You are on page 1of 18

LAPORAN KASUS

SISTEM ENDOKRIN (Ulkus Diabetikum)

Ny. K (51 tahun) masuk rumah sakit dengan keluhan badan terasa lemas, mudah
lelah, dan mual setiap makan. Terjadi penurunan berat badan selama sakit. Klien juga
mengatakn luka dikedua kaki tidak sembuh-sembuh.

Saat dilakukan pemeriksaan didapatkan S : 37,2˚C, N : 84 x/mnt, TD : 130/80 mmHg,


P : 20 x/mnt, edema pada kaki kanan. Terdapat ulkus diabetikum di kedua kaki, terdapat
pus dan jaringan nekrotik pada masing-masing luka. Semua ADL dibantu, karena klien
merasa lemas, kelelahan dan tidak bisa berjalan karena luka dikedua kaki.

Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan :

Hb : 9,4 gr/dl (N = 12-14 gr/dl)

Ht : 27% (N = 37-47%)

L : 5900 /µ (N = 10.000 /µ)

Albumin : 2,0 gr/dl (N = 3,5-5,5 gr/dl)

Kurve gula darah : pukul 06.00 = 135 mg/dl (55-110 mg/dl)

11.00 = 160 mg/dl (55-115 mg/dl)

16.00 = 169 mg/dl (70-115 mg/dl)

Hasil konsul mata : Retinopati HT grade II ODS

Klien diberikan terapi :

Sulferazol 2 x 1 gr

Metronidazol 3 x 500 mg

Ondansetron 3 x 1 amp

Humulin R 3 x 10 µ
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. K
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Garegeh
Pekerjaan : IRT

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan Utama
Pada saat masuk rumah sakit klien mengeluh badannya terasa lemas, mudah
lelah dan mual setiap makan. Klien mengatakan luka di kedua kakinya tidak
sembuh-sembuh.
2) Riwayat Kesehatan Masalalu
-
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
-
B. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE
1. Kepala : Bentuk kepala oval, kulit kepala tampak kering, rambut kasar dengan
distribusi tebal, tidak ada kelainan dibagian kepala
2. Mata : Dari hasil konsul mata terdapat retinopati HT grade II ODS
3. Mulut : Mukosa mulut kering
4. Thoraks
I : Pergerakan dinding dada terlihat cepat pada saat bernapas, tidak
ada lesi dan memar
P : Bunyi paru pekak
P : Tidak ada pembengkakan, dada kanan dan kiri simetris
A : tidak ada kelainan
5. Abdomen
Hepar :
I : tidak adanya benjolan, tidak adanya jaringan parut
P : tidak adanya nyeri tekan, tidak adanya pembengkakan, hepar tidak
teraba
P : bunyi hepar pekak/redup, dilakukan perkusi untuk mengetahui batas
dan batas bawah dari hepar
Limpa :
I : tidak adanya benjolan di daerah limpa
P : tidak ada nyeri tekan, tidak adanya pembengkakan, dan tidak adanya
penumpukan cairan
P : bunyi perkusi normal

Ginjal :

I : tidak adanya benjolan, tidak adanya penumpukan cairan dibagian


abdomen, tidak terdapat jaringan parut dibagian abdomen
P : tidak terdapat nyeri tekan dibagian ginjal
P : bunyi perkusi pekak

6. Ekstremitas : kehilangan tonus otot, tidak ada kelainan bentuk di bagian


ekstremitas, kulit terlihat pucat dan kering
7. Secara keseluruhan klien terlihat kurus dan terjadi penurunan BB drastis

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Klien diberikan terapi :
Sulferazol 2 x 1 gr
Metranidazol 3 x 500 mg
Ondansetron 3 x 1 amp
Humulin R 3 x 10 µ
Laxadine Syr 3 x 1 sdk makan

D. Analisa Data
Data Fokus :
1. Klien mengeluh badan terasa lemas
2. Klien mengeluh mudah lelah
3. Klien mengeluh mual setiap makan
4. Terjadinya penurunan berat badan selama sakit
5. Klien mengatakan luka di kedua kakinya tidak sembuh-sembuh
6. S : 37,2 °C, N : 84 x/mnt, TD : 130/80 mmHg, P : 20 x/mnt
7. Adanya edema pada kaki kanan
8. Terdapat ulkus diabetikum di kedua kaki
9. Terdapat pus dan jaringan nekrotik pada masing-masing luka
10. Klien tidak bisa berjalan karena luka di kedua kaki
11. Semua ADL klien dibantu
12. Hasil pemeriksaan laboratorium : Hb : 9,4 gr/dl, Ht : 27 %, L : 5900 / µL
13. Kurve gula darah : pukul 06.00 = 135 mg/dl
11.00 = 160 mg/dl
16.00 = 169 mg/dl

14. Hasil konsul mata : Retinopati HT grade II ODS

Analisa Data

No Data Masalah Keperawatan


1 Data Subjektif Gangguan Perfusi Jaringan
- Klien mengeluh badannya terasa lemas
- Klien mengeluh badannya mudah lelah
- Klien mengatakan luka di kedua kakinya tidak
sembuh-sembuh
- Klien mengatakan ADL dibantu setiap hari
Data Ojektif
- Terdapat ulkus diabetikum di kedua kaki
- Adanya edema pada kaki kanan
- Terdapat ulkus diabetikum di kedua kaki
Data Tambahan
- Hb : 9,4 gr/dl, Ht : 27 %, L : 5900 / µL
- Kurve gula darah : pukul 06.00 = 135 mg/dl
11.00 = 160 mg/dl
16.00 = 169 mg/dl
- S : 37,2 °C, N : 84 x/mnt, TD : 130/80 mmHg, P : 20
x/mnt
2 Data subjektif
- Klien mengeluh badannya terasa lemas Ketidakseimbangan nutrisi
- Klien mengeluh badannya mudah lelah
- Klien mengeluh mual setiap makan
Data Objektif
- Klien terlihat lemas
- Klien terlihat mudah lelah
- Terjadi penurunan berat badan selama sakit
Data Tambahan
- Hb = 9,4 mg/dl
- S : 37,2 °C, N : 84 x/mnt, TD : 130/80 mmHg, P
: 20 x/mnt
- Kurve gula darah : pukul 06.00 = 135 mg/dl
11.00 = 160 mg/dl
16.00 = 169 mg/dl

3 Data Subjektif
- Klien mengatakan luka dikedua kakinya tidak Kerusakan integritas kulit
sembuh-sembuh
- Klien mengatakan tidak bisa berjalan karna luka
dikedua kakinya
Data Objektif
- Terdapat ulkus diabetikum pada kedua kaki
klien
- Terdapat pus dan jaringan nekrotik pada
masing-masing luka
Data Tambahan
- Ht = 27%
- L = 5900 / µ
- Albumin = 2,0 gr/dl
4 Data Subjektif
- Klien mengatakan tidak bisa berjalan karna luka Hambatan mobilitas fisik
dikedua kakinya
Data Objektif
- Activity Daily Living (ADL) klien di bantu
- Ht = 27%
- L = 5900 / µ
- Albumin = 2,0 gr/dl
Data Tambahan
- Ht = 27%
- L = 5900 / µ
- Albumin = 2,0 gr/dl
5 Data Subjektif
- Klien mengatakan susah melihat Gangguan persepsi sensori
Data Objektif penglihatan
- Hasil konsul mata klien terdapat retinopati HT
grade II ODS
6 Data Subjektif
- Klien mengatakan luka di kakinya tidak Resiko tinggi terjadinya
sembuh-sembuh infeksi
- Klien mengatakan kainya bengkak (edema)
Data Objektif
- Terdapat pus dan jaringan nekrotik pada
masing-masing luka
Data Tambahan
- Ht = 27%
- L = 5900 / µ
- Albumin = 2,0 gr/dl
E. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan b.d melemahnya/menurunnya aliran darah ke daerah
gangrene akibat adanya obstruksi pembuluh darah
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual dan muntah
3. Kerusakan integriras kulit b.d adanya ulkus diabetikum pada kaki
4. Hambatan mobilitas fisik b.d ulkus dikedua kaki
5. Gangguan persepsi sensori penglihatan b.d renopati HT grade II ODS
6. Resiko tinggi terjadinya infeksi b.d adanya pus dan jaringan nekrotik pada luka

F. Tindakan Keperawatan yang Akan Dilakukan


1. Pemeriksaan fisik lengkap
2. Pembersihan luka ulkus diabetikum
3. Pantau intake dan output
4. Jaga privasi klien, agar tidak terkontaminasi dengan bakteri
5. Kolaborasi dengan dokter untuk obat yang akan diberikan
Rencana Asuhan Keperawatan pada Pasien Dengan Ulkus Di

(Tujuan/Kriteria Evaluasi)
No Diagnosa Keperawatan Intervensi NIC Aktivitas Keperawatan
Hasil NOC
1. Gangguan perfusi jaringan b.d Setelah dilakukan tindakan  Perawatan sirkulasi : Pengkajian :
melemahnya/menurunnya aliran keperawatan selama 1x24 Insufisiensi arteri :  Kaji ulkus taltis dan
darah ke daerah gangrene akibat jam, klien akan: Meningkatkan sirkulasi gejala selulitis(nyeri
adanya obstruksi pembuluh - Menunjukkan status arteri kemerahan,dan
darah sirkulasi yang dibuktikan  Perawatan sirkulasi : pembengkakan pada
dengan indicator gangguan Insufisiensi Vena : ekstremitas)
Data Subjektif (1: Sangat Berat, 2: Berat, Meningkat sirkulasi vena  Perawatan
- Klien mengeluh badannya 3: Sedang, 4: Ringan, 5:  Manajemen sirkulasi(insufisiensi
terasa lemas Tidak Ada Gangguan) : Cairan/Elektrolit : arteri dan vena) (NIC ) :
- Klien mengeluh badannya - Tekanan darah Mengatur dan mencegah - Lakukan pengkajian
mudah lelah - Nadi perifer komplikasi akibat komprehensif
- Klien mengatakan luka di - Turgor kulit perubahan keadaan cairan terhadap sirkulasi
kedua kakinya tidak sembuh- Kriteria Hasil: elektrolit perifer (misalnya
sembuh  Pasien akan  Manajemen cairan : kaji nadi perifer,
- Klien mengatakan ADL mendiskripsikan rencana Meningkatkan edema, pengisian
dibantu setiap hari perawatan dirumah keseimbangan cairan dan ulang kapiler , warna
Data Ojektif mencegah komplikasi dan suhu
- Terdapat ulkus diabetikum di - Menunjukkan perfusi akibat kadar cairan [ekstremitas])
kedua kaki jaringan dibuktikan abnormal atau tidak - Pantau tingkat
- Adanya edema pada kaki dengan indicator gangguan diinginkan ketidak nyamanan
kanan (1: Sangat Berat, 2: Berat,  Manajemen sensasi atau nyeri saat
- Terdapat ulkus diabetikum di 3: Sedang, 4: Ringan, 5: perifer : mencegah untuk melakukan latihan
kedua kaki Tidak Ada Gangguan) : meminimalkan cedera fisik pada malam
Data Tambahan - Pengisian ulang kapiler atau ketidak nyamanan hari, atau saat
- Hb : 9,4 gr/dl, Ht : 27 %, L : (jari tangan dan jari pasien yang mengalami istirahat [arterial])
5900 / µL kaki) perubahan sensasi - Pantau status cairan,
- Kurve gula darah : pukul - Warna kulit  Survailans Kulit : termasuk asupan dan
06.00 = 135 mg/dl - Sensasi mengumpulkan dan haluaran.
- Integritas kulit menganalisis data pasien  Manajemen sensasi
11.00 = 160 mg/dl Kriteria Hasil: untuk mempertahankan perifer (NIC) :
 Ekstermitas bebas dari integritas kulit dan - Pantau pembedahan
16.00 = 169 mg/dl lesi membran mukosa ketajaman atau
S : 37,2 °C, N : 84 x/mnt, TD : ketumpulan atau
130/80 mmHg, P : 20 x/mnt panas atau dingin
[pada perifer]
- Pantau parestesia :
kebas , kesemutan,
hiperestisia, dan
hipoekstesia
- Pantau trombopleditis
dan trombosis vena
profunda
- Pantau kesesuaian alat
penyangga(rungkup),
progtesis, sepatu,dan
pakaian .

2 Ketidak seimbangan nutrisi Setelah dilakukan tindakan  Manajemen gangguan Pengkajian


keperawatan selama 1x24 makan : mencegah dan  Tentukan motivasi pasien
kurang dari kebutuhan tubuh b.d
jam, klien akan: menangani pembatan diet untuk mengubah
mual dan muntah - Menunjukkan Status gizi : yang sangat ketat dan kebiasaan makan
Data Subjektif
asupan makan dan cairan aktivitas berlebihan atau  Pantau nilai
dibuktikan dengan indicator memasukkan makanan
- Klien mengatakan luka gangguan (tidak adekuat, dan minuman dalam laboratorium, khususnya
dikedua kakinya tidak sedikit adekuat, cukup jumlah banyak kemudian transferin, albumin dan
sembuh-sembuh adekuat, adekuat , sangat berusaha mengeluarkan elektrolit
- Klien mengatakan tidak adekuat) semuanya  Manajemen nutrisi (NIC)
bisa berjalan karna luka  Manajemen elektrolit : :
dikedua kakinya Kriteria Hasil: meningkatkan - Ketahui makanan
Data Objektif  Menjelaskan komponen keseimbangan elektrolit kesukaan pasien
- Terdapat ulkus diet bergizi adekuat dan pencegahan - Tentukan kemampuan
diabetikum pada kedua  Melaporkan tigkat komplikasi akibat dari pasien untuk
kaki klien energi yang adekuat kadar elektrolit serum mengetahui kebutuhan
- Terdapat pus dan yang tidak normal atau nutrisi
jaringan nekrotik pada - Menunjukkan berat badan diluar harapan - Pantau kandungan
masing-masing luka : massa tubuh dibuktikan  Pementauan elektrolit : nutrisi dan kalori pada
Data Tambahan dengan indicator gangguan mengumpulkan dan catatan asupan
- Ht = 27% (1: Sangat Berat, 2: Berat, mengananlisis data pasien - Timbang pasein pada
- L = 5900 / µ 3: Sedang, 4: Ringan, 5: untuk mengatur interval yang tepat
- Albumin = 2,0 gr/dl Tidak Ada Gangguan) keseimbangan elektrolit
Kriteria Hasil:  Pemantauan cairan :
 Mempertahankan berat pengumpulan dan analisis
badan data pasien untuk
 Mempertahankan massa mengatur keseimbangan
tubuh dan berat badan cairan
dalam batas normal  Manajemen cairan dan
elektrolit : mengatur dan
mencegah komplikasi
akibat perubahan kadar
cairan dan elektrolit
 Manajemen nutrisi :
membantu atau
menyediakan asupan
makanan dan cairan diet
seimbang
 Terapi nutrisi : pemberian
makanan dan cairan
untuk mendukung proses
metabolik pasien yang
malnutrisi atau beresiko
tinggi terhadap malnutrisi
 Pemantauan nutrisi :
mengumpulkan dan
menganalisis data pasien
untuk mencegah dan
meminimalkan kurang
gizi
 Bantuan perawatan – diri
: makan : membantu
individu untuk makan
Bantuan menaikkan berat
badan : memfasilitasi
pencapaian kenaikan berar
badan

3 Kerusakan integriras kulit b.d Setelah dilakukan tindakan  Pemeliharaan akses dialisis Pengkajian :
keperawatan selama 1x24 : memelihara area akses  Perawatan area insisi
adanya ulkus diabetikum pada
jam, klien akan: pembuluh darah(arteri (NIC) : inspeksi adanya
kaki - Menunjukkan integritas vena) kemerahan,
Data Subjektif
jaringan yang, dibuktikan  Pemberian obat : pembengkakan, atau
dengan indicator gangguan mempersiapkan, tanda-tanda dehisensi
- Klien mengatakan luka
(1: Sangat Berat, 2: Berat, memberikan dan atau eviserasi pada area
dikedua kakinya tidak
3: Sedang, 4: Ringan, 5: mengevaluasi keefektifan insisi
sembuh-sembuh
- Klien mengatakan tidak
Tidak Ada Gangguan) : obat resep dan obat non  Perawatan luka (NIC) :
- Suhu, elastisitas, hidrasi resep inspeksi luka pada setiap
bisa berjalan karna luka
dikedua kakinya
dan sensasi  Perawatan area insisi : mengganti luka balutan
- Perfusi jaringan membersihkan, memantau  Kaji luka terhadap
Data Objektif - Keutuhan kulit dan meningkatkan proses karakteristik berikut :
- Terdapat ulkus Kriteria Hasil: penyembuhan pada luka - Lokasi, luas dan
diabetikum pada kedua  Pasien atau keluarga yang ditutup dengan kedalaman
kaki klien menunjukkan rutinitas jahitan, klip, dan staples - Adanya dan karakter
- Terdapat pus dan perawatan kulit atau  Perawatan ulkus dekubitus eksudat, termasuk
jaringan nekrotik pada perawatan luka yang : memfasilitasi kekentalan, warna,
masing-masing luka optimal penyembuhan ulkus bau
Data Tambahan  Drainase purulen (atau dekubitus - Adanya atau tidak
- Ht = 27% lainnya) atau bau luka  Surveilans kulit : nya granulasi atau
- L = 5900 / µ minimal mengumpulkan dan epitelialisasi
- Albumin = 2,0 gr/dl - Menunjukkan menganalisis data pasien - Ada atau tidaknya
penyembuhan luka : primer untuk mempertahankan jaringan nekrotik.
yang dibuktikan dengan integritas kulit dan Deskripsikan warna
indicator gangguan (1: membran mukosa bau dan banyaknya
Sangat Berat, 2: Berat, 3:  Perawatan luka : mencegah - Ada atau tidak nya
Sedang, 4: Ringan, 5: Tidak komplikasi luka dan tanda-tanda infeksi
Ada Gangguan) : meningkatkan setempat (nyeri saat
- Eritema kulit sekitar penyembuhan luka palpasi, edema,
- Luka berbau busuk pruritus, indurasi,
Kriteria Hasil: hangat, bau busuk,
 Eritema kulit dan eskar, dan eksudat)
eritema disekitar luka - Adda atau tidaknya
minimal perluasan luka
 Drainase purulen (atau kejaringan dibawah
lainnya) atau bau luka kulit dan
minimal. pembentukan
Menunjukkan jaringan sinus
penyembuhan luka :
sekunder yang
dibuktikan dengan
indicator berikut( 1:
tidak ada , 2 : sedikit, 3 :
sedang, 4 : banyak, 5 :
sangat banyak ) :
- Granulasi
- Pembentukan
jaringan parut
- Penyusutan luka
Kriteria Hasil :
 Tidak ada lepu atau
maserasi pada kulit
 Nekrosis, selumur,
lubang, perluasan luka
ke jaringan dibawah
kulit, atau pembentukan
jaringan sinus berkurang
atau tidak ada

4 Hambatan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan tindakan  Promosi mekanika tubuh Pengaturan posisi (NIC) :
keperawatan selama 1x24 : memfasilitasi - Atur posisi pasien dengan
ulkus dikedua kaki
jam, klien akan: penggunaan postur dan kesejajaran tubuh yang
Data Subjektif - Menunjukkan ambulasi pergerakan dalam benar
- Klien mengatakan tidak yang dibuktikan dengan aktivitas sehari-hari untuk - Ubah posisi pasien yang
bisa berjalan karna luka indicator gangguan (1: mencegah keletihan dan imobilisasi minimal setiap
dikedua kakinya Sangat Berat, 2: Berat, 3: ketegangan atau cedera dua jam, berdasarkan
Data Objektif Sedang, 4: Ringan, 5: Tidak muskuloskeletal jadwal spesifik
- Activity Daily Living Ada Gangguan)  Terapi latihan fisik : - Letakkan tombol
(ADL) klien di bantu Kriteria Hasil: ambulasi : meningkatkan pengubah posisi tempat
- Ht = 27%  Berjalan dengan dan membantu dalam tidur dan lampu pemanggil
- L = 5900 / µ menggunakan langkah- berjalan untuk dalam jangkauan pasien
- Albumin = 2,0 gr/dl langkah yang benar mempertahankan atau - Dukung latihan ROM aktif
Data Tambahan  Berpindah dari dan ke mengembalikan fungsi atau pasif, jika diperlukan.
- Ht = 27% kursi atau kursi roda tubuh autonom dan
- L = 5900 / µ volunter selama
Albumin = 2,0 gr/dl - Menunjukkan mobilisasi pengobatan dan
yang dibuktikan dengan pemulihan dari kondisi
indicator gangguan (1: sakit atau cidera.
Sangat Berat, 2: Berat, 3:  Pengaturan posisi :
Sedang, 4: Ringan, 5: Tidak mengatur posisi pasien
Ada Gangguan) : atau bagian tubuh pasien
- Keseimbangan secara hati-hati untuk
- Koordinasi meningkatkan
- Performa posisi tubuh kesejahteraan fisiologis
- Pergerakan sendi dan dan psikologis
otot  Pengaturan posisi : kursi
- Berjalan roda : mengatur posisi
- Bergerak dengan mudah pasien dengan benar
Kriteria Hasil: dikursi roda pilihan untuk
 Memperlihatkan mencapai rasa nyaman,
penggunaan alat bantu meningkatkan integritas
secara benar dengan kulit, dan menumbuhkan
pengawasan kemandirian pasien
 Meminta bantuan untuk
aktivitas mobilitas, jika
diperlukan
 Menyangga berat badan
 Menggunakan kursi roda
secara aktif

5 Gangguan persepsi sensori Setelah dilakukan tindakan  Peningkatan komunikasi : Pengkajian


keperawatan selama 1x24 defisit penglihatan : - Kaji lingkungan terhadap
penglihatan b.d renopati HT
jam, klien akan: membantu pembelajaran kemungkinan bahaya
grade II ODS - Menunjukkan perilaku dan penerimaan metode terhadap keamanan
kompensari penglihatan alternatif untuk menjalani - Pantau dan
Data Subjektif
yang dibuktikan dengan hidup dengan fungsi dokumentasikan
indicator gangguan (1: penglihatan perubahan status
- Klien mengatakan susah Sangat Berat, 2: Berat, 3:  Manajemen lingkunagn : neurologis pasien
Sedang, 4: Ringan, 5: Tidak memanipulasi lingkungan - Pantau tingkat kesadaran
melihat
Ada Gangguan) sekitar pasien untuk pasien
Data Objektif Kriteria Hasil: memanfaatkan terapeutik - Identifikasi faktor yang
 Berinteraksi secara  Pemantauan neurologis : menimbulkan gangguan
Hasil konsul mata klien terdapat
sesuai dengan orang lain mengumpulakan dan persepsi sensori, seperti
retinopati HT grade II ODS dan lingkungan menganalisis data pasien deprivasi tidur,
 Mengkompensasi defisit untuk mencegah atau ketergantungan zat kimia,
sensori dengan meminimalkan komplikasi medikasi, terapi,
memaksimalkan indra neurologis. ketidakseimbangan
yang tidak rusak elektrolit dan sebagainya.
- Manajemen sensari perifer
(NIC) :
- Pantau kemampuan
untuk membedakan
sesai tajam atau
tumpul dan panas
atau dingin
- Pantu terhadap
parestesia : kebas,
kesemutan,
hiperestesia, dan
hipoestesia
 Manajemen lingkungan
(NIC) :
- Identifikasi kebutuhan
keamanan pasien,
berdasarkan tingkat
fungsi fisik dan fungsi
kognitif serta riwayat
perilaku pasien.
6 Resiko tinggi terjadinya infeksi Setelah dilakukan tindakan  Perawatan sirkulasi :  Pantau tanda dan gejala
keperawatan selama 1x24 insufisiensi arteri : infeksi (misalnya, suhu
b.d adanya pus dan jaringan
jam, klien akan: meningkatkan sirkulasi tubuh, denyut jantung,
nekrotik pada luka - Menunjukkan status imun arteri drainase, penampilan
Data Subjektif
yang dibuktikan dengan  Manajemen penyakit luka, sekresi, penampilan
indicator gangguan (1: menular : bekerja urine, suhu kulit, lesi
- Klien mengatakan luka di Sangat Berat, 2: Berat, 3: bersama komunitas untuk kulit, keletihan dan
Sedang, 4: Ringan, 5: Tidak menurunkan dan malaise.
kakinya tidak sembuh-sembuh
Ada Gangguan) mengelolah insiden dan  Kaji faktor yang dapat
- Klien mengatakan kainya Kriteria Hasil: prevalesni penyalit meningkatkan
 Melaporkan tanda dan menular pada populasi kerentanan terhadap
bengkak (edema)
gejala infeksi serta khusus. infeksi (misalnya : usia
Data Objektif mengikuti prosedur  Skrining kesehatan : lanjut, usia kurang dari 1
skrining dan mendeteksi resiko atau tahun, luluh imun, dan
- Terdapat pus dan
pemantauan masalah kesehatan malnutrisi)
jaringan nekrotik pada masing- dengan memanfaatkan  Pantau hasil laboratorium
- Menunjukkan keparahan riwayat kesehatan, (hitunglah darah lengkap,
masing luka
infeksi yang dibuktikan pemeriksaan kesehatan, hitung granulosit,
Data Tambahan dengan indicator gangguan dan prosedur lainnya. absolut, hitung jenis,
- Ht = 27%
(1: Sangat Berat, 2: Berat,  Manajemen protein serum, dan
3: Sedang, 4: Ringan, 5: imunisasi/vaksinisasi : albumin
- L = 5900 / µ Tidak Ada Gangguan) mementau status  Amati penampilan
Kriteria Hasil: imunisasi, memfasilitasi praktik higiene personal
- Albumin = 2,0 gr/dl
 Terbebas dari tanda dan akses untuk memperoleh untuk perlindungan
gejala infeksi imunisasi, dan terhadap infeksi.
 Mengidentifikasikan memberikan imunisasi
status gastrointestinal, untuk mencegah penyakit Aktivitas kolaborasi :
pernapasan, mnular  Ikuti protokol institusi
genitourinaria, dan imun  Perawatan luka insisi : untuk melaporkan suspek
dalam batas normal untuk membersihkan, infeksi atau kultur positif
 Menggambarkan faktor memantau, dan  Pengendalian infeksi
yang menunjang memfasilitasi proses (NIC) : berikan terapi
penularan infeksi penyembuhan luka yang antibiotik, bila
 Melaporkan tanda dan ditutup dengan jahitan, diperlukan
gejala infeksi serta klip, staples
mengikuti prosedur  Perlindungan infeksi :
skrining dan mencegahan dan
pemantauan mendeteksi dini infeksi
pada pasien yang
beresiko.
 Surveilans : komunitas :
mengumpulkan,
menginterpretasikan dan
menyintensis data secara
teraarah dan kontinu
untuk mengambil
keputusan di komunitas.
 Perawatan luka :
mencegah terjadinya
komplikasi pada luka dan
memfasilitasi proses
penyembuhan luka.
Tipe DM
Manifestasi Klinik Komplikasi
TipeI: Autoimun, Genetik herediter
- Poliuri, polidipsi, polipagi - Hiperglikemia
- Letih, lemah - DKA Penatalaksanaan Medis
Kerusakan pancreas - ↓ BB, mual, muntah - HHNS - DM tipe I adalah insulin
- Mempengaruhi aktivitas - DM tipe II adalah ↓ BB
Penghancur sel B jangka panjang - Olahraga
- Mengontrol kadar gula darah
Insulin ↓

Tipe II: Obesitas, Genetik Insulin ↓

Jlh reseptor insulin ↓ Glukosa tdk dpt


diangkut ke sel
Insulin yg ada kurang efektif

Glukosa dlm sel ↓ GULA DARAH ↑


DIABETES MILITUS
Terjadi luka
Energi
Ketidakmampuan jaringan
dlm mmbentuk jar. Baru Lemas NIC
NIC
Meningkatkan sirkulasi arteri Manajemen gangguan
Pus/gangren Meningkat sirkulasi vena Letih
Mengatur dan mencegah komplikasi akibat
makan
perubahan keadaan cairan elektrolit ↓BB Manajemen elektrolit
Meningkatkan keseimbangan cairan dan Pementauan elektrolit
Gangguan Perfusi mencegah komplikasi akibat kadar cairan HB ↓
Jaringan abnormal atau tidak diinginkan
Pemantauan cairan
mencegah untuk meminimalkan cedera
Ketidakseimbangan nutrisi
Manajemen cairan dan
atau ketidak nyamanan pasien yang elektrolit
mengalami perubahan sensasi kurang dari kebutuhan
mengumpulkan dan menganalisis data tubuh Manajemen nutrisi
pasien untuk mempertahankan integritas Bantuan perawatan – diri
kulit dan membran mukosa
Glukosa dlm sel ↓ GULA DARAH ↑
DIABETES MILITUS
Terjadi luka
Glukogenesis
Ketidakmampuan jaringan
↑gliserol
dlm mmbentuk jar. Baru Hambatan Mobilitas Fisik
↑LDL
Pus/gangren
NIC Aterosklerosis
Terdapat ulkus diabetikum pd Promosi mekanika tubuh
kedua kaki Terapi latihan fisik : Disfungsi endotel
ambulasi Mikrovaskuler
Ketidakmampuan berjalan Pengaturan posisi : kursi
Mikro angiopati
roda
Pengaturan posisi :
Mata
Kerusakan Integrasi Kulit mengatur posisi pasien
atau bagian tubuh Retinopati

Kurang pengetahuan pasien Gangguan Persepsi


NIC mengenai luka diabetes Sensori Penglihatan
Perawatan luka
Surveilans kulit
Perawatan ulkus dekubitus Resiko Tinggi terjadinya Infeksi
NIC
Perawatan area insisi
Perawatan sirkulasi Peningkatan komunikasi : defisit
Pemberian obat
Manajemen penyakit menular penglihatan
Pemeliharaan akses
Skrining kesehatan Manajemen lingkunagn
dialisis : memelihara area
Perawatan luka insisi Pemantauan neurologis
akses pembuluh darah
Perlindungan infeksi
Surveilans
Perawatan luka : mencegah terjadinya komplikasi