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BTCA!

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1. Conceito de assepsia e anti-sepsia. Técnica cirúrgica asséptica. (Prof Eloísa
Curvo) - Capítulo 5 - Goffi!
• todo ato cirúrgico é uma agressão ao organismo, de intensidade variável de acordo com
a extensão e gravidade da intervenção !
• a boca, a faringe, o intestino, a pele e os órgãos geniturinários externos, quando
hígidos, apresentam floras mais ou menos constantes -> estado de equilíbrio !
• modificações destas floras constituem as causas ou são consequências de alterações
dos órgãos onde se assestam !
• Importante no pré-operatório:!
• idade:!
• velhice e infância -> fatores predisponentes !
• alterações metabólicas e de nutrição (diabete, obesidade, subnutrição e tratamentos
prolongados com esteróides) -> maior índice de infecções pré e pós-operatórias!
• tempo de internação, infecção remota, banho, tricotomia, descolonização!
• Importante no centro cirúrgico:!
• ambiente, técnica, profilaxia, anti-sepsia, material!
• Importante no pós-operatório:!
• drenos, curativos, alta precoce!
• Técnica asséptica:!
• conjunto de procedimentos empregados durante todo o ato operatório para prevenir a
contaminação e infecção da ferida cirúrgica e dos tecidos adjacentes !
• combate aos germes!
• esterilização: eliminar totalmente !
• anti-sepsia: eliminar parcialmente !
• Assepsia: manobra realizada com intuito de manter o doente e o ambiente cirúrgico
livre de germes !
• Antissepsia:!
• conjunto de métodos empregados para impedir a proliferação de microorganismos
patogênicos por determinado tempo !
• seja pela inativação e/ou destruição dos mesmos !
• termo geralmente usado para tecidos vivos (pele e mucosas)!
• conseguida através de substâncias denominadas de anti-sépticos !
• Desinfecção:!
• mesmo significado de anti-sepsia!
• combater germes na superfície de objetos inanimados (chão, parede, equipamentos) !
• degermação: termo usado para remoção total ou parcial dos microorganismos de pele
ou mucosas através de processos físicos ou químicos !
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- Cuidados para com o doente:!
• deve ser iniciado na véspera!
• banho geral, lavagem da cabeça, axilas e genitais !
• troca-se roupa pessoal e da cama !
• banho pré-operatório!
• eliminar a sujidade e reduzir a flora transitória da pele !
• água corrente !
• sabão comum ou anti-séptico não irritante !
• banho no dia da cirurgia tem sido contra-indicado por aumentar a difusão de germes !
• uso de detergentes, a gordura geralmente existente na pele é removida e há
descamação acentuada, veiculando maior quantidade de germes !
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• tricotomia (raspagem de pêlos): !
• não remover pêlos com lâminas -> cortes microscópicos na pele servem como foco
para proliferação de microrganismos !
• utilizar preferencialmente cliper elétrico !
• facilita a anti-sepsia!
• facilita a visualização do local da incisão !
• evita que pêlos caiam na cavidade !
• evita que pêlos interfiram na técnica de sutura!
• próximo do momento cirúrgico !
• reduz proliferação de microrganismos!
• diminuir probabilidade de re-tricotomia !
• diminuir constrangimento do paciente !
• diminuir irritabilidade da pele !
• tricotomia de véspera pode provocar foliculite ou mesmo infecção de pequenos
cortes acidentalmente ocorridos !
• Preparo da pele:!
• fazer limpeza da pele - solução degermante!
• usar anti-séptico apropriado para preparação da pele !
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- Anti-sepsia cirúrgica:!
• Seleção de anti-séptico:!
• clorohexidina!
• iodóforo (PVPI)!
• pele -> alcóolico!
• mucosa -> aquoso !
• não se recomendam outros anti-sépticos !
• anti-sepsia em círculos concêntricos em direção da periferia !
• área ampla incluindo a possível ampliação da cirurgia ou inserção de drenos !
• aplicar sobre a pele limpa !
• evitar incompatibilidade entre soluções anti-sépticas !
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- Cuidados referentes a equipe cirúrgica:!
• roupas devem ser trocadas antes de entrar no centro cirúrgico !
• gorro/touca -> devem cobrir todo o cabelo, impedindo que este seja fonte de
contaminação!
• máscara -> evita projeção de gotículas de saliva ou muco expelido durante a
respiração forçada, fala, espirros ou tosse !
• máscara deverá ser repetidamente trocada durante as operações duradouras !
• pessoas com IVAS não devem entrar na sala de cirurgia !
• mãos:!
• constituem a principal via de transmissão de microorganismos durante a assistência
prestada aos pacientes !
• pele é um possível reservatório de diversos microorganismos !
• podem se transferir de uma superfície para outra, por meio de contato direto, ou
indireto !
• microbiota da pele:!
• flora transitória!
• coloniza a camada mais superficial da pele!
• permite sua remoção mecânica pela higienização das mãos com água e sabão,
sendo eliminada com mais facilidade quando se utiliza uma solução anti-séptica !
• representada tipicamente pelas bactérias gram-negativas, como enterobactérias,
bactérias não-fermentadoras, além de fungos e vírus !
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• flora permanente !
• é de mais difícil remoção!
• constituída por microorganismos de baixa virulência, como estafilococos,
corinebactérias e microcosmos !
• é mais difícil de ser removida pela higienização das mãos com água e sabão, uma
vez que coloniza as camadas mais internas da pele !
• sua redução pela anti-sepsia é transitória, logo se restabelecendo a seu nível
anterior !
• aumenta rapidamente em ambiente úmido e quente das luvas !
• Higienização das mãos:!
• finalidades:!
• remoção da sujidade, suor, oleosidade, pêlos, células descamativas e da
microbiota da pele, interrompendo a transmissão de infecções veiculados ao
contato!
• prevenção e redução das infecções causadas pelas transmissões cruzadas !
• eliminar a microbiota transitória da pele e reduzir a microbiota permanente, além de
proporcionar efeito residual na pele profissional !
• podem ser utilizadas: água e sabão, preparação alcóolica e anti-séptico!
• Água e sabão:!
• quando mãos estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com sangue e outros
fluidos corporais, ao iniciar turno de trabalho, após ir ao banheiro, antes e depois
das refeições, antes de preparo e manipulação de medicamentos !
• Prepararação alcóolica:!
• quando mãos não estiverem visivelmente sujas !
• antes de contato com o paciente (proteção do paciente)!
• após contato com paciente !
• antes de realizar procedimentos assistenciais e manipular dispositivos invasivos !
• antes de calçar luvas para inserção de dispositivos invasivos que não requeiram
preparo cirúrgico !
• após risco de exposição a fluidos corporais !
• ao mudar de um sítio corporal contaminado para outro limpo, durante o cuidado ao
paciente !
• após contato com objetos inanimados e superfícies imediatamente próximas ao
paciente !
• antes e após a remoção das luvas !
• Uso de anti-sépticos:!
• higienização anti-séptica das mãos !
• degermação da pele !
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- Degermação, anti-sepsia cirúrgica ou preparo pré-operatório das mãos:!
• distal -> proximal!
• anterior -> posterior!
• lateral -> medial !
• Colocação do avental:!
• pacote é aberto pela circulante !
• pega-se o avental pelo lado interno e pelas alças !
• abre-se o avental com uma leve sacudida!
• coloca-se com um movimento preciso !
• circulante amarra as tiras (tocando sempre pelo lado interno)!
• Colocação das luvas cirúrgicas:!
• pacote é aberto pela circulante, entregando o envelope interno ao membro da equipe
cirúrgica !
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• coloca-se o envelope sobre uma superfície estéril, abrindo-o!
• lembrar de tocar a luva com as mãos somente pelo lado interno !
• colocar a primeira luva manipulando-a pela face interna (dobra)!
• colocar a segunda luva manipulando-a por baixo da dobra !
• posicionar corretamente os dedos e arrumar o punho !
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- Anti-sépticos:!
• ideal: solúvel em água, não manchar a pele nem o vestuário, ser estável e ativo em
baixas concentrações, ter amplo espectro de ação, possuir atividade prolongada, não
ser tóxico, baixo custo !
• Líquidos:!
• sabões: !
• apresenta atividade bactericida (morte da célula bacteriana) e bacteriostática (inibe
crescimento bacteriano) especialmente contra bactérias Gram-positivas e bacilos
álcool-ácidos resistentes !
• praticamente não atuam sobre gram-negativas !
• irritação para pele é mínima !
• atividade virucida é mínima !
• álcool etílico:!
• barato, não irritante para pele e inócuo para o organismo !
• ação anti-séptica se deve a atividade que exerce sobre as proteínas desnaturando!
• álcool absoluto é fraco desinfetante !
• concentração ideal varia entre 70-90% !
• atividade aumenta com o tamanho da cadeia!
• álcool isopropílico é bem mais ativo que etílico !
• desvantagem: uso contínuo na pele, torna-a muito seca !
• compostos halogenados e seus derivados:!
• tintura de iodo:!
• um dos mais potentes e rápidos bactericidas !
• apesar de ser irritante, causando dor quando existem soluções de continuidade
na pele, é o melhor anti-séptico para pele íntegra !
• deve-se ter cuidado ao aplicá-lo a áreas extensas da pele, assim como em
pessoas alérgicas !
• cloro:!
• forte agente oxidante e bactericida de ação rápida !
• agentes oxidantes:!
• ineficaz como anti-séptico !
• íons metálicos !
• formaldeído anti-sepsia do ar ambiental !
• Anti-sépticos voláteis:!
• óxido de etileno !
• óxido de propileno !
• cuidados:!
• não se deve misturar, ou combinar desinfetantes -> pode causar efeitos negativos,
como a neutralização do poder desinfetante, reação química produzindo
subprodutos tóxicos !
• seleção do anti-séptico:!
• clorohexidina e iodóforo !
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- Esterilização:!
• o instrumental ao se iniciar o ciclo de esterilização deve possuir o menor número
possível de microorganismos!
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• todas as suas partes componentes precisam estar dispostas de forma a serem
facilmente acessíveis ao agente esterilizante !
• o empacotamento deve ser realizado de tal maneira que a esterilização seja mantida
até o uso dos instrumentos !
• destruição de todos os organismos vivos, mesmo os esporos bacterianos, de um
objeto !
• meios de esterilização:!
• físico: calor seco: estufa, flambagem, fulguração!
• calor seco: oxidação do protoplasma celular !
• flambagem: não deve ser empregada pelos danos que causa ao instrumental e por
não conferir completa segurança !
• calor úmido: fervura, autoclave!
• calor úmido: age coagulando as proteínas celulares !
• fervura: não é recomendável !
• radiações: raios alfa, raios gama, raios X!
• químico: desinfetantes !
• antes de iniciar a esterilização:!
• material deve possuir o menor número de microorganismos possíveis !
• todas as partes componentes devem estar dispostas de forma a serem acessíveis
ao agente esterilizante !
• empacotamento deve ser realizado de tal maneira que a esterilização seja mantida
até o uso dos instrumentos !
• lavagem do material:!
• água fria corrente, com detergente, escovando-se cada instrumento !
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2. Nutrição parenteral prolongada (Adalzizio)!
- Fontes de energia:!
• Carboidratos:!
• em condições de ingestão oral, cerca de 50% das necessidades calóricas são
fornecidas pelas gorduras e somente o restante fica na dependência do metabolismo
dos carboidratos !
• determinou-se que, pelo menos, 20% da oferta calórica deve ser feita sob a forma de
glicose para evitar a cetogênese e possibilitar o analogismo proteico adequado!
• quando não se utilizam emulsões lipídicas no esquema de nutrição parenteral todas
as necessidades energéticas precisam ser fornecidas por carboidratos !
• glicose:!
• fácil disponibilidade e baixo custo !
• problemas: elevada carga osmótica, que facilita a diurese osmótica e o coma
hiperosmolar, tromboembolismos vasculares por sua ação irritante sobre o
endotélio, que requer cateterismo venoso central para sua administração e o fato
de sua metabolização ser insulino-dependente !
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- Indicações da nutrição parenteral:!
• a alimentação endovenosa está indicada na recuperação nutricional de indivíduos
cronicamente depletados, bem como na vigência de espoliações agudas de grande
magnitude, que não conseguem ser equilibradas pela via oral ou enteral que
constituem as vias preferencias de administração de nutrientes !
• incluem: estados hipermetabólicos que acompanham os grandes traumas de partes
moles, infecções disseminadas e queimaduras, síndrome de má absorção com grave
comprometimento sistêmico, e neoplasias do trato digestivo em preparo para cirurgia !
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2.1 - Terapia nutricional no perioperatório!
- Como o trauma operatório influencia o estado nutricional e o metabolismo!
• resposta orgânica ao trauma é mediada por citocinas pró-inflamatórias, hormônios
contrarreguladores (glucagon, catecolaminas, cortisol) e outros mediadores
(prostaglandina, tromboxanos, leucotrienos) que produzem diversas alterações
metabólicas, tais como aumento de proteínas de fase aguda positiva, diminuição de
proteínas de fase aguda negativa, edema, proteólise, lipólise e resistência periférica
insulina que leva a hiperglicemia !
• toda essa repercussão altera o metabolismo basal em duas fases distintas:!
• EBB:!
• retenção hídrica, necessidade de fluidos intravenosos para manutenção da
hemostasia e normo ou hipometabolismo!
• FLOW:!
• predominância de catabolismo sobre anabolismo, com aumento de excreção
nitrogenada, perda de massa magra!
• resposta orgânica ao trauma pode levar ao aparecimento ou agravamento de
desnutrição pré-existente, queda da qualidade de imunidade do paciente e
possibilidade de falha de cicatrização e aparecimento de infecções !
• resposta orgânica ao trauma determina modificações basais em vários órgãos e
sistemas. A inflamação local originada pelo trauma operatório pode tornar-se
generalizada e produzir resposta inflamatória sistêmica, que é diretamente
proporcional a intensidade do trauma. O resultado final pode determinar aparecimento
ou agravamento de desnutrição, queda da qualidade de imunidade do paciente e
possibilidade de falha de cicatrização e aparecimento de infecções!
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- Estado nutricional prévio influencia nos resultados do paciente cirúrgico?!
• pacientes desnutridos apresentam mais risco de complicações pós-operatórias e de
mortalidade !
• em desnutridos graves ou moderados, a terapia nutricional pré-operatória por 7 a 14
dias está associada a redução de infecções pós-operatórias e tempo de internação !
• o estado nutricional prévio a operação influencia diretamente na morbi-mortalidade
pós-operatória !
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- Quais são os objetivos da terapia nutricional perioperatória?!
• desnutrição pré-operatória é reconhecidamente um fator independente de risco maior
de morbidade e mortalidade pós-operatórias, por diminuição dos compartimentos de
composição corporal, notadamente massa magra, imunodepressão do tipo celular e
retardo na cicatrização de feridas !
• a terapia nutricional está geralmente indicada para o paciente cirúrgico, com o objetivo
de prevenir a desnutrição ou minimizar seus efeitos !
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- Quando a TN está indicada no pré-operatório?!
• TN deve ser implementada no pré-operatório, preferencialmente por via oral ou
enteral, em pacientes desnutridos candidatos a grandes procedimentos cirúrgicos de
cabeça e pescoço, tórax e intra-abdominais !
• pacientes com tubo digestivo apto para receber nutrientes e com apetite preservado
devem receber TN com suplementos no período perioperatório !
• quando o tubo digestivo não for possível de ser acessado ou a via enteral estiver
contra-indicada ou insuficiente, a TNP deve ser a opção !
• obstrução intestinal, íleo prolongado e má absorção !
• TN pré-operatória está indicada, por um período de 7-14 dias, no paciente com risco
nutricional grave candidato a operações eletivas de médio a grande porte!
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• risco nutricional grave:!
• perda de peso > 10% em 6 meses !
• IMC < 18,5kg/m2!
• avaliação global subjetiva = C!
• albumina sérica < 3mg/dL (sem evidência de disfunção hepática e renal)!
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- Qual é o período de jejum pré-operatório recomendado em operações eletivas?!
• jejum noturno pré-operatório foi instituído quando as técnicas anestésicas eram
rudimentares, para prevenir complicações pulmonares associadas a vômitos e
aspirações do conteúdo gástrico !
• jejum prolongado é prejudicial ao paciente !
• a resposta orgânica ao jejum é agravada com o trauma operatório e a lesão tecidual
que o segue !
• além do aumento dos hormônios contrarreguladores, o jejum associado ao trauma
desencadeia maior produção de mediadores inflamatórios que incrementam a
resposta orgânica com inúmeros efeitos, tais como aumento da resistência insulínica,
proteólise muscular, lipólise e, dependendo do porte da operação, franca resposta
inflamatória sistêmica !
• estudos mostraram que reduzir o tempo de jejum para líquidos com carboidratos, no
pré-operatório, não resulta em aumento do risco de morbidade associada a anestesia !
• recomenda-se em operações eletivas tempo de jejum de seis horas para sólidos e de
duas horas para líquidos claros contendo carboidratos !
• recomenda-se o uso de maltodextrina a 12,5% em volume de 200-400mL, seis e duas
horas antes da operação!
• exceções: obesidade mórbida, mau esvaziamento gástrico, suboclusão ou obstrução
intestinal e doença do refluxo gastroesofágico moderada e grave !
• interrupção de ingestão nutricional é desnecessário no pós-operatório na maioria dos
pacientes !
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- Como deve ser a reintrodução da dieta no pós-operatório?!
• a TN deve ser planejada para início precoce no pós-operatório, quando é possível
prever que o paciente ficará por mais de 7 dias sem conseguir se alimentar ou se não
conseguir ingerir 60% de suas necessidades por 7 a 10 dias !
• estudos demonstraram que a realimentação precoce não só é segura como diminui
tempo de internação e morbidade pós-operatórias !
• TNE tem se mostrado superior a TNP no pós-operatório !
• a aplicação de protocolos multimodais, envolvendo abreviações do jejum pré-
operatório para 2 horas com oferta de bebida com carboidratos, retorno precoce da
realimentação pós-operatória e redução da hidratação fluídica perioperatória, tem sido
associada a menor taxa de complicações pós-operatórias e encurtamento de dias de
internação !
• reintrodução da dieta no pós-operatório deve ser realizada precocemente (12-24h) na
maioria dos procedimentos cirúrgicos !
• em pacientes eletivos, submetidos a operações com dessecação parcial do estômago,
intestino delgado ou grosso, recomenda-se a reintrodução da dieta por vir oral ou
enteral de 12-24 horas após a operação !
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- Quais são os tipos de fórmulas disponíveis?!
• na maioria dos casos, a TN pré-operatória pode ser realizada com fórmula polimérica
padrão !

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• em pacientes com câncer de cabeça e pescoço e do tubo digestivo, fórmulas contendo
imunonutrientes (arginina, ácidos graxos ômega-3 e nucleotídeos) devem ser
preferidas !
• não há evidência consistente para o uso de probióticos ou simbióticos no
perioperatório !
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- Quais são as necessidades calóricas e proteicas?!
• pacientes cirúrgicos geralmente apresentam-se desnutridos e com doença ou
condição que se associa com perda de massa magra e excreção elevada de
nitrogênio urinário!
• pacientes com estresse moderado: 1,2 a 1,5 g de proteínas/kg de peso/dia !
• estresse elevado: 2g/kg/dia !
• em TN pré-operatória em indivíduos desnutridos, quantidade de 30-35 kcal/kg/dia está
recomendada !
• em pacientes com desnutrição grave e principalmente naqueles recebendo TNP, o
aporte calórico deve ser lento para se evitar a síndrome de realimentação !
• no pós-operatório de pacientes com SIRS importante ou sepse, recomenda-se
redução de aproximadamente 30-40% das recomendações normais e, por
conseguinte, prescrição de 20-25 kcal/kg/dia !
• deve-se evitar o uso abusivo de fluidos cristalinos no perioperatório, pois estão
associadas com maior número de complicações e ganho de peso !
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3. Hidratação venosa no paciente cirúrgico (Bicudo)!
3.1- Reposição volêmica:!
• reposição volêmica é a primeira e a principal medida profilática e terapêutica para a
proteção da perfusão tecidual no perioperatório, possibilitando que as demandas
metabólicas do organismo sejam atendidas !
• objetivos primários da administração intravenosa de fluidos são: evitar a desidratação,
manter o volume circulante efetivo e prevenir hipoperfusão tecidual !
• no período perioperatório, a adequação da reposição volêmica depende do estado de
hidratação pré-operatório do paciente, do porte da cirurgia, do sangramento operatório,
da presença de hipoperfusão tecidual e do grau de inflamação, fatores que influenciam
muito a compartimentalização dos fluidos corpóreos !
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- Compartimentalização dos fluidos corpóreos:!
• em um indivíduo adulto de 70kg, cerca de 60% de sua massa corresponde à
quantidade total de água corpórea. Desse volume, dois terços correspondem ao
volume intracelular e o terço restante ao extracelular (intersticial e intravascular)!
• a alteração nos volumes dos compartimentos por aumento da permeabilidade vascular
é quadro mais grave !
• secundário ao comprometimento da função endotelial, frequentemente acompanha
estados inflamatórios, sobretudo os decorrentes de trauma, hipoperfusão tecidual
sistêmica, lesão de isquemia e reperfusão, além de sepse !
• com o aumento da permeabilidade vascular, ocorre uma elevação do fluxo de fluido
transcapilar, e, então, moléculas de coloide, entre elas albumina e globulinas, podem
facilmente transpor o espaço intravascular migrando para o intersticial, facilitando o
desenvolvimento de edema tecidual !
• no trauma, em queimaduras e em procedimentos cirúrgicos de grande porte, a
presença de inflamação compromete a integridade dos compartimentos fluidos e
surgem espaços extracelulares, antes não funcionantes, chamados de terceiros
espaços, os quais contribuem negativamente na dinâmica da água corpórea !
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- Reposição intraoperatória:!
• pacientes cirúrgicos requerem reposição de perdas do volume sanguíneo, plasmático
e pleura, além de outras alterações dos volumes compartimentais decorrentes de
processo inflamatório ou do trauma cirúrgico !
• de um modo geral, as perdas intraoperatórias são respostas de acordo com o porte da
cirurgia, orientadas pelos parâmetros hemodinâmicos, laboratoriais e pela diurese que
deve ser mantida acima de 1mL/kg/h !
• pacientes mais graves, submetidos a cirurgias complexas ou que apresentam
hipoperfusão tecidual (trauma, hipotensão hipovolêmica, estados de choque), são
avaliados em relação ao déficit volêmico de forma mais complexa !
• reposição volêmica nesses casos deve ser orientada por monitoração hemodinâmica
invasiva: pressão venosa central, diferença de pressão de pulso e, se indicado,
monitoração do débito cardíaco, associado à monitoração da perfusão tecidual
através de pH, déficit de base, saturação venosa de oxigênio, lactato e diferença
arteriovenosa de CO2 !
• redução do volume sanguíneo circulante leva à diminuição do retorno venoso e,
independentemente de sua causa, quando a hipovolemia é suficientemente grave,
leva à hipotensão arterial !
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- Tipos de fluidos:!
• características de um fluido ideal: promover duradoura expansão volêmica (relação 1:1
de volume infundido-volume de expansão), aumentar o fluxo microvascular, não
provocar edema, promover modulação inflamatória e transportar oxigênio !
• do ponto de vista de segurança, ele não deve ter dose-limite, não acumular no
organismo, não promover toxicidade orgânica e não causar alergia nem coagulopatia !
• Soluções cristalóides:!
• soluções aquosas de íons inorgânicos, sendo o seu principal soluto o cloreto de
sódio !
• vantagens: custo menor, reposição do fluido intersticial!
• desvantagens: menor duração da expansão, edema periférico !
• Ringer lactato:!
• cristalóide escolhido como fluido inicial de ressuscitação na hemorragia e é o
expansor volêmico mais comumente administrado em anestesia !
• possui cloro em concentração mais próxima à do plasma, porém apresenta menor
osmolaridade em relação a outros fluidos frequentemente utilizados e, portanto,
deve ser empregado com cautela nos pacientes com edema cerebral !
• Soro fisiológico:!
• NaCl 0,9% é a solução que contém mais cloro, consequentemente, quando
infundido em volume superior a 15mL/kg/h, sua administração associa-se à
acidose metabólica hiperclorêmica, cujas implicações clínicas ainda não foram
caracterizadas !
• Soluções coloidais:!
• soluções que contêm grandes moléculas ou partículas ultramicroscópicas dispersas
em uma segunda substância, geralmente salina isotérica, mas podendo ser
hipertônica ou mesmo glicose isotérica !
• podem ser divididas em sintéticas (dextran, gelatinas e hidroxietilamido) e em
naturais ou demoderivados (albumina)!
• vantagens: maior expansão intravascular, maior duração da expansão, menor
edema periférico!
• desvantagens: reação alérgica, coagulopatia, insuficiência renal, custo maior !
• Albumina:!

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• proteína plasmática produzida pelo fígado e responsável por 80% da pressão
coloidosmótica em indivíduos normais !
• das soluções coloidais, a albumina parece ser mais segura, com menores índices
das complicações comuns a todas as soluções coloidais: anafilaxia, insuficiência
renal e distúrbios na hemostasia !
• desvantagens: disponibilidade flutuante (produção dependente de doação
sanguínea) e custo superior ao dos cristalóides !
• Dextran:!
• polímero de glicose originado a partir da biossíntese bacteriana pela espécie
Leuconostoc mesenteroide , utilizando como substrato o açúcar da beterraba !
• principal indicação - antitrombótico !
• coloide que mais compromete a hemostasia, reduzindo os fatores VIII e de von
Willebrand !
• indicado principalmente para o tratamento de doença vascular periférica,
insuficiência vascular cerebral e síndromes de hiperviscosidade !
• Gelatinas:!
• preparadas a partir da hidrólise do colágeno bovino !
• maiores responsáveis por reações anafiláticas !
• Hidroxietilamido (HEA):!
• polissacarídeos naturais extraídos do milho, ricos em amilopectina !
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3.2 - Equilíbrio hidroeletrolítico e hidratação no paciente cirúrgico!
• água corresponde em média a 60% do peso corporal no homem adulto normal com
idade entre 18 e 40 anos e varia de acordo com sexo, idade e biótipo;
proporcionalmente sua quantidade é maior na criança !
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- Compartimentos hídricos:!
• Intracelular:!
• líquido intracelular corresponde aproximadamente a 40% do peso corporal de um
adulto jovem do sexo masculino e de constituição média !
• Extracelular:!
• corresponde a 20% do peso corporal e compreende dois subcompatirmentos:!
• intravascular - 5% do peso corporal!
• intersticial - 15% do peso corporal !
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- Trocas entre os compartimentos:!
• compartimentos hídricos não são herméticos, existe um equilíbrio dinâmico
envolvendo as trocas intercompartimentais, importante para a manutenção da
homeostase !
• trocas entre plasma e o interstício dependem do gradiente entre a pressão hidrostática
e a pressão coloidosmótica nos capilares !
• trocas entre o setor extracelular e o intracelular baseiam-se no equilíbrio osmótico!
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- Balanço hídrico:!
• Entradas:!
• entradas são normalmente reguladas pelas sensações, que estimulam a tomar maior
quantidade de um ou outro alimento !
• em situações clínicas diversas, em que a consciência está prejudicada ou a via
natural de entrada (oral) não é factível ou deva ser evitada, a administração de água
e eletrólitos deve ser feita por via extraordinária (venosa) e deve visar o equilíbrio
entre entradas e perdas !
• Perdas:!
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• Renal:!
• rim normal submetido à ação hormonal: !
• reação orgânica e metabólica ao trauma e leva a alterações importantes na
composição da urina, independentemente das entradas e da situação bioquímica
do meio interno !
• rim normal submetido à ação de diurético:!
• a ação do diurético determina a quantidade de sais e água eliminada pelos rins,
independentemente da situação do meio interno!
• rim doente:!
• na insuficiência renal, a oligúria acompanha-se de diminuição da capacidade
renal de concentração e de diluição, favorecendo a eliminação de taxas
reduzidas e constantes de Na, Cl, K !
• Cutânea e pulmonar:!
• perda cutânea pulmonar aumenta com a febre e a taquipnéia e em decorrência do
trauma cirúrgico!
• a sudorese representa perda não somente de água, mas também de eletrólitos !
• perda de água pelos pulmões aumenta na taquipnéia e diminui na bradpnéia,
podendo ser acompanhada por alterações do equilíbrio ácido base !
• Digestiva:!
• perdas digestivas extraordinárias podem ocorrer em diversas situações como
diarréia profusa, fístulas digestivas, vômitos, aspiração por sonda nasogástrica,
íleo adinâmico, obstrução intestinal !
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- Alterações do equilíbrio hídrico e eletrolítco:!
• Desidratação:!
• decorre da deficiência de entradas e/ou excesso de perdas de água !
• causas: falta de ingestão ou perdas extraordinárias pelas vias ordinárias
(perspiração cutâneo pulmonar, poliúria, diarréia) ou por vias extraordinárias
(vômitos, aspiração gastrointestinal, íleo adinâmico, fístulas digestivas) !
• caracteriza-se por sede, oligúria, perda de peso, secura da língua, olhos encovados,
diminuição da elasticidade da pele, rolete muscular, hipotensão postural, taquicardia,
pulso fraco, febre e coma !
• pode levar à alteração de exames laboratoriais: aumento na taxa de hemoglobina,
hematócrito, proteínas totais, uréia, creatinina no sangue, redução da volemia e
aumento da densidade urinária e da concentração da uréia na urina !
• Desidratação isotônica:!
• perda não compensada de líquidos isotônicos perdas digestivas agudas (vômito,
diarréia, fístulas digestivas), sequestro no terceiro espaço (íleo adinâmico,
peritonite, grandes áreas de dissecção cirúrgica), paracentese !
• quadro clínico: sintomas e sinais da desidratação em geral, sobretudo os
relacionados à diminuição do espaço extracelular !
• Desidratação hipotônica:!
• administração insuficiente e sobretudo de sais ou à perda não compensada maior
de sais que de água: perdas digestivas crônicas isotônicas (vômitos, diarréia,
fístula) tratadas com soluções hipotéticas, hipoaldosteronismo primário,perda
salina em nefropatas !
!
- Hidratação do paciente cirúrgico:!
• Hidratação pré-operatória:!
• desidratação e hiponatremia predispõem ao choque circulatório e à insuficiência
renal !

11
• pacientes rígidos, bem hidratados, candidatos à cirurgia eletiva de pequeno porte,
não necessitam, em geral, de fluidoterapia prévia !
• para pacientes a serem submetidos à cirurgia eletiva de médio ou grande porte,
principalmente nos que se prevê área extensa de dissecção, recomenda-se o início
da hidratação 2 a 4 horas antes da operação mediante a oferta de 800 a 1500 ml de
solução salina, de acordo com o tempo de jejum e, em princípio, o suficiente para
manter o volume urinário de 30 a 60 ml por hora !
• na icterícia obstrutiva é importante a fluidoterapia antes da cirurgia para se evitar
lesões renais pelo depósito de pigmentos biliares !
• no politraumatizado, sobretudo com trauma grave, a hipovolemia é decorrente da
perda de sangue !
• atendimento inicial prevê infusão rápida de 2 litros de solução de lactato de Ringer
e, dependendo da resposta renal e hemodinâmica e dos índices hematimétricos,
hemoterapia seletiva com administração específica de componentes do sangue !
• Hidratação intraoperatória:!
• reação orgânica neuroendócrina e metabólica, proporcional à intensidade da
agressão e à capacidade de reação do paciente, caracteriza-se pela oligúria e
retenção de sódio, dependentes da liberação de hormônio anti-diurético e
aldosterona !
• durante o trauma cirúrgico, há retração do volume extracelular funcionante em
virtude das perdas externas e da formação do terceiro espaço, perda interna
frequentemente olvidada nas prescrições da terapêutica hidroeletrolítica !
• queda do volume extracelular funcionante acarreta, como consequência da redução
na percussão justa glomerular, estímulo na produção de renina e depois
angiotensina e aldosterona por um lado, e como consequência da diminuição da
pressão no átrio esquerdo, estímulo na liberação de hormônio antipirético pelo
sistema hipotálamo hipofisário por outro lado; da liberação aumentada do hormônio
anti-diurético e da aldosterona resulta retenção de água e de sódio !
• a reação orgânica ao trauma, no que se refere à liberação de aldosterona e de
hormônio anti-diurético, pode ser abreviada e menos intensa, com manutenção da
volemia normal, se precocemente evitada a queda do volume extracelular, mediante
administração adequada e precoce de água e sódio !
• hidratação sustentada, mediante administração de água e sal nos períodos pré, intra
e pós operatórios visa à compensação adequada das perdas externas e internas, e
constitui o método de eleição para as grandes cirurgias, principalmente quando as
perdas para o terceiro espaço são significantes !
• Hidratação pós-operatória:!
• após a cirurgia, por período de tempo variável, os pacientes permanecem,
geralmente, em jejum e com hidratação parenteral, em virtude da anestesia e do íleo
adinâmico !
• logo que possível, deve se restabelecer a via oral, quando então a compensação de
eventuais distúrbios hidroeletrolíticos se faz adequada e rapidamente !
!
3.3 - Hidratação venosa peri-operatória - Projeto Acerto!
- Recomendações do protocolo ACERTO:!
• não realizar preparo de cólon rotineiramente prevenindo-se a necessidade de maior
volume de reposição intravenosa no intra-operatório!
• evitar períodos superiores a 6-8h de jejum no pré-operatório visando diminuir a
necessidade de reposição volêmica !
• evitar reposição volêmica generosa no intra e pós-operatório. Considere uso de
colóides (reposição volume a volume) !

12
• Iniciar dieta oral/enteral precoce com finalidade de diminuir volume de fluidos
intravenosos !
• não prescrever hidratação venosa no pós-operatório imediato de operações
extraperitoneais não complicadas !
• retirar hidratação venosa em no máximo 6 horas após operações abdominais de
médio porte, salvo exceções !
• quando a hidratação venoso no pós-operatório se fizer necessária, buscar não
ultrapassar a norma de 30ml/kg em 24 horas, salvo necessidades extras. Considere
suspender fluidos intravenosos no primeiro dia de pós-operatório geral !
!
- Considerações sobre as recomendações:!
• reposição excessiva -> edema generalizado de tecidos, perturbação da função
cardiopulmonar com conseqüente diminuição da oxigenação sanguínea e deletérias
repercussões em todo o organismo !
• edema esplâncnico no tubo digestivo - aumento da pressão intraabdominal,
diminuição do fluxo mesentérico com manutenção do íleo paralítico, aumento da
permeabilidade da mucosa e prejuízo do processo cicatricial !
• Pré-operatório:!
• pacientes sem jejum prolongado e sem preparo de cólon a HV pode ser
desnecessária!
• pacientes submetidos a jejum prolongado - regime de reposição com cristalóide -
2ml/kg/h de jejum 

!
4. Resposta orgânica ao trauma (Bernardo)!
4.1 - Monitorização da resposta orgânica ao trauma e à sepse!
• a resposta orgânica ao estresse grave é complexa e integrada e sua finalidade básica
é a restauração da homeostase!
• Fase Ebb:!
• duração de dois a três dias, ocorre imediatamente após a agressão, caracterizando-
se por uma franca instabilidade hemodinâmica, representada por hipovolemia,
hipotensão, diminuição do fluxo sanguíneo, aumento da resistência vascular
sistêmica, além de diminuição da insulina, aumento de catecolaminas, e de glauco e
mineralocorticóides circulantes, esgotamento do glicogênio hepático, distúrbios no
transporte de oxigênio para as células, aumento do consumo de oxigênio !
• Fase Flow:!
• fase hiperdinâmica da resposta à agressão !
• fase de retenção hídrica, aumento da permeabilidade vascular, diminuição da
resistência vascular, sistêmica, com aumento crescente das catecolaminas,
glicocorticóides, produzindo hiperglicemia e proteólise, sendo o denominador comum
o hipermetabolismo !
• normalmente, passado o estresse cirúrgico, a maioria dos pacientes recuperam as
principais funções vitais, em quatro a cinco dias !
• contudo, em alguns pacientes, o processo de estresse nunca se resolve e uma
disfunção de órgãos, do tipo sequencial, se instala !
• quadro inicial é conhecido por provocar alterações do estado da consciência,
taquipnéia, febre, leucocitose, hiperbilirrubinemia, hipoxemia, hipocapnia, acidose
metabólica, intolerância periférica à glicose e aumento da uréia e da creatinina
plasmáticas !
• Infecção: resposta inflamatória ligada à presença de microorganismos em tecidos
normalmente estéreis !
• Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS): repostas inflamatória
sistêmica, na ausência de infecção, caracterizada pela presença de duas ou mais das
13
seguintes condições: temperatura >38˚C ou < 36˚C, FC >90bpm, FR > 20irpm ou
PaCO2 <32 mmHg, contagem de glóbulos brancos >12.000/mm3 ou <4.000mm!
• Sepse: resposta inflamatória, sistêmica, na presença de infecção, associada a duas ou
mais das condições citadas acima !
• Choque séptico: sepse relacionada com hipotensão, apesar de adequada reposição
volêmica e anormalidades da perfusão tecidual, a despeito da administração de
drogas vasoativas !
• Síndrome da disfunção de múltiplos órgãos: é a presença de várias alterações nas
funções orgânicas, de um determinado paciente crítico, cuja homeostase não pode ser
mantida sem o adequado suporte avançado de vida !

!
5. Cuidados pré e pós operatórios (Jair)!
5.1 - Avaliação pré-operatória e cuidados em cirurgia eletiva: recomendações baseadas
em evidências:!
• objetivos: !
• otimizar a condição clínica do paciente candidato a cirurgias com vistas a reduzir a
morbidade e a mortalidade perioperatória !
• avaliação pré-operatória requer a realização de anamnese, exame físico adequado e,
quando necessário, exames complementares, sendo esses definidos a partir de dados
sugestivos encontrados na história e no exame físico e, também, na necessidade de
monitorizar condições clínicas específicas que possam sofrer alterações durante as
cirurgias ou procedimentos associados -> importantes para estimar o risco cardíaco,
as complicações pulmonares e/ou infecciosas e determinar a capacidade funcional !
• pacientes hígidos, com idade inferior a 40 anos, sem fatores de risco detectados na
anamnese e no exame físico, a serem submetidos a cirurgias de pequeno porte, após
avaliação clínica básica poderão ser encaminhados à cirurgia !
• nos casos em que o paciente tenha DPOC, idade maior que 60 anos, estado físico
ASA II ou acima, insuficiência cardíaca congestiva, dependência funcional ou cirurgia
de médio ou grande porte -> avaliação pré-operatória mais pormenorizada !
• mais de 95% dos pacientes que se submetem a cirurgia eletiva não requerem exames
antes do procedimento, considerando que não tenham doença aguda ou crônica !
• exames de rotina são aqueles solicitados para paciente assintomático, aparentemente
saudável, sem indicação clínica específica, visando identificar condições não
detectadas pela história e pelo exame físico !

14
• estudos não demonstraram benefício ou custo-efetividade com a realização de
bateria de exames para todos os pacientes e a realização dos mesmos não leva a
modificação do manejo clínico !
• recomendações são para que os exames laboratoriais sejam indicados baseados na
história e avaliação clínica do paciente, individualizados e com indicações específicas !
• avaliação de exames já realizados previamente pode eliminar a necessidade de
exames pré-operatórios adicionais, a menos que o estado clínico do paciente tenha
mudado significativamente !
• exames de laboratório e ECG -> validade de 3 meses!
• RX -> 6 meses !
!
- Consulta pré-operatória/pré-anestésica;!
• fazer interrogatório sistematizado de antecedentes mórbidos (alergias, doenças
sistêmicas, uso de medicações, cirurgias prévias, história familiar) !
• avaliar condições orgânicas e psíquicas do paciente !
• esclarecer sobre o procedimento anestesiológico !
• solicitar exames pré-operatórios e consultorias, quando necessário !
• obter consentimento informado do paciente ou de seu representante legal !
• avaliar via aérea e acesso venoso !
• planejar a anestesia, a analgesia e os cuidados perioperatórios !
• informar prognósticos, diagnósticos, riscos e objetivos ao paciente ou a representante
legal !
• melhorar o fluxo de cirurgias nos centros cirúrgicos !
!
- Avaliação pré-operatória:!
• inicia pela anamnese e pelo exame físico cuidadoso e orientado, avaliando:!
• história da doença atual e de seu tratamento !
• tolerância ao exercício !
• última visita ao clínico !
• medicações em uso e história de alergia !
• história social (incluindo drogas ilícitas, álcool e tabaco - uso e cessação) !
• qualquer condição de doença crônica, particularmente os aspectos cardiovasculares,
pulmonares, hepáticos, renais, endócrinos e neurológicos !
• antecedentes anestésicos e cirúrgicos (importando: complicações, dor, náuseas e
vômitos, sangramentos, transfusão, febre, reações adversas, tempo de internação,
terapia intensiva) !
• sangramentos e cicatrização !
• via aérea - condições de intubação !
• história anestésica familiar - complicações !
• acesso venoso, pulsos, local das punções !
• exames laboratoriais !
• necessidade de consultoria !
!

15
- Recomendação de exames na avaliação pré-operatória de acordo com achados
clínicos:!

- Avaliação de riscos:!
• sucesso da cirurgia depende da aptidão e da habilidade técnica do cirurgião, da
indicação e do preparo prévio, do manejo e do cuidado perioperatório dimensionando
os riscos, prevenindo e tratando complicações !
• Avaliação do risco decorrente de fatores próprios do paciente e do tipo de cirurgia:!
• preditores importantes da mortalidade e morbidade pós operatória incluem a idade
do paciente, estado físico, como definido
pelo ASA, porte (maior ou menor) e
natureza da cirurgia (emergência ou
eletiva) !

• Questionário de rastreamento para


identificar fatores de risco: adultos e crianças:!
• Você alguma vez já sentiu dor ou desconforto no peito?

• Você alguma vez já teve dor intensa no peito que tenha durado mais de trinta
minutos?

• Você frequentemente apresenta inchaço nos pés ou tornozelos?

• Você tem dificuldades respiratórias quando:

16
• Sobe uma lomba ou escadas?

• Dorme à noite?

• Você costuma ter dor na panturrilha quando caminha?

• Você tem chiado no peito?

• Você frequentemente tem resfriado, bronquite ou outra infecção respiratória?

• Você apresentou um resfriado, bronquite ou outra infecção respiratória nas últimas
duas semanas?

• Você costuma tossir frequentemente?

• Você ou alguém da sua família apresenta problema grave de sangramento tal como
sangramento que demora a parar após cirurgia ou ferimentos?

• Você fez uso de aspirina/AAS (ou produtos contendo aspirina) nas duas últimas
semanas?

• Você tem problema de anemia ou toma medicação contendo ferro (sulfato ferroso)?

• Você alguma vez apresentou sangramento anormal, como, por exemplo, fezes
pretas, ou com sangue, vômito com sangue e/ou sangramento vaginal anormal?

• Você ou algum dos seus parentes teve problemas com anestesia? Qual?

• Há alguma chance de você estar grávida? Quando você ficou menstruada pela
última vez?

• Você tem alguma alergia? Quais?

• Você é fumante? Quantos cigarros por dia? Há quanto tempo?

• Você usa álcool ou outras drogas?

• Quais os medicamentos de uso regular?

• Crianças:

• O seu filho apresentou resfriado ou outra infecção respiratória nas últimas quatro
semanas?!
• O seu filho apresenta um adequado crescimento, desenvolvimento e capacidade
para realização do exercício físico? !
• Alguma vez o seu filho apresentou falta de ar durante o exercício ou ficou com os
lábios azulados? !
• Tem conhecimento de que é possuidor de sopro inocente?!
• O seu filho apresenta chiado no peito?!
• Algumas vezes seu filho foi entubado (usou um tubo para auxiliá-lo a respirar)? Se
sim, por quanto tempo? !
• O seu filho ronca?!
• O seu filho ou outra pessoa da família apresenta problemas neurológicos?!
• O seu filho ou outra pessoa da família tem sangramento grave ou apresenta
hematomas com facilidade (roxos na pele)?!
• O seu filho fez uso de ibuprofeno ou outro anti-inflamatório, aspirina/AAS ou
medicação similar nas últimas duas semanas?!
• O seu filho tem problemas de anemia ou faz uso de medicação contendo ferro/
sulfato ferroso?

• O seu filho ou outro membro da família tem problema com anestesia?

• A sua filha já menstruou? Se sim, quando foi a última menstruação? Há possibilidade
de ela estar grávida?

• O seu filho tem alergia? Quais?

• Que medicamentos são de uso regular?

• Avaliação de risco pulmonar:!
• asma e DPOC constituem dois dos mais importantes fatores de risco !
• na avaliação clínica deve ser verificado se há infecção ativa ou exacerbação de
doença pulmonar preexistente !
• nestes casos, o tratamento é instituído e a cirurgia adiada por pelo menos duas
semanas !
17
• nos casos negativos, e tratando-se de cirurgia de pequeno porte encaminha-se o
paciente para cirurgia !
• fatores de risco para complicações pulmonares:!
• relacionados ao paciente:!
• idade avançada (> 60 anos)!
• DPOC!
• estado físico (condições clínicas: classificação ASA)!
• hábito de fumar !
• morbidade cardíaca !
• hipoalbuminemia < 3,5 g/dL!
• dependência funcional !
• hipercapnia PCO2 > 45mmHg !
• relacionados a cirurgia:!
• local da cirurgia: especialmente abdominal, torácica, neurocirurgia, cabeça e
pescoço, vascular e emergência !
• técnica anestésica: anestesia geral, uso de relaxaste muscular de longa duração !
• duração da cirurgia: acima de 3 a 4 horas !
• condutas para redução do risco cirúrgico pulmonar:!
• parar de fumar por pelo menos 8 semanas antes da cirurgia !
• reduzir o peso IMC > 27 kg/m2!
• limitar o tempo cirúrgico em menos de 3 horas !
• controlar agressivamente a dor no pós-operatório !
• utilizar analgesia peridural sempre que possível !
• iniciar mobilização precoce !
• realizar recrutamento sobre as vias aéreas !
• realizar fisioterapia perioperatória, inspiração profunda, respiração com pressão
positiva intermitente, pressão contínua na via aérea !
• sempre que possível, empregar anestesia espinhal !
• prevenir tromboembolismo pulmonar !
• usar relaxantes musculares de curta duração !
• exames complementares para avaliação pulmonar:!
• radiograma de tórax: !
• considerada nos tabagistas, portadores de DPOC, cardiopatas ou naqueles que
tenham apresentado infecção respiratória recente !
• espirometria:!
• realizado rotineiramente em cirurgias de ressecação pulmonar !
• gasometria arterial !
• teste de exercício !
• pacientes de alto risco que deverão submeter-se a cirurgia de ressecação
pulmonar !
• risco respiratório na cirurgia laparoscópica!
• obesidade e cirurgia:!
• obesidade não é fator de risco independente para evolução pós-operatória
desfavorável !
• fumo e cirurgia:!
• tabagismo correlaciona-se com maior incidência de complicações, mesmo na
ausência de DPOC !
!
• Avaliação de fatores de risco cardíaco:!
• Estratificação do risco cardiovascular para cirurgias não cardíacas:!

18
• elevado risco (> 5%): cirurgias de emergência, cirurgias de aorta e vasculares
superficiais, extensas, cirurgias vasculares periféricas, cirurgias prolongadas com
grande mobilização de líquidos e/ou perda sanguínea !
• intermediário risco (< 5%): endarterectomia carótida, cirurgia de cabeça e pescoço,
cirurgia intraperitoneal, cirurgias ortopédicas, cirurgia de próstata!
• baixo risco (< 1%): procedimento endoscópico, procedimentos cirurgia
intratorácica, cirurgia de catarata, cirurgia de mama !
• Preditores clínicos:!

• Aspectos clínicos e exames cardíacos complementares não invasivos podem ser


usados para identificar pacientes em potencial para eventos desfavoráveis
cardiovasculares:!
• síndromes coronarianas instáveis (angina instável e infrator do miocárdio recente) !
• insuficiência cardíaca congestiva !
• diabetes mellitus com uso de insulina !
• insuficiência renal e creatinina maior do que 2mg/dL !
• cirurgia de grande risco (intraperitoneal, intratorácica e procedimentos vasculares
suprainguinais) !
!
!
!
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!
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19
• Avaliação do estado funcional cardiovascular:!
• classificação da NYHA !
!

!
!
• Sequência de etapas de avaliação do risco cardíaco:!
• etapa 1: qual é a urgência da cirurgia não cardíaca? !
• urgência -> aneurisma de aorta sintomático, perfuração de víscera, trauma e
outras !
• risco > 5% para desenvolvimento de complicações cardiovasculares !
• cirurgia deve ser realizada com controle dos fatores de risco !
• etapa 2: revascularização miocárdica recente?!
• ausência de alterações dos sintomas, ou paciente assintomático, está indicada a
cirurgia !
• quando o paciente foi submetido a cirurgia de revascularização do miocárdio nos
últimos cinco anos, e não apresenta sintomas ou sinais sugestivos de isquemia
recorrente, a probabilidade de eventos graves é extremamente baixa !
• se há sintomas ou sinais recorrentes de isquemia miocárdica, a cirurgia deve ser
adiada para realizar avaliação cardiológica - não passar para etapa 3!
• etapa 3: avaliação coronária recente (nos últimos dois anos)?!
• sim -> cateterismo ou teste de estresse recente com resultados negativos -
liberar cirurgia !
• não -> coronariografia ou teste de estresse recente com resultados desfavoráveis
ou mudança dos sintomas - etapa 5!
• etapa 4: preditores maiores?!
• adiamento da cirurgia e cinecoronariografia para instituir medidas de tratamento
clínico e modificação do risco cardíaco !
• etapas 5 e 6:!
• identificar preditores intermediários, avaliar capacidade funcional e risco cirúrgico !
• em pacientes com preditores intermediários deve-se avaliar a capacidade
funcional !
• capacidade funcional < do que 4 METs, sem importar o risco cirúrgico, deve ser
realizado teste não invasivo -> teste negativo - liberar para cirurgia/ positivo -
encaminhar para cateterismo !
20
• capacidade funcional > 4 METs -> avaliar o risco específico da cirurgia - cirurgia
de alto risco (realizar teste não invasivo)/ cirurgia for de risco intermediário ou
menor - procede-se a cirurgia. Sempre que teste não-invasivo for positivo, indica-
se cateterismo !
• etapas 7 e 8: !
• identificar preditores menores !
• em pacientes com capacidade funcional baixa e procedimento de alto risco,
realizar teste não invasivo -> negativo - indica-se cirurgia/ positivo - considerar
cinecoronariografia e cuidados associados a condição clínica !
• se procedimento for de risco intermediário ou baixo, a cirurgia pode ser liberada !
• em pacientes com capacidade funcional moderada ou excelente, indica-se a
cirurgia, estratificando-se o risco pós-operatório, e o controle dos fatores de risco !
• Uso de betabloqueadores como prevenção de eventos cardíacos em cirurgias não
cardíacas !
• uso de betabloqueadores é considerado nas seguintes condições:!
• classe I (evidências de que o tratamento é benéfico e efetivo) !
• pacientes submetidos a cirurgia e que estão recebendo betabloqueadores para
o tratamento de angina, arritmia sintomáticas, hipertensão ou outras ACC/AHA !
• pacientes submetidos a cirurgia vascular, com alto risco para achados de
isquemia em testes pré-operatórios !
• classe IIa (evidência conflitantes, ou divergência de opiniões sobre uso/eficácia
do tratamento - II, mas o peso das evidências/ opiniões é favorável ao uso/
eficácia -a) !
• pacientes submetidos a cirurgia vascular em que a avaliação pré-operatória
identificou doença coronariana !
• pacientes submetidos a cirurgia vascular que apresentam alto risco cardíaco
(fatores de risco maiores e intermediários)!
• pacientes que, durante a avaliação pré-operatória, apresentam doença
coronariana ou alto risco cardíaco (fatores de risco maiores e intermediários) e
que são submetidos a procedimentos maiores ou intermediários) !
• classe IIb (uso/eficácia é menos bem estabelecidos por evidência/opiniões)!
• pacientes que são submetidos a procedimentos maiores ou intermediários,
incluindo cirurgia vascular, em que risco intermediário definido pela presença de
um único fator clínico de risco !
• pacientes submetidos a cirurgia vascular que apresentam baixo risco cardíaco e
que não estão em uso de betabloqueadores !
• classe III (existem evidências ou concordância, que o procedimento.!
• pacientes submetidos a cirurgia que apresentam contra-indicações absolutas
ao betabloqueio !
!
• Avaliação de risco hematológico:!
• uso recente de anticoagulantes, aspirina e/ou drogas antiinflamatórias não esteroides
(AINES) deve ser questionado especificamente !
• pacientes com história de complicações cirúrgicas hemorrágicas devem ser
cuidadosamente investigados para coagulopatias !
• testes laboratoriais devem ser seletivos e justificados por achados específicos na
história ou no exame físico !
• hemograma completo !
• não solicitar: pacientes sadios, abaixo de 60 anos, em cirurgias de pequeno porte,
menor risco!
• considerar em pacientes sadios acima de 60 anos, pacientes com comorbidade
cardiovascular e respiratória, em cirurgias de pequeno porte e nas neurocirurgias!
21
• solicitar: pacientes adultos com comorbidade renal e com qualquer comorbidade nas
cirurgias de médio e grande porte, maior risco. Na cirurgia cardiovascular !
• testes para hemostasia:!
• se indicado pela avaliação clínica, devem ser somente o tempo de protrombina (TP)
e o tempo parcial de tromboplastina ativado (TTPA) !
• questionário autoadministrável:!
• portador de alguma doença da coagulação?!
• tem sangramento prolongado após extração dentária?!
• Tem apresentado sangramento anormal nas cirurgias? !
• Tem tendência a equimoses espontâneas?!
• Tem sangramento pelo nariz ou gengiva?!
• Teve tosse com sangue?!
• Teve sangue nas fezes?!
• Já recebeu transfusão de sangue (ou algum de seus derivados)?!
• Já recebeu vitamina K?!
• Está usando os medicamentos?!
• Salicilatos: ácido acetil salicílico, Aspirina®, AAS®, Sonrisal®, Melhoral®?!
• Anti-inflamatórios não esteroides: diclofenaco, ibuprofeno, Cataflan®, Voltaren®!
• Anticoagulantes: Marcoumar®, Marevan®, Coumadin® !
• Antiagregantes plaquetários: Plavix®, Triclid®!
• considerações sobre anticoagulação e hemostasia no paciente cirúrgico:!
• Pacientes em terapia com anticoagulante oral (ACO) que necessitam de um
procedimento invasivo podem requerer anticoagulação parenteral no
perioperatório. !
• A decisão de parar o ACO e passar para heparina é determinada pelo balanço do
risco de sangramento devido ao procedimento cirúrgico e ao risco de trombose
devida a doença subjacente. !
• Pacientes que têm procedimento de baixo risco de sangramento (i.e., biópsias de
pele, catarata e a maioria de procedimentos dentários) podem manter o ACO. !
• Para procedimentos odontológicos, a revisão da literatura tem mostrado que, na
maioria dos casos, mantém-se o ACO, talvez colocando o RNI o mais baixo e
efetivo possível. Sangramento local pode ser controlado com uma variedade de
técnicas, incluindo pressão, morder saquinhos de chá, esponjas de gelatina e
trombina tópica. Outra conduta para controle da hemostasia local inclui bochechos
com ácido tranexâmico ou ácido epsilon aminocaproico. !
• Pacientes recebendo agentes antiplaquetários, suspendê-los 2-10 dias antes da
administração da dose de HBPM:

• Clopidogrel: 7 dias antes da cirurgia

• Aspirina: 7-10 dias antes da cirurgia

• Ibuprofeno: 2 dias antes da cirurgia

• Pacientes grávidas e com válvula cardíaca mecânica são de alto risco e deveriam
ser manejadas por um especialista em anticoagulação. Em geral, doses
terapêuticas de heparina não fracionada (HNF) ou HBPM têm sido usadas para
substituir o ACO.

• Para pacientes com baixo risco de sangramento, continuar a terapia com ACO em
dose mais baixa mantendo o RNI entre 1,3 e 1,5, diminuindo a dose 4 ou 5 dias
antes da cirurgia. A terapia com ACO pode ser reiniciada no pós- operatório e
suplementada com baixa dose de HNF (5.000 U SC) ou dose profilática de HBPM,
se necessário 74 (A).

• Pacientes que farão procedimentos dentários com necessidade de controle local
do sangramento, sugere-se o uso de bochechos com ácido tranexâmico 70(C) ou
ácido epsilon amino caproico 71(B) sem interrupção da terapia anticoagulante. !
22
• Manejo de pacientes cirúrgicos usuários de anticoagulante oral: !
• pacientes com baixo risco de tromboembolismo:!
• fibrilação atrial, sem história de evento de tromboembólico venoso!
• parar ACO 4 dias antes da cirurgia até que a relação normatizada internacional
esteja próximo do normal !
• no pós-operatório aplicar dose baixa de heparina não fracionada !
• alternativa: dose baixa de HNF ou dose profilática de HBPM também pode ser
administrada no pré-operatório !
• Pacientes com risco intermediário de tromboembolismo:!
• parar ACO 4 dias antes da cirurgia, monitorizado a diminuição do RNI!
• dois dias antes da cirurgia, iniciar com baixa dose de HNF ou dose profilática de
HBPM, mantendo-se no pós-operatório !
• reiniciar ACO no pós-operatório !
• Pacientes com alto risco de tromboembolismo !
• válvula mitral mecânica com fabricação atrial !
• parar ACO 4 dias antes da cirurgia, fazendo com que RNI retorne ao normal no
momento da cirurgia !
• iniciar com dose terapêutica de HNF ou dose terapêutica de HBOM logo que RNI
diminua. A HNF pode ser administrada SC ambulatorialmente e como infusão
contínua EV no início da internação, devendo ser descontinuada
aproximadamente 5 horas antes da cirurgia, com a perspectiva de que o efeito
anticoagulante tenha cessado no momento da cirurgia !
• alternativa: continuar uso de HBPM ou HNF na forma subcutânea no pré-
operatório e parar 12 a 24 horas antes da cirurgia com a expectativa de que o
efeito anticoagulante esteja muito baixo ou ausente no momento da cirurgia e,
então, começar administrando uma baixa dose de HNF e ACO no pós-operatório !
• Autodoação de sangue no pré-operatório:!
• a possibilidade de doação autóloga sempre deve ser considerada naqueles
pacientes em bom estado geral que serão submetidos a cirurgias eletivas !
• unidade de doação autóloga deve ser utilizada só para transfusão autóloga !
• a concentração de hemoglobina não deverá ser inferior a 11,0 g/dl ou hematócrito
inferior a 33%, Portanto, após fazer autodoações o paciente poderá apresentar
algum grau de anemia no pré-operatório !
• intervalo entre cada doação autóloga não pode ser inferior a 7 dias, a não ser em
situações excepcionais. Não deve ser colhido sangue do doador-paciente dentro
das 72 horas anteriores a cirurgia !
• a transfusão autóloga não é isenta de riscos. Por isso, os critérios para sua
indicação devem ser os mesmos utilizados para as transfusões homólogas. !
!
• Fatores de risco de infecção:!
• antibioticoterapia profilática deve ser baseada na avaliação dos benefícios em relação
aos possíveis efeitos adversos !
• antibioticoterapia profilática não previne infecção respiratória ou urinária !
• antibioticoprofilaxia tem como finalidade prevenir a infecção da ferida operatória !
• na prática é usada em cirurgias limpo-contaminadas e naquelas com emprego de
próteses !
• Indicações de antibioticoprofilaxia:!
• risco de contaminação bacteriana é alto (cirurgias nos tratos gastrintestinal,
geniturinário e respiratório) !
• quando a contaminação não é frequente, mas os riscos de infecção são altos
(amputação por enfermidades vascular, utilização de próteses e válvulas, enxertos) !

23
• contaminação não é frequente, mas o hospedeiro está imunocomprometido
(transplantes, quimo e radioterapia) !
• manter níveis séricos e teciduais da concentração inibitória mínima (MIC) da droga,
durante todo o transcorrer do ato operatório, frente a maioria dos micro-organismos
potencialmente contaminates do local !
• tempo de uso:!
• início - no máximo 60 minutos antes da incisão cirúrgica!
• duração - no máximo de até 24 horas após o ato operatório, de maneira
descontinuada. Dose única usualmente é suficiente !
• reforço durante cirurgia: 1 a 2 vezes a meia vida do antibiótico. !
• maioria dos estudos reforça o conceito de que a antibioticoprofilaxia não deve
exceder ao período de 24 horas, sendo que há alguma evidência de que após o
término da cirurgia não há necessidade de doses adicionais de antibiótico !
• droga deve ser adaptada ao peso do paciente e a administração repetida no
intraoperatório, com intervalo de duas vezes a meia-vida do antibiótico, de forma a
manter níveis sistêmicos máximos de antimicrobianos durante trauma cirúrgico !
!
• Avaliação de risco em drogadição:!
• Usuários de álcool e outras drogas:!
• avaliação pré-operatória em usuários de álcool e outras drogas, incluindo diversos
medicamentos de abuso, visa a detectar a presença e a extensão de complicações
pelo seu uso crônico ou agudo que possam interferir na fisiologia do procedimento
anestésico ou aumentar a morbi-mortalidade perioperatória por outros mecanismos
da probabilidade de ocorrência de sinais e sintomas de abstinência das drogas !
• Intoxicação aguda por álcool:!
• anestésicos e analgésicos opioides, entre outros medicamentos, devem ser
empregados com cautela nessa situação !
!
- Cuidados!
• fármacos de uso crônico devem ser continuados até o momento da cirurgia sempre
que possível.!
• Cuidados na prevenção de ferida operatória !
• Identificar e tratar, quando possível, processos infecciosos situados distante do local
da cirurgia eletiva e postergar a operação até que a infecção tenha sido resolvida.!
• Não realizar tricotomia pré-operatória salvo se os pelos se situarem no local ou em
torno da incisão e possam interferir com a operação.!
• Se indicada, a tricotomia deve ser realizada imediatamente antes da operação.!
• Controlar de forma apropriada os níveis da glicemia em todos os pacientes
diabéticos e em especial evitar a hiperglicemia no perioperatório.!
• Promover a cessação do fumo. Orientar os pacientes a absterem-se pelo menos nos
trinta dias anteriores à cirurgia eletiva de fumar cigarros, charutos ou qualquer forma
de consumo de tabaco.!
• Não privar os pacientes cirúrgicos de transfusões necessárias de sangue ou
derivados, visando a prevenir infecções na ferida operatória.!
• Recomendar aos pacientes que tomem banho utilizando um agente antisséptico pelo
menos na noite anterior à cirurgia.!
• Realizar minuciosa lavação e limpeza em torno e no local da incisão para remover a
contaminação grosseira antes de realizar a preparação antisséptica da pele.!
• Utilizar um agente antisséptico apropriado na preparação da pele!
• A aplicação da solução antisséptica na preparação da pele deve ser em círculos
concêntricos movimentando-se no sentido da periferia. A área preparada deve ser

24
suficiente para abranger extensões da incisão original e locais dos drenos, se
necessários.!
• A hospitalização para preparação pré-operatória deve ser tão curta quanto possível.!
!
6. Fios de sutura e grampeadores (Michel Patrick)!
- Síntese cirúrgica:!
• operação fundamental que consiste na aproximação das bordas de tecidos
seccionados ou ressecados !
• visa, pela manutenção da contiguidade dos tecidos, facilitar as fases iniciais do
processo de cicatrização, a fim de que a continuidade tecidual possa ser restabelecida !
• aproximação das bordas dos tecidos ressecados ou secccionados deve ser mantida a
custa de materiais que resistam as trações e tensões que se irão exercer sobre a
ferida nas fases iniciais da formação da cicatriz !
• síntese cirúrgica constitui com a cicatrização um conjunto cuja finalidade é a
restauração da continuidade dos tecidos !
• grampeadores !
!
- Instrumentos utilizados na síntese manual:!
• Agulhas:!
• utilizadas na reconstrução, com finalidade de transfira os tecidos, servindo de guia
aos fios de sutura !
• promover a passagem do fio pelo tecido com o menor trauma possível !
• ponta da agulha -> deve favorecer uma penetração adequada no tecido, com o
mínimo de traumatismo !
• pontas devem ser cilíndricas ou cortantes !
• agulhas retas:!
• podem ser cilíndricas ou cortantes!
• reconstrução de vísceras ocas, tendões, nervos e suturas intradérmicas !
• agulhas curvas:!
• podem ser cilíndricas ou cortantes !
• raio de curvatura é variável, adaptando-se a cada tipo de síntese, em tamanho
adequado !
• agulha reta é utilizada com três dedos: fixada entre os dedos indicador e médio de
um lado e o polegar do outro. Deve ser movimentada em sentido horizontal, da
borda próxima para a mais distante do cirurgião.!
• agulha curva é traspassada em sentido inverso (da borda distante para a próxima ao
cirurgião) !
• Seleção da agulha:!
• agulha tem como finalidade levar o material de síntese através dos tecidos,
causando mínima lesão tecidual !
• determinada por fatores como a acessibilidade do tecido a ser suturado, o tipo deste
tecido, levando em consideração sua constituição histológica, que lhe confere maior
facilidade em sua transecção (intestino delgado - agulha cilíndrica) ou maior
dificuldade dos tecidos, necessário ao ponto (pele - agulha triangular cortante), e o
diâmetro do fio de sutura !
• agulha é constituída por três partes: ponta, corpo e olho (onde é colocado o material
de síntese)!
• agulha é reconhecida em termos de frações de um círculo total, ou seja semicírculo
(sutura intestinal), três quartos de círculo, cinco oitavos de círculo (urologia), semi-
reta (três oitavos de círculo, utilizado em sutura de pele) !
• corte transversal do corpo da agulha apresenta um perfil cilíndrico, plano ou
triangular:!
25
• este perfil, associado ao tipo da ponta da agulha, que pode ser cortante, romba ou
plana, confere a agulha sua capacidade de ultrapassar os tecidos, causando uma
mínima lesão tecidual !
• tecidos densos como a pele -> agulhas triangulares com ponta cortante !
• estruturas mais delicadas (parede de artéria) -> agulhas cilíndricas com ponta
romba !
• sutura da córnea -> agulha plana com ponta também plana !
• Pinças:!
• pinças de dissecção anatômicas são menos traumatizantes ao apreenderem as
bordas para uma sutura !
• pinças de dissecção com dentes são úteis na aproximação das bordas da pele e de
aponeuroses, favorecendo a boa coaptação !
• muitas manipulações do tecido - pinça de Adson com dentes !
• Porta-agulha:!
• necessário na reconstrução, principalmente em cavidades, oferece conforto ao
cirurgião e melhor condução da agulha curva !
• porta-agulhas de cabo tipo pinça (Mayo e Hegar)!
• porta-agulhas de Mathieu - fixam em cremalheiras colocadas no extremo dos ramos
longos !
• Tesouras:!
• de íris, curvas e retas !
• ponta aguda ou cortante !
• úteis tanto para excisões simples quanto para procedimentos maiores !
• descolamentos e dissecções devem ser realizados com tesouras de ponta romba !
• cortar fios deve-se usar as retas de Mayo !
!
- Material de síntese:!
• Fios:!
• usados para ligaduras vasculares que garantem uma hemostasia perfeita para
aproximação dos tecidos!
• empregados isoladamente ou em agulhas !
• fatores considerados na escolha do fio: baixo custo, adequada resistência tênsil,
facilidade de esterilização, maleabilidade e mínima reação tecidual (intensidade da
resposta inflamatória nos tecidos), comportamento do material na presença de
infecção, durabilidade e sua facilidade de manuseio !
• fio ideal:!
• alta resistência à ruptura permitindo o uso de diâmetros menores !
• boa segurança do nó!
• baixa reação tecidual (portar-se como material inerte)!
• não favorecimento da instalação ou continuidade de um processo infeccioso !
• manutenção das bordas da incisão aproximadas até a fase proliferativa da
cicatrização (manter força tênsil por tempo suficiente, até que a cicatriz adquira sua
própria resistência frente aos estímulos mecânicos habituais )!
• boa visualização no campo operatório !
• desaparecer do tecido onde foi implantado quando não for mais necessário !
• memória de um fio: capacidade que tem o fio de retomar a sua configuração
dominante, que é geralmente a forma adotada enquanto ele está em seu invólucro !
• facilidade de manipulação de um fio é inversa ao seu grau de memória !
• fios têm diâmetros ou calibres variados expressos em zeros -> número de zeros
corresponde a um diâmetro capaz de determinar resistência tênsil -> quanto maior o
número de zeros, mais fino é o fio !

26
• escolha adequada do fio deve levar em consideração suas características de
comportamento físico e biológico em relação ao processo de cicatrização do tecido a
ser suturado !
• sutura não deve ser isquemiante devido a tensão exagerada dos fios !
• leva-se em consideração a resistência tênsil do fio frente à sua constituição físico-
química, com especial destaque ao seu diâmetro transversal, permitindo ao cirurgião
escolher fios finos (quatro zeros ou mais), para estruturas delicadas (intestino
delgado) ou fios grossos (número 0 ou 1), inabsorvíveis, para tecidos com
cicatrização lenta e acostumados a submeter-se a grandes tensões (tendões)!
• Fios absorvíveis:!
• perdem gradualmente sua resistência à tração até serem fagocitados ou hidrolisados !
• podem ser de origem animal ou sintéticos multi ou monofilamentares !
• Categute: !
• categutes simples - absorção mais rápida (8 dias)!
• categutes cromados - absorção mais lenta (20 dias) !
• utilizados em suturas gastrintestinais, amarraduras de vasos na tela subcutânea,
cirurgias ginecológicas e urológicas !
• categute simples (5-0, 6-0) empregado para fechamento da pele em feridas nas
pálpebras, enxertos de pele e outras lesões na face !
• em geral, confecciona-se a sutura usando um nó de cada vez, e 4 nós usualmente
é o suficiente com este fio !
• * fios sintéticos absorvíveis têm substituído o categute !
• induzem menor reação tecidual, apresentam maior tempo de resistência tênsil,
têm excelente segurança de nó ! !
• Ácido poliglicólico:!
• fio sintético, obtido pela polimerização do ácido glicólico (Dexon) !
• possui residência tênsil maior que do categute !
• reabsorção ocorre por hidrólise entre 60 a 90 dias após sua utilização !
• resistência tênsil efetiva de seus nós é perdida muito antes, em torno da terceira
semana !
• usado na sutura de músculos, fáscias, tecido celular subcutâneo!
• ocasiona pouca reação inflamatória !
• multifilamentado, podendo albergar em seu interior bactérias que escapam da
fagocitose !
• Ácido poligaláctico:!
• fio sintético semelhante em comportamento em ácido poliglicólico!
• hidrolisa-se e é completamente absorvível em torno de 60 dias !
• cirurgias gastrintestinais, urológicas, ginecológicas, oftalmológicas e na
aproximação do tecido celular subcutâneo !
• Polidioxanona:!
• fio sintético, polímero da poliparadioxanona !
• vantagem de ser monofilamentado e possuir absorção lenta com manutenção
tênsil por longo período !
• desvantagem - alto grau de memória o que dificulta o seu manuseio e lhe dá pouca
segurança de nó !
• sutura de tendões, cápsulas articulares e fechamento da parede abdominal !
• Fios não absorvíveis:!
• se mantém no tecido onde foram implantados e podem ser de origem animal,
mineral, vegetal ou sintéticos!
• características e propriedades são definidas por órgãos oficiais e associações
normatizadoras !
• Seda:!
27
• filamento protéico obtido do bicho-da-seda !
• fibras são retorcidas ou trançadas, tratadas com polibutilato !
• fácil de ser manuseado, produz nós firmes !
• degradado ao longo dos anos, perdendo sua resistência tênsil !
• Algodão:!
• multifilamentar, proporcionando um fio maleável e agradável ao tato, o que propicia
um nó forte !
• pode perpetuar processo infeccioso caso utilizado em território contaminado
(multifilamentar) !
• semelhante à seda em termos de reação tecidual, o que ocorre com a formação de
granuloma de corpo estranho !
• Poliéster:!
• sintético, multifilamentado!
• fios resistentes e de grande durabilidade !
• suturas de aponeuroses, tendões e vasos !
• requerem um mínimo de cinco nós para uma fixação segura (algodão, seda e
polímeros - 3; categutes - 4) !
• causam pouca reação tecidual, com pouca resposta inflamatória !
• devem ser evitados quando houver infecção no local da sutura (multifilamentar) !
• Nylon:!
• elasticidade e resistência à água !
• pode ser mono ou multifilamentar !
• fio de pouca reação, mas de difícil manipulação, duro e corrediço, não produz nó
firme !
• perde resistência tênsil ao longo do tempo, podendo ser degradado e absorvido ao
longo de dois anos, apesar de ser considerado inabsorvível !
• fios monofilamentados, negros ou incolores, são os preferidos para suturas de pele!
• Polipropileno:!
• sintético e monofilamentado !
• produz pouca reação tecidual !
• sutura vascular !
• facilmente removível!
• ideal para sutura intradérmica !
• baixa fricção !
• alta resistência tensional !
• pouca segurança do nó !
• necessário dar 2 seminós inicialmente (nó duplo) e complementar com mais 4
seminós simples !
!
7. Princípios da videolaparoscopia (Márcio)!
- Perspectivas atuais em videolaparoscopia (Programa de auto-avaliação em cirurgia)!
• inicialmente, a laparoscopia teve caráter eminentemente diagnóstico, caminhando,
posteriormente, de atos terapêuticos simples para as operações ditas avançadas e de
alta complexidade !
• vantagens:!
• menor agressão tecidual -> menor resposta endocrinometabólica ao trauma,
abreviando-se o período de íleo pós-operatório !
• possibilidade de alimentação oral e a mobilização precoce proporcionam redução
acentuada no período de internação hospitalar e no retorno as atividades habituais
do paciente !
• menor manipulação das estruturas -> diminui a formação de aderências, a dor pós-
operatória e a incidência de infecções !
28
• Equipamentos:!
• eletrônicos e de imagem:!
• laparoscópio ou ótica: captar a imagem do campo operatório e transmiti-la para a
microcâmera !
• microcâmera: responsável pela captação da imagem do laparoscópio, gerando o
sinal de vídeo que é transmitido ao monitor !
• fonte de luz: ilumina a cavidade abdominal através do laparoscópio !
• monitor de alta resolução: reproduz a imagem captada pela microcâmera !
• insuflador eletrônico: encarregado de insuflar gás carbônico na cavidade para
obtenção do pneumoperitônio a uma pressão predeterminada, mantendo-a
constante durante a operação !
• equipamentos de videodocumentação!
• instrumentos especiais: bisturi elétrico, bisturi harmônico e ligasure - equipamentos
de diérese !
• instrumental cirúrgico: !
• pinças, trocárteres, tesouras, ganchos, porta-agulhas, aplicadores de clipes e
cânulas de aspiração !
!
• Seleção dos pacientes:!
• única contra-indicação absoluta: impossibilidade do paciente ser submetido a
anestesia geral !
• todos os pacientes devem ter suas condições cardiovascular e respiratória
analisadas antes da decisão quanto a sua abordagem !
• situações como grandes tumores abdominais ou visceromegalis, hipertensão portal,
coagulopatia e distensão de alças podem representar obstáculos a realização
segura de qualquer operação por laparoscopia -> cirurgião deve contra-indicar esta
abordagem !
• cirurgia laparoscópia pode ser convertida para a via convencional:!
• necessidade - durante a operação acontece um imprevisto (sangramento ou lesão
visceral) que o cirurgião não consegue resolver por laparoscopia e que pode
colocar o paciente em risco !
• por prudência - cirurgião atingiu o seu limite em lidar com determinada afecção e
opta por mudar sua abordagem para a laparotomia antes que ocorra um acidente !
!
• Pneumoperitônio:!
• primeiro passo no acesso dá-se através da insuflação da cavidade com gás
carbônico !
• instalação é feita por meio do insuflador eletrônico, que tem como característica
básica ser um aparelho de alta precisão para manter o pressão intra-abdominal em
valor predeterminado, durante todo o procedimento, de acordo com a regulagem
predefinida pelo cirurgião !
• proporciona o ambiente para a realização da intervenção proposta, tornando a
cavidade peritoneal um espaço real e expondo as vísceras de maneira adequada a
realização do ato cirúrgico !
• formas de acesso a cavidade:!
• com agulha de Veress -> abdome é puncionado as cegas para iniciar a insuflação
de CO2!
• aberta:!
• evita punção as cegas e permite o controle visual direto do acesso a cavidade !
• fáscia é exposta através de incisão vertical no interior do umbigo, sendo reparada
com pontos, e aberta, juntamente com peritônio !

29
• introduz-se um trocarte de ponta (Hasson), que é fixado no local com sutura em
bolsa, iniciando-se, em seguida, a insuflação de CO2 na cavidade !
• técnica semi-aberta:!
• aponeurose do umbigo é exposta e o orifício umbilical, divulsionado e permeado,
permitindo a passagem de um trocarte de 5mm sem o seu mandril cortante !
• lesões descritas na indução do penumoperitônio são mais frequentes no primeiro
tipo de acesso (punção as cegas) !
• fatores que dificultam o acesso a cavidade: obesidade, presença de operações
prévias com aderências peritoneais, dermolipectomias que deformam e alteram a
dinâmica normal da distensão da cavidade durante a insuflação, grandes hérnias,
hepatopatia, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e gravidez avançada !
• Insuflação de CO2 e suas complicações:!
• CO2 diminui o pH sanguíneo e aumenta a pCO2, causando vasodilatação !
• pneumoperitônio, em pressões elevadas (acima de 15mmHg) -> diminuição do
retorno venoso, o que predispõe a trombose venosa profunda, devido ao aumento
da pressão intra-abdominal !
• insuflação inicial muito rápida pode induzir a estimulação vagal, provocando
bradicardia, que por vezes é intensa!
• embolia gasosa por CO2 - rara !
• costuma ser resultante do ingresso do gás diretamente na circulação !
• geralmente é seguida de colapso circulatório e choque, com elevada mortalidade !
• enfisema subcutâneo:!
• consequente a insuflação do CO2 no espaço subcutâneo. Não causa grandes
consequências !
• pré-pneumoperitônio: !
• consequente a insuflação no espaço pré-peritoneal !
• normalmente, pressão de insuflação é baixa e a distensão abdominal também é
simétrica !
• pneumotórax e pneumomediastino:!
• complicações raras !
• ocorre em pacientes com anomalias congênitas, trauma diafragmático
peroperatório ou penetração de CO2 no retroperitônio !
• embolia gasosa por CO2:!
• muito rara, potencialmente fatal !
• complicações cardiovasculares:!
• frequentes !
• arritmias !
• instalam-se bradiarritmias por estimulação vagal consequente a distensão
abdominal e, mais raramente, extra-sístoles ventriculares !
• instalação lenta do pneumoperitônio pode prevenir estas complicações !
• complicações pulmonares:!
• atelectasia e pneumonia são menos frequentes na colecistectomia laparoscópica
do que na colecistectomia convencional !
• complicações tromboembólicas !
• incidência relativamente baixa !
• lesões vasculares:!
• ocorre geralmente no acesso inicial, durante a primeira punção !
• vasos mais atingidos: parede abdominal, geralmente de pequeno calibre e fácil
controle !
• cirurgião deve evitar área representada pela projeção da artéria epigástrica, que
pode ser atingidade durante a introdução dos trocárteres !
• lesões de vísceras maciças:!
30
• fígado !
• injúrias térmicas !
• lesões relacionadas com o acesso podem ser evitadas seguindo-se rotina
previamente definida, que inclui cuidados como: descompressão gástrica e vesical,
realização do pneumoperitônio pela técnica aberta nos pacientes de risco,
confirmação da posição da agulha de Veres antes da insuflação da cavidade,
elevação da parede abdominal e direcionamento das punções para o oco pélvico,
evitando-se o promontório e grandes vasos, inventário da cavidade após as punções
para diagnóstico de lesões não-suspeitadasm transiluminação da parede durante a
introdução dos demais trocárteres, revisão da cavidade ai final da intervenção,
retirando-se os trocárteres sob visão direta!
!
• Procedimentos diagnósticos:!
• estadiamento de neoplasias - avaliar grau de disseminação da doença e obter tecido
para avaliação histológica !
• doença de Hodgkin !
• câncer gástrico - visualização da cavidade permite definir a extensão da doença e a
ressecabilidade da lesão !
• câncer pancreático - útil na identificação de pequenas metástases peritoneais não
detectadas pela tomografia computadorizada !
• câncer de ovário - auxiliar no diagnóstico e estadiamento principalmente nas
pacientes que já se apresentam com ascite e sinais e doença avançada !
• hepatopatias - !
• doenças do peritônio e intestino delgado - avaliação de afecções do delgado como
doença de Crohn, tuberculose peritoneal e carcinomatose !
• dor abdominal e abdome agudo !
• indicações de videolaparoscopia na urgência:!
• colecistite aguda, apendicite aguda, abdome aguda de origem ginecológica ou
obstétrica, diverticulite aguda, pancreatite aguda, perfurações do tubo digestivo,
isquemia mesentérica!
• trauma !
• obesidade mórbida !
!
8. Princípios da cirurgia plástica (Michel Patrick)!
- Cicatrizes patológicas:!
• Cicatriz hipertrófica:!
• desenvolve-se rapidamente após cirurgia !
• geralmente melhora com o tempo !
• permanece dentro dos limites da ferida !
• mais comum em cicatrizes sobre articulações!
• sem associação com a etnia!
• Quelóide:!
• desenvolvem-se meses após o trauma !
• raramente há uma melhora com passar do tempo!
• cresce além dos limites da ferida inicial !
• ocorre principalmente no lóbulo da orelha, ombros, tórax anterior (peito)!
• associada a negro, mulatos, asiáticos !
• Contraturas:!
• encurtamento patológico do tecido cicatricial!
• Linhas de força:!
• perpendiculares a fibras musculares !

31
• trajeto das linhas de força da pele é transversal a direção das fibras dos músculos da
face !
• Indicações gerais de fios de acordo com região anatômica:!
• face - pele (6,0 - 5,0)/ subcutâneo (3,0; 4,0; 5,0)!
• couro cabeludo - 3,0 -4,0 !
• tronco e membros - 3,0 - 6,0 !
• retalhos musculocutâneos - 4,0 - 5,0 !
• mucosas nasal e oral - 3,0 - 5,0!
!
- Enxerto de pele:!
• retirada de pele de uma região doadora e transferência para outra área (receptora) !
• tipos:!
• auto-enxerto: doador e receptor são o mesmo !
• homoenxerto ou aloenxerto: indivíduos diferentes da mesma espécie !
• heteroenxerto ou xenoenxerto: espécies diferentes !
• espessura:!
• parcial - vai até derme !
• total - passa da derme !
• não cresce nova pele, tira de região aonde consegue fechar !
!
- Retalhos cutâneos:!
• transferência de um segmento de pele de um local para outro, mantendo-se um
pedículo vascular !
!
9. Princípios em cirurgia torácica (Pedro Crotti)!
- Risco cirúrgico em pneumologia:!
• complicações no pós-operatório: anormalidades que levam a doença ou disfunção que
afeta de maneira adversa o curso clínico do doente. Essas complicações influenciam
no desfecho da cirurgia, contribuindo para o aumento do tempo de internação, para a
morbidade e para a mortalidade !
• principais alterações no aparelho respiratório provocadas pelo trauma cirúrgico
(decorre devido a disfunção do diafragma, dor no pós-operatório, analgesia com
opiáceos e contenção dos movimentos, levando a redução na capacidade de tossir e
de suspirar)!
• redução na capacidade vital (50%) e na capacidade residual funcional (30%)!
• alteração na relação ventilação-perfusão !
• aumento da resistência ao fluxo aéreo !
• mais acentuadas nas cirurgias abdominais !
!
• Principais complicações pulmonares no pós-operatório:!
• pneumonia !
• aparecimento de infiltrado pulmonar recente no radiograma do tórax associado a
pelo menos dois dos seguintes sinais: secreção traqueobrônquica purulenta,
elevação da temperatura corporal superior a 38˚ e aumento dos leucócitos
circulantes !
• traqueobronquite!
• aumento da quantidade, modificação da cor ou aspecto purulento da secreção
traqueobrônquica, com radiograma de tórax normal !
• atelectasia com repercussão clínica:!
• evidência de atelectasia pulmonar no radiograma de tórax associada a sintomas
respiratórios !
• insuficiência respiratória aguda!
32
• resultante da troca gasosa pulmonar agudamente deficiente, ocorrendo
necessidade de ventilação mecânica para tratamento !
• intubação orotraqueal prolongada !
• ventilação mecânica prolongada !
• necessidade de ventilação mecânica por mais de 48 horas para tratamento de
insuficiência respiratória aguda !
• broncoespasmo!
• presença de sibilos a ausculta pulmonar associados a sintomas respiratórios
agudos e necessidade de terapêutica medicamentosa !
!
• Fatores de risco de complicações pulmonares no pós-operatório ligados ao paciente:!
• idade - associação a comorbidades !
• obesidade - questionável !
• desnutrição - desnutrição acentuada pode levar a diminuição da imunidade,
predispondo a infecção respiratória e determinar diminuição da força muscular,
dificultando o desmame do respirador !
• tabagismo - risco aumenta ainda mais se hábito tabágico for suspenso por um
período inferior a oito semanas antes da cirurgia !
• penumopatia - asma, DPOC !
• cardiopatia - isquemia do miocárdio !
!
• Fatores de risco de complicações pulmonares no pós-operatório ligados ao
procedimento:!
• anestesia - atelectasia (associação de agentes anestésicos com miorrelaxantes leva
a uma disfunção do diafragma, alterando as forças entre o tórax e o abdome -
aumenta pressão intra-abdominal que vai comprimir o parênquima pulmonar);
mistura de gases com elevado teor de oxigênio levando ao colapso alveolar por
absorção do oxigênio; anestésicos parecem induzir a formação de surfactante não
eficaz, com consequente instabilidade alveolar !
• tipo e duração da cirurgia - !
• cirurgias tóraco-abdominais maior que nas cirurgias periféricas. !
• Cirurgias abdominais altas levam a uma diminuição reflexa da força do diafragma
levando a diminuição de volume e capacidade pulmonares !
• Cirurgias laparoscópicas apresentam menor prevalência de complicações em
relação as laparotomias !
• pacientes com cirurgias com duração superior a três ou quatro horas complicam
mais do ponto de vista pulmonar !
!
• Variação do risco;:!
• cirurgia fora do tórax ou abdome < cirurgia abdominal inferior < cirurgia abdominal
superior < cirurgia torácica sem ressecção pulmonar < cirurgia torácica com
ressecção pulmonar !
!
• Complicações pulmonares de cirurgia abdominal alta:!
• atelectasias!
• infecção respiratória!
• broncoconstrição !
• insuficiência respiratória !
!
• Principais passos na avaliação pré-operatória de uma cirurgia abdominal alta:!
• história e exame físico bem feitos !

33
• pacientes com doença cardiopulmonar - realizar radiograma de tórax e
eletrocardiograma !
• espirometria - pacientes com história de pneumopatia prévia, sintomas respiratórios
ou tabagistas !
!
• Principais alterações pulmonares em decorrência de laparoscopia:!
• pneumoperitônio -> aumento da pressão intra-abdominal -> eleva diafragma ->
diminui capacidade e volume pulmonar !
• durante procedimento ocorre absorção de gás carbônico pelo peritônio -> pode
determinar hipercapnia !
!
• Avaliação de risco cirúrgico pulmonar:!
• história e exame físico!
• gasometria arterial!
• valores de PaO2 inferior a 55mmHg em repouso ou a 50mmHg durante exercício
indicam alto risco cirúrgico !
• saturação de O2 menor que 90% indica risco cirúrgico elevado para ressecção
pulmonar !
• radiograma de tórax:!
• pacientes cuja história sugerir doença cardiopulmonar !
• espirometria !
• identificar pacientes de risco para complicações respiratórias e que necessitam de
intervenção agressiva no período perioperatório !
• pode identificar pneumopatia não reconhecida anteriormente !
• estimar risco/benefício do tratamento cirúrgico, planejar perioperatório e estimar
função pulmonar pós-operatória !
• indicações:!
• condições do paciente - pneumopatia prévia (DPOC, asma), fumante, tosse
crônica, infecção respiratória recente, idade avançada, obesidade, deformidade
da parede torácica, doença neuromsucular!
• condições do procedimento - cirurgia torácica ou abdominal, ressecção pulmonar,
anestesia prolongada !
!
• Escala de risco cirúrgico:!
• índice cardiopulmonar !
• associa índice cardíaco de Goldman a fatores de risco pulmonares, como fumo,
sintomas respiratórios, obesidade, presença de sibilos, relação VEF/CVF < 70% e
PaCO2 >= 45 mmHg !
• escore > 4 - maior probabilidade de complicações no pós-operatório !
• escala ASA !
• baseada em critérios clínicos!
• escore de 2 a 5 indica elevada morbidade no pós-operatório !
• escala de Torrington & Hederson !
• baseia-se em sintomas respiratórios, tipo de cirurgia e medidas da espirometria,
como CVF e VEF1/CVF !
• escore > 4 risco moderado a grave !
!
• Principais complicações pulmonares no pós-operatório de ressecção pulmonar:!
• arritmia cardíaca!
• infecções respiratórias !
• insuficiência respiratória aguda levando a um prolongamento do tempo de ventilação
mecânica!
34
• fístula broncopleural e escape aéreo prolongado!
• Parâmetros avaliados no pré-operatório de ressecção pulmonar:!
• idade!
• pessoas com idade > 70 - maior risco cirúrgico devido a comorbidades associadas !
• função cardíaca:!
• alteração ao ECG no pré-operatório está associada a complicações no intra ou no
pós-operatório -> insuficiência cardíaca, arritmias ou síndromes coronarianas
agudas !
• presença de infarto do miocárdio, principalmente nos três meses do pré-operatório,
apresenta elevado risco cirúrgico !
• pacientes coronariopatas - pode ser necessária a resvacularização coronariana
antes da cirurgia eletiva !
• espirometria!
• capacidade de difusão !
• gasometria arterial !
• extensão da ressecção !
• ressecção em cunha e segmentectomia são procedimentos com menores riscos,
enquanto pneumonectomia é de maior risco !
• cintilografia de ventilação-perfusão!
• calcular função do pulmão a ser ressecado em relação a função pulmonar total ->
predizer comprometimento pulmonar no pós-operatório !
• importante para pacientes com alteração pulmonar !
• teste do exercício !
• calcular capacidade de difusão do monóxido de carbono e consumo máximo de
oxigênio preditos no pós-operatório !
• reserva cardiopulmonar do paciente !
!
• Medidas pré-operatórias para minimizar complicações pulmonares nos pacientes de
risco:!
• cessar tabagismo pelo menos oito semanas antes da cirurgia !
• se paciente apresentar obstrução na espirometria ou tiver sintomas respiratórios,
iniciar broncodilatador com corticoide !
• sinais de infecção respiratória - iniciar antibioticoterapia !
• iniciar fisioterapia respiratória já no pré-operatório, mantendo-a pós-operatória !
!
- Avaliação respiratória e cardiovascular pré-anestésica para as ressecções pulmonares:!
• Objetivos da avaliação pré-anestésica:!
• conhecer paciente, patologia cirúrgica, patologias concomitantes, limites fisiológicos
e proposta terapêutica !
• avaliar se o paciente se encontra em sua melhor condição clínica !
• informar ao paciente o que será realizado, riscos inerentes !
• administrar medicação pré-anestésica se houver indicação !
• Considerações pré-anestésicas no paciente com doença maligna:!
• efeito de massa: pneumonia obstrutiva, abscesso pulmonar, síndrome da veia cava
superior, distorções da árvore traqueobrônquica, síndrome de Pancost, lesões dos
nervos frênico e laríngeo recorrente, extensões mediastinais ou de parede !
• efeitos metabólicas: síndrome de Lambert-Eaton, hipercalcemia, hiponatremia,
síndrome de Cushing !
• metáteses: cerebrais, esqueleto, fígado, adrenais !
• medicações: toxicidade pulmonar (bleomicina, mitomicina), toxicidade cardíaca
(doxorubicina), toxicidade renal (cisplatina)!
• Complicações perioperatórias:!
35
• complicações respiratórias são as mais frequentes nos pacientes submetidos a
cirurgia torácica - 15 - 20%!
• atelectasia, pneumonia, insuficiência respiratória !
• 10-15% -> complicações cardiovasculares!
• isquemia, arritmias !
!
• Avaliação do sistema respiratório:!
• avaliação da função respiratória !
• paciente completamente assintomático, classificação ASA 1 ou 2, com capacidade
plena para exercício -> sem contra-indicações funcionais para qualquer ressecação !
• testes de mecânica respiratória, da troca gasosa e da interação cardiopulmonar !
• Avaliação mecânica respiratória:!
• VEF1, CVF, VVM, VR/CPT !
• Avaliação da troca gasosa:!
• PaO2 < 60mmHg e PaCO2 > 45 mmHg => critérios de exclusão para ressecações
pulmonares !
• capacidade de difusão para monóxido de carbono !
• reflete a superfície total de membrana alvéolo-capilar viável para troca !
• valor estimado de DLCO para pós-operatório menor que 40% se correlaciona
com aumento de complicações cardíacas e pulmonares !
• Avaliação da interação cardiopulmonar !
• teste de exercício (teste da subida de lances de escada)!
• habilidade de subir três lances de escada está associada a baixa mortalidade!
• inabilidade de subir mais que dois lances está associada a alta mortalidade !
• consumo máximo de oxigênio (VO2máx) !
• teste de caminhada dos seis minutos:!
• correlação com VO2 máxima !
• distância percorrida menor do que 600metros -> VO2máx < 15ml/kg/min !
• mortalidade de 100% nos pacientes com estimativa pós-operatória de VO2máx <
10 ml/kg/min !
• Cintilografia de percussão e ventilação:!
!
• Avaliação do sistema cardiovascular:!
• presença de doença coronária, insuficiência cardíaca, creatinina sérica > 2 mg/dl.
diabetes melitus insulino-dependente e cirurgias de alto risco (intratorácicas) =>
fatores de risco aumentado para complicações cardiovasculares !
• Fatores clínicos de risco cardiovascular perioperatória:!
• maiores:!
• síndromes coronárias instáveis : infarto agudo ou recente, angina instável ou
severa !
• insuficiência cardíaca descompensada !
• arritmias significativas; bloqueio átrio-ventricular e alto grau; arritmias
ventirculares sintomáticas na presença de doença cardíaca subjacente; arritmias
spraventriculares sem controle de frequência ventricular !
• doença valvular severa !
• intermediários:!
• doença coronária estável: angina moderada, infarto do miocárdio prévio !
• insuficiência cardíaca compensada ou prévia !
• diabetes mellitus!
• insuficiência renal !
• menores:!
• idade avançada!
36
• ECG anormal - hipertrofia ventricular esquerda; bloqueio de ramo esquerdo!
• ritmo não sinusal !
• baixa capacidade funcional !
• história de acidente vascular encefálico !
• hipertensão arterial sistêmica não controlada !
!
• Observações sobre o manejo de condições cardiovasculares específicas:!
• Cardiopatia isquêmica !
• prevalência de cardiopatia isquêmica no paciente candidato a cirurgia torácica é
alta !
• existência de fator de risco concomitante, tabagismo e idade !
• Doença valvular:!
• pacientes de risco:!
• prótese valvular!
• história prévia de endocardite infecciosa !
• cardiopatias congênitas complexas !
• condutos construídos cirurgicamente, pulmonares ou sistêmicos !
• doenças valvulares estenóticas u regurgitastes adquiridas!
• prolapso de válvula mitral com regurgitação!
• cardiomiopatias hipertrófica !
• reparo de defeito intracardíaco nos últimos seis meses !
!
- Cirurgia torácica e o idoso!
• envelhecimento é acompanhado de alterações no sistema respiratório !
• mesmo na ausência de pneumopatia, idade avançada constitui fator de risco para
complicações pulmonares no pós-operatório !
• levar em consideração:!
• idade cronológica !
• idade avançada apresenta fatores de risco pré-operatório significativamente
aumentados, com expectativa maior para ocorrência de morbidade e mortalidade
pós-operatória !
• idade biológica:!
• ter atividade física normal previamente é um sinal de saúde relativamente boa, em
pessoas ironicamente inativas a reabilitação será limitada !
• atitude:!
• boa aceitação e motivação para operação, bem como cooperação para com o
processo de recuperação pós-operatória !
• doenças associadas:!
• presença de doenças como diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica,
doença pulmonar obstrutiva crônica, cardiopatia isquêmica, sobretudo infarto
agudo do miocárdio devem ser avaliadas adequadamente e compensadas quando
possível !
• Principais alterações encontradas em relação a parte funcional pulmonar após
procedimento cirúrgico:!
• aumento da resistência ao fluxo aéreo !
• alteração da relação ventilação-perfusão!
• diminuição da capacidade vital e da capacidade residual !
• Principais complicações pulmonares no pós-operatório !
• pneumonias!
• traqueobronquites !
• broncoespasmo!
• atelectasia!
37
• insuficiência respiratória aguda !
• intubação orotraqueal prolongada !
• ventilação mecânica prolongada !
• escape aéreo prolongado e fístula bronco-pleural !
!
10. Cicatrização de feridas (Michel Patrick)!
- Fases da cicatrização !
• Inflamatória!
• hemostasia primária !
• fase vascular !
• fase plaquetária !
• hemostasia secundária:!
• via intrínseca!
• via extrínseca !
• bactérias invadindo o corpo pela epiderme -> toxinas estimulam a superfície dos
mastócitos -> mastócitos liberam histamina -> histamina exercendo a vasodilatação
e permitindo a diapedese -> diapedese e fagocitose !
• Fases da reação inflamatória:!
• aumento de fluxo sanguíneo a área afetada !
• aumento da permeabilidade capilar local !
• migração de células da via sanguínea para a área afetada !
• Mediadores derivados de células:!
• histamina (amina vasoativa) - presente em grânulos pré-formados, causa
dilatação de arteríolas e aumento de permeabilidade vascular !
• óxido nítrico (gás solúvel) - potente vasodilatador, relaxa musculatura lisa, reduz
agregação plaquetária, tem ação antimicrobiana em altas concentrações !
• leucotrieno B4 (eicosanóide derivado do ácido araquidônico) - promove ativação e
adesão de leucócitos ao endotélio e sua migração induz a formação de espécies
reativas de oxigênio nos neutrófilos !
• prostaglandinas (eicosanóides derivados do ácido aracquidônico por ação de
cicloxigenases) - causam vasodilatação, febre e dor !
• TNF e IL-1 (citocinas) - ativam fibroblastos, promovem adesão de leucócitos e
quimiotaxia, causam efeitos sistêmicos como febre, perda de apetite e aumento de
batimentos cardíacos !
• IL-8 (quimiocina) - ativação e quimiotaxia para neutrófilos !
• Proliferativa:!
• neo-angiogênese!
• formação de novos vasos!
• fibroplasia !
• síntese de colágeno !
• presença de vitamina C - há manutenção de Fe2+ que é necessária para atividade
da propina hidroxilase e lisina hidroxilase !
• carência de vitamina C - Fe 3+ não é reduzido; a propina hidroxilase e lisina
hidroxilase não podem atuar; não ocorre hidroxilação da prolina e da lisina; não se
forma o colágeno !
• epitelização !
• cobertura !
• contração e neopitelização -> reduzindo superfície !
• Maturação:!
• objetiva maximizar a força e a integridade estrutural da ferida !
• redução do número de fibroblastos (e produção de colágeno). O excesso de
capilares é obliterado e absorvido !
38
• contração da ferida e remodelação do colágeno (alinhamento) !
!

- Tipos de cicatrização de feridas!


• primeira intenção (união primária) - ocorre quando as bordas da ferida são apostas ou
aproximadas, havendo perda mínima de tecido, ausência de infecção e edema mínimo !
• incisão cirúrgica - sutura - cicatriz!
• segunda intenção (granulação) - ocorre perda excessiva tecido e presença de infecção!
• cicatrização por granulação, pois no abscesso formam-se brotos minúsculos
chamados granulações !
• ferida aberta - tecido de granulação - cicatriz !
• terceira intenção (sutura secundária) - correção cirúrgica após a formação do tecido
granulado, com a finalidade de melhores resultados estéticos e aproximação de
bordas !
!
- Agente causal !
• incisas ou cirúrgicas: produzidas por instrumento cortante. Agentes: faca, bisturi,
lâmina !
• contusas: produzidas por objeto rombo e caracterizado por traumatismo das partes
moles, hemorragia e edema !
• lacerantes: margens irregulares com mais de um ângulo - rasgo ou arrancamento
tecidual !
• perfurantes: pequenas aberturas na pele. Ponta de faca !
!
- Grau de contaminação!
• ferida limpa - isenta de microorganismo - cirurgia cardíaca !
• feridas cirúrgicas em peles sem sinais inflamatórios com anti-sepsia e técnica
cirúrgica estéril !
• limpa contaminada - contaminação não significativa e menos de 6 horas até o
atendimento médico - cirurgias gástricas e biliares !
• feridas cirúrgicas em áreas contaminadas como axila, períneo, mucosa !
• contaminada - sem infecção local e com mais de 6 horas até o atendimento médico -
cirurgias colônicas !
• feridas cirúrgicas em áreas inflamadas ou quebra na técnica estéril ou feridas
traumáticas !

39
• infectada - intensa reação inflamatória e franco processo infeccioso - apendicite e
colecistite !
• contaminação grosseira com corpos estranhos ou feridas purulentas com tecido
necrótico ou desvitalizado !
!
- Fatores que interferem na cicatrização;!
• fatores tópicos:!
• infecção - contagem bacteriana na ferida exceder 10 microorganismos/g de tecido !
• isquemia!
• necrose!
• corpos estranhos!
• dessecação!
• agentes tóxicos !
• fatores locais:!
• vascularização das bordas da ferida!
• grau de contaminação da ferida!
• tratamento das feridas !
• fatores sistêmicos:!
• má nutrição !
• vit A - cicatrização e reparação tecidual !
• vit C - síntese de colágeno, cicatrização !
• vit B - metabolismo e utilização de carboidratos !
• piridoxina - essencial para síntese de proteína !
• zinco - cicatrização, função imune e síntese protéica !
• vit E - antioxidação !
• ácido fólio, ferro e vit B12 - síntese e turnover de hemácias !
• doença crônica !
• idade avançada!
• terapia medicamentosa !
• quimioterapia - inibe a proliferação celular e reduz a força tênsil da cicatriz !
• radioterapia - bloqueia a mitose celular; deteriora os vasos (isquemia secundária);
interfere no estado nutricional !
!
11. Procedimentos básicos em urologia (Ricardo)!
- Sondagem vesical (alívio e demora)!
• sonda de Foley, Nelaton, malecot, Phillips!
• posicionamento de cateter intravesical, por via uretral !
• tipos:!
• alívio - Nelaton!
• demora - Foley!
• CIL (cateterismo intermitente limpo) - bexiga neurogênica, falência vesical, não
estéril !
• Indicações:!
• aliviar a retenção urinária!
• permitir irrigação vesical !
• mensurar a urina residual da bexiga após a micção !
• pré-operatório e exames pélvicos (quando indicados)!
• coletar urina estéril para exames !
• controlar o débito urinário !
• Cateter de Foley!
• 2 vias!
• 3 vias (Owen)!
40
• via de irrigação, drenagem, via do balonete !
• Cateter de Nelaton !
• plástico mais firme!
• manter curvatura da uretra !
• menor custo !
• Técnica:!
• Antissepsia !
• no homem: do meato para periferia!
• na mulher: sentido púbis-ânus, dos grandes lábios para a uretra !
• na sondagem de alívio, utilizar um coletor convencional !
• Orientações:!
• cuidado com assepsia, preparar todo material antes, testar o balonete até o final,
introduzir a sonda até o final, insuflar o balonete, tracionar a sonda, fixação,
orientação ao paciente !
• Sondagem difícil:!
• injetar 20mL de xilocaína gel na uretra (lubrificação, dilatação, analgesia, manter
pressão enquanto injetar - coaptar bico da seringa ao meato)!
• tracionar pênis para cima (retificação da uretra bulbar)!
• HPB - usar sonda mais calibrosa !
• estenose de uretra - usar cateter mais fino e firme (jovens) !
!
- Cistostomia!
• punção supra-púbica, trocater, aberta!
• confecção de comunicação cirúrgica da bexiga com a pele !
• tipos:!
• temporária (com cateter)!
• permanente (sem cateter) - crianças !
• punção de alívio (agulha)!
• trocarte (descartável e resterilizável)!
• aberta !
• indicações: sem distensão vesical, cirurgia prévia (aderência), outra indicação
cirúrgica abdominal, cistostomia permanente (crianças)!
• Indicações:!
• retenção urinária aguda (HPB, estenose de uretra, Ca de próstata, cálculo uretral)!
• insucesso na sondagem uretral !
• trauma de uretra (traumatismo direito, uretrorragia - fratura de bacia; lesão
iatrogênica - tentativas de sondagem)!
• trauma de bexiga !
• pós-operatório (cirurgia de uretra e bexiga) !
!
- Nefrostomia!
• confecção de comunicação cirúrgica da pele com o rim (sistema coletor) !
• Indicações:!
• drenagem de hidronefrose (obstrução)!
• litíase obstrutiva (JUP, ureter)!
• Ca de colo de útero !
• pionefrose (sepse)!
• pós-operatório (nefrolito percutânea) !
• Tipos:!
• punção!
• guiada por US!
• guiada por TC!
41
• as cegas!
• aberta !
• Técnica de Seldinger !
!
- Postectomia (circuncisão)!
• peritomia!
• remoção cirúrgica do prepúcio !
• procedimentos cirúrgicos mais antigos da humanidade (onfalotomia e circuncisão)!
• Indicações:!
• balanite de repetição, fimose, freio curto, prevenção de DSTs (mudança de epitélio-
glandular x escamoso), ejaculação precoce, prevenção e tratamento do câncer de
pênis (prepúcio), religioso, cultural !
• Anestesia:!
• bloqueio regional (bloqueio do nervo dorsal, bloqueio circular, prepucial)!
• nunca usar vasoconstritor !
• aguardar efeito para iniciar (testar) - 10 min !
• bloqueio dorsal pode não atingir os nervos do freio !
• evitar grandes volumes (isquemia)!
• lidocaína x bupivacaína (efeito prolongados cardiotoxicidade)!
• infiltração cavernosa - abandonada!
• sedação !
• anestesia geral - crianças maiores !
• sem anestesia - recém-nascidos !
• Técnicas cirúrgicas:!
• 2 incisões - marcação - incisão e ressecação - sutura !
• simplificada - fimose verdadeira - sem exposição da glande !
• Dispositivos:!
• Plastibell!
• maior risco de infecção (corpo estrano)!
• deslizamento do anel e estrangulamento do pênis!
• Gomco clamp!
• maior risco de sangramento tardio (descompressão precoce, encaixe incorreto)!
• maior risco de ressecação excessiva de prepúcio!
• Mogem clamp!
• maior risco de lesão da glande !
• Fio cirúrgico:!
• absorvível (catgut cromado)!
• não necessita retirada de pontos!
• eliminação espontânea!
• drenagem entre os pontos !
• inabsorvível (nylon)!
• sutura contínua!
• maior risco de hematoma (pior drenagem)!
• retirada dos fios (dor)!
• Complicações:!
• dor, infecção, sangramento excessivo, prepúcio residual excessivo, ressecação
excessiva (ereção dolorosa, pêlos, curvatura, encurtamento), lesões da glande,
uretras, escroto, aderências (pontes cutâneas), necrose, trauma psicológico, perda
de sensibilidade, resultando cosmético ruim !
• Parafimose:!
• incapacidade de fazer o prepúcio retornar a recobrir a glande do pênis, quando
retraído !
42
• tratamento:!
• redução manual!
• compressão local - luva de gelo - múltiplas punções (ineficaz quando alterações
na pele) - açucar granulado!
• incisão dorsal !
• postectomia !
• complicações:!
• retenção urinária, infecção, isquemia, necrose, gangrena, amputação peniana !
!
12. Princípios de cirurgia oncológica (Adalzizio)!
- Metas no tratamento do câncer:!
• cura!
• aumento da sobreviva!
• qualidade de vida !
• Oncogênese:!
• hereditária (10%) - história familiar positiva - acomete pessoas mais jovens !
• esporádica (90%) - história familiar negativa - idade é o maior fator de risco!
• Roteiro para diagnóstico e estadiamento:!
• anamnese!
• exame físico (geral e loco-regional)!
• exames complementares - imagem, endoscopia, marcadores tumorais!
• biópsia !
• exame: anatomopatológico; biomolecular, quando indicado !
• Fatores que influenciam o prognóstico:!
• estadiamento ao diagnóstico!
• características biológicas do tumor !
• planejamento terapêutico !
• estado geral do paciente !
• Principais causas do diagnóstico tardio:!
• falta de sintomas nas lesões precoces !
• falta de informações sobre a doença !
• dificuldade de acesso ao sistema de saúde !
• despreparo dos profissionais de saúde !
• Histogênese tumoral:!
• carcinoma:!
• epitelial, adultos, primariamente linfáticos, intermediário, sensível a radioterapia,
sensível a quimioterapia!
• sarcoma:!
• mesoderma, jovens, hematogênico, agressivo, resistente a radioterapia !
• Formas de disseminação neoplásica:!
• linfática!
• linfonodos:!
• reconhecimento antigênico, não é um filtro!
• permite passagem da maioria as células tumorais !
• crescimento de células tumorais em linfonodos é incomum !
• linfonodos são indicadores de sobrevida !
• hematogênica!
• dissecção linfonodal : estadiamento, controle local, interrupção da cascata metastática !
• continuidade!
• contiguidade !
• implantes !
• História natural:!
43
• carcinoma in situ (ainda não é câncer) -> carcinoma micro-invasor (ultrapassa
membrana basal) -> carcinoma invasor -> metástase regional -> metástase sistêmica -
> extensão para órgãos adjacentes !
• Tipos de biópsia:!
• incisional aberta!
• retirada a céu aberto de um fragmento de uma massa tumoral !
• excisional aberta!
• retirada completa de um nódulo !
• lesões de até 5 cm, promove completa remoção tumoral !
• com agulha grossa !
• ambulatorial!
• menor contaminação !
• com agulha fina:!
• diagnóstico mitológico !
• nódulos tireoidianos e linfonodos !
• menos invasiva, rápida !
• não deve ser aplicado em sarcomas e melanomas !
• via endoscópica!
• congelação!
• exame anatomopatológico trans-operatório !
• determinar natureza de uma lesão (tumor benigno, maligno ou processo inflamatório)!
• definir se a margem cirúrgica está livre de lesão !
• evitar porção central do tumor (local onde existe maior quantidade de necrose e
hemorragia, material de má qualidade) !
• em biópsias abertas, fazer hemostasia rigorosa e evitar dissecção de retalhos:
contribuem para a disseminação local da doença !
• O que patologista espera do cirurgião:!
• informação clínica, material representativo, evitar áreas de necrose ou hemorragia,
fixação adequada, material congelado e sangue, referências as margens, identificação
das cadeias linfonodais !
• O que cirurgião espera do patologista:!
• tamanho e extensão local do tumor, situação das margens de ressecção, tipo
histológico, grau de malignidade, embolização vascular (venosa, linfática), infiltração
de filetes nervosos, situação de ploidia, expressão imunohistoquímica !
• Estadiamento:!
• extensão anatômica da doença !
• características do tumor primário (T)!
• características dos linfonodos das cadeias de drenagem linfática (N)!
• presença ou ausência de metástases a distância (M) !
• Modalidades terapêuticas do câncer:!
• loco-regionais !
• cirurgia!
• radioterapia (teleterapia, braquiterapia)!
• sistêmico !
• quimioterapia!
• hormonioterapia!
• imunoterapia!
• reabilitação!
• física!
• psíquica !
• Tratamento!
• preventivo!
44
• curativo - remover tumor/lesão primária com margens adequadas e, na maioria das
vezes, máximo possível da drenagem linfática loco-regional !
• adjuvante - indicado após remoção macroscópica e microscópica por cirurgia, tratar
doença microscópica residual, diminuir o risco de recaída !
• neoadjuvante - doença localmente avançada, diminuir complicações do tratamento
pós-operatório, preservação funcional, diminuir risco de recidivas/recorrências e
favorecer tecnicamente a cirurgia !
• paliativo - priorizar qualidade de vida, alívio de sintomas, simplicidade x radicalidade,
aliviar a dor, resolver quadros de sangramento e obstrutivos, diminuir população de
células neoplásicas, hormoniodependência, finalidade higiênica !
• abordagem profilática !
• Princípios da cirurgia oncológica;!
• assepsia oncológica !
• cuidados técnicos !
• ressecção em bloc !
• ressecção em monobloco do tumor + parte ou totalidade de um ou mais órgãos e/ou
estruturas, que se pressupõe macroscopicamente comprometidas, sem violar os
planos contíguos ao tumor !
• margem de ressecção !
• cirurgia R0 (ressecção total do tumor), R1 (doença residual microscópica), R2 (doença
residual macroscópica) !
• paciente operável x doença ressecável!
• Tipos de cirurgia:!
• radical (curativa)!
• remoção completa do tumor com margem adequada, associada a remoção da área
de drenagem linfática locorregional, quando indicada !
• Linfonodo sentinela:!
• primeiro linfonodo a receber drenagem linfática !
!
13. Peculiaridades em crianças (Antônio)!
!
14. Fundamentos da anestesiologia (Jeová)!
!
15. Anestésicos locais (Jeová) - Anestesiologia básica !
- Anestésicos locais:!
• grupo de fármacos que bloqueiam a condução nervosa de forma reversível em
tecidos eletricamente excitáveis, determinando bloqueio tanto de funções motora e
sensitiva como da autonômica !
• Estrutura química:!
• anel aromático (parte hidrofóbica)!
• determina a lipossolubilidade da substância, que pode ser aumentada por
substituições alifáticas nos grupos R !
• maiores lipossolubilidades determinam maiores potências, pois uma quantidade
maior do anestésico pode atravessar o epineuro e a membrana neuronal !
• amina terminal (parte hidrofílica) !
• pode existir na forma terciária (base fraca), que é lipossolúvel, ou na forma
quaternária (cátion), que é carregada positivamente, portanto, hidrossolúvel !
• terminal amina admite que que AL exista tanto na forma lipossolúvel quanto na
forma hidrossolúvel, permitindo que funcione como tampão !
• início da ação da droga depende do grau de ionização do AL determinado por seu
pKa e pelo pH do meio !
• cadeia intermediária (ponte de resíduo alcoólico) !
45
• define padrão de metabolização do fármaco !
• importante na determinação da potência e toxicidade do fármaco !
• ésteres são hidrolisados por esterases plasmáticas !
• amidas são metabolizadas no fígado!
• tipo de ligação entre a parte hidrofóbica e cadeia intermediária divide os AL em
aminoésteres e aminoamidas, com biotransformação e potencial alergênico
diferentes !
• há formação de isômeros em razão da presença de carbono assimétrico perto da
porção amina !
!
- Mecanismo de ação dos ALs!
• agem em canais irônicos da membrana celular !
• impedem que a célula gere potências de ação (haja estímulo nervoso) !
• ALs entram na célula pela matriz lipídica da membrana, ligam-se a face interna dos
canais de Na+ e os inativam !
• quando injetados, os ALs existem em equilíbrio na forma de sal quaternário e base
terciária !
• proporção entre ambos depende do pKa do AL e do pH do meio !
• para entrar no axoplasma, deve estar na forma lipossolúvel e dentro da célula é
necessário que haja conversão da forma inativa (lipossolúvel) na forma ativa (sal), que
irá se ligar a porção interna do receptor do canal de Na+, para inativá-lo !
• aplicação dos ALs produz diminuição da concentração dependente do pico de influxo
de sódio, que reflete a redução do número de canais de sódio no estado aberto !
• estímulos repetitivos dos canais de sódio geralmente resultam em bloqueio de um
número maior de células para a mesma concentração da droga !
• quanto mais canais de Na+ estiverem abertos ou inativos, mais fácil será a ação dos
ALs -> maior frequência de estímulo e mais positivo for o potencial de membrana !
!
- Bloqueio diferencial de fibras nervosas:!
• desaparecimento da sensação térmica -> proprioceptiva -> função motora ->
sensibilidade dolorosa -> sensação de pressão ou toque !
• bloqueio nervoso depende de propriedades excitatórias intrínsecas da fibra nervosa !
!
- Farmacocinética:!
• ALs são administrados no tecido subcutâneo, no espaço subdural ou subaracnóide !
• Absorção: !
• depende basicamente da vascularização do local de injeção, da dose administrada,
de características farmacológicas do AL e da adição de agentes vasoativos !
• Distribuição:!
• depende da perfusão dos órgãos, do coeficiente de partição água/óleo entre os
compartimentos do organismo e da afinidade de proteínas plasmáticas !
• órgãos bem perfundidos como coração e cérebro possuem altas concentrações da
droga !
• Eliminação:!
• aminoésteres - realizada por colinesterases plasmáticas !
• aminoamidas - transformadas por carboxiesterases hepáticas e por enzima
citocromo p450 !
• Para evitar toxicidade sistêmica do anestésico:!
• local da injeção:!
• fármaco não deve ser administrado na via intravascular !

46
• absorção sistêmica é maior em tecidos mais vascularizados, sendo maior em
bloqueios do nervo intercostal, seguidos por injeções caudais e epidurais, bloqueio
de plexo braquial e bloqueio dos nervos femoral e isquiático !
• dose:!
• grau de bloqueio depende da [ ] do Al e do volume administrado !
• não se deve ultrapassar a dose máxima de cada agente anestésico !
• para cada droga, uma [ ] mínima é necessária para causar bloqueio completo ->
potência de cada AL e propriedades intrínsecas de condução das diferentes fibras
nervosas !
• volume suficiente deve ser aplicado para suprimir a regeneração do impulso nervoso
em um comprimento crítico de fibra nervosa !
• características individuais:!
• níveis séricos aumentados de AL em pacientes muito jovens e idosos -> cearense
diminuído e absorção aumentada nessas faixas etárias !
• doença cardíaca e hepática alteram os parâmetros farmacocinéticos e doses
menores de AL devem ser utilizadas !
!
- Relação entre estrutura, atividade e potência:!
• lipossolubilidade:!
• quanto mais lipofílico, mais a membrana penetra e mais potente é o AL !
• determina maior duração de ação -> mais lipofílico, maior volume de distribuição e
menor taxa de metabolização pelas esterases plasmáticas e enzimas hepáticas !
• aumenta toxicidade dos ALs !
• agentes mais lipossolúveis também estão associados a menores taxas de absorção
sistêmica e podem apresentar sequestro por células adiposas !
• afinidade proteica:!
• ligação relativamente forte as proteínas plasmáticas aumenta o tempo de ação da
droga !
• tendência a diminuir a toxicidade em razão da menor quantidade de AL livre,
limitando assim a sua distribuição a outros tecidos !
• grau de ionização:!
• forma de aplicação é na forma de sal de hidrocloreto (estável em solução) !
• tempo de início do efeito do AL depende da proporção de moléculas que convertem
para a forma base (lipossolúvel), a qual pode penetrar no neurônio !
• ALs são bases fracas (pKa superior a 7,4)!
• estereoisomeria!
!
- Adjuvantes:!
• pode-se associar ao AL um vasoconnstritor (adrenalina) para diminuir a absorção
sistêmica e assim acelerar o início de ação, prolongar o efeito do AL, diminuir sua
toxicidade e a dose necessária !
• contra-indicações ao uso de vasoconstritores:!
• aplicação de AL em extremidades, lobo de orelha, nariz, dedos e pênis!
• pacientes que tenham HAS, doença coronária, arritmias, hipertireoidismo e usem
antidepressivos !
• soluções anestésicas são alcalinizadas com o objetivo de acelerar o início do bloqueio
anestésico !
• opiodes (morfina, fentanil, sufentanil) podem ser usados para melhorar anestesia e
analgesia na prática de anestesias neuroaxiais !
!
- Toxicidade:!

47
• decorrem de doses altas, absorção exagerada ou injeção acidental em vaso
sanguíneo !
• lidocaína é menos tóxica que bupivacaína (entra na célula rapidamente e apresenta
tempo prolongado para sair, podendo se concentrar mais no espaço intracelular)!
• reações alérgicas e efeitos neurotóxicos são independentes de seu nível plasmático !
• no SNC, os ALs bloqueiam as sinapses inibitórias, de modo que sua toxicidade
nervosa central traduz-se como fenômenos excitatórios !
• entorpecimento da língua, gosto metálico, vertigem, visão embaçada e zumbido ->
dificuldade de fala, tremores e abalos musculares -> convulsão e bloqueio de
sinapses excitatórias, culminando em depressão respiratória !
• Sistema cardiovascular:!
• bloqueio de canais de Na+ pode causar depressão da atividade mecânica do
miocárdio e depressão da atividade do nó sinoatrial, levando a arrimai, parada
cardíaca ou até um colapso cardiovascular súbito !
• tratamento: suporte ventilatório, suporte para depressão miocárdica e controle das
convulsões !
!
16. Punção lombar - Anestesias na raqui (Jeová)!
• observa-se menor risco de trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar,
sangramento, falência renal, infarto do miocárdio, pneumonia, depressão respiratória e
necessidade de transfusão em relação aos procedimentos realizados com anestesia
geral !
• anestesia regional leva a diminuição da dor, náuseas e vômitos, necessidade de
opióides no pós-operatório, além de diminuir o tempo de internação hospitalar e
antecipar a alta dos pacientes !
!
- Anatomia:!
• local da punção depende da região a ser bloqueada !
• ligamentos posteriores:!
• supraespinal (superficial, liga os ápices dos processos espinhosos)!
• interespinal (une os processos espinhosos posteriormente)!
• amarelo (conecta as lâminas das vértebras) !
• quando anestésico é injetado no espaço epidural -> bloqueio epidural/peridural !
• quando anestésico é injetado no espaço espaço subaracnoide (transição entre
aracnóide e pia-máte; contém LCR) -> bloqueio subaracnóide/ raquidiano/
raquianestesia !
• características físicas como peso, altura, volume do LCR, idade modificam os efeitos
do bloqueio subaracnóide ou do peridural !
!
- Anestesia subaracnóide:!
• anestesia regional realizada por meio da introdução de um AL no espaço
subaracnoide, sendo indicada em intervenções nos membros inferiores, região
perineal e abdome !
• Punção do espaço subaracnóide:!
• agulhas espinais de fino calibre (25-27G) com ponta de lápis (divulsionam as fibras
da dúra-máter ao invés de cortar), promovendo sensação tátil mais fina pelos vários
tecidos perpassados !
• agulhas de fino calibre (22 - 29 G) causam menos cefaléia pós-punção !
• posição sentada ou em canivete (paciente em pronação, com quadris e joelhos
flexionados em ângulo de 90˚ com braços apoiados a sua frente) !
• pode ser também em decúbito lateral, com flexão da cabeça e dos joelhos contra o
tórax !
48
• sob o lado a ser operado -> quando uso de soluções hiperbáricas !
• lado a ser operado para cima -> uso de soluções hipobáricas !
• agulha deve ser posicionada abaixo de L2-L3 - para não haver risco de lesão da
medula espinal !
• pele -> tecido subcutâneo -> ligamento supraespinal -> ligamento interepinal ->
ligamento amarelo -> dura-matér -> aracnóide !
• deve-se detectar a penetração da dura-máter e obter o gotejamento de um líquido
claro (líquor) pela agulha !
• durante a punção, identificado o espaço interespinal, um pequeno volume de
anestésico é infiltrado na pele e no subcutâneo, bem como ao longo de todo o trajeto
da agulha !
• Mecanismo de ação:!
• bloqueio reversível da condução nervosa, provocando analgesia associada a
bloqueio motor e simpático !
• Alterações fisiológicas:!
• sistema cardiovascular:!
• vasodilatação periférica !
• hipotensão !
• sistema respiratório:!
• poucos efeitos em médio tórax !
• bloqueios altos - paralisia de músculos intercostais, mantém capacidade de engolir
e eliminar secreções !
• quando atinge C3-C5 - paralisia de diafragma !
• sistema gastrointestinal:!
• bloqueio de T6-L2 -> atividade exacerbava parassimpática pelo nervo vago -
secreção aumentada, relaxamento esfincteriano, contração de intestinos !
• sistema endócrino e metabólico:!
• resposta relacionada ao estresse cirúrgico é inibida (aumento da [ ] sérica de
proteínas católicas, de catecolaminas, GH, renina, cortisol, glicose, ácidos graxos
livres, diminuição do consumo de oxigênio) !
• Fatores que influenciam a anestesia subaracnóide:!
• posicionamento do paciente!
• baricidade da solução!
• hipobáricas - tendem a ascender em relação ao canal medular/ preparadas com
água!
• hiperbáricas - tendem a descer, considerando o paciente em posição sentada/
preparadas com dextrose !
• dose!
• concentração!
• volume do anestésico !
• local injetado!
• velocidade de injeção !
• injeções rápidas de soluções hiperbáricas aumentam a dispersão e a extensão do
bloqueio !
• duração da anestesia depende da dose e do tipo de AL injetado, da altura do
bloqueio e do uso de vasoconstritores !
• Complicações:!
• meningite e lesão da cauda equina, hipotensão arterial, depressão ventilatória
decorrente do bloqueio alto, cefaléia pós-punção, lombalgia, hematoma
subaracnóideo !
!
- Anestesia peridural:!
49
• anestesia regional com administração de AL no espaço peridural da coluna vertebral,
sendo comumente empregada nas cirurgias de membros inferiores, região perineal,
abdome e tórax !
• Punção do espaço peridural !
• agulhas peridurais são de grosso calibre (16, 18 e 20G), de ponta romba e possuem
abertura lateral !
• permitem passagem de cateter peridural possibilitando administração de AL em
doses fracionadas e por tempo prolongado !
• mais frequentemente realizada com paciente sentado - pode ocorrer lipotimia !
• em decúbito lateral também pode ser realizada - maiores dificuldade técnicas !
• bloqueio pode ser realizada em qualquer espaço intervetebral !
• Mecanismo de ação:!
• semelhante ao da raquianestesia !
• AL não entra em contato direto com medula espinal !
• requer maiores quantidades de anestésico !
• ação do AL é diminuída e efeitos sistêmicos são maiores !
• Fatores que influenciam a anestesia peridural:!
• local da injeção !
• anestesia peridural produz bloqueio segmentar que se difunde tanto caudal quanto
cranialmente a partir do local de injeção !
• dose, volume e concentração de anestésico !
• idade !
• dose necessária diminui com a idade !
• peso e altura do paciente !
• gestação !
• Alterações fisiológicas:!
• bloqueio nervoso:!
• início é mais lento do que na anestesia subaracnóide e intensidade do bloqueio
sensitivo e motor é menor!
• anestesia é segmentar !
• alterações cardiovasculares:!
• mais lentas !
• alterações respiratórias: semelhante a raquianestesia !
• Complicações:!
• efeitos tóxicos sistêmicos são decorrentes da injeção de AL no espaço intravascular
ou da absorção de doses elevadas !
• gosto metálico, zumbido e tontura -> dislalia, sonolência, tremores -> convulsão
clônica generalizada, insuficiência respiratória, colapso cardiocirculatório e parada
cardiorrespiratória !
!
- Contra-indicações para anestesia subaracnóidea e peridural !
• absoluta: recusa do paciente !
• hipovolemia ou choque hipovolêmico (risco de hipotensão)!
• alta pressão intracraniana (risco de herniação se houver perda de LCR pela agulha o
injeção de grandes volumes de solução)!
• coagulopatias ou trombocitopenias (risco de hematoma)!
• infecção no local de punção ou sepse (risco de meningite) !
!
17. Projeto Acerto (Eloísa)!
!
18. Complicações cirúrgicas (Alessandra) - Sabiston !
- Complicações com a ferida:!
50
• Seroma:!
• coleção de gordura liquefeita, soro e líquido linfático que se forma sob a incisão !
• líquido geralmente é claro, amarelado e um tanto quanto viscoso !
• encontrado na camada subcutânea, logo abaixo da derme !
• representam complicações mais benignas após procedimento cirúrgico !
• ocorre quando se cria um grande retalho de pele no curso da operação, como em
mastectomias, dissecções axilares, dissecção da região inguinal e em grandes
hérnias ventrais !
• quadro clínico:!
• edema localizado e bem circunscrito, com dor a pressão e ocasional drenagem de
líquido claro pela ferida imatura !
• prevenção: colocação de drenos de sucção sob os retalhos de pele ou no potencial
espaço morto criado por linfadenectomia !
• remoção prematura desses drenos geralmente resulta em grandes seromas, que
requerem aspirações repetidas, sob condicões estéreis, seguidas pela colocação de
curativos compressivos !
• tratamento:!
• seroma que reacumula após pelo menos duas aspirações é evacuado pela
abertura da incisão e limpeza da ferida com gaze umedecida com solução salina
para permitir cicatrização por segunda intenção !
• na presença de tela sintética -> drenagem aberta com posterior fechamento da
incisão para evitar exposição e infecção da tela !
• seroam infectado -> drenagem aberta !
• presença de tela sintética - impedirá cicatrização da ferida !
• na ausência de sepse grave e celulite disseminada e na presença de infecção
localizada - malha pode ser deixada no local e removida em data posterior
(quando processo infeccioso for solucionado) !
• caso contrário — remover tela e tratar ferida com cuidado de ferida aberta !
• Hematoma:!
• coleção anormal de sangue, geralmente na camada subcutânea de uma incisão
recente ou em espaço potencial na cavidade abdominal após exérese de um órgão!
• mais preocupantes que seroam -> infecções secundárias !
• causa: sangramento na camada envolvida após fechamento da pele !
• relacionada a hemostasia, depleção de fatores da coagulação e presença de
coagulopatia !
• quadro clínico:!
• variam de acordo com tamanho e localização !
• tumefação expansiva ou dor na área da incisão cirúrgica ou ambas !
• no pescoço -> comprometer vias aéreas!
• retroperitônio -> íleo paralítico, anemia, snagramento em consequência de
coagulopatia consuntiva local !
• extremidade e cavidade abdominal -> síndrome do compartimento !
• exame físico: tumefação macia localizada com descoloração púrpura/azul da pele
sobrejacente !
• pode ser sensível a palpação ou associada a drenagem de líquido vermelho-
escuro para fora da ferida !
• prevenção: !
• corrigir qualquer anormalidade da coagulação no pré-operatório !
• descontinuação dos medicamentos que alteram a coagulação !
• hematoma pequeno não exige intervenção e será reabsorvido !
• hematomas retroperitoneais pode ser tratada por espera após correção da
coagulopatia associada !
51
• hematoma grande ou expansivo no pescoço é tratado de modo semelhante e melhor
evacuado de maneira mais eficiente na sala de operação urgentemente após a via
aérea ser protegida se houver comprometimento respiratório !
• Deiscência da ferida:!
• separação das camadas musculoaponeuróticas no início do curso pós-operatório !
• preocupações: possibilidade de evisceração, necessidade de intervenção imediata e
possibilidade de deiscência repetida, infecção da ferida cirúrgica e formação de
hérnia incisional !
• frequentemente se desenvolve em 7 a 10 dias de pós-operatório (varia de 1 a 20
dias) !
• fatores:!
• erro técnico de suturas muito próximas a margem, muito distantes ou sob grande
tensão, operação de emergência, infecção intra-abdominal, idade avançada,
infecção da ferida, hematoma e seroma, pressão intra-abdominal elevada,
obesidade, uso crônico de corticosteroides, deiscência prévia de ferida,
desnutrição, radioterapia e quimioterapia, doença sistêmica (uremia, diabetes
melito)!
• quadro clínico:!
• pode ocorrer sem aviso e a evisceração torna diagnóstico óbvio !
• prevenção:!
• atenção cuidadosa ao detalhe técnico durante fechamento da aponeurose !
• tratamento depende da extensão da separação da fáscia e presença de evisceração
ou contaminação intra-abdominal significativa !
• pequena deiscência na porção proximal de uma incisão da linha média do abdome
superior do 10 - 12˚ dias de pós-operatório -> tratamento conservador - cobrir ferida
com gaze umedecida com solução salina e bandagem abdominal !
• evisceração -> intestinos eviscerados devem ser cobertos com compressa estéril
umedecida com solução salina - retornar a sala de operação após curto período de
reanimação volêmica !
• tela absorvível e próteses biológicas protegem da evisceração, mantêm domínio do
conteúdo abdominal e proporcionam barreira para impedir dessecação intestinal,
invasão bacteriana e fechamento potencialmente permanente, não aderente !
• Infecção da ferida:!
• ferida cirúrgica inclui áreas interna e externa do corpo que envolvem todo sítio
cirúrgico !
• superficias - incluem pele e tecido subcutâneo !
• profundas - incluem fáscia e músculo !
• espaço orgânico - inclui órgãos internos do corpo !
• Critérios para definição de infecção no sítio da operação:!
• Incisional superficial:!
• infecção com menos de 30 dias após operação!
• compromete pele e tecido subcutâneo + um dos fatores abaixo:!
• drenagem purulenta!
• diagnóstico de infecção no sítio da operação superficial pelo cirurgião !
• sintomas de eritema, dor, edema local !
• Incisional profunda:!
• ocorre em menos de 30 dias após operação sem implante ou comprometimento
dos tecidos moles !
• infecção que ocorre em período inferior a 1 ano após a operação com implante e
infecção envolve tecidos moles profundos (fáscia e músculo) + um dos fatores
abaixo:!
• drenagem purulenta oriunda do espaço profundo, sem extensão para os órgãos !
52
• abscesso encontrado em um espaço profundo no exame direto, no exame
radiológico ou durante reoperação !
• diagnóstico pelo cirurgião de uma infecção no sítio da operação em espaço
profundo !
• sintomas de febre, dor e sensibilidade levam a deiscência da ferida ou abertura
por um cirurgião !
• Espaço orgânico:!
• infecção que ocorre em menos de 30 dias após operação, sem presença de
implante !
• infecção que ocorre em período inferior a 1 ano após a operação, com implante e
infecção; envolve qualquer parte da operação aberta ou manipulada + um dos
seguintes fatores:!
• secreção purulenta em dreno instalado em um espaço orgânico !
• organismos cultivados no material aspirado do espaço orgânico !
• abscesso encontrado em exame direto ou radiológico ou durante reoperação !
• diagnóstico de infecção por um cirurgião em um espaço orgânico !
• infecções na ferida são causadas por contaminação bacteriana do sítio operatório e
podem ocorrer devido a transecção ou penetração do lúmen de víscera oca na
cavidade abdominal !
• flora da pele !
• falha técnica cirúrgica !
• Fatores de risco para infecção pós-operatória da ferida!

• Classificação da ferida !

53
• Quadro clínico:!
• infecções pós-operatórias se apresentam: eritema, sensibilidade elevada, edema e,
ocasionalmente, drenagem !
• ferida, geralmente, está mole ou flutuante no local da infecção => diferente da
borda em cicatrização que é rígida !
• pode apresentar leucocitose e febre de baixo grau !
• ferida cirúrgica infectada:!
• drenagem de material altamente purulenta pela ferida !
• ferida abre de forma espontânea e drena líquido purulento !
• drenagem de líquido da ferida com cultura positiva ou positivo para bactéria após
exame com corante de Gram !
• cirurgião observa eritema ou drenagem e abre ferida depois de considerá-la
infectada !
• maioria das infecções pós-operatórias deve ser tratada através da cicatrização por
segunda intenção (permite que ferida cicatrize a partir de sua base, com a
epitelização sendo o evento final) !
• Feridas crônicas:!
• feridas que não cicatrizam completamente em um período de 30 a 90 dias após o
procedimento cirúrgico !
• encontradas frequentemente em pacientes que utilizam altas doses de corticoides,
nos imunossuprimidos com câncer, que estejam em quimioterapia, em radioterapia,
pacientes desnutridos, obesidade mórbida com grandes feridas, paciente com
deiscência de sutura, com grande base em granulação !
• Quadro clínico:!
• podem ser grandes e em geral cobertas por tecido de granulação áspero, tecido de
granulação exuberante, ou áreas de exsudação fibrinosa purulenta !
!
- Complicações com a termorregulação:!
• Hipotermia:!
• queda de 2˚C na temperatura corporal ou aumento de 3˚C -> emergência
potencialmente letal !
• causas possíveis:!
• paciente que sofreu trauma com lesões em ambiente frio !
• paralisia leva a hipotermia pela ausência de mecanismo do tremor !
• reanimação rápida com líquidos IV frios !
• durante operação, paciente que tenha uma grande área exposta !
• rápidas transfusões durante operações !
• irrigação de áreas intracavitárias com solução salina fria !
• operação prolongada em baixa temperatura ambiente !
• anestésicos prejudicam termorregulação !
• idade avançada e analgesia com opióide - reduzem tremor perioperatório !
• propofol causa vasodilatação e significativa hipotermia de redistribuição !
• quadro clínico:!
• sensação de frio e tremor !
• pode associar-se a efeitos profundos no sistema cardiovascular, coagulação,
cicatrização da ferida e infecção !
• temperatura central abaixo de 35˚C após operação dispara uma significativa
resposta do SN simpático periférico consistindo em norepinefrina aumentada,
vasoconstrição e pressão arterial elevada !
• paciente em choque, ou com doenças graves, geralmente, apresentam
vasoconstrição associada, que resulta em baixa percussão dos órgãos e tecidos
periféricos, efeito acentuado pela hipotermia !
54
• hipotermia também afeta a coagulação, bem como a função plaquetária, o que
resulta em maior risco de sangramento !
• hipotermia resulta em função de macrófagos deteriorados, tensão de
oxigênio tecidual reduzida e deposição de colágeno deteriorada, o que
predispõe a cicatrização decifiente e infecção da ferida !
• complicações: diurese relativa, comprometimento da função hepática,
manifestações neurológicas, capacidade de lidar com anormalidades acidobásicas
comprometida!
• casos graves: diminuição significativa da frequência cardíaca -> comatoso, com
hipotensão, bradicardia e frequência respiratória muito baixa !
• tratamento:!
• prevenção engloba a monitorização da temperatura central !
• locais de monitorização: sangue da artéria pulmonar, membrana timpânica,
esôfago e faringe, reto e bexiga !
• temperatura ambiente da sala deve ser elevada enquanto paciente é anestesiado e
durante preparo de pele !
• tratamento da hipotermia com sistemas de corrente forçada de ar aquecido e
aquecedores por radiação - reduzem tremor !
• colocação imediata de cobertores, bem como equipamentos que gerem corrente
forçada de ar quente !
• infusão de sangue e líquidos intravenosos através de máquinas aquecedoras!
• aquecimento e umidificação dos gases inalados !
• lavagem peritoneal com líquidos aquecidos !
• equipamentos de infusão com reaquecimento, utilizando um sistema arteriovenoso !
• em casos raros, derivação cardiopulmonar !
• durante reaquecimento -> monitorização cardíaca (irritabilidade); distúrbios
ácidobásicos devem ser corrigidos !
• Hipertemia maligna:!
• crise hipermetabólica potencialmente fatal que se manifesta durante ou após
exposição a um anestésico geral deflagrador em indivíduos suscetíveis !
• suscetibilidade a HM é herdada como uma doença autonômica dominante com
penetrância variável !
• Quadro clínico:!
• prevenção - identificação dos indivíduos em risco antes da operação !
• paciente com história familiar de HM !
• história pessoal de mialgia após exercício, tendência ao desenvolvimento de
febre, doença muscular e intolerância a cafeína !
• indivíduos suscetíveis -> anestesia sem deflagrador !
• indivíduos sem suspeita podem manifestar doença pela primeira vez durante ou
imediatamente após a administração de um anestésico geral deflagrador !
• manifestações clínicas não são uniformes !
• forma abortiva - taquicardia, arritmia, temperatura elevada e acidose !
• perda de contração espasmódica na estimulação neuromuscular e desenvolvem
rigidez muscular !
• incapacidade de abrir a boca como resultado de espasmo do músculo masseter -
> sinal patognomônico precoce - indica suscetibilidade !
• taquipneia, hipercapnia, rubor da pele, hipoxemia, hipotensão, anormalidades
eletrolíticas, rabdomiólise e hipertermia !
• Febre pós-operatória:!
• aumento da temperatura (regulada no hipotálamo anterior)!
• pode resultar de invasão bacteriana ou de suas toxinas, que estimulam a produção
de citocinas !
55
• trauma e doença crítica também invocam resposta de citocina !
• causas de febre no pós-operatório:!

• infecções mais comuns: infecção no local operatório, no trato urinário, relacionada


com cateter intravascular e pneumonia !
• Quadro clínico:!
• levar em consideração: tipo de operação realizado, estado imune do paciente e
doença primária subjacente, duração da permanência hospitalar e epidemiologia
das infecções hospitalares !
• febres altas com grandes flutuações ou persistentes e que ocorrem de 5 a 8 dias
após operação são mais preocupantes do que aquelas que acontecem logo em
seguida a operação !
• sintomas em geral indicam o sistema de órgão envolvido pela infecção:!
• tosse e catarro produtivo - pneumonia !
• disúria e frequência - infecção do trato urinário !
• diarreia aquosa de odor fétido - infecção por G.difficile !
• dor na panturrilha - trombose venosa profunda !
• dor franca - pielonefrite !
• exame físico:!
• flebite, sensibilidade a palpação do abdome, flanco ou panturrilha, celulite no
local de um cateter venoso central !
• hemograma completo, urinálise e cultura, radiografia do tórax e cultura sanguínea -
exames iniciais essenciais !
!
- Complicações respiratórias:!
• fatores que contribuem para fisiologia pulmonar anormal:!
• diminuição na capacidade residual funcional (pode ser causada por distensão
abdominal, incisão dolorosa na região abdominal superior, obesidade, tabagismo

56
associado a doença pulmonar obstrutiva crônica, decúbito dorsal prolongado e
sobrecarga de líquidos, levado a edema pulmonar) !
• uso de narcóticos inibe substancialmente o impulso respiratório, e os anestésicos
podem levar algum tempo até serem totalmente eliminados !
• tipos de insuficiência respiratória:!
• tipo I - hipóxico: !
• insuficiência se desenvolve em virtude de troca gasosa insuficiente no nível
alveolar !
• PaO2 baixa e Paco2 normal !
• associada ao desequilíbrio entre ventilação-perfusão e derivação !
• edema pulmonar e sepse !
• tipo II -hipercapnia!
• PaO2 baixa e PaCO2 alta !
• incapazes de eliminar o CO2 de forma adequada !
• associada ao uso excessivo de narcótico, aumento da produção de CO2, alteração
na dinâmica respiratória e síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA) !
• Profilaxia:!
• pacientes com história de tabagismo, ou em uso domiciliar de oxigênio, pacientes
incapazes de subir um lance de escadas sem compromisso respiratório grave,
pacientes com história prévia de ressecção pulmonar e idosos e desnutridos devem
ser avaliados com testes de função pulmonar !
• pacientes com uso de terapia broncodilatadora também devem ser avaliados !
• radiografias anteroposterior e lateral do tórax !
• paciente com policitemia ou acidose pulmonar crônica -> avaliar gasometria arterial !
• espirometria !
• Atelectasia e pneumonia:!
• atelectasia - complicação respiratória mais comum !
• através da ação dos anestésicos, da incisão abdominal e dos narcóticos pós-
operatórios, os alvéolos periféricos entram em colapso, podendo ocorrer uma
derivação pulmonar !
• pneumonia !
• precoce (2-5 dias após admissão ao hospital)!
• tardia (mais de 5 dias)!
• principal causa relacionada com assistência a saúde -> aspiração dos conteúdos
orofarígengos e gástricos !
• Quadro clínico:!
• atelectasia - causa mais comum de febre no pós-operatório nas primeiras 48 horas !
• febre de baixo grau, mal estar e diminuição dos sons respiratórios nos campos
pulmonares inferiores !
• não apresenta outros sintomas respiratórios !
• pneumonia!
• febre alta, ocasionalmente confusão mental e produção de secreção espessa
com tosse, leucocitose, radiografia de tórax que revela infiltrados !
• pode progredir para insuficiência respiratória e necessitar de intubação !
• Prevenção:!
• controle da dor, que permite ao paciente respirar profundamente e tossir !
• Pneumonite por aspiração e pneumonia por aspiração:!
• aspiração dos conteúdos orofaríngeos ou gástricos para trato respiratório !
• pneumonite por aspiração (síndrome de Mendelson) !
• lesão pulmonar aguda que resulta da inalação de conteúdos gástricos regurgitados!
• fisiopatologia - associada ao contato do conteúdo gástrico de pH baixo com
mucosa pulmonar !
57
• quanto mais baixo for o pH e maior volume aspirado, maior lesão da mucosa
bronquiolar !
• pneumonia por aspiração:!
• resulta da inalação de secreções orofaríngeas que são colonizadas por bactérias
patogênicas !
• Fatores predisponentes:!
• lesão dos esfíncteres esofágicos e reflexos laríngeos !
• motilidade GI alterada !
• ausência de jejum pré-operatório !
• pacientes com níveis alterados de consciência !
• pacientes com problemas GI e das vias respiratórias !
• pacientes de trauma e pacientes com peritonite e obstrução intestinal -> nível
deprimido de consciência e reflexos das vias aéreas, estômago cheio em
consequência de refeição recente ou estase gástrica, ou doença GI que
predisponha a esvaziamento retrógrado dos conteúdos intestinais para estômago !
• pacientes com nível deprimido de consciência (altas doses de narcóticos, AVC) ->
disfagia neurológica e disfunção da junção gastroesofágica !
• diabéticos -> gastroparesia e estase gástrica !
• idoso -> maior incidência de disfagia e higiene oral deficiente !
• pacientes com tubo nasogástrico ou debilidade -> dificuldade de deglutir e limpar
vias aéreas !
• antagonistas H2 profiláticos ou inibidores da bomba de prótons que aumentam o
pH gástrico e permitem que os conteúdos gástricos sejam colonizados por
microrganismos patogênicos, traqueostomia, reintubação e exposição prévia a
antibiótico !
• Quadro clínico:!
• história de vômito associado a aspiração !
• pode ocorrer durante a indução da anestesia, durante passagem de sonda NG !
• sibilações e respiração ruidosa inicialmente !
• tosse e sibilos / tosse, apnéia e sibilações que progressivamente evoluem para
edema pulmonar e SARA !
• Prevenção:!
• medidas que reduzem os conteúdos gástricos, minimizam a regurgitação e
protegem a via aérea !
• evitar uso excessivo de narcóticos, encorajar paciente a deambular e alimentar
com cuidado os pacientes obnubilados, idosos ou debilitados no pós operatório !
• Edema pulmonar, trauma pulmonar agudo e síndrome da angústia respiratória
do adulto:!
• ampla variedade de lesões pulmonares e/ou cardiovasculares pode resultar em
falência respiratória aguda -> edema pulmonar, trauma pulmonar agudo e SARA !
• edema pulmonar:!
• associada ao acúmulo de líquido nos alvéolos !
• liquido nos alvéolos -> não ocorre oxigenação -> hipoxemia -> aumenta esforço
respiratório, incluindo aumento da frequência respiratória e uso exagerado dos
músculos da respiração !
• geralmente causado pelo aumento da pressão hidrostática do pulmão, associada a
ICC e infarto agudo do miocárdio !
• associada também a sobrecarga de líquido secundária a uma ressuscitação
excessivamente agressiva !
• trauma pulmonar agudo e SARA!

58
• associados a hipo-oxigenação causada por resposta inflamatória fisiopatológica,
que leva ao acúmulo de líquido nos alvéolos, bem como ao espessamento no
espaço entre os capilares e os alvéolos !
• trauma: relação PaO2/FIO2 inferior a 300, infiltrados bilaterais nas radiografias de
tórax e pressão pulmonar em cunha inferior a 18mmHg !
• SARA: proporção PaO2/FIO2 inferior a 200 e também apresenta infiltrados
bilaterais com um pressão pulmonar em cunha inferior a 18mmHg !
• Condições que levam ao edema pulmonar, trauma pulmonar e SARA:!
• aumento da pressão hidrostática:!
• insuficiência ventricular esquerda aguda !
• insuficiência cardíaca congestiva crônica !
• obstrução do trato de saída do ventrículo esquerdo !
• insuficiência linfática torácica !
• sobrecarga de volume !
• alteração do estado de permeabilidade !
• pneumonite aguda por radiação !
• aspiração de conteúdo gástrico !
• overdose de drogas !
• afogamento!
• pancreatite !
• pneumonia!
• embolia pulmonar !
• estados de choque !
• SIRS e falência múltipla de órgãos !
• sepse !
• transfusão !
• trauma ou queimaduras !
• patogênese mista ou incompletamente compreendida!
• lesões por enforcamento!
• edema pulmonar por altas altitudes !
• overdose por narcóticos !
• edema pulmonar neurogênico !
• edema pulmonar obstrutivo pós-extubação !
• edema pulmonar de reexpansão!
• terapia tocolítica !
• uremia !
• Quadro clínico:!
• história cardíaca correspondente e/ou história recente de administração maciça de
líquidos !
• pacientes com trauma ou SARA -> taquipneia, dispneia, aumento do esforço
respiratório !
• cianose (associada a hipóxia avançada)!
• ausculta: sons respiratórios fracos associados a crepitação e, ocasionalmente,
estertores !
• gasometria arterial: PaO2 baixa e PaCO2 alta !
• Embolia pulmonar e tromboembolia venosa:!
• tromboemolia venosa é causada por uma perturbação do sistema de coagulação
homeostática induzida por lesão da íntima, estase do fluxo sanguíneo e por um
estado hipercogulável !
• Fatores de risco:!
• gerais: idade avançada, hospitalização ou enfermagem domiciliar, cateteres
venosos de longa permanência, doença neurológica (plegia e paresia),
59
cardiomiopatia, infarto do miocárdio ou IC secundária a doença valvar, trauma
pulmonar agudo (SARA e pneumonia), DPOC, veias varicosas !
• trombofilia hereditária: deficiência de proteína C, S, de antitrombina III,
disfibrinogenemia, mutação do fator V de Leiden, do gene da protrombina, hiper-
homocisteinemia, anticorpos anticardiolipina, hemoglobinemia paroxística noturna !
• trombofilia adquirida: malignidade, doença intestinal inflamatória, trombocitopneia
induzida por heparina, trauma, operação grande, gravidez/pós-parto, síndrome
nefrótica, síndrome de Behçet, lúpus, história de tromboembolia venosa !
• trombofilia descreve estados bioquímicos hereditários e adquiridos que predispõem
a tromboembolia venosa !
• sistema venoso ileofemoral representa o local de onde a maioria dos êmbolos
pulmonares mais significantes se origina !
• Quadro clínico:!
• dor torácica pleurítica !
• dispnéia súbita !
• taquipneia !
• hemoptise!
• taquicardia !
• tumefação das pernas !
• dor a palpação da perna !
• disfunção ventricular direita aguda !
• hipoxia !
• quarta bulha cardíaca !
• B2 pulmonar alta !
• estertores inspiratórios!
• Tratamento!
• heparina e antagonistas da vitamina K !
!
- Complicações cardíacas:!
• Hipertensão pós-operatória:!
• risco de hipertensão está relacionado com o tipo da operação realizada;
procedimentos cardiovasculares, torácicos e intra-abdominais são mais associados a
eventos hipertensivos !
• no pré-operatório: hipertensão essencial !
• intraoperatório: sobrecarga de líquidos e agentes farmacológicos estão mais
associadas a hipertensão !
• pós-operatório: dor, hipotermia, hipoxia, sobrecarga líquida no período pós-anestesia
causada por mobilização de líquido do compartimento extravascular e
descontinuação da terapia anti-hipertensiva antes da operação !
• Quadro clínico:!
• qualquer paciente que apresente uma pressão diabólica superior a 110mmHg deve
ser avaliado !
• crise hipertensiva é caracterizada por elevação grave da pressão arterial associada
a disfunção de órgão: hemorragia cerebral e subaracnóidea e AVC, eventos
cardíacos agudos, disfunção renal e sangramento da ferida operatória !
• hipertensão diabólica (>110mmHg) é significativamente associada a complicações
cardíacas !
• hipertensão sistólica (>160mmHg) é associada a risco aumentado de AVC e morte !
• Isquemia e infrator perioperatórios:!
• pacientes sob risco de evento cardíaco agudo no período perioperatório: idosos,
aqueles com doença arterial periférica e pacientes que vão se submeter a
procedimentos vascular, torácico, ortopédico de grande porte e abdominal superior !
60
• Quadro clínico:!
• risco de isquemia miocárdica e IM é maior nas primeiras 48 horas após a
intervenção cirúrgica !
• sintoma clássico: dor torácica com irradiação para o membro superior esquerdo e
mandíbula - pode não estar presente !
• dispnéia, aumento da frequência cardíaca, hipotensão ou insuficiência respiratória !
• maioria dos episódios de isquemia miocárdica pós-operatória é silenciosa, e
quando ocorrem eles são marcados por apneia (insuficiência cardíaca,
insuficiência respiratória), frequência cardíaca aumentada (arritmia), alteração do
estado mental, ou excessiva hiperglicemia em diabéticos !
• Prevenção:!
• avaliação do risco cardíaco no período pré-operatório inclui anamnese adequada,
exame físico e exames diagnósticos básicos !
• história prévia de doença da artéria coronária, incluindo infartos recentes do
miocárdio, presença de doença cardíaca valvular, insuficiência cardíaca
congestiva, arritmias, hipertensão, diabetes e problemas do pulmão e renais !
• dor torácica instável, especialmente a angina crescente, necessita de avaliação
cuidadosa e provável adiantamento de uma operação eletiva !
• exame físico pode revelar hipertensão descontrolada, evidência de doença artéria
periférica, arritmia ou estigma clínico de insuficiência cardíaca !
• radiografias de tórax podem mostrar edema pulmonar, ECG pode revelar arritmia,
a gasometria pode mostrar hipercapnia ou PaO2 baixo e exames de sangue
podem mostrar função renal anormal !
• Risco cardíaco !

61
• Choque cardiogênico:!
• 50% ou mais da massa muscular do ventrículo esquerdo estão irreversivelmente
lesados, levando a uma redução substancial do débito cardíaco e hipoperfusão !
• outras causas: ruptura da musculatura papilar, ruptura da parede ventricular,
insuficiência da válvula aórtica, regurgitação mitral ou defeito do septo ventricular !
• Quadro clínico:!
• choque cardiogênico em geral se desenvolve rapidamente durante um período
curto de tempo, e o paciente apresenta hipotensão e insuficiência respiratória !
• Tratamento:!
• instituição imediata de ventilação mecânica com FIO2 alto, bem como
monitorização com cateter de Swan-Ganz !
• Arritmias cardíacas pós-operatórias:!
• maior probabilidade de ocorrer em pacientes com doença cardíaca estrutural !
• classificação:!
• taquiarritmia:!
• supraventricular (sinusal, atrial, nodal)!
• fatores de risco - idade aumentada, história de insuficiência cardíaca e tipos de
operação realizados !
• taquicardia sinusal é causada por dor, febre, hipovolemia, anemia, ansiedade e,
menos comumente, insuficiência cardíaca, IM, tireotoxicose e feocromocitoma !
• flutter/fibrilação atrial ocorre comumente em pacientes com desequilíbrio
eletrolítico, história de fibrilação atrial e doença pulmonar obstrutiva crônica !
• ventricular (contração ventricular prematura, taquicardia ventricular, fibrilação
ventricular)!
• bradiarritmia !
• bloqueio cardíaco!
• fatores de risco pós-operatórios incluem: hipoxia, hipocalemia aguda e hipercapnia !
• arritmias ventriculares consistem em: taquicardia ventricular amplamente benigna e
sustentada e fibrilação !
• Quadro clínico:!
• maioria das arritmias é transitória e benigna e não se associa a sintomas ou
alterações fisiológicas !
• taquicardia sinusal pode precipitar isquemia e CVP, e a taquicardia ventricular não
sustentada pode precipitar taquicardia ventricular !
• arritmias podem representar um prelúdio do comprometimento hemodinâmico, em
especial em pacientes com cardiopatia grave ou história de IM ou cardiomiopatia !
• bradiarritmia e a taquiarritmia podem reduzir o débito cardíaco !
• sintomas associados: palpitações, dor torácica, apneia, tontura, perda de
consciência, isquemia cardíaca e hipotensão !
• Insuficiência cardíaca pós-operatório:!
• síndrome clínica caracterizada por qualquer distúrbio estrutural ou funcional do
coração que comprometa a capacidade de enchimento ou ejeção de sangue do
ventrículo !
• fatores de risco:!
• DAC, hipertensão e idade avançada !
• Quadro clínico:!
• dispneia e sibilos !
• exame físico: taquicardia, pressão de pulso estreitada, pressão baixa ou
hipotensão ortostática, distensão da veia jugular, edema periférico e evidência
geral de baixa perfusão periférica !
• ECG pode revelar IM, hipertrofia ventricular, aumento atrial ou arritmias !

62
• radiografia de tórax pode mostrar cardiomegalia, edema pulmonar e derrame
pleural !
!
- Complicações renais e do trato urinário:!
• Retenção urinária:!
• incapacidade de esvaziar a bexiga repleta de urina !
• comum em pacientes submetidos a operações perianais e reparos de hérnias !
• pode ocorrer após operação para tratamento dos cânceres retais baixos, quando
uma lesão no SNC afeta a função vesical !
• geralmente é um anomalia reversível que resulta da descoordenação entre o trígono
e os músculos detrusores, devida a dor e ao desconforto pós-operatório !
• Quadro clínico:!
• desconforto intenso e constante no hipogástrio !
• urgência e dor real nessa área ocorrem conforme a retenção aumenta !
• percussão sobre o púbis pode revelar a repleção da bexiga e a sensibilidade !
• Insuficiência renal aguda:!
• redução súbita do débito renal que resulta no acúmulo sistêmico de resíduos
nitrogenados !
• maior prevalência após grandes procedimentos vasculares (ruptura de aneurismas),
transplantes renais, procedimentos de derivação cardiopulmonar, grandes casos
abdominais associados a choque séptico e grandes operações urológicas !
• pode ocorrer em casos nos quais ocorra grande perda sanguínea, com reações a
transfusões, em pacientes com diabetes avançado submetidos a operações, no
trauma potencialmente letal, nas grandes queimaduras e na falência múltipla de
órgãos !
• tipos de IRA:!
• oligúrica !
• débito urinário em volume inferior a 480mL por dia !
• não oligúrica !
• débitos que excedem 2L/dia !
• associada a grandes quantidades de urina isostenúrica, que não elimina as
toxinas da corrente sangüínea !
• fatores desencadeantes:!
• influxo, parenquimatoso, ou efluxo, historicamente referido como !
• pré-renal: sepse, medicamentos (drogas anti-inflamatórias não-esteroides,
inibidores da enzima conversora de angiotensina), contração do volume
intravascular (hipovolemia, hemorragia, desidratação, êmbolos ateroscleróticos,
terceiro espaço, insuficiência cardíaca) !
• renal: isquemia renal, drogas (aminoglicosídeos, anfotericina), meio de contraste
iodado, nefrite intersticial) !
• pós-renal: resíduos celulares (necrose tubular aguda), cristais (ácido único,
oxilato), pigmento (mioglobina, hemoglobina) !
• nos rins normais, a percussão efetiva dos glomérulos é mantida por um mecanismo
autorregulador que envolve as arteríolas aferentes e eferentes -> qualquer fator que
interfira ou rompa este mecanismo resulta em IRA !
• constrição aferente ou dilatação eferente reduz a taxa de filtração glomerular !
• influxo, ou insuficiência pré-renal, é secundário a hipotensão, que causa constrição
arteriolar aferente e dilatação eferente !
• agentes anti-inflamatórios não esteroides, que inibem a vasodilatação aferente !
• sepse Gram-negativa, que causa redução da resistência vascular periférica ao
mesmo tempo que aumenta a vasoconstrição renal !
• estenose vascular renal e trombose também podem ser causas !
63
• IRA pós-renal é causada por obstrução tubular proveniente de resíduos, cristais ou
pigmentos; obstrução uretérica, ou obstrução do fluxo de saída da bexiga!
• isquemia, toxinas ou nefrite causam IRA parenquimatosa !
• Quadro clínico:!
• prevenção da IR adquirida no hospital demanda a identificação dos pacientes com
disfunção renal preexistente, evitarão de hipovolemia, hipotensão e medicamentos
que deprimam a função renal, e o uso judicioso de drogas nefrotóxicas !
• anúria tem natureza pós-renal até prova em contrário !
• avaliar dobradura ou obstrução do cateter de Foley !
• ligação de ureteres !
• Avaliação diagnóstica da insuficiência renal aguda:!

• IRA é diagnosticada quando há uma elevação da cretiniza sérica, redução do


clearence de creatinina e débito urinário menor que 400mL/dia (20mL/h) !
• exame pode revelar distensão das veias do pescoço, crepitação nos pulmões e
galope cardíaco -> sinais de que um coração em insuficiência está hipoperfundindo
os rins e causando oligúria !
• avaliação da urina!
• urina marrom - hidratar paciente para induzir diurese e alcalinizar a urina,
impedindo a precipitação da mioglobina !
• presença de cilindro hialino indica hipoperfusão, e a presença de cilindros
granulares indica necrose tubular aguda !
• cilindros lipoides são encontrados com nefropatia induzida por AINE e contraste e
cilindros de hemácias e leucócitos com pielonefrite !
• uma vez diagnosticada a IRA, deve-se verificar se a hipoperfusão dos rins
acontecendo por hipovolemia ou insuficiência cardíaca !
• administração de mais líquido para os pacientes com insuficiência cardíaca
congestiva irá exacerbar um sistema já insuficiente !
• a administração de diuréticos em um paciente com hipovolemia pode piorar a
insuficiência renal !
• Tratamento:!
• mais urgente no tratamento da IRA é tratar a hipercalemia e a sobrecarga de
líquidos !
!
- Complicações metabólicas:!
• Insuficiência adrenal:!
• associada a falha das glândulas adrenais em produzir glicocorticoides adequados !
• o cortisol (corticoesteroide predominante decretado pelo córtex adrenal) é
influenciado pelo hormônio adrenocorticotrópico liberado pela hipófise, que, por sua
vez, está sob a influência do hormônio liberador de corticotropina hipotâmico, e
ambos os hormônios estão sujeitos a retroalimentação negativa pelo próprio cortisol !

64
• pode resultar primariamente de destruição da glândula adrenal ou ser secundária a
um estado de doença ou distúrbio envolvendo o hipotálamo ou a hipófise anterior !
• insuficiência adrenal primária:!
• atrofia adrena autoimune (doença de Addison)!
• secundária:!
• longos períodos de administração de doses farmacológicas de glicocorticoides, que
suprimem a secreção de ACTH -> induzem a atrofia das adrenais e resultam em
insuficiência adrenal !
• insuficiência adrenal aguda pode resultar da interrupção abrupta da administração
crônica de doses farmacológicas de glicocorticoides, excisão cirúrgica ou destruição
da glândula adrenal (hemorragia adrenal, necrose ou trombose em pacientes com
sepse ou síndrome do antifosfolipídeo) ou excisão cirúrgica (necrose pós-parto) da
hipófise !
• Quadro clínico:!
• manifestações clínicas dependem da causa da doença e de endocrinopatias
associadas !
• fadiga, fraqueza, anorexia, perda de peso, tontura ortostática, dor abdominal,
diarreia, depressão, hiponatremia, hipoglicemia, eosinofilia, libido e potência
reduzidas !
• pacientes com doença secundária inicialmente têm sintomas neurológicos e
oftalmológicos antes de mostrar sinais de doença do eixo hipotalâmico-hipofisário-
adrenal (hipopituitarismo) !
• supressão desse eixo -> hipoadrenalismo, níveis reduzidos de corticotropina e
manifestações de outras deficiências hormonais (palidez, perda de peso em
áreas dependentes de androgênio, oligomenorreia, diabetes insípido,
hipotireoidismo) !
• Diagnóstico:!
• medida, pela manhã, da concentração de cortisol plasmático !
• [ ] > 19µg/dL exclui insuficiência adrenal !
• [ ] < 3 µg/dL indica insuficiência adrenal !
• nível de corticotropina plasmática basal > 100pg/mL, nível de aldosterona basal
baixo ou normal baixo e [ ] de renina aumentada -> hipoadrenalismo primário !
• teste de estimulação rápida da corticotropina para determinar responsividade
adrenal !
• diagnóstico de insuficiência adrenal secundária -> o teste de metirapona !
• aumento insuficiente no desoxicortisol 11 plasmático e uma concentração baixa
de cortisol plasmático (< 8µg/dL) após a administração oral de metirapona ->
presença de insuficiência adrenal secundária !
• Prevenção:!
• história completa, instruções detalhadas a pacientes em uso crônico de
glicocorticoides sobre o perigo da interrupção abrupta de sua medicação e
administração adequada de corticosteroides no período perioperatório !
• portadores de artrite reumatóide, doença inflamatória intestinal, além de
pacientes transplantados, ou portadores de doenças autoimunes !
• dose de ataque de cortisona !
• Tratamento:!
• administração rápida de hidrocortisona, ou metilprednisolona, com monitorização
adequada, até que se observe a melhora clínica !
• hipovolemia e hiponatremia são corrigidas com infusão salina !
• Crise hupertireoidiana:!
• hipertireoidismo - causado por aumento sustentado da síntese de hormônios
tireoidianos !
65
• tirotoxicose - síndrome clínica que resulta da elevação anormal dos níveis
circulantes de hormônio tireoidiano, independentemente das causas !
• hormônios tireoidianos estão sob a influência do hormônio liberador tireoidiano da
glândula hipófise, que por sua vez está sob a influência do hormônio liberador da
tireotropina do hipotálamo, e ambos os hormônios estão sujeitos ao feedback
negativo pelos hormônios tireoidianos !
• crise tireoidiana é uma emergência médica que ocorre em pacientes com
tireotoxicose com adenoma tóxico ou bócio multinodular tóxico e em pacientes com
doença de Graves !
• crise é precipitada por um evento estressante e caracterizada pela exacerbação do
hipertireoidismo e descompensação de um ou mais sistemas orgânicos !
• Quadro clínico:!
• sintomas associados: nervosismo, fadiga, palpitações, intolerância ao calor, perda
de peso, fibrilação atrial (em idosos) e oftalmopatia caracterizada por retração
palpebral, edema periorbital e proptose !
• início da doença é súbito e caracterizado por acentuação dos sintomas e sinais de
tireotoxicose e disfunção de sistema de órgão, incluindo hiperpirxia, taquicardia
fora de proporção a febre, desidratação e colapso, disfunção do SNC (delírio,
psicose, convulsão, coma), manifestações cardíacas, sintomas GI e disfunção
hepática !
• Diagnóstico:!
• demonstração de níveis elevados de hormônio tireoidiano circulante e níveis
suprimidos de hormônio tireoestimulante (TSH) e identificação da causa da
tireotoxicose !
• T4 (tiroxina livre) e a tri-hidrotironina (T3) representam a pequena fração não ligada
da tirocina total que é biologicamente ativa e se correlaciona diretamente com a
presença e a gravidade da disfunção tireóidea !
• Hipotireoidismo:!
• diminuição dos níveis sistêmicos de hormônio tireoidiano e pode ser acentuado no
período pós-operatório em pacientes com hipotireoidismo preexistente ou como
resultado de grande estresse!
• doença grave, estresse fisiológico e drogas podem inibir a conversão periférica de
T4 a &3 e induzir um estado semelhante a hipotireoidismo !
• pode se primário - remoção cirúrgica, ablação ou doença de glândula tireóide !
• secundário - hipopituitarismo !
• terciário - doença hipotalâmica !
• Quadro clínico:!
• podem ser assintomáticos !
• intolerância ao frio, constipação, cabelos quebradiços, pele seca, sonolência,
ganho de peso, fadiga !
• bradicardia, hipotensão, função cardíaca deteriorada, anormalidades de condução,
derrame pericárdico e maior risco de DAC !
• Síndrome da secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIHAD):!
• causa mais comum de hiponatremia normovolêmica crônica !
• hiponatremia é definida como um concentração sérica de sódio de menos de 135
mmol/L !
• Quadro clínico:!
• anorexia, náuseas, vômitos, obnubilação e letargia !
• a expressão clínica da síndrome é causada pela hiponatremia e é uma função do
grau de hiponatremia, bem como a rapidez do início !

66
• critérios cardinais: hiponatremia com hipotonicidade do plasma, osmolaridade da
urina, maior excreção renal de sódio, ausência de edema ou depleção de volume e
função renal normal!
• Tratamento:!
• tratamento do processo patológico subjacente e remoção do excesso de água !
!
- Complicações gastrointestinais:!
• Íleo e obstrução intestinal pós-operatória precoce:!
• obstrução intestinal precoce - ocorre em 30 dias após a operação !
• funcional - inibição da atividade intestinal propulsiva !
• causas: aderência, fleimão ou abscesso (vazamento de conteúdos intestinais
provenientes de uma anastomose rompida ou por lesão iatrogênica ao intestino
durante enterólise ou fechamento da incisão de laparotomia), hérnia interna,
isquemia intestinal ou intussuscepção !
• mecânica - barreira luminla, mural ou extraintestinal !
• íleo primário ou pós-operatório!
• íleo que ocorre imediatamente após a operação na ausência de fatores
precipitantes e cura em 2 a 4 dias !
• íleo secundário, adinâmico ou paralítico!
• ocorre em consequência de um fator precipitante e se associa em atraso no
retorno da função intestinal !
• causas de íleo paralítico intestinal:!
• pancreatite!
• infecção intra-abdominal (peritonite ou abscesso)!
• hemorragia e inflamação retroperitoneal !
• anormalidades eletrolíticas !
• extensão do procedimento cirúrgico e exposição prolongada dos conteúdos
abdominais !
• medicamentos (narcóticos, agentes psicotrópicos)!
• pneumonia !
• víscera inflamada !
• Quadro clínico:!
• íleo pós-operatório afeta o estômago e o cólon primariamente !
• após laparotomia, a motilidade gástrica em 24 a 48 horas, motilidade colônica em
48 a 72 horas !
• secreções e ar deglutido não são esvaziados do estômago, e podem ocorrer
dilatação gástrica e vômito !
• retorno da atividade intestinal é prenunciado pela presença de sons intestinais,
flatos e movimentos intestinais !
• pacientes com obstrução do intestino delgado pós-operatório precoce não mostram
manifestações de atividade intestinal ou têm retorno temporário da função intestinal !
• íleo adinâmico - estômago, intestino delgado e cólon são acometidos !
• obstrução mecânica !
• parcial ou completa !
• pode ocorrer na parte proximal do intestino delgado (obstrução alta) ou na parte
distal do intestino delgado (obstrução baixa) e pode ser uma obstrução em alça
fechada ou aberta-fechada !
• há estase e acúmulo progressivo de secreções gástricas e intestinais e gás, e o
intestino pode perder seu tônus e dilatar, resultando assim em distensão
abdominal, dor, náusea, vômito e obstipação !
• extensão das manifestações clínicas varia com a causa, grau e nível de obstrução !

67
• obstrução mecânica alta -> vômitos no início do curso da doença e em geral
apresentam distensão mínima ou não apresentam distensão (vômito bilioso) !
• obstrução distal -> vômitos tardios no curso da doença, distensão abdominal mais
pronunciada (vômito pode ser inicialmente bilioso e tornar-se mais fecaloide) !
• íleo pós-operatório:!
• abdome distendido, com desconforto difuso, mas sem dor aguda tipo cólica !
• abdome silencioso, com poucos sons abdominais verificados durante a ausculta !
• obstrução mecânica:!
• sons acentuados !
• febre, taquicardia, manifestações de hipovolemia e sepse !
• Síndrome compartimental abdominal:!
• pressão intra-abdominal consistentemente elevada acima de 12mmHg, associada a
pressão de pico da via aérea aumentada, hipoxia, ventilação difícil e oligúria ou
anúria que melhora com descompressão !
• fatores predisponentes:!
• pacientes com trauma múltiplo:!
• íleo como resultado de edema intestinal ou contaminação!
• coagulopatia !
• controle de sangramento !
• vazamento capilar !
• reanimação maciça com líquido e transfusão !
• sem trauma:!
• ascite!
• hemorragia retroperitoneal !
• pancreatite após redução de hérnias crônicas que perderam seu domínio!
• reparo de aneurismas complexos !
• transplante de fígado !
• Quadro clínico:!
• dificuldades respiratórias !
• pressão de via respiratória de pico elevada !
• hipoxia !
• piora da hipercapnia !
• deterioração da complacência !
• raramente ocorre oligúria na ausência de disfunção ou insuficiência respiratória !
• abdome torna-se distendido e tenso!
• débito cardíaco é reduzido !
• pode ocorrer deterioração neurológica !
• pressão venosa central, pressão capilar pulmonar em cunha e pressão de pico da
via aérea tornam-se elevadas e desenvolve-se acidose !
• anúria, exacerbação da insuficiência pulmonar, descompensação cardíaca e morte
acabam ocorrendo !
• Sangramento gastrointestinal pós-operatório:!
• possíveis causas!
• estômago -> doença ulcerosa péptica, erosão por estresse, ruptura de Mallory-
Weiss e varizes gástricas !
• intestino delgado -> malformações arteriovenosas, sangramento de uma
anastomose !
• intestino grosso -> hemorragias anastomóticas, diverticuloses, malformações
arteriovenosas ou varizes !
• Quadro clínico e diagnóstico:!
• paciente com história prévia de úlcera péptica e sangramento GI superior ->
suspeita de úlcera duodenal !
68
• paciente gravemente acometido por trauma, grande operação abdominal, lesão do
SNC, sepse ou infarto do miocárdio -> erosões de estresse associadas !
• história de êmese violenta deve levantar suspeita de ruptura de Mallory-Weiss!
• paciente com hipertensão porta e problemas prévios com sangramentos varicosos
-> varizes esofágicas !
• história prévia de diverticulose -> hemorragia diverticular !
• história prévia de reparo de aneurisma aórtico -> presença de fístula aortoduodenal !
• sangue vivo -> sangramento colônico ou fonte intestinal delgada distal !
• melena -> causa gástrica !
• Tratamento:!
• princípios básicos;!
• reanimação líquida e restauração do volume intravascular !
• checagem e monitorização dos parâmetros de coagulação e correção das
anormalidades, como necessário !
• identificação e tratamento dos fatores agravantes !
• transfusão de hemoderivados !
• identificação e tratamento da fonte do sangramento !
• Complicações das ostomias:!
• ostomias são usadas no tratamento de doenças colorretais, intestinais e urológicas !
• ostomia intestinal:!
• ileostomia, colostomia, urostomia !
• terminal, em alça ou em alça termina !
• temporária ou permanente !
• desviante ou descompressora !
• continenteo ou incontinente !

• Quadro clínico e diagnóstico:!


• necrose isquêmica em consequência de perfusão deteriorada a porção terminal do
intestino como resultado de um aperto firme ou tensão mesentérica !
• retração estomal ocorre precocemente em conseqüência de tensão no intestino ou
necrose isquêmica da ostomia !

69
• retração tardia decorre da maior espessura da parede abdominal com ganho de
peso !
• ocorre estenose em consequência de aperto pequeno, a denominada maturação
natural, isquemia, recidiva da doença de Crohn ou do desenvolvimento de
carcinoma !
• desenvolve-se separação mucocutânea como resultado de isquemia, aproximação
inadequada da mucosa a camada dérmica da pele, tensão intestinal excessiva ou
infecção periostomia !
• hérnias paraostomais !
• dermatite química (contato da ostomia efluente com pele periostomal) -> eritema,
ulceração (ileostomia efluente), incrustação (urostomia efluente) e hiperplasia
pseudoepiteliomatosa !
• Colite pseudomembranosa:!
• doença intestinal inflamatória causada por toxinas produzidas pela proliferação não
oposta da bactéria C.difficile !
• está intimamente associada a transmissão nosocomial de cepas toxigênicas de C
difficile !
• o microorganismo pode estar presente endogenamente ou ser adquirido de fontes
exógenas !

• Quadro clínico e diagnóstico:!


• varia de curso assintomático a colite autolimitada, colite pseudomembranosa, colite
fulminante a megacólon tóxico !
• diarreia aquosa é um sintoma característico e em geral começa durante ou pouco
após o uso de antibiótico fezes têm odor fétido e podem ser positivas para sangue
oculto !
• nos casos moderados a grave, os sinais sistêmicos de infecção são ausentes ou
estão presentes em grau brando !
• na colite grave, a diarreia torna-se associada a cãibras abdominais e anorexia,
sensibilidade abdominal, desidratação, taquicardia e contagem de leucócitos
elevada !
• colite pseudomembranosa é a forma mais dramática da doença !
• teste ELISA para detecção da toxina A ou B nas fezes é um exame diagnóstico
específico altamente sensível !
70
• endoscopia -> revela colite inespecífica (edema mucoso e eritema em mancha) na
doença moderada ou pseudomembranas na doença grave !
• megacólon tóxico: obstipação, cólon dilatado e toxicidade sistêmica !
• Deiscência anastomótica:!
• fatores de risco:!

• Quadro clínico e diagnóstico:!


• resulta em sepse e formação de fístula entérica, leva a reoperação e a uma
possível ostomia permanente, aumenta a taxa de recidiva local após ressecção
curativa de câncer, e possivelmente promove a morte !
• manifestações clínicas são consequentes a uma cascata de eventos que se inicia
com perda da integridade da anastomose e deiscência dos conteúdos intestinais !
• deiscência pode ser difusa pela cavidade peritoneal ou tornar-se emparedada por
omento ou alças de intestino delgado !
• coleção líquida drenada cirurgicamente ou por via percutânea, há uma descarga
inicial de material purulento acompanhada por material feculento que prenuncia a
formação de uma fístula enterocutânea -> fístula controlada !
• efluente drenar pela incisão cirúrgica ou pela parede abdominal, pode ocorrer
infecção da ferida cirúrgica e deiscência com eviscerarão ou abscesso da parede
abdominal !
• coleção líquida esconder-se em uma estrutura contígua como a bexiga ou a
vagina, ocorre drenagem espontânea com a formação de uma fístula enterovescial
ou enterovaginal !
• sinais precoces de deiscência anastomótica: mal-estar, febre, dor abdominal, íleo,
eritema localizado em torno da incisão cirúrgica e leucocitose !
• obstrução intestinal, induração e eritema na parede abdominal!
71
• pneumatúria, fecalúria e piúria !
• sepse -> característica proeminente de deiscência anastomótica -> consequência
da peritonite difusa ou abscesso localizado, infecção da parede abdominal ou
contaminação de um local estéril com conteúdos intestinais !
• Fístula intestinal:!
• comunicação anormal entre um órgão oco epitelizado e outra superfície epitelizada !
• no trato GI, uma fístula pode se desenvolver entre dois órgãos digestivos ou entre
um órgão oco e a pele e pode se consequência do desenvolvimento ou adquirida
(traumáticas, espontâneas ou pós-operatórias) !
• consequência de ruptura anastomótica, deiscência de um segmento do estômago ou
intestino fechado cirurgicamente, lesão intestinal iatrogênica não reconhecida após
adesiólise ou durante o fechamento de uma incisão de laparotomia !
• fatores predisponentes: !
• presença de doença intestinal intrínseca (doença de Crohn), enterite por radiação,
obstrução distal, ambiente abdominal hostil (abscesso ou peritonite)!
• fístulas gástricas são incomuns e com frequência ocorrem após ressecção de câncer
e, menos comumente, após ressecção de úlcera péptica !
• fístulas pancreáticas se desenvolvem em consequência de ruptura de um ducto
pancreático importante ou de seus ramos, secundária a trauma ou no pós-
operatório, após operação pancreática !
• Quadro clínico:!
• manifestações clínicas de deiscência dos conteúdos intestinais !
• anatomicamente, a fístula pode originar-se do estômago, duodeno, intestino
delgado (proximal ou distal) ou do intestino grosso !
• o trato da fístula pode erodir em outra porção do intestino (fístula enteroentérica)
ou outro órgão oco (enterovesical), formando uma fístula interna, ou na superfície
do corpo (fístula enterocutânea e pancreática) ou vagina (fístula enterovaginal),
formando assim uma fístula externa !
• fisiologicamente - classificada em debito alto e baixo na base do volume de
descarga em 24 horas !
• débito baixo: < 200mL/24h!
• débito moderado: 200-500 mL/24h!
• débito alto: > 500mL/24h !
• sepse é característica proeminente de fístulas intestinais !
• perda de conteúdos intestinais pela fístula resulta em hipovolemia e desidratação,
desequilíbrio de eletrólitos e acidobásico, perda de proteínas e oligoelementos, e
má nutrição !
• complicações da ferida cirúrgica e da pele se desenvolvem em consequência do
contato do efluente GI com a pele ou a ferida !
• dermatite por efluente resulta do efeito corrosivo dos conteúdos intestinais, que
provocam irritação, escoriação, ulceração e infecção da pele !
• dor e prurido causados pelo contato do efluente com a pele desprotegida são
intoleráveis e afetam o moral do paciente !
• Fístulas pancreáticas: !
• diagnóstico da fístula é anunciado por maior débito de líquido seroso a manchado
como alto conteúdo de amilase no dreno cirúrgico !
• uma vez formada uma fístula pancreática, tratamento clínico resulta em fechamento
espontâneo em quase todas as fístulas !
!
- Complicações hepatobiliares:!
• Lesão do ducto biliar:!
• colecistectomia laparoscópica é a maior das lesões do ducto biliar !
72
• vazamento da bile pode ser consequente a lesão do ducto biliar, vazamento do ducto
cístico, ducto acessório dividido ou lesão ao intestino !
• colecistite aguda, um ducto cístico encurtado anteriormente, anormalidades da
árvore biliar, hemorragia de uma lesão para artéria cística ou hepática, dissecção
com instrumentos térmicos no triângulo de Calot e falha em definir claramente a
anatomia no triângulo de Calot são alguns dos fatores mais importantes associados
a frequência mais alta de lesão do ducto após colecistectomia por laparoscopia !
• Quadro clínico e diagnóstico:!
• no início do período pós-operatório, os pacientes podem ter sintomas relacionados
com vazamento de bile ou ter mais tarde sinais de estreitamento do ducto biliar !
• vazamento de bile proveniente de um ducto lacerado, dividido, pode acumular-se
no espaço sub-hepático e formar um biloma ou exsudar na cavidade peritoneal e
resultar em ascite biliosa !
• pacientes com lesão do ducto biliar se aprestam com dor no quadrante superior
direito, febre e mal-estar, ocasionalmente apresentado icterícia associada !
• bile pode drenar por um dreno colocado no período intra-operatório e pode
manifestar-se como vazamento de bile -> leucocitose e bilirrubina ligeiramente
elevada !
• pacientes com clipe no ducto biliar em geral não manifestam sintomas, mas
apresentam elevação de enzimas hepáticas !
• estreitamento do ducto biliar -> colangite, dor, febre, calafrios, icterícia !
!
- Complicações neurológicas:!
• Delírio, distúrbio cognitivo e psicose:!
• Delírio: estado de confusão aguda !
• causas: idade avançada, intoxicação alcoólica e abstinência, drogas (overdose ou
abstinência), distúrbios cerebrais agudos (edema, ataque isquêmico
transitório,neoplasia), distúrbios metabólicos e hemodinâmicos (desequilíbrio
eletrolítico, hipoglicemia, hipoxemia, hipovolemia), disfunção endócrina
(tireotoxicose, hipotireoidismo, insuficiência adrenocortical), sepse e infecções,
distúrbios respiratórios (insuficiência respiratória, embolia pulmonar, DPOC),
doenças hepáticas, renais e cardíacas (insuficiência cardíaca congestiva,
insuficiência renal), trauma (cirúrgico e de outras formas), doença crítica e unidade
de terapia intensiva !
• Quadro clínico e diagnostico:!
• agitação, não cooperativo e confuso !
• distúrbio psiquiátrico prévio -> deprimidos e retraídos !
• nível alterado de consciência e mudanças na cognição !
• capacidade reduzida de focalizar, níveis reduzidos de percepção e dificuldade com
a atenção!
• alucinações e atividade psicomotora e ciclo vigília-sono alterados !
• sintomas podem se tornar clinicamente piores durante a noite, com melhoras
dramáticas durante o dia !
• Distúrbios convulsivos:!
• convulsões são causadas por descargas elétricas paroxísticas no córtex cerebral e
podem ser primárias ou secundárias !
• causas: !
• primárias - tumores intracranianos, hemorragias, traumas ou atividade convulsiva
idiopática !
• secundárias - distúrbios metabólicos, sepse, doenças sistêmicas e agentes
farmacológicos !

73
• pacientes de risco: história prévia de epilepsia, pacientes que suspenderam
agudamente o uso de álcool ou medicamentos, e outros agentes farmacológicos,
incluindo anti-depressivos, agentes hipoglicemiantes e lidocaína !
• Quadro clínico:!
• associados a convulsões, atividade mioclônica rítmica, perda de consciência e
alterações no estado mental !
• incontinência fecal e urinária, ausência de responsividade neurológica e amnésia
pós-evento !
• Tratamento:!
• administração de benzodiazepínicos IV é iniciada de imediato !
• fenitoína é o anticonvulsivante mais comumente utilizada para uma nova
apresentação de convulsões generalizadas, ou focais !
• Acidente vascular cerebral e ataques isquêmicos transitórios:!
• correlaciona-se com o tipo de procedimento realizado, idade do paciente e presença
de fatores de risco de doença cardiovascular !
• maioria dos casos de AVC, causa é cardiovascular !
• AVCs pós-operatórios podem ser isquêmicos ou hemorrágicos !
• isquêmicos -> resultam mais comumente de hipertensão perioperatória ou controle
excessivamente zeloso da hipertensão ou de cardioêmbolos em pacientes com
fibrilação atrial !
• outras fontes de cardioêmbolos - IM e endocardite bacteriana !
• hemorrágicos -> associados ao tratamento com anticoagulantes !
• fatores relacionados com distúrbios da coagulação, como uso crônico de álcool,
AIDS, uso de cocaína, diátese hemorrágica e anormalidades cerebrovasculares
preexistentes -> maior russo de AVC hemorrágico !
• Quadro clínico:!
• alteração focal na função motora, que é unilateral, alteração no estado mental,
afagia!
• ataques hemorrágicos -> mais devastadores !
!
- Complicações de ouvido, nariz e garganta:!
• Epistaxe:!
• pode estar associada a uma doença primária: leucemia, hemofilia, anticoagulação
excessiva ou hipertensão !
• dividida em categorias: anterior (associada a contusão ou laceração do septo nasal
ou das turbinas durante a colocação de um sonda NG ou tubo endotraqueal) e
posterior pressão firme aplicada entre o indicador e o polegar sobre as asas nasais,
durante 3 a 5 minutos, geralmente é bem sucedida em parar a epistaxe !
• sangramento do septo nasal posterior:!
• mais grave !
• pode necessitar colocação de um tampão na porção posterior, coberta por uma
pomada com petrolato !
• tamponamento em uma hemorragia complicada deve ser mantido por 2 a 3 dias !
• episaxes que não respondem a todas as tentativas de tratamento conservador, pode
ser necessária a ligadura da artéria esfenopalatina, ou da artéria etmoidal anterior !
• Perda auditiva aguda:!
• incomum !
• realizar um exame físico imediato, para avaliar grau de perda auditiva !
• perda auditiva unilateral - obstrução ou edema associados a sonda NG ou
alimentação por sonda !
• bilateral - natureza neural e geralmente está associada a agentes farmacológicos,
como aminoglicosídeos e diuréticos !
74
• exame otoscópio irá revelar a presença de cerume ou edema, nos casos de infecção
do ouvido médio !
• Sinusite nosocomial:!
• se não tratada, a sinusite pode ser complicada por formação de abscesso cerebral,
celulite pós-orbital e pneumonia nosocomial !
• pacientes de alto risco: suporte ventilatório via tubo nasotraqueal e aqueles com
colonização nasal com bactéria Gram-negativa !
• seios maxilares - mais acometidos !
• sintomas clássico (dor facial, mal-estar, febre e secreção nasal purulenta)
geralmente não são diagnosticados !
• diagnóstico em geral é feito quando se realiza TC a procura de uma fonte de febre e
os seios são incluídos nos cortes -> mucosa espessada e presença de nível
hidroáreo ou opacificação do seio !
• uma vez diagnosticada ou mesmo sob suspeita -> remover sonda NG, administrar
descongestionantes e antibioticoterapia !
• Parotidite:!
• ocorre com maior freqüência em homens idosos com higiene oral inadequada e
ingestão oral insuficiente, com diminuição associada na produção de saliva !
• aspectos fisiopatológicos - obstrução dos ductos salivares, ou a infecção em
paciente diabético ou imunodeficiente !
• edema significaste e sensibilidade focal ao redor da glândula parótida, que
eventualmente progride para edema no assoalho da boca !
• se não for diagnosticada e tratada, pode causar sepse potencialmente letal !
• infecção pode dissecar para o mediastino e causar estridor devido a uma obstrução
parcial das vias aéreas !
• pacientes com parotidite avançada -> disfagia e certa obstrução respiratória !
!
!
PRÁTICA!
1. Instrumentação e paramentação cirúrgica !
- Preparo da equipe cirúrgica:!
• roupas - dever-se trocar a roupa rotineira pela padrão do centro cirúrgico!
• gorros e touca — cobrir todo o cabelo!
• máscaras - abranger boca e nariz !
• aventais cirúrgicos!
• Assepsia!
• evitar presença de microrganismos em locais que não os contêm !
• desinfecção da unidade, dos materiais, dos mobiliários cirúrgicos e equipamentos, do
piso e áreas externas !
• Antissepsia:!
• reduzir a microbiota sobre determinadas estruturas orgânicas geralmente pele e
mucosas !
• Degermação:!
• escovação ou anti-sepsia cutânea !
• mão e punho!
• parte do antebraço até cotovelo !
!
- Manuseio de instrumentais:!
• considerar lavagem e degermação das mãos como o principal elemento ou prevenção
de infecções !

75
• manusear com cautela o material esterilizado, não colocando as mãos na parte interna
do pacote !
• observar no pacote: lacre, data da esterilização, integridade da embalagem, presença
do integrador !
• manusear o manual estéril somente com pinça ou mão enluvada !
• dispor material de modo a evitar cruzamento do campo estéril !
• considerar contaminado qualquer material que toque locais não esterilizados !
• procurar reduzir o tempo de exposição do material estéril !
!
- Paramentação cirúrgica:!
• secar as mãos com compressa, iniciando pelos dedos, palma, dorso da mão e e
antebraço !
• vira-se a compressa para o lado oposto e inicia-se a secagem da outra mão !
• desprezar compressa no hamper!
• colocar avental cirúrgico!
• segurar avental pela parte superior, com dedos indicador e polegar de cada mão!
• balançar suavemente para que se abra!
• vestí-lo cuidadosamente sem tocar na parte externa do mesmo!
• solicitar que a circulante da sala ajuste e amarre o avental !
• calçar luvas cirúrgicas !
!
- Instrumentação cirúrgica:!
• Diérese:!
• fases de abertura: incisão, secção, divulsão, dilatação, serração !
• lâminas de bisturi, tesouras de Metzenbaum e Mayo, tesouras pontiaguda, romba e
mista!
• Hemostasia:!
• impedir ou coibir hemorragia !
• pinças hemostáticas reta e curva, pinças de Kelly e Crile, pinça de Halsted, pinça
MIxter (materiais especiais), pinça de Kocher (preensão) !
• Afastadores:!
• dinâmicos: afastador de farabeuf, afastador de doyen!
• estáticos: afastador de finochietto, de gosset !
• Síntese:!
• aproximação das bordas de tecidos seccionados ou ressecados, visando
manutenção da contiguidade dos tecidos e facilitar a cicatrizarão!
• porta-agulha de Mayo-Hegar, de Mathieu, pinça anatômica, pinça dente de rato,
pinça adson com ranhaduras, pinça adson com dente !
compressa, gaze, fios, AFASTADORES: MATERIAIS ESPECIAIS: SÍNTESE:!
cheron farabeuf, doyen, duval (coração - pinças!
maleável, finochietto triangular), longutee - porta agulha
(montar fio), mixter
(hemostasia)

cuba rim (compressa PREENSÃO:! HEMOSTASIA:! DIÉRESE !


embaixo), bisturi elétrico, - Kocher, Backhaus - Kelly! - bisturi frio!
cabo, borracha (prender campo e fio de - Hasteald ! - tesouras
aspirador) algodão no campo), allis - Kelly reta
(montar gaze)
!
• Descarpack (perfurocortantes):!
• agulhas, fios, lâmina de bisturi!
• Hamper: compressas (contar), campos sujos, capotes !
76
• Lixo hospitalar - seringas, gazes, luvas, secreções, soro!
• Lixo comum - todo material sem secreção (embalagens de gazes, luvas)!
!
2. Técnica de sutura e nós cirúrgicos!
- Nós e suturas:!
• nó cirúrgico deve ser de fácil execução -> evitar que o fio entrelaçado se solte !
• não pode afrouxar, permitindo ajuste das bordas a serem afrontadas !
• tipo de nó, treino do cirurgião, grau de tensão dos tecidos a serem suturados e
natureza do fio !
• nó cirúrgico, em geral, consta de uma primeira laçada, que aperta, e uma segunda
fixadora, que impede o afrouxamento da primeira!
• quando há necessidade de maior segurança acrescenta-se um terceiro nó, também
utilizado quando existe tendência de os anteriores afrouxarem-se !
• cada laçada deve ser feita no sentido oposto ao da anterior !
!
- Suturas:!
• são realizadas para dois propósitos: !
• manter coaptação das bordas da ferida !
• resistir às forças de tensão extrínsecas até que a cicatriz adquira a sua própria força
de tensão !
• complicações:!
• deiscência!
• uso de sutura absorvível que se enfraquece muito rápido !
• quando fio de sutura se rompe !
• quando os nós da sutura se desatam !
• quando fios cortam os tecidos que os apóiam!
!
- Tipos de sutura:!
• sutura em pontos separados:!
• vantagens:!
• afrouxamento de um nó, ou a queda do mesmo, não interfere no restante da sutura !
• há menor quantidade de corpo estranho no interior do ferimento cirúrgico !
• pontos são menos isquemiantes do que na sutura contínua !
• desvantagem:!
• mais trabalhosa e mais demorada !
• tipos:!
• ponto simples!
• ponto simples com nó para interior da ferida !
• ponto em U horizontal !
• ponto em U vertical !
• ponto em X horizontal !
• ponto em X horizontal com nó para o interior da ferida !
• ponto recorrente !
• ponto helicoidal duplo !
• sutura contínua:!
• deve-se considerar o nó inicial, a sutura propriamente dita, e nó terminal !
• tipos:!
• chuleio simples!
• chuleio ancorado!
• sutura em barra grega!
• sutura intratecidual em barra grega!
• sutura em pontos recorrentes !
77
• suturas da pele:!
• devem ser utilizadas fios inabsorvíveis tipo nylon ou poliéster que, por promoverem
menor reação tecidual, propiciam cicatrizes estéticas !
• suturas mais indicadas:!
• pontos separados de fio inabsorvível!
• pontos separados de fios obtidos do ácido poliglicólico !
• pontos intradérmicos, preferentemente separados, de fio inabsorvível ou absorvível
tipo poliglicólico !
• aproximação com tiras de esparadrapo microporado !
• sutura da tela subcutânea:!
• tela subcutânea deve ser aproximada em uma ferida para evitar a formação de
espaço morto e de consequentes coleções serosas e hemáticas, que favorecem à
infecção!
• deve ser suturada com pontos separados com fio absorvível tipo categute ou
poliglicólico !
• sutura de aponeurose:!
• síntese correta das aponeuroses é fundamental no fechamento das incisões
abdominais !
• pontos separados de fio inabsorvível como nylon, poliéster, algodão ou seda !
• sutura contínua das aponeuroses facilita as eventrações !
• sutura muscular:!
• miorrafias - fios absorvíveis, evitando pontos isquemiantes !
• sutura de vasos e nervos:!
• suturas separadas ou contínuas, mas sempre com fios inabsorvíveis !
• sutura do tubo digestivo:!
• suturas através de grampeadores:!
• propicia a aproximação dos tecidos através de mecanismos que, pelo uso de
grampos metálicos e diferentes formatos de gradeamento, adaptando-se aos
tecidos, promove uma síntese adequada, rápida, segura e com pequena reação
tecidual !
!
- Retiradas dos fios de sutura cutânea:!
• devem ser retirados o mais breve possível, logo que cicatriz adquira resistência !
• incisões cutâneas pequenas, com menos de 4 cm -> 4˚ e 5˚ dia pós-operatório !
• incisões mais extensas -> aguardar o 7˚ ou 8˚ dia !
• levar em conta:!
• aspecto da cicatriz seca, sem edema nem congestão!
• local da ferida, livre de tensões excessivas !
• direção da cicatriz, obedecendo as linhas de força !
• ausência de condições que interferem na cicatrização !
• tipo de tecido e sua capacidade intrínseca de adquirir resistência tênsil com
processo de cicatrização !
• tensão a que o tecido será submetido !
!
- Aula professora:!
• Fios de sutura:!
• não existe fio ideal !
• fio ideal: resistência adequada, mínima reação tecidual, coeficiente de atrito
adequado, calibre e resistência constante, fácil manuseio, elasticidade adequada,
baixa capilaridade, não alergênico e não mutagênico, e ainda possuir baixo custo!
• classificação:!
• permanência nos tecidos:!
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• absorvível !
• inabsorvível !
• estrutura:!
• monofilamentado!
• multifilamentado !
• origem do material:!
• natural!
• sintético !
• Suturas:!
• sutura manual x sutura mecânica!
• ponto separado x ponto contínuo !
• plano único x vários planos !
• princípios básicos:!
• aproximação adequada dos planos, boa perfusão, evitar tração, ser hermética, boa
hemostasia, evitar contaminação, evitar estenose e remover coleções próximas a
sutura !
!
- ler manual de sutura !
!
3. Acessos venosos periféricos e centrais !
• em anestesiologia, os acessos venosos são obrigatórios, pois permitem rápido acesso
ao sistema circulatório, seja para administração de medicamentos ou para reposição
volêmica !
• indicação da instalação de um acesso venoso se dá por necessidade de acesso
frequente ao sistema vascular, seja para administração de fármacos vasoativos ou
monitoração de pressões venosas ou necessidades de acesso a sistema de alto fluxo
para infusão rápida de fluidos e infusão de solução altamente esclerosante via
intravenosa em bolus !
• acesso venoso é principalmente realizado por meio de cateteres, sendo também
utilizados fístulas, enxerto em alça ou acesso externo !
!
- Cateteres:!
• dispositivos de formato cilíndrico compostos por polímeros plásticos !
• podem ser impregnados com sais de bário ou tungstênio -> radiopacos !
• sais de bário - preferidos em canulações breves, de rotina ou em UTI !
• tungstênio - mais flexíveis e menos trombogênicos, canulações prolongadas, com
duração de semanas a meses !
• diferentes calibres são identificados por diferentes números, entre 14 - 27 !
• quanto maior o número, maior o diâmetro do cateter e maior a taxa de fluxo !
• Tipos de cateteres venosos periféricos:!
• Cateteres de curta permanência:!
• scalp ou butterfly !
• agulhas de aço curtas com asas de plástico !
• fáceis de introduzir !
• pequenos e não maleáveis -> luz desloca-se do interior do vaso facilmente !
• administração de fármacos em seringas, soros em pequenos volumes ou em
infusões rápidas !
• Cateteres de longa permanência !
• Jelco !
• catéteres de plásticos introduzidos sobre agulhas de aço !
• menor probabilidade de saída do interior do vaso !
• método de escolha no ambiente perioperatório e de terapia intensiva !
79
• Cateteres semi-implantados !
• PICC!
• dispositivos de inserção periférica com localização central !
• veias preferenciais para inserção: basílica, cefálica, mediana cubital !
• devem ser funcionadas áreas de pele íntegra que não apresentem sinais de
hematomas e infecções !
• necessidade de acesso venoso por mais de 6 dias e avanço na prevenção de
infecção !
• vantagens: redução do estresse da equipe (diminui necessidade de punções) e
redução de custos !
• número máximo de tentativas de colocação do cateter - 4 tentativas !
• Tipos de cateteres venosos centrais:!
• Cateteres de infusão de volume:!
• RIC !
• possibilitar a infusão rápida de grandes volumes de soluções aquecidas como
sangue e cristalóides em adultos e crianças !
• utilizados em situações que demandam reposição volêmica extensa, como
cirurgias em que grandes sangramentos são previstos, traumas automobilísticos,
ferimentos a bala que comprometam grandes vasos, fraturas de fêmur !
• Cateteres de múltiplos lúmen!
• permitem a utilização de uma ou duas vias para infusão de medicamentos e outra
para coleta sanguínea, sem que permaneçam resíduos de soluções ou
medicamentos em sua parede !
• Cateteres de duplo lúmen não tunelizado:!
• Shilley e Quinton-Mahurkar !
• capazes de prover altas taxas de fluxo, com baixa resistência venosa e
recirculação mínima !
• pacientes que necessitam de hemodiálise e que não têm indicação de realização
de fístula arteriovenosa, assim como aférese e plasmaférese !
• Cateteres de duplo lúmen tunelizados:!
• Permcath !
• realização de hemodiálise enquanto a fístula arteriovenosa ainda não está pronta
para uso !
• realização de aférese e infusão de grandes volumes!
• Cateteres de Broviac e Hickman:!
• tipo semi-implantáveis constituídos de três segmentos !
• primeiro (distal) é intravascular, segundo (intermediário) é subcutâneo e terceiro
(proximal) é externo !
• fixação ao organismo humano é feita por meio de uma reação fibrosa provocada
entre o tecido gorduroso subcutâneo e uma pequena tira de Dacron, colada
externamente ao cateter e conhecida como cuff !
• indicado para infusões prolongadas e frequentes !
• Intracath:!
• técnica de inserção não é a de Seldinger !
• técnica de inserção do cateter por dentro da agulha !
• UTI !
• não está indicado para uso em nutrição parenteral, devendo ser infundidas por ele
apenas soluções de medicações e soro !
• Cateter de artéria pulmonar:!
• Swan-Ganz !
• avaliação da função hemodinâmica dos pacientes !
• mais antigo - dupla via!
80
• via distal (cor amarela) - transmissão da pressão da artéria pulmonar e da
pressão de oclusão da artéria pulmonar para sistema de monitoração !
• via do balão - insuflação quando o cateter está corretamente alocado !
• cateter de quatro vias - cateter de termodiluição!
• via proximal - localiza-se no átrio direito e partir dela mede-se a pressão dessa
cavidade - administrar fármacos, fluidos e eletrólitos !
• via do termistor - entre 4-6cm da ponta do cateter e transmite a variação de
temperatura do sangue - medidade do débito cardíaco realizado a partir da
variação de temperatura no sangue antes e depois da infusão de volume e
temperatura conhecida de solução salina na via proximal !
• variação de temperatura correlaciona-se de maneira inversa ao débito cardíaco !
• Cateter totalmente implantável:!
• dispositivos que ficam totalmente embutidos no organismo humano !
• apresentam dois segmentos: distal (intravascular) e proximal (subcutâneo) !
• necessidade de manipulação periódica, intermitente, mas de curta duração !
• permitem períodos de repouso (sem punções) prolongado e são ideais para
quimioterapias cíclicas !
• principais complicações a longo prazo: infecção, obstrução, migração,
exteriorização, dor local, rejeição e extravasamento de líquidos !
• Cateteres valvulados:!
• evitar entupimentos por trombos !
• válvula anti-reflexo que impede retorno do sangue !
!
- Técnicas de punção venosa:!
• Técnica de Seldinger:!
• introdução do cateter com guia !
• consiste na punção do vaso com agulha calibre 18 ou 20, por meio da qual é
introduzido um fio-guia delgado e com ponta flexível !
• fio-guia permanece no local, enquanto a agulha é retirada !
• cateter é então introduzido, de forma que o fio-guia preencha sua luz, orientando
assim a canelarão do vaso com o cateter !
• após introdução total do cateter, fio-guia é retirado e o cateter fixado no local !
• obtenção de acesso venoso central com cateter de duplo ou triplo lúmen !
• Técnica de cateter pelo interior da agulha:!
• introdução do cateter pelo interior da agulha !
• punção venosa é realizada com agulha de grosso calibre, quando a luz do vaso é
atingida , o cateter é deslizado por dentro da agulha e deixado na luz do vaso a
medida que a agulha é retirada !
• ponta do cateter pode ser danificada pelo atrito com partes moles no momento de
sua introdução !
• possíveis complicações: flebite e trombose no vaso !
!
- Acessos periféricos:!
• acesso ao sistema venoso sistêmico por punção em veia periférica, com o objetivo de
prover fluidos e drogas diretamente na circulação sanguínea !
• distantes dos pontos de referência !
• local escolhido para punção venosa periférica: mais distal possível, apresenta trajeto
retilíneo longo, suporta o cateter do calibre determinado pelo procedimento realizado,
pode ser facilmente puncionado sem interferir no procedimento e causa menor
desconforto ao paciente !
• preferível nos membros superiores (mãos ou superfície antecubital dos antebraços)!

81
• pode ser realizado através da punção das veias jugulares externas ou nos MMII
(safena) !
• dispositivos podem ser flexíveis ou agulhados !
• dispositivos endovenosos:!
• materiais cilíndricos, perfurantes destinados a drenagem de elementos do tecido
sanguíneo e/ou infusão de soluções líquidas, na direção exterior corporal ou interior
dos vasos, nos respectivos sentidos do fluxo. !
• possuem extremidade destinada a perfuração, a penetração das estruturas corporais
e outra ao plug adaptador para promover conexões com seringas ou equipos !
• materiais utilizados na punção venosa:!
• garrote (torniquete), cateteres agulhados e flexíveis, conectores (tampinha, polifix,
torneirinha), equipo, filtros, sistema fechado para TIV, bombas de infusão,
esparadrapos comuns ou hipoalérgicos, soluções anti-sépticas, algodões,
impermeável para proteção do lençol, luvas de proteção!
• dispositivos intravenosos agulhados!
• cateteres flexíveis:!
• recomendado para terapias intravenosas periféricas!
• indicado para infusões de média duração em todo tipo de paciente !
• agulha siliconizada, com bisel trifacetado !
• cânula em fluoroetilenopropileno para maior conforto do paciente !
• torneirinha:!
• dispositivo intermediário, também conhecido por three-way, é um dispositivo
descartável estéril, que favorece as infusões múltiplas de soluções IV e/ou
medicamentos !
• Tipos de equipo:!
• macrogota:!
• 1 gota = 3 microgotas !
• 1 mL = 20 gotas ou 60 microgotas !
• n˚ de gotas por minuto: volume/ tempo x 3 !
• n˚ de microgotas = volume/tempo !
• Veias dos membros superiores:!
• veias cefálica, basílica, cubital, medial e cefálica acessória, que ficam na fossa
antecubital (na face flexora, entre o antebraço e o braço) são muito utilizadas na
prática médica !
• veias do membro inferior devem ser evitadas quando possível, dado o maior risco de
flebite no sistema venoso profundo a elas relacionado !
• via de escolha para reposição volêmica imediata - simplicidade, praticidade e
segurança !
• em situações comuns de anestesia, forma de escolha habitual para administração de
fármacos e soluções durante todo o procedimento anestésico, seja na cirurgia ou no
controle clínico do período pós-operatório !
• principal complicação: flebite (mais comum em membros inferiores e em veias
superficiais) !
• tratamento: uso de antiinflamatórios e anticoagulantes -> impedir formação de
trombos que podem se desprender e gerar embolizações de órgãos nobres !
• Veias dos membros inferiores:!
• safenas magna e parva !
• veias de grosso calibre e fácil acesso !
• boa alternativa em crianças (presença de tecido adiposo nos membros superiores) !
• maior suscetibilidade a flebite e a esclerose distal !
• em casos de trauma, se houver necessidade, geralmente a dissecção da safena é
escolhida !
82
• principais complicações relacionadas a dissecção de veias: celulite, hematoma,
flebite, perfuração da parede posterior da veia, trombose venosa, secção de nervo e
secção arterial !
• Técnica de punção periférica percutânea:!
• punção é facilitada pela colocação de torniquete no terço superior do braço do
paciente (ingurgitamento da veia, facilitando a visualização e a palpação) !
!
- Acesso venoso central:!
• passagem do acesso venoso central está sujeita a diversas complicações, podendo
estar relacionada também ao local de punção !
• Indicações:!
• monitoração hemodinâmica invasiva; necessidade de acessar o coração (instalação
de marca-passo e biópsia de endocárdio), hemodiálise ocasional, infusão de
fármacos vasoativos e/ou grandes quantidades de volumes nos diversos tipos de
choque, impossibilidade de obtenção de acesso venoso periférico, pré-operatório de
grande porte, em que há indicação de instalação de cateter de grosso calibre, uso de
fármacos e substâncias irritantes ao endotélio, como quimioterapia e nutrição
parenteral total !
• hipovolemia refratária, hipotensão grave, procedimentos específicos (Swan-Ganz,
MCP, hemodiálise), medidas de PVC!
• para grandes infusões volumétricas, o ideal ainda é o acesso venoso
periférico, preferencialmente a veia cubital e com Jelco 14!
• contra-indicações:!
• infecção no local a ser funcionado, alteração anatômica no local da punção,
coagulopatia, insuficiência respiratório ou DPOC grave, que podem ser agravadas
em caso de acidente de punção (pneumo ou hemotoráx), uso de altos valores de
PEEp aumenta o risco de pneumotórax por punção pulmonar, especialmente no
caso de acesso subclávio (contra-indicação relativa), síndrome da veia cava superior
(vasos jugulares e subclávios estão ingurgitados e com pressão aumentada),
hipertensão intracraniana, por formação de hematoma pós-punção que dificulte a
drenagem sanguínea ou mesmo pelo posicionamento em Trendelenburg, agitação
psicomotora, aumentando a chance de acidentes de punção !
• Complicações:!
• hemo, hidra ou pneumotórax; embolia aérea ou pelo cateter; punção arterial; arritmia
cardíaca; hematoma local ou sangramento; flebite (complicação tardia); lesão
nervosa; fístula arteriovenosa; perfuração cardíaca; lesão do ducto torácico
(linfático); hemo ou hidromediastino; punção de traqueia; lesão muscular; erosão
vascular; lesão de tireóide; infecção local ou sistêmica !
• Cuidados gerais a punção:!
• cateter tunelizado:!
• Porth-Cath e Infus-a-Port !
• acesso é realizado por meio da membrana em um porto de acesso por punção
com agulha especial !
• cateter não tunelizado:!
• podem ser visualizados externamente !
• duplo lúmen, triplo flúmen, Swan-Ganz, PermCath e introdutores !
• para instalação do cateter: anti-sepsia rigorosa, colocação de campos, além do uso
de máscaras, luvas e aventais esterilizados, deixando descobertos os pontos de
referência anatômicos !
• realizar anestesia local da pele e dos planos a serem atravessados !

83
• paciente deve ser mantido em posição de Trendelenburg durante todo o
procedimento, exceto quando o acesso for femoral, favorecendo o ingurgitamento da
veia a ser funcionada e evitando a entrada de ar por aspiração e embolia gasosa !
• após terminado procedimento, cateter deve ser fixado a pele com um ponto com fio
inabsorvível e realiza-se curativo com gaze e micropore, evitando o uso de
antibióticos tópicos locais no local !
• deve ser sempre realizada também a ausculta pulmonar e uma radiografia de tórax
para confirmar localização correta do cateter !
• Técnica:!
• Seldinger!
• Formas de acesso:!
• podem ser instalados por meio da veia subclávia, jugular interna e externa e da veia
femoral !
• veia jugular interna:!
• mais indicado em pacientes acima de 60 anos com deformidades torácicas ou em
ventilação mecânica com alta dependência de peei ou pressões inspiratórias !
• durante anestesia, é primeira escolha -> localização e menor incidência de
pneumotórax !
• punção esquerda deve ser evitada por ter a passagem do ducto torácico !
• na VM, ao puncionar, deve-se desconectar o ventilador não mais que 15 segundos !
• contra-indicações:!
• coagulopatia e possibilidade de sangramento; pneumopatas graves para acesso
subclávio; deformidades anatômicas localizadas; pós uso de trombolítico ou em
uso de heparinização (na necessidade, avaliando riscos, as punções devem ser
realizadas na região cervical a qual permite compressão mecânica local);
contagem de plaquetas, inferior a 20.000 contra-indicada a punção e solicitar
coagulograma com medidas de TP e TTPA, pacientes com traqueostomia !
• técnica:!
• acesso lateral:!
• punção é realizada na junção das inserções clavicular e esternal do músculo
esternocleidomastóideo !
• inserção da agulha é feita a 45˚ da pele com direção ao mamilo ipsilateral !
• acesso medial:!
• feito na borda medial da inserção esternal do músculo esternocleidomastóideo,
na altura da cartilagem tireóide !
• após palpação do pulso carotídeo, insere-se agulha lateralmente a ele, em
direção ao mamilo ipsilateral !
• acesso posterior:!
• alternativa útil na presença de dificuldade de punção nas vias anterior e medial,
com menor incidência de punção carotídea e de vias aéreas !
• posição de Trendelenburg, 10-15˚ com a face voltada para o lado contralateral !
• ponto de inserção: borda posterior do músculo esternocleidomastóideo, no
ponto imediatamente superior ao que a veia jugular externa cruza o músculo
(um terço da distância entre mastoide e clavícula)!
• veia subclávia !
• considerada a mais confortável para paciente acordado !
• pode ser feita por via infraclavicular ou supraclavicular !
• preferencial punção do lado direito -> evitar ducto torácico e lado direito a cúpula
pleural é mais baixa !
• contra-indicações:!
• fratura de clavícula ou arco costal anterior ipsilateral a punção !
• cirurgias anteriores ou deformidades anatômicas no local a ser puncionado!
84
• durante ressuscitação cardiopulmonar !
• técnica:!
• punção para acesso infraclavicular: !
• ponto médio da clavícula e/ou na junção de seu terço médio com seu terço
lateral !
• agulha deve ser dirigida paralelamente a pele e a parede torácica, entre a borda
inferior da clavícula e a borda superior do primeiro arco costal em direção a
fúrcula esternal !
• acesso supraclavicular:!
• realizada lateralmente a inserção clavicular do músculo esternocleidomastóideo !
• agulha é introduzida a 45˚ do plano sagital e 15˚ do plano coronal !
• ponto médio do terço médio da clavícula -> pressionar com polegar o local da
punção e direcioná-la para o manúbrio esternal com indicador, efetuar aspiração
contínua e leve !
• Complicações:!
• infecção, secção do catéter, flebite, pneumotórax, trombose, punção carotídea,
embolia, hematoma localizado, infusão mediastinal !
• dissecção de veia periférica:!
• indicações:!
• técnica cutânea sem sucesso!
• coagulopatia e impossibilidade de acesso venoso periférico !
• contra-indicação:!
• flebite, trombose prévia o lesão venosa da área escolhida, insuficiência arterial
local (isquemia)!
• Basílica:!
• superficial a fáscia do terço inferior do braço!
• visível no triângulo epicondilar e junto a parte distal medial do bíceps !
• Cefálica:!
• identificada superficialmente na margem lateral da fossa antecubital!
• ascende anteriormente e de forma medial para a face lateral do bíceps !
• orientações:!
• veia cefálica - válvulas dificultam a progressão do catéter!
• veia axilar - melhor opção em crianças !
• membro inferior - opções para hidratação em trauma. Tendência a trombose !
• Canulação venosa periférica:!
• veias antecubitais, basílica, cefálica, cubital mediana e cefálica acessória !
• calibrosas, punção fácil e causa pouco incômodo para paciente !
• cateter a ser introduzido deve ser longo !
• punção é realizada por visualização direta com a agulha-cateter !
• veia femoral:!
• pouco utilizada -> elevado número de complicações (trombose venosa profunda,
embolia pulmonar, fístula arteriovenosa)!
• maiores taxas de infecção !
• indicada para quando tempo de permanência é curto !
• punção é guiada pelo pulso da artéria femoral !
• realizada a 1 cm medialmente ao pulso, encontrando-se a veia femoral
superficialmente no trígono femoral, logo abaixo do ligamento inguinal !
• Acesso intra-ósseo:!
• indicação restrita as crianças menores de 6 anos, nas quais não foi possível a
obtenção de acesso venoso !
• sinusóides da medula funcionam como veias não colapsáveis que drenam
diretamente para o sistema venoso sistêmico !
85
• utilização dessa via deve ser restrita a reanimação de emergência e interrompida
assim que se consiga o acesso venoso !
• mais comumente usado: tibial proximal !
• apoiar joelho sobre coxim, formando ângulo de 30˚, com o pé apoiado no leito !
• complicações: dor, abscesso local, celulite, osteomielite, sepse, transfixação do
osso, infiltração subcutânea ou abaixo do periósteo, necrose por pressão da pele,
hipocelularidade transitória da medula óssea, lesão de placa epifisária e hematoma !
!
- Complicações relacionadas ao uso de cateteres:!
• complicações mecânicas:!
• mau posicionamento do cateter, impossibilidade de infundir fluidos ou coletar sangue
ou possível passagem de um cateter entre clavícula e costela I !
• complicações trombóticas:!
• podem ser secundárias a irritação do endotélio vascular, por estado de
hipercoagulabilidade do paciente ou, em caso de infusão de medicamentos, por
irritação endotelial pelos fármacos !
• infecção !
• abscesso epidural, osteomielite, endocardite bacteriana e artrite séptica !
!
4. Sondagem vesical masculino e feminino!
- Cateterismo vesical:!
• introdução de um cateter estéril através da uretra até a bexiga, com o objetivo de
drenar a urina !
• deve-se utilizar a técnica asséptica no procedimento a fim de evitar uma infecção
urinária no paciente !
• compete ao enfermeiro a execução do cateterismo vesical de alívio ou de demora !
• Indicações:!
• esvaziar a bexiga em caso de retenção urinária !
• prevenir complicações da retenção de urina (bexigoma) !
• preparo para algumas intervenções cirúrgicas !
• colher urina asséptica para exames !
• observar aspectos da urina em paciente traumatizado (hematúria)!
• evitar presença de urina em lesões perineais e genitais!
• preparo pré-parto, pré-operatório e exames pélvicos !
• evitar complicações da incontinência urinária !
• controlar hemodinamicamente o paciente crítico !
• obs: sondagem vesical só é aconselhada na incontinência urinária em casos
especiais - prefere-se o uso de absorventes, calças plásticas ou urupen nos homens !
• Contra-indicações:!
• traumatismo de períneo, com ou sem fraturas de ossos da pelve e uretrorragia !
• dificuldade na introdução da sonda!
• processos infecciosos graves na região !
• falta de cateteres apropriados !
• história de cirurgia na uretra !
• optar pela cistostomia !
!
- Cateterismo vesical no trauma abdominal:!
• permite estabelecer se existe urina na bexiga e/ou hematúria!
• medir a diurese horária como valioso sinal do estado da volemia da perfusão renal !
• antes de realizar o cateterismo, deve-se realizar o exame retal.vaginal a fim de exlucir
lesões da uretra que pode contra-indicar passagem de sonda !
!
86
- Precauções no cateterismo vesical:!
• importância da micção voluntária - promover todos os meios possíveis para evitar
cateterismo!
• abrir torneira próximo ao paciente !
• despejar água morna na região perineal !
• colocar bolsa de água quente na região abdominal !
• promover privacidade do paciente !
• realizar técnica de forma asséptica !
• nunca forçar o cateter para evitar traumatismos !
• observar presença de ostenose de orifício uretral e se há cirurgia de prepúcio !
• em pacientes homens, uma vez colocada a sonda, baixar a pele do prepúcio para
evitar possíveis parafimoses !
• trocar as bolsas quando se troca a sonda, quando se rompem, apresentam escapes,
quando acumulam sedimentos ou adquirem odor desagradável !
• trocar sonda a cada 15 dias e usar coletores fechados !
• assegurar sempre fluxo de urina descendente e contínuo - manter a bolsa coletora
sempre abaixo do nível da bexiga do paciente!
!
- Tipos de cateterismo vesical:!
• alívio:!
• não permanece muito tempo no paciente !
• usado para colher amostra estéril de urina, para esvaziar bexiga em retenção
urinária!
• cateter de Nelaton!
• Demora:!
• cateter deve permanecer por mais tempo para drenagem contínua ou intermitente !
• cateter de Folley !
!
- Material:!
• pacote de cateterismo (cuba-rim, cuba-redonda, pinça de cheron,gazes, campo
fenestrado, ampola de água destilada); seringa de 10mL; povidine tópico; lubrificante
estéril; sistema e drenagem fechado; micropore; par de luvas estéril; sonda Folley ou
uretrovesical similar; pacote de compressas; biombo !
!
- Sondagem vesical:!
• posição é em decúbito dorsal, imobilizada, com membros inferiores fletidos em
abdução forçada !
• assepsia da genitália com sabão e água, sendo que na menina deve ser realizada de
frente para trás!
!
5. Sondagem nasogástrica e nasoenteral !
- Sonda nasogástrica:!
• introdução de uma sonda gástrica plástica através da narina até o estômago !
• Indicações:!
• incapacidade de alimentação por via oral!
• obstrução ou estreitamento de esôfago e garganta !
• dificuldade de deglutir alimentos por via oral !
• pós-operatório de cirurgias de grande porte !
• Objetivos:!
• drenar o conteúdo gástrico!
• realizar lavagem gástrica !
• administrar medicamentos !
87
• administrar dietas !
• Materiais utilizados:!
• seringa, esparadrapo, estetoscópio, xilocaína, SNG, luvas de procedimento !
• copo com água, coletor sistema aberto, gaze, toalha, algodão umedecido com álcool
70%, biombo !
• Procedimento:!
• higienizar as mãos !
• explicar procedimento !
• dispor materiais sobre mesa de cabeceira !
• abrir saco para lixo !
• colocar paciente em decúbito dorsal, com cabeceira elevada!
• colocar toalha sobre tórax do paciente!
• calçar luvas !
• medir a sonda da ponta do nariz até o lóbulo da orelha, descer até a altura do
apêndice xifóide e marcar esta distância com esparadrapo !
• fletir a cabeça para frente !
• introduzir a sonda através da narina até ponto demarcado !
• testar a localização da sonda (aspiração do conteúdo gástrico e/ou ausculta)!
• fixar a sonda !
• recolher o material !
!
- Sonda nasoenteral:!
• introdução de uma sonda de poliuretano ou silicone, de pequeno diâmetro, com uma
cápsula de peso em sua posição distal, através da narina até o estômago ou duodeno,
utilizando-se um fio guia !
• Indicação:!
• para alimentação - quando paciente necessita permanecer longo tempo com sons !
• patologias como neoplasia de cabeça e pescoço !
• Objetivos:!
• promover via para suporte nutricional!
• administrar medicamentos !
• Procedimentos:!
• mesmo que SNG, exceto por:!
• acrescentar 10 cm na medição !
• fio guia deve ser retirado após introdução da sonda !
• paciente deve ficar em decúbito lateral esquerdo após procedimento - evitar
migração da sonda !
• após 24 horas deve-se fazer um RX para visualizar a localização da sonda !
!
6. Drenagem torácica e toracocentese !
- Toracocentese:!
• técnica cirúrgica que dá acesso a cavidade pleural por punção a partir da parede
torácica, por onde é possível obter amostras do líquido pleural !
• Indicações:!
• confirmar derrame pleural !
• aliviar a dispnéia causada pela compressão do parênquima pulmonar por líquido ou
ar !
• coleta de material para análise laboratorial !
• Contra-indicações:!
• distúrbios hemorrágicos!
• uso de anticoagulantes, especialmente trombolíticos !
• lesões de pele (queimadura por radioterapia, piodermite)!
88
• pacientes em ventilação mecânica!
• Procedimento:!
• anestesia - além de anestesia local, pode ser considerada sedação leve !
• dor é a complicação mais comum da toraconcentese !
• anestesia local é feita com infiltração local de lidocaína !
• o anestésico local deve infiltrarem a pele, o tecido subcutâneo, periósteo das
costelas, músculos intercostais e pleura parietal !
• líquido pleural é geralmente obtido por aspiração durante a infiltração anestésica
dessas estruturas profundas, isso ajuda a confirmar a localização apropriada da
punção !
• Equipamento necessário: !
• abocath de calibre 18 ou 20; seringa de 60ml; antisséptico, gaze, luvas e campos
estéreis, lidocaína; seringa de 10ml e agulhas de calibre 22 e 25; tubos para análise;
curativo oclusivo estéril !
• Posicionamento do paciente:!
• pode ser realizado no leito, com paciente sentado ou deitado!
• paciente sentado:!
• senta-se a beira do leito, com mãos e braços apoiados sobre um travesseiro
colocado em cima de um amparo para seu conforto !
• paciente em decúbito lateral:!
• paciente com cabeceira elevada (45˚) ou decúbito contralateral ao derrame!
• reservado para pacientes restritos a leito e derrames volumosos !
• Técnica:!
• local a ser puncionado deve: (parte superior da costela inferior)!
• ser delimitado através de um criterioso exame clínico !
• percussão - sub-macicez ou maciez!
• radiografia de tórax ou ultra-sonografia !
• determinar local ótimo para punção -> procurar maior bolsão de líquido superficial
ao pulmão e identificando o trajeto respiratório do diafragma (geralmente entre o 7˚
e 9˚ espaços intercostais e entre a linha axilar posterior e média, imediatamente
abaixo do ângulo inferior da escápula)!
• evitar superfície inferior das costelas -> vasos e nervos intercostais !
• conforme a agulha avança e atinge o espaço pleural, sangue irá fluir para dentro
da seringa, deve-se injetar mais anestésico nesse ponto devido a sensível pleura
parietal !
• ligar o cateter sobre agulha com uma seringa de 60ml e passar a agulha pela
superfície superior da costela !
• fazer pressão negativa com a seringa até chegar na cavidade pleural. Quando a
resistência diminuir e o fluido entrar na seringa, parar de avançar com a agulha !
• usando tanto uma seringa ou uma garrafa para evacuação, drenar o derrame
pleural até o volume desejado ter sido removido para alívio sintomático ou análise
diagnóstica !
• geralmente não devem ser removidos mais de 1500ml de líquido, sempre
lentamente !
• ao completar a retirada do líquido, rapidamente remover o cateter enquanto o
paciente segura a respiração no fim da expiração!
• cobrir o local da punção com o curativo e limpar a pele ao redor !
• rotular o líquido !
• Complicações:!
• maiores: pneumotórax, hemotórax, laceração do fígado ou baço, dano diafragmático,
edema pulmonar de reexpansão, semeadura de tumores!

89
• menores: dor, dry tap, tosse, hematoma subcutâneo, seroam subcutâneo, síncope
vasovagal!
!
- Drenagem torácica:!
• técnica cirúrgica que consiste em acesso a cavidade pleural ou mediastínica com
inserção de dreno acoplado a um sistema de drenagem !
• Objetivos:!
• manutenção ou restabelecimento da pressão negativa do espaço pleural !
• é possível remoção de ar, líquidos e sólidos (fibrina) do espaço pleural e também do
mediastino!
• Indicações:!
• emergenciais: !
• pneumotórax!
• hemopneumotórax!
• lesão esofagiana com extravasamento de conteúdo gástrico para espaço pleural!
• não emergenciais:!
• derrame pleural secundário a doença maligna !
• derrame pleural recorrente !
• empiema ou derrame parapneumônico (exsudato pleural inflamatório)!
• quilotórax !
• Contra-indicações:!
• não existe contra-indicação absoluta !
• relativas: coagulopatias, pacientes em uso de anticoagulantes !
• Equipamento necessário:!
• avental, máscara, solução anti-séptica para a pele, seringa, agulhas, anestésico
local, lâmina de bisturi, kit de pequena cirurgia, luvas esterilizadas, campo
fenestrado, dreno torácico (28 - mais utilizado para ar; 30 - mais utilizado para
líquidos), frascos de drenagem com tubuladura, água esterilizada se for com selo
d’água, fios de sutura !
• Procedimento:!
• determinar local (5˚ espaço intercostal anteriormente a linha médio-axilar do lado
afetado)!
• preparo cirúrgico do local de inserção do dreno (antissepsia e colocação de campos)!
• anestesia local da pele e do periósteo da costela !
• incisão transversa no local e dissecção romba das partes moles junto a borda
superior da costela !
• perfuração da pleura com a ponta de uma hemostática e introdução de dedo na
incisão para evitar lesões, remover aderências, coágulos !
• pinçar a extremidade proximal do dreno e introduzi-lo de acordo com o quadro do
paciente (pneumotórax/hemotórax)!
• observar o embaçamento do tubo com a expiração do paciente (evidenciar fluxo de
ar) !
• conectar o dreno com selo d’água !
• fixação do dreno no local com fio de sutura !
• fazer curativo!
• raio-X de tórax de controle !
• paciente em decúbito dorsal com abdução e flexão do braço ipsilateral sob a
cabeça!
• anestesia local!
• incisão no 5˚ espaço intercostal, linha média axilar !
• divulsão das estruturas anatômicas abaixo da incisão !
• perfuração da pleura e colocaçnao do dreno!
90
• fixação do dreno !
• conectar ao coletor!
• Complicações:!
• sangramento/hemotórax; neuralgia intercostal devido ao trauma cirúrgico; edema
pulmonar pós reexpansão; infecção do sítio cirúrgico; pneumonia; empiema;
enfisema subcutâneo !
• Retirada do dreno:!
• varia de acordo com indicação!
• pneumotórax - fim do borbulhento e raio-X de tórax mostrando o pulmão plenamente
expandido !
• drenagem de fluidos - menos de 100ml drenado nas últimas 24 horas, fluído é de
consistência serosa, raio-X mostrando pulmão expandido e melhora do quadro do
paciente !
!
7. Ventilação e intubação oro-traqueal !
- Manuseio de vias aéreas:!
• Avaliação do paciente:!
• nível de consciência!
• esforço espontâneo ou apnéia !
• via aérea e lesão da coluna !
• expansão da caixa torácica !
• sinais de obstrução das vias aéreas !
• sinais de angústia respiratória !
• Manobra tripla das vias aéreas:!
• abertura das vias aéreas!
• leve extensão do pescoço!
• elevação da mandíbula!
• abertura da boca !
• manobra Jaw-thrust (sem hiper-extensão da cabeça)!
• Chin-lift !
• Dispositivos acessórios para permeabilidade das vias aéreas:!
• cânula orofaríngea!
• cânula de guedel!
• contra-indicado em pacientes com escala de coma de Glasgow < 8 !
• tamanho adequado (distância orelha até boca) !
• Cânula nasofaríngea:!
• pacientes com ECG > 8!
• contra-indicado - fratura de base de crânio, coagulopatias, apnéia !
• Avaliação do paciente:!
• vias aéreas permeáveis -> suplementação de oxigênio !
• vias aéreas não-permeáveis -> assistência manual ventilatória !
• indicações:!
• pacientes com apnéia, volume corrente espontâneo inadequado, excessivo
trabalho respiratório, hipoxemia com ventilação espontânea !
• aplicar a máscara na face !
• utilizar dispositivos auxiliares de vias aéreas !
• abertura da boca !
• posicionamento da mão!
• elevação da mandíbula e queixo!
• compressão da bolsa !
• Aplicação bolsa máscara - com um socorrista!
• base da máscara colocada acima do queixo!
91
• ponta da máscara sobre o nariz !
• mandíbula elevada, leve hiper-extensão do pescoço!
• pressionar para baixo a máscara com a mão !
• Com dois socorristas:!
• indicações - face grande, barba, suspeita de lesão cervical!
• quando não é possível hiperestender pescoço !
• Inadequada vedação da máscara facial:!
• identificar vazamento!
• reposicionar máscara facial !
• aumentar a pressão para baixo sobre a face ou fazer extensão do pescoço!
• usar técnica bimanual !
!
- Intubação orotraqueal:!
• Indicações:!
• reduzir o trabalho respiratório!
• facilitar a aspiração, toilete brônquica!
• necessidade de ventilação mecânica !
• fornecimento de O2!
• falência respiratória !
• desobstruir vias aéreas !
• proteção de vias aéreas !
• necessidade de hiperventilação !
• Preparação:!
• continuar a ventilação adequada e hiperoxigenação!
• descomprimir o estômago !
• avaliar grau de dificuldade para intubação !
• Graus de dificuldade:!
• micrognatia !
• lesão da coluna cervical!
• injúrias faciais!
• distância tireomentoniana !
• abertura da boca (classificação de Mallampati) !
• classe I - estruturas bem visíveis (palato mole, úvula e pilares amigdalianos) -
nenhuma dificuldade!
• classe II - estruturas visíveis com facilidade - nenhuma dificuldade !
• classe III - dificuldade para visualizar amígdalas, pilares e parte da úvula -
moderada dificuldade !
• classe IV - dificuldade para visualizar principais estruturas - grave dificuldade !
• classificação de Cormack e Lehane:!
• grau I - glote bem visível!
• grau II - somente a parte posterior da glote é bem visualizada !
• grau III - somente a epiglote pode ser visualizada - nenhuma porção da glote é
visível !
• grau IV - nem a epiglote, nem a glote podem ser visualizadas!
• elevação do occipital com um coxim, se não apresentar suspeita de lesão de coluna
cervical !
• analgesia, sedação e bloqueio neuro-muscular se necessários !
• monitorização adequada - oximetria, ECG!
• montar equipamento !
• laringoscopia - testar luz, selecionar lâminas !
• tubo endotraqueal - lubrificar, testar cuff!
• estilete - inserção, angularão !
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• testar aspirador !
• Técnica de intubação:!
• posição exata do operador!
• segurar e manusear o laringoscópio!
• aplicar pressão sobre a cartilagem cricóide !
• inserção da lâmina do laringoscópio para controle da língua !
• língua deslocada medialmente - visualizar epiglote !
• avançar laringoscópio - valécula - lâmina curva/ epiglote - lâmina reta !
• elevar a base da língua e expor a abertura glótica !
• inserir TOT até visualizar 23 a 25 cm ao nível da rima bucal !
• remover o estilete e laringoscópio e insuflar o cuff !
• confirmar a posição do tubo: auscultando ruídos, detector de CO2!
• fixação do TOT!
• obter raio-X de tórax !
• Manobra de Sellick:!
• paciente deitado - hiperextensão do pescoço - pressão com os polegares acima da
cartilagem tireóide !
• Complicações:!
• alterações hemodinâmicas: hipertensão arterial, taquicardia, hipotensão arterial !
• Manejo adequado da via aérea difícil:!
• manter oxigenação para evitar hipóxia !
• integridade do fluxo aéreo !
• reconhecer gravidade do problema !
• observação atenta a via aérea !
• ação com agilidade em tempo hábil !
• prevenir eventos adversos !
• Classificação de via aérea difícil:!
• dificuldade em ventilação:!
• quando não é possível para apenas um operador manter a SpO2 > 90% usando
uma FiO2 de 100% !
• dificuldade para adaptação da máscara, manutenção do fluxo !
• obstrução de via aérea !
• dificuldade em laringoscopia:!
• dificuldade em expor a glote com laringoscopia direta !
• operador dependente !
• sedação e analgesia adequados !
• ausência de hipertonia muscular !
• lâmina de tamanho e tipo adequado !
• compressão laríngea !
• dificuldade de intubação !
• mais de 3 tentativas ou duração superior a 10 minutos para correto posicionamento
do tubo traqueal, utilizando a laringoscopia direta !
• Máscara laríngea:!
• tubo semicurvo que se inicia em um conector padrão de 15mm e termina numa
pequena máscara com suporte periférico inflável !
• dispositivo supraglótico para ventilação pulmonar !
• dispensa laringoscopia com rapidez de acesso e controle de via aérea!
!
8. Reanimação cardio-respiratória !
- Parada cardiorrespiratória (PCR):!
• interrupção da circulação sanguínea decorrente da suspensão súbita e inesperada dos
batimentos cardíacos assim como dos movimentos ventilatórios !
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!
- Ressuscitação cardiopulmonar (RCP):!
• conjunto de manobras realizadas em uma pessoa em parada cariorrespiratória que
visam o retorno a circulação espontânea com mínimo de dano neurológico !
• baseadas nas diretrizes mundiais sobre RCP !
!
- Suporte básico de vida (SBV):!
• primeira abordagem a vítima de PCR e abrange a desobstrução das vias aéreas,
ventilação e circulação artificial !
• primeiro atendimento deve ser iniciado dentro de um período de no máximo 4-6
minutos a partir da ocorrência da PCR !
• Sinais a serem investigados para constatar PCR:!
• nível de consciência !
• chamar o paciente pelo nome com tom de voz firme !
• balançar os ombros do paciente de forma leve, mas firme !
• inconsciente, não responsivo -> investigar presença de movimentos respiratórios e
sinais de circulação !
• detectar movimentos respiratórios:!
• ver, ouvir e sentir !
• sinais de circulação !
• verificar pulso central !
• constatar PCR - chamar ajuda !
• Iniciar 100 compressões cardíaca/min imediatamente após constatação da PCR, na
indisponibilidade de bolsa-válvula-máscara (ambu)!
• após chegada de outro socorrista com caixa de emergência ou carrinho, iniciar com 2
ventilações para 30 compressões !
• A: vias aéreas:!
• manter as vias aéreas permeáveis para passagem de ar!
• averiguar a presença de corpo estranho !
• B: respiração:!
• volume de cada ventilação resgate deve ser suficiente para produzir elevação
torácica visível !
• manter a bolsa-válvula-máscara (ambu) conectado na rede de O2 a 10l/min para
garantir uma oferta de 100% !
• C: circulação:!
• comprimir o tórax de forma a realizar uma pressão intratorácica que faça o coração
bombear sangue para os órgãos vitais !
• compressões torácicas são realizadas sobre o terço inferior do esterno !
• esterno deve ser comprimido com peso da parte superior do corpo, com cerca de 3 a
5 cm de profundidade !
• compressão forte, rápida, sem parar - a cada 5 ciclos (2min) checar pulso !
!
- Suporte avançado de vida:!
• via aérea definitiva:!
• intubação endotraqueal!
• isola a via respiratória, prevenindo a aspiração de conteúdo gástrico !
• permite a ventilação com pressões menos elevadas e sem necessidade de
sincronismo !
• após intubação -> testar posição do tubo dentro da traquéia - ausculta pelo
epigástrio, pulmão esquerdo e direito -> posição correta - insuflar o balonete e fixar
o tubo endotraqueal !
• acesso venoso periférico e medicação:!
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• puncionar acesso calibroso, atentar para permeabilidade -> conectar ao acesso
solução salina a 0.9% -> atentar para push 20mL de SF 0,9% após infusão das
drogas e elevação do membro puncionado !
• adrenalina (catecolamina endógena)!
• aumento da pressão arterial, da contractilidade miocárdica, da resistência periférica
total, do fluxo sanguíneo coronariano!
• atropina (fármaco parassimpático)!
• acelera frequência do nódulo sninusal, melhora a condução atrioventricular, pode
restaurar ritmo cardíaco, indicação apenas na modalidade de assistolia ou
bradicardia com atividade elétrica sem pulso!
• amiodarona (antiarrítmico de primeira escolha)!
• bicarbonato (PCR de longa duração)!
• não utilizar em conjunto com adrenalina, atropina ou xilocaina (inibição desses
medicamentos)!
• monitorização cardíaca!
• desfibrilação: !
• descarga elétrica realizada na PCR que objetiva reorganizar o ritmo cardíaco normal !
• enfermeiro deve auxiliar manuseio do desfibrilador !
• aparelho monofásico - 360J!
• aparelho bifásico - 200J!
• só ocorre desfibrilação em PCR por taquicardia ventricular sem pulso e
fibrilação ventricular !
!
- Tipos de PCR:!
• taquircadia ventricular sem pulso!
• fibrilação ventricular !
• atividade elétrica sem pulso !
• assistolia

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