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Tratamiento psicofarmacológico en medicina psicomática


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Tratamiento psicofarmacológico en medicina psicosomática


Luis E. Jaramillo1
Alejandro Castillo2

Resumen

El psiquiatra de enlace se enfrenta a una variedad de situaciones clínicas, como las


complicaciones psiquiátricas derivadas de condiciones médicas o de sus tratamientos,
manifestaciones neurosiquiátricas de condiciones médicas, manifestaciones médicas
de trastornos neurosiquiátricos y coexistencia de enfermedad médico-quirúrgica y
enfermedad mental. Las patologías médico-quirúrgicas pueden alterar los procesos
farmacodinámicos y farmacocinéticos de los psicofármacos. Éstos, a su vez, pueden
contribuir a generar dificultades en la caracterización y diagnóstico de la enfermedad
médico-quirúrgica (patología de base), su curso y tratamiento; pero, sobre todo, pueden
interactuar con los medicamentos que recibe el paciente para su patología de base. Por
ello es importante que el psiquiatra de enlace tenga un conocimiento amplio de los
diagnósticos duales y las características farmacológicas de los psicofármacos, así como
de aquellos fármacos más utilizados en los servicios de hospitalización del hospital
general. Este artículo intenta dar una visión general del uso de los psicofármacos en
pacientes con patologías médico-quirúrgicas. Incluye aspectos como psicofármacos y
alteración de órganos como el hígado y los riñones, psicofármacos en el período
perioperatorio, así como riesgo de interacciones entre medicamentos, incluidos los
“naturales” y alternativos. Finalmente, se dan algunas recomendaciones básicas para
el uso racional de psicofármacos en el área de psiquiatría de enlace.

Palabras clave: medicina psicosomática, psicotrópicos, interacciones de drogas.

Title: Psychopharmacologic Treatment in Psychosomatic Medicine.

Abstract

Consultation-liaison psychiatrists face several clinical situations, such as, psychiatric


complications from medical conditions or its treatments, psychiatric symptoms of medi-
cal ill patients, medical symptoms of neuropsychiatric disorders, and patients with
comorbid medical and psychiatric conditions. Medical/chirurgical pathologies can al-
ter the pharmacodynamic and pharmacokinetic of psychotropic drugs. At the same time
use of psychotropic drugs can contribute to hinder the diagnosis of the surgical-medical

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1
Médico psiquiatra. Magíster en Psicofarmacología. Profesor de Psiquiatría, Universidad Na-
cional de Colombia.
2
Médico psiquiatra. Psiquiatra de la Fundación Valle del Lili Cali. Profesor de la Facultad de
Medicina Universidad Santiago de Cali. Candidato a Maestría en Epidemiología de la Univer-
sidad del Valle.

Revista Colombiana de Psiquiatría, Suplemento, vol. XXXV / 2006 141 S


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diseases, its course and treatment, and 30% y el 60% de los pacientes hos-
mainly they can interact with other medi- pitalizados por enfermedad médico-
cines used by patients. For those reasons
it is of utmost importance that the con-
quirúrgica tienen un trastorno
sulting psychiatrist has a very good know- mental (2).
ledge in dual diagnoses and in Las patologías médico-quirúrgi-
pharmacological actions of psychotropic cas de los pacientes que son atendi-
drugs, and also on more frequently pre-
dos por el psiquiatra de enlace en el
scribed drugs in most of the services in
general hospitals. This article provides a hospital general pueden comprome-
brief overview about using psychotropic ter los procesos de absorción, distri-
drugs in medical/surgical patients. It in- bución, metabolismo o eliminación
cludes topics such as psychotropic drugs de fármacos. Además, los psicofár-
and hepatic and renal diseases, psycho-
macos que prescriben, como parte
tropic drugs in the peri-operative period,
risk of drug-drug interactions including de las intervenciones terapéuticas,
“natural” and alternative medicines. Fi- eventualmente pueden contribuir a
nally, we suggest some basic guidelines generar dificultades en la caracte-
for rational use of psychotropic drugs in
rización y diagnóstico de la enfer-
consultation-liaison Psychiatry.
medad médico-quirúrgica (patología
Key words: Psychosomatic medicine, psy- de base), su curso y tratamiento;
chotropic drugs, drug interactions. pero, sobre todo, pueden interactuar
con los medicamentos que reciben
Introducción para su patología de base (3). No es
infrecuente que muchos de estos
El psiquiatra de enlace puede pacientes estén recibiendo tres o
enfrentarse a varias situaciones más medicamentos. Esta “polifar-
clínicas, como las complicaciones macia” aumenta el riesgo de inte-
psiquiátricas derivadas de condicio- racciones, que elevan, a su vez, la
nes médicas o de sus tratamientos, posibilidad de desencadenar reac-
manifestaciones neurosiquiátricas ciones adversas y complicaciones
de condiciones médicas, manifesta- (4-5).
ciones médicas de trastornos Por estas razones es importante
neurosiquiátricos, reacciones psico- que el psiquiatra de enlace, además
lógicas a condiciones médicas y sus de las habilidades y destrezas propias
tratamientos y coexistencia de en- de su especialidad, conozca y se fa-
fermedad médico-quirúrgica y enfer- miliarice con los ambientes médico
medad mental (1). y quirúrgicos de los hospitales gene-
Se calcula que más de la mitad rales y tenga un conocimiento am-
de los pacientes hospitalizados ma- plio de lo que son los diagnósticos
nifiesta algún tipo de síndrome neu- duales y de las características far-
ropsiquiátrico asociado a su macológicas de los psicofármacos
enfermedad médica y que entre el que más utiliza corrientemente, así

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como de los fármacos más utilizados te para dar una visión general de
en los servicios de hospitalización del los aspectos farmacológicos más re-
hospital general. Este último aspec- levantes de los psicofármacos y su
to está consignado en los objetivos importancia en el manejo de los pa-
propuestos por la Academia de Medi- cientes que trata el psiquiatra de
cina Psicosomática, para la forma- enlace.
ción los residentes de psiquiatría en Antes de entrar en temas parti-
el área de psiquiatría de enlace: culares, es importante recordar al-
… entender las indicaciones de gunos conceptos básicos en farma-
una variedad de tratamientos cología. La farmacocinética es el
somáticos en pacientes con pato- análisis cuantitativo de los procesos
logías médicas y quirúrgicas. En- de absorción, distribución, metabo-
tender el uso de los psicofármacos lismo y eliminación de los fármacos,
y la terapia electroconvulsiva en los los cuales determinan el tiempo de
pacientes médicos y quirúrgicos, acción de un medicamento. La far-
evaluar los efectos fisiológicos, macodinamia tiene que ver con el
contraindicaciones, interacciones mecanismo de acción de los medi-
con otros medicamentos y lo rela- camentos y la intensidad de ésta. La
cionado con la dosis. (6) absorción de los medicamentos ge-
A pesar de que en los últimos neralmente es un proceso pasivo
años se han venido realizando es- que ocurre especialmente en el in-
tudios sobre comportamiento de los testino delgado y está influenciado
psicofármacos en pacientes en con- por las características en el sitio de
diciones “no ideales”, por ejemplo, absorción (área disponible para la
aquellos que cursan con otras pato- absorción, pH del medio, integridad
logías y que toman varios medica- y funcionamiento de la mucosa y flu-
mentos de manera simultánea, jo sanguíneo local).
todavía no tenemos suficiente infor-
mación sobre el comportamiento Enfermedad médico-quirúrgica y
farmacocinético y farmacodinámico acción de los psicofármacos
de los psicofármacos en estos pa-
cientes, que son los que atiende fun- El uso adecuado de psicofárma-
damentalmente el psiquiatra de cos en pacientes con enfermedades
enlace. Además, las guías de mane- médicas y quirúrgicas requiere que
jo para patologías, como la ansiedad el psiquiatra de enlace conozca
y la depresión, en este tipo de pa- cómo las patologías que éstos pre-
cientes están basadas en gran me- sentan pueden alterar la farmaco-
dida en consensos de opinión (7). cinética y la farmacodinamia de
Este artículo intenta recoger estos medicamentos, y a su vez
parte de esta información existen- cómo ellos pueden afectar el curso

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de la enfermedad. Este aspecto es disminución del flujo hepático, dis-


particularmente sensible en los función del hepatocito, cambios
adultos mayores (8). cuantitativos y cualitativos en las
La mayoría de los psicofárma- proteínas plasmáticas y en el flujo
cos son bases débiles que se toman biliar y disminución hasta en un
por vía oral y se eliminan por me- 50% del contenido del citocromo
tabolismo hepático y excreción re- P450. Esto puede tener un impacto
nal. Por lo tanto, las enfermedades en la farmacocinética de los psico-
que involucran el tubo digestivo, el fármacos, con repercusiones signi-
corazón, el hígado y los riñones pue- ficativas desde el punto de vista
den afectar de manera significati- clínico. Por ejemplo, las hepatopatías
va la farmacocinética de estos crónicas se acompañan de hipoal-
medicamentos. Así, por ejemplo, un buminemia, que disminuye la can-
paciente con una enfermedad áci- tidad de medicamentos unidos a
do-péptica que tiene alterado el pH proteínas plasmáticas, lo cual podría
y el funcionamiento de la mucosa significar eventualmente más fár-
intestinal o un paciente con una maco libre para unirse al receptor,
insuficiencia cardiaca puede tener aunque el fenómeno puede verse
una disminución en la absorción de compensado por una mayor tasa de
los fármacos. eliminación del medicamento no
A su vez, los psicofármacos es- unido a proteínas. Adicionalmente,
tán en capacidad de producir altera- la bilirrubina y los ácidos biliares se
ciones importantes en un sistema acumulan y desplazan a los medi-
determinado. Por ejemplo, un pa- camentos de los sitios de unión a
ciente que toma inhibidores selec- las proteínas, agravando la situación
tivos de recaptura de serotonina antes planteada.
(ISRS) tiene un mayor riesgo de san- Aunque no existe una prueba
grado gástrico, especialmente si los directa que nos permita determinar
toma junto con antinflamatorios no cuál es la capacidad del hígado para
esteroideos. También pueden em- metabolizar un fármaco y en qué
peorar la condición en pacientes con medida debemos hacer ajustes de
aumento de la motilidad gástrica y la dosis cuando se produce daño
diarrea (9). hepático, se pueden usar algunas
En el hígado, las hepatitis agu- escalas de la gravedad del daño,
das producen cambios leves o no sig- como indicadores indirectos, para
nificativos en la eliminación de los realizar ajustes en la medicación.
medicamentos por esta vía. En cam- Uno de ellos es la Clasificación de la
bio, la enfermedad hepática cróni- gravedad de la enfermedad hepática
ca (por ejemplo, una cirrosis) puede de Child-Pugh (10), que de acuerdo
llevar a cambios patológicos, como con cinco indicadores señala daños

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leves, moderados y graves (véase La alteración de la función re-


Tabla 1). nal puede retardar la excreción de
Una puntuación total de 5-6 es los psicofármacos que no han su-
considerada grado A (leve); una de frido biotransformación o de sus
7-9, grado B (moderada), y una ma- metabolitos, los cuales pueden te-
yor de 9, grado C (enfermedad des- ner actividad farmacológica. Esto
compensada). De acuerdo con esta significa que a las dosis habituales
clasificación, un paciente que ten- que usamos de estos fármacos pue-
ga una calificación de “moderado” y den presentarse concentraciones
que vaya a recibir un medicamento plasmáticas muy elevadas y, even-
que tiene un metabolismo funda- tualmente, aumento del riesgo de
mentalmente hepático (>60%), debe efectos adversos. Desde el punto de
recibir una dosis inicial disminui- vista clínico, se ha observado que
da en un 25%, y un paciente que los pacientes con falla renal o los
tenga una clasificación grado C, una que se encuentran en diálisis son
dosis inicial del mismo medicamen- más sensibles a los efectos adver-
to diminuida en un 50% (10-11). sos de los antidepresivos tricíclicos.
Aquí vale la pena mencionar Dado que la gran mayoría de los
que la administración de sedantes psicofármacos se eliminan en un
y psicofármacos (especialmente porcentaje representativo por vía
benzodiacepinas) en pacientes con renal y algunos además tienen ín-
falla hepática puede producir una dices terapéuticos muy estrechos,
encefalopatía hepática. Adicional- es importante hacer un ajuste muy
mente, la carbamacepina y el áci- cuidadoso de las dosis en pacien-
do valproico están parcialmente tes que tienen una insuficiencia
contraindicados en personas con renal significativa. En la actualidad
enfermedad hepática. existen fórmulas y software que son

Tabla 1. Escala Child-Pugh de gravedad de enfermedad hepática

Puntos asignados
Parámetros clínicos y bioquímicos
1 2 3
Ascitis Ausente Leve Moderada
Bilirrubina (mg/dL) </= 2,0 2,0-3,0 >3,0
Albúmina (g/dL) >3,5 2,8-3,5 <2,8
Tiempo de protrombina.
Evaluada por uno de los siguientes
parámetros: <4,0 4,0-6,0 >6,0
• Segundos sobre el control <1,7 1,7-2,3 >2,3
• International Normaliced Ratio
(INR)
Encefalopatía No Grado 1-2 Grado 3-4

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de gran ayuda cuando es necesario do digestivo con el uso de los ISRS.


hacer ajustes de dosis de ciertos Para una revisión más detallada y
medicamentos en pacientes con reciente sobre este tema recomen-
falla renal (11-12). damos el artículo de Huyse y cols.

Pacientes en período Los riesgos de las interacciones


preoperatorio
La interacción entre medica-
Los pacientes con una cirugía mentos ocurre cuando la adminis-
electiva que toman psicofármacos tración de un medicamento dado
tienen dos riesgos importantes: el altera la naturaleza, la magnitud o
primero es que se aumenta el ries- la duración del efecto de otro medi-
go de morbilidad y mortalidad, por- camento administrado concomi-
que el uso de estos medicamentos tantemente.
es una forma de “comorbilidad físi- El aumento creciente del núme-
ca”, con elevado riesgo de interac- ro de psicofármacos para el trata-
ción. El segundo es el riesgo de miento de los trastornos mentales
síndrome de retirada o abstinencia —y, en consecuencia, un mayor aba-
o la posibilidad de recaída o recu- nico de posibilidades de prescrip-
rrencia (13). Por ello es importante ción— ha llevado a que se aumente
que cuando un paciente va a en- también el riesgo de interacción
trar a una cirugía electiva, se eva- entre fármacos y mucho más cuan-
lúe la pertinencia de mantener el do se trata de pacientes con trastor-
psicofármaco, y en caso positivo, a nos médicos y quirúrgicos que
qué dosis. En caso de que junto con reciben tratamientos farmacológi-
el anestesiólogo se considere la cos para su patología de base. Ade-
necesidad de retirarlo, se debe eva- más, la polifarmacia y, por lo tanto,
luar cómo se hará y por cuánto el riesgo de interacciones es mucho
tiempo, para prevenir los fenóme- más frecuente en los pacientes que
nos ya anotados de síndrome de re- reciben psicofármacos.
tirada y el riesgo de recaída. En un estudio que utilizó la
Dentro de los riesgos más fre- base de datos del sistema de salud
cuentes que presentan los pacien- de veteranos de Estados Unidos se
tes que toman psicofármacos y que encontró que los pacientes meno-
van a ir cirugía están los trastornos res de 60 años de edad que no to-
de la conducción cardiaca, que se maban antidepresivos recibían, en
presentan especialmente con el promedio, dos medicamentos;
litio, los antidepresivos tricíclicos y mientras que aquellos que estaban
los antipsicóticos de primera gene- tomando antidepresivos recibían,
ración, así como el riesgo de sangra- en promedio, cinco medicamentos.

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Además, dentro del grupo que reci- en sitios separados pero interrela-
bía antidepresivos, el 24% tomaba cionados biológicamente. Aunque la
ocho o más medicamentos, mien- interacción entre fármacos, en ge-
tras que en el grupo que no recibía neral, se asocia con disminución de
antidepresivos sólo un 6% tomaba la eficacia o aumento de los efectos
ocho o más medicamentos. Cuan- adversos, en algunos casos su efec-
do el grupo estuvo constituido por to puede ser benéfico. Por ejemplo,
los pacientes mayores de 60 años, el uso concomitante de haloperidol
estas proporciones fueron 13% y y una benzodiacepina en el caso de
38%, respectivamente (14). un paciente con marcada agitación.
El tema de la interacción de Con frecuencia encontramos
medicamentos es una de las áreas en los textos y en páginas de
de la farmacología que ha recibido internet descripciones detalladas
bastante atención en los últimos de la interacción de los medica-
años, debido al impacto que puede mentos como consecuencia de la
tener en el aumento del riesgo de inhibición o inducción del sistema
presentar efectos adversos, de cos- de enzimas del CYP450, al punto
tos de hospitalización, entre otros. que llevan en ocasiones al clínico
Un ejemplo que muestra la reper- a sentirse “maniatado” para hacer
cusión que tienen las interaccio- una prescripción cuando el pacien-
nes de los medicamentos es que ha te recibe otros medicamentos. Sin
sido una de las causas del retiro de embargo, vale la pena recordar que
varios medicamentos del mercado el hecho de que los medicamentos
en los últimos años. que estamos prescribiendo sean
Las interacciones entre los me- metabolizados por el sistema
dicamentos pueden ser de tipo enzimático del CYP450 no signifi-
farmacocinético o farmacodinámico. ca que las interacciones que allí
Las del primer tipo son aquellas en puedan producirse sean relevan-
las que la concentración de uno o tes desde el punto de vista clínico.
más medicamentos puede ser alte- Por ello es necesario considerar
rado por otro, porque afecta la absor- varios factores cuando se está eva-
ción, la distribución, el metabolismo luando la relevancia de esas inte-
o su excreción. Las interacciones racciones: factores relacionados
farmacodinámicas producen cam- con los medicamentos, como po-
bios en los efectos farmacológicos tencia y concentración del induc-
como resultado de la coadministra- tor y el inhibidor, cantidad del
ción de dos o más medicamentos que sustrato que es metabolizado a tra-
realizan una acción directa sinér- vés del sistema enzimático afec-
gica, aditiva o antagonista en un si- tado o presencia de metabolitos
tio común del receptor, o indirecta activos y tóxicos, y factores rela-

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cionados con el paciente, como fiebre y el médico de turno inicia


edad, sexo, genotipo y fenotipo del tratamiento con eritromicina. Una
sistema enzimático (15). semana después presenta sínto-
Así, el psiquiatra de enlace debe mas, que, según criterio del médi-
considerar varios elementos al mo- co tratante, es compatible con una
mento de formular a una persona, depresión, por lo cual solicita inter-
en especial si se tiene en cuenta consulta interconsulta con psiquia-
que en algunos casos los pacientes tría. El especialista que lo evalúa le
en los hospitales generales pueden prescribe un ISRS. Finalmente, dos
recibir prescripción de dos o tres semanas después, uno de los médi-
médicos más. Pero la tarea no es cos que atiende el paciente decide
fácil. A continuación se presenta un prescribirle warfarina de manera
caso hipotético que intenta mostrar profiláctica. Este es un paciente que
las consecuencias de una “polime- recibe en un momento dado cuatro
dicación”. medicamentos con enormes impli-
Un hombre de 65 años es hospi- caciones desde el punto de vista de
talizado por un cuadro de dificultad las interacciones, algunas de las cua-
respiratoria. El médico que lo recibe les podrían ser letales. En la Figura
en el servicio de urgencias decide 1 se muestran estas interacciones
iniciar teofilina. Dos días más tarde, y los eventuales riesgos que corre-
el paciente comienza a presentar ría el paciente.

Figura 1. Posibles interacciones en un paciente que recibe tres medicamentos

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Dado que en este artículo no es recen las direcciones de algunos


posible detallar todas las posibles portales de internet que son actua-
interacciones significativas de los lizados frecuentemente y que pue-
psicofármacos con otros medica- den ser consultados cuando se
mentos y que además es un área tenga duda sobre la probable inte-
que está en constante proceso de racción de medicamentos (la mayo-
investigación y cambio, en la Ta- ría son de acceso libre). Por otra
bla 2 se mencionan algunas de las parte, en la Figura 2 se muestra
interacciones que pueden ser más una de las salidas de una búsqueda
relevantes desde el punto de vista en uno de los programas para eva-
clínico (8,16-20), y en el Anexo apa- luar la interacción entre fármacos.

Tabla 2. Interacciones más significativas por grupos de psicofármacos

Psicofármaco Medicamentos Efecto


Diuréticos tiazídicos Aumento significativo de
Antiinflamatorios no concentraciones
esteroideos (AINES) plasmáticas y toxicidad por
Tetraciclina y metronidazol litio
Aminofilina Disminuye las
concentraciones
Acetazolamida
plasmáticas de litio
Litio
Antiarrítmicos
Digital
Toxicidad cardiaca
Betabloqueadores
Hidroxicina
Bloqueadores de calcio
Relajantes musculares Neurotoxicidad
Medicación antitiroidea
Claritromicina
Eritromicina
Fluconazol Aumentan concentración
Ketoconazol plasmática de
Carbamacepina carbamacepina
Metronidazol
Ritonavir
Diltiazem, verapamilo
Hidroclorotiazida Hiponatriemia
Disminuye la actividad de
Warfarina
la warfarina
Ácido valproico Cimetidina Aumentan concentración
Isoniazida plasmática de ácido
Aspirina valproico
Inhibidores de angiotensina Aumenta riesgo de
Fenotiacinas
Nitroglicerina hipotensión
Continúa

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Continuación
Psicofármaco Medicamentos Efecto
Inhibidores de la proteasa, Aumenta cantidades de
macrolidos, ketoconazol clozapina
Clozapina
Aumento del riesgo de
Carbamacepina*
mielosupresión
Aumentan concentración
Inhibidores de angiotensina plasmática de
antidepresivos tricíclicos
Antidepresivos
Clonidina* Hipertensión grave
tricíclicos
Aumento de la actividad de
Warfarina la warfarina. Riesgo de
sangrado
Aumento del efecto de
Betabloqueadores bloque betaadrenérgico y
ISRS toxicidad cardiaca
Meperidena,
Síndrome serotoninérgico
dextrometrofano
Fluoxetina Furosemida Riesgo de hiponatriemia
Fluvoxamina,
Aumento de la actividad de
fluoxetina,
Warfarina la warfarina. Riesgo de
sertralina,
sangrado con paroxetina
paroxetina
Venlafaxina Meperidena,
Síndrome serotoninérgico
dextrometorfano
Triptanos, dextrometorfano Síndrome serotoninérgico
Mirtazapina Aumentan concentraciones
Eritromicina, ketoconazol
de mirtazapina
* Evitar esta combinación

Figura 2. Ejemplo de un programa que evalúa interacción de medicamentos

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Medicamentos “naturales” empezó a observar que estos pa-


y “alternativos” cientes tenían recaídas más fre-
cuentes. Después de una cuidadosa
El uso de medicinas “alternati- evaluación y seguimiento se en-
vas” y productos “naturales” ha au- contró que la hierba de San Juan
mentado de manera significativa afectaba de manera significativa la
en los últimos años (21-22). En un biodisponibilidad de los antirretro-
estudio sobre hábitos de consumo virales. Esto hizo que la Agencia
y prescripción de medicamentos en Europea de Medicamentos y la
cinco ciudades colombianas, el 80% Agencia de Control de Drogas y Ali-
de aquellos entrevistados que ma- mentos de Estados Unidos (FDA),
nifestaron que utilizarían o reco- entre otras, advirtieran sobre los
mendarían algún tratamiento para riesgos del uso de esta planta en los
“problemas nerviosos” sugirieron el pacientes con VIH que toman anti-
uso de productos “naturales” y “ca- rretrovirales (25).
seros”, no tradicionales (23). Sin Otras interacciones significa-
embargo, no existe un control ade- tivas de esta planta se ven con la
cuado para su uso y venta, en parte ciclosporina, la warfarina, la digoxi-
porque se cree que al ser “natura- na e incluso los ISRS (26). Aunque
les” no producen efectos adversos, no existen estadísticas en nuestro
ni tienen problemas de interac- medio sobre el uso de estas medi-
ción, lo cual no es cierto como se cinas alternativas o de productos
muestra más adelante, incluso herbales, parece ser una práctica
pueden tener consecuencias bas- bastante extendida en nuestro me-
tante serias. dio y, con frecuencia, en la consul-
Algunas encuestas muestran ta encontramos pacientes que han
que entre el 30% y el 68% de los recibido o actualmente están to-
pacientes con infección por virus de mando este tipo de medicamentos.
inmunodeficiencia humana adqui- Por ello cuando se atienden pacien-
rida (VIH) utilizan medicinas com- tes en el hospital general es impor-
plementarias o alternativas (24) y tante preguntarles si actualmente
un número importante de ellos pre- están tomando alguna forma de
senta trastornos depresivos. Esto medicina alternativa o de prepara-
llevó a que muchos se autoformu- dos a base de hierbas.
laran o se les prescribiera la llama-
da hierba de San Juan (Hypericum Dificultad para tomar
perforatum), que por ser un medi- la medicación
camento herbal se vende libremen-
te en muchos países. Sin embargo, Casi todos los psicofármacos sólo
después de un tiempo de uso se se encuentran disponibles para toma

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por vía oral. Sin embargo, en los ser- hacer una prescripción en un pa-
vicios médicos y quirúrgicos de los ciente médico-quirúrgico del hos-
hospitales generales nos encontra- pital general. Por ello, antes de
mos pacientes que tienen dificultad realizarla, sería recomendable for-
para tomar los medicamentos por mular las siguientes preguntas:
esta vía o tienen problemas para su 1. ¿Es posible tratar el trastorno
absorción por alteraciones en el tubo mental que tiene el paciente, y
digestivo, como sucede con alguna que motivó la interconsulta, con-
frecuencia en los pacientes con cán- trolando su patología de base o
cer. Por ello es necesario buscar vías ajustando la medicación que ac-
alternas de administración, y aun- tualmente recibe para el trata-
que sólo existen reportes de casos o miento del la condición que
series pequeñas que plantean estas motivó sus hospitalización?
alternativas, en la Tabla 3 se mues- 2. ¿Es posible tratar la dificultad por
tra un resumen de estas probables la que atraviesa el paciente con
vías y el tipo de fármacos en que una intervención psicoterapéu-
pueden ser usadas en estos casos tica?
(27-28). Si el psiquiatra de enlace deci-
de que es necesario realizar una
Criterios para el manejo de intervención farmacológica, es im-
psicofármacos en pacientes con portante tener en mente las siguien-
enfermedades médicas o tes consideraciones para hacer un
quirúrgicas manejo racional de los psicofárma-
cos (29-32):
Para concluir se hacen algunas 1. ¿Qué medicamentos está to-
sugerencias y se proponen algunas mando actualmente el pacien-
pautas generales que pueden ser te y si ellos pueden tener una
útiles cuando el psiquiatra de en- interacción significativa con
lace considera que es necesario los que se van a prescribir?

Tabla 3. Vías de administración alternativa de algunos psicofármacos

Medicamento Rectal Intramuscular Intravenoso Sublingual


Clorpromazina X X X
Haloperidol X X
Amitriptilina X
Fluoxetina X
Ácido valproico X X
Carbamacepina X X
Alprazolan X
Lorazepan X

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Tratamiento psicofarmacológico en medicina psicomática
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2. ¿Cómo está la función hepáti- paciente que tiene dificultad


ca y renal del paciente? para pasar los medicamentos, o
3. La mayoría de los psicofármacos en pacientes de edad avanzada.
pueden ser útiles para el tra- 8. Use el menor número de medi-
tamiento de dos o más trastor- camentos posibles. Esta estra-
nos y la mayoría de los trastornos tegia disminuye el riesgo de
mentales responden a más de interacciones no deseadas,
un tratamiento farmacológico. efectos adversos y también au-
4. Inicie con un medicamento que menta la adherencia al trata-
ya ha mostrado ser útil ante- miento.
riormente en ese paciente o en 9. Realice un seguimiento fre-
su familia. cuente de la evolución del pa-
5. Inicie con la menor dosis posi- ciente y de los posibles efectos
ble e increméntela gradual y adversos e interacciones.
lentamente cada 2 a 3 días. 10. Preste mucha atención a los
Esta recomendación es espe- psicofármacos que tienen un
cialmente válida en el caso de índice terapéutico muy estre-
los pacientes médicos y quirúr- cho, por ejemplo, amitriptilina
gicos, porque, como vimos, sus y litio.
condiciones fisiológicas pueden 11. Trate de usar medicamentos
estar alteradas por la patología que tengan menos probabilidad
misma o por otros medicamen- de interacción.
tos que está tomando en ese
momento. Además, esta estra- Conclusiones
tegia facilita la adherencia al
tratamiento en la medida en El psiquiatra que tiene como
que disminuye el impacto de los campo de acción la medicina
efectos secundarios. psicosomática, además de las habi-
6. Utilice el régimen terapéutico lidades y destrezas básicas, debería
más simple. De ser posible uti- conocer en detalle el comportamien-
lice medicamentos que requie- to farmacocinético de los psicofárma-
ren dosis una vez al día; sin cos, especialmente en pacientes con
embargo, en algunos casos es patología médico-quirúrgica, al igual
necesario dividir la dosis para que los efectos que pueden tener los
disminuir el riesgo de efectos fármacos no psiquiátricos sobre el
secundarios. estado mental de los pacientes.
7. Utilice formas farmacéuticas Es importante que conozca la
que faciliten la administración bibliografía actualizada sobre el
del medicamento, por ejemplo, manejo de los psicofármacos y,
suspensiones o jarabes en un adicionalmente, tenga conocimien-

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Recibido para evaluación: 9 de mayo de 2006


Aceptado para publicación: 18 de mayo de 2006

Correspondencia
Luis Eduardo Jaramillo
Ciudad Universitaria, Facultad de Medicina, of. 202
Bogotá, Colombia
Correo electrónico: lejaramillo@etb.net.co

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Anexo. Portales de Internet donde se puede buscar interacciones


entre fármacos

http://www.preskorn.com
http:www.Mhc.com/Cytochromes
http://vm.cfsan.fda.gov/~lrd/fdinter.html
http://www.personalhealthzone.com/herbsafety.html
http://www.hiv-druginteractions.org/
http://www.projinf.org/fs/drugin.html
http://www.powernetdesign.com/grapefruit/
http://www.drugdigest.org/dd/Interaction/ChooseDrugs/1,4109,00.html

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