You are on page 1of 33

Case Report

CEDERA KEPALA

Oleh : dr. M Rizky Alfian

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI


INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/
RSUP HAJI ADAM MALIK
2015

1
BAB 1
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang


Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama
pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu
lintas, selain penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi korban ke
rumah sakit, penilaian dan tindakan awal di ruang gawat darurat sangat
menentukan penatalaksanaan dan prognosis selanjutnya. Tindakan resusitasi
anamnesis dan pemeriksaan fisik umum serta neuorologi harus segera dilakukan
secara serentak agar dapat mengurangi kemungkinan terlewatinya evaluasi unsur
vital.1
Setiap tahun di Amerika Serikat mencatat 1,7 juta kasus trauma kepala,
52.000 pasien meninggal dan selebihnya dirawat inap. Trauma kepala juga
merupakan penyebab kematian ketiga dari semua jenis trauma yang dikaitkan
dengan kematian.2 Menurut penelitian yang dilakukan oleh National Trauma
Project di Islamic Republic of Iran bahwa diantara semua jenis trauma tertinggi
yang dilaporkan yaitu sebanyak 78,7% trauma kepala dan kematian paling banyak
juga disebabkan oleh trauma kepala.3
Angka kematian trauma kepala akibat terjatuh lebih tinggi pada laki-laki
dibanding perempuan yaitu sebanyak 26,9 per100.000 dan 1,8 per100.000. Bagi
lansia pada usia 65 tahun ke atas, kematian akibat trauma kepala mencatat 16.000
kematian dari 1,8 juta lansia di Amerika yang mangalami trauma kepala akibat
terjatuh. Dalam penelitian ini ditemukan bahwa anak remaja hingga dewasa muda
mengalami cedera kepala akibat terlibat dalam kecelakaan lalu lintas dan akibat
kekerasan sedangkan orang yang lebih tua cenderung mengalami trauma kepala
disebabkan oleh terjatuh.4
Di Indonesia, insiden trauma kepala pada tahun 1995 sampai 1998 terdiri dari
tiga tingkat keparahan trauma kepala yaitu trauma kepala ringan sebanyak 60,3%
(2463 kasus), trauma kepala sedang sebanyak 27,3% (1114 kasus) dan trauma

2
kepala berat sebanyak 12,4% (505 kasus). Kematian akibat trauma kepala
mencatatkan sebanyak 11% berjumlah 448 kasus. Angka kejadian trauma kepala
pada tahun 2004 dan 2005 di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM), FKUI
mencatat sebanyak 1426 kasus.5

1.2.Rumusan Masalah
Referat ini membahas definisi, etiologi, epidemiologi, patofisiologi,
manifestasi klinis, diagnosis, penatalaksanaan, teknik anestesi, dan komplikasi
trauma kepala.

1.3.Tujuan Penulisan
1. Memahami definisi, etiologi, epidemiologi, patofisiologi, manifestasi
klinis, diagnosis, penatalaksanaan, teknik anestesi, dan komplikasi
penyakit trauma kepala.
2. Meningkatkan kemampuan dalam penulisan ilmiah di bidang kedokteran.
3. Memenuhi salah satu persyaratan kelulusan Program Pendidikan Pofesi
Dokter (P3D) di Departemen Anastesi dan Terapi Intensif Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara RSUP Haji Adam Malik Medan.

3
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Trauma Kapitis

2.1.1. Definisi
Trauma kapitis adalah trauma mekanik terhadap kepala baik secara
langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologi
yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik temporer maupun
permanen.6

2.1.2. Etiologi
Menurut Brain Injury Association of America, penyebab utama trauma
kepala adalah karena terjatuh sebanyak 28%, kecelakaan lalu lintas sebanyak
20%, karena disebabkan kecelakaan secara umum sebanyak 19% dan kekerasan
sebanyak 11% dan akibat ledakan di medan perang merupakan penyebab utama
trauma kepala.7
2.1.3. Patofisiologi
Pada cedera kepala, kerusakan otak dapat terjadi dalam dua tahap yaitu
cedera primer dan cedera sekunder. Cedera primer merupakan cedera pada kepala
sebagai akibat langsung dari suatu ruda paksa, dapat disebabkan oleh benturan
langsung kepala dengan suatu benda keras maupun oleh proses akselerasi-
deselerasi gerakan kepala.8
Pada trauma kapitis, dapat timbul suatu lesi yang bisa berupa perdarahan
pada permukaan otak yang berbentuk titik-titik besar dan kecil, tanpa kerusakan
pada duramater, dan dinamakan lesi kontusio. Lesi kontusio di bawah area
benturan disebut lesi kontusio “coup”, di seberang area benturan tidak terdapat
gaya kompresi, sehingga tidak terdapat lesi. Jika terdapat lesi, maka lesi tersebut
dinamakan lesi kontusio “countercoup”. Kepala tidak selalu mengalami akselerasi
linear, bahkan akselerasi yang sering dialami oleh kepala akibat trauma kapitis
adalah akselerasi rotatorik. Bagaimana caranya terjadi lesi pada akselerasi

4
rotatorik adalah sukar untuk dijelaskan secara terinci. Tetapi faktanya ialah,
bahwa akibat akselerasi linear dan rotatorik terdapat lesi kontusio coup,
countercoup dan intermediate. Yang disebut lesi kontusio intermediate adalah lesi
yang berada di antara lesi kontusio coup dan countercoup.9
Akselerasi-deselerasi terjadi karena kepala bergerak dan berhenti secara
mendadak dan kasar saat terjadi trauma. Perbedaan densitas antara tulang
tengkorak (substansi solid) dan otak (substansi semi solid) menyebabkan
tengkorak bergerak lebih cepat dari muatan intra kranialnya. Bergeraknya isi
dalam tengkorak memaksa otak membentur permukaan dalam tengkorak pada
tempat yang berlawanan dari benturan (countrecoup).8
Kerusakan sekunder terhadap otak disebabkan oleh siklus pembengkakan
dan iskemia otak yang menyebabkan timbulnya efek kaskade, yang efeknya
merusak otak. Cedera sekunder terjadi dari beberapa menit hingga beberapa jam
setelah cedera awal. Setiap kali jaringan saraf mengalami cedera, jaringan ini
berespon dalam pola tertentu yang dapat diperkirakan, menyebabkan berubahnya
kompartemen intrasel dan ekstrasel. Beberapa perubahan ini adalah dilepaskannya
glutamin secara berlebihan, kelainan aliran kalsium, produksi laktat, dan
perubahan pompa natrium pada dinding sel yang berperan dalam terjadinya
kerusakan tambahan dan pembengkakan jaringan otak. Neuron atau sel-sel
fungsional dalam otak, bergantung dari menit ke menit pada suplai nutrien yang
konstan dalam bentuk glukosa dan oksigen, dan sangat rentan terhadap cedera
metabolik bila suplai terhenti. Cedera mengakibatkan hilangnya kemampuan
sirkulasi otak untuk mengatur volume darah sirkulasi yang tersedia, menyebabkan
iskemia pada beberapa daerah tertentu dalam otak.10

2.1.4. Jenis Trauma Kapitis


a. Fraktur
Terdapat jenis fraktur berdasarkan lokasi anatomis yaitu terjadinya retak
atau kelainan pada bagian kranium. Fraktur basis kranii retak pada basis kranium.
Hal ini memerlukan gaya yang lebih kuat dari fraktur linear pada kranium.
Terdapat tanda-tanda yang menunjukkan fraktur basis kranii yaitu rhinorrhea
(cairan serobrospinal keluar dari rongga hidung) dan gejala raccoon’s eye

5
(penumpukan darah pada orbital mata). Tulang pada foramen magnum bisa retak
sehingga menyebabkan kerusakan saraf dan pembuluh darah. Fraktur basis kranii
bisa terjadi pada fossa anterior, media dan posterior.11
Fraktur maxsilofasial adalah retak atau kelainan pada tulang maxilofasial
yang merupakan tulang yang kedua terbesar setelah tulang mandibula. Fraktur
pada bagian ini boleh menyebabkan kelainan pada sinus maxilari.11
b. Luka Memar (kontusio)
Luka memar adalah apabila terjadi kerusakan jaringan subkutan dimana
pembuluh darah (kapiler) pecah sehingga darah meresap ke jaringan sekitarnya,
kulit tidak rusak, menjadi bengkak dan berwarna merah kebiruan. Luka memar
pada otak terjadi apabila otak menekan tengkorak. Biasanya terjadi pada ujung
otak seperti pada frontal, temporal dan oksipital. Kontusio yang besar dapat
terlihat di CT-Scan atau MRI (Magnetic Resonance Imaging) seperti luka besar.
Pada kontusio dapat terlihat suatu daerah yang mengalami pembengkakan yang di
sebut edema. Jika pembengkakan cukup besar dapat mengubah tingkat
kesadaran.11
c. Geger otak (komosio)
Geger otak berasal dari benturan kepala yang menghasilkan getaran keras
atau menggoyangkan otak, menyebabkan perubahan cepat pada fungsi otak,
termasuk kemungkinan kehilangan kesadaran lebih dari 10 menit yang disebabkan
cedera pada kepala.11
d. Laserasi (luka robek)
Luka laserasi adalah luka robek tetapi disebabkan oleh benda tumpul atau
runcing. Dengan kata lain, pada luka yang disebabkan oleh benda bermata tajam
dimana lukanya akan tampak rata dan teratur. Luka robek adalah apabila terjadi
kerusakan seluruh tebal kulit dan jaringan bawah kulit. Luka ini biasanya terjadi
pada kulit yang ada tulang dibawahnya pada proses penyembuhan dan biasanya
pada penyembuhan dapat menimbulkan jaringan parut.11
e. Abrasi
Luka abrasi yaitu luka yang tidak begitu dalam, hanya superfisial. Luka ini
bisa mengenai sebagian atau seluruh kulit. Luka ini tidak sampai pada jaringan

6
subkutis tetapi akan terasa sangat nyeri karena banyak ujung-ujung saraf yang
rusak.11
f. Avulsi
Luka avulsi yaitu apabila kulit dan jaringan bawah kulit terkelupas,tetapi
sebagian masih berhubungan dengan tulang kranial. Dengan kata lain intak kulit
pada kranial terlepas setelah kecederaan.11
g. Cedera Otak Difus
Mulai dari konkusi ringan, dimana gambaran CT scan normal sampai
kondisi yang sangat buruk. Pada konkusi, penderita biasanya kehilangan
kesadaran dan mungkin mengalami amnesia retro/anterograd. Cedera otak difus
yang berat biasanya diakibatkan hipoksia, iskemi dari otak karena syok yang
berkepanjangan atau periode apnoe yang terjadi segera setelah trauma. Pada
beberapa kasus, CT scan sering menunjukkan gambaran normal, atau gambaran
edema dengan batas area putih dan abu-abu yang kabur. Selama ini dikenal istilah
Cedera Aksonal Difus (CAD) untuk mendefinisikan trauma otak berat dengan
prognosis yang buruk. Penelitian secara mikroskopis menunjukkan adanya
kerusakan pada akson dan terlihat pada manifestasi klinisnya.11

2.1.5. Jenis Perdarahan pada Truma Kapitis


a. Perdarahan Epidural
Perdarahan epidural adalah antara tulang kranial dan dura mater. Gejala
perdarahan epidural yang klasik atau temporal berupa kesadaran yang semakin
menurun, disertai oleh anisokoria pada mata ke sisi dan mungkin terjadi
hemiparese kontralateral. Perdarahan epidural di daerah frontal dan parietal atas
tidak memberikan gejala khas selain penurunan kesadaran (biasanya somnolen)
yang membaik setelah beberapa hari.11
b. Perdarahan Subdural
Perdarahan subdural adalah perdarahan antara dura mater dan araknoid,
yang biasanya meliputi perdarahan vena.
c. Perdarahan Subarakhnoid
Perdarahan subaraknoid adalah perdarahan antara rongga otak dan lapisan
otak yaitu yang dikenal sebagai ruang subaraknoid.

7
d. Perdarahan Intraventrikuler
Perdarahan intraventrikular merupakan penumpukan darah pada ventrikel
otak. Perdarahan intraventrikular selalu timbul apabila terjadi perdarahan
intraserebral.
e. Perdarahan Intraserebral
Perdarahan intraserebral merupakan penumpukan darah pada jaringan
otak. Di mana terjadi penumpukan darah pada sebelah otak yang sejajar dengan
hentaman, ini dikenali sebagai counter coup phenomenon.

2.1.6. Diagnosis
a. Pemeriksaan Kesadaran
Pemeriksaan kesadaran paling baik dicapai dengan menggunakan Glasgow
Coma Scale (GCS). GCS merupakan sistem skoring yang didasari pada tiga
pengukuran, yaitu : pembukaan mata, respon motorik, dan respon verbal. Skor
dari masing-masing komponen dijumlahkan dan memberikan total nilai GCS.
Nilai terendah adalah 3 sedangkan nilai tertinggi adalah 15.12
GCS bisa digunakan untuk mengkategorikan pasien menjadi :
• GCS < 8 : pasien koma dan cedera kepala berat
• GCS 8 – 12 : cedera kepala sedang
• GCS 13 - 15 : cedera kepala ringan
Fungsi utama dari GCS bukan sekedar merupakan interpretasi pada satu
kali pengukuran, tetapi skala ini menyediakan penilaian objektif terhadap tingkat
kesadaran dan dengan melakukan pengulangan dalam penilaian dapat dinilai
apakah terjadi perkembangan ke arah yang lebih baik atau lebih buruk.12
b. Pemeriksaan Pupil
Pupil harus diperiksa untuk mengetahui ukuran dan reaksi terhadap
cahaya. Perbedaan diameter antara dua pupil yang lebih besar dari 1 mm adalah
abnormal. Pupil yang terfiksir untuk dilatasi menunjukkan adanya penekanan
terhadap saraf okulomotor ipsilateral. Respon yang terganggu terhadap cahaya
bisa merupakan akibat dari cedera kepala. 12
c. Pemeriksaan Neurologi

8
Pemeriksaan neurologis dilaksanakan terhadap saraf kranial dan saraf
perifer. Tonus, kekuatan, koordinasi, sensasi dan refleks harus diperiksa dan
semua hasilnya harus dicatat. 12
d. Pemeriksaan Scalp dan Tengkorak
Scalp harus diperiksa untuk laserasi, pembengkakan, dan memar.
Kedalaman leaserasi dan ditemukannya benda asing harus dicatat. Pemeriksaan
tengkorak dilakukan untuk menemukan fraktur yang bisa diduga dengan nyeri,
pembengkakan, dan memar. 12
e. Pemeriksaan Penunjang
 Foto X-Ray Tengkorak
Peralatan diagnostik yang digunakan untuk mendeteksi fraktur dari dasar
tengkorak atau rongga tengkorak. CT scan lebih dipilih bila dicurigai terjadi
fraktur karena CT scan bisa mengidentifikasi fraktur dan adanya kontusio atau
perdarahan. X-Ray tengkorak dapat digunakan bila CT scan tidak ada. 12
 Computed Tomography Scan (CT-scan)
Suatu CT scan yang normal pada waktu masuk dirawat pada penderita-
penderita cedera kepala berat berhubungan dengan mortalitas yang lebih rendah
dan penyembuhan fungsional yang lebih baik bila dibandingkan dengan
penderita-penderita yang mempunyai CT scan abnormal.
Hal di atas tidaklah berarti bahwa semua penderita dengan CT scan yang
relatif normal akan menjadi lebih baik, selanjutnya mungkin terjadi peningkata
TIK dan dapat berkembang lesi baru pada 40% dari penderita. Di samping itu
pemeriksaan CT scan tidak sensitif untuk lesi di batang otak karena kecilnya
struktur area yang cedera dan dekatnya struktur tersebut dengan tulang di
sekitarnya. Lesi seperti ini sering berhubungan dengan outcome yang buruk. 12
 Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Magnetic Resonance Imaging (MRI) juga sangat berguna di dalam menilai
prognosa. MRI mampu menunjukkan lesi di substantia alba dan batang otak yang
sering luput pada pemeriksaan CT Scan. Ditemukan bahwa penderita dengan lesi
yang luas pada hemisfer, atau terdapat lesi batang otak pada pemeriksaan MRI,
mempunyai prognosa yang buruk untuk pemulihan kesadaran, walaupun hasil

9
pemeriksaan CT Scan awal normal dan tekanan intrakranial terkontrol baik.
Pemeriksaan Proton Magnetic Resonance Spectroscopy (MRS) menambah
dimensi baru pada MRI dan telah terbukti merupakan metode yang sensitif untuk
mendeteksi Cedera Akson Difus (CAD). Mayoritas penderita dengan cedera
kepala ringan sebagaimana halnya dengan penderita cedera kepala yang lebih
berat, pada pemeriksaan MRS ditemukan adanya CAD di korpus kalosum dan
substantia alba. Kepentingan yang nyata dari MRS di dalam menjajaki prognosa
cedera kepala berat masih harus ditentukan, tetapi hasilnya sampai saat ini dapat
menolong menjelaskan berlangsungnya defisit neurologik dan gangguan kognitif
pada penderita cedera kepala ringan. 12

2.1.7. Komplikasi Trauma Kapitis


a. Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK)
Pada trauma kapitis tekanan intrakranial dapat meninggi pada perdarahan
selaput otak (hematoma epidural, hematoma subdural, dan hematoma
subaraknoidal), perdarahan di dalam jaringan otak (kontusio serebri berat,
laserasio serebri, hematoma serebri besar, dan perdarahan ventrikel), dan kelainan
pada parenkim otak (edema serebri berat). Tekanan pada vena jugularis
menaikkan TIK yang berlangsung sementara saja. Demikian pula batuk, bersin,
mengejan yang mengakibatkan tekanan di dalam sistem vena meningkat. Pada
hipoksia terjadi dilatasi arteriol yang meningkatkan volume darah di otak dengan
akibat TIK meningkat pula. Pada Trauma kapitis yang dapat meningkatkan TIK
adalah hematoma yang besar (lebih dari 50cc), edema yang berat, kongesti yang
berat dan perdarahan subarakhnoidal yang mengganggu aliran cairan otak di
dalam ruangan subarakhnoidea. Bila TIK meninggi, mula-mula absorbsi cairan
otak meningkat kemudian bagian-bagian sinus venosus di dalam dura meter
tertekan. Bila massa desak ruangan berkembang cepat dan melebihi daya
kompensasi maka TIK akan meningkat dengan tajam. Arteri-arteri pia-arahnoidea
melebar. Bila autoregulasi baik aliran darah akan dipertahankan pada taraf
normal, akibatnya volume darah otak bertambah. Bila TIK meninggi terus dengan
cepat, aliran darah akan menurun dan TIK akan tetap rendah meskipun tekanan
darah naik. Bila kenaikannya sangat lambat seperti pada neoplasma jinak otak,

10
kemungkinan TIK tidak meninggi banyak karena selain penyerapan otak yang
meningkat, otak akan mengempes dan mengalami artrofi ditempat yang tertekan
yang dapat menetralisir volume massa desak ruang yang bertambah.13
b. Infeksi
Kemungkinan terjadinya infeksi sekunder pada trauma kapitis meningkat
bila durameter robek terutama sekali bila terjadi di daerah basal yang letaknya
berdekatan dengan sinus-sinus tulang dan nasofaring. Keadaan ini jug bisa terjadi
bila ada fraktur basis kranii.13
c. Lesi tingkat sel
Lesi dapat mengenai semua jenis sel di dalam jaringan otak yaitu neuron
dengan dendrit dan aksonnya, astrosit, oligodendrosit, sel ependim maupun sel-sel
yang membentuk dinding pembuluh darah. Bila badan sel neuron rusak, maka
seluruh dendrit dan aksonnya juga akan rusak. Kerusakan dapat mengenai
percabangan dendrit dan sinapsis-sinapsinya, dapat pula mengenai aksonnya saja.
Dengan kerusakan ini hubungan antar neuron pun akan terputus. Lesi sekunder
juga dapat mengakibatkan kerusakan-kerusakan demikian. 13
d. Epilepsi paska trauma kapitis
Pada sebagian penderita trauma kapitis dapat terjadi serangan kejang.
Serangan ini dapat timbul dini pada minggu-minggu pertama sesudah trauma,
mungkin pula timbul kasip berbulan-bulan sesudahnya. Epilepsi kasip cenderung
terjadi pada pasien yang mengalami serangan kejang dini, fraktur impresi dan
hematoma akut. Epilepsi juga lebih sering terjadi pada trauma yang menembus
durameter. Lesi di daerah sekitar sulkus sentralis cenderung menimbulkan epilepsi
fokal. 13
e. Aspirasi
Pada keadaan koma, reflex batuk dapat menurun. Bila pasien muntah,
muntahan mungkin terhirup ke dalam trakea dan menimbulkan aspirasi. Isi perut
yang masuk ke dalam bronki akan menimbulkan edema, perdarahan, dan
bronkospasme. Isi perut yang masuk ke dalam bronki harus diusahakan dihisap
keluar melalui trakeostomi. 13

11
2.1.8. Tatalaksana Trauma Kapitis
Trauma kapitis merupakan salah satu kondisi yang emergensi sehingga
tatalaksana yang digunakan juga berbasis emergensi yang terdiri dari : 14
a. Resusitasi Kardiopulmoner
Airway : jalan nafas dibebaskan dari lidah yang turun ke belakang dengan
posisi kepala ekstensi,kalau perlu dipasang pipa orofaring atau pipa endotrakheal,
bersihkan sisa muntahan, darah, lendir atau gigi palsu. Isi lambung dikosongkan
melalui pipa nasograstrik untuk menghindarkan aspirasi muntahan.
Breathing : akibat dari gangguan pernafasan dapat terjadi hipoksia dan
hiperkapnia. Tindakan dengan pemberian oksigen kemudian cari danatasi faktor
penyebab dan kalau perlu memakai ventilator.
Circulation : Hipotensi menimbulkan iskemik yang dapat mengakibatkan
kerusakan sekunder. Jarang hipotensi disebabkan oleh kelainan intrakranial,
kebanyakan oleh faktor ekstrakranial yakni berupa hipovolemi akibat perdarahan
luar atau ruptur alat dalam, trauma dada disertai tamponade jantung atau
peumotoraks dan syok septik. Tindakannya adalah menghentikan sumber
perdarahan, perbaikan fungsi jantung dan mengganti darah yang hilang dengan
kristaloid, koloid atau darah. 14
b. Terapi Diuretik
Diuretik Osmotik (Mannitol 20%) : Cairan ini menurunkan TIK dengan
menarik air dari jaringan otak normal melalui sawar otak yang masih utuh
kedalam ruang intravaskuler. Bila tidak terjadi diuresis pemberiannya harus
dihentikan.Cara pemberiannya : Bolus 0,5-1 gram/kgBB dalam 20 menit
dilanjutkan 0,25-0,5 gram/kgBB, setiap 6 jam selama 24-48 jam. Monitor
osmolalitas tidak melebihi 310 mOSm.14
Loop Diuretik : Furosemid dapat menurunkan TIK melalui efek
menghambat pembentukan cairan cerebrospinal dan menarik cairan interstitial
pada edema sebri. Pemberiannya bersamaan manitol mempunyai efek sinergik
dan memperpanjang efek osmotik serum oleh manitol. Dosis 40 mg/hari/iv. 14
c. Terapi Barbiturat (Fenobarbital)

12
Terapi ini diberikan pada kasus-ksus yang tidak responsif terhadap semua
jenis terapi yang tersebut diatas.Cara pemberiannya: Bolus 10 mg/kgBB/iv selama
0,5 jam dilanjutkan 2-3 mg/kgBB/jam selama 3 jam, lalu pertahankan pada kadar
serum 3-4 mg%, dengan dosis sekitar 1 mg/KgBB/jam. Setelah TIK terkontrol, 20
mmHg selama 24-48 jam, dosis diturunkan bertahap selama 3 hari. 14
d. Posisi Kepala
Penderita cedera kepala berat dimana TIK tinggi posisi tidurnya
ditinggikan bagian kepala sekitar 20-30, dengan kepala dan dada pada satu
bidang, jangan posisi fleksi atau leterofleksi, supaya pembuluh vena daerah leher
tidak terjepit sehingga drainase vena otak menjadi lancar.14

2.2. Penilaian Awal (Primary Survey)


Primary survey merupakan suatu penilaian dan prioritas terapi berdasarkan
jenis perlukaan, tanda-tanda vital, dan mekanisme trauma. Proses ini merupakan
tahap awal penanganan trauma dan usaha untuk mengenali keadaaan yang
mengancam nyawa terlebih dahulu, dengan ketentuan mengikuti urutan yang
diawali oleh “A” (Airway) yaitu menjaga airway dengan kontrol servikal,
kemudian “B” (Breathing) yaitu menjaga pernapasan dengan ventilasi, “C”
(Circulation) yaitu dengan kontrol perdarahan, “D” (Disability) yaitu dengan
menilai status neurologis pasien, dan “E” (Exposure/environmental control)
dilakukan dengan membuka pakaian penderita, tetapi cegah hipotermi.15

2.2.1. Airway, dengan kontrol servikal (cervical spine control)15,16


Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan napas. Ini meliputi
pemeriksaan adanya obstruksi jalan napas yang dapat disebabkan benda asing,
fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau maksila, fraktur laring atau trakea.
Usaha untuk membebaskan airway harus melindungi vertebrae cervical. Dalam
hal ini dapat dimulai dengan melakukan chin lift atau jaw thrust. Pada penderita
yang dapat berbicara dapat dianggap bahwa jalan napas bersih.
 Nilai: suara stridor dan/atau disfonia  jika ada maka dicurigai adanya
cedera trakea atau struktur di dekatnya

13
 Nilai: pasien agitasi, sianosis dan ”obtundation (apatis)”  secara tidak
langsung menunjukkan adanya gangguan ventilasi atau oksigenasi yg
tidak adekuat pada pasien yg menyebabkan hipoksia atau hiperkarbia
 Nilai: fraktur wajah  dapat menyebabkan perdarahan atau obstruksi
jalan nafas
 Tentukan: apakah ada deviasi trakea
 Buka mulut pasien  cari adanya abnormalitas seperti: perdarahan dan
pembengkakan (bisa juga dengan menggunakan blade lidah).
 Tanda adanya cedera servikal:
1) multi-system atau major trauma
2) gangguan kesadaran
3) blunt injury di atas klavikula
4) nyeri leher, ekimosis atau deformitas
5) defisit neurologis
Semua pasien trauma dgn atau tanpa cedera pada wajah harus dicurigai
mengalami cedera servikal sampai bukti adanya cedera servikal dapat ditemukan
atau disingkirkan.
Penanganan
a. Masalah sering karena lidah sehingga timbul obstruksi pada pasien dengan
posisi supinasi dan tidak sadar  dapat dilakukan manuver seperti Chin-
Lift atau Jaw Thrust atau menggunakan peralatan nasofaringeal atau
orofaringeal.
b. Resusitasi dengan BMV (bag-valve mask) = ambu bag
c. Intubasi endotrakeal
d. Transtracheal jet ventilation
e. Krikotiroidostomi

2.2.2. Breathing, menjaga pernapasan dengan ventilasi16,11


Ventilasi yang baik meliputi fungsi yang baik dari paru, dinding dada, dan
diafragma. Setiap komponen ini harus dievaluasi secara cepat. Dada penderita
harus dibuka untuk melihat ekspirasi pernafasan. Auskultasi dilakukan untuk

14
memastikan masuknya udara ke dalam paru. Perkusi dilakukan untuk menilai
adanya udara atau darah dalam rongga pleura. Inspeksi dan palpasi dapat
memperlihatkan kelainan dinding dada yang mungkin mengganggu ventilasi.
Untuk menilai seberapa baik ventilasi dan oksigenasi pasien:
 Periksa kesimetrisan suara nafas  dgn auskultasi
Suara nafas yg rendah pada salah satu sisi  mengindikasikan adanya
pneumothoraks atau hemothoraks
 Cari tanda Tension Pneumothoraks seperti: deviasi trakea, distensi vena,
penurunan suara nafas pada sisi yg terkena, dan hipotensi
 Perkusi  membedakan pneumothoraks dan hemothoraks.
 Palpasi thoraks  temuan krepitasi akan mengarah pada pneumothorax
 Jika ada Gerakan Nafas yg Paradoks  curiga ada Flail Chest
 Jika ada cedera toraks maka dapat terjadi Tension Pneumothoraks
Penanganan
Pada saat menangani pasien trauma maka perlu diingat kemungkinan
terjadinya keadaan seperti hipoksia, tension penumothoraks, open pneumothoraks,
flail chest, massive hemothoraks dan tracheo-bronchial tree disruption.
 Alasan pemberian oksigen pada pasien trauma  jika terdapat kecurigaan
adanya trauma berat serta kecurigaan terhadap syok dan ini merupakan suatu
alasan empiris untuk terapi oksigen
 Terdapat beberapa alat yg bisa digunakan dalam pemberian suplai oksigen
diantaranya sebagai berikut:
a. Dual-prong nasal cannules,
Alat ini banyak digunakan karena sifatnya yg portable. Penggunaan alat ini
jika pasien akan diberikan terapi oksigen aliran rendah dengan perkiraan aliran
0,5-1,0 L per menit dengan volume efektif yg dapat diterima pasien yaitu 0,24 L
per menit. Maksimal aliran yg harus diberikan dengan alat ini yaitu kuran dari 4
L per menit agar udara yg dialirkan dapat dilembabkan terlebih dahulu
b. Simple oxygen mask

15
Dengan menggunakan alat ini, keefektifannya hanya 0,35-0,50% dari 5
liter aliran per menitnya. Pemberiannya harus dengan kekuatan aliran lebih dari 5
liter per menit agar memaksimalkan saturasi oksigen yg diberikan.
c. Mask with reservoir bag/ ambubag
Diberikan pada pasien tanpa kemampuan bernapas atau bernapas parsial.
Konsentrasi oksigen yg dihasilkan sekitar lebih dari 0,5 liter tiap kali hembusan.
d. Venturi-type mask
Memberikan suplai aliran oksigen tinggi dan dapat mengirimkan
konsentrasi oksigen 0,5 liter melalui trakhea.

2.2.3. Circulation, dengan kontrol perdarahan (hemorrhage control)11,17


a. Volume darah dan cardiac output. Terdapat 3 penemuan klinis yang dalam
hitungan detik dapat memberikan informasi mengenai keadaan hemodinamik,
yaitu tingkat kesadaran, warna kulit, dan nadi.
1) Tingkat kesadaran
Bila volume darah menurun, perfusi otak dapat berkurang, yang akan
mengakibatkan penurunan kesadaran.
2) Warna kulit
Warna kulit dapat membantu diagnosis hipovolemia. Wajah pucat keabu-
abuan dan kulit ekstremitas yang pucat merupakan tanda hipovolemia.
3) Nadi
Nadi yang cepat dan kecil merupakan tanda hipovolemia, walaupun dapat
disebabkan oleh keadaan yang lain. Nadi yang tidak teratur biasanya merupakan
tanda gangguan jantung. Tidak ditemukannya pulsasi dari arteri besar merupakan
pertanda dilakukannya resusitasi segera.
b. Perdarahan.
Perdarahan eksternal dihentikan dengan penekanan pada luka. Spalk udara
(pneumatic splinting device) juga dapat digunakan untuk mengontrol perdarahan.
Tourniquet sebaiknya jangan dipakai karena merusak jaringan dan menyebabkan
iskemia distal, sehingga tourniquet hanya dipakai bila ada amputasi traumatik.
Penanganan
a) Stop Perdarahan

16
Pemberian cairan intra vena dapat dilakukan untuk penggantian cairan,
terutama karena perdarahan. Tipe cairan kristaloid seperti RL dapat dijadikan
pilihan terapi.
Bila pasien ditemukan dalam kondisi syok maka dapat diarahkan pada
syok karena perdarahan dan harus dibantu dengan pemberian transfusi darah.
Bila ditemukan indikasi dilakukannya tindakan pembedahan maka dapat
segera dilakukan laparotomy.
b) Akses vena untuk cairan, dll
c) Resusitasi cairan

Tabel 2.1. Tabel kelas perdarahan

2.2.4. Disability, status neurologis15,18


Menjelang akhir primary survey dilakukan evaluasi terhadap keadaan
neurologis secara cepat. Yang dinilai disini adalah tingkat kesadaran, ukuran dan
reaksi pupil, tanda-tanda lateralisasi, dan tingkat (level) cedera spinal.
Penurunan kesadaran dapat disebabkan penurunan oksigenasi atau/ dan
penurunan perfusi ke otak, atau disebabkan trauma langsung pada otak.

17
Tabel 2.2. Glasgow Coma Scale

` Penanganan
a) Hal yg perlu diperhatikan adalah timbulnya keadaan hipoksia dan
hipotensi akibat adanya trauma otak.
b) Jika GCS pasien <9 maka dilakukan intubasi.
c) Pada cedera otak berat maka dapat diberi sedasi, antikonvulsan,
peningkatan posisi kepala 30 derajat.

2.2.5. Exposure/ environmental control, buka baju penderita, tetapi tetap


cegah hipotermi.
Penderita harus dibuka keseluruhan pakaiannya, sering dengan cara
menggunting guna memeriksa dan evaluasi penderita. Setelah pakaian penderita
dibuka, penting untuk diselimuti agar penderita tidak kedinginan dan hipotermi.
Harus dipakaikan selimut hangat, rungan cukup hangat dan diberikan cairan intra-
vena yang sudah dihangatkan.
Periksa hal-hal yang mungkin terlewat pada pemeriksaan sebelumnya,
misalnya perlukaan pada tubuh yang tertutup pakaian, darah yang keluar dari
MUE atau anus, dan lain-lain.

18
 Adjunct Primary Survey19
Tambahan (adjunct) pada primary survey merupakan pemeriksaan atau
tindakan tambahan yang boleh dilakukan selama primary survey untuk menunjang
diagnosis atau membantu evaluasi resusitasi yang dilaksanakan, namun
pelaksanaannya sendiri tidak boleh mengganggu atau menunda tindakan resusitasi
yang sedang dilaksanakan. Tindakan yang dilakukan, meliputi: monitor EKG,
kateter urin dan lambung, monitor (laju napas dan arterial blood gas, pulse
oximetry, tekanan darah), pemeriksaan rontgen dan pemeriksaan tambahan
lainnya.

19
BAB 3
LAPORAN KASUS

3.1. Anamnesis
KU: Penurunan Kesadaran
Telaah: Hal ini dialami os ± 1 jam sebelum masuk rumah sakit akibat
kecelakaan lalu lintas. Os mengendarai becak dan bertabrakan dengan
mobil. Mekanisme tabrakan tidak jelas. Saat kejadian os menggunakan
helm. Riwayat pingsan (+). Mual (-), muntah (-), kejang (-).
 RPT :-
 RPO :-

 Kronologis Waktu Kejadian (Time Sequence)

7 Februari 8 Februari 2015 8 Februari 2015


2015 8 Februari
Pukul 09.30 Pukul 10.30 2015
Pukul 01.24 WIB WIB
WIB Pukul 13.00
Pasien Apnea Pasien Stabil WIB
Masuk dan dan
RSUP.H.Ad dipindahkan ke dipindahkan ke Arrest di
am Malik RSUP.H.Adam RSUP.H.Adam Ruangan
Red Line Malik Blue Malik Red Line
IGD Line IGD IGD

20
3.2. Pemeriksaan Fisik dan Penanganan di Blue Line IGD pukul 09.30
WIB
Gejala Kesimpulan Penanganan Hasil
Tanda

A (airway) Obstruksi parsial  Bebaskan jalan Snoring


Airway unclear jalan napas (upper napas dengan berhasil
Snoring (+) airway) triple airway diatasi
SaO2 : 86% manouver

SaO2 : 99%

B (breathing) Henti napas Oksigen dengan RR = 40 x/1’


Napas spontan (-) AMBU-BAG 12 dijumpai
L/1’ k/p intubasi + perbaikan
nafas kendali

C (circulation ) Syok ec Passive leg raising TD = 170/80


- CRT >2 hipovolemik dd HR = 125 X/I
- Perfusi perifer neurogenik Pasang 2 IV line 18
menurun G dan diberi cairan shock
- t/v kurang RL hangat 2000 CC improvement
- TD = tidak terukur dalam 60 menit
- HR = 40 X/I

21
D (Dissability) Penurunan Perbaiki delivery Pasien
Sens : Unresponsive Kesadaran oxygen compos
mentis
keep A-B-C clear

E (Exposure) Pasien trauma Membuka Ditemukan:


Pasien keseluruhan Excoriated
Luka berdarah pada pakaian pasien, wound pada
(R) wrist joint dan kemudian nilai (L) Shoulder,
Excoriated Wound pada keseluruhan (R) Abdomen
pada wajah bagian tubuh.
Periksa punggung
pasien dengan cara
log roll.
Selanjutnya
diselimuti untuk
mencegah
hipotermi

3.3. Secondary Survey


 B1 (Breath): Airway : clear, gurgling/snoring/crowing: -/-/-, RR: 40 x/mnt
, SP: vesikular, ST: -, Mallampati : 1, JMH (Jarak Mentum Hyoid): >6 cm,
GL (Gerakan Leher) bebas , Riwayat asma (-) alergi (-), batuk (-), sesak (-
).
 B2 (Blood) : Akral : D/P/B, TD : 170/80 mmHg, HR : 125 x/mnt, reguler,
t/v lemah/kurang. Temp : 37,1°C
 B3 (Brain) : Sens : CM, Pupil: isokor Ø 3 mm / 3mm, RC +/+, pusing (-),
kejang (-), mata kabur (-)
 B4(Bladder) :UOP : BAK (-), kateter terpasang

22
 B5 (Bowel) : Abdomen: Inspeksi: simetris, excoriated wound pada (R)
abdomen (+) Palpasi: dinding abdomen soepel, Perkusi: timpani,
Auskultasi: suara usus (+)
 B6 (Bone) : Fraktur (-), Edema (-)

3.4. Pemeriksaan penunjang


1. Laboratorium
 Darah Lengkap
Hb : 11,30 gr/dl
Leukosit : 17.450 /mm3
Ht : 32,4%
Trombosit : 186.000/mm3
 Analisa Gas Darah
pH : 7,368
pCO2: 13,2 mmHg
pO2: 130 mmHg
HCO3: 6,2 mmol/L
Total CO2: 6,6 mmol/L
Kelebihan Basa: -18,9 mmol/L
Saturasi 02: 98,1%
 Faal Hemostasis
PT: 17,7 (13,50)
APTT: 32,2 (34,5)
TT: 15,6 (16,9)
INR: 1,33
 Metabolisme Karbohidrat
KGD (sewaktu): 179 mg/dL
 Fungsi Ginjal
Ureum: 15 mg/dL
Kreatinin:0,94 mg/dL

23
 Elektrolit
Natrium: 135 mEq/L
Kalium: 3,4 mEq/L
Klorida: 110 mEq/L
2. Radiologi
a. Foto Schedel

Kesimpulan: dalam batas normal

24
b. Foto Cervical

Kesimpulan: dalam batas normal

c. Foto Thoraks

Kesimpulan: dalam batas normal

25
d. Foto Pelvis

Kesimpulan: dalam batas normal

e. Foto Antebrachii

Kesimpulan: dalam batas normal

26
f. Foto Wrist Joint

Kesimpulan: dalam batas normal

3. CT Scan

27
Kesimpulan: Brain: tidak ditemukan kelainan
Bone: Intak
4. USG FAST

Kesimpulan: tidak ditemukan adanya collecting fluid

Monitoring Tanda Vital di IGD


RR HR
Jam SO2 (%) TD (mmHg) Kesadaran
(x/menit) (x/menit)

Napas Tidak Unresponsiv


09.30 86 40
spontan (-) terukur e

09.50 90 38 140 160/80

09.55 92 30 137 170/80

10.00 99 26 130 170/80 CM

10.15 99 37 125 170/80 CM

10.30 99 30 120 170/80 CM

13.00 ARREST

28
3.5. Permasalahan
Masalah yang dihadapi dalam kasus ini adalah seorang laki-laki
mengalami kecelakaan lalu lintas dan mendapati trauma di bagian kepala.

3.6. Pembahasan
Pada kasus ini, hal pertama yang perlu kita nilai adalah kesadaran pasien.
Penilaian kesadaran pada setingan kasus emergensi atau kegawatdaruratan dapat
dilakukan dengan cara :
A : allert (sadar penuh)
V : verbal (respon bila dipanggil atau diajak bicara)
P : pain (respon bila diberikan rangsang nyeri)
U : unresponsive (tidak respon dengan rangsang apapun)
Pada pasien ini, kesadarannya yaitu U (unresponsive) karena pasien tidak respon
saat diberi rangsang nyeri dengan cara menekan dada pasien di daerah sternum
berkali-kali.
Selanjutnya, hal yang perlu kita lakukan adalah primary survey yang
terdiri dari 3 komponen utama yaitu:
A : airway, menilai patensi jalan nafas, lihat apakah ada sumbatan
(obstruksi) jalan nafas. Bila ada tentukan jenis obstruksinya apakah parsial atau
total. Pada obstruksi total, kita tidak dapat mendengar suara nafas, tetapi kita
dapat melihat gerakan dada dan perut naik turun dengan cepat yang disebut
pernafasan jungkat-jungkit (seasaw breathing). Pada obstruksi parsial, terdapat
suara nafas dan suara nafas tambahan seperti suara orang mengorok (snoring),
suara seperti berkumur-kumur (gurgling), dan crowing akibat oedem laring. Suara
seperti orang mengorok disebabkan oleh jatuhnya pangkal lidah sehingga
menutupi faring, sedangkan gurgling terjadi akibat adanya cairan atau darah di
mulut dan faring. Setelah mengetahui penyebab dari obstruksi maka kita bebaskan
jalan nafas dengan cara triple airway maneuver, yaitu head tilt, chin lift, dan jaw
thrust. Akan tetapi pembebasan jalan nafas dengan cara di atas hanya bersifat
sementara, oleh sebab itu kita dapat menggantikannya dengan memasang pipa
orofaring atau nasofaring, dan dengan melakukan intubasi.

29
B : breathing, menilai apakah pasien bernafas spontan atau tidak, pola
pernafasan apakah teratur atau tidak, menilai laju pernafasan apakah cepat atau
tidak. Jika pasien tidak dapat bernafas spontan, maka kita bantu memberikan
nafas bantuan dengan menggunakan resusitasi bag. Apabila terdapat peningkatan
laju nafas (takipnu) maka dapat diberikan terapi oksigen menggunakan nasal
kanul, simple mask, reservoir mask sesuai dengan kebutuhan pasien.
C : circulation, menilai apakah ada tanda-tanda kekurangan cairan atau
volume tubuh. Penyebab kekurangan cairan tubuh yang utama adalah perdarahan
dan dehidrasi. Jika terdapat perdarahan maka segera hentikan perdarahan dan
ganti kekurangan cairan dengan meresusitasinya dengan cairan dimulai dari
kristaloid, koloid dan darah.
Pada kasus ini, pasien dibebaskan jalan nafasnya dengan triple airway
maneuver dan direncanakan untuk pemasangan intubasi. Setelah jalan nafas
dibebaskan dengan triple airway maneuver, saturasi oksigen pasien menjadi 98%
dan tindakan intubasi tidak dilakukan. Pasien juga diberikan terapi oksigen
dengan pemasangan sungkup muka sederhana dengan oksigen sebanyak 6 liter
dan untuk cairan diberikan kristaloid yaitu ringer solution sebanyak 6 flash (3
liter) untuk mengganti cairan yang hilang akibat trauma.
Setelah dilakukan primary survey, pasien yang mengalami trauma kapitis
atau kepala perlu dilakukan head CT-scan untuk menilai apakah ada perdarahan di
otak dan foto polos kepala untuk menilai apakah ada fraktur tengkorak yang dapat
menyebabkan penurunan kesadaran pada pasien. Jika terdapat perdarahan yang
hebat di otak, maka perlu kita perhatikan apakah ada tanda-tanda peningkatan
tekanan intra kranial. Adanya peningkatan tekanan intra kranial akan
memperburuk prognosa dan meningkatkan sekuele dari trauma kepala pasien
tersebut.
Pada pasien ini, setelah dilakukan head CT-scan, hasilnya bersifat normal
dan tidak dijumpai adanya perdarahan di kepala, namun pasien masih mengalami
penurunan kesadaran. Oleh sebab itu, kami menduga ini merupakan suatu cedera
kepala difus. Cedera kepala difus biasanya diakibatkan hipoksia, iskemi dari otak
karena syok yang berkepanjangan atau periode apnoe yang terjadi segera setelah

30
trauma. Pada beberapa kasus, CT scan sering menunjukkan gambaran normal,
atau gambaran edema dengan batas area putih dan abu-abu yang kabur. Selama ini
dikenal istilah Cedera Aksonal Difus (CAD) untuk mendefinisikan trauma otak
berat dengan prognosis yang buruk.

31
DAFTAR PUSTAKA

1. Tobing, HG. 2011. Sinopsis Ilmu Bedah Saraf Departemen Bedah Saraf FK
UI-RSCM. Jakarta: Sagung Seto
2. CDC. 2010. Traumatic Brain Injury in the United States: Emergency
Department Visits, Hospitalizations and Deaths 2002-2006
3. Karbakhsh M, Zandi NS, Rouzrokh M, Zarei MR. Injury Epidemiology in
Kermanshah: the National Trauma Project in Islamic Republivc of Iran., East
Mediterr Health J, 15(1): 57-64
4. CDC. 2005. The CDC Traumatic Brain Injury Surveillance System:
Characteristics of Persons aged 65 years and Older Hospitalized with a TBI. J
Head Trauma Rehabil, 20 (3): 215-228
5. Asrini, S. 2008. Peranan Post Traumatic Amnesia (PTA) dan Parameter
Laboratorium sebagai Prediktor Terhadap Outcome pada Penderita Trauma
Kapitis Akut Ringan – Sedang. Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran
USU/RSUP H. Adam Malik. Available from :
http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/6415. [Accessed 10 Februari
2015]
6. Brain Injury Association of Michigan. 2005. Traumatic Brain Injury Provider
Training Manual. Michigan Department Of Community Health
7. Israr, YA., Christopher, AP., Julianti R., Tambunan R., Hasriani A. 2009.
Cedera Kepala dan Fraktur Kruris. Fakultas Kedokteran Universitas Riau.
Available from : http://www.Files-of-DrsMed.tk. [ Accessed 10 Februari 2015
]
8. Mardjono, M., dan Sidharta, P.,2008. Mekanisme Trauma Susunan Saraf
Pusat. Dalam : Mardjono, M., dan Sidharta, P. Neurologi Klinis Dasar.
Jakarta : Dian Rakyat, 250 - 260.
9. Lombardo, M.C.,2006. Cedera Sistem Saraf Pusat. Dalam : Price, S.A., dan
Wilson,L.M. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta :
EGC.
10. Japardi, I.,2004. Cedera Kepala. Jakarta : PT Bhuana Ilmu Populer.

32
11. Greaves, I., and Johnson, G., 2002. Head And Neck Trauma. Dalam :
Greaves, I., and Johnson, G. Practical Emergency Medicine. Arnold, 233 –
245.
12. Kirby S, Wang SJ ed. 2010. Headache associated with intracranial
neoplasms, preview clinical summary. Available from :
http://www.medlink.com/medlinkcontent.asp [Accessed : 10 Februari 2015]
13. Olson DA. 2014. Head Injury. Terdapat pada:
http://emedicine.medscape.com/article/1163653. Diakses: 10 Februari 2015
14. American Collage of Surgeon Committee on Trauma. Advance Trauma Life
Support for Doctors (ATLS). 7th Ed. Student Course Manual. United State of
America. 2004. Hal: 14-29
15. Ariwibowo, Haryo et all, 2008. Art of Therapy: Sub Ilmu Bedah. Yogyakarta:
Pustaka Cendekia Press of Yogyakarta.
16. Kluwer wolters, 2009. Trauma and acute care surgery. Philadelphia: Lippicott
Williams and Wilkins
17. Marx JA (ed). Rosen’s Emergency Medicine: Concept and Practice 5th
edition., St.Louis: Mosby, 2002
18. American Collage of Surgeon Committee on Trauma. Advance Trauma Life
Support for Doctors (ATLS). 5th Ed. Student Course Manual. United State of
America. 1997. Hal: 14-29

33