Enfoque de la plaquetopenia

Dra. Fuente Lucia

Instituto Alexander Fleming
 ¿Cómo se forman las plaquetas?
1) Megacariocitopoyesis
• Primero se forma el
megacariocito.
• Tarda 10 a 15 días en
madurar
• El megacariocito produce
ENDOMITOSIS: duplica el
contenido genético entre
2 y 128 veces

Heller, P. Hematología. 2017

 ¿Cómo se forman las plaquetas?
2) Trombopoyesis
• Es el proceso de formación de nuevas
plaquetas
• El contenido de los gránulos viaja hasta el
extremo terminal de las prolongaciones del
MGK, que están intimo contacto con los
sinusoides vasculares.
• Cada MGK forma de
1000 a 5000 plaquetas.
Regulación de la megacariocitopoyesis
• Diversas citoquinas, pero la principal es la
trombopoyetina
• Sintesis en hígado (menor parte riñon y
médula ósea)
• Secreción constitutiva con clearence que
depende de los receptores
• La inflamación aumenta la síntesis de TPO

Heller, P. Hematología. 2017

 Plaquetas
• 150.000-400.000/mm3
• Son fragmentos celulares que estan 8 a 10
días en circulación
• Destrucción en el bazo

5% de la población sana
sale del rango normal
 Alteraciones plaquetarias
• Disminución en número
• Aumento en número
• Alteración de la función
PLAQUETOPENIA
 Plaquetopenia
• Leve: 100.000 a 150000
• Moderada: 50000 a 100000
• Severa: menos de 50000
 Plaquetopenia
FISIOPATOLOGÍA
• Dilucional: transfusión o resucitación masiva
• Disminución de la producción
• Secuestro en el bazo, generalmente
aumentado de tamaño
• Destrucción periférica

– PRIMERO CORROBORAR QUE SEA VERDADERA

 Plaquetopenia
Bullas hemorragicas en
Petequias mucosas
 Plaquetopenia
• Hay cientos de causas!
• Hay otras citopenias?
• Internado vs ambulatorio
• Joven vs añoso
• Severa vs moderada vs leve
• Medicamentos
• Comorbilidades
VER SIEMPRE LA LA DISMINUCIÓN DEL 50%
CURVA TAMBIEN ES SIGNIFICATIVA
 Plaquetopenia
• Historia clínica y laboratorios previos!
• Preguntar por vacunas
• Viajes a áreas de infecciones endémicas:
dengue, fiebre amarilla
• Bebidas: agua tónica?

Examen físico: Buscar adenopatías,

esplenomegalia, signos de sangrado
 Plaquetopenia
¿Cuándo preocuparse por el sangrado?
No hay correlacion entre el riesgo de sangrado y el
recuento de plaquetas.
El antecedente de sangrado con ese recuento, y la
púrpura húmeda pueden ser predictores.
Cuidado con otras causas que puedan modificar el
riesgo
¿Cuándo preocuparse por la trombosis?
Casos excepcionales: CID, MAT, HIT, SAF, HPN
 Laboratorio
¿Pseudoplaquetopenia por
PRIMERO REPETIR! EDTA?

– Rutina completa con coagulograma

– Marcadores de inflamación
– Perfil inmunológico
– Serologías virales: HIV, HCV, HBC, EBV, CMV
– TSH, anticuerpos antitiroideos
– Proteinograma electroforético con dosaje de
inmunoglobulinas
– Anticuerpos antifosfolípidos

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA

 Frotis de Sangre periférica

Esquistocitos Dacriocitos, policromatofilia

Estomacitos Neutrofilos hipersegmentados

Plaquetopenia leve y asintomática
• Si todo el laboratorio es normal,
probablemente se trate de una PTI
– En el seguimiento de 217 pacientes con recuentos
entre 100 y 150000, 11% se normalizo dentro de
los 6 meses, 2 pacientes desarrollaron SMD, y 1
LES.
– Los 191 restantes, se siguieron por 5 años, la
mitad aproixmadamente resolvio sola y los otros
persistieron bajos, tal vez una PTI
 Paciente gravemente enfermo
• El 25-40% de los pacientes en UTI tiene
plaquetopenia, y su severidad suele correlacionar con
la severidad del cuadro, sepsis y disfunción orgánica.
• La mayoría de los pacientes tienen multiples causas:
sepsis, bacteriemia, enf hepática, CID, drogas
• EVALUACIÓN: Coagulograma con fibrinogeno, evaluar
función hepática, coagulación y cultivos, nuevos
drogas.
• Punción de médula ósea: plaquetopenia severa con
otras alteraciones hematológicas.
Williamson DR. Chest, 2013
 Paciente gravemente enfermo
- APACHEII alto
- Paciente quirúrgico
- Disfunción hepática
- Requerimiento de vasopresores Predictores de
los últimos 3 días plaquetopenia severa
- Requerimiento de dialisis los
últimos 3 días
- Diagnóstio de HIT
Los pacientes con plaquetopenia moderada a
severa tienen mayor riesgo de sangrado, requerir
transfusiones y de muerte durante la internación.
 Trombocitopenias por infecciones
• Las infecciones afectan la función y sobrevida de
las plaquetas
– VIRUS: En general incidental y resuelve con la mejoría
del paciente.
• En niños son comunes las reacciones cruzadas con virus
• HCV y HIV son los principales a descartar.
• Vacunación contra rubeola (mas raro con triple viral)
– BACTERIAS: la sepsis genera freno medular
• H. Pylori: se vinculó a plaquetopenia inmune. Se debe ir a
buscar en las PTI que recaén.
– PARASITOS: la malaria por ejemplo, puede generar
plaquetopenia y hemolisis.
 Trombocitopenia por fármacos
• Al menos 100 fármacos se asociaron a plaquetopenia.
• Las petequias aparecen en general a la semana del
inicio de la droga y se recuperan rápidamente cuando
se suspende.
• Ojo con las medicinas alternativas.
Heparinas Linezolid Carbamapazepina Diclofenac Amiodarona
Quininas Rifampicina Fenitoina Naproxeno Digoxina
Abciximab Sulfonamidas Ac. Valproico Clorotiazida Levamisol
Tirofiban Vancomicina Cimetidina Metildopa Simvastatina

• En general la suspensión de la droga es suficiente.

• Casos severos: GC, IgEV, recambio plasmático todo sin evidencia.
• La reexposición a la droga probablemente genere plaquetopenia
nuevamente.
Aster R., Blood 2007
 Trombocitopenia por farmacos
La quimioterapia y la radioterapia generan
citopenias esperables y predecibles
generalmente dependiente de dosis.

Los platinos por ejemplo generan mas

plaquetopenia que neutropenia.
 Trombocitopenia inducida por
heparina
• 0,2-3% de los pacientes expuestos
• El PF4 se une a la heparina y forma complejos
inmunes
• El Ac activa las plaquetas, que liberan
particulas procoagulantes
30% tendra evento arterial o venoso.
Trombosis Mayor riesgo a menor recuento de plaq.
Es la principal causa de morbimortalidad.

Plaquetopenia

Colorio C. Hematología, 2012.

Trombocitopenia inducida por
heparina

Alto VPN: permite descartar

Trombocitopenia inducida por
heparina
• Dx: Dosar el anticuerpo
• Tratamiento
– Suspender heparina.
– Transfusión de plaquetas
solo con sangrado o
procedimiento
– Reinicio de
anticoagulante oral con
mas de 150000 pq.
– Bivalirudina o
fondaparinux si requiere
anticoagulación.
 Purpura Trombocitopénica
Autoinmune
• Hay una desregulación en Linfocitos T que
genera respuesta celular y humoral contra
antígenos plaquetarios y megacariocitos,
provocando que la producción plaquetaria sea
inadecuada para el nivel de trombocitopenia.
• 3,3 a 10 casos/100.000 adultos/año

• Puede ser primaria o secundaria

Guías de diagnóstico y tratamiento SAH, 2017

 PTI
El diagnóstico es de
EXCLUSIÓN
 Purpura Trombocitopénica
Autoinmune
• ¿Cuándo requiere punción de médula ósea?
Básicamente cuando sospechamos o queremos
descartar alguna patología asociada

- Cuadro clínico no típico

- Mayores de 60 años
- Citopenias asociadas
- Falla a primera línea
- Previo a esplenectomía
 Purpura Trombocitopénica
Autoinmune
TRATAMIENTO

El objetivo es alcanzar recuentos seguros de

plaquetas
Siempre en pacientes con menos de 30000
Entre 30000 y 50000 según el caso:
preprocedimiento, sangrado o estilo de vida.
 Purpura Trombocitopénica
Autoinmune

Sangrado significativo: GC + IgEV

 Purpura Trombocitopénica
Autoinmune
• Muchos pacientes van a recaer luego del
tratamiento de primera línea:
– Rituximab
– Agonistas RTPO: eltrombopag, romiplostin.
– Esplenectomía: de elección en PTI crónica, de
hecho no debería realizarse si tiene menos de 1
año de evolución
– Inmunosupresores
Purpura Trombocitopénica
Autoinmune
 Purpura Trombocitopénica
Autoinmune
- IgEV por 48 hs
HEMORRAGIA - Bolos de metilprednisolona por
SEVERA 72 hs
- Transfusiones plaquetarias

En caso de requerir laparotomia o neurocirugía:

esplenectomía de urgencia simultánea o
previamente.
 Microangiopatías trombóticas
• Entidades clínicas caracterizadas por
trombosis de microcirculación que ocluyen
arteriolas y capilares provocando isquemia de
diferentes órganos.

- Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT)

- Síndrome urémico hemolítico asociado a infecciones
- Síndrome urémico hemolítico atípico
- MAT secundarias: embarazo, HIV, neoplasias,
enfermedades reumatológicas, drogas (inhibidores de
calcineurina), trasplante de órgano
 Microangiopatías trombóticas
PTT SUH SUH atípico

Déficit de ADAMTS13 (cliva Por toxinas de bacterias Disregulación de la vía del

el VWF) congénito o tipo SHIGA (grupo STEC) – complemento
adquirido por Ac E.Coli enterohemorrágica

Mujeres entre 18 y 50 años Niños generalmente En general niños y adultos

jóvenes.

Mortalidad del 20% En general buena

evolución con
recuperación, pero falla
renal crónica como secuela
(30%)
 Microangiopatías trombóticas
Anemia hemolítica PCD negativa

Plaquetopenia, generalmente severa

- Alteraciones neurológicas: confusión, convulsiones, foco
neurológico
- Fiebre
- Disfunción renal: proteinuria, hematuria, falla renal aguda, HTA
- Diarrea hemorrágica e isquemia miocárdica por la microtrombosis

EL DIAGNÓSTICO ES UNA EMERGENCIA MÉDICA

 Microangiopatías trombóticas
LABORATORIO
• Estudios de coagulación generalmente normal
• Hemolisis intravascular: Aumenta bilirrubina
indirecta, Hb libre en plasma, reticulocitos y LDH;
disminuye la haptoglobina
• Test de embarazo
• Buscar enfermedades autoinmunes e infecciones
virales
• Previo al inicio de tratamiento guardar muestra
para cuantificación de ADAMTS13 y titulo de
anticuerpos
 Microangiopatías trombóticas
TRATAMIENTO – Medidas generales

Iniciar acido fólico

Transfusión de glóbulos rojos según necesidad.
Transfusión de plaquetas se deben evitar, solo ante
hemorragia severa, riesgo de vida o requerimiento
de procedimiento invasivo.
Una vez alcanzados recuentos de 50000 plaquetas:
tromboprofilaxis con HBPM y antiagregación con
AAS 75 mg
 Microangiopatías trombóticas
TRATAMIENTO – PTT
El recambio plasmático intensivo disminuyó
significativamente la mortalidad.
- Permite remover agentes tóxicos para el endotelio y
particular activadoras de la coagulación
- Devuelve el factor deficitario
- En simultaneo iniciar inmunosupresión con
corticoides.
- Rituximab en casos refractarios o recaídos
- Las formas congénitas requieren infusión de
plasma periódico
 Microangiopatías trombóticas
TRATAMIENTO – SUH y SUHa
• Secundario a infección se debe realizar solo
soporte: diálisis, control de la presión arterial,
manejo del medio interno.
– No ha demostrado eficacia la plasmaferesis, el uso de
antibióticos ni el eculizumab

• El SUHa responde en 70% a recambio plasmático

+ inmunosupresión.
– Eculizumab únicamente si se demostró la
desregulación del complemento o si no respondió a
plasmaferesis y se descartaron otras causas de MAT
 Plaquetopenia asociada a
enfermedades hepáticas
• Puede ser la manifestación inicial de una
enfermedad hepática por la congestión esplénica
• En general leve a moderada, y suele haber
esplenomegalia palpable.
• Redistribución de las plaquetas en el bazo
agrandado y no una caída de la masa total
• Cirrosis por EHNA, alcoholismo, hepatitis viral.
• 30% de los pacientes con EHNA tienen
plaquetopenia.
 Trombocitopenia gestacional
• Leve, asintomática y en el 3 trimestre.
• Benigna, sin repercusiones para el feto ni la
madre.
• No debe modificar la conducta obstétrica.

OJO!
– Si menos de 70000 plaquetas o si se produce previo al
tercer trimestre pensar en PTI
– Si hay hemolisis, falla renal, hipertensión, alteración
hepática: descartar PTT, HELLP, preeclampasia
 Trombocitopatías congénitas
• Wiskott Aldrich: plaquetopenia + infecciones a
repetición + eccema (ligada al X, en general
TALO)
• Macrotrombocitopenias
– Sindrome Bernard Soulier
– Sangrados mucocutáneo por ausencia de GpIb-IX-
V; macroplaquetas y trombocitopenia
 Otras causas…
Enfermedad de Von Willebrand: es el desorden
hemorrágico mas frecuente, por déficit o
disfunción del factor VW
– El subtipo IIb cursa con plaquetopenia
 Transfusiones de plaquetas
El grupo ABO debe ser respetado tanto como sea
posible, pero ante escasez es aceptable que no sean
idénticas: pero tener en cuenta que puede causar
refractariedad plaquetaria

Guías nacionales para el uso apropiado de hemocomponentes (AAHI)

 Transfusiones de plaquetas

No hay evidencia sobre el recuento necesario para biopsia

transbronquial y cirugía laparoscópica: se asume como seguro
mas de 40.000/mm3

Guías nacionales para el uso apropiado de hemocomponentes (AAHI)

¡¡¡MUCHAS GRACIAS!!!