You are on page 1of 18

ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

Nama Mahasiswa : Rina Anggraini


NIM : 2014.C.06a.0622
Ruangan Praktik : Ruang KIA Puskesmas Pahandut
Tanggal & Jam Pengkajian : Selasa, 19 Februari 2019, Pukul 09.30 WIB

3.1 PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Ny. M
Tempat / Tanggal lahir : Palangka Raya , 17 Agustus 1987
Agama : Islam
Suku Bangsa : Banjar, Indonesia
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : IRT
Golongan Darah :B
Alamat : Jl. Mahir mahar
Diagnosa Medis : Emesis Gravidarum
Penghasilan Per Bulan : Rp.900.000
Tanggal Masuk RS : -
Tanggal Pengkajian : Selasa, 19 Februari 2019
Nomor Rekam Medik : 2545

B. Identitas Penanggung Jawab


Nama : Tn. P
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Banjar, Indonesia
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Swasta
Golongan Darah : -
Alamat : Jl. Mahir mahar
Hubungan dengan Klien : Suami

C. Status Kesehatan
1. Alasan Kunjungan/Keluhan Utama : Ny. M mengatakan, ”saya sering
merasa mual apalagi pada pagi hari dan kadang muntah air liur yang keluar ±2
kali/hari”
2. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) : Ny. M mengatakan sering
merasa mual apalagi pada pagi hari dan kadang muntah air liur yang keluar ±2
kali/hari, lalu Ny. M pergi kepuskesmas terdekat untuk melakukan
pemeriksaan kehamilannya dan setelah tiba di puskesmas ruang KIA Ny. M
langsung dilakukan pemeriksaan oleh tenaga kesehatan TTV, TD: 110/70
mmhg, BB: 52 kg, TB: 150 cm, palpasi belum teraba dan DJJ belum
terdengar, G3P2A0, UK 8 minggu, Lila 28 cm.
3. Riwayat Kesehatan yang lalu/yang Pernah Dialami : Ny. M
mengatakan tidak pernah sakit sampai dirawat dirumah sakit.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Ny. M mengatakan didalam
keluarganya tidak ada riwayat penyakit seperti HT dan DM.

D. Riwayat Obstetric dan Ginekologi


Riwayat Ginekologi:
1. Riwayat Menstruasi :
Menarche : Klien mulai mengalami menstruasi sejak usia 12
tahun
Siklus : ±28 Hari
Lamanya Haid : ±6 hari
Banyaknya : 2-3 kali pembalut/hari
Sifat Darah (warna, bau, cair/gumpalan, dysmenorhoe) : Bersifat cair dan
sedikit gumpalan
Gangguan sewaktu menstruasi : Nyeri pinggang
Gejala pre menstruasi : Saat pre menstruasi Klien sering uring-uringan,
kadang tidak bisa mengontrol emosi, dan kurang konsentrasi dalam melakukan
sesuatu.
HPHT : 25-12-2018
Taksiran Persalinan : 01-10-2019
2. Riwayat Perkawinan (suami dan isteri) :
Usia Menikah : 20 tahun
Lamanya Pernikahan : 10 tahun
Pernikahan Ke : 1 (pertama)
3. Riwayat Keluarga Berencana :
Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil : Suntik 3 bulan
Waktu dan lamanya penggunaan : 3 bulan
Apakah ada masalah dengan cara tersebut : Tidak ada masalah
Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : suntik
Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : 3 orang anak

Riwayat Obstetri :
1. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G3 P2 A0
Masalah Kead
Tgl Umur Jenis Tempat/ Jenis
No BB Ha La Nif Ba aan
partus hamil partus Penolong kelamin
mil hir as yi Anak
1. 16-05- 9 Normal Rumah Laki-laki 2,9 - - - - Hidup
2010 Bulan /Bidan Kg
2. 23-08- 9 Normal Rumah Perempu 3 - - - - Hidup
2015 Bulan /Bidan an Kg

1) Masa hamil : Tidak ada masalah


2) Masalah Lahir/persalinan : Tidak ada masalah, persalinan normal
3) Masalah Nifas : Tidak ada masalah
4) Masalah bayi : Bayi lahir normal
5) Keadaan Anak : Hidup
2. Riwayat Kehamilan Sekarang
1) Amenorhoe :
2) Keluhan waktu hamil : Mual Muntah
3) Gerakan anak pertama di rasakan : -
4) Imunisasi : -
5) Penambahan BB selama hamil :0,5 Kg
6) Pemeriksaan kehamilan : Teratur
7) Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan : Puskesmas Pahandut

E. Pemeriksaan Fisik
Subjektif Objektif
1. Keada Suhu 36,2 0C
an Umum Nadi 75 x/menit
BB sebelum hamil 51,5 kg Tekanan Darah 110/80 mmHg
BB 52 kg
RR 16 x/menit
Tinggi Badan 150 cm
Kesadaran Compos Menthis (Sadar
penuh)
Turgor Kulit agak kering
Tidak ada benjolan atau lesi.
2. Kepal Hyperpigmentasi : Tidak adanya flek
a hitam pada wajah
Cloasma gravidarum : Tidak ada flek
3. Muka hitam dalam wajah
Rasa bengkak Edema : Daerah pipi dan rahang tidak
ada pembengkakan

Mukosa mulut & bibir : bibir sedikit


4. Mulut kering dan lidah terasa asam
Keluhan : tidak ada keluhan Keadaan gigi : lengkap tidak ada
karies dan lubang gigi
Fungsi Pengecapan : baik
Keadaan Mulut : cukup bersih
Fungsi menelan : baik, tidak ada nyeri
saat menelan makanan
Konjungtiva : merah muda
5. Mata Sklera : tampak bening
Keluhan : tidak ada keluhan Fungsi Penglihatan : tidak ada
gangguan
Reaksi alergi : tidak ada alergi
6. Hidung Pernah flu : pernah terkena flu
Keluhan : tidak ada keluhan Frekuensinya dalam 1 tahun : 2 kali
Perdarahan/peradangan : tidak ada
7. Telinga Keadaan/kebersihan : cukup bersih
Keluhan : tidak ada keluhan Keadaan : cukup bersih
Fungsi pendengaran : baik
Pembesaran kel.Tyroid : tidak ada
8. Leher Distensi vena jugularis : tidak ada
Pembengkakan Pembesaran KGB : tidak ada
Sesak napas : tidak ada
9. Daerah dada Batuk : tidak ada
Jantung dan paru-paru Sakit dada : tidak ada
Suara napas : vesikuler
Bunyi jantung : S1 lup S2 dup
Palpitasi tidak ada
Simetris, aeorola tidak ada benjolan
10. Payudara Bentuk perut tidak ada benjolan lain,
tidak ada linea, tidak ada striae
11. Abdomen gravidarum serta tidak ada bekas
operasi, dan Djj masih belum
terdengar, palpasi belum teraba.
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
12. Genitalia Eksterna Tidak terjadi pembengkakan pada
13. Anus bgaian kaki dan tangan.
14. Ekstremitas atas dan bawah Ukuran panggul luar : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Panggul

F. Pola Aktivitas Sehari-Hari


1. Pola Nutrisi: Ny. M Mengatakan nafsu makan menurun, jenis
makanan nasi, sayur, dan lauk. Makan 3x/sehari dan hanya mampu
menghabiskan setengah porsi makan.
2. Pola Eliminasi
1) Buang Air Kecil (BAK) : 4-6 kali sehari, warna kuning jernih, bau
amoniak
2) Buang Air Besar (BAB) : BAB 1 Kali sehari,
warna coklat, konsistensi lunak
3. Pola tidur dan istirahat : Tidur siang ±1 jam,
tidur malam ±6-7 jam.
4. Pola aktivitas dan latihan : Ny.M mengatakan dalam
melakukan aktivitas sehari-hari ia merasa cepat lelah dan lemas (Mual Muntah).
5. Personal Hygiene :
Kulit : Agak kering
Rambut : Tidak rontok
Mulut & Gigi : Kering, tidak ada karies dan lubang gigi
Pakaian : Cukup rapi
Kuku : Bersih
Vulva Hygiene : Tidak dikaji
6. Ketergantungan fisik :
Merokok : Tidak ada
Minuman Keras : Tidak ada
Obat-obatan : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

G. Aspek Psikososial dan Spiritual


1. Pola pikir dan persepsi
1) Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan
merawat bayi : Iya, ibu mengetahui dari keluarga dan dari tenaga kesehatan
(Bidan)
2) Apakah klien merencanakan pemberian ASI pada
bayinya : iya, Klien merencanakan pemberian ASI
3) Jenis kelamin yang diharapkan : Klien dan keluarga
berharap bayi yang dilahirkan adalah bayi laki-laki.
4) Siapa yang membantu merawat bayi di rumah :
keluarga dan suami
5) Apakah hamil ini diharapkan : iya, kehamilan ini sangat
diharapkan oleh Klien dan keluarga.
2. Persepsi diri
1) Hal yang amat di pikirkan saat ini : bagaimana melewati
proses kelahiran
2) Harapan setelah menjalani perawatan : bisa kembali pulih
3) Perubahan yang dirasa setelah hamil : tidak ada
3. Konsep diri
1) Body image : Ny. M mengharapkan setelah melahirkan
badannya bisa kembali sehat dan kuat seperti sedia kala
2) Peran : Ny. M adalah seorang ibu rumah tangga
3) Ideal diri : Ny. M menyukai apa yang ada dalam dirinya
4) Identitas diri : Ny. M sebagai istri serta ibu rumah tangga
5) Harga diri : Ny. M tidak minder dengan keadaannya yang
sedang hamil
4. Hubungan/komunikasi
1) Bicara : jelas/relevan/mampu mengekspresikan/mampu
mengerti orang lain
2) Bahasa utama : Indonesia, Bahasa daerah : Banjar
3) Yang tinggal serumah : keluarga dan suami
4) Adat istiadat yang di anut : Banjar
5) Yang memegang peranan penting dalam keluarga : Suami
6) Motivasi dari suami : menjaga bayi yang dikandung dengan
baik sampai waktu kelahiran
7) Apakah suami perokok : Tidak
8) Kesulitan dalam keluarga : Tidak ada
5. Kebiasaan seksual
1) Gangguan hubungan seksual : Tidak ada
2) Pemahaman terhadap fungsi seksual : Cukup memahami
fungsi seksual pada saat sedang hamil.
6. Sistem Nilai – Kepercayaan
1) Siapa dan apa sumber kekuatan : Suami dan keluarga
2) Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
Sangat penting, karena sebagai pedoman hidup
3) Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam
dan frekuensi) : Yasinan dan Sholat 5 waktu
4) Sebutkan kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin
dilakukan selama di RS : -

H. Pemeriksaan Penunjang
1. Darah
1) HB: 12.4
Sifilis : non reaktif.
HIV : non reaktif
Golongan Darah/Rh : Gol. darah B

I. Pengobatan
Jumat, 03 November 2017
No Nama Dosis Fungsi Indikasi Kontra
Obat Indikasi
1. Vitamin 3x1 Membantu Defisiensi Klien dengan
B6 tablet membentuk antibodi B6, wanita sejarah
dan pembentukan yang sensitivitas
hemoglobin menggunaka terhadap
n kontrasepsi piridoksin atau
yang komponen lain
mengandung dalam formula
estrogen,
penderita
neuritis
perifer
2. Vitamin 3x1 Membantu Anemia Hipersensitivitas
B12 tablet membentuk DNA, makrosistik,
memproses asam anak dalam
folat dan masa
pembentukan sel-sel pertumbuhan
darah merah
3. Antasid 3x1 Membantu menetral Pengobatan
tablet asam lambung hiperasiditas 1. Gagal
sehingga dapat dan ginjal;
digunakan untuk hiperfosfatem
meringankan gejala ia. 2. Ketidaks
maag seperti perih di eimbangan
ulu hati, rasa panas elektrolit/ion
pada perut kiri atas, tubuh;
mulas, mual-mual
dan kembung. 3. Pada
Klien
pascaoperasi
perut;
4. Nyeri
perut tanpa
sebab yang
jelas.

Palangka Raya, 19 Februari 2019


Yang Mengkaji

Rina Anggraini
3.2 Analisa Data

DATA SUBJEKTIF DAN ETIOLOGI MASALAH


DATA OBJEKTIF
1. Ds : Klien Peningkatan HCG Resiko nutrisi kurang
mengatakan, ”saya sering dari kebeutuhan
merasa mual apalagi pada tubuh
pagi hari dan kadang Mual muntah dapat
muntah air liur yang keluar
merangsang output dari
±2 kali/hari”
Do : dalam tubuh
- Klien tempak lemas
- Kesadaran CM
Mual muntah yang menetap
- Turgor kulit agak
kering
- Riwayat Ginekologi : Nafsu makan menurun
HPTP = 25-12-2018
TP = 01-10-2019
Lila = 28 cm Tubuh kekurangan nutrisi
Usia kehamilan 8
minggu
- Riwayat Obstetri : Pertumbuhan dan
Gravida 3, Partus 2 perkembangan janin
dan Abortus 0
terganggu
- BB Sekarang : 52 kg
- BB sebelum hamil :
51,5 kg.
- TB: 150 cm. Tidak adekuatnya intake
- IMT: BB
TB x TB m2 Resiko nutrisi kurang dari
= 52 kg
1.50 x 1.50 m2 kebutuhan tubuh
= 52
2.25
= 23 (Normal)

Kurang paparan informasi Kurang pengetahuan

2. Ds : klien mengatakan Kurang pengetahuan


sebagian mengetahui tentang
gizi yang diperlukan ibu
hamil selama masa kehamilan

Do : - Klien tampak bingung


- Klien bertanya
dengan petugas
kesehatan
- Pendidikan klien
terakhir SMP
- Pendidikan terakhir
suami SMP

3.3 Prioritas Masalah


1. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dengan faktor resiko klien tampak
mual, klien tampak lemas, kesadaran CM, turgor kulit agak kering, bibir agak
kering dan lidah terasa asam, BB sekarang 52 kg, BB sebelum hamil 51,5 kg,
IMT 23 (normal)
2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang paparan informasi tentang
gizi pada ibu hamil dibuktikan dengan klien tampak bingung, klien bertanya
dengan petugas kesehatan, pendidikan klien terakhir SMP, pendidikan terakhir
suami SMP
3.4 Intervensi Keperawatan
Nama Pasien : Ny. M
Ruang : KIA Puskesmas Pahandut Palangka Raya
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
.
1. Resiko nutrisi kurang Setelah dilakukan tindakan 1) Observasi tanda-tanda 1) Mengetahui tanda-tanda
dari kebutuhan tubuh keperawatan selama ± 1x2 pertemuan, vital. umum klien.
dengan faktor resiko diharapkan resiko kekurangan nutrisi 2) Timbang berat badan 2) Mengetahui ada tidaknya
klien tampak mual, tidak terjadi dengan kriteria hasil : klien perubahan berat badan.
klien tampak lemas, 1) Klien tidak tampak mual 3) Anjurkan klien untuk 3) Nutrisi dibutuhkan dalam
kesadaran CM, turgor 2) Klien tidak tampak lemas makan sedikit tapi sering. rangka memenuhi kebutuhan
kulit agak kering, bibir 3) Turgor kult tidak kering 4) Anjurkan klien nutrisi dan pertumbuhan
agak kering dan lidah 4) Bibir tidak kering dan lidah tidak menghindari makanan janin.
terasa asam, BB terasa asam yang berlemak. 4) Dapat menstimulasi mual dan
sekarang 52 kg, BB 5) Klien mengalami peningkatan 5) Anjurkan ibu untuk muntah.
sebelum hamil 51,5 kg, berat badan yang sesuai selama melakukan kunjungan 5) Mengetahui kesehatan ibu dan
IMT 23 (normal) ulang pertumbuhan serta
kehamilan
6) Kolaborasi dengan bidan perkembangan janin
dalam pemberian obat dan 6) Meningkatkan kesehatan dan
vitamin. perkembangan ibu dan janin.
No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
.
Kurang pengetahuan Setelah dilakukan tindakan 1) Observasi tingkat 1) Mengetahui tingkat
berhubungan dengan keperawatan selama ± 1x2 pertemuan, pengetahuan klien pengetahuan klien.
kurang informasi diharapkan tingkat pengetahuan klien 2) Berikan pendidikan 2) Meningkatkan pengetahuan
tentang gizi pada ibu meningkat dengan kriteria hasil: kesehatan tentang gizi pada klien tentang gizi ibu hamil.
hamil dibuktikan 1) Klien mengerti dan memahami ibu hamil. 3) Mengetahui apa yang klien
dengan klien tampak tentang gizi ibu hamil 3) Berikan kesempatan klien tidak mengerti.
bingung, klien 2) Klien dan suami tidak tampak untuk bertanya. 4) Mengetahui tingkat
bertanya dengan bingung 4) Minta klien untuk pemahaman klien
petugas kesehatan, 3) Klien dan suami dapat mengulang mengulang kembali memahami materi yang
pendidikan klien kembali materi yang diberikan tentang materi yang sudah sudah disampaikan
terakhir SMP, ketika ditanya. diberikan. 5) Memberi penghargaan
pendidikan terakhir 5) Beri pujian pada klien atas kepada klien
suami SMP jawaban yang benar.
3.4 Implementasi dan Evaluasi
No Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf
.
1. Selasa 19 1) Mengobservasi tanda-tanda vital. S : Klien mengatakan ‘Setiap pagi saya
2) Menimbang berat badan klien. mengalami mual muntah dan muntahnya
Februari 2019
3) Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi apa pun yang saya makan pasti keluar dan
pukul 09.30 WIB. sering. sering air liur juga yang keluar ±2
4) Menganjurkan klien menghindari makanan kali/hari”
yang berlemak.
5) Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan O : - TTV: TD: 110/70 mmHG, N:75
ulang. x/menit, S:36,2OC, RR: 16x/menit
6) Berkolaborasi dengan bidan dalam pemberian - BB 52 kg
obat dan vitamin : - Mual muntah (+)
(1) Vitamin B6 3x1 tablet (oral)
- Turgor kulit kering (+)
(2) Vitamin B12 3x1 tablet (oral)
(3) Antasid 3x1 tablet (oral). - Klien tampak lemas (+)
- Klien menerima dengan baik anjuran
dari petugas kesehatan.
- Klien mendapatkan terapi
pengobatan : Vitamin B6 3x1 tablet
(oral), Vitamin B12 3x1 tablet (oral)
dan Antasid 3x1 tablet (oral)
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1) Observasii tanda-tanda vital.
2) Anjurkan klien untuk makan sedikit
tapi sering.
3) Anjurkan klien menghindari
makanan yang berlemak.
4) Anjurkan ibu untuk meminum obat
dan vitamin secara teratur

No. Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf


2 Selasa 19 1) Mengobservasi tingkat pengetahuan klien. S : klien mengatakan, “saya kurang
2) Memberikan pendidikan kesehatan tentang begitu tau tentang gizi yang diperlukan
Februari 2019
gizi pada ibu hamil. ibu hamil selama masa kehamilan”
pukul 09.35 WIB 3) Memberikan kesempatan klien untuk O: - Klien tampak bingung ketika ditanya
bertanya. tentang gizi yang diperlukan ibu
4) Meminta klien untuk mengulang kembali hamil sebelum diberikan pendidikan
tentang materi yang sudah diberikan. kesehatan.
5) Memberi pujian pada klien atas jawaban 1) Saat diberikan pendidikan
yang benar. kesehatan klien dapat berperan
aktif.
2) Klien dapat menjawab pertanyaan
yang diberikan petugas kesehatan
setelah diberikan pendidikan
kesehatan.
A: Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi,
1) Evaluasi kembali tingkat
pengetahuan klien tentang gizi
pada ibu hamil
2) Minta klien untuk mengulang
kembali tentang materi yang
sudah diberikan.