You are on page 1of 18

CHECKLIST AUDIT INTERNAL ARK

N STAN ELEMEN PENILAIAN INDIKATOR ket hip


O DAR
ARK 1 1. Ada regulasi untuk proses skrining  REGULASI skrining ARK 1\ARK 1.2 PANDUAN
baik di dalam maupun di luar rumah SKRINING.docx
sakit termasuk pemeriksaan  Sk SKRINING
penunjang yang diperlukan/ spesifik ARK 1\ARK.1 Sk-Skrining-Pasien-
untuk menetapkan apakah pasien  Spo skrining Masuk-Rawat-Inap-Preventif-Paliatif-
diterima atau dirujuk Kuratif-Rehabilitatif.doc

ARK 1\ARK 1 SPO Skrining Dr Dlm


Dan Luar.docx

2. Ada pelaksanaan proses skrining  Dokumen ARK 1\ARK 1.1 PANDUAN


baik di dalam maupun di luar rumah  SPO/Formulir Triage TRIASE.docx
sakit  Sk Kebijakan Triase
ARK 1\ARK.1 SPO-TRIAGE.docx

ARK 1\ARK.1 FORMULIR-TRIASE-


IGD.docx

ARK 1\ARK.1 SK KEBIJAKAN


TRIASE PASIEN.doc.doc
3. Ada proses pemeriksaan penunjang Dokumen
yang diperlukan/spesifik untuk SPO pemeriksaan pasien kasus
menetapkan apakah pasien diterima gawat darurat dan pemeriksaan
atau dirujuk penunjangnya
Wawancara
Jenis pemeriksaan apa saja yang
sering dilakukan untuk
menentukan pasien rawat inap
rajal,dirujuk
4. Berdasar atas hasil skrining Dokumen ARK 1\ARK.1 FORMULIR-TRIASE-
ditentukan apakah kebutuhan pasien SPO/Formulir TRIAGE IGD.docx
sesuai dengan kemampuan rumah
sakit (TKRS 10 EP 1)

.5 Pasien diterima bila rumah sakit Dokumen


dapat memberi pelayanan rawat jalan Observasi
dan rawat inap yang dibutuhkan Wawancara
pasien Apakah pasien Rajal sudah
mendapat pelayanan
Apakah pasien Ranap sudah
ditentukan Diagnosa dan ada Dokter
DPJP ruangan
6. Pasien tidak dirawat, tidak Dokumen
dipindahkan, atau tidak dirujuk SPO Penegakkan Diagnosa
sebelum diperoleh hasil tes yang berbasis bukti
dibutuhkan tersedia. Observasi
Wawancara
ARK 1 Ada regulasi tentang proses triage REGULASI panduan triage ARK 1\ARK 1.1 PANDUAN
1.1 berbasis bukti TRIASE.docx

2.Ada pelaksanaan penggunaan proses D,W)Dokumen ARK 1\ARK.1 FORMULIR-TRIASE-


triase berbasis bukti yang SPO/Formulir Triage IGD.docx
dipergunakan untuk memprioritaskan Wawancara
pasien yang sesuai dengan Apakah ada R TRIAGE ARK 1\ARK.1 SPO-TRIAGE.docx
kegawatannya. ( Bagaimana kelengkapan
ALKESnya
Bagaimana proses Triage
dilaksanakan
Siapa yang melakukan Triage

3 Staf sudah terlatih menggunakan Ada proses pemeriksaan penunjang


kriteria. (D,W,S) yang diperlukan/spesifik untuk
menetapkan apakah pasien diterima
atau dirujuk
Dokumen
SPO pemeriksaan pasien kasus
gawat darurat dan pemeriksaan
penunjangnya
Wawancara
Jenis pemeriksaan apa saja yang
sering dilakukan untuk
menentukan pasien rawat inap
rajal,dirujuk
4. Pasien dengan kebutuhan mendesak Dokumen
diberikan prioritas. SPO
Wawancara

5 Kondisi pasien distabilisasi sebelum Dokumen


ditransfer atau dirujuk dan SPO/Formulir
didokumentasikan. Wawancara
Dalam bentuk apa pemeriksaan
pasien dianggap trasportable
Survei
Melihat RekamMedik /Lembar
Transfer sudah lengkap terisi dan
pengisian rekam medic yg berkaitan
dengan kondisi pasien saat mau
ditransfer
ARK 1 Ada regulasi tentang skrining pasien REGULASI SKRINING PASEN ARK 1\ARK 1.2 PANDUAN
1.2 masuk rawat inap untuk menetapkan INAP SKRINING.docx
kebutuhan pelayanan preventif,
paliatif, kuratif, dan rehabilitatif.

2 3 2 Ada pelaksanaan skrining pasien 5 Dokumen ARK 1\ARK.1 Sk-Skrining-Pasien-


masuk rawat inap untuk menetapkan6 SPO Masuk-Rawat-Inap-Preventif-Paliatif-
kebutuhan pelayanan preventif, 7 Wawancara Kuratif-Rehabilitatif.doc
paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. 8 Siapaygmenentukankebutuhanpelaya
4 napreventif,paliatif,kuratif,rehabilitat
if

3. Temuan diproses skrining Dokumen


menentukan pelayanan atau tindakan SPO
kepada pasien. Observasi
Proses skrining dilihat apakah
menentukan tindakan /pelayanan
Wawancara
Apa yang
ditemukandiprosesskrining
,trustindakan
/pelayananberkaitandengantemuante
rsebut?
4. Prioritas diberikan pada pelayanan Dokumen
terkait preventif, paliatif, kuratif, dan SPO/Formulir
rehabilitatif

ARK 1. Ada regulasi tentang penundaan dan REGULASI ARK 1\ARK 1.3 PANDUAN-
1.3 kelambatan pelayanan di rawat jalan SPO penundaan pelayanan PENUNDAAN-PELAYANAN.docx
maupun rawat inap yang harus SK
disampaikan kepada pasien. ARK 1\ARK 1.3 SOP PENUNDAAN
PELAYANAN.doc

ARK 1\ARK 1.3 SK KEBIJAKAN


PENUNDAAN PELAYANAN .docx
9 10 14
11 15
12 2. Pasien diberi tahu alasan penundaan
16 Dokumen ARK 1\ARK 1.3 FORMULIR-
dan kelambatan pelayanan dan diberi
17 SPO/fORMULIR PENUNDAAN-PELAYANAN.docx
informasi tentang alternatif yang 18 Wawancara
tersedia sesuai kebutuhan klinik 19 SiapaygMemberiinformasi
pasien dan dicatat di rekam medis. 20 Siapapenerimainformasidan yang
13 menendatanganipersetujuan
21 Tindakan/pelayananygdiberikansela
mapenundaan

ARK2 1. Ada regulasi tentang proses  SPO Pendaftaran Rawat ARK 2\ARK 2.1 SOP-Penerimaan-
Ep 1 pendaftaran pasien rawat jalan, pasien Jalan Pasien-Rawat-Jalan.docx
rawat inap,  SPO Pendaftaran Rawat Inap ARK 2\ARK 2.1 Spo-Penerimaan-
Pasien-Rawat-Inap.doc
pasien gawat darurat, proses  SPO Pelayanan Observasi
penerimaan pasien gawat darurat ke pasien
unit rawat inap,  SPO Penahanan pasien
ARK 2\ARK 2.1 SOP PENUNDAAN
menahan pasien untuk observasi dan  SPO penundaan pelayanan PELAYANAN.doc
mengelola pasien bila tidak tersedia dan pengobatan
tempat  SPO Pemberian informasi
tidur pada unit yang dituju maupun di penundaan pelayanan dan
seluruh rumah sakit. (R) pengobatan
 SPO penyediaan fasilitas
extra bed bagi pasien kelas 3

ARK2 2. Ada pelaksanaan proses  Formulir pendaftaran rawat inap


Ep 2 penerimaan pasien rawat inap dan  SPRI ARK 2\ARK 2.1 FORM PINDAH UGD
pendaftaran rawat  Formulir pendaftaran rawat jalan INAP.docx
jalan. (D,W  Form transfer pasien internal /
dalam rs
ARK 3. Ada pelaksanaan proses  Form Assesment IGD ARK 1\FORMULIR-TRIASE-IGD.docx
Ep 2 penerimaan pasien gawat darurat ke
unit rawat inap.
(D,W)
4. Ada pelaksanaan proses menahan  Formulir pernyataan pemberian
pasien untuk observasi. (D,W) informasi penundaan pelayanan
dan pengobatan ARK 2\ARK 2.2 FORM PENUNDAAN
 Form persetujuan penundaan PELAYANAN.docx
pelayanan
5. Ada pelaksanaan proses mengelola  Form persetujuan penundaan
pasien bila tidak tersedia tempat tidur pelayanan ARK 2\ARK 2.2 FORM PENUNDAAN
pada PELAYANAN.docx
unit yang dituju maupun di seluruh
rumah sakit. (D,W)
6. Staf memahami dan melaksanakan 
semua proses sesuai dengan regulasi.
(D,W)
ARK 1. Penjelasan termasuk rencana  SPO General concent ARK 2\ARK 2.1 SPO GENERAL
2.1 asuhan didokumentasikan. (D,W)  Perda tentang tariff RS CONCENT.doc
2. Penjelasan termasuk hasil asuhan  Selurus Staft memahami
yang diharapkan dan SIMRS
didokumentasikan. (D,W)
3. Penjelasan termasuk perkiraan
biaya yang ditanggung pasien atau
keluarga.
(D,W)
4. Penjelasan yang diberikan dipahami
oleh pasien dan keluarga untuk
membuat
 keputusan. (W)
ARK 1. Ada regulasi yang mengatur tentang  Alur Pelayanan Instalasi Rawat ARK 2\ARK 2.2 Alur-Pelayanan-Rawat-
2.2 proses untuk mengatur alur pasien di Jalan Jalan.doc
rumah  Alur Pasuen Rawat Inap ARK 2\ARK 2.2-Alur-Pelayanan-Rawat-
sakit termasuk elemen a) sampai  Alur pelayanan pasien Instalasi Inap.docx
dengan g) di Maksud dan Tujuan. (R) Gawat Darurat ARK 2\ARK 2.2-Alur-Pasien-pelayanan-
2. Ada pelaksanaan pengaturan alur igd.doc
pasien untuk menghindari
penumpukan. (D,W)
3. Dilakukan evaluasi terhadap
pengaturan alur pasien secara berkala
dan melaksanakan upaya
perbaikannya. (D,O,W)
ARK 1. Ada regulasi tentang kriteria masuk  Cek list Pasien Masuk ruang blm ketemu
2.3 dan keluar ICU, unit spesialistik lain, intensif (MINTA ARI)
ruang  Cek list pasien Keluar ruang
perawatan paliatif termasuk bila intensif
digunakan untuk riset atau program-
program lain
untuk memenuhi kebutuhan pasien
berdasar atas kriteria prioritas,
diagnostik,
parameter objektif, serta kriteria
berbasis fisiologi dan kualitas hidup
(quality of life).
(R)
2. Staf yang kompeten dan berwenang
dari unit intensif atau unit spesialistik
terlibat
dalam menentukan kriteria. (D,W )
3. Staf terlatih untuk melaksanakan
kriteria. (D,W)
4. Catatan medis pasien yang diterima
masuk di atau keluar dari unit intensif
atau
unit spesialistik memuat bukti bahwa
pasien memenuhi kriteria masuk atau
keluar. (D,W)
ARK 1. Rumah sakit menetapkan proses  Panduan pemulangan pasien ARK 3\ARK.3 PANDUAN
3. penyusunan perencanaan pemulangan  Kebijakan pemulangan PEMULANGAN PASIEN.doc
pasien pasien
(P3), dimulai pada asesmen awal  Sop pemulangan pasien ARK 3\ARK.3 KEBIJAKAN
rawat inap. (R)  Sop pasien pulang paksa PEMULANGAN PASIEN.doc
 Sop discarge planning
 Form discarge planning ARK 3\ARK.3 SOP PEMULANGAN
 Form cuti pasien PASIEN.doc
ARK 3\ARK.3 FORMULIR CUTI
PASIEN.docx

ARK 3\ARK.3 SOP PASIEN PULANG


PAKSA.docx

ARK 3\ARK.3 SOP DISCHARGE


PLANNING.docx
ARK 3\ARK.3 FORM DISCHARGE
PLANNING.doc
2. Rumah sakit menetapkan kriteria APAKAH ADA Kriteria pasien ARK 3\ARK.3 PANDUAN
pasien yang membutuhkan P3 (R,D,O yang membutuhkan P3  PEMULANGAN PASIEN.doc
W)  PANDUAN & SPO
3. Proses P3 dan pelaksanaannya DISCHARGE PLANING, ARK 3\ARK.3 SOP DISCHARGE
dicatat di rekam medis sesuai dengan  DOKUMEN FORMULIR PLANNING.docx
regulasi ASSEMENT AWAL MEDIS,
rumah sakit (lihat AP 1,7; ARK 4). KEPERAWATAN DAN GIZI
(D) (RM 3.4),
 FORMULIR DISCHARGE
PLANING (Lihat ARK 4)
ARK 1. Ada regulasi tentang proses dan REGULASI CASE MANAGER - ARK 3\ARK 3.1 PANDUAN CASE
3.1 pelaksanaan untuk mendukung SPO MANAGER.doc
kesinambungan dan koordinasi
asuhan, termasuk paling sedikit h. s/d ARK 3\ARK.3.1 SOP CASE-
l. yang MANAGER.docx.docx
dimuat di Maksud dan Tujuan ARK.3,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga
TKP.10) (R)

2. Ada penunjukkan MPP dengan SK Case Manager ARK 3\ARK.3.1 SK CASE


uraian tugas antara lain dalam konteks MANAGER.doc
menjaga kesinambungan dan
koordinasi pelayanan bagi individu
pasien
melalui komunikasi dan kerjasama
dengan PPA dan pimpinan unit serta
mencakup butir a) sampai dengan h)
di maksud dan tujuan. (D,W)
3. Pasien diskrining untuk kebutuhan Skrining pasien untuk kebutuhan ARK 3\ARK 3.1-Contoh-Form-A-Dan-
pelayanan manajemen pelayanan manajemen pelayanan pasien -- Form-B-Manajer-Pelayanan-Pasien.docx
pasien DOKUMEN CASE MANAGER
(D,W) (FORMULIR A DAN B)
4. Pasien yang mendapat pelayanan Skrining pasien untuk kebutuhan
MPP, pencatatannya dilakukan dalam manajemen pelayanan pasien --
Form DOKUMEN CASE MANAGER
MPP selalu diperbaharui untuk (FORMULIR A DAN B)
menjamin komunikasi dengan
PPA.(R,D)
5. Kesinambungan dan koordinasi Stempel verifikasi sebagai bukti (MEMBUAT
proses pelayanan didukung dengan bahwa DPJP sudah mengetahui dan STEMPEL)
menggunakan perangkat pendukung, setuju rencana asuhan dari PPA lain
seperti rencana asuhan PPA, catatan
MPP, panduan, atau perangkat
lainnya. (D,O,W)
6. Kesinambungan dan koordinasi Stempel verifikasi sebagai bukti
dapat dibuktikan di semua tingkat/fase bahwa DPJP sudah mengetahui dan
asuhan setuju rencana asuhan dari PPA lai
pasien. (D,O,W)
ARK 1. Ada regulasi tentang dokter Regulasi DPJP - ARK 3\ARK.3.2 PANDUAN
3.2 penanggung jawab pelayanan (DPJP)  PANDUAN SPO & DPJP PENETAPAN DPJP.doc
yang
bertanggung jawab melakukan ARK 3\ARK.3.2 SOP PENENTUAN
koordinasi asuhan dan bertugas dalam DPJP.docx
seluruh
fase asuhan rawat inap pasien serta
teridentifikasi dalam rekam medis
pasien. (R)

2. Regulasi juga menetapkan proses  PANDUAN SPO & DPJP ARK 3\ARK.3.2 PANDUAN
pengaturan perpindahan tanggung PENETAPAN DPJP.doc
jawab
koordinasi asuhan pasien dari satu ARK 3\ARK.3.2 SOP PENENTUAN
dokter penanggung jawab pelayanan DPJP.docx
(DPJP)
ke DPJP lain, termasuk bila terjadi
perubahan DPJP utama. (R)
3. DPJP yang ditetapkan telah DPJP telah memenuhi kredensial  ARK 3\ARK.3.2 SK KEBIJAKAN
memenuhi proses kredensial yang - bukti kredensial, DPJP.doc
sesuai dengan - RKK
peraturan perundangan. (D,W)
4. Bila dilaksanakan rawat bersama APAKAH ADA Penetapan DPJP
ditetapkan DPJP utama sebagai utama bila rawat bersama 
koordinator  RM 4
asuhan pasien. (D,W)
ARK 1. Ada regulasi tentang transfer pasien Panduan transfer Pasien ARK 3\ARK.3.3 PANDUAN
3.3 antar unit pelayanan di dalam rumah TRANSFER PASIEN.docx
sakit
dilengkapi dengan form transfer ARK 3\ARK.3.3 SK KEBIJAKAN
pasien. (R) TRANSFER PASIEN.doc

ARK 3\ARK.3.3 SOP TRANSFER


PASIEN ANTAR RUANG
KEPERAWATAN.docx

2. Form tersebut memuat indikasi APAKAH ADA FORMULIR Belum ketemu


pasien masuk dirawat. (D) TRANSFER INTERNAL (Indikasi
3. Form tersebut memuat riwayat rawat, riwayat kesehatan,
kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan fisik dan diagnostik,
pemeriksaan diagnosis, prosedur dan tindakan
diagnostik. (D) yang dilakukan, keadaan pasien
4. Form tersebut memuat setiap waktu pindah)
diagnosis yang dibuat. (D)
5. Form tersebut memuat setiap
prosedur yang dilakukan. (D)
6. Form tersebut memuat obat yang
diberikan dan tindakan lain yang
dilakukan. (D)
7. Form tersebut memuat keadaan
pasien pada waktu dipindah (transfer).
(D)
8. Ketentuan tersebut dilaksanakan.
(D,O,W)
ARK 4   SPO Discharge Planing ARK 4\ARK.4 sop discharge
planning.docx
ARK   Form Discharge Planing Ambil yg sah ada
4.1  Form Rujuk Balik ke fasilitas TK
I
ARK   Form Resume Pasien Ambil
4.2
ARK   On Proses
4.3
ARK   Form Informed Concent Ambil
4.4  Form Pasien Pulang Paksa
 SPO Penata laksaaan pasien
kabur dari rawat jalan
 SPO Penata laksaaan pasien
kabur dari rawat inap
ARK 5 1. Ada regulasi tentang rujukan sesuai  Panduan rujukan ARK 5\ARK.5 PANDUAN
dengan peraturan perundang-  SPO Rujukan RUJUKAN.doc
undangan. (R)
ARK 5\ARK.5 SOP RUJUKAN.doc

2. Rujukan pasien dilakukan sesuai  Formulir rujukan keluar RS ARK 5\ARK.5 FORM RUJUKAN.docx
dengan kebutuhan kesinambungan
asuhan
pasien. (D)

3. Rumah sakit yang merujuk


memastikan bahwa fasilitas kesehatan
yang menerima
dapat memenuhi kebutuhan pasien
yang dirujuk. (D,W)
4. Ada kerjasama rumah sakit yang  MOU Rujukan dengan RS lain ARK 5\ARK.5 MOU RUJUKAN
merujuk dengan rumah sakit yang DENGAN RUMAH SAKIT.docx
menerima
rujukan yang sering dirujuk. (R)

ARK 1. Ada staf yang bertanggung jawab
5.1 dalam pengelolaan rujukan termasuk
untuk
memastikan pasien diterima di rumah
sakit rujukan yang dapat memenuhi
kebutuhan pasien. (D,W)
2. Selama proses rujukan ada staf
yang kompeten sesuai dengan kondisi
pasien
yang selalu memonitor dan
mencatatnya dalam rekam medis.
(D,W)
3. Selama proses rujukan tersedia
obat, bahan medis habis pakai, alat
kesehatan,
dan peralatan medis sesuai dengan
kebutuhan kondisi pasien. (D,O,W)
4. Ada proses serah terima pasien
antara staf pengantar dan yang
ARK 5\Form serah terima rujukan.docx
menerima.
(D,O,W)

5. Pasien dan keluarga dijelaskan Bagaimana menjelaskan kepada ARK 5\surat penundaan rujukan.docx
apabila rujukan yang dibutuhkan keluarga apa bila rujukan tidak
tidak dapat dilaksanakan. (D) dapat dlakukan? (Inform consent,
form penundaan pelayana)
ARK 1. Dokumen rujukan berisi alasan Surat rujukan (Berisi alas an ARK 5\ARK 5.2 FORM
5.2 pasien dirujuk, memuat kondisi rujuk,kondisi pasien dan PERSETUJUAN RUJUKAN.docx
pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut)
kebutuhan pelayanan lebih lanjut. (D)
2. Dokumen rujukan juga memuat
prosedur dan intervensi yang sudah
dilakukan. (D)
3. Proses rujukan dievaluasi dalam
aspek mutu dan keselamatan pasien. ARK 5\ARK 5.2 FORM KONDISI
(lihat PASIEN SAAT DIRUJUK.doc
PMKP) (D,O.W)

ARK 6 1. Ada regulasi untuk proses panduan transportasi ARK 6\ARK 6-Panduan-Transportasi-
transportasi pasien sesuai dengan Pasien.docx
kebutuhannya yang
meliputi asesmen kebutuhan ARK 6\ARK.6 SOP TRANSPORTASI
transportasi, obat, bahan medis habis PASIEN.doc
pakai, serta
alat kesehatan dan peralatan medis ARK 6\ARK.6 SK TRANSPORTASI
sesuai dengan kebutuhan pasien. (R) PASIEN.docx
2. Berdasar atas hasil asesmen, alat
transportasi yang digunakan untuk
rujukan harus sesuai dengan kondisi
dan kebutuhan pasien dan memenuhi
ketentuan keselamatan transportasi
termasuk memenuhi persyaratan PPI.
(D,O,W)
3. Bila alat transportasi yang
digunakan terkontaminasi cairan
tubuh pasien atau pasien dengan
penyakit menular harus dilakukan
proses dekontaminasi. (lihat juga
PPI 7.1) (D,O,W)
4. Ada mekanisme untuk menangani
keluhan proses transportasi dalam
rujukan.(D,W)

 Cara dekontaminasi alat2 yang ARK 6\Ark 6 DEKONTAMINASI-


terkena cairan tubuh pasien? ALAT.docx
 bukti sudah dilakukan
dekontaminasi? ARK 6\ARK 6 SOP Dekontaminasi
Alat.doc

ARK 6\ARK 6 Monitoring-


Dekontaminasi-Dan-Sterilisasi.docx