You are on page 1of 11

BAB III

STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien
Nama : Ny.YF
Tanggal Lahir : 26 Februari 1988
Alamat : Pasar Kliwon, Surakarta

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga


No. RM : 01-45-xx-xx
Tanggal Masuk : 9 Februari 2019

II. Anamnesis
A. Keluhan Utama
Perdarahan dari jalan lahir
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang P4A0, 31 tahun datang rujukan RS PKU Sampangan
dengan keterangan syok hipovolemik P4A0 partus spontan denan retensio
placenta. Pasien datang dengan perdarahan pervaginam 2 underpad
(kurang lebih 1000 cc). Keadaan lemah dengan riwayat persalinan :
9/3/2019 04.00  datang ke RS PKU Sampangan kala I fase aktif
04.29  lahir bayi laki-laki BBC3300 gr, AS 7-9-10.
Episiotomi (+). Placenta tidak lahir dalam 10 menit
kemudian lapor Sp.OG. Advice : manual pacenta  tidak
berhasil sehingga perdarahan 1000cc
05.15  TD: 110/70 mmHg, N: 88x/menit, RR: 20x/menit
05.30  TD: 64/53 mmHg, N: 105x/menit. Lapor Sp.OG.
Advice : rujuk RSDM
06.15  pasien tiba di RSDM. Ku : sedang, kesadaran :
somnolen. TD: 83/37 mmHg, N: 126x/menit

C. Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat darah tinggi : disangkal
Riwayat sakit gula : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi obat/makanan : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat kejang : disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat darah tinggi : disangkal
Riwayat sakit gula : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi obat/makanan : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal

E. Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS.

F. Riwayat Obstetri
I : Laki-laki, 6 tahun, BBL 3500 gr, spontan, RS PKU Selogiri
II : Laki-laki, 4 tahun, BBL 3400gr, spontan, puskesmas Gading
III : Perempuan, 11 bulan, BBL 3800gr, spontan, normal
IV : Perempuan, BBL 3800gr, spontan, RS PKU Sampangan

G. Riwayat Ante Natal Care (ANC)


Pasien rutin ANC setiap bulan di bidan sejak telat menstruasi.

H. Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun
Lama menstruasi : 7 hari
Siklus menstruasi : 28 hari, teratur

I. Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali, selama 8 tahun

J. Riwayat Penggunan Kontrasepsi


Pasien pernah menggunakan KB suntik 3 bulanan selama 6 tahun .

III.Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sedang, somnolen, gizi kesan cukup
Tanda Vital
Tekanan Darah : 83/37 mmHg
Nadi : 126 x/menit
Respiratory Rate : 22 x/menit
SpO2 : 98%
Suhu : 36,4 0C
Kepala : Normocephal
Mata : Konjunctiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
THT : Pembesaran Tonsil (-) sekret (-)
Leher : Pembesaran Gld. thyroidea (-), lymphadenopathy (-)
Thorax : Normothorax, Gld. mammae dalam batas normal,
areola mammae hiperpigmentasi (+)
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC VI linea midclavicularis
sinistra 2 cm ke lateral
Perkusi : Batas jantung kesan melebar caudolateral
Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas menurun, reguler,
bising (-)
Pulmo :
Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus taktil dada kanan = kiri
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-), RBK
(-/-), RBH (-/-), Wheezing (-)
Abdomen :
Inspeksi : Dinding perut > dinding dada
Palpasi : Supel, NT (-), TFU 2 jari diatas pusar, kontraksi baik

Perkusi : Redup (+) di seluruh lapang perut


Auskultasi : Bising usus (+)
Genital
Inspeksi : Tampak laserasi di perineum belum dijahit. Tampak tali
placenta dengan klem di introitus vagina, darah (+).
Ekstremitas :
Akral dingin Oedem
+ +
+ + + +
+ +

IV. Diagnosis
Syok hipovolemik ec perdarahan post perdarahan post partum dini
ec retensio placenta + ruptur perineum grade II post partus spontan pada
multipara.

V. Terapi
1. Resusitasi
2. O2 3 lpm nasal kanul
3. Infus 2 jalur
4. Cek darah rutin
5. Pasang DC
6. Drip oxytocin 1 Amp dalam 500cc RL
7. Oxytocin 1 amp (IM)
8. Informed concent

VI. Pemeriksaan Penunjang


Laboratorium (9/3/2019)
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemaglobin 4.4 g/dl 12.0-15.6
Hematokrit 13 % 33-45
Leukosit 13.2 ribu/ul 4.5-11.0
Trombosit 154 ribu/ul 150-450
Eritrosit 1.5 juta/ul 4.10-5.10
Golongan Darah B
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu 93 mg/dl 60-140
SGOT 12 u/l <31
SGPT 14 u/l <34
Albumin 1.1 g/dl 3.5-5.2
Creatinine 0.3 mg/dl 0.6-1.1
Ureum 10 mg/dl <50
Kalium darah 3.4 mmol/L 3.3-5.1
Natrium darah 125 mmol/L 136-145
Klorida darah 103 mmol/L 98-106

VII. Simpulan
Seorang P4A0 31 tahun rujukan dari RS PKU Sampangan dengan
keterangan syok hipovolemik P4A0 partus spontan denan retensio
placenta. Pasien datang dengan perdarahan pervaginam 2 underpad
(kurang lebih 1000 cc). Dari pemeriksaan fisik vital sign tekanan darah
adalah 83/37 mmHg, didapatkan conjuntiva anemis (+/+), pemeriksaan
genital tampak laserasi di perineum belum dijahit. Tampak tali placenta
dengan klem di introitus vagina, darah (+).

VIII. TINDAKAN LANJUT


9/3/2019 06.30
P4A0, 30 tahun
S : Lemas

O
KU : CM, baik
VS
TD : 100/70 mmHg
HR : 100x/menit
RR : 18x/menit
T : 36.5 0C
Genital
Inspeksi: Tampak laserasi di perineum belum dijahit rupture grade II,
tampak tali pusat plasenta dengan klem dan introitus vagina darah (+)

A : Syok hipovolemik teratasi et causa perdarahan post partum dini et


causa retensi plasenta + rupture perineum grade II post partus spontan
pada multipara

P :
 Manual plasenta
 Repair jalan lahir
 KIE
 Informed consent

9/3/2019 06.40
Telah lahir plasenta bentuk cakram UK 18x18x2 cm kesan lengkap

9/3/2019 06.45
Dilakukan repair perineum
Kala III 10 menit perdarahan 100 cc
BAB IV
FOLLOW UP PASIEN

A. 9/3/2019 08.30
P4A0, 30 tahun
S : Lemas

O : KU : CM, baik
VS
TD : 109/68 mmHg
HR : 101x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,50C
Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Thorax
Cor : BJ I - BJ II reguler
Pulmo : Suara dasar vesikuler (+/+), RBH (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : Supel, NT (-), kontraksi (+) baik, TFU 2 jari di bawah pusat
Genital
VT : darah (-), lochia (+)
Inspekulo : v/u tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio tertutup

A :
 Post manual placenta + repair perineum atas indikasi syok
hipovolemik teratasi et causa perdarahan post partum dini et causa
retensi placenta + rupture placenta grade II
 Post partum spontan pada multipara DPH-0 + anemia (4.4) +
hipoalbuminemia (1.1)

P:
 Perbaikan KU di HCU
 O2 3 lpm Nasal Kanul
 Drip oxytocin : Methergin = 1 : 1 dalam 500 cc RL 20 tpm (24 jam)
 Tranfusi 2 PRC/hari  target Hb 10
 Infuse Plasbumin 1 pls  target Albumin ≥ 3.0
 Asam mefenamat 3 x 500 mg
 Vitamin C 2 x 50 mg
 Injeksi asam tranexamat 500 mg/8 jam IV
 Amoxicillin 3 x 500 mg p.o.

9/3/2019 16.00 (post transfusi 2 kolf PRC)


O
KU : CM, baik
VS
TD : 106/67 mmHg
SpO2 : 99%
Pulmo : Rh (-/-)

P : Pro cek albumin

Lab darah 9/3/2019


PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN
KIMIA KLINIK
Albumin 3.1 g/dl 3.5-5.2
Lab darah 9/3/2019
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN
HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 4.4 g/dl 12.0-15.6
Hematokrit 13 % 33-45
Leukosit 13.2 ribu/ul 4.5-11.0
Trombosit 154 ribu/ul 150-450
Eritrosit 1.50 juta/ul 4.10-5.10
Golongan Darah B
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu 93 mg/dl 60-140
Albumin 1.1 g/dl 3.5-5.2
Creatinin 0.3 mg/dl 0.6-1.1
Ureum 10 mg/dl < 50
Elektrolit
Natrium Darah 125 mmol/L 136-145
Kalium Darah 2.4 mmol/L 3.3-5.1
Chlorida Darah 103 mmol/L 98-106

B. 10/3/2019 06.00
P4A0, 30 tahun
S : Tidak ada keluhan

O : KU : CM, baik
VS
TD : 104/64 mmHg
HR : 72x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,80C
Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Thorax
Cor : BJ I - BJ II reguler
Pulmo : Suara dasar vesikuler (+/+), RBH (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : Supel, NT (-), kontraksi (+) baik, TFU 2 jari di bawah pusat
Genital
VT : darah (-), lochia (+)
Inspekulo : v/u tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio tertutup
A :
 Post manual placenta + repair perineum atas indikasi syok
hipovolemik teratasi et causa perdarahan post partum dini et causa
retensi placenta + rupture placenta grade II
 Post partum spontan pada multipara DPH-I + anemia (4.4) +
hiponatremia (125) DPH-I

P:
 O2 3 lpm Nasal Kanul
 Drip oxytocin : Methergin = 1 : 1 dalam 500 cc RL 20 tpm (24 jam)
 Perbaikan KU  transfusi 4 kolf PRC sampai dengan Hb ≥ 10
 Tranfusi 2 PRC/hari  target Hb 10
 Injeksi Ca glukonas setelah kolf ke-4
 Asam mefenamat 3 x 500 mg
 Vitamin C 2 x 50 mg
 Injeksi asam tranexamat 500 mg/8 jam IV
 Amoxicillin 3 x 500 mg p.o.
Lab darah 10/3/2019
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN
HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 9.5 g/dl 12.0-15.6
Hematokrit 28 % 33-45
Leukosit 7.4 ribu/ul 4.5-11.0
Trombosit 157 ribu/ul 150-450
Eritrosit 3.24 juta/ul 4.10-5.10

C. 11/3/2019 06.00
P4A0, 30 tahun
S : Tidak ada keluhan

O : KU : CM, baik
VS
TD : 112/76 mmHg
HR : 100x/menit
RR : 18x/menit
T : 36,40C
Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Thorax
Cor : BJ I - BJ II reguler
Pulmo : Suara dasar vesikuler (+/+), RBH (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : Supel, NT (-), kontraksi (+) baik, TFU 2 jari di bawah pusat
Genital
VT : darah (-), lochia (+)
Inspekulo : v/u tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio tertutup
A :
 Post manual placenta + repair perineum atas indikasi syok
hipovolemik teratasi et causa perdarahan post partum dini et causa
retensi placenta + rupture placenta grade II
 Post partum spontan pada multipara DPH-II + anemia (9.5) +
hiponatremia (125) DPH-II

P:
 O2 3 lpm Nasal Kanul
 Injeksi asam tranexamat 500 mg/8 jam
 Amoxicillin 500 mg/8 jam
 Asam mefenamat 500 mg/8 jam
 Vit C 2 x 50 mg
 Cek ulang elektrolit