You are on page 1of 16

BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas Klien
Nama : Tn. D
Umur : 67 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Pensiun PNS
Pendidikan : S1
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Alamat :Sangga Buana 2
Tgl MRS : 11 Februari 2019
Diagnosa Medis : ACS

3.2 Riwayat Kesehatan/Perawatan


3.2.1 Keluahan Utama
Pasien mengatakan nyeri dada kepala dibagian dada sebelah kiri, sakitnya
seperti ditindih benda berat waktunya tidak menentu, dengan skala nyeri 4 (nyeri
sedang).
3.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien dirumah
mengalami nyeri dada dan langsung dibawa ke RSUD dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya, di IGD pasien diberikan O2 nasal 3lpm, injeksi lovenox o,6 mg
(SC), infus Nacl 0,9% 12tpm, aspilet 1x1 80mg, ISDN 3X5mg, candesartan
1x8mg, atorvastatin 1x20mg, CPG 1X1 75mg lalu beberapa jam pasien
dipindahkan ke ruang ICVCU untuk mendapatkan tindakan yang lebih intensif.
3.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Pasien mengatakan sebelumnya pernah masuk rumah sakit dan tidak
pernah operasi, pasien sudah mengalami penyakit jantung sejak 3 tahun yang lalu.
3.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya memiliki riwayat penyakit jantung dan
hipertensi.
3.2.5 Genogram Keluarga

Ket: : Laki-laki
: Perempuan
: meninggal
: Garis Keluarga
: Pasien
: tinggal serumah

3.3 Pemeriksaan Fisik


3.3.1 Keadaan Umum
Keadaan umum pasien compos menthis, pasien tampak lemah, terpasang
infus NaCl 0,9% 12 tpm pada tangan kiri pasien, tepasang oksigen nasal kanul
3lpm.
3.3.2 Status Mental :
Kesadaran pasien Compos Menthis, Ekspresi wajah meringis, Bentuk badan
Sedang, Cara berbaring Semi fowler bergerak terbatas, Berbicara Jelas dan lancar,
Suasana hati sedih, Penampilan cukup rapi.
Fungsi kognitif
1. Orientasi waktu : Pasien menyadari perubahan waktu pagi, siang, dan malam.
2. Orientasi Orang : Pasien menyadari orang-orang yang mengunjunginya.
3. Orientasi Tempat : Pasien menyadari sedang dirawat di rumah sakit.

3.3.3 Tanda-tanda Vital :


Tanda-tanda vital pada pasien didapati Suhu/T: 36ºC, Nadi/HR: 88 x/mnt,
Pernapasan/RR: 20 x/mnt, dan Tekanan Darah/BP: 120/83 mmHg, Spo2:98%.
3.3.4 Pernapasan (Breathing)
Pada sistem pernapasan Pasien bentuk dada simetris, Pasien mempunyai
kebiasan merokok 1 hari habis 3 bungkus. Pasien tidak ada batuk, terdapat nyeri
dada yang dirasakan pasien saat aktivitas maupun saat beristirahat. Type
pernapasan Pasien dada dan perut irama suara napas vesikuler.
Masalah keperawatan klien: tidak ada masalah pernapasan
3.3.5 Cardiovasculer (Bleeding)
Pasien terdapat nyeri dada, capillary refill <2 detik, vena jugularis tidak
meningkat, ictus cordis tidak terlihat, suara jantung normal s1-s2 (lub-dub).
Keluhan lainnya : pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri seperti ditindih
benda berat waktunya tidak menentu, dengan skala nyeri 4 (nyeri sedang
Masalah keperawatan klien: nyeri dada
3.3.6 Persyarafan (Brain)
Total nilai GCS 15, E: 4 eye (membuka mata spontan), V: 5 verbal (
orientasi baik), M: 6 motorik ( motorik baik).
3.3.6.1 Uji Syaraf Kranial :
1. Nervus Kranial I : Olfaktorius (Pasien dapat membedakan bau-bauan).
2. Nervus Kranial II : Optikus (Pasien melihat tulisan dengan jelas).
3. Nervus Kranial III : Okulomotoris (Pasien dapat mengangkat kelopak mata)
4. Nervus Kranial IV : Trochlearis (Pasien dapat menggerakan bola mata keatas
dan kebawah).
5. Nervus Kranial V : Trigeminus (Pasien dapat mengunyah dan merasakna
sensasi).
6. Nervus Kranial VI : Abdusen (Pasien dapat menggerakan bola mata kekiri
dan kekanan).
7. Nervus Kranial VII : Fasialis (Pasien dapat tersenyum, mengangkat alis, dan
menutup mata).
8. Nervus Kranial VIII : Vestibulochlearis (Pasien dapat mendengar suara).
9. Nervus Kranial IX : Glosofaringeus (Pasien dapat membedakan rasa).
10. Nervus Kranial X : Vagus (Pasien dapat menelan dengan baik).
11. Nervus Kranial XI : Asesoris (Pasien dapat menggerakan bahu dan melawan
tahanan).
12. Nervus Kranial XII : Hipoglosus (Pasien dapat mengeluarkan lidah).
3.3.6.2 Uji Koordinasi
Tidak ada masalah dengan ekstrimitas atas dan ekstrimitas bawah Pasien,
refleks bisep normal.
3.3.7 Eliminasi Uri (Bladder)
Produksi urine Pasien ± 1000ml 1 x/hr, warna urin kuning, tercium bau khas
amoniak, perkemihan lancar tidak ada masalah. Pasien tidak menggunakan
kateter.
3.3.8 Eliminasi Alvi (Bowel)
Mulut dan faring Pasien terlihat normal, bibir kering, gigi terlihat sudah
tidak lengkap, gusi tidak ada pembengkakan, lidah terlihat cukup bersih, mukosa
lembab, tidak ada pembesaran tonsil, rectum Pasien tidak dikaji. Klien BAB 1
x/hr warna feses kecoklatan, konsistensi lembek, bising usus 9x/mnt.
Tidak ada masalah keperawatan.
3.3.9 Tulang - Otot – Integumen (Bone)
Kemampuan pergerakan sendi terlihat bebas, tidak ada parese, paralise dll di
bagian kaki maupun tangan Pasien. Ukuran otot simetris, kekuatan otot
ekstremitas atas 5/5 dan ekstremitas bawah 5/5, tidak ada deformitas pada tulang
Pasien, tulang belakang normal.
Tidak ada masalah keperawatan.
3.3.10 Kulit-kulit Rambut
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan, minuman, maupun
obat-obatan. Suhu kulit Pasien teraba hangat, warna kulit normal, turgor kulit
cukup, tekstur kulit kasar. Tekstur rambut agak kasar, distribusi rambut merata.
Tidak ada masalah keperawatan.
3.3.11 Sistem Penginderaan
3.3.11.1 Mata
Penglihatan Pasien normal, gerakan bola mata normal, visus: mata kanan
(VOD) normal, mata kiri (VOS) normal, seclera normal/putih, konjungtiva merah
muda, kornea bening.
3.3.11.2 Telinga/ Pendengaran
Fungsi pendengaran Pasien normal tidak ada gangguan.
3.3.11.3 Hidung/Penciuman
Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi, patensi, obstruksi, nyeri tekan sinus
pada hidung.
Tidak ada masalah keperawatan
3.3.12 Leher Dan Kelenjar Limfe
Tidak ada massa maupun jaringan parut pada leher Pasien, kelenjar limfe
tidak teraba, kelenjar tyroid tidak teraba, mobilitas leher bebas.
3.3.13 Sistem Reproduksi
Pada sistem reproduksi tidak dikaji

3.4 Pola Fungsi Kesehatan


3.4.1 Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit
Pasien mengetahui bahwa kesehatan itu penting, namun terkadang sulit
untuk dijaga, pasien ingin cepat sembuh dan bisa beraktivitas kembali.
3.4.2 Nutrisida Metabolisme
Pasien memiliki TB: 160 cm, BB sekarang setelah ditimbang 52 kg, saat
sebelum sakit Pasien mengatakan BB nya 52 kg. Dari hasil itu didapati IMT
(Indeks Massa Tubuh) Pasien 20 Normal.
Makanan yang dikonsumsi Pasien saat dirawat di ICVCU makanan biasa,
diet khusus renda garam dan rendah lemak bagi Pasien, mual muntah tidak ada,
kesukaran menelan tidak ada.
Tidak ada masalah keperawatan
Tabel 3.1 Pola makan sehari-hari
Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari 3 kali sehari 3 kali sehari
Porsi ½ porsi 1 porsi
Nafsu makan Normal Normal
Jenis Makanan Nasi, sayur, dan lauk Nasi, sayur, dan lauk
Jenis Minuman Air mineral Air mineral dan kopi
Jumlah minuman/cc/24 jam 1,500 cc 2000 cc
Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
Keluhan/masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah
Tidak ada masalah keperawatan

3.4.3 Pola Istirahat Dan Tidur


Sebelum sakit pasien tidur siang ± 2 jam, malam ± 6 jam, dan saat sakit
pasien tidur siang ± 2 jam, malam ± 7 jam.
Tidak ada masalah keperawatan
3.4.4 Kognitif
pasien mengatakan mengetahui tentang penyakit yang dideritanya, harus
menjaga kesehatan dan harus rutin cek kesehatan.
Tidak ada masalah keperawatan
3.4.5 Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran)
Gambaran diri: pasien sadar bahwa dirinya sedanh sakit, ideal diri: pasien
sadar bahwa ingin cepat pulang, identitas diri: pasien adalah seorang kepala
keluarga, harga diri: sadar bahwa dirinya dihargai orang lain, peran: pasien
menyadari bahwa dirinya seorang ayah yang menafkahi keluarganya.
Tidak ada masalah keperawatan
3.4.6 Aktivitas Sehari-hari
pasien sebelum sakit dapat beraktivitas seperti biasa, namun setelah sakit
pasien hanya bisa berbaring di tempat tidur dan kadang dibantu oleh keluarganya.
Masalah keperawatan: Intoleransi Aktivitas
3.4.7 Koping –Toleransi terhadap Stress
pasien mengatakan dapat mentoleransi stressnya dengan baik dan cara
mengatasinnya dengan bercerita kepada keluargannya.
Tidak ada masalah keperawatan
3.4.8 Nilai-Pola Keyakinan
pasien mengatakan beragama Kristen Protestan dan pasien memiliki
keyakinan yang kuat.
Tidak ada masalah keperawatan
3.5 Sosial - Spiritual
3.5.1 Kemampuan berkomunikasi
pasien dapat berkomunikasi dengan baik pada keluarga, dan petugas
kesehatan.
3.5.2 Bahasa Sehari-hari
Bahasa Indonesia dan bahasa Dayak.
3.5.3 Hubungan Dengan Keluarga
Hubungan dengan keluarga sangat baik, harmonis, dan tidak ada masalah.
3.5.4 Hubungan dengan Teman/Petugas Kesehatan/Orang Lain
pasien sangat kooperatif dengan petugas kesehatan, hubungan dengan teman
dan orang lain sangat baik.
3.5.5 Orang Berarti/Terdekat
pasien mengatakan istri dan anak-anaknya orang yang berarti dihidupnya.
3.5.6 Kebiasaan Menggunakan Waktu Luang
Sebelum sakit pasien selalu menggunakan waktu luang untuk bekerja dan
berkumpul bersama keluarga.
3.5.7 Kegiatan Beribadah
pasien selam sehat rajin berdoa dan sholat lima waktu.
3.6 Data Penunjang (Radiologi, Laboratorium, Penunjang Lainnya)
3.6.1 Hasil Pemeriksaan EKG (Tanggal 12 Februari 2019)
Irama jantung klien Tn. D Aritmia (detak jantung tidak normal), frekuensi
jantung cepat.
3.6.3 Hasil Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 11 Februari 2019)
Didapati hasil dari lab pada klien Tn. D creatinin 2.28 (normal 0.7-1.5.
mg/dl)

3.7 Penatalaksanaan Medis


3.7.1 Penatalaksanaan Medis Di IGD (Tanggal 11 Januari 2019)
3.2 Tabel Terapi
No Nama Terapi Dosis Indikasi Dan Kontra Indikasi

1. Inf. Nacl 0,9% 12tpm Untuk menambah nutrisi dalam tubuh


2. Inj. Lovenox 0,6mg Indikasi: obat perawatan infark miokard
elevasi akut.
Kontra indikasi: pendarahan, gangguan
rasa sakit, anemia.
3. CPG 1X1 (75mg) Untuk menceah trombosit saling
menempel yang berisiko membentuk
gumpalan darah
4. ISDN 3X5mg Untuk mengatasi nyeri dada
5. Candesartan 1x8mg Untuk mengatasi hipertensi
6. Atorvastatin 1x20mg Untuk menurunkan kolestrol dan lemak
jahat
7. O2 nasal 3 lpm Indikasi: menanmbah kekurangan
oksigen dalam tubuh.
3.7.2 Penatalaksanaan Medis Di Ruang ICVCU (Tanggal 12 Fabruari 2019)
3.3 Tabel Terapi
No Nama Terapi Dosis Indikasi Dan Kontra Indikasi

1. Inj. Lovenox 0,6 mg Indikasi: Obat perawatan infark miokard


elevasi akut st-segmen.
2. Inj. Ranitide 2x1 Untuk maag atau penyakit yang terkait
asam lambung
3. CPG 1X1 (75mg) Untuk menceah trombosit saling
menempel yang berisiko membentuk
gumpalan darah
4. Candesartan 1x1 (8mg) Untuk mengatasi hipertensi
5. ISDN 3X1 (5mg) Untuk mengatasi nyeri dada
6. Atorvastatin 1X1 Untuk menurunkan kolestrol dan lemak
jahat
7. Aspilet 1X1 Untuk pencegahan primer dari penyakit
thromboembolic dan kkardiovaskuler
atau gangguan jantug infark miokard
8. Inf. Nacl 0,9% 12tpm Untuk menambah nutrisi dalam tubuh

Palangka Raya, 12 Februari 2019

Mahasiswa

(Rina Anggraini)
3.8 Analisis Data
Data Subyektif Dan Kemungkinan Masalah
Data Obyektif Penyebab
Ds: Pasien mengatakan Penyempitan/obstruksi Nyeri dada
P: nyeri dada arteri coroner
Q: nyeri seperti ditindih
benda berat Penurunan suplai darah
R: nyeri dibagian dada ke miokard
sebelah kiti
S: skala nyeri 4 (nyeri Tidak seimbang
sedang) kebutuhan dengan suplai
T: waktunya tidak oksigen
menentu
Do: Iskemia
- Ekspresi wajah
tampak meringis Metabolisme anaerob
- Suara jantung normal meningkat
S1, S2 (lub dub)
- Klien tampak lemah Asam laktat meningkat
- Hasil pemeriksaan
EKG aritmia Nyeri dada
- Ttv Suhu/T: 36ºC,
Nadi/HR: 88 x/mnt,
Pernapasan/RR: 20
x/mnt, dan Tekanan
Darah/BP: 120/83
mmHg.
- Tampak terpasang
oksigen nasal 3lpm
- Spo2 98%
2.Ds: Klien mengatakan Suplai darah kejaringan Intoleransi aktivitas
“ badan terasa lemah” tidak adekuat
Do:
- Pasien tampak lemah Kelemahan fisik
- Posisi pasien tampak
semi fowler Intoleransi aktivitas
- ADLs dibantu
keluarga.
- Tampak terpasang
oksigen nasal 3lpm
- Spo2 98%

3.9 Prioritas Masalah


1) Nyeri dada berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap
sumbatan arteri
2) Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai darah ke jaringan
ditandai dengan pasien tampak lemah, ADLs dibantu keluarga.
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. D
Ruang : ICVCU
TUJUAN (KRITERIA
DX KEP INTERVENSI RASIONAL
HASIL)
1. Nyeri dada Setelah dilakukan 1. Observasi TTV klien 1. Keadaan umum dan TTV merupakan awal
berhubungan tindakan keperawatan 2. Observasi sakala nyeri klien untuk menentukan intervensi selanjutnya.
dengan iskemia selama 1x7 jam 3. Lakukan manajemen nyeri dengan Pada gagal jantung biasanya didapatkan
jaringan sekunder diharapkan nyeri pasien mengajarkan klien tehnik napas nadi terjadi takikardi.
terhadap sumbatan berkuran dengan kriteia dalam, distraksi dada, dll 2. Skala nyeri untuk menentukan derajat
arteri hasil 4. Kolaborasi dengan tim kesehatan keparahan klien dan memudahkan perawat
1. Nyeri berkrang dari lainnya dalam pemeriksaan EKG untuk menentukan rencan tindakan
1-3 9nyeri ringan) 5. Kolaborasi dengan tim medis selanjutnya.
2. Pasien tampak tenang lainnya dalam pemberian terapi 3. Untuk mengurangi nyeri dengan cara
3. Tanda tanda vital analgesik. melakukan pengalihan nyeri.
dalam batas normal 4. Untuk memantau irama jantung.
5. Agar digunakan untuk mengurangi rasa
nyeri.
IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Tn. D
Ruang : ICVCU
No Hari/tanggal Dx Kep Implementasi Evaluasi
Jam
1 Selasa, 12 Nyeri dada 1. Mengobservasi sakala nyeri yang dirasakan S : Klien mengatakan : “ masih merasakan
Februari dengan menanyakan seberapa nyeri yang
berhubungan dengan sakit kepala”.
2019 dirasakan klien, saat beraktivitas atau pada saat
Jam 07.10 iskemia jaringan berbaring O:
sekunder terhadap P: klien merasa nyeri dada, Q: nyeri seperti - pasien terlihat lemah
ditindih benda berat, R: nyeri sebelak kiri, S:
sumbatan arteri skala nyeri 4, T: tidak menentu - Ttv pasien TD : 110/85 mmHg, N:
2. Melakukan manajemen nyeri dengan 89x/m, RR: 21x/m, S:35,90C
mengajarkan klien tehnik napas dalam, distraksi
dada, dll
- Pasien tampak menahan rasa
3. Menjelaskan tentang nyeri dada yang dirasakan sakitnya
klien, agar klien mengetahui penyebab nyeri dan
- Pasien tampak memejamkan
dapat dengan mudah klien mencoba tehnik-tehnik
menghilangkan nyeri yang telah diajarkan matanya
4. Berkolaborasi dengan tim kesehatan lainnya - Intake 500, output 500, IWL 168,
dalam pemeriksaan EKG, dalam memantau iram
jantung klien total balance cairannya -168/6jam
5. Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya dalam A : Masalah belum teratasi
pemberian terapi, inj ranitidin, inj lovenox 0,6mg
P : Lanjutkan Intervensi No 1,2,3,4,5
PO CPG 75mg pada klien
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. D
Ruang : ICVCU
TUJUAN (KRITERIA
No DX KEP INTERVENSI RASIONAL
HASIL)
2. Intoleransi Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi adanya pembatasan klien 1. Agar mengetahui penyebab
keperawatan 1x7 jam, diharapkan dalam melakukan aktivitas pembatasan aktivitas pada klien
aktivitas b.d 2. Monitor adanya faktor yang 2. Agar dapat mengetahui penyebab
klien dapat beraktivitas secara
ketidakseimbanga mandiri dengan kriteria hasil: menyebabkan kelelahan kelehannya klien
1. Klien tidak lemah 3. Ajarkan tehnik ROM pada klien 3. Agar badan dan otot-otot klien
n antara suplai 4. Anjurkan melakukan ADLS yang tidak kaku, setelah lama berbaring
2. Berpartisipasi dalam
darah ke jaringan peningkatan fisik tanpa disertai ringan secara mandiri di tempat tidur
peningkatan tekanan darah, nadi 5. Kolaborasi dengan tim kesehatan 4. Untuk mengatasi masalah yang
ditandai dengan
dan RR lainnya dalam pemberian terapi menyebabkan terbatasnya aktivitas
pasien tampak 3. Mampu melakukan aktivitas pengobatan. klien, terlebih dulu diberikan terapi
lemah, ADLs sehari-hari (ADLs) secara pengobatan
mandiri 5. Agar melatih klien melakukan
dibantu keluarga. ADLs ringan secara mandiri.
4. Keseimbangan aktivitas dan
istirahat.
IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Tn. D
Ruang : ICVCU
No Hari/tanggal Dx Kep Implementasi Evaluasi
Jam
2 Selasa, 12 Intoleransi aktivitas 1. Mengobservasi adanya pembatasan klien dalam S: Klien mengatakan “ badan saya lemah”
Februari melakukan aktivitas O:
b.d
2019 2. Memonitor adanya faktor yang menyebabkan - Klien tampak lemah
Jam 09.00 ketidakseimbangan kelelahan, seperti nyeri dan sesak napas yang - Terlihat ADLs dibantu keluarga
antara suplai darah menimbulkan rasa lelah pada klien - TTV: TD: 120/85 mmHg, N: 98 x/mnt,
3. Mengajarkan tehnik ROM pada klien, saat klien S: 36,2ºC, RR: 24 x/mnt, SPO2: 98%
ke jaringan ditandai pulih otot-otot tidak akan kaku - Tampak terpasang O2 nasal 3 lpm.
dengan pasien 4. Menganjurkan melakukan ADLS yang ringan - Posisi pasien tampak semi fowler
secara mandiri, agar aktivitas kecil masih bisa A: Masalah belum teratasi
tampak lemah, dilakukan klien dan tidak tergantung selalu P: Lanjutkan intervensi
ADLs dibantu dengan keluarga
5. Berkolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
keluarga.
dalam pemberian terapi pengobatan seperti obat
oral, injeksi, O2. Agar mengobati masalah
penyebab intoleransi aktivitas klien.