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Medicina, Ribeirão Preto, 30: 209-219, abr./jun.

1997

Simpósio: ICTERÍCIA OBSTRUTIVA Capítulo VI

PATOLOGIA DA ICTERÍCIA OBSTRUTIVA
PATHOLOGY OF OBSTRUCTIVE JAUNDICE

Regina M. C. Leitão

Médica Patologista da Disciplina de Cirurgia Experimental e Grupo de Transplante de Fígado; Pós-Graduanda a nível de Doutorado do Departamento de Patologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. CORRESPONDÊNCIA: Av. Dr. Arnaldo, 455, 3º andar – Unidade de Fígado – Cerqueira César – São Paulo - SP. CEP: 01246-903. Tel: 853-0789.

LEITÃO RMC.

Patologia da icterícia obstrutiva. Medicina, Ribeirão Preto, 30: 209-219, abr./jun. 1997.

RESUMO: Neste artigo, são abordados dois aspectos da patologia da icterícia obstrutiva. O primeiro se refere à repercussão, a nível hepático, sendo analisadas as características morfológicas da colestase e seus principais marcadores, com ênfase no diagnóstico diferencial com causas intra-hepáticas e nas situações em que a biópsia hepática está indicada. O segundo destaca a importância do estudo anatomopatológico das doenças causadoras de obstrução extra-hepática, principalmente no diagnóstico diferencial entre colangiopatias inflamatórias e neoplásicas. UNITERMOS: Obstrução das Vias Biliares Extra-hepática. Colestase Intra-hepática. Biópsia. Fígado. Colestasia. Patologia.

INTRODUÇÃO

EXPRESSÃO MORFOLÓGICA NO TECIDO HEPÁTICO

Dentro do estudo anatomopatológico da icterícia obstrutiva, podemos distinguir dois aspectos. O primeiro se refere ao estudo das alterações encontradas no tecido hepático, produzidas em reação ao processo obstrutivo, e ao seu diagnóstico diferencial com outras doenças. Neste contexto, é importante a definição morfológica de colestase e a informação obtida através da biópsia hepática, que fornece não apenas dados referentes ao diagnóstico etiológico e tipo de lesão, mas permite, também, a avaliação da duração da colestase, grau de destruição estrutural do fígado, ou seja, o estadiamento da doença e do seu grau de atividade. O segundo aspecto se refere ao diagnóstico de processos causadores de obstrução, envolvendo o estudo anatomopatológico das vias biliares extra-hepáticas. Neste contexto, destaca-se o diagnóstico diferencial entre processos de natureza inflamatória e neoplásica.

Sob o ponto de vista morfológico, podemos definir a colestase em três níveis: macroscópico, microscópico e ultraestrutural. Macroscopicamente, a colestase corresponde à coloração verde da superfície externa e de corte do fígado, ou do fragmento de biópsia. Microscopicamente, é caracterizada pela visualização do pigmento biliar no tecido hepático, preparado através de processamento convencional, para inclusão em parafina. À microscopia eletrônica, a colestase é definida pela presença de alterações típicas a nível do pólo canalicular do hepatócito: dilatação do canalículo, diminuição ou distorção das microvilosidades1,2, mesmo na ausência de pigmento biliar detectável ou até mesmo na ausência de colestase clínica. Nem sempre a colestase clínica corresponde à colestase morfológica, havendo numerosas situações 209

As colestases de origem intra-heque podem levar à colestase clínica. como o rato.RMC Leitão em que o paciente ictérico não necessariamente A icterícia obstrutiva refere-se. às próprias características de algumas doenças. liar. extra-hepática. Em alguns animais. não ocorre colestase 4 morfológica . como a cirrose biliar primária ou obstrução parcial de grandes ductos biliares. nas quais a colestase morfológica aparece tardiamente. A ausência de pigmento biliar no tecido de pacientes clínica e laboratorialmente colestáticos pode ser. mesmo Figura 1 . envolvendo. difusa. infiltrado inflamatório contendo neutrófiem zona III. em parte. a processo obstrutivo mecânico da via biliar apresenta pigmento biliar detectável na biópsia como. independente da presença de pigmento biliar no tecido. canalicular. na maioria das hepatites agudas virais. em parte. A presença de pigmento biliar na biópsia hepática é melhor definida como bilirrubinostase. preferencialmente. doenças de granpor exemplo. portanto. 400X). sob a forma de cilindros calibrosos (Figura 2). formando cilindros que moldam a estrutura do canalículo (Figura 1). A distribuição pode se dar. II ou I. ou ser los. des ductos biliares. proliferação ductular (*) e presença de cilindros biliares em ductos neo-formados (→) (H&E. 250X). Figura 2 . edema. mesmo na ausência de colestase tecidual. 210 .Reação portal caracterizada por fibrose. caracteristicamente. atribuída à remoção do pigmento pelo processamento para microscopia de luz3 e. O patologista deve estar atento para a presença de doenças colestáticas. muito utilizados em modelos experimentais. O pigmento biliar pode estar localizado a nível intracelular (em hepatócitos ou células de Kupffer). ou no interior de ductos biliares neoformados.Colestase tecidual (bilirrubinostase) intra-hepatocitária e intracanalicular (→) em com a ligadura do ducto bizona III (H&E.

a presença à passagem do fluxo biliar. como colestase extra-hepática. A nível hetituem as principais causas de icterícia obstrutiva. nos casos de colestase intra-hepática. proliferação sais biliares leva ao aparecimento de colatestase definida ductular e proliferação fibroblástica. pode-se observar. recomo sobreposição de quadros. lar de hepatócitos periportais ou neoformação a par211 . e morte ou intra-hepática. predomiA presença de pigmento biliar no interior do nantemente. tículo endoplasmático e citoesqueleto. principalmente. do tipo e localização da obstrução.Alterações citoplasmáticas hepatocelulares secundárias a colestase crônica: balonização (*) e formação de inclusões eosinofílicas do tipo hialino de Mallory (→) (H&E. associada buição periportal (Figura 3). aspecto de inA seqüência cronológica exata da reação hepática dução citoplasmática em zona III. Nestas circunstâncias. Portanto. a reação portal. A intensidade da reação portal é variável. também. são mais freqüentes. A intensidade da reação portal e a presença de cilinmétodos radiológicos são freqüentemente suficientes dros biliares em ductos neoformados são dados fundapara o diagnóstico das colestases extra-hepáticas no 5 mentais para o diagnóstico de obstrução. no adulto. a proliferação ductular dá-se. contendo neutrófilos. nos hepatócito leva a alterações de praticamente todas as quais dúvidas quanto à etiologia ou tipo de lesão. Definem-se. não é raro o confronto do patologista com duração e da intensidade da colestase. produzido por cálculos. Inicialmente. de districolestase intracelular e canalicular em zona III. mento e hepatócitos necróticos. Pode ocorrer. surgindo sob a forma de espectro de doenças com lesão a nível biliar intra-hecilindros castanho-esverdeados. estão relacionadas a um amplo distribuído em todo o lóbulo. tude pigmento em células de Kupffer implica numa mores. por outro lado. também. as ocorre uma reação sinusoidal. caracterizada por edema e infiltrado Nas colestases de longa duração. adulto . dem-se observar. bem organelas. aumenta a proliferação ductular. Com a persistência da obstrução. dependendo. patocelular. que podem lecasos de diagnóstico diferencial entre colestase extra var à lesão – balonização citoplasmática –. observa-se citoplasmáticas do tipo hialino de Mallory. os dos. da via biliar extra-hepática ou no “porta-hepatis”. originando numerosos ductos neoformados. dependentes da Entretanto. focos isolados de necrose hepatocelular e proliferação de células de Kupffer. em ductos neoformapático ou hepatocelular. lisossomos.Patologia da icterícia obstrutiva tir de células primitivas6. As alterações a nível do mitindo-se a existência de alterações evolutivas. Geralmente. celular nas áreas colestáticas. 400X). metaplasia ductuFigura 3 . o acúmulo de inflamatório misto. popela presença de acúmulos de histiócitos xantomatosos. através da hiperplasia de células do ducto biliar. subdivicitoesqueleto levam à formação de inclusões intradidas em precoces e tardias. Na obstrução extra-hepática. Nesta fase. cistos e estenoses de natureza variada. devido a hipertrofia ao processo obstrutivo é difícil de ser estabelecida. provavelmente. addo retículo endoplasmático. sendo a biópsia hepática indicada. principalmente mitocôndrias. que conscerta duração e intensidade da colestase. que se torna tortuoso 4. O pigmento biliar passa a ser pática. caracterizada pela prolisituações nas quais há um bloqueio. em qualquer níferação de células de Kupffer que fagocitam o pigvel. também. há aumento do componente neutrofílico do infiltrado inflamatório e fibrose (Figura 2).

7. histologicamente.Infarto biliar: hepatócitos necróticos substituídos macrófagos epitelióides e xantomatosos (H&E. Este tipo de alteração ocorre mesmo na ausência de pigmento biliar. fibrose biliar secundária em transformação nodular e. grandes cilindros intralobulares. mesmo nas fases cirróticas de obstrução mecânica extra-hepática. A diferenciação entre colestase extra ou intra-hepática pode ser muito difícil. Uma complicação da obstrução extra-hepática é o aparecimento de colangite. experimentalmente. sendo clássicos os modelos experimentais de cirrose e hipertensão portal por meio da ligadura do ducto biliar4. Em qualquer fase do processo. precoces e tardias. em termos de proliferação ductular. Na Tabela I. no processo obstrutivo. É importante ressaltar que. que levam a focos de necrose hepatocelular e a formação de estruturas granulomatosas. particularmente no recém-nascido. pela permeação de ductos biliares originais. apresenta graus diferentes da importância na criança. Do ponto de vista histopatológico. como marcadores de processo obstrutivo. infiltrado neutrofílico e fibrose. ao redor dos mesmos (Figura 4). atualmente. Existe um problema de nomenclatura relacionado à colestase extra-hepática devido ao fato de muitos patologistas denominarem como cirrose biliar secundária qualquer quadro obstrutivo com fibrose portal. definida. independente de ele estar na fase cirrótica ou não. interlobulares ou septais por células inflamatórias polimorfonucleares. a intensidade da reação portal. e no adulto. devido à intervenção terapêutica cada vez mais precoce. A biópsia hepática desempenha papel fundapor cilindro biliar envolto por mental no diagnóstico da icterícia obstrutiva do re- 212 . é altamente característico de obstrução extra-hepática. e a presença de cilindros biliares em ductos neoformados. não ocorre desaparecimento dos ductos biliares intra-hepáticos8. É mais conveniente que o processo seja denominado segundo a fase em que se encontra. cirrose biliar secundária. mesmo na permanência das alterações estruturais7. como nas obstruções parciais ou em doenças intra-hepáticas como a cirrose biliar primária. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Figura 4 . encontram-se resumidas as principais alterações lobulares e portais. observadas na obstrução extra-hepática. a reação portal é discreta. que estimula a proliferação de colágeno. na icterícia obstrutiva. detectado raras vezes. na qual a bilirrubinostase costuma ser um fenômeno mais tardio. sendo fundamental a correlação com achados clínicos e principalmente radiológicos O estudo anatomopatológico do fígado.RMC Leitão a nível lobular e periportal. constituídas por macrófagos xantomatosos e por células gigantes multinucleadas. são muito bem conhecidos e estudados. com a per- sistência do processo obstrutivo. principalmente a nível portal. fibrose biliar secundária. Nas fases iniciais da obstrução. Embora. o alívio da obstrução leva a uma redução da proliferação de colágeno e ao desaparecimento da colestase. e a evolução para cirrose. em biópsias hepáticas. Os eventos decorrentes da obstrução extra-hepática. de longa duração a presença de infartos biliares. tornando-se progressivamente mais intensa. 650X). isto é. finalmente. valoriza-se.

subtotal ou intermitente. A presença de ductos com lúmen maior que 150µ e revestidos por epitélio colunar tem sido associada com bons resultados14. parece estar diretamente relacionada com o tamanho de ductos biliares remanescentes na porção proximal do “porta hepatis”. que têm em comum a presença de distúrbio da secreção 213 . ocorrem nos casos de obstrução biliar incompleta. desempenhando a biópsia hepática papel fundamental no diagnóstico. Dentre os achados histológicos. quando o quadro predominante é colestase em zona III. também caracterizada por fibrose e proliferação ductal. devendo a operação ser realizada.9%. A colestase intra-hepática compreende um amplo espectro de doenças bastante diferentes entre si. principalmente no diferencial entre hepatite neonatal e atresia de vias biliares. Em recente trabalho. na obstrução extra-hepática do adulto. fibrose. Entretanto. não cursa com colestase morfológica16.Principais alterações lobulares e portais nas fases precoce e tardia da obstrução extra-hepática PRECOCES LOBULARES TARDIAS bilirrubinostase intracelular e canalicular em zona III rosetas hepatocelulares necroses focais hipertrofia de células de Kupffer edema infiltrado inflamatório (linfócitos. podendo conter cilindros biliares proliferação fibroblástica bilirrubinostase difusa balonização hepatocelular (feathery degeneration) colatestase hialino de Mallory periportal infarto biliar infiltrado inflamatório. e nos casos em que os achados radiológicos são inconclusivos ou de difícil interpretação. aplicados sob a forma de um mo- delo matemático.12 descreveram a importância destes marcadores. nas quais se consegue boa drenagem biliar e desaparecimento da icterícia. e a presença de cilindros biliares intraductais. A obstrução biliar incompleta está freqüentemente associada a pancreatite crônica e neoplasias de evolução lenta. tendendo o infiltrado inflamatório a ser predominantemente linfomonocitário e periductal. ocorrendo em cerca de 80% dos casos11. Os dados laboratoriais e radiológicos são. proliferação ductular) na maior parte dos espaços porta. A possibilidade de tratamento através da portoenteroanastomose depende fundamentalmente do diagnóstico precoce. segmentar. inconclusivos na atresia de vias biliares. neutrófilos) proliferação ductular discreta.Patologia da icterícia obstrutiva Tabela I . com acuracidade diagnóstica de 90. Zerbini et al. havendo também alterações degenerativas do epitélio biliar. levando a uma reação portal mais insidiosa. independentemente do grau de lesão hepatocelular ou colestase a nível lobular. Os marcadores histológicos associados com pior prognóstico são comprometimento importante da via biliar intra-hepática. antes de dois meses de idade e na ausência de colangite.5%. e a ausência de ductos a nível hilar13. Nas crianças. contendo numerosos neutrófilos intensa proliferação ductular cilindros biliares em ductos neoformados proeminentes fibrose septos porta-porta transformação nodular PORTAIS cém-nascido. As dificuldades diagnósticas. levando à fibrose e obliteração da via biliar e à cirrose hepática. sensibilidade de 100% e especificidade de 75. destacam-se a presença de reação portal (edema. neutrófilos. por se tratar de um procedimento não curativo e dependente de numerosas variáveis. preferencialmente. sendo a causa mais freqüente de colestase crônica da infância e a principal indicação de transplante hepático. a sobrevida de dez anos chega a 92%10. Tipicamente. geralmente. A evolução. nas primeiras semanas de vida. presentes na amostra.15. a indicação de transplante hepático subseqüente à portoenteroanastomose é freqüente. A atresia de vias biliares é o resultado final de um processo inflamatório destrutivo que afeta a via biliar intra e extra-hepática. no grupo pediátrico9. após a portoenteroanastomose. nas fases iniciais. a presença de cirrose e alto grau de lesão hepatocelular (componente hepatítico) na biópsia inicial.

e tendo como parâmetro a presença de colestase morfológica. observam-se também as conseqüências da colestase crônica. hepatite colestática. A evolução do quadro colestático vai depender da gravidade da doença de base. Entretanto. como doença não evolutiva. ainda. ainda obscuras. choque. canalicular. grau de comprometimento portal e dano estrutural. infiltrado inflamatório. como a cirrose biliar primária (CBP). também em localização periseptal. do adulto23. podemos definir os seguintes padrões morfológicos de colestase intra-hepática: colestase pura.25. inicialmente. por não se tratar realmente de colangite. Excluindo-se o fígado histologicamente normal. mais do que um diagnóstico específico. podendo ou não haver colestase intra-hepatocitária e canalicular. Algumas podem apresentar marcadores histopatológicos específicos. como os granulomas periductais da CBP. predominantemente em zona III. Este padrão de colestase é observado no decurso de infecções graves. laboratorial e morfológica. necrose de hepatócitos periportais ou periseptais (placa limitante hepatocelular). Este quadro pode ocorrer em associação ao uso de drogas.Colestase reacional/colangiolítica: Caracteriza-se pela presença de cilindros biliares no interior de colangíolos dilatados. ductopênica. que se caracteriza pelo surgimento de comprometimento portal e fibrose. colangite esclerosante primária (CEP). e as colangites agudas e crônicas. embora exista a possibilidade de evolução para cronicidade. como a formação de agrupamentos de células xantomatosas. ativa. Tida. decorrente de mecanismo localizado dentro dos limites anatômicos do fígado. este conceito tem mudado diante do relato de casos com aparecimento de alterações portais e fibrose progressivas20. que depende de outros dados para ser concluído (presença de anticorpos antimitocôndriais na CBP e quadro colangiográfico na CEP).Doença hepatobiliar crônica. doença hepatobiliar crônica. e sarcoidose22. durante o terceiro trimestre da gravidez. Devido à freqüente associação com infecções. na gênese deste quadro. As doenças hepatobiliares crônicas. com o aparecimento de corpúsculos de Mallory. Os principais diagnósticos diferenciais com processos obstrutivos no adulto compreendem: 1 . principalmente derivados hormonais.RMC Leitão biliar. nome que consideramos impróprio. . uma alteração do conteúdo de água da bile secundária. ductopênicas evoluem para cirrose e constituem indicação de transplante. eosinófilos e monócitos. não ductopênicas. não primariamente colestáticas. como anticoncepcionais e anabolizantes18 geralmente com evolução benigna e remissão após a suspensão do agente causal. importantes para o diagnóstico diferencial. Destacamos. neste grupo. nas fases cirróticas. colangiolar ou ductular. grau de lesão hepatocelular. geralmente misto. distúrbios de sais biliares e a deficiência de alfa 1 antitripsina. possivelmente relacionado a fatores hormonais e predisposição genética19 e na colestase familiar recorrente. havendo regressão na maioria dos casos. ativa. neutrófilos. graus variados de lesão de ductos biliares interlobulares ou septais. a nível hepatocelular. a biópsia é fundamental para definir o estadiamento e o grau de atividade da doença. composto por linfócitos. A colestase colangiolar também pode ser decorrente de necrose hepática extensa. decorrentes do acúmulo de sais biliares no tecido. Existe. doença de base genética. nutrição parenteral prolongada. na qual ocorrem múltiplos episódios de colestase clínica. e colestase morfológica de aparecimento precoce ou tardio.Colestase pura: Caracterizada pela presença de colestase intracelular e canalicular. prolife214 ração ductular. este quadro foi. à ação de toxinas. doenças de base imunológica. intralobulares e periportais. ou a fibrose concêntrica ductal da CEP. doenças metabólicas. principalmente a partir de hepatócitos da placa limitante21. a colestase que aparece no decurso de doenças previamente estabelecidas. e as alterações do citoesqueleto. 3 . 2 . ocorrendo na fase de regeneração de hepatites agudas graves. resultando numa bile mais espessa. Presume-se que tenha importância. que pode ser encontrado em alguns tipos de colestase. choque ou outras causas. e na icterícia pós-operatória24. septicemia. denominado colangite lenta26. durante a vida do indivíduo. com evolução para ductopenia (desaparecimento dos ductos biliares intra-hepáticos). estando os espaços porta e os hepatócitos de áreas não colestáticas minimamente alterados ou preservados17. A reação portal é caracterizada por fibrose. como a ductopenia idiopática. inicialmente. e muitas outras. predominantemente periportal ou periseptal. com tendência a deposição a nível colangiolar26. ductopênica: Este grupo caracteriza-se pela presença de reação portal proeminente. colestase reacional/colangiolar. Nas fases tardias.

decorrente de obstrução. Macroscopicamente. estando a extremidade distal geralmente estenosada. choque ou desenvolvimento de neoplasia. em doenças não primariamente colestáticas. havendo. 215 . mais raramente. sendo. através de formas colangíticas ou ductopênicas. Independente da presença de colestase tecidual. metabólicas ou tóxicas. A colangite aguda é classicamente associada à infecção ascendente da via biliar. sempre se observa colestase tecidual. A colestase morfológica pode ou não estar presente. As hepatites colestáticas também são passíveis de evolução para a cronicidade. em adultos. com descontinuidade do epitélio. Entretanto. também. Nas hepatites agudas graves. eritromicina. As neoplasias benignas de ductos biliares extra-hepáticos são extremamente raras. e proliferação glandular periductal. associada a choque endotóxico27 e a drogas.Patologia da icterícia obstrutiva 4 . O aspecto histológico depende da idade do paciente na época da ressecção.26. e. como as de etiologia viral. que pode conter. No recém-nascido. pode se manifestar em qualquer idade. não costumam cursar com ductopenia. em nosso meio. quer sejam virais. que incluem a atresia de vias biliares. nas cirroses de etiologia viral. que podem levar a quadros graves de septicemia. com tumores carcinóides e de origem muscular33. com inflamação escassa. tais como colangite esclerosante primária. na hepatite crônica. obstruindo secundariamente outros ductos ou o duodeno. O cisto de colédoco é constituído por uma dilatação focal fusiforme ou esférica do ducto biliar comum. descrita nas parasitoses de vias biliares intra-hepáticas como a clonorquíase e. ESTUDO ANATOMOPATOLÓGICO DAS VIAS BILIARES EXTRA-HEPÁTICAS Em termos gerais. associação com papiloma e adenocarcinoma32. mostra-se revestido por epitélio colunar. grandes quantidades de bile – um a dois litros –. ou a doença hepática do grupo das doenças hepatobiliares fibropolicísticas. já abordada anteriormente. neste grupo. nota-se intensa inflamação e destruição epitelial. o aparecimento de colestase morfológica. nota-se maior grau de inflamação e erosões.Colangite crônica: Caracteriza-se pela presença de inflamação crônica de ductos biliares intra-hepáticos com infiltrado inflamatório misto. embora seja a causa mais comum de icterícia obstrutiva na infância. em crianças maiores. colangiopatias inflamatórias. levam à colestase clínica. que freqüentemente ocorre nesta doença. principalmente pelos vírus das hepatites C e E. em adultos. está associado a agravamento da doença. propiltiuracil. na cavidade. nos surtos de atividade da hepatite autoimune ou seroconversão AgHbe/AntiHBe. principalmente no diferencial entre colangiopatias inflamatórias e neoplásicas. hepatites agudas. Pode ocorrer. principalmente.34. acompanhada de reação portal. Apresentam este padrão de lesão a colangioepatite oriental. principalmente ultra-sonografia. a ascaridíase29. na fase de regeneração.Colestase no decurso de doenças previamente estabelecidas: Geralmente. Geralmente. que compreendem os adenocarcinomas. e. 7 . tais como anestésicos. a doença de Caroli. podemos dividir as doenças da via biliar extra-hepática em colangiopatias congênitas. relato de casos com evolução para ductopenia28. qualquer hepatite aguda possa cursar com colestase. Isto é observado na esteatoepatite alcoólica. este quadro é mais freqüentemente produzido por drogas. e colangiopatias neoplásicas.Hepatite aguda colestática: Nestes casos. originados em diferentes níveis da via biliar. no decurso de descom- pensação por infecção. onde a presença de colestase. ela nem sempre se acompanha de evidências histopatológicas de obstrução extra-hepática ou colestase morfológica19. fibrose. também. 6 . associada a colestase intracelular ou canalicular. nestes dois últimos casos. apresenta parede fibrosa. observa-se lesão hepatocelular difusa. geralmente em zona III. 5 .31. virtualmente. Pode estar associado a outras más-formações congênitas da via biliar ou de outros locais. e a litíase intra-hepática. etc18. pode levar à confusão diagnóstica com doença hepatobiliar. e a presença de estruturas glandulares intramurais metaplásicas. O estudo anatomopatológico das vias biliares extra-hepáticas é importante no contexto da definição do diagnóstico do processo obstrutivo. com necrose confluente ou necrose hepática submaciça. e o cisto de colédoco. acompanhada por alto grau de lesão hepatocelular. Embora a lesão da via biliar seja importante. doenças parasitárias e estenoses iatrogênicas. Ocorre. ou cirrose pelo vírus da hepatite B.Colangite aguda: Caracteriza-se pela permeação de ductos biliares interlobulares ou septais por neutrófilos. Embora. havendo relatos de casos de adenomas e tumor de células granulosas30. evoluindo com surtos de colangite supurativa. associada à metaplasia ductular. é diagnosticado por métodos radiológicos.

Outros fatores de risco incluem a infestação da via biliar por parasitas como a clonorquíase. a CEP está associada. genericamente. de colangiocarcinomas e classificados. contra-indicando a realização do mesmo. na qual ocorre uma fibrose progressiva dos ductos biliares. originados em ductos intra-hepáticos. restringindo o prognóstico do paciente após o transplante. estimado em trinta vezes o da população normal35. prevalente no extremo Oriente. à colestase crônica e à cirrose hepática. se associa à deterioração clínica. O lobo afetado evolui com atrofia e o lobo contralateral desenvolve hipertrofia compensatória que pode se manifestar como massa abdominal e aumento de fosfatase alcalina38. fortemente associada com o desenvolvimento de colangiocarcinoma. terapêuticas e prognósticas. e intensamente desmoplásicos. 25% mediais e 20% distais. principalmente retocolite ulcerativa35. quando comparada com o tipo difuso. Cerca de um terço dos pacientes apresenta evidências de episódios de colangite aguda. e cisto de colédoco. sendo o risco relativo. por ser uma doença progressiva. quanto ao local de origem. Muitas vezes. O termo tumor de Klatskin ou hilar é utilizado para tumores originados na bifurcação dos ductos hepáticos direito e esquerdo. e extra-hepáticos. Existe uma predileção quanto à origem em áreas de bifurcação e região periampular. é a dosagem do marcador tumoral CA 19-9. Existem fatores de risco bem documentados para colangiocarcinoma. intraductal. Observa-se. Uma forma rara. Entretanto. cujo denominador comum parece ser a estase e inflamação crônica da via biliar. após ressecção. O aparecimento da neoplasia. linfomonocitário. Cerca de 70 . o aspecto radiológico é característico e considerado o “gold standard” diagnóstico. direito ou esquerdo). 50% hilares. denominados. de causa desconhecida. que desenvolvem CEP36. à qual. Cerca de 99% dos colangiocarcinomas são extra-hepáticos. dos quais 4% multicêntricos. estando presente em 90% dos casos. Esta forma de apresentação tem implicações importantes. que leva a episódios recorrentes de colangite aguda. de apresentação do colangiocarcinoma extra-hepático é o complexo atrofia-hipertrofia. na CEP. que tende a se tornar mais denso ao redor das glândulas periductais. aumento da incidência de neoplasias colorretais. O exame histológico de ductos biliares extra-hepáticos. geralmente acompanhada de prurido.4) e em torno da quinta década. também.RMC Leitão No grupo das colangiopatias inflamatórias destaca-se a colangite esclerosante primária. . também é considerada um fator importante. Embora comprometa a via biliar como um todo. podendo ser considerada uma doença pré-neoplásica. Histologicamente. Ainda não é bem estabelecido se a RCUI constitui um fator de risco independente ou se este se relaciona ao desenvolvimento de CEP. Tais achados são inespecíficos e podem estar presentes também em estenoses iatrogênicas. Um método importante para diagnóstico de colangiocarcinoma. freqüentemente. a partir de colangiocitos ou de glândulas periductais. O fator de risco mais importante. pode atingir níveis muito elevados39. 15 a 20% dos pacientes apresentam predomínio de estenoses extra-hepáticas. O termo “colangiopatias neoplásicas” referese a adenocarcinomas originados nos ductos biliares intra ou extra-hepáticos. A prevalência da CEP é estimada em pelo menos dois a sete casos por cem mil habitantes35. Como já referido. pelo menos no Ocidente. que. não constituindo nódulos ou massas. de crescimento limitado e melhor prognóstico. mostra espessamento fibroso da parede e a presença de infiltrado inflamatório. Existe uma forma conhecida como colangiocarcinoma papilar. A icterícia é a manifestação clínica mais freqüente.3 a 2. calculose intra-hepática. porém importante. na presença de estenose localizada é necessário excluir-se a possibilidade de colangiocarcinoma. emagrecimento. em pacientes portadores de RCUI. os colangiocarcinomas são adenocarcinomas com graus variados de diferenciação. Devido a esta forma característica. mediais (ducto hepático comum entre o cístico e o pâncreas) e distais (região periampular). como periféricos. geralmente. em meio a grande quantidade de colágeno (Figura 5). nos pacientes portadores desta doença. na presença da neoplasia. A retocolite ulcerativa idiopática. no contexto da CEP. é a CEP. principalmente hilares37. sendo o padrão típico representado por estruturas glandulares discretamente atípicas. que ocorre quando o tumor obstrui o fluxo biliar de um dos lobos hepáticos. doença de Caroli. que podem ser proximais (ducto hepático comum. anorexia e desconforto abdomi216 nal. o tumor só é detectado durante a dissecção para transplante hepático. apresentam crescimento difuso ao redor da parede e ao longo dos ductos biliares. diagnósticas. Cerca de 10 a 30% dos pacientes com CEP desenvolvem colangiocarcinoma39. ou no exame anatomopatológico do fígado retirado.80% dos casos de CEP apresentam associação com doença intestinal inflamatória crônica. geralmente. freqüentemente bem diferenciados. Incide mais freqüentemente no sexo masculino (1.

análise citológica de amostras obtidas através de aspiA utilização de marcadores imuno-histoquíração ou escovado biliar. ABSTRACT: In this article extrahepatic cholestasis was seen by two point of view. Em sitividade ao CEA. células aparentemente normais ao lado de outras com alterações nucleares. difuso. muitas vezes. de material adequado em cerca de 70% dos casos41. Hepatic morphological changes and the main markers of extrahepatic obstruction were analized and compared with differential diagnosis spectrum of intrahepatic cholestasis.Colangiocarcinoma: estruturas glandulares neoplásicas dispostas em estroma conjuntivo denso. apresenta positividade luminal43. que. os procedimentos citológicos possibilitam colheita a ser citoplasmático. por via endoscópica. neste sentido. nas áreas suspeitas. Extrahepatic. mesmo com a utilização de vários métodos. Há sobreposição de aspectos histológicos entre processo inflamatório. o padrão de podensa e aumento da relação núcleo-citoplasmática40. possibilitam maior sensibilidade diagnóstica. a procura de evidências de invasão perineural O estudo anatomopatológico pode ser feito pela ou vascular. 30: 209-219. Cholestasis. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL intensamente ativo. LEITÃO RMC. Intrahepatic. Os crimicos. dentro de uma gândula. UNITERMS: Bile Duct Obstruction. variando entretanto de 44 a 100%40. são critérios importantes da malignidade: a presença de heterogeneidade celular. cromatina fológico. tica.Patologia da icterícia obstrutiva As amostras obtidas através de escovado. sendo importante. aumento da relação nucleocitoplasmáFigura 5 . Biopsis. Medicina. No caso de biópsias. Cholestasis. disponíveis para utilização de rotina. nestas circunstânser feito. destacando-se. e lesões muito bem inflamatórias e neoplásicas é. Pathology of obstructive jaundice. 217 .: liver changes induced by cholestasis and pathological study of extrahepatic colangiopathies. acrestérios citológicos que favorecem o diagnóstico de neocenta poucas informações às obtidas pelo aspecto morplasia são irregularidades do contorno nuclear. tende geral./june 1997. enquanto que. caracterizando desmoplasia (H&E. isto é. Pathology. Liver. Pathological evaluation of extrahepatic cholangiopathies include main aspects of specific diseases and differential diagnosis of inflammatory and neoplastic ones. 450X). difícil de diferenciadas. que leva a alterações degeneratiO diagnóstico diferencial entre colangiopatias vas e regenerativas importantes. no epitélio normal. Ribeirão Preto. cias. nas células neoplásicas. As biópsias endoscópicas transpapilares têm mostrado sensibilidade em torno de 88%42. proeminência nucleolar e deposição concêntrica de colágeno ao redor das glândulas. apr.

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