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VÍDEO DE INTRODUÇÃO

INFECÇÃO DE PARTES MOLES


– ERISIPELA e CELULITE

INFECÇÕES DE PELE E PARTES MOLES

. Introdução

. Patogênese

. Etiologia

. Manifestações Clínicas

- Erisipela

- Celulite

. Tratamento

- Erisipela

- Celulite

. Quimioprofilaxia

CLÍNICA MÉDICA 7 – INFECÇÃO DE PARTES MOLES – ERISIPELA E CELULITE


ADAPTAMED – 2017
ADAPTAMED CLÍNICA MÉDICA 7 – INFECÇÕES DE PELE E PARTES MOLES 3

•INFECÇÕES DE PELE
E PARTES MOLES•

Seja na atenção básica, na enfermaria ou nos plantões, é quase certo: em algum momento, vamos
nos deparar com um paciente cuja queixa seja motivada por infecções da pele... Como veremos, a
grande maioria desses casos, será, na verdade, um quadro de erisipela ou de sua "prima", a celulite,
exemplos de infecções piogênicas da pele. Dada a simplicidade didática dessas duas condições,
teremos, durante este capítulo, bastante tranquilidade para dominar os dois temas.

QUADRO DE CONCEITOS
- Definições: - Quadro clínico:
- Erisipela – infecção superficial, que pega - Erisipela – membros inferiores, margens
a derme e tem importante acometimento bem delimitadas, principalmente quando
linfático; próxima ao sulco nasolabial; a pele próxima
fica brilhosa, bastante avermelhada e dolo-
- Celulite – infecção da derme profunda,
rosa ao toque. Edema próximo aos folículos
apresenta maior repercussão sistêmica;
pilosos → aspecto poroso da pele, em casca
histórico de trauma local.
de laranja. Bolhas podem surgir no 2o ou
3o dia de doença. Linfedema é a principal
- Epidemiologia: no Brasil, geralmente aco- complicação;
mete membro inferior, devido ao intertrigo - Celulite – eritema róseo (derme profunda),
pododáctilo. Mais incidente em idosos, quando comparado ao da erisipela (ver-
diabéticos com neuropatia, portadores de melho), com margens pouco delimitadas.
insuficiência e úlcera venosa crônica, com Febre, calafrios e mal-estar, seguidos de
histórico de dissecção/lesão linfática e com dor local, rubor, calor e edema, em extre-
episódios prévios de erisipela. midades ou face. As complicações podem
ser à distância (endocardite) ou locais
(linfangite e osteomielite).
- Agentes etiológicos:
- Erisipela – Streptococcus pyogenes e Strep-
tococcus dos grupos B, C e D; - Tratamento: 10 a 14 dias.
- Celulite – S. aureus, S. pyogenes, Strepto- - Erisipela:
coccus dos grupos C e G, Pseudomonas, - Casos graves/toxêmicos: penicilina G crista-
Haemophilus influenzae, fungos. lina 1-2 milhões U, IV, 4/4h OU ceftriaxona
1 g, IV, uma vez ao dia OU cefazolina 1-2 g,
IV, 8/8h;
- F isiopatogenia: penetração do micro-
-organismo através da pele não íntegra, - Casos leves/moderados: penicilina G proca-
produção de citocinas pró-inflamatórias ína 600.000 U, IV, 12/12h OU penicilina V
como Interleucina 1 (IL-1), Fator de Necrose 500 mg, VO, 6/6h OU amoxicilina 500 mg,
Tumoral alfa (TNF-alfa) e Interleucina 6 (IL- VO, 8/8h;
6), resultando em dor, rubor, calor e edema.
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- Alérgicos à penicilina: eritromicina 500 mg, - Casos leves/moderados: cefalexina, cefa-


VO, 6/6h; droxila, eritromicina OU clindamicina OU
dicloxacilina.
- D iabéticos → cobrir Gram-negativos e
anaeróbios: sulfametoxazol + trimetoprima *Quando cobrir MRSA? Celulite purulenta.
800/160 mg, VO, 12/12h E amoxicilina Ambulatorial (CA-MRSA): SMX + TMP ou
+ ácido clavulânico 875/125 mg, VO, de doxiciclina. Casos graves: internação e anti-
12/12h OU clindamicina 300 a 450 mg, bioticoterapia parenteral com vancomicina
VO, 6/6h E uma quinolona (ciprofloxacino ou linezolida.
750 mg, VO, de 12/12h ou levofloxacino
750 mg, VO, uma vez ao dia ou moxifloxa-
cino 400 mg, VO, uma vez ao dia). Quimioprofilaxia: DOIS episódios de erisipe-
la/celulite documentadas ao longo de TRÊS
- Celulite:
anos. Penicilina G benzatina 1.200.000 UI, IM,
- Casos graves: oxacilina 2 g, IV, 4/4h OU cefa- 4/4 semanas enquanto os fatores predispo-
zolina 1 g, IV, 8/8h OU nafcilina 1-2 g, IV, 6/6h; nentes persistirem.

INTRODUÇÃO levando aos clássicos sinais flogísticos: calor,


rubor, edema e dor.
Antes de começarmos a conversar sobre as
piodermites, é importante lembrarmos rapida-
mente sobre a estrutura da pele... Nosso reves- ETIOLOGIA
timento cutâneo é composto por três camadas
(FIGURA 1): epiderme, derme e subcutâneo.

PATOGÊNESE
Uma vez que o micro-organismo penetre na
pele, através do folículo piloso, corte ou mordida
(ou seja, qualquer quebra de barreira), ocorre
um influxo de células de defesa e consequente
produção de citocinas pró-inflamatórias, como
Interleucina 1 (IL-1), Fator de Necrose Tumo- Erisipela – Streptococcus pyogenes e dos grupos
ral alfa (TNF-alfa) e Interleucina 6 (IL-6). Estas B, C e D.
interleucinas desencadeiam uma sucessão de
reações, cujo resultado fisiológico é o aumento Celulite – S. aureus, S. pyogenes e dos grupos C e
do fluxo sanguíneo para os tecidos afetados, G, Pseudomonas, Haemophilus influenzae, fungos.

Figura 1 – Camadas da pele.


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MANIFESTAÇÕES A partir do momento em que o micro-organismo,


frequentemente o S. pyogenes, migra pelo siste-
CLÍNICAS ma linfático, temos um período de incubação de
2-5 dias, seguido por um quadro de febre alta,
Basicamente, erisipela e celulite são infecções calafrios e eritema ascendente em membro
do mesmo compartimento corporal – por que, inferior. Pacientes que apresentam erisipela ou
então, são condições diferentes? O que muda é celulite de repetição podem evoluir com fibrose
a camada da pele atingida... A erisipela é uma hipertrófica e linfedema crônico como sequela
infecção da derme superficial; a celulite aco- (elefantíase nostra).
mete a derme profunda e tecido subcutâneo.
Como vimos anteriormente, estarão presentes
os estigmas clássicos de inflamação: calor, rubor,
edema e dor.

Erisipela
As lesões geralmente se localizam em regiões
com drenagem linfática inadequada – linfe-
demas, pós-operatórios de dissecções linfá-
ticas (mastectomia para câncer de mama)
e membros já acometidos previamente pela ATENÇÃO
erisipela, que lesionou os vasos linfáticos lo-
cais. O eritema tem margens bem delimitadas,
principalmente quando próximo ao sulco na- Diferenciando a erisipela da celulite:
solabial; a pele próxima à região doente torna-
-se brilhosa e bastante hiperemiada, dolorosa - Bordas: erisipela → bem definidos; celulite
ao toque (FIGURA 2). O edema próximo aos → difíceis de delimitar;
folículos pilosos causa um aspecto poroso da
pele, lembrando a textura de uma casca de - Cor: erisipela → lesão vermelho vivo; celulite
laranja (peau d’orange). A partir do segundo → rósea;
ou terceiro de dia de doença, bolhas podem
surgir, resultante do descolamento superficial - Profundidade: erisipela → superfície da pele;
da epiderme. celulite → tecido subcutâneo.

A infecção pode acometer qualquer região com


deficiência de drenagem linfática – o que facilita
a estase bacteriana –, mas, geralmente, ocorre
na face e membros inferiores. No Brasil, acome-
te, mais frequentemente, a parte distal de um
membro inferior, em função da alta prevalência
de intertrigo pododáctilo. Quadros acometendo
membros inferiores são quase sempre unila-
terais. Acometimento bilateral deve levantar
outras hipóteses diagnósticas.
Você é capaz de dizer qual das duas é erisi-
pela e qual é celulite?
Celulite
Também causa lesão eritematosa extensa. Po-
rém, o eritema tende a ser mais claro (róseo) TRATAMENTO
quando comparado ao da erisipela (vermelho) e
as margens não são tão bem delimitadas – por De forma geral, devemos cobrir germes de pele,
ser um acometimento mais profundo, não temos ou seja, Gram-positivos. Porém, em algumas
uma resposta visual tão exuberante quanto a populações, o espectro deve ser um pouco mais
erisipela, mais superficial. amplo, como veremos a seguir.

Figura 2 – Erisipela em panturrilha e face.


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A droga de escolha é a boa e velha penicilina, com vancomicina 500-1.000 mg, IV, 6/6h OU
devido à sua excelente ação contra cocos gram- linezolida 400-600 mg, IV, 12/12h.
-positivos. O edema pode permanecer mesmo
após a resolução da febre, dor e eritema. Veja a NÃO SE ESQUEÇA!!! Se existir a dúvida se a
seguir os possíveis esquemas terapêuticos: infecção é por Staphylococcus ou Streptococcus,
NÃO OPTE por penicilina. Os Staphylococcus
produzem penicilinase, tornando-os resistentes
às penicilinas. A oxacilina é eficaz, pois é resis-
tente à ação dessa enzima.

Após 48h de tratamento, o eritema no membro


está piorando... Devo interpretar isso como fa-
lha terapêutica e trocar o antibiótico?

NÃO! A destruição dos patógenos, por si só,


libera enzimas locais que amplificam a resposta
inflamatória, dando a falsa impressão de piora
Erisipela da lesão. O que importa é a melhora clínica,
com redução da temperatura e melhora do
Duração: 10 a 14 dias. estado geral. Caso não ocorra melhora visual
da lesão após 72h, aí sim, devemos pensar em
Casos graves/toxêmicos: penicilina G cristalina falha terapêutica.
1-2 milhões U, IV, 4/4h OU ceftriaxona 1 g, IV,
uma vez ao dia OU cefazolina 1-2 g, IV, 8/8h.

Casos leves/moderados: penicilina G procaína


600.000 U, IV, 12/12h OU penicilina V 500 mg,
VO, 6/6h OU amoxicilina 500 mg, VO, 8/8h.

Alérgicos à penicilina: eritromicina 500 mg,


VO, 6/6h.

- Diabéticos → cobrir Gram-negativos e anaeró-


bios: sulfametoxazol + trimetoprim 800/160 mg,
VO, 12/12h E amoxicilina + ácido clavulânico QUIMIOPROFILAXIA
875/125 mg, VO, de 12/12h OU clindamicina
300 a 450 mg, VO, 6/6h E uma quinolona (cipro- Está indicada para quem desenvolve erisipela
floxacino 750 mg, VO, de 12/12h ou levofloxaci- recorrente, definida por:
no 750 mg, VO, uma vez ao dia ou moxifloxacino
400 mg, VO, uma vez ao dia). DOIS episódios de erisipela/celulite documen-
tadas ao longo de TRÊS anos.

Celulite
Duração: 10 a 14 dias.

Casos graves: oxacilina 2 g, IV, 4/4h OU cefa-


zolina 1 g, IV, 8/8h OU nafcilina 1-2 g, IV, 6/6h.

Casos leves/moderados: cefalexina 500 mg, VO,


6/6h, cefadroxila 500 mg, VO, 12/12h, eritromi-
cina 500 mg, VO, 6/6h OU clindamicina 600 mg,
VO, 8/8h. Esquema de escolha: penicilina G benzatina
1.200.000 UI, IM, 4/4 semanas.
Quando cobrir MRSA (Methicillin Resistant Sta-
phylococcus aureus)? Nos casos de celulite pu- A profilaxia deve permanecer enquanto os fato-
rulenta. Em pacientes ambulatoriais (community res predisponentes persistirem. Em alguns ca-
acquired MRSA): SMX + TMP (mesma posologia sos, pelo resto da vida... Tal medida não só reduz
vista acima) ou doxiciclina. Nos casos mais gra- a incidência de novos casos de erisipela como
ves: internação e antibioticoterapia parenteral também previne complicações a longo prazo.
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Vamos fazer algumas questões:

AdaptaMED membro acometido. Foi transferido para avalia-


Homem de 46 anos de idade comparece ção cirúrgica, tendo sido internado para antibio-
a consulta médica na Unidade Básica de ticoterapia parenteral. Qual é o antimicrobiano
Saúde relatando febre alta e calafrios que de escolha para esse paciente?
se iniciaram durante a noite. Além disso, a) Gentamicina.
descreve aparecimento de dor na perna es-
b) Amoxicilina.
querda. Apresentava antecedentes de vari-
zes e edema crônico nos membros inferiores. c) Oxacilina.
Ao exame: temperatura axilar = 39°C, PA = d) Vancomicina.
140 x 90 mmHg e FC = 100 bpm. Além disso, e) Ticarcilina.
observam-se extenso eritema, edema e au-
mento da temperatura no membro inferior
Pela descrição da lesão, que se estende pela
esquerdo, com dermatofitose (Tinea pedis),
perna, com dor, eritema e o clássico aspecto
manifestando-se como descamação e fissu-
de casca de laranja brilhante, pensaremos em
ras interdigitais no pé esquerdo. No centro da
erisipela. Se esse fosse nosso único raciocínio,
lesão, visualiza-se uma área de rubor mais
cobriríamos com amoxicilina ou eritromicina
intensa com formação de flictena. Diante do
para os alérgicos. Todavia, não se pode descar-
quadro apresentado, qual seria o tratamento
tar com segurança, pela gravidade do quadro,
mais indicado?
uma infecção mais profunda por S. aureus. Por
a) Repouso e elevação do membro inferior es- isso, utilizar só amoxicilina seria no mínimo pe-
querdo, uso de anti-inflamatórios não hor- rigoso (B errada); devemos, então, prescrever
monais e aplicação de amicacina 500 mg, uma medicação que pegue bem este último
via intramuscular, de 12/12h. germe, mas não há necessidade ainda de utili-
b) Manter deambulação normal para evitar zarmos vancomicina, nem ticarcilina – seriam
trombose venosa, uso de sulfametoxazol + “tiros de canhão” desnecessários (D e E erra-
trimetoprim, 2 comprimidos de 12/12h, tra- das). Gentamicina seria uma boa cobertura
tamento das dermatofitoses com mupirocina. para Gram-negativos (A errada). Assim, uma
c) Repouso e elevação do membro inferior droga bem indicada neste caso é a oxacilina,
esquerdo, uso de penicilina G-1 a 2 milhões até por sua conhecida cobertura para o germe
de unidades por via endovenosa, de 4/4h, em questão. Resposta: C.
e aplicação de miconazol para tratamento
da dermatofitose.
d) Manter deambulação normal para evitar AdaptaMED
trombose venosa, aplicação de penicilina Paciente de 35 anos dá entrada no pronto-
benzatina 1,2 milhões UI, intramuscular, e -socorro com queixa de, há dois dias, apresentar
uso de mupirocina 2% sobre a área com- lesão eritematosa, de bordos bem definidos,
prometida e sobre as lesões interdigitais acometendo membro inferior direito, associada
por 3 dias. à febre. Fez uso de dipirona para controle des-
ta. Nega outras morbidades. Ao exame físico,
Basicamente, o paciente da questão apre- apresenta lesão eritematosa em região pré-
senta dois problemas distintos: (1) infecção -tibial, de 20 cm, avermelhada e quente. Pulsos
fúngica – dermatofitose – que necessitará de pediosos isócronos e isóbaros, panturrilhas sem
um antifúngico (A, B e D erradas – veremos na empastamento. A principal hipótese diagnós-
apostila de micoses); (2) infecção bacteriana tica e terapêutica de escolha é:
de pele, que necessitará de antibiótico e ele- a) Artrite e anti-inflamatórios não esteroidais.
vação do membro para facilitar a resolução b) Trombose venosa profunda e varfarina.
do edema. Resposta: C.
c) Erisipela e penicilina.
d) Alergia e dexclorfeniramina.

AdaptaMED Questão que não oferece maiores dificul-


Homem de 45 anos de idade, previamente hígido, dades. Os sinais de flogose em perna direita
comparece à Unidade Básica de Saúde queixan- com limites bem delimitados, falam bastan-
do-se de dor, edema e vermelhidão (eritema) te a favor do diagnóstico de erisipela. Tendo
surgidos há dois dias, inicialmente no pé e es- o Staphylococcus aureus comunitário como
tendendo-se rapidamente para toda a extensão principal agente causador desta condição,
da perna, com aumento de intensidade da dor. uma cefalosporina de primeira geração ou
Relata também febre alta e calafrios associados penicilina são adequadas para o tratamento. A
à adinamia e anorexia. Ao exame físico: paciente ausência de dor articular, além da grande área
obeso, frequência cardíaca = 110 bpm, PA = 120 x de extensão do eritema, descartam a possi-
70 mmHg, temperatura axilar = 39,8°C. Membro bilidade de artrite. Processos alérgicos não
inferior direito apresentando edema desde o pé cursariam com lesões tão localizadas, além
até próximo ao joelho, hiperemia brilhante, pele do prurido frequentemente estar presente.
com aspecto de casca de laranja, calor intenso, Os pulsos preservados e as panturrilhas sem
hiperalgesia, ausência de bolhas. Presença de empastamento afastam o diagnóstico de TVP.
linfadenomegalia dolorosa inguinal ipsilateral ao Resposta: C.
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AdaptaMED Paciente com histórico de trauma e de celu-


Mulher de 80 anos, diabética, febril, apresenta lite que não melhorou com uso de cefalexina.
eritema de limites bem delimitados, edema e A princípio, é um paciente hígido, sem história
aumento da temperatura em terço inferior da de internação hospitalar ou uso recente de
perna esquerda. Sobre o quadro em questão, antibióticos. Surpreendentemente, a cultu-
escolha a alternativa CORRETA: ra mostrou crescimento de MRSA. Seria um
erro? Provavelmente não. Estamos diante de
a) Trata-se de celulite, o agente mais prová-
um Staphylococcus aureus meticilina resis-
vel é o S. aureus e o antibiótico de escolha
tente adquirido na comunidade ou CA-MRSA
é a doxiciclina.
(Community Acquired MRSA). Apesar da sua
b) Trata-se de celulite, o agente mais pro- resistência à meticilina, tem perfis de resistên-
vável é o S. aureus, e devemos aguardar cia diferentes do MRSA hospitalar. Podem ser
cultura e antibiograma para tratar. tratadas com sulfametoxazol + trimetoprim
c) É impossível determinar se o quadro é (primeira escolha), clindamicina e doxiciclina
erisipela ou celulite e deve-se iniciar ci- nos casos leves e vancomicina ou teicoplani-
profloxacino e clindamicina por se tratar na nos casos graves, onde faz-se necessária
de paciente diabética. internação hospitalar. Como o paciente está
d) Trata-se de erisipela e o tratamento deve em excelente estado geral e a questão pede
ser iniciando com oxacilina. a primeira escolha, optamos pelo sulfameto-
xazol + trimetoprim. Resposta: A.
Outra questão na qual a resposta está na
descrição do exame físico no enunciado! A
AdaptaMED
erisipela é uma lesão muito bem demarca-
da, na qual conseguimos diferenciar a pele Diabético de 48 anos, não aderente ao trata-
acometida da pele sã, coloração mais aver- mento, apresenta eritema róseo em coxa es-
melhada. Já a celulite, por ser uma infecção querda associado a febre há duas semanas. To-
de uma camada mais profunda, apresenta mografia da coxa mostra múltiplos abscessos
bordos mal definidos e uma coloração rósea entre as fibras musculares. Não é evidenciado
de limites imprecisos. Só com essas informa- presença de gás. O patógeno mais provável no
ções, já poderíamos descartar as opções A, B caso em questão é:
e C. Apesar do agente mais provável ser o S. a) Clostridium perfringens.
aureus, o diagnóstico é de erisipela e não de b) Staphylococcus aureus.
celulite, além de não ser necessário aguardar
c) Pseudomonas aeruginosa.
culturas para iniciar o tratamento. Com os
dados do exame físico, é possível inferir que d) Streptococcus pyogenes.
o diagnóstico seja de erisipela. Mas por que
a associação de ciprofloxacino e clindamici- Primeiramente, no caso acima, temos que
na no diabetes mesmo? Em pacientes com fazer o diagnóstico de celulite. A questão nos
pé diabético, há uma chance aumentada de dá uma pista, pois usa a coloração rósea para
termos uma microbiota polimicrobiana, por descrever o eritema, diferenciando-o da erisi-
isso a necessidade de cobertura para Gram- pela, que seria uma lesão mais avermelhada de
-negativos e Gram-positivos (ciprofloxacino) bordos bem delimitados. Mas, além disso, o que
e anaeróbios (clindamicina). Não é o caso do mais temos nessa questão? A imagem da to-
nosso paciente, pois não há descrição com- mografia mostra múltiplos abscessos entre as
patível com pé diabético. Resposta: D. fibras musculares. Trata-se de uma grave infec-
ção profunda dos tecidos moles, mais conheci-
da como piomiosite tropical. Nos países quentes,
90% dos casos são de etiologia estafilocócica
AdaptaMED
e nos de clima frio, em torno de 75% (sendo os
Paciente de 19 anos, atleta, refere que notou outros 25% polimicrobiano). O tratamento de
aparecimento de eritema róseo em região ti- escolha é a oxacilina (2 g, IV, de 04/04 horas),
bial direita, que surgiu após ferimento corto- podendo ou não ser associada à drenagem,
-contuso atribuído a queda durante treino. caso haja falha de melhora clínica. Em pacien-
Foi medicado com cefalexina e orientado a tes com internação prolongada, ou apresentan-
retornar em sete dias. Paciente retorna com do choque séptico, devemos suspeitar de MRSA
progressão do eritema, febre, dor e calor lo- e a droga de escolha passar a ser vancomicina
cal. Culturas colhidas na primeira avaliação (1 g, IV, de 12/12 horas). Streptococcus pyogenes
evidenciaram S. aureus resistente à Metici- classicamente causa erisipela e não celulite. A
lina. Apesar do quadro, paciente apresenta- infecção por Clostridium perfringens é extrema-
-se em excelente estado geral. A primeira mente grave, e usualmente é antecedida por
escolha de antibiótico a ser utilizado no lugar uma história de trauma. A ausência de gás na
da cefalexina é: imagem e bom estado geral do paciente afasta
a) Sulfametoxazol + trimetoprim. esta possibilidade. A lesão pela Pseudomonas,
b) Clindamicina. o ectima gangrenoso, cursa com lesões ulcero-
crostosas em saca-bocado, de cor violácea, que
c) Doxiciclina.
em nada lembram as do paciente em questão.
d) Vancomicina. Resposta: B.