You are on page 1of 21

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

K DENGAN CKD

DI RUANG MELATI 3 RSUD DR. MOEWARDI

Di SusunOleh :
FRIDA AMELIA EKAWATI
SN181068

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI KESEHATAN KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2018/2019
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. K DENGAN CKD

DI RUANG MELATI 3 RSUD DR. MOEWARDI

Tgl/jam masuk RS : 4 Februari 2019 / 14.00 wib

Tanggal/ jam pengkajian : 5 Februari 2019/ 09.00 wib

Metode pengkajian : Alloanamnesa dan Autoanamnesa

Diagnosa Medis : CKD

No. Registrasi : 01448xxx

PENGKAJIAN

I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. K
Alamat : Kalijambe, Sragen
Umur : 64 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. M
Umur : 40 Tahun
Pendidikan Pekerjaan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kalijambe, Sragen
Hubungan dengan klien : Anak
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan lemas

2. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien rujukan dari RSU Assalam Gemolong datang ke IGD RSDM pada tanggal
4 Februari pukul 14.00 dengan keluhan lemas sejak 1 minggu yang lalu, lemas
sangat terasa pada kedua kaki. Pasien juga mengatakan perut terasa sebah dan
terasa mual, nafsu makan menurun sejak 1 minggu yang lalu disertai BAB
berdarah. Didapatkan hasil Td : 100/60 mmHg, n : 98x/menit, RR : 20x/menit. Di
IGD pasien terpasang infus NACL 0,9% 20 tpm, 02 3 Lpm. Pasien dipindahkan
ke ruang Melati 3. Di melati 3 didapatan Hb : 4,7 gr/dl, Ureum 216 gr/dl. Pasien
mendapat tranfusi 2 prc dan dilakukan hemodialysis.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di RSU Assalam Gemolong.
Pasien juga mengatakan mempunyai riwayat DM tipe II sejak 1 tahun yang lalu.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mengalami penyakit DM
seperti pasien. Dalam keluarga tidak ada penyakit menurun atau menular seperti,
asma, TBC dan hipertensi.
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Istri pasien mengatakan rutin membersihkan lingkungan rumah setiap hari.

III.PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan / Penampilan Umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah : 104/67 mmHg
2) Nadi :
- Frekuensi : 98x/menit
- Irama : teratur
- Kekuatan :kuat
3) Pernafasan :
- Frekuensi : 20x/menit
- Irama : teratur
4) Suhu : 36,5 °C
2. Kepala
a. Bentuk kepala : Mesochepal
b. Kulit Kepala : Bersih, tidak ada benjolan,
c. Rambut : Hitam beruban, kuat
3. Muka
a. Mata :
1) Palpebra : Tidak ada oedema
2) Konjungtiva : Anemis +/+
3) Sclera : Tidak Ikterik
4) Pupil : Isokor
5) Diameter pupil ka/ki : 3mm/3mm
6) Reflek terhadap cahaya : +/+
7) Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak ada
b. Hidung : Tidak ada polip, terpasang 02 3 Lpm
c. Mulut : Mukosa bibir kering, bibir pucat, tidak ada stomatitis
d. Telinga: Tidak ada nyeri tekan, bentuk simetris, serumen sedikit
4. Leher
a. Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembesaran tyroid
b. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran limfe
c. JVP : Tidak ada pembesaran vena jugularis
5. Dada (thorax)
a. Paru-paru
Inspeksi : Simetris, tidak ada jejas, pengembangan dada ka/ki sama,
tidak terdapat retraksi dada
Palpasi : Tidak ada krepitasi, vocal fremitus teraba ka/ki
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
b. Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tampak
Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS 5
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Bunyi jantung SI dan SII reguler
6. Abdomen
Inspeksi : Supel, tidak ada lesi dan tidak ada luka jahitan operasi
Auskultasi : Bising usus 11x/menit
Palpasi : Tidak ada pembesaran, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Tympani
7. Genetalia
Bersih, tidak terpasang DC kateter
8. Rektum
Terdapat haemoroid
9. Ekstremitas
a. Atas

Kanan Kiri
Kekuatan otot 4 4
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Dingin Dingin
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT <2 detik <2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. Bawah

Kanan Kiri
Kekuatan otot 3 3
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Dingin Dingin
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT <2 detik <2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL


1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan bahwa sehat itu perlu karena bila sakit pasien tidak mampu
bekerja. Pasien mengatakan bila sakit memeriksakan ke fasilitas kesehatan
terdekat.
2. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
Antropometri : Tb = 160cm Bb = 60kg
IMT = Bb : (Tb dlm M)2
= 60 : (1,6)2
= 23,43
Mechanical : Hb : 4,7 g/dl, Ht : 15%, Leukosit : 13,8 ribu/ul, Trombosit : 169
ribu/ul, Eritrosit : 1,49juta/ul
Clinical Sign : konjungtiva anemis, pasien tampak lemas
Diet : nasi, lauk, sayur
b. Pengkajian Pola Nutrisi

Sebelum sakit Saat sakit


Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Jenis Nasi, sayur, lauk Nasi, sayur, lauk, buah
Porsi 1 porsi 1/2 porsi tidak habis
Keluhan Tidak ada Perut sebah, mual

3. Pola Eliminasi
a. BAB

Sebelum sakit Saat sakit


Frekuensi 1x sehari 1x sehari
Konsistensi Lembek padat
Warna Kuning kecoklatan Kecoklatan
Penggunaan pencahar Tidak ada ada
(laktasit)
Keluhan Tidak ada BAB campur darah

b. BAK

Sebelum sakit Saat sakit


Frekuensi 4-5x 4-5x/ sehari
Jumlah urine ±200cc ±150 cc
Warna Kuning Kuning
Pancaran - -
Perasaan setelah Lega Lega
berkemih
Total produksi urin ±800-1000cc ±600-750 cc
Keluhan Tidak ada Tidak ada

c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan

Intake Output Analisa


a. Minuman 700 cc a. Urine 750 cc Intake 1750 cc
b. Makanan 50 cc b. Feses 50 cc Ouput 1700cc
c. Cairan iv 1000 cc c. Muntah ......... cc
d. IWL 900cc
Total 1750 cc Total 1700 cc Balance 50 cc
4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4


Makan/minum √
Mandi √
Thoileting √
Berpakaian √
Monilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulansi/ ROM √
Ket. :
0 : Mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan
alat, 4 : tergantung total
5. Pola Istirahat Tidur

Sebelum sakit Saat sakit


Jumlah tidur siang 1-2 jam 1 jam
Jumlah tidur malam 6-7 jam 6 jam
Penggunaan obat tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
Perasaan waktu bangun Puas Puas
Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

6. Pola Kognitif-Persepsi
a. Status mental
GCS : E4 V5 M6, kesadaran composmentis, pasien tampak lemas
b. Kemampuan pengindraan
Tidak ada gangguan atau penurunan fungsi penglihatan, pendengaran,
pembicaraan dan pengecapan
c. Pengkajian nyeri
-
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri
a. Gambaran diri/citra tubuh
Pasien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya
b. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali beraktivitas seperti
biasanya
c. Harga diri
Pasien mengatakan ikhlas dengan semua tindakan untuk sembuh dan segera
pulang
d. Peran diri
Pasien mengatakan perannya sebagai suami dari istrinya dan ayah dari
anaknya
e. Identitas diri
Pasien dapat mengenali diri sendiri dan orang lain
8. Pola Hubungan Peran
Pasien mengatakan memiliki hubungan baik dengan keluarga dan tetangga sekitar
rumah. Jika pasien ada masalah atau kesulitan pasien akan meminta bantuan
kepada keluarganya
9. Pola Seksualitas Reproduksi
Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam pola seksualitas
10. Pola Mekanisme Koping
Pasien mengatakan masuk RS ingin berobat agar cepat sembuh dari penyakitnya
dan mengikuti segala tindakan darimdokter. Pasien percaya bahwa tindakan dokter
yang dilakukan adalah untuk kesehatan pasien sendiri
11. Pola Nilai Dan Keyakinan
Pasien adalah seseorang yang beragama islam. Selama sakit pasien melakukan
ibadah sholat 5 waktu diatas tempat tidur
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Nilai Keterangan


Hr/tgl/jam satuan hasil
pemeriksaan normal hasil
Selasa/ 5 HEMATOLOGI
RUTIN
Februari
Hemoglobin 13,5-17,5 g/dl 4,7 High
2019 Hematokrit 33-45 % 15 Low
Leukosit 4,5-11,0 Ribu/ul 13,8 High
Trombosit 150-450 Ribu/dl 169 Normal
Eritrosit 4,50-5,90 Juta/dl 1,49 Low

KIMIA KLINIK
Creatinine
Ureum 0,8-1,3 Mg/dl 7,6 High
<50 Mg/dl 216 High

VI.TERAPI MEDIS
Golongan &
Hr/tgl/jam Jenis terapi dosis Fungsi & farmasi
kandungan
4 Februari NACL 0,9% 20 tpm
Asam amino 500cc/24 jam
2019
Asam folat 20mg/24 jam
acetylcysteine 100mg/8 jam

ANALISA DATA
Nama : Tn. K No. CM : 01448xxx
Umur : 64 Tahun Dx medis : CKD
No Hr/tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi Symtom
Selasa/ 5 Ds : pasien Keletihan (00093) Anemia Pasien
Februari mengatakan tampak
2019 merasa lemas lemas, Hb
09.15 Do : -pasien tampak 4,7 gr/dl
lemas
-Aktvititas
pasien diabantu
keluarga
-Konjungtiva
anemis +/+
-Mukosa bibir
kering
Hb : 4,7 gr/dl
-Td : 100/60
mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 37°C

09.30 Ds : pasien Ketidakseimbangan Asupan diet Pasien

mengatakan perut nutrisi : kurang dari kurang mengatakan

terasa sebah dan kebutuhan (00002) (mual) mual, porsi

mual makan ½

Pasien porsi tidak

mengatakan habis

makan tidak
pernah habis
Do : porsi makan
pasien ½ porsi
tidak habis
Ds : pasien
mengatakan badan Resiko jatuh Anemia Pasien
sangat lemas ( 00155) tampak
Do :- pasien tampak lemas, Hb :
lemas 4,7 gr/dl
Hb : 4,7 gr/dl
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Keletihan (00093) b.d anemia ditandai dengan pasien tampak lemas, Hb : 4,7 gr/dl

2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan (00002) b.d asupan diet kurang (mual)
ditandai dengan pasien mengatakan mual, porsi makan ½ porsi tidak habis

3. Resiko jatuh (00155) b.d anemia ditandai dengan pasien tampak lemas, Hb : 4,7 gr/dl
RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Tn. K No. CM :01448xxx


Umur : 64 Tahun Dx medis : CKD
Hr/tgl No. Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Ttd
Selasa/ 1 Setelah dilakukan asuhan Activity Therapy
5 keperawatan selama 3x24 jam - Observasi adanya
februari masalah keperawatan keletihan pembatasan klien dalam
2019 teratasi dengan kriteria hasil : melakukan aktivitas
- Monitor respon
Activity Tolerance
kardiovaskular terhadap
Mampu melakukan AdLs secara
aktivitas (RR, N, TD )
mandiri (4)
- Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan
- Bantu klien untuk
mendapatkan alat bantu
aktivitas
- Kolaborasi dengan
tenaga medic dalam
merencanakan program
yang tepat

Nutrition Monitoring
- Monitor mual dan
muntah
2 Setelah dilakukan asuhan - Anjurkan pasien untuk
keperawatan selama 3x24 jam meningkatkan intake
masalah keperawatan makanan
- Berikan informasi
ketidakseimbangan nutrisi teratasi
tentang kebutuhan
dengan kriteria hasil :
nutrisi
Nutritional status
- Kolaborasi dengan ahli
Food and fluid intake
gizi untuk menentukan
Tidak terjadi penurunan berat
jumlah kalori dari nutrisi
badan yang berarti yang dibutuhkan

Environmental
management : safety
- Identifikasi kebutuhan
keamanan pasien dari
fisik, kognitif, dan
3 Setelah dilakukan asuhan kebiasaan pasien
- Membantu pasien untuk
keperawatan selama 3x24 jam
mobilisasi
masalah keperawatan resiko jatuh
- Ajarkan keluarga pasien
teratasi dengan kriteria hasil :
untuk menggunakan alat
Mobility
pelindung (safety rail)
- Kemampuan berjalan - Kolaborasi dengan
meningkat therapist dalam
- Keletihan berkurang melakukan proses latihan

TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama : Tn. K No. CM : 01448xxx
Umur : 64 Tahun Dx medis : CKD
Hr/Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon Ttd
Selasa/ 5 1 Mengobservasi adanya S : pasien mengatakan lemas,
Februari pembatasan klien dalam tidak mampu beraktivitas
2019 melakukan aktivitas O : pasien tampak aktivitas
dibantu keluarga
11.00
Memonitor respon S : pasien mengatakan badan
kardiovaskuler terhadap lemas
aktivitas (RR, N, TD) O : pasien tampak lemas
- TD : 90/56 mmHg
- N : 99x/menit
- RR : 20x/menit

Membantu klien untuk S : pasien mengatakan bersedia


mendapatkan alat bantu memakai bad pasien saat
aktivitas akan berpindah ke ruangan
HD
O : pasien dan keluarga tampak
setuju

Memonitor mual dan S : pasien mengatakan merasa


muntah mual, mual bertambah jika
mencium bau makanan
O : - pasien tampak mual
- Porsi makan pasien ½
porsi tidak habis

Menganjurkan pasien S : pasien mengatakan bersedia


untuk meningkatkan O : - pasien tampak bersedia
intake makanan sesuai apa yang dianjurkan
- Porsi makan pasien
sedikit tapi sering

Memberikan informasi S : pasien mengatakan paham


tentang kebutuhan nutrisi dengan informasi yang
diberikan
O : pasien tampak paham

Mengkolaborasikan S:-
dengan ahli gizi untuk O : pasien mendaapt diet nasi,
menentukan jumlah lauk, sayur, buah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan

Membantu pasien untuk S : pasien mengatakan badan


mobilisasi lemas
O : mobilisasi pasien dibantu

Ajarkan keluarga pasien S : keluarga mengatakan


menggunakan alat mengerti
pelindung (safety rail) O : keluarga pasien tampak
selalu memasang safety rail
pasien

Hr/Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon Ttd


Rabu/ 6 1. Memonitor respon S : pasien mengatakan masih
Februari kardiovaskuler lemas
2018 terhadap aktivitas O : - pasien tampak lemas
- TD : 110/70 mmHg
- N : 88x/menit
- RR : 19x/menit
- S : 36°C
2. Memonitor mual dan S : pasien mengatakan mual
muntah berkurang
O : porsi makan 1 porsi
habis

Menganjurkan pasien S : pasien mengatakan


untuk meningkatkan bersedia dengan apa yang
intake makanan dianjurkan
O : pasien tampak paham

Membantu pasien S : pasien mengatakan badan


untuk mobilisasi masih lemas
O : pasien tampak lemas
CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. K No. CM : 01448xxx


Umur : 64 Tahun Dx medis : CKD
No.dx Hr/tgl/jam Evaluasi Ttd
1 Selasa/ 5 S : pasien mengatakan badan terasa lemas
Februari O:- pasien tampak lemas
2019 - Pasien tampak aktivitas dan mobilisasi dibantu
- TD : 90/56 mmHg
13.00 - N : 99x/menit
- RR : 20x/menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas
(TD, N, RR)
- Bantu klien dalam mendapatkan alat bantu aktivitas

2 13.15 S : pasien mengatakan mual, mual bertambah jika bau


makanan
O:- Pasien tampak mual
- Porsi makan pasien ½ porsi tidak habis
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor mual dan muntah
- Anjurkan pasien meningkatkan intake makanan

3 13.45 S : pasien mengatakan badan lemas


O : pasien tampak mobilisasi dan aktivitas dibantu
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Bantu pasien untuk mobilisasi
- Ajarkan keluarga pasien dalam menggunakan alat
pelindung diri (safety rail)
No.dx Hr/tgl/jam Evaluasi Ttd
1. Rabu/ 6 S : pasien mengatakan masih lemas
Februari O : pasien tampak lemas
2019 - TD : 110/70 mmHg
- N : 88x/menit
- RR : 19x/menit
- S : 36°C
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas
- Bantu klien dalam mendapatkan alat bantu aktivitas

2 S : pasien mengatakan mual berkurang


O : porsi makan pasien 1 porsi habis
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Monitor mual muntah
- Anjurkan pasien meningkatkan intake makanan

3 S : pasien mengatakan masih lemas


O: - mobilisasi pasien dibantu
- Safety rail terpasang
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Bantu mobilisasi pasien