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HISTORIA CLÍNICO-NUTRIOLÓGICA

Fecha: lunes 19 de febrero de 2018


FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre: GUADALUPE DEL CARMEN OCHOA SÁNCHEZ


Edad: 22 AÑOS Sexo: FEMENINO
Estado Civil: SOLTERA Escolaridad: LICENCIATURA
Ocupación: ESTUDIANTE
Lugar de nacimiento: TUXTLA GUTIÉRREZ
Lugar de residencia: TUXTLA GUTIÉRREZ, CHIAPAS
Dirección: BLVD LOMAS DEL OTE. S/N ENTRE AV. LAS CARRETAS Y LOMA
GRANDE, MZ. 3 LT. 5 COL. LOMAS DEL OTE.
Religión: CATÓLICA

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Enfermedad/ Abuelo Abuela Abuelo Abuela


Parentesco M M P P Padre Madre Hermanos

Vivo/Muerto †  †    vivo
Diabetes - - -   - -
CA  -  - - - -
HAS - - - - - - -
Obesidad - - - - - - -
Tuberculosis - - - - - - -
Asma - - - - - - -
Tiroides - - - - - - -
Otros - - - - - - -

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS


Características de la vivienda
VIVIENDA CON 5 RECÁMARAS, 3 BAÑOS COMPLETOS, 2 MEDIOS BAÑOS,
UNA SALA, UN COMEDOR, 3 PATIOS, LUZ, AGUA Y DRENAJE.
Peso al nacer: 3, 100 g
Cartilla de vacunación: COMPLETA

Indicadores Dietéticos
Cuántas comidas hace al día: 3 COMIDAS
Quién prepara sus alimentos: MAMÁ Y EMPLEADA DOMÉSTICA
Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses SI _ NO X Porqué: ME
GUSTAN MIS HÁBITOS ALIMENTICIOS Cómo: NINGUNO

Guadalupe del Carmen Ochoa Sánchez VII “C” Equipo C3


Apetito: Bueno  Malo  Regular 
A qué hora tiene más hambre: EN LA MAÑANA Y EN LA NOCHE
Alimentos preferidos: PASTAS, MANZANAS, FRIJOLES, HUEVOS, LECHE,
QUESO, CREMA, TOMATE, PAPA Y TORTILLAS.

Toma algún suplemento/complemento: SI ___ NO X


Cuál: NINGUNO Dosis: NINGUNO
Agrega sal a la comida ya preparada: SI ____ NO X
Qué grasa utilizan en casa para preparar su comida:
Margarina Aceite vegetal Manteca Mantequilla Otros
Ha utilizado medicamentos para bajar de peso: SI _ NO X
Cuáles: NINGUNO

Estilo de vida (24 hrs):


Actividad Física:
Muy ligera  Ligera  Moderada  Pesada  Excepcional 
Ejercicio:
Tipo: AERÓBICO Frecuencia: CADA DOS DÍAS Duración: 1 HORA
Consumo de (frecuencia y cantidad):
Alcohol: NINGUNO Tabaco: NINGUNO Café: NINGUNO Otros: NINGUNO
¿Cuándo inició? NINGUNO

FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS:


GRUPO DE FRECUENCIA ALIMENTOS
ALIMENTOS
5/7 LECHE ENTERA 250 ml, YOGHURT
LECHE
250 ml.
7/7 PAN INTEGRAL, AVENA, ARROZ,
CEREALES Y
PASTAS Y GRANOLA.
TUBERCULOS
FRIJOLES Y LENTEJAS.
LEGUMINOSAS 4/7

POLLO, RES, PESCADO, HUEVO,


CARNE, QUESO
7/7 QUESO, SALCHICHA Y JAMÓN
Y HUEVO
MANZANA, PAPAYA, MELÓN, PIÑA,
FRUTAS 4/7 TUNA Y GUINEO.

ACELGA, CHAYOTE, ZANAHORIA,


4/7 BRÓCOLI, COLIFLOR, TOMATE,
VERDURAS
ESPINACAS Y APIO.

Guadalupe del Carmen Ochoa Sánchez VII “C” Equipo C3


GOMA DE MÁSCAR, CATSUP Y
AZUCARES 7/7 AZÚCAR REFINADA.

CHORIZO, ALMENDRAS, QUESO


GRASAS
7/7 DOBLE CREMA Y ACEITE DE OLIVA.

RECORDATORIO DE 24 HORAS DE LOS ALIMENTOS:

Lugar Hora Alimento Cantidad


10:00 HUEVOS 2 pzas.
CASA
TORTILLA 6 pzas.

AVENA 4 cdas.

AZÚCAR 3 cditas.

CASA 12:00 MELÓN Y PIÑA 1 taza

GRANOLA 2 cdas.

MIEL 1 cdita.

CASA 16:00 CHULETA PUERCO 1 pza.

ACEITE VEGETAL 1 cdita.

TORTILLA 7 pzas.

ENSALADA (tomate, cebolla, 1 taza


chile)
CASA 18:20 MANZANA 1 pza.

CASA 22:30 TAMAL 1pza.

Guadalupe del Carmen Ochoa Sánchez VII “C” Equipo C3


ANÁLISIS DEL RECORDATORIO DE 24 HORAS DE LOS ALIMENTOS:

Alimento Cantidad Ración Energía PT LP HC


Huevo 2 pzas 2 pzas 75 7 5 0
150 14 10 0
Tortilla 6 pzas 6 pzas 70 2 0 15
420 12 0 90
Avena 4 cdas 1/2 70 2 0 15
taza 35 1 0 7.5
Azúcar 3 cditas 1 cdita 40 0 0 10
40 0 0 10
Melón y 1 taza 1 taza 60 0 0 15
piña 60 0 0 15
Granola 3 cdas 1 cda 70 2 0 15
70 2 0 15
Miel 1 cdita 1/2 cdita 40 0 0 10
20 0 0 5
Chuleta de 1 pza 2 pzas 40 7 1 0
puerco (60 gr) 80 14 2 0
Aceite 1 cdita 1 cdita 40 0 0 10
40 0 0 10
Tortilla 7 pzas 7 pzas 70 2 0 15
490 14 0 105
Ensalada 1 taza 1 taza 25 2 0 4
25 2 0 4
Manzana 1 pza 1 pza 60 0 0 15
60 0 0 15
Tamal 1 pza 4 pzas 115 2 5 15
460 8 20 60

TOTAL 1,950 Kcal 67 gr 42 gr 336.5 gr

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS


Enfermedad diagnosticada: NINGUNA
Desde cuándo: NINGUNO
Tx: NINGUNO
Toma algún medicamento: SÍ
Cuál: IBUPROFENO/BUTILHIOSINA Dosis: 400 mg/ 20 mg un día al mes
Desde cuándo: DICIEMBRE
Toma: Laxantes  Diuréticos  Antiácidos  Analgésicos 
Le han practicado alguna cirugía: NINGUNA
Transfusiones: NINGUNA Alergias: NINGUNA

Antecedentes Gineco-Obstétricos:
Embarazo actual: SI _ NO 
SDG: Referido por paciente  Por FUM 

Guadalupe del Carmen Ochoa Sánchez VII “C” Equipo C3


Gestas  Partos  Cesáreas  Abortos 
Peso al nacer de los productos: 
Complicaciones en el embarazo: 
Anticonceptivos orales: SI _ NO  Cuál: NINGUNO Dosis: NINGUNO
Climaterio: NO
Fecha: NINGUNA
Terapia de reemplazo hormonal: SI _ NO  Cuál: NINGUNA Dosis: NINGUNA

PADECIMIENTO ACTUAL

Motivo de consulta:
PACIENTE FEMENINO DE 22 AÑOS DE EDAD, ORIGINARIA DE TUXTLA
GUTIÉRREZ, CHIAPAS, QUE ACUDE A LA CLÍNICA UNIVERSITARIA DE LA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA “DR. MANUEL VELASCO SUÁREZ”, CON
MOTIVO DE CONSULTA NUTRICIONAL, SIN PATOLOGÍA APARENTE.

EXPLORACION FISICA

Signos Vitales
Temp: 36.5° TA: 100/90 FR: 20 rpm FC: 100 lpm Pulso: 75

Indicadores antropométricos
Medición (unidad) Resultado e interpretación
Peso actual (kg) 55 kg
Estatura (mt) 1.69 m
IMC (kg/m2) 19.25 NORMAL
Perímetro de cintura (cm) 74 cms
Perímetro de cadera (cm) 93 cms
Índice de Cintura/Cadera (cm 0.79 GINECOIDE riesgo moderado de
ECV

Cálculos para saber algunos indicadores antropométricos

DATOS A Sexo: Femenino Estatura: 1.69 m Peso: 55 kg


UTILIZAR: Edad: 22 años Al cuadrado: 2.8561
C. cintura: 74 cm C. cadera: 93 cm

MEDICIÓN FÓRMULA CÁLCULOS


IMC (kg/ m²) 55 kg ÷ 2.8561= 19.25
Índice Cintura/Cadera Cintura (cm) ÷ cadera (cm) 74 cm ÷ 93 cm= 0.79
Peso saludable 21.5 × (talla m²) 21.5 × 2.8561= 61.40 kg
Peso mínimo saludable 18.5 × (talla m²) 18.5 × 2.8561= 52.83 kg
Peso máximo saludable 24.9 × (talla m²) 24.9 × 2.8561= 71.11 kg

Guadalupe del Carmen Ochoa Sánchez VII “C” Equipo C3


Análisis de Dieta Correcta

Característica Evaluación
Completa SÍ, DE CADA GRUPO.
Equilibrada NO, ME EXCEDO EN HCO Y ME
FALTAN MÁS LÍPIDOS.
Inocua SÍ, PORQUE LA PREPARACIÓN ES
HIGIÉNICA.
Suficiente SÍ, POR MIS CALORÍAS.
Variada SÍ, PERO ME HACE FALTA
LEGUMINOSAS.
Adecuada SÍ, PORQUE ES LO QUE ME GUSTA,
VA DE ACUERDO A MI ECONOMÍA Y
COSTUMBRES.

Análisis del Recordatorio de 24 horas

% Adecuación Porcentaje Interpretación


Energía 108.33 % NORMAL
HCO 124.62% EXCESO
Proteínas 99.25% NORMAL
Lípidos 84% DEFICIENTE

Cálculos para saber el análisis del recordatorio de 24 horas

% DE DATOS A FÓRMULA CÁLCULO


ADECUACIÓN UTILIZAR Y RANGOS
Energía Real: 1950 kcal Real ÷ Ideal 1950 ÷ 1800= 1.0833 × 100=
Ideal: 1800 kcal × 100 = % 108.33%
HCO Real: 336.5 gr 336.5 ÷ 270= 1.2462 × 100=
Ideal: 270 gr Déficit: 124.62%
PT Real: 67 gr < 90% 67 ÷ 67.5= 0.9925 × 100=
Ideal: 67.5 gr 99.25%
LP Real: 42 gr Normal:
Ideal: 50 gr 90-110% 42÷ 50= 0.84 × 100=
84%
Exceso:
> 110%

Guadalupe del Carmen Ochoa Sánchez VII “C” Equipo C3


Indicadores Bioquímicos

Medición de: Fecha Valor Valor de Interpretación


Referencia
GLUCOSA 03/04/18 83.0 mg/dl 75.0–115.0 mg/dl Valor dentro de
lo normal
UREA 03/04/18 37.0 mg/dl 10.0-50.0 mg/dl Valor dentro de
lo normal
CREATININA 03/04/18 0.8 mg/dl 0.4-1.4 mg/dl Valor dentro de
lo normal
ÁCIDO ÚRICO 03/04/18 3.5 mg/dl 2.0-7.0 mg/dl Valor dentro de
lo normal
COLESTEROL 03/04/18 164.0 mg/dl 96.0-220.0 mg/dl Valor dentro de
lo normal
TRIGLICÉRIDOS 03/04/18 89.0 mg/dl 35.0-140.0 mg/dl Valor dentro de
lo normal

Diagnóstico Nutricional:
Paciente femenino de 22 años que acude a consulta externa por motivo de
consulta nutricional. A la evaluación nutricional se encontró: 1) Antropométricos:
peso de 55 kg, talla de 1.69 m, IMC de 19.25 encontrándose normal, índice
cintura/cadera de 0.79 cm con una distribución de grasa de tipo ginecoide, con un
moderado riesgo para enfermedades crónicas. 2) Bioquímicos: con valores dentro
de los normales. 3) Clínicas: historia médica sin datos de importancia, sin
patologías y con aspecto físico normal. 4) Dietético: A la evaluación del análisis de
dieta se encontró: dieta completa porque consumió alimentos de cada grupo; dieta
desequilibrada porque no existe una adecuada distribución de nutrientes,
encontrándose un consumo excesivo de hidratos de carbono y un consumo
deficiente de lípidos, los demás en rangos normales; dieta inocua y adecuada ya
que la preparación fue higiénica y fue acorde a sus gustos, economía y
costumbres; dieta suficiente con un aporte adecuado de en calorías así como
también una dieta variada, aunque le hace falta comer más leguminosas.

Tratamiento Nutricional:
Se indica dieta normocalórica de acuerdo a los requerimientos diarios de calorías,
obtenidos mediante la fórmula de Harris Benedict. Gasto energético total de 1,800
Kcal/día distribuidas en: 270 gr/día de hidratos de carbono (60%), 67.5 gr/día de
proteínas (15%) y 50 gr/día de lípidos (25%).

Guadalupe del Carmen Ochoa Sánchez VII “C” Equipo C3


TRATAMIENTO DIETÉTICO

Gasto energético Total:

Harrist Benedic u OMS/FAO:

DATOS A Peso: 55 Kg Talla: 169 cm Edad: 22 años AF: 20


UTILIZAR ETA: 10%
GASTO FÓRMULA CÁLCULOS RESULTADOS
ENERGÉTICO
M= 655.1+ 9.56 EB: 655.1 + (9.56 x EB: 1,390.59 kcal
(Peso Kg) + 1.85 55) + (1.85 x 169) –
(estatura cm) – 4.68 (4.68 x 22)= 1,390.59 AF: 278.118
(edad)
AF: 1390.59 x 0.20= ETA: 139.059
Harris 278.118
Benedict GET: 1, 800
ETA: 1390.59 x 0.10= Kcal/día
139.059

GET: 1,807.767 ≈
1,800 Kcal/día

M (19-30 años)= EB: (14.7 x 55) = EB:1,304.5


(14.7 x Peso Kg) + 808.5 + 496= 1,304.5
496 + AF
AF: 1,304.5 x 0.20= AF: 260.9
OMS/FAO 260.9

GET: 1,304.5 + 260.9 GET: 1,550


= 1565.4 ≈ 1,550 Kcal/día
Kcal/día

Energía 1,800 cal/día


Porcentaje Gramos Cal
HCO 60% 270 1080
Proteínas 15% 67.5 270
Lípidos 25% 50 450

Guadalupe del Carmen Ochoa Sánchez VII “C” Equipo C3


Procedimiento

Energía: 1,800 Kcal/día

Fórmula Procedimiento Resultado


HCO Cal: Energía (60% HCO) Cal: 1,800 x 0.60= Cal:1, 080
1,080 cal

Gramos: cal x 1 ÷4 Gramos: 1,080 x 1 Gramos: 270 gr


÷4= 270 gr

Proteínas Cal: energía (15% PT) Cal: 1,800 x 0.15= Cal: 270 cal
270 cal

Gramos: cal x 1 ÷4 Gramos: 270 x 1 ÷4= Gramos: 67.5 gr


67.5 gr

Lípidos Cal: energía x (25% LP) Cal: 1,800 x 0.25= Cal: 450 cal
450 cal

Gramos: cal x 1 ÷9 Gramos: 450 x 1 ÷9= Gramos: 50 gr


50 gr

Cálculos para distribución nutrimental

Energía: 1,800 Kcal


Porcentaje Procedimiento Resultado
HCO 60% 90% 270 x 0.90= Complejos: 243 gr
complejos 270 gr 243 gr
10% azúcar 270 x 0.10= Azúcar: 27 gr
27 gr
PT 15% 70% POA 67.5 gr 67.5 x 0.70= POA: 47.25 gr
47.25 gr
30% POV 67.5 x 0.30= POV: 20.25 gr
20.25 gr
LP 25% 10% AGM 50 gr 10% x 50 ÷ AGM: 20 gr
25% = 20 gr
8% AGP 8% x 50 ÷ AGP: 16 gr
25% = 16 gr
7% AGS 7% x 50 ÷ AGS: 14 gr
25% = 14 gr

Guadalupe del Carmen Ochoa Sánchez VII “C” Equipo C3


Sistema Mexicano de Equivalentes

GRUPOS DE HCO PT (g) LP NUM. DE


ALIMENTOS (g) (g) RACIONES
Leche 12 9 4 1
12 9 4
Leguminosas 20 8 1 2
40 16 2
Carne, Queso y Huevo 0 7 5 4
0 28 20
Cereales y Tubérculos 15 2 0 6
90 12 0
Frutas 15 0 0 6
90 0 0
Verduras 4 2 0 3
12 6 0
Azucares 10 0 0 2.5
25 0 0
Grasas y Aceites 0 0 5 4
0 0 20
CÁLCULO 269 gr 71 gr 46 gr
ESPERADO 270gr 67.5gr 50gr

Distribución de Raciones
Desayuno Colación I Comida Colación II Cena
8 AM 12 PM 3 PM 6 PM 8 PM

1 leche

1 Leguminosa 1 Leguminosa

2 C,H,Q 1 C,H,Q 1 C,H,Q

1CyT 1CyT 2CyT 1CyT 1CyT

1 ½ Fruta 1 Fruta 1 Fruta 1 ½ Fruta 1 Fruta

Guadalupe del Carmen Ochoa Sánchez VII “C” Equipo C3


1 verdura 1 verdura 1 verdura

1 azúcar 1 azúcar 0.5 azúcar

2GyA 1GyA 1GyA

MENÚ

DESAYUNO 8 A.M
 Licuado con 1 taza de leche descremada, 1/3 de taza de avena, 1 pieza de
manzana roja, 1/2 taza de fresas rebanadas y 2 cucharaditas de miel
 1/3 de taza de frijoles caseros
 2 huevos revueltos con 1/2 taza de chayote cocido picado
 1 cucharada de queso crema
 1/3 de aguacate

COLACIÓN 12 P.M
 1 rebanada de pan tostado con 1/4 de taza de puré de plátano

COMIDA 3 P.M
 25 gr de pechuga de pollo a la plancha con 1/2 cucharada de aderezo blue
cheese
 1 pieza de tortilla de maíz y 1/4 de taza de arroz
 1/2 taza de zanahoria al vapor y 1/3 de taza de frijoles
 Agua de fruta: 1 rebanada de piña con 3 cucharaditas de azúcar morena

COLACIÓN 6 P.M
 Una cucharadita y media de cajeta con 5 galletas María’s, 125 gr de arándanos y 5
piezas de pasitas.

CENA 8 P.M
 1/5 de taza de atún en agua
 1 taza de nopal picado cocido
 Agua: 2 cucharadas de avena, con 1 taza de melón picado y 10 piezas de
almendras.

Recomendaciones Alimentarias:
1.- Aumentar el consumo de carnes magras.
2.- Incluir grasas de origen adecuado.
3.- Evitar bebidas alcohólicas, energetizantes y refrescos.
4.- Eliminar alimentos refinados (harina, almidones, etc.).
5.-Hacer ejercicio todos los días, mínimo 45 minutos al día.
6.- Tomar 2 L de agua durante todo el día.

Guadalupe del Carmen Ochoa Sánchez VII “C” Equipo C3


7.- Emplear la distribución nutrimental y requerimientos calóricos diarios para
tener una dieta correcta.
8.- Disminuir la ingesta de azúcares simples.
9.- Determinar horarios para cada consumo de alimentos para así respetarlos.
10.- Cumplir con los 6 tiempos de alimentos.
11.- Evitar/limitar consumo de embutidos, sal de mesa, jugos industrializados,
etc.
12.- Se aconseja respetar el número de raciones de cada alimento.
13.- Incrementar el consumo de fibra, para evitar futuras constipaciones o
estreñimiento.

Guadalupe del Carmen Ochoa Sánchez VII “C” Equipo C3