Asuhan Keperawatan pada By.

S dengan diagnosa Hiperbillirubinemia

di NICU RSUP Wahidin Sudirohusodo

Oleh :

RISMAWATI SAMAD

R014172034

Preseptor Klinik Preseptor Institusi

( ) ( )

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERWATAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2018
 PENGKAJIAN BAYI

I .Biodata

A. Identitas klien
Nama Bayi :By. Ny. S

Tanggal lahir/usia : 28 Juni 2018 / 0 tahun 1 bulan 28 hari

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : Belum sekolah

Tanggal masuk : 27 Juni 2018

Tanggal / jam pengkajian : 20 Agustus 2018

Alamat : Jl. Balang Pasui, Jeneponto

Diagnosa Medis : Hiperbilirubinemia

B. Identitas orang tua

1. AYAH
Nama : Tn. J

Usia : 46

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : TNI

Agama : Islam

Alamat :Jeneponto

2. IBU
Nama : Ny. S

Usia : 32 Tahun
 Pendidikan : S1

Pekerjaan : GURU

Agama : Islam

Alamat : Jeneponto

C. Identitas saudara kandung

NO JENIS USIA HUBUNGAN STATUS
KELAMIN KESEHATAN

1 P 9 thn Saudara Sehat

2 P 4 thn Saudara meninggal

II. Keluhan utama/ alasan masuk rumah sakit

Pasien dirujuk dari RS Plamonia dengan diagnosis Hiperbilirubinemia terus menerus

dan ada kuning di seluruh tubuh

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Saat pengkajian :
Keadaan umum pasif, napas spontan di bantu dengan CPAP, FiO2 21%, PEEP 5,dan
flow 8, terpasang konekta untuk injeksi obat, tidak ada demam, tidak ada kejang, sementara
menjalani fototerapi hari pertama

B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)

1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan sebanyak : kurang lebih 4 kali. Rutin control ke
Puskesmas.dan mendapatkan tablet penambah darah dan vitamin dari
Puskesmas
b. Keluhan ibu selama hamil : ibu tidak pernah mengalami sesak, demam, dan
tidak menderita penyakit jantung bawaan
c. Riwayat : terkena sinar tidak pernah
d. Imunisasi tetanus 2 kali
 2. Natal
a. Tempat melahirkan : Rumah Sakit Plamonia
b. Jenis persalinan: Spontan, langsung menangis.
c. Penolong persalinan: Dokter
d. Cara untuk memudahkan persalinan : tidak ada
e. Komplikasi waktu lahir : tidak ada
3. Post natal
a. Kondisi bayi : BB 2850 gram, PB 36 cm, Usia Gestase 38 minggu
IV. Bayi lahir spontan, segera menangis APGAR skore 7/9
V. Riwayat Nutrisi
Pemberian Cairan :
a. ASI diberikan perenteral karena ibu klien dirawat dengan sakit anemia dan
hemoroid.

VI. Pemeriksaan Fisik

NO ITEM PENILAIAN HASIL

1 Lingkar kepala 25 cm
Lingkar dada 23,5 cm
Lingkar Perut 24 cm
Berat badan 970 gram
Tinggi badan 36 cm
LLA 6

2 Suhu tubuh 37 0C
Heart rate 120 x/menit
Respiratory rate 40 x/menit

3 Penampilan umum : posture Tampak kecil

4 Kulit : warna, milia, erytema, Warna kulit kekuningan (Kramer derajat 1)

turgor, Mongolian spot tidak ada milia, tidak ada erytema, turgor kulit
jelek, ada lanugo halus pada lengan atas

5 Mata : kelopak mata, Refleks pada mata tidak diperiksa karena

tertutup/terbuka, warna, air
NO ITEM PENILAIAN HASIL

mata, reflex kornea, reflex sementara menjalankan fototerapi

pupil, reflex mengedip, doll eye
reflex
6 Kepala : fontaneal anterior, Fontaneal anterior teraba cekung, fontaneal
fontaneal posterior, posterior belum menutup, caput succedaneum
caputsuccedaneum, tidak ada, cephal hematon tidak ada.
cephalhematon.
7 Telinga : posisi, startlereflex, Simetris kiri dan kanan, startle reflex tdk
posisi pinna, fleksibilitas pinna dikaji (+) letak pinna normal, Low seatear (+)

8 Hidung : pasase udara, septum, Posisi simetris, bernafas melalui hidung,

secret, reflexglabelar septum tidak ada kelainan, reflex glabelar
tidak dikaji.

9 Mulut tenggorokan : intack, Palatum intack; rooting reflex baik, reflex gag
reflex mengedip, rooting reflex, baik , saliva extrution reflex baik, bibir kering
gagreflex, saliva extrutionr
eflex.
10 Leher : tonik neckreflex, neck Tonik neckreflex (-) karena bayi belum cukup
righting reflex. umur, neck righting reflex tidak dikaji karena
sementara fototerapi dan menggunkan CPAP

11 Dada : ratio AP : lateral, retraksi Simetris kiri dan kanan, retraksi dinding dada
sterna prosesus xipoideus, (+), pembesaran dan sekresi mammae tidak
pembesaran mammae, sekresi ada.
mammae.
12 Paru-paru : tipe respirasi, Pernafasan abdominal dibanding pernafasan
thoraks/abdomen, kecepatan diafragma, ada retraksi dinding dada ,ronkhi
dan kedalaman respirasi, irama, dan (-), irama reguler
suara nafas.
13 Jantung : apeks, S1, S2, Tidak nampak adanya sianosis, denyut nadi
murmur, thrill, sianosis 120x/menit. Sela iga kiri = kanan. Bunyi
persisten. jantung I/II murni reguler, thrill tidak teraba
 NO ITEM PENILAIAN HASIL

14 Abdomen : bentuk, palpasi, Simetris kiri dan kanan, liver tidak teraba,
liver, ginjal, keadaan tali pusat, ginjal tidak teraba, tali pusat kering,
pulsefemoral, crawling reflex. pulsefemoral dan crawlaing refleks tidak di
kaji karena sementara menggunakan CPAP.

15 Genital :
Wanita : labia dan klitoris, Miksi dalam 24 jam (+), klitoris menonjol dan
meatus uretra, vernikskaseosa, labio minora lebih besar dari labio mayora.
miksi dalam 24 jam.
Laki-laki : muara uretra diujung
penis, palpasi skrotum, miksi
dalam 24 jam.
16 Bokong dan rectum : spina Spina intack (+), reflex anal dan reflex peres
intack, reflex anal, reflex peres, tidak dikaji, anus terbuka (+), BAB dalam 24
anus terbuka, pengeluaran jam (+).
mekonium dalam 24 jam

17 Ekstremitas : jumlah jari, ROM, Jumlah jari lengkap, ROM aktif , scraf sign
scrafsign, kuku, grasfreflex tidak dikaji, kuku (+), moro reflex (+), reflex
babinski reflex, step reflex, babinsky (+)
mororeflex.

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (13 Agustus 2018)
Parameter Hasil Nilai Normal Satuan

WBC 12.06 4.00-10.0 10^3/uL

RBC 3.22 4.00-6.00 10^6/uL

HGB 11.1 12.0-16.0 g/dL

 HCT 31.5 37.0-48.0 %

MCV 97.8 80.0-97.0 fL

MCH 34.5 26.5-33.5 Pg

MCHC 35.2 31.5-35.0 g/dL

PLT 478 150-400 10^3/dL

2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (1 Juli 2018)

Parameter Hasil Nilai Normal Satuan

KIMIA DARAH

Fungsi Hati
Bilirubin Total 16.04 < 1.1 mg/dl
Bilirubin Direk 2.20 < 0.30 mg/dl

Kesan : Hiperbilirumia
 ANALISA DATA

Nama : BY NY. S
NRM : 852376
Ruangan : NICU (Neonatal Intensive Care Unit)
No Data Masalah Keperawatan

2 DS :-

DO :

 Sementara fototerapi hari 7

Ikterik Neonatus b/d Usia
 Warna kulit kekuningan
≤ 7 hari
Perawatan incubator dengan suhu 33
0C
 Bilirubin total : 16,61 mg/dl
 Bilirubin Direk : 0,70 mg/dl

4 Faktor Resiko:

 WBC 12.06
 HB 11.1
Resiko infeksi
 Prosedur invasif
 Suhu tubuh tidak stabil
 Terpasang infus
 UG : 34 minggu
5 Faktor resiko :
 Terapi radiasi : fototerapi
Resiko kerusakan
 Usia ekstrem integritas kulit
 Turgor kulit jelek
 PRIORITAS MASALAH

Nama : BY NY. M. B
NRM : 846541
Ruangan : NICU (Neonatal Intensive Care Unit)

No Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal

teratasi

Ikterik neonatus b/d usia

2 Senin, 13 Agustus 2018
kurang dari 7 hari

4 Resiko infeksi Senin, 13 Agustus 2018

Resiko kerusakn Integritas

5 Senin, 13 Agustus 2018
kulit
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : BY NY. S
NRM : 846541
Ruangan : NICU (Neonatal Intensive Care Unit)
No Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1 Ikterik neonatus b/d usia ≤ 7 hari Organisasi (pengelolaan) bayi premature : Fototerapi : Neonatus :

 Warna kulit menjadi tidak kekuningan  Observasi tanda-tanda kuning

 Respon pada stimulus menjadi baik
 Termoregulasi tidak terganggu
 Periksa kadar serum bilirubin sesuai
kebutuhan
 Edukasi keluarga mengenai prosedur
dan perawatan fototerapi
 Tutupi kedua mata bayi, hindari
penekanan berlebihan
 Cek intensitas lampu setiap hari
 Ubah posisi tubuh bayi setiap 4 jam
 Observasi tanda-tanda dehidrasi
 Dorong pemberian makan setiap 8 kali
perhari.
4 Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

Resiko Infeksi NOC : Manajemen pengobatan

 Tentukan obat yang diperlukan dan
 Status imunitas
kelola menurut resep atau protokol
 Suhu tubuh tidak terganggu dalam
 Monitor respon pemberian obat atau
batas normal : 36,5 -37 oC
efek samping
 Keparahan Infeskai : baru lahir
Perlindungan infeksi
 Ketidakstabilan suhu tidak terjadi
 Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
 Tidak ada peningkatan sel darah
lokal dan sistemik
putih
 Monitor hitung WBC
 Tidak terjadi kejang pada bayi
 Batasi jumlah pengunjung yang sesuai
 Pertahankan teknik isolasi yang sesuai
 Periksa kondisi setiap sayatan atau luka
 Ajarkan keluarga bagaimana cara
menghindari infeksi yaitu : mencuci
tangan sebelum dan sesudah bersentuhan
dengan pasien atau melakukan suatu
tindakan
Monitor tanda-tanda vital
 Monitor tanda-tanda vital sesuai

5 Diagnosa
Resiko kerusakan integritas kulit
Tujuan ( NOC )
Hidrasi :
 Turgor kulit menjadi baik
Respon alergi : local
 Tidak ada ruam kulit local
 Tidak ada eritema lokal
jadwal
Intervensi ( NIC)
Pengecekan kulit :
 Periksa kulit, selaput lendir terkait
adanya kemerahan,kehangatan,edema
 Amati warna,bengkak,tekstur dan
ulserasi pada ekstremitas
 Monitor kulit untuk adanya
kekeringan dan kelebaban yang
berlabihan
 Monitor warna dan suhu kulit
 Lakukan langka-langkah untuk
mencegah kerusakan kulit seperti
reposisi klien
 CATATAN PERKEMBANGAN DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : BY NY. M.B

NRM : 846541
Ruangan : NICU (Neonatal Intensive Care Unit)

Diagnosa Hari dan Implementasi Intervensi

keperawatan tanggal
Ikterik b/d usia ≤ 7 Senin,13 Jam 14.00
hari agustus S:
Dinas Pagi :
2018 O:
Observasi tanda-tanda kuning  Masih menjalankan fototerapi
Jam 12.00 Hasil : kulit klien Nampak kuning, Periksa kadar  Kulit Nampak kuning
serum bilirubin sesuai kebutuhan  Hasil labor masih pertanggal 13
agustus 2018 yaitu : Bilirubin total :
Hasil : hasil laboratorium pertanggal 13 agustus 2018
16,61 mg/dl Bilirubin Direk : 0,70
adalah : bilirubin total 16,61 dan bilirubin direk : 0,70
mg/dl
mg/dl
 Mata bayi tertutupi dengan kain kasa
Edukasi keluarga mengenai prosedur dan perawatan  Keluarga mengerti akan penjelasan
fototerapi yang diberikan
Jam 13.00
Hasil : keluarga klien terutama ayah klien mengerti
akan penjelasan yang diberikan dan mendukung A : ikterik
tindakan terapi yang diberikan P : lanjutkan terapi :
 Observasi tanda-tanda kuning
Tutupi kedua mata bayi, hindari penekanan berlebihan
 Periksa kadar bilirubin sesuai
Hasil : mata klien ditutupi dengan kain kasa dan tidak
instruksi dokter
terlalu ketat.
 Tetap pertahankan mata kain ditutupi
Cek intensitas lampu setiap hari selama menjalani fototerapi
 Pertahankan nutrisi enteral sesuai
Hasil : lampu terapi paten dan tetap dinyalakan serta
kebutuhan
tidak mengalami kerusakan.

Ubah posisi tubuh bayi setiap 4 jam

Hasil : setiap 4 jam yaitu jam jam 10.00, jam 14.00

klien dirubah posisi miring kiri dan miring kanan

Observasi tanda-tanda dehidrasi

Hasil : kulit klien keriput, bibir kering

Dorong pemberian makan setiap 8 kali perhari.

Hasil : pemberian ASI enteral/OGT 8 X 1,2 cc dan
pemberian parenteral : 147 cc
Selasa, 13 Dinas Pagi : Jam 14.00
agustus 2018 S:
Jam 08.16 Observasi kulit klien O:
Hasil : warna kuning pada wajh dan leher berkurang  Warna kekuningan pada kulit
 Mata klien tertutup dengan kain
Tutupi kedua mata bayi, hindari penekanan berlebihan  Pemberian nutrisi per enteral dan

Hasil : mata klien ditutupi dengan kain kasa dan tidak parenteral teratur dan sesuai jadwal

terlalu ketat  Belum ada pemeriksaan laboratorium

Cek intensitas lampu setiap hari terbaru

A : ikterik
Hasil : lampu terapi paten dan tetap dinyalakan serta
P : lanjutkan terapi :
tidak mengalami kerusakan.
 Observasi kulit klien
Jam 09.00 Ubah posisi tubuh bayi setiap 4 jam  Pertahankan pemberian enteral dan
Jam 10.00 parental
Hasil : klien dirubah posisi miring kiri
 Pertahankan kondisi mata klien
Observasi tanda-tanda dehidrasi
tertutup
Hasil : kulit masih keriput,  Pemeriksaan laboraorium sesui
instruksi
Memberi klien minum ASI 2,5 cc
Jam 12.00 Merubah posisi klien miring kanan
Jam 14.05

Rabu , 14 Dinas Sore Jam 21.00

agustus 2018 S:
Jam 14.05 Observasi kulit klien O:
Hasil : warna kuning pada wajah dan leher berkurang  Fototerapi dihentikan
Tutupi kedua mata bayi, hindari penekanan berlebihan  Tanda kuning pada wajh dan leher
klien tidak ada
Hasil : mata klien ditutupi dengan kain kasa dan tidak
terlalu ketat 

Cek intensitas lampu setiap hari A : ikterik

P : intervensi dilanjutkan :
Hasil : lampu terapi paten dan tetap dinyalakan serta
 Lanjutkan dan pertahankan
tidak mengalami kerusakan.
pemberian nutrisi per enteral dan
Jam 15.00 Ubah posisi tubuh bayi parenteral
 Pemeriksaan laboratorium sesuai
Hasil : klien dirubah posisi miring kiri
Jam 18.00 kebutuhan atau instruksi
Observasi tanda-tanda dehidrasi

Fototerapi dihentikan pengecekan laboratorium untuk

 bilirubin.

Hasil : hasil laboartorium belum ada.

Jam 21.00

Jam 21.02

Hari dan
Diagnosa
Tanggal Implementasi Evaluasi
keperawatan

Resiko infeksi Senin, 13 Dinas Pagi : Pukul 14.00 WITA

agustus 2018  WBC 12.06 S:
 HB 11.1 O:
Jam 12.00
 Prosedur invasif  Suhu 37,1oC
 Suhu tubuh tidak stabil  WBC 12.06
 Terpasang infus  HB 11.1
UG : 34 minggu  Prosedur invasif
Tentukan obat yang diperlukan dan kelola menurut  Suhu tubuh tidak stabil
Jam 14.00 resep atau protokol. Hasil : ampicillin 25 mg/12  Terpasang infus
jam/iv, gentamicyn 4,5 mg/36 jam /iv UG : 34 minggu
Mengobservasi TTV. Hasil : 37,1 oC, N: 148 x/menit,

Membatasi jumlah pengunjung yang sesuai. Hasil : A : Infeksi tidak terjadi

klien dikunjungi ayah P:
 Pertahankan teknik aseptik
Periksa kondisi setiap sayatan atau luka. Hasil : tidak  Batasi pengunjung
ada pembengkakan pada tempat pemasangan infus.  Monitor suhu setiap 2 jam
 Monitor kebersiahan alat-alat oksigen
dan infus
 Pertahankan pemberian antibiotik
Selasa, 14 Dinas Pagi : Pukul 14.00 WITA
Juli 2018
S:
observasi TTV. S : 37,3 oC, N: 142 kali/menit, P : 42
Jam 08.00
kali/menit O:

 Suhu 36,5oC
Tentukan obat yang diperlukan dan kelola menurut  Terpasang fototerapi
resep atau protokol. Hasil : ampicillin 125 mg/12 A : tidak ada tanda-tanda resiko pada klien
jam/iv, gentamicyn 10 mg/24 jam iv
P:
Jam 09.00 Melayani injeksi ampicilin 125 mg/iv
 Monitor respon pemberian obat atau efek samping.  Pertahankan teknik aseptik
Hasil : tidak ada reaksi alergi terhadap obat yang  Batasi pengunjung
diberikan.  Monitor suhu setiap 2 jam
Jam 10.00 Mengobservasi TTV. Hasil : 37,1 oC, N: 148 x/menit,  Pertahankan kebersihan alat
P : 50 kali/menit oksigen
 Pertahankan pemberian antibiotik
Jam 12.00
Monitor adanya tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik. Hasil : tidak ada pembengkakan pada tangan
kiri klien
Jam 12.05
Observasi TTV. Hasil : S : 37,5 oC, N : 150
kali/menit, P : 50 kali/menit.

Membatasi jumlah pengunjung yang sesuai. Hasil :

Jam 13.00
klien dikunjungi ayah

Jam 13.55 Periksa kondisi setiap sayatan atau luka. Hasil : tidak
ada pembengkakan pada tempat pemasangan infus.

Rabu, 15 Juli Dinas Sore : Pukul 21.00 WITA

2018
Jam 14.05 observasi TTV. S : 37,3 oC, N: 142 kali/menit, P : 42 S:
kali/menit
O:

Tentukan obat yang diperlukan dan kelola menurut  Suhu 36,3oC

resep atau protokol. Hasil : ampicillin 125 mg/12 A : resiko infeksi pada klien tidak terjadi
jam/iv, gentamicyn 10 mg/24 jam iv P:
Jam 16.00
Mengobservasi TTV. Hasil : 37,1 oC, N: 148 x/menit,
 Pertahankan teknik aseptik
P : 50 kali/menit
 Batasi pengunjung
Jam 18.00
 Monitor suhu setiap 2 jam
Observasi TTV. Hasil : S : 37,5 oC, N : 150
kali/menit, P : 50 kali/menit.  Pertahankan kebersihan alat
oksigen

Membatasi jumlah pengunjung yang sesuai. Hasil :  Pertahankan pemberian antibiotik

klien dikunjungi ayah

Jam 20.00
Observasi TTV. Hasil : S : 37,3 oC, N : 145
kali/menit, P : 48 kali/menit
Jam 21.00

Melayani injeksi ampicilin 125 mg/iv dan gentamicyn

4,5 mg/iv
Monitor respon pemberian obat atau efek samping.
 Hasil : tidak ada reaksi alergi terhadap obat yang
diberikan.

Monitor adanya tanda dan gejala infeksi lokal dan

sistemik. Hasil : tidak ada pembengkakan pada tangan
kiri klien

Periksa kondisi setiap sayatan atau luka. Hasil : tidak

ada pembengkakan pada tempat pemasangan infus.

Diagnnosa Hari dan Implementasi Evaluasi

Keperawatan tanggal
Resiko kerusakan Senin, 13 Dinas Pagi : Jam 14.00
integritas kulit agustus 2018 S:
Jam 13.00 O:
Periksa kulit, selaput lendir terkait adanya  Tidak ada kerusakan kulit akibat
kemerahan,kehangatan,edema fototerapi
Hasil : kulit klien keriput tidak ada ulserasi  Tidak bengkak dan turgor kulit masih
jelek
Amati warna,bengkak,tekstur dan ulserasi pada
 ekstremitas A : masalah sebagian teratasi
P : lanjutkan intervensi :
Hasil : tidak ada bengkak
 Amati bengkak,tekstur dan
Monitor kulit untuk adanya kekeringan dan kelembaban kulit setiap hari
kelembaban yang berlebihan
 Pertahankan mereposisi klien setiap 4
Hasil ; turgor kulit keriput, masih teraba kering jam

 Monitor warna dan suhu kulit

Jam 14.00 Lakukan langka-langkah untuk mencegah kerusakan

kulit seperti reposisi klien
Hasil : klien dirubah posisinya setiap 4 jam
Selasa, 14 Dinas Pagi : Jam 14.00
agustus 2018 S:
O:
Jam 08.20 Periksa kulit, selaput lendir terkait adanya  Tidak ada kerusakan kulit akibat
kemerahan,kehangatan,edema fototerapi
Hasil : kulit klien masih keriput, tidak ada ulserasi dan  Tidak bengkak dan turgor kulit masih
teraba hangat jelek
A : masalah sebagian teratasi
Amati warna,bengkak,tekstur dan ulserasi pada
P : lanjutkan intervensi :
ekstremitas
 Amati bengkak,tekstur dan
 Hasil : tidak ada bengkak kelembaban kulit setiap hari
 Mereposisi klien setiap 4 jam
Monitor kulit untuk adanya kekeringan dan
kelembaban yang berlebihan

Hasil ; turgor kulit keriput, sedikit lembab

 Monitor warna dan suhu kulit

Lakukan langka-langkah untuk mencegah kerusakan

kulit seperti reposisi klien
Jam 10.00
Hasil : klien dirubah posisi miring kiri
Merubah posisi klien miring kanan

Jam 14.00
Rabu, 15 Dinas sore : Jam 21.00
agustus 2018 S:
Jam 14.30 O:
Periksa kulit, selaput lendir terkait adanya  Tidak ada kerusakan kulit akibat
kemerahan,kehangatan,edema fototerapi
Hasil : kulit klien masih keriput, tidak ada ulserasi dan  Tidak bengkak dan turgor kulit masih
teraba hangat jelek
 Kulit sedikit lembab
Amati warna,bengkak,tekstur dan ulserasi pada
 ekstremitas A : masalah sebagian teratasi
P : lanjutkan intervensi :
Hasil : tidak ada bengkak
 Amati bengkak,tekstur dan
Monitor kulit untuk adanya kekeringan dan kelembaban kulit setiap hari
kelembaban yang berlebihan
 Mereposisi klien setiap 4 jam
Hasil ; turgor kulit keriput, sedikit lembab

 Monitor warna dan suhu kulit

Jam18.15 Lakukan langka-langkah untuk mencegah kerusakan

kulit seperti reposisi klien
Hasil : klien dirubah posisinya miring kiri