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TRAUMATISMO

CRANEOENCEFÁLICO

jaortiz@se.epes.es
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OBJETIVOS  

1.  Conocer  la  Fisiopatología  


2.  Valoración  de  la  gravedad  y  las  
   complicaciones  
3.  Conocer  el  Manejo  inicial    
4.  IdenEficar  Lesiones  Específicas  
5.  Conocer  el  Tratamiento  adecuado  

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ANATOMÍA  
TRAUMATISMO  CRANEOENCEFÁLICO  
Seno Venoso
Aracnoides Duramadre

• Incidencia  frecuente  
Espacio
• Alta  Mortalidad   Espacio Epidural
Subaracnoideo
• Prevenir  Daño  Cerebral  Secundario  
Espacio
• Asociado  a  Lesión  Cervical   Piamadre Subdural

• Consulta  Neuroquirúrgica    

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FISIOPATOLOGÍA  

• Daño  Cerebral  Primario  


– Atribuible  al  traumaEsmo  
– Cerrado  vs  Penetrante  
• Daño  Cerebral  Secundario  
– Pérdida  de  la  autorregulación  
vasomotora  
– Hipoxia  
– Hipotensión  
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CLÍNICA  

• Síntoma  “clave”  
  “Alteración  de  la  Conciencia”  
• Inmediata  
– Daño  Cerebral  Primario  
• Diferida  
– Aumento  de  la  PIC  

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EVALUACIÓN  PRIMARIA   FRACTURAS DE BASE DE CRÁNEO

• A.  Sospechar  Lesión  Cervical  


• B.  Hipoxia  ⇒  Alteración  de  la  Conciencia   "   TIPOS
ú  ANTERIOR
• C.  No  considerar  al  TCE  como  causa   "   Hematoma en anteojos

                 de  la  Hipotensión   "   Epistaxis


"   Rinolicuorrea

• D.  Déficit  Neurológico  


– Escala  de  Coma  de  Glasgow  +  Pupilas  

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Fractura de la base con salida de LCR

FRACTURAS MEDIAS DE BASE DE


CRÁNEO
"   Hematoma
retromastoideo
"   Otorragia Ojos de
mapache
"   Otolicuorrea

TAC neumocraneo

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EVALUACIÓN  NEUROLÓGICA  
Propósito  

• Determinar  la  severidad  del  daño  


cerebral  
• Detectar  deterioros  
• Categorizar  las  lesiones  

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TCE

ESPASMOS EXTENSORES
EVALUACIÓN  NEUROLÓGICA   (Llamados de “decerebración”)

• Escala  de  Coma  de  Glasgow  


– Apertura  Ocular  
– Respuesta  Verbal  
– Respuesta  Motora  

• Estado  de  las  Pupilas  


• Signos  de  Lateralización  Motora  

joseog@euosuna.org Cortesía del Dr. M. MacFarlane, Christchurch Hospital, New Zealand


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TCE
Escala de Conciencia (o de Coma) de Glasgow

Cuantifica el grado de lesión difusa y/o del


tallo cerebral

Normal = 15
Coma = 8 ó menor
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MIOSIS MIDRIASIS

EVALUACIÓN  NEUROLÓGICA  
Coma  

• (O):     Sin  Apertura  Ocular   (1)  


• (V):     Sin  Respuesta  Verbal     (3)  
• (M):     No  obedece  Ordenes   (4)  
ISOCORICAS ANISOCORIA ANISOCORIA

      Glasgow  ≤  8  

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EVALUACIÓN  NEUROLÓGICA   EVALUACIÓN  NEUROLÓGICA  


Estado  de  la  Pupilas   Déficit  Motor  Lateralizado  
• Tamaño   • Necesidad  de  mayor  esfmulo  
• Simetría   • Retraso  en  el  inicio  del      
– Diferencia  ≥  1  mm  
  movimiento  
• Disminución  de  la  respuesta  
• Respuesta  
– Lenta   • Interpretación  
– Daño  Cerebral  Primario  
“Aumento  de  la  PIC”  
– Aumento  de  PIC  
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EVALUACIÓN  NEUROLÓGICA   EVALUACIÓN  NEUROLÓGICA  


Reevaluación   Clasificación  de  la  Gravedad  
• Escala  de  Glasgow  
• Signos  de  Deterioro  Neurológico   • Estado  Neurológico  
– Descenso  del  Glasgow  ≥  2  puntos   • Lesiones  Asociadas  
– Anisocoria   – Leve  o  de  Bajo  Riesgo  
– Aparición  de  déficit  motor     – Potencialmente  Grave  o    
  de  Riesgo  Moderado  
  lateralizado  
– Grave  o  de  Riesgo  Alto  
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TCE  LEVE  
TCE  POTENCIALMENTE  GRAVE  

• Glasgow  9  -­‐12  
• Glasgow  ≥  13  
• Criterios  clínicos  
• Criterios  clínicos  
• Manejo  
• Manejo  
– Observación  
– Observación  
– Valorar  TAC  Craneal  
– Alta  con  Instrucciones  
– Alta  con  Instrucciones  

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TCE    GRAVE   TCE  

• Glasgow  ≤  8   • No  suponer  Alteración  de  la    


• Criterios  clínicos     Conciencia  debida  a  Tóxicos  
• TCE  grave  
• Manejo   – Anisocoria  
– Mantenimiento  ABC   – Déficit  Motor  Lateralizado  
– TAC  Craneal   – Déficit  Neurológico  
– Consulta  Neuroquirúrgica   – Fractura  Abierta  
– Fractura  Deprimida  

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LESIONES  ESPECÍFICAS  
ESTUDIOS  DE  IMAGEN   FRACTURAS  
• Radiograia  Simple   • Bóveda  
– TraumaEsmos  Penetrantes   – Lineales  
• TAC   – Deprimidas  
– Alteración  de  la  Conciencia   – Penetrantes  
– Riesgo  Moderado  y  Grave  
• Base  
– Soporte  Vital  
– Valorar  Sedo-­‐Relajación  

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FRACTURAS     LESIONES  ESPECÍFICAS:  


LESIONES  CEREBRALES  PRIMARIAS  

• No  causan  déficit  neurológico   • Lesiones  Intra-­‐axiales  


• Mayor  probabilidad     – Conmoción  Cerebral  
  de  Lesión  Cerebral   – Lesión  Axonal  Difusa  
– Contusión  
• Dirigir  la  atención  a     – Hematoma  Intraparenquimatoso  
  la  Lesión  Cerebral   – Lesiones  Penetrantes  
• Lesiones  extra-­‐axiales  
• Valoración  Neuroquirúrgica   – Epidural  
– Subdural  
– Hemorragia  Subaracnoidea  
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CONMOCIÓN  CEREBRAL   LESIÓN  AXONAL  DIFUSA  


• Coma  prolongado  
• Postura  de  DecorEcación  o    
• Pérdida  reversible  de  la    
  función  neurológica     Descerebración  
• Disfunción  Autonómica  
• Recuperación  total   • TAC  sin  LOE  o  Edema  difuso  
• No  lesiones  objeEvables   • No  requiere  Cirugía  
• Observación   • Hospitalización  prolongada  
• Alta  mortalidad  
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HEMATOMA  
CONTUSIÓN  CEREBRAL   INTRAPARENQUIMATOSO  

• Lesión  por  golpe  -­‐  contragolpe   • Colección  de  Sangre  


• Pequeñas  áreas  de  Hemorragia   • Asociada  a  otras  Lesiones  
• Pérdida  de  Conciencia  +  Focalidad   • Clínica    
• Riesgo  de  Convulsiones   – Tamaño,  Localización  y  Lesiones  
Asociadas  
• Valorar  tratamiento  de  la  HIC   • Hospitalización  
• Hospitalización   • Cirugía  si  grande  y  abordable    
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LESIONES  PENETRANTES   HEMATOMA  EPIDURAL  


• Objetos  Punzantes   • Rotura  de  arteria  meníngea    
– Lesiones  según  trayectoria     o  seno  venoso  
– ReErar  en  quirófano  
• Pérdida  de  conciencia  →  
• Armas  de  Fuego     →  Intervalo  Lúcido  →  
– Lesiones  amplias  
  →  Deterioro  Neurológico  
– Alta  Mortalidad  
• Manejo   • Herniación  del  Uncus  
– Cubrir  con  apósitos   • Cirugía  Urgente  
– Radiograia  de  Cráneo  y  TAC  
– Cirugía   • Mortalidad  según  estado  a  la  cirugía  
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HEMATOMA  EPIDURAL   HEMATOMA  SUBDURAL  


• Más  frecuente  
• Evolución  similar  al  H.  Epidural    
  con  progresión  más  lenta  
• Tipos  
– Agudo     ≤  24  h  
– Subagudo     24  h  -­‐  2  semanas  
– Crónico     >  2  semanas  
• Alta  Mortalidad  
• Cirugía  Urgente  
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HEMATOMA  SUBDURAL   HEMORRAGIA  SUBARACNOIDEA  

• Colección  de  Sangre  en  el    


  Espacio  Subaracnoideo  
• Clínica  
– Cefalea  persistente  
– Vómitos  
– Irritación  Meníngea  
• No  requiere  Cirugía  Urgente  
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MANEJO:    ObjeEvos   SOPORTE  VITAL  

A.  Vía  aérea  
• Establecer  el  DiagnósEco   – IET  si  Glasgow  ≤  8  
B.  VenElación  
• Asegurar  el  Metabolismo  Cerebral   – O2  alto  flujo      
– HipervenElación  si  HIC    
• Prevenir  Daño  Cerebral  Secundario  
– Sedo-­‐relajación  
C.  Circulación  
– Evitar  Hipotensión  

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TRATAMIENTO  LESION  CEREBRAL   MANTENIMIENTO  DEL  METABOLISMO  


CEREBRAL  
• Mantener  Metabolismo  Cerebral  
– Mantenimiento  adecuado  de  A  B  C   • Oxígeno  
– PaO2  >  80  mm  Hg  
• Detección  /  Tratamiento  de  la  HIC  
– Medidas  Generales   • Glucosa  
– HipervenElación   – Evitar  Hiperglucemia  
– Manitol  
– Furosemida  
• Sangre  
– Barbitúricos   – Niveles  adecuados  de  Hb  
• Necesidad  de  Cirugía   • Mantener  TA  Normal  
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TRATAMIENTO  DE  LA  HIC   TRATAMIENTO  DE  LA  HIC  


Medidas  Generales  
• HipervenElación  
– PaCo2  28  mm  Hg  
• Elevación  Cabeza  30º   – Monitorizar  Gases  
• Manitol  20  %  
• Hidratación     – 1  -­‐  2  gr  /  Kg  en  20  min  
– Monitorización  Hemodinámica  
– Basal  
• Furosemida  40  -­‐  80  mg  
– Líquidos  Isoosmolares  
• No  usar  CorEcoides  
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TRATAMIENTO  OTRAS  MANIFESTACIONES  


CIRUGÍA  URGENTE   Convulsiones  

• Fracturas  abiertas   • RepeEdas  o  Prolongadas  


• Diazepan  
• Fracturas  deprimidas  
– 10  mg  IV  

• Lesiones  con  efecto  masa   • Difenilhidantoina  


– 18  mg  /  Kg    a    
  50  mg  /  min  

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TRATAMIENTO  OTRAS  MANIFESTACIONES   HERIDAS  DEL  CUERO  CABELLUDO  


Agitación  
• Generalmente  Benignas  
• IdenEficar  la  causa   • Sangrado  excesivo  en  niños  
– Hipoxia   – Vendaje  
– Dolor   • Exploración  meEculosa  
• Corregirla   • Tratamiento  DefiniEvo  
– Oxigenación  /  VenElación   – Sutura  en  dos  planos  
– Analgesia  /  Sedación   – No  en  caso  de  fractura  abierta  o  deprimida  

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TRAUMATISMO   RESUMEN  
CRANEOENCEFÁLICO  

• Prevenir  Daño  Cerebral    


  Secundario  ⇒  Mantener  A  B  C  
? • Evaluación  Neurológica  

? • Detectar  y  Tratar    la  HIC  

? • DiagnosEcar  Lesión  Primaria  ⇒  TAC  


• Consulta  Neuroquirúrgica  

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