroe M, Tencer AF. Biomechanical compa-
rison of methods of fixation of a midshaft osteotomy of the
humerus. J Orthop Trauma 1991;5:14–20.
[11] Bezes H. De l’intérêt à synthéser par plaque vissée bon nom-
bre de fractures de la diaphyse humérale. À propos de 246
synthèses. Int Orthop 1995;19:16–25.
[12] Dayez J. La plaque interne vissée dans les fractures récentes
de la diaphyse humérale. Rev Chir Orthop 1999;85:238–44.
[13] Bousquet G, Colas, Chambat P, Basconlergne B. La voie pos-
térointerne dans les fractures du tiers inférieur-tiers moyen de
l’humérus. Rev Chir Orthop 1977;63(supplII):131–3.
[14] Moran MC. Modified lateral approach to the distal humerus
for internal fixation. Clin Orthop Relat Res 1997;340:190–7.
[15] Cadenat FM. Les voies de pénétration des membres. Paris:
Doin Deren & Cie; 1964 (p. 86–9).
[16] Judet R, Patel A, Demeulenaere C. Trois voies d’abord de
l’extrémité supérieure de l’humérus et de la diaphyse humé-
rale. Presse Med 1968;76:1961–3.
[17] Laporte C, Jouve F, Jegou D, Saillant G. Les voies médiales
pour l’ostéosynthèse des fractures des deux tiers distaux de
l’humérus. Rev Chir Orthop 2002;88:177–81.
[18] Laporte C, Thiongo M, Jegou D. Posteromedial approach to
the distal humerus for fracture fixation. Acta Orthop Belg
2006;72:395–9.
[19] Zhiquan A, Bingfang Z, Yeming W, Chi Z, Peiyan H. Mini-
mally invasive plating osteosynthesis (MIPO) of middle
and distal third humeral shaft fractures. J Orthop Trauma
2007;21:628–33.
14
[20] Livani B, Belangero WD. Bridging plate osteosynthesis of
humeral shaft fractures. Injury 2004;35:587–95.
[21] Alnot JY, Osman N, Masmejean E, Wodecki P. Les lésions
du nerf radial dans les fractures de la diaphyse humérale à
propos de 62 cas. Rev Chir Orthop 2000;86:143–50.
[22] AlnotHY, Le Reund D. Les lésions traumatiques du tronc du
nerf radial au bras. Rev Chir Orthop 1989;75:433–42.
[23] ElAyoubi L, KarmoutaA, Roussignol X, Auquit-Auckbur
I, MilliezPY, Duparc F. Transposition antérieure du nerf
radial dans les fractures du 1/3 moyen de l’humérus: bases
anatomiques et applications cliniques. Rev Chir Orthop
2003;89:537–43.
[24] Bostam O, Bakalinm G, Vainionpas S, Willila E, Patiaia H,
Rokknen P. Radial palsy in shaft fracture of the humerus. Acta
Orthop Scand 1986;57:316–9.
[25] Kempf I, Heckel TH, Pidhorz LE, Taglang G, Grosse A.
L’enclouage verrouillé selon Seidel des fractures diaphysaires
humérales. Rev Chir Orthop 1994;80:5–13.
[26] Schopfer A, Heam C, Malisano L, Powell JN, Keallam JF.
Comparison of torsionnal strength of humeral intramedullary
nailing: a cadaveric study. J Orthop Trauma 1994;8:414–21.
[27] Zimmerman MC, Waite AM, Deehan M, Tovey J, Openheim
W. A biomechanical analysis of four humeral fracture fixation
systems. J Orthop Trauma 1994;8:233–9.
[28] Dalton JE, Salkeld SL, Satterwhitte YE, Cook JD. A biome-
chanical comparison of intramedullary nailing systems for
the humerus. J Orthop Trauma 1993;17:367–74.
[29] Ingman AM, Wateres DA. Locked intramedullary nailing of
humeral shaft fractures. Implant design, surgical technique
and clinical results. J Bone Joint Surg Br 1994;76:23–9.
[30] Cuny C, Irrazi M, Ionescu N, Locquet V, Chaumont PL, Berri-
chi A, et al. Le clou Telegraph long dans les fractures de
l’humérus. Rev Chir Orthop 2007;93:564–70.
[31] Rommens PP, Berbruggen J, Broos PL. Retrograde locked
nailing of humeral shaft fractures. J Bone Joint Surg Br
1995;77:84–9.
[32] Apard T, Lahogue JF, Prové S, Hubert L, Talha A, Cronier P,
et al. Traitement des fractures récentes de la diaphyse humé-
rale par enclouage centromédullaire verrouillé rétrograde.
Rev Chir Orthop 2006;92:19–26.
[33] Butin E, Herent S, Delehaye P. Traitement des fractures de
la diaphyse humérale par enclouage élastique de Marchetti.
Rev Chir Orthop 2001;87:758–64.
[34] Gayet LE, Muller A, Pries P, Merienne JF, Brax P, Soyer
J, et al. Fractures de la diaphyse humérale: place de
l’embrochage fasciculé selon Hackethal. À propos de 129
cas. Rev Chir Orthop 1992;78:13–22.
[35] De la Caffiniere JY, Kassab G, Ouldouali A. Traitement des
fractures de la diaphyse humérale de l’adulte par embrochage
centro-médullaire. Technique opératoire et indication. Rev
Chir Orthop 1988;74:771–7.
[36] De La Caffiniere JY, Benzimra R, Lacaze F, Chaine A.
Embrochage centromédullaire des fractures de la diaphyse
humérale. Une ostéosynthèse à risque minimum. À propos
de 82 cas. Rev Chir Orthop 1999;85:125–35.
[37] Burny F, DemolderV, Hinsenkamp M, Rasquin C. Traitement
des fractures d’humérus par fixateur externe: étude de 62 cas.
Acta Orthop Belg 1979;45:47–56.
[38] De Bastiani G, Aldegheri R, Renzi Brivio L. The treatment
of fractures with a dynamic axial fixator. J Bone Joint Surg
Br 1984;66:538–45.
[39] Lenoble E, Terracher R, Kessi M, Goutallier D. Traitement
des fractures diaphysaires de l’humérus par fixateur externe
de Hoffmann. Rev Chir Orthop 1993;79:606–14.
[40] Chantelot C, Robert G, Aihonnou T, Gueguen G, Migaud H,
Fontaine C. Utilisation du fixateur externe pour le traitement
des fractures de la diaphyse humérale : analyse de 23 fixateurs
Orthofix. Chir Main 2002;21:134–9.
[41] Deuel CR, Wolinsky P, Shepherd E, Hazelwood SJ. The use
of hinged external fixation to provide additional stabiliza-
tion for fractures of the distal humerus. J Orthop Trauma
2007;21:323–9.
[42] Mostafavi HR, Tornetta 3rd P. Open fractures of the hume-
rus treated with external fixation. Clin Orthop Relat Res
1997;337:187–97.
[43] Heim D, Herkert F, Hess P, Ragazzoni P. Surgical treatment
of humeral shaft fractures. The basel experience. J Trauma
1993;35:226–32.
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
 Cirugía de la diáfisis humeral: vías de acceso y técnicas quirúrgicas  E – 44-300
[44] ShaoYC, Harwood P, Grotz MR, Limb D, Giannoudis PV.
Radial nerve palsy with fractures of the shaft of the hume-
rus: a systematic review. J Bone Joint Surg Br 2005;87:
1647–52.
[45] Rogers JF, Bennett JB, Tullos HS. Management of concomi-
tant ipsilateral fractures of the humerus and forearm. J Bone
Joint Surg Am 1984;66:552–6.
[46] Yokoyama K, Itoman M, KobayashiA, Shindo M, Futami
T. Functional outcomes of “floating elbow”injuries in adult
patients. J Orthop Trauma 1998;12:284–90.
[47] Solomon HB, Zadnik M, Eglseder WA. A review of outco-
mes in 18 patients with floating elbow. J Orthop Trauma
2003;17:563–70.
[48] Rosen H. The treatment of non unions and pseudarthrosis of
the humeral shaft. Orthop Clin North Am 1990;21:725–42.
[49] Gerard Y, Amiel M, Pierson A, Charfi F. Pseudarthrose de la
diaphyse humérale. À propos de 58 observations. Chirurgie
1991;117:263–9.
[50] Jupiter JB, von Deck M. Ununited humeral diaphyses. J
Shoulder Elbow Surg 1998;7:644–53.
[51] Ring D, Perey BH, Jupiter JB. The functional outcome of
operative treatment of ununited fractures of the humeral
diaphysis in older patients. J Bone Joint Surg Am 1999;81:
177–90.
[52] Ring D, Jupiter JB, Quintero J, Sanders RA, Marti RK. Atrop-
hic ununited diaphyseal fractures of the humerus with a bony
defect: treatment by wave-plate osteosynthesis. J Bone Joint
Surg Br 2000;82:867–71.
[53] Ring D, Kloen P, Kadzielski J, Helfet D, Jupiter JB. Loc-
king compression plates for osteoporotic nonunions of the
diaphyseal humerus. Clin Orthop Relat Res 2004;425:50–4.
[54] Ring D, Chin K, Taghinia AH, Jupiter JB. Nonunion after
functional brace treatment of diaphyseal humerus fractures.
J Trauma 2007;62:1157–8.
C. Laporte, Praticien hospitalier, chef de service (c-laporte@ch-meaux.fr).
M. Thiong’o, Praticien hospitalier.
G. Kassab, Praticien hospitalier.
A. Atallah, Praticien hospitalier.
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, Centre hospitalier de Meaux, 6-8 rue Saint-Fiacre, 77104 Meaux cedex, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Laporte C, Thiong’o M, Kassab G, Atallah A. Cirugía de la diáfisis
humeral: vías de acceso y técnicas quirúrgicas. EMC Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 2012;4(1):1-15 [Artículo E –
44-300].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos
complementarias Animaciones legales
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
[55] Jupiter JB. The management of nonunion and malunion of
the distal humerus – a 30-year experience. J Orthop Trauma
2008;22:742–50.
[56] Segonds JM, Alnot JY, Masmejean E. Pseudarthroses et
retards de consolidation aseptiques de la diaphyse humérale.
À propos de 30 cas traités par plaques et autogreffe osseuse.
Rev Chir Orthop 2003;89:107–14.
[57] Vail P, Harrelson JM. Treatment of pathologic fracture of the
humerus. Clin Orthop Relat 1991;268:197–202.
Para saber más
Bauer R, Kerchbaumer OP, Poisel S. Voies d’abord en chirurgie
orthopédique et traumatologique. Paris: Masson; 1978 (p. 91-
442).
Bonnevialle P. Fractures récentes et anciennes de la diaphyse
humérale. In: Cahiers d’enseignement de laSOFCOT. Paris:
Expansion Scientifique; 1996. p. 79-96.
Coudane H, Bonnevialle P, Bernard JN, Claudot F. Fractures de
la diaphyse humérale chez l’adulte. EMC (Elsevier Masson
SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-039-A-10, 2007:8p.
Lefèvre C. Fractures diaphysaires de l’humérus chez l’adulte (sym-
posium SOFCOT). Rev Chir Orthop 2004;90:1S27–1S67.
Muller ME, Allgower M, Schreider H, Willenegger H. Manuel
d’ostéosynthèse. Technique AO. Berlin: Springer Verlag;
1980.
Sarmiento A, Waddell JP, Latta LL. Diaphyseal humeral fractures:
treatment options. Instr Course Lect 2002;51:257–69.
Seidel H.Traitement des fractures de l’humérus à l’aide du clou
verrouillé. In: Cahiers d’enseignement de la SOFCOT (n◦ 39).
Paris: Expansion Scientifique Française; 1990. p. 55-9.
Tubiana R, McCullough CJ, Masquelet AC. Voies d’abord chirur-
gicales du membre supérieur. Paris: Masson; 1992 (p. 82-4).
Información Informaciones Auto- Caso
al paciente complementarias evaluación clinico
15