1.

Pengkajian Lansia
a. Identitas klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Suku :
Agama :
Status Perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

b. Identitas keluarga terdekat

Nama :
Hubungan :
Alamat :
Jenis Kelamin :

c. Riwayat Keluarga
Genogram :

px

d. Riwayat pekerjaan
1) Status pekerjaan saat ini :
2) Pekerjaan sebelumnya :
3) Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan :
4) Jarak tempat kerja dari rumah :
5) Alat transportasi :

e. Riwayat rekreasi
1) Hobi / minat :
2) Kegiatan di panti :
3) Kegiatan keagamaan :
4) Liburan / perjalanan :
f. Sumber / sistem pendukung yang digunakan
1) Pelayanan kesehatan :
2) Tenaga kesehatan :
3) Jarak tempat pelayanan kesehatan dari rumah / panti :

g. Status kesehatan saat ini

1) Keluhan kesehatan utama :

2) Riwayat penyakit sekarang :

h. Obat-obatan
1) Nama :
2) Dosis :
3) Bagaimana / kapan menggunakannya :

i. Alergi
Alergi yang dialami lansia seperti :

j. Status kesehatan masa lalu

1) Penyakit masa kanak-kanak :
2) Penyakit serius / kronik :
3) Trauma :
4) Perawatan di RS :
5) Operasi :
6) Obstetri :

k. Status fisiologis
1) Bagaimana postur tulang belakang lansia:
2) Tanda-tanda vital dan keadaan umum:
Keadaan umum :
Tingkat kesadaran :
Suhu : 0C
Tekanan darah : mmHg
Nadi : x/menit
Respirasi : x/menit
Tinggi badan : cm
 BB : kg Naik : kg Turun : kg
IMT :
l. Pengkajian head to toe
1) Kepala
Kebersihan :
Kerontokan rambut :
Warna :
Keluhan :

2) Mata
Konjungtiva :
Sklera :
Strabismus :
Penglihatan :
Peradangan :
Riwayat katarak :
Pandangan kabur :
Nyeri tekan :
Penggunaan kacamata :
Keluhan :

3) Hidung
Bentuk :
Peradangan :
Penciuman :
Pernafasan cuping hidung :
Nyeri tekan :
Obstruksi :
Keluhan :

4) Mulutdantenggorokan
Kebersihan :
Mukosa :
Peradangan/stomatitis :
Gigi :
Radang gusi :
Karies :
Lesi :
Kesulitan mengunyah :
Kesulitan menelan :
Keluhan :

5) Telinga
Kebersihan :
Peradangan :
Pendengaran :
Keluhan :

6) Leher
Pembesaran kelenjar thyroid :
JVP :
 Kaku kuduk :
Nyeri tekan :
Benjolan/massa :
Keluhan :

7) Dada
Inspeksi :
Perkusi :
Palpasi :
Auskultasi :
Keluhan :

8) Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :
Keluhan :

9) Genetalia
Kebersihan :
Haemoroid :
Infeksi :
Menstruasi :
Keluhan :

10) Ekstremitas
Kekuatan otot :

Postur tubuh :
Rentang gerak :
Deformitas :
Tremor :
Nyeri :
Pembengkakan sendi :
Edema :
Penggunaan alat bantu :

Refleks
Area Kanan Kiri
Biceps +/- +/-
Triceps +/- +/-
Knee +/- +/-
Achiles +/- +/-
Keterangan:
Refleks (+) : normal
Refleks ( - ) : menurun

11) Integumen
Kebersihan :
 Warna :
Kelembaban :
Lesi :
Turgor :
Akral :
Pruritus :
Perubahan tekstur :
Gangguan pada kulit :

m. Pengkajian keseimbangan untuk lansia

Pengkajian posisi dan keseimbangan (sullivan)
No Tes koordinasi Keterangan Nilai
1 Berdiri dengan postur normal
2 Berdiri dengan postur normal, menutup mata
3 Berdiri dengan kaki rapat
4 Berdiri dengan satu kaki
5 Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke posisi netral
6 Berdiri, lateral dan fleksi trunk
7 Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki didepan jari
kaki yang lain
8 Berjalan sepanjang garis lurus
9 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai
10 Berjalan menyamping
11 Berjalan mundur
12 Berjalan mengikuti lingkaran
13 Berjalan pada tumit
14 Berjalan dengan ujung kaki
Jumlah

Keterangan
4 : mampu melakukan aktifitas dengan lengkap
3 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan
2 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
1 : tidak mampu melakukan aktifitas

Nilai
42-54 : mampu melakukan aktifitas
28-41 : mampu melakukan sedikit bantuan
14-27 : mampu melakukan bantuan maksimal
14 : tidak mampu melakukan

Kesimpulan :
 n. Pengkajian fungsional lansia
Aktivitas kehidupan sehari-hari
Katz indeks aktivitas kehidupan sehari-hari (ADL)
A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian, dan mandi.
B : Kemandirian dalam semua hal, kecuali satu dari fungsi tersebut.
C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi
tambahan.
E : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
dan satu fungsi tambahan.
F : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah, dan satu fungsi tambahan.
G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
Lain-lain: Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C, D, E, atau F.

Kesimpulan:

Modifikasi Barthel Indeks

DENGAN
No KRITERIA MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan 5 10
2 Minum 5 10
3 Berpindah dari kursi roda ke
5 – 10 15
tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka,
0 5
menyisir rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet
(membuka pakaian, menyeka 5 10
tubuh, menyiram)
6 Mandi 5 10
7 Jalan di permukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10
12 Olahraga/latihan 5 10
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu
5 10
luang
Total
Keterangan :
130 : Mandiri
60-125 : Ketergantungan sebagian
55 : Ketergantungan total
o. Pengkajian masalah emosional
1) Pertanyaan tahap 1
a) Apakah klien mengalami susah tidur
b) Ada masalah atau banyak pikiran
c) Apakah klien murung atau menangis sendiri
d) Apakah klien sering was-was atau kuatir
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1 atau
lebih.

2) Pertanyaan tahap 2
a) Keluhan >3 bulan/>1 bulan 1 kali dalam satu bulan
b) Ada masalah atau banyak pikiran
c) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
d) Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter
e) Cenderung mengurung diri
>1 atau = 1 jawaban ya, maka ada masalah
gangguan emosional.
Gangguan emosional

Kesimpulan:

p. Pengkajian status kognitif dan afektif

1) SPMSQ (short portable mental status quesioner).
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini:
Benar Salah Nomor Pertanyaan
1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia ?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, secara menurun.
JUMLAH B= S=
Interpretasi
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan:
2) MMSE (Mini Mental Status Exam)
No AspekKognitif Nilai Nilai Kriteria
Maksimal Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar
Tahun :
Musim :
Tanggal:
Hari :
Bulan :
2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada?
Negara :
Propinsi:
Kabupaten/kota:
Kelurahan:
Gang :
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal:
kursi, meja, kertas), kemudian
ditanyakan kepada klien,
menjawab:

4 Perhatian dan 5 Meminta klien berhitung mulai

kalkulasi dari 100 kemudian kurangi 15
sampai 5 tingkat.
Jawaban:
a. 85
b. 70
c. 40
d. 25
e. 10
5 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada poin ke 2
(tiap poin nilai 1).
a. Kursi
b. Meja
c. Kertas
6 Bahasa 9 a. Menanyakan pada klien
tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
Contoh :
Jam tangan, meja, kursi,
pensil
b. Minta klien untuk mengulangi
kata berikut:
tidak ada, dan, jika/ tetapi
c. Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri 3
langkah:
1. Ambil kertas ditangan
anda
2. Lipat dua
 3. Taruh di lantai
d. Perintahkan pada klien untuk
hal berikut (bila aktifitas
sesuai perintah nilai satu
poin).
“tutup mata anda”
e. Perintahkan kepada klien
untuk menulis kalimat atau
menyalin gambar.
Klien dapat menulis
Total nilai 30

Interpretasi hasil
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat

Kesimpulan:

q. Pengkajian perilaku terhadap kesehatan

1) Kebiasaan merokok:
2) Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari:
a) Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
 Frekwensi makan

 Jumlah makanan yang dihabiskan

 Makanan tambahan

b) Pola pemenuhan cairan

 Frekwensi minum

 Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan

 Jenis Minuman

c) Pola kebiasaan tidur

 Jumlah waktu tidur

Keluhan:
 Gangguan tidur berupa

 Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur

d) Pola eliminasi BAB

 Frekwensi BAB
  Konsisitensi

 Gangguan BAB

e) Pola eliminasi BAK

 Frekwensi BAK

 Warna urine

 Gangguan BAK

f) Pola aktifitas
 Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan

 Pola pemenuhan kebersihan diri mandi

 Memakai sabun

 Sikat gigi

 Menggunakan pasta gigi

 Kebiasaanberganti pakaian bersih

2. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1 DS:

DO:

2 DS:

DO:

3 DS:

DO:
3. Prioritas Diagnosa Keperawatan
4. Perencanaan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Keperawatan
No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Keperawatan
5. Implementasi dan Evaluasi
No.
Tgl/ jam Implementasi Evaluasi
Dx
No.
Tgl/ jam Implementasi Evaluasi
Dx