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Universidad Autónoma de Santo Domingo

Santo Domingo, Rep. Dom.

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela de Medicina

LABORATORIO DE PNEUMOPATOLOGIA

Tema:
HISTORIA CLINICA

Facilitador(a):
Dra. GRISEL KUNHARDT CASTELLANOS

Sección:
11

Estudiante(s):

Jorge Antonio Guedes Méndez 100352812


HISTORIA CLINICA

NOMBRE: CLEMENTINA CEBALLOS CERVANTES

EDAD: 89.

FECHA DE NACIMIENTO: 25 ENERO 1930.

SEXO: FEMENINA.

ETNIA: MULATA.

RELIGIÓN: CATOLICA.

OCUPACIÓN: NINGUNA.

ESTADO CIVIL: VIUDA.

NACIONALIDAD: DOMINICANA.

ESCOLARIDAD: BASICA.

PROCEDENCIA: SANTO DOMINGO.

RESIDENCIA: RESIDENCIAL LA VICTORIA 3.

MOTIVO DE C0NSULTA:

TOS.

DIFICULTAD PARA RESPIRAR.

DOLOR MUSCULAR.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

PACIENTE REFIERE QUE DESDE HACE APROXIMADAMENTE 2


MESES PRESENTA TOS PERSISTENTE QUE SE EXACERBA
DURANTE EL DIA ESPECIFICAMENTE EN LAS MAÑANAS, CON
EXPECTORACION DE COLOR AMARILLO-VERDOSO DE
CONSISTENCIA MUCOSA Y ABUSNDANTE Y QUE EN
OCASIONES PUEDE AGRAVAR SUS SITUACIÓN
PRODUCIENDOLE DIFICULTAD PARA RESPIRAR DE MAYOR
APARICIÓN AL CAMINAR RAPIDO O SUBIR ESCALERAS,
AGREGA SENSACIÓN DE ATRAGANTAMIENTO EN LA
GARGANTA Y DOLOR EN LA REGIÓN ANTERIOR DEL TORAX.

HACE DOS SEMANAS QUE PRESENTA UN PROCESO GRIPAL


Y LOS SINTOMAS HAN AUMENTADO DE INTENSIDAD Y AÑADE
TENER MALESTAR GENERAL, DOLORES DE CABEZA
CONSTANTES Y EXACERBACIÓN DE LOS DEMAS SINTOMAS.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

NIÑEZ: SARAMPIÓN.

INMUNIZACIÓN: COMPLETA.

ADOLESCENCIA: NO REFIERE.

ADULTEZ: NO REFIERE.

TRAUMATISMO: NO REFIERE.

ALERGIA: POLVO.

TRANSFUSIONES: NO REFIERE.

HOSPITALIZACIÓN: HACE SEIS MESES POR PROCESO VIRAL


(INFLUENZIA).

HABITOS TOXICOS:

CAFÉ: 3 VECES AL DIA.

ALCOHOL: OCASIONALMENTE

TABACO: 25 CIGARRILLOS DIARIAMENTE DURANTE 20 AÑOS


(CONSUMO DISMINUIDO ACTUALMENTE 10 CIGARRILLOS
DIARIOS).
DROGAS: NO REFIERE.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:

TELARQUIA: 8 AÑOS.

PUBARQUIA: 11 AÑOS.

MENARQUIA: 12 AÑOS.

MENOPAUSIA: 51 AÑOS.

FECHA DE LA ULTIMA MENSTRUACIÓN: NO RECUERDA.

ESFERA PSICOSEXUAL:

LA PACIENTE REFIERE QUE NO MANTIENE RELACIONES


SEXUALES DESDE QUE SE MURIO SU ESPOSO HACE 25
AÑOS.

ELLA COMENZO A MANTENER RELACIONES SEXUALES A LA


EDAD DE 14 AÑOS CUANDO SE CASO CON SU MARIDO, CON
EL CUAL TUVO 5 HIJOS.

TAMBIEN REFIERE QUE TUVO DOS CESAREAS.

ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL: NO REFIERE.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES PATOLOGICOS:

MADRE: HIPERTENSIÓN ARTERIAL (FALLECIDA).

PADRE: CIRROSIS HEPATICA (FALLECIDO).

HERMANOS: DIABETES MELLITUS, HIPERTENSIÓN ARTERIAL.

ESPOSO: CANCER DE PULMON (FALLECIDO).

HIJOS: NO REFIERE.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

LA PACIENTE REFIERE QUE HABITA EN UNA CASA PROPIA


CON PISO Y PAREDES DE CONCRETO, TECHO DE HOJAS DE
ZINC, CON MALA VENTILACIÓN. CON DISPOSIIÓN DE 3
HABITACIONES DONDE HABITAN 5 ADULTOS Y 3 MENORES
DE EDAD. TIENE 2 BAÑOS DENTRO DE LA CASA, SALA,
COMEDOR Y COCINA.

POSEE DOS PERROS.

EL SERVICIO DE LA LUZ, AGUA, Y RECOGIDA DE BASURA SON


MUY ESCASOS POR LA ZONA Y LAS CONDICIONES DE
HIGIENE GENERAL SON REGULARES.

EN EL SECTOR DONDE VIVE LA PACIENTE RESALTA QUE EL


AMBIENTE ES MUY CONTAMINADO AL LADO DE LA CASA DE
LA PACIENTE LABORA UN TALLER DE PINTURA DE COCHES Y
AL FRENTE DE LA MISMA HAY UN TALLER DE CARPINTERIA Y
EBANISTERIA.

REVISION POR SISTEMAS:

SISTEMA RESPIRATORIO: TOS, DISNEA, EXPECTORACION.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: CEFALEA, IRRITABILIDAD.

SISTEMA CARDIOVASCULAR: PALPITACIONES,


TAQUICARDIA.

SISTEMA DIGESTIVO: ESTREÑIMIENTO, DOLOR EN


EPIGASTRIO.

SISTEMA GENITOURINARIO: NO REFIERE.

SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO: SUDORACIÓN


EXCESIVA, AUMENTO DE PESO.

SISTEMA OSTEOMUSCULAR: NO REFIERE.

SISTEMA TEGUMENTARIO: RESEQUEDAD DE LA PIEL.


EXPLORACIÓN FISICA:

PESO: 225 LIBRAS.

ESTATURA: 5.4 PIES.

ESTADO DE CONCIENCIA: PACIENTE ORIENTADO EN TIEMPO,


ESPACIO Y PERSONA.

ESTADO DE NUTRICIÓN: SOBREPESO.

TA: 160/100 MMHG

FC: 95 LATIDOS X MINUTOS.

FR: 26 RESPIRACIONES POR MINUTOS.

EXAMEN FISICO:

CRANEO: NORMOCEFALO, SIMETRICO. NO


PROTUBERANCIAS, NI DEPRESIONES, NO CICATRICES, NO
DOLOR A LA PALPACION, CABELLO CASTAÑO ONDULADO
CON DISTRUBUCIÓN DE ACUERDO A LA EDAD Y SEXO DEL
PACIENTE.

CARA: RASGOS DE RESEQUEDAD Y PIEL PALIDA, NO


LESIONES Y PRESENCIA DE ARRUGAS, RESEQUEDAD DE LA
PIEL.

FRENTE: SIMETRICAS, NO EXISTEN PUNTOS DOLOROSOS,


PRESENCIA DE ARRUGAS Y LINEAS DE EXPRESION
MARCADA.

CEJAS: IMPLANTACION NORMAL, CON ESCASEZ DE


CANTIDAD, AUSENCIA DE DOLOR.

PARPADOS: MOVIMIENTOS DE PARPADOS NORMALES,


AUSENCIA DE PTOSIS PALPEBRAL, AUSENCIA DE DOLOR.

NARIZ: SIMETRICA, NO CICATRICES, NO PRESENCIA DE


DOLOR A LA PALPACIÓN.
OIDO: SIMETRICOS, NO MANCHAS, NI CICATRICES, NO
DOLOR A LA PALPACIÓN.

BOCA: LABIOS SIMETRICOS, NO DOLOROSO A LA


PALPACION, NO MANCHAS NI EDEMA.

CUELLO: SIMETRICO, NO MANCHAS, NI CICATRICES, NI


PROTUBERANCIAS, NO PRESENCIA DE ADENOPATIAS, NO
DOLOROSO A LA PALPACION.

APEX: QUINTO ESPACIO INTERCOSTAL LINEA MEDIA


CLAVICULAR IZQUIERDA.

MAMAS: SIMETRICAS DE AMBAS MAMAS, SIN RETRACIONES


DE PEZON, AUSENCIA DE SECRECIONES, A LA PALPACION
PRESENCIA DE MASA EN EL CUADRANTE SUPERIOR
EXTERNO PROXIMO A LA REGION AXILAR.

TORAX: NO SIMETRICO, ANORMAL.

PULMONES:

INSPECCIÓN:

TOS PRODUCTIVA, EDEMA, CIANOSIS, ASPECTO PLETORICO


(ABOTADO AZUL), HIPOMOVILIDAD DEL TORAX, TIRAJE
INTERCOSTAL.

PALPACION:

FREMITO TACTIL DIFUSO (BILATERAL), DISMINUCIÓN DE LA


EXPANSION RESPIRATORIA BILATERAL, TRAQUEA CENTRAL.

PERCUSION:

RESONANTES (BILATERAL).

AUSCULTACIÓN:

MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO CON RUIDOS RONCUS.

CORAZON: CHOQUE DE LA PUNTA EN EL QUINTO ESPACIO


INTERCOSTAL IZQUIERDO, A NIVEL DE LA LINEA MEDIA
CLAVICULAR, NO SE PALPAN OTROS LATIDOS; RITMO
REGULAR, EN TRES TIEMPOS POR PRESENCIA DE UN
CUARTO RUIDO; SOPLO MESO SISTOLICO DE EYECCIÓN,
QUE SE AUSCULTA MEJOR EN EL FOCO AORTICO.

ABDOMEN: SEMIGLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO


ADIPOSO, PERISTALSIS PRESENTE Y ADECUADA, DOLOROSO
A LA PALPACION EN EPIGASTRIO, PRESENCIA DE LINEA
CICATRIZAR, AUSENCIA DE MASAS Y LIGERA
HEPATOMEGALIA.

EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES: SIMETRICOS,


SIN DEFORMACIONES, PULSOS PERIFERICOS PRESENTES Y
SIN EDEMA, RESEQUEDAD DE LA PIEL.

EXAMEN NEUROLOGICO: PACIENTE CONSCIENTE,


ORIENTADA EN TIEMPO Y ESPACIO. ANIMICAMENTE
IMPRESIONADA, ALGO DEPRIMIDA. ACTUALMENTE PACIENTE
ALERTA ORIENTADA EN LAS 3 ESFERAS PSIQUICAS,
CONSCIENTE, ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA,
A FEBRIL Y LUCE AGUDAMENTE ENFERMA.

PARES CRANEALES: SIN ALTERACIONES APARENTE.

FUERZA MUSCULAR: 4/5 PARA LOS CUATROS MIEMBROS.

DIAGNOSTICO: BRONQUITIS CRONICA.