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SOPORTE NUTRICIONAL

Todas aquellas medidas que realiza el clínico, a través de la provisión de dietas especializadas por vía parenteral o
enteral cuyo objetivo es restaurar o mantener al paciente en un estado nutricional optimo en aquellas situaciones en las
que la alimentación normal no puede realizarse.

Es el aporte de nutrientes por vía Parenteral o Enteral, con el fin de:


1. Mantener o restaurar un estado nutricional óptimo entre 20 y 24,9 IMC
2. Disminuir la incidencia de Desnutrición Calórica Proteica Hospitalaria
3. Disminuir la morbimortalidad hospitalaria,
4. Mejorar el índice costo-beneficio en el Soporte Nutricional,
5. Garantizar la calidad terapéutica,
6. Disminuir estancia hospitalaria

El soporte nutricional debe iniciarse tan pronto se estabilicen las condiciones del paciente. “Si el intestino funciona y
puede utilizarse sin riesgo alguno, úsese”.

INDICACIONES DEL SOPORTE NUTRICIONAL


(Se debe tener en cuenta la vía por la cual se va a utilizar la nutrición ya que para usar la vía enteral debe haber una
superficie de absorción mínima de 60cm de longitud del intestino y debe de estar la porción distal del colón permeable,
situaciones en las que no se tiene una adecuada superficie de absorción se deberá utilizar nutrición paraenteral.)
1. En pacientes sin malnutrición/desnutrición: para mantener el estado nutricional del paciente.Sin aporte
nutricional durante 7-10 días.
2. En pacientes con malnutrición/desnutrición: donde la reposiciónde nutrientes es esencial para que éste pueda
tener una rápida recuperación.
-Albúmina < 3 g/dl, y/o
-Pérdida de > 10% del peso habitual.
3. Pacientes propensos a sufrir una desnutrición: por ejemplo:
 Pacientes con afección de la vía oral.  En pacientes con co-morbilidad, con
 Pacientes con sepsis. diabetes por ejemplo.
 Pacientes con oncologicos  Edades extremas (ancianos y prematuros)
 Neoplasias del tubo digestivo.  Hipertensos.
 Enfermedad inflamatoria intestinal.  Quemados.
 Pancreatitis.  Inmuno-comprometidos, SIDA
 Síndrome de intestino corto.  Cirugía mayor.
 Fistulas entero-cutáneas, se pierden aprox  Politraumatizado.
5000 de líquido diarios y por más que al  Enteritis post-radiación.
inicio este paciente este eutrófico u obeso,  Obesidad (malnutrición)
su vía final será el marasmo.  Dislipidémicos
 Insuficiencia hepática  Anorexia nerviosa, bulimia (desnutrición
 Nefropatías. por carencia)

Notas:
1. Si no se suplen estas demandas calóricas para suplir la demanda energética el paciente cae en
desnutrición.
2. Desnutrición más frecuente en los ambientes operatorios: marasmo quirúrgico o post-operatorio
(metabolismo acelerado, catabolismo, calórico proteico)
ESQUEMA DE INDICACION DE SOPORTE NUTRICIONAL

1-Se determina el estado nutricional


del individuo
2-Valora los requerimientos
nutricionales
3-Se confirma la nutrición inadecuada
4-Se indica el soporte nutricional de
acuerdo a su condición

Complicaciones de la Nutrición
quirúrgica:
 Hidroelectroliticas: Hipo e hiper
de todos
 Metabólica: Hipo e hiperglucemia
 Cetoacidosis
 Trastornos cicatrízales
 Dislipidemia, hipertrigliceridemia,
hipercolesterolemia
 Relacionadas al catéter: Infección

Complicaciones de un estado nutricional no


óptimo:
 Inmunocompromiso: desmejora de su
estado inmunitario, no se forman leucocitos ni
inmunoglobulinas y el paciente tiende a ser séptico.
 Trastorno cicatricial.
 Trastorno coagulativo.
 Trastorno metabólico.

Recordar que aunque hay vías alternas a la vía oral,


hay la fase cefálica de la alimentación, por lo que el
paciente siente la necesidad y el deseo de comer.
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
 Historia nutricional, historia médica, valoración subjetiva global (Método subjetivo)
 Evaluación Antropométrica: peso, talla, pliegues, etc. (Método objetivo)
 Datos Bioquímicos: datos de laboratorio y pruebas especiales (Método objetivo)

Como saber si existe un estado nutricional optimo: anamnesis, examen físico


 Anamnesis:se interroga sobre:
1. Edad cumple por ejemplo en pacientes
2. Genero hospitalizados su evolución cicatricial
3. Peso (variaciones) estará desfavorecida y aumentará la
4. Talla (como es según su genética, son estancia hospitalaria.
flacos altos o chiquitos y gorditos). 9. Hábitos psicobiológicos.
5. Estado socio-económico. 10. Antecedentes personales patológicos:
6. Religión, como en el caso de los enfermedades de base, crónicas,
adventistas que no comen carne ni cerdo. inmunocomprometido, procedimientos
7. Procedencia. quirúrgicos previos.
8. Hábitos alimenticios (variaciones), que 11. Antecedentes laborales.
cumpla con las leyes de escudero 12. Examen funcional: signos
(adecuada, suficiente, balanceada y gastrointestinales y su persistencia> 2
armónica o equilibrada), si esto no se semanas, etc.

 Motivo de consulta: serán trastornos que van a ser intervenidos o que ya fueron operados.
1. El trauma: ocupa una gran parte de ellos.
2. El cáncer.
3. Malformaciones congénitas, como el megacolon congénito, la atresia duodenal, fistulas
intraintestinales que afectan la capacidad absortiva del intestino.

 Inspección:piel, cabello, uñas.


 Palidez.  Prominencia de
 Discromotriquea.  Lengua geográfica. relieves óseos
 Halos a nivel del iris  Uñas quebradizas.  Signo de pelagra
 Telangectasias  Piel descamativa  Signo de raquitismo
 Excoriaciones (ictiosis)  Bradipsiquia
 Edema.  Bradilalia

 Palpación:
 Cabello: resistencia, implantación  Hepatomegalias
 Trofismo  Alteraciones del pulso: hipoproteinemia
 Piel: Movilidad y turgencia. hace la sangre más fluida y se produce
 Edema taquicardia refleja. Se ve el pulso saltón
 Tono  El llenado capilar, el estado de la uña,
 Fuerza muscular paroniquias.

 Auscultación:  Percusión:
 RsCs y RsRs (procesos infecciosos)  Alteraciones en la hepatometría (aumento
 Soplos (infección, anemia, etc) o disminución)
 Signo de Sx paraneoplásicos (Ej: TU óseos
PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS(Unidades de medida: talla en METROS, solo peso ideal de broca en cm)
 Peso Corporal y talla: IMC, peso real, peso ideal, peso ajustado, % pérdida de peso, superficie corporal
y con estos resultados establecer grados de malnutrición.
-Peso real: El peso actual que presenta el paciente
-Peso ideal: Broca  Talla (cm) – 100 Hombres: ±10% Mujeres: ±15%
West  Masculino: 22,1 (23) x talla2(m) Femenino: 20,6 (22) x talla2(m)
-% peso ideal: peso actual/ peso ideal x100
-% pérdida de peso: (peso usual – peso real / peso usual) x 100
-Peso ajustado: Punto intermedio entre lo real y lo ideal  (Peso real – peso ideal / 4) + peso ideal
[(peso real -peso ideal) x 0,25] + peso ideal
-IMC: Peso (kg) / talla 2 (metros)

Desnutrición grave: - de 15 Según OMS


Desnutrición: 18 – 19,9 Desnutrición: - 18,5
Normal: 20 – 24,9 Normal: 18,5 – 24,9
Obesidad: 25 – 29,9 Obesidad: 25 – 29,9
Obesidad grado I: 30 – 34,9 Obesidad grado I: 30 – 34,9
Obesidad grado II: 35 – 39,9 Obesidad grado II: 35 – 39,9
Obesidad mórbida: + de 40 Obesidad mórbida: + de 40

 Pliegue subcutáneo: Bicipital, subescapular, suprailíaco


Tricipital: permite determinar el grosor de la grasa corporal
Femenino 16.5 mm Masculino 12.5 mm
 Circunferencia del brazo: Femenino 29.5cm Masculino
29.3cm
 Circunferencia de cintura: indicador clínico válido para determinar Obesidad abdominal o central.
VN mayor a 96 cm en hombres y 88 cm en mujeres.

DATOS BIOQUIMICOS: Valores que dan indirectamenteel requerimiento calórico:


 Concentración plasmática de proteínas
 Indice creatinina-talla (proteína muscular)
ICT= (Excreción real de creatinina en 24h/ Creatinina espera en 24h) x 100
 Balance nitrogenado (Proteina corporal total): negativo
o BUN= N ingerido – N excretado/N ureico + 4gr
Dependiendo de la cantidad de nitrógeno se puede calcular cuánto es el requerimiento de Kcal por
hora. Por cada 6gr de proteínas hay 1 gr de nitrógeno.
 Hemoglobina y hematocrito: Valor numérico, proporción con hematocrito y valor cualitativo ->
Volumen Corpuscular Media (hipercromía, hipocromía). FROTIS DE SANGRE PERIFERICO: Tamaño, color,
numero (importante)
 Relacion Albumina/globulinas
 Urea y Creatinina
 Acido úrico

PRUEBAS ESPECIALES
Desnutrición severa = Inmunosupresión
< Contaje linfocitario
¿Cuál es el examen de laboratorio para determinar
el estado nutricional de un paciente? No lo hay. Es
la sumatoria de eventos, principalmente clínicos.
METODOS PARA DETERMINAR LA NECESIDAD ENERGETICA

Gasto Energético:cantidad de energía requerida en calorías (proteínas, lípidos, carbohidratos) que utiliza el
organismo para que mantener todas sus funciones vitales. Siendo modificables por actividad y estrés
 Basalcumplir con las funiones vitales en reposo (trabajo respiratorio, cardíaco, renal, SNC)
Variables que se utilizan para el Cálculo del gasto energético basal (4): Género, Peso, talla y Edad.
 Totalal basal se le añade la actividad y la enfermedad, el factor lesión, estrés y otros
Si es gasto energético total (6), tiene las 4 variables, más el factor de actividad y el factor enfermedad

¿Cuántas variables participan para el cálculo de la energía total que requiere un organismo vivo para
desplazarse y cumplir todas las funciones vitales y de su entorno social?: 6.
Recordar unidades de medida (Peso en kg, talla en cm, edad en años)

NECESIDAD TOTAL DE ENERGIA (Gasto calórico/energético): Las necesidades de energía y proteínas son
proporcionales al traumatismo. Se utilizan: GEB Factor de Actividad (F.A.) Factor de Estrés(F.E.)
GET = GEB x F.A. x F.E.
Para efectos prácticos, como regla empírica en pacientes críticos, se utilizan: Kcal/Kg peso corporal ideal
Leve: 25 kcal/kg de peso Moderado: 35 kcal/kg de peso Grave: 45 kcal/kg de peso

 ECUACIÓN DE HARRIS Y BENEDICT:GASTO ENERGETICO BASAL (GEB) puede ser positivo o negativo
Hombres  66,5+(13,75 x Peso Kg) + (5 x Talla cm)–(6,78 x Edad años)
Mujeres 655,1+(9,56 xPeso Kg)+(1,85xTallacm) –(4,68xEdad años)
FACTOR DE ESTRÉS (Dx patologico en Historia Clinica)
FACTOR DE ACTIVIDAD
Inanición 0,9
Reposo (pte encamado) 1,1 – 1,2
Cirugía electiva ó menor 1-1,2
Actvidad Ligera (pte deambulando) 1,3
Traumatismo en tejidos blandos 1,1-1,3
Oficinistas, profesionales,
Infección, fiebre 1,3
empleados de comercio
Peritonitis 1,2-1,5
Actividad moderada 1,5
Fracturas múltiples 1,2-1,3
Industria ligera, amas de casa,
Cirugía mayor 1,2-1,4
estudiantes
Sepsis 1,4-1,8
Actividad Intensa 1,8
Obreros, trabajadores agrícolas, Neoplasia, pancreatitis, Fistula EC 1,3 - 1,5
atletas Quemaduras 0-20% 1-1,5
Quemaduras 20-40% 1,5-1,8
Quemaduras 40-100% 1,8-2
 CALORIMETRÍA INDIRECTA (Método Directo Politraumatismo 1,5 – 2
Invasivo)
Calcula el Gasto Energético a partir del consumo de O2 (VO2) y de la producción del CO2 (VCO2).
RQ: VCO2/VO2 Para los: Carbohidratos = 1,0
Grasas = 0,7
Proteínas = 0,8
También nos da el Cociente Respiratorio (RQ), el cual indica el combustible o sustrato que de preferencia está
consumiendo nuestro organismo.
Macronutriente Energia/Consumo de O2 (kcal/LO2)
Carbohidrato 5,05
Grasa 4,70
Proteinas 4,50
Equivalente calórico medio del O2 4,83
 NORMOGRAMA OBTENIDO EN BASE A CALORIMETRÍA INDIRECTA25 - 30 kcal/kg/dia

 HARRIS BENEDICT: GEB CORREGIDO


GEB x Factor de Actividad x Factor de Agresión x Factor Térmico

 ÍNDICE DE MASA CORPORAL DEL PACIENTE (MétodoIndirecto No Invasivo)

 IMPEDANCIA BIOELÉCTRICA (I.B.E.) (Método no invasivo)


 Técnica para medir la composición corporal, es decir la distribución del peso de un individuo según los
principales componentes corporales: agua, proteína, minerales y grasa.
 El método es eléctrico, y se basa en medir la capacidad de cada uno de los tejidos corporales para conducir
una corriente eléctrica (resistencia que un cuerpo opone al paso de una corriente.)
 La IBE permite discriminar entre tejido magro o masa libre de grasa y masa grasa.
 El tejido magro tiene mayor cantidad de agua y electrolitos los cuales son buenos conductores de la
electricidad, mientras que el tejido graso no lo es.

METODOS PARA DETERMINAR LA NECESIDAD NUTRICIONAL


Luego del calcular el gasto energético total, debe distribuir se CHO 60%, lípidos 20% y proteínas 20%

¿Que criterio predomina a la hora de la distribución energética de acuerdo al grupo alimenticio


(Carbohidrato, Lipidos, Proteinas)?
Edad, Antecedentes Patologicos, Revision por aparatos y sistemas (Corazon, riñon, Metabolismo), IMC

Normal Diabéticos Dislipidemico Nefropatas Cardiopatas


Carbohidratos 60% 50 - 55%
Lipidos 20% 25% Menor Menor
Proteinas 20% 25% Menor

Ruta Metabólica Basal (RMB)  RMB = 25 - 30 cal / Kg


Ej. Individuo 70 Kg  70 Kg x 25 = 1750 Kcal / dia. Estrés metabólico.
25 cal / Kg. Leve
Macronutriente % requerimiento Calorias Por kg/peso corporal 35 cal / Kg. Moderado
energético 45 cal / Kg. Serio
Carbohidratos 50, 60,70% 1g = 4 calorias 2 – 7 gr/kg peso
Lipidos 20 – 30% 1r = 9 calorias 0,6 – 1,3gr/kg peso
Proteinas 10 – 20% 1g = 4 calorias 1 – 2gr/kg peso
Agua 1ml = 1 calorias 30-50ml/Kg peso real

FUENTES DE ENERGIA Glucosa y Lipidos


 GLÚCIDOS (Hidratos de Carbono): constituyen la principal fuente de energía. Su requerimiento
depende de la ruta de administración, calorías totales y requerimientos hídricos.
Calculo  Basal 2gr/kg Hipercatabolico 4-6gr
Gr de Glucosa/día = 2 a 3mg x peso (Kg) x 1,44

Requerimiento ideal  150g


 mínimo 5mg/kg/min (evitar gluconeogénesis)
 máximo 7mg/kg/min (evitar complicaciones)

Se recomienda: 5-6gr/kg (2 a 5g/kg/d) no debe exceder los 5g


 50 gr de carbohidratos para el adecuado funcionamiento del cerebro
 5mg/kg/min en pacientes con estrés severo
 7mg/kg/min en aquellos sin estrés severo
 Equivalente al 50-60% de los requerimientos energéticos.

Tipos de soluciones: Complicaciones:


 Parenterales: Dextrosa  Hiperglicemia
 Enterales: Maltodextrinas, almidones, etc.  Estado Hiperosmolar Hiperglicemico
 Exceso de producción de CO2
 Esteatosis hepática

 LIPIDOS
Se recomienda: 1-2g/kg/día(1 - 1,5g/kg/d)
 Equivale al 30-45 % de los requerimientos energeticos (no mas del 60%).
 En individuos normales: 30%
 En individuoscon estrés severo: 15 – 20 %
 Aporte de 4% de ácidos grasos esenciales

Trigliceridos de cadena larga (LCT)50 – 100g/dia


 No sobrepasar 1g/kg/dia en pte critico
 No utilzaros si hay hiperlipidemia mantenida
 HC/Lipidos: 60/40

Mezcla de TG de cadena larga y mediana (LCT-MCT)


 Inicio de NPT en ptes criticos con inestabilidad o lesión pulmonar
 Paciente critico cuyo balance nitrogenado no mejore con emulsion de LCT

Complicaciones:
 Hiperlipidemia  Compromiso inmunológico  Hipoxemia

 PROTEINAS: La cantidad de proteínas aportadas debe ser la suficiente para permitir el anabolismo.
Requerimientos: 0,75g/kg/día (0.8-1,5g/kg/d)
 Equivale al 15 y 20% de requerimiento energetico

Las necesidades de proteínas pueden calcularse mediante:


 Gr x kg de peso: se estiman de 0.8-1,5g/kg/d de proteínas dependiendo del estrés del paciente.
 Balance nitrogenado
La ingestión óptima de proteínas en un adulto
sometido a situación de estrés es de 14-20% de
la energía total.

El paciente crítico es un paciente


hipercatabólico que presenta intensa
destrucción proteica. Por tanto el aporte
proteico es absolutamente necesario

Cálculo:
20%: GEB x 0.20 = Kcal aportadas por AA
La relación ENERGIA (Kcal): Nitrogeno(g) debe
ser de: 100-150:1

 GEB (Kcal) /100 -150 = gramos de


nitrógeno
 Gramos de nitrógeno x 6,25 = gramos de proteínas

RECOMENDACIONES DE PROTEINAS
 No parece útil sobrepasar el aporte de 2 gr de proteínas o de aminoácidos/Kg/día, pudiera ser una
causa de azotemia.
 Para la administración se seguirán las mismas pautas que para el aporte calórico.
 Se prestará atención a los patrones específicos de aminoácidos adaptados a la fase de estrés y a la
enfermedad específica del paciente.

GLUTAMINA: aminoácido no esencial. Se trata del aminoácido más abundante en los músculos humanos y está
muy relacionado con el metabolismo que se realiza en el cerebro. Sin embargo en ciertas circunstancias resulta
necesaria su ingestión en la dieta mediante suplementación ya que evita la disminución del músculo debido
a estrés oxidativo. La demanda de glutamina aumenta con el aumento del estrés físico y mental

Indicaciones:
 Pacientes en UUC en los que se prevea un soporte nutricional artificial superior a 5 dias y en los que no
sea posible este aporte por via enteral

Principales patologías
 Trauma Severo  Pacientes con HDFFVVC
 Posoperatorio de cirugía mayor  Pacientes con SDRA
 Sepsis severa

La administración de la glutamina previene la perdida de las vellosidades intestinales y el Sx de mal absorción


Dosificacion  0,3g/kg/dia

GLUTAPAK: Contiene glutamina que es el principal sustrato de los enterocitos, más un probiótico (Lactobacillo
reuteri) que restablece la flora intestinal y mejora la absorción intestinal.

RECOMENDACIONES CALORICAS GENERALES


1.- Realizar el cálculo en función del grado de estrés metabólico.
Aporte Calórico y Nitrogenado en función del Grado de Estrés
GRADO AA/Kg/Dia Kcal/Gr N
0 1,1 - 1,2 150:1
1 1,3 - 1,5 130:1
2 1,6 - 1,8 110:1
3 > 1.9 80/100:1
2.- Evitar la sobrecarga calórica (Kcal total/kg/día: 30 -35)
3.- Evitar la sobrecarga de glucosa (< 5 gr/kg/día)
4.- Evitar la sobrecarga de grasa (<1,5 gr/kg/día)
5.- Evitar la sobrecarga de proteínas (<1.5 gr/Kg/dia), en función de la situación clínica del paciente
5.- Administrar la Nutrición Parenteral en un periodo de tiempo NO inferior a 10 horas/día
6.- Utilizar el peso real en los pacientes malnutridos y el peso corporal ajustado a los obesos
7.- La proposición más habitual de calorías en proteínas, lípidos e hidratos de carbono es de 20, 30 y 50
respectivamente.

• AGUA: 1mL/kcal: Para cubrir los líquidos debe considerarse:


a) El líquido de la alimentación
b) El aportado vía endovenosa 25-55 años: 35ml/Kg/día
c) Agua metabólica de alimentos Prot: 0.4cc / CHO: 0.6cc / Lip: 1cc g 56-65 años: 30ml/Kg/día
d) Por peso corporal y edad ------> >65 años: 25ml/Kg/día

ELECTROLITOS POR KG PESO DIA OLIGOELEMENTOS


CORPORAL Zinc 2,5 - 4 mg
Sodio 1 - 4 mEq 50 – 120 mEq 1,5g Cobre 0,5 - 1,5 mg
Postasio 1 - 4 mEq 40 – 120 mEq 4.7g Cromo 0,01 - 0,02 mg
Magnesio 0,10 - 0,40 mEq 25 mEq H 400 mg Manganeso 0,15 - 0,8 mg
M 310-350 Selenio 0,120 mg
Calcio 0,15 - 0,20 mEq 10 - 15 mEq 1000 mg Yodo 0,120 mg
Fosforo 0,20 - 0,30 20 - 60 mEq 700 mg Hierro (Hombres) 8mg
mmol Hierro (Mujeres) 18mg
Cloro 1 - 4 mEq 50 – 120 mEq Cobalto (Vit. B12) 0,002 - 0,005 mg
Zinc 0,15 - 0,30 mg 11 mg

VITAMINAS Asociación Médica Americana


A UI 3300
D UI 200
E UI 10
K mg 0,5
B1 mg 3
B2 mg 3,6
NIACINA mg 40
B6 mg4
B12 ug 5
PANTOTÉNICO mg 15
C mg 100
ÁCIDO FÓLICO mg 0,4
BIOTINA mg60
Vitaminas: no aportan calorías pero son importantes para procesos enzimáticos (Vit K se coloca semanal)
COMPLICACIONES QUIRURGICAS
 SEPSIS: Es un estado hipermetabólico en donde nos encontramos:
• Aumento del gasto calorico en un 40-50%
• Aumenta metabolismo de carbohidratos: hiperglicemia
• Aumenta la proteólisis muscular y visceral lo que aumenta la excreción de Nitrógeno Ureico Urinario
En un 20 – 30 g/día (VN: 9.3 – 16.2 g/ día)
• Aumenta la oxidación, movilización y recambio de las grasas (combustible oxidativo):
hipertrigliceridemia
• Disminución de los niveles plasmáticos de zinc y hierro.

Soporte nutricional
 Mantiene el estado nutricional  Disminuye la morbilidad infecciosa
 Evitar la desnutricion  Prevenir complicaciones secundarias:
 Ayuda a la respuesta de fase aguda sobreinfecciones y fallo multiorganico
 Mantiene los procesos reparativos

Preferiblemente por vía enteral y cuando se logre la estabilidad hemodinámica (24-72h): mejora el
pronóstico, reduce complicaciones infecciosas y estancia hospitalaria
 Requerimientos calóricos: mediante la ecuación de Harris Benedit con un FS: 1,4 a 1,8 (1,25x1,5xGEB)
 Glucosa. 5g/kg/día, 5mg/kg/min o 20cal/kg/día.
 Lípidos: 1-1.5g/kg/día
 Proteínas: 1g/kg/día (debe ser elevado de 1,3 a 2g/dia)
 Agua: 30-50mL/Kg de peso real/día.

La NPT se emplea en situaciones de:


 Soporte nutricional inicial  Imposibilidad de usar TD
 Inestabilidad hemodinámica severa  Suplemento de NE insuficiente

 FÍSTULAS INTESTINALES: ANATOMICA FISIOLOGICA


Consecuencias:
I: esófago, estómago o duodeno Bajo gasto: < 200 ml
 DHE
 Desnutrición II: intestino delgado Moderado gasto: 200- 500 ml
 Perdida proteica
 Sepsis  Edo hipermetabolico III: colon Alto gasto: > 500 ml
IV: defecto de pared >20cm²
Tratamiento:
 1era fase: restaurar el volumen circulante, corrección del DHE y ácido básico, protección de la piel
junto con recolección y cuantificación del líquido excretado, drenaje de las colecciones purulentas
junto con antibioticoterapia.
 2da fase: se continúan restableciendo los líquidos y electrolitos y se inicia soporte nutricional.

Soporte Nutricional
Requerimientos calóricos: El requerimiento basal mediante la ecuación de Harris Benedit utilizando como
factor de estrés un rango de 1.3-1.5.
Consenso: 25cal/kg de peso.
Lípidos: 30-50%
Proteínas: 2-2.5 g/día
Suplementos de vitaminas y oligoelementos
Agua: 30- 50 ml/kg/día
 FIEBRE:
 Aumento de los niveles proteicos.  Aumento del requerimiento de glucosa por
 Aumento de la movilización de ácidos órganos blanco.
grasos.  Deshidratación de moderada a severa.
 FL aumenta 1.3
Soporte Nutricional:
 Los requerimientos hídricos aumentan 13% por cada grado centígrado por encima de lo normal

 QUEMADURAS
 Aumenta el gasto energético de forma proporcional a la extensión de la quemadura
 Aumenta el consumo de oxígeno
 Aumento de la demanda de glucosa debido a resistencia a la insulina, por tanto se produce
hiperglicemia
 Aumentan los requerimientos proteicos debido a una degradación exagerada de proteínas

Soporte nutricionalEcuación de Harris- Benedict con FC 1.8-2

MANEJO NUTRICIONAL EN CASOS ESPECIALES


 IRA
 Retención de líquidos
 Aumento plasmático de electrolitos: k, Mg y P
 Aumento de la degradación de proteínas (150-200g al día).
 Aumento rápido de los niveles sanguíneos de BUN
 Pérdida de masa muscular
 Disminución de concentración proteínas viscerales

Soporte Nutricional
 Alcanzar un estado nutricional adecuado.
 Ayudar a controlar la azoemia y sus efectos para mejorar la calidad de vida.
 Retrasar la progresión de la insuficiencia renal.

 Requerimientos calóricos: El requerimiento basal mediante la ecuación de Harris Benedit utilizando


como factor de estrés un rango de 1.5-2
 Consenso: 30-50cal/kg de peso.
 Glucosa: 3 – 5 g/Kg/día, soluciones con dextrosa a concentración del 70% mezclada con igual volúmen
de aa.
 Lípidos: debe emplearse 2 – 3 veces por semana con infusión de 1g/Kg/día. No se emplean con niveles
plasmáticos de triglicéridos superiores o 250 – 300 mg/dl.
 Proteínas: cálculo de la aparición de nitrógeno ureico: Es imprescindible para ajustar las necesidades
diarias de proteínas en los pacientes con insuficiencia renal aguda (Ver cuadro)
Empleo de soluciones mezcladas de aa esenciales y no esenciales, con una relación 2:1 y 4:1, con un
aporte medio de 1-1,2gr/kg
 Vitaminas y oligoelementos:
o El suplemento de vitamina C en grandes cantidades puede resultar necesario debido a la
pérdida de oxalato en estos pacientes. Se requiere un aporte mínimo 60-100 mg/día.
o Las vitaminas liposolubles, las vitaminas A y D requieren una implicación renal en su
degradación y síntesis respectivamente.
o Se recomienda aporte de piridoxina /5-10mg/dia) y acido fólico (1mg/dia)
 El agua no se restringe hasta fases más avanzadas (IRC), siendo muy importante restringir el sodio
 IRC
 Requerimiento calórico 35-40 calorías por kg /día
 Dieta equilibrada:
 55-70% de carbohidratos.
 20-30% de lípidos. La cantidad de colesterol diaria recomendada es de menos de 300 mg/día.
 10-15% de proteínas
 El aporte de proteínas varía sus objetivos en función de la fase de nefropatía:
 Función renal superior a 50% (creatinina plasmática inferior a 2 mg/dl o filtrado glomerular > 70
ml/min), se aconseja un aporte de 0,8-1 g/kg/día de proteínas de alto valor biológico y 1 g más por g de
proteinuria.
 Función renal entre 20 y 50% (creatinina plasmática de 2 a 5 mg/dl o filtrado glomerular 25-70 ml/min)
la ingesta de proteínas se reducirá a 0,6 g/kg/día. El 60% de la proteína debe ser de alto valor
biológico.
 Función renal inferior al 20% (creatinina plasmática superior a 8 mg/dl o filtrado glomerular < 25
ml/min) la restricción proteica alcanzará los 0,30 g/kg/día.
 Función renal inferior (filtrado glomerular < 10 ml/min), el paciente es subsidiario de depuración
extrarrenal; sólo si esta no fuera posible se llegaría a una dieta aproteica que se suplementaría con
aminoácidos esenciales.
o Dieta hiposodica
o Se restringe el agua
o Dieta hipocalórica 0,6 – 0,8mg/kg/dia
o Hiperpotasemia: restringir potasia y fosforo
 Vitaminas y minerales: aporte de minerales y vitaminas en estos pacientes es fundamental, los
pacientes presentan un déficit en la absorción de calcio intestinal por déficit de vitamina D3.

INSUFICIENCIA RENAL
 Los pacientes con esta patología que no pueden someterse a diálisis y que requieren restricción de
líquidos, recibirán:
 Una solución especial de NPT para insuficiencia renal; cada litro de sol. contiene una
combinación 500ml de glucosa al 60 o 70% y 500ml de aa para insuficiencia renal, más Na, K,
Mg y PO4.

 Pacientes en insuficiencia renal que pueden someterse a diálisis: Solución de NPT que contenga:
 Glucosa al 60 o 70 %
 500ml de aa estándar a 8.5% más aditivos.
 Cantidades limitadas de Na, K, Mg y PO4.

 Los pacientes con encefalopatía hepática se utiliza


 Solución de NPT para insuficiencia hepática la cual contiene500ml de dextrosa a 30 o a 40%
 500ml de una solución especial de aa para insuficiencia hepática, más aditivos con la excepción
de cantidades limitadas de Na.

 HEPATOPATIAS
 Trastornos bioquímico – energéticos
 Trastorno de solubilidad y almacenamiento
 Trastornos del metabolismo protéico
 Déficit de las funciones protectoras y depuradoras
 Requerimiento calórico elevado para conservar condiciones de anabolismo: entre 20-25 kcal/kg/d.
o Hepaitis aguda 30-40kcl/kg/dia
o Insuficiencia hepática aguda grave: 30-50kcal/kg/dia
 Aporte mixto hidratos de carbono/grasas, pero con mayor proporción de carbohidratos que en otros
pacientes (60-70% HdC/40-30% grasas).
 Soluciones de aminoácidos ricas en ramificados y pobres en aromáticos
 Complementos vitamínicos indispensables

 CARDIOPATIAS
Los nutrientes que debemos que tratar de disminuir para mejorar la evolución de la IC, y en forma de "aporte
no farmacológico" de la nutrición al tratamiento, son:
• Disminución del consumo de sodio.
• Disminución del consumo de grasas saturadas y colesterol.
• Disminución del consumo de harinas refinadas con aumento de fibras solubles y esteroles vegetales.
Una dieta hipocalórica alivia el trabajo cardíaco: disminuye la frecuencia cardíaca, la tensión arterial y
disminuye la intensidad de los procesos oxidativos

 CANCER: La magnitud de la pérdida de peso depende en parte del tipo de tumor. La pérdida de peso
suele ocurrir como consecuencia de dos grupos de causas:
o El tumor mismo, junto con la respuesta metabólica e "inflamatoria" del organismo.
o El impacto de los tratamientos e intervenciones diagnósticas.

 Requieren dieta hipercalorica para evitar la perdida de peso


 Hiperproteica para evitar la atrofia muscular

Indicaciones de soporte nutricional en el paciente con cáncer:


 El método preferido de apoyo nutricional es el oral (Modificaciones dietéticas). En general está
indicado para aquellos pacientes:
 Con una pérdida de peso no intencional mayor al 10% en los últimos 6 meses,
 Aquellos que van a ser sometidos a una terapia especifica y en quienes se prevee un ayuno
mayor a 7dias
 En pacientes con compromiso severo del estado nutricional que van a ser sometidos a cirugía
mayor o en quienes se presenta alguna complicación de la terapia establecida.
 La nutrición enteral se indica cuando la vía oral resulta insuficiente para llenar los requisitos
nutricionales.
 Se ha demostrado una mejor utilización de los substratos, previene la atrofia de la mucosa,
preserva la microflora intestinal normal, y mantiene la integridad gastrointestinal y la
inmunocompetencia

 Pacientes a quienes se les debe suministrar nutrición parenteral:solo ha mostrado beneficios en los
pacientes post-operatorios.
 Pacientes que se encuentren desnutridos y que tienen una posibilidad razonable de responder
a la terapia apropiada contra el cáncer.
 Pacientes incapacitados para recibir una nutrición enteral adecuada debido a la desnutrición
causada por tratamiento previo contra el cáncer
 Pacientes adecuadamente nutridos cuyo plan de tratamiento requiere múltiples ciclos de
quimioterapia, posiblemente combinada con radioterapia o cirugía y cuyo estado nutricional
optimo durante el tratamiento es un objetivo necesario.
 La terapia nutricional consiste en suministrar calorías y proteínas en cantidades adecuadas.
TRASTORNOS NUTRICIONALES
 OBESIDAD: Se caracteriza por el exceso de grasa en el organismo y se presenta cuando el índice de
masa corporal en el adulto es mayor a 30kg/m2. Se realiza calculo del % de peso ideal
Consecuencias o complicaciones postoperatorias:
 Retardo de la cicatrización  La obesidad es un factor de riesgo para la
 Dehiscencia de la sutura. enfermedad
 Infeccion de la herida  cardiovascular, HTA, DM 2, enfermedad
 Eventración y Evisceración. pulmonar.
 Mayor susceptibilidad a las infecciones.  Propenso a Tromboembolismo.
 Alteración de la FR Y FC.  Pueden hacer hemorragias por alteración
 Ataques cardiacos de los factores de coagulación.

 DESNUTRICION: Enfermedad causada por una dieta inapropiada, hipocalórica e hipoproteica.


Consecuencias o complicaciones postoperatorias:
SÉPTICAS NO SÉPTICAS
 Alteración de mecanismos de defensa  Mala cicatrización
inmunológicos  Dehiscencia de la herida.
 infecciones herida Qx.  Falla respiratoria.
 Septicemia.  Fístulas entero-cutáneas.
 Neumonía.  Infarto de miocardio.
 Abscesos abdominales  Atelectasia.
 Falla cardíaca congestiva.
 Flebitis.
Índice de Riesgo Nutricional (IRN)
IRN: 1,519 Albúmina sérica gr/l + 0,417 x (peso actual/ peso usual) x 100
De acuerdo con la cifra obtenida:
Desnutrición leve 97,5
Desnutrición moderada 83,5 - 97,5
Desnutrición grave 83,5
TERAPIA NUTRICIONAL
Es la administración de Nutrientes Artificiales ya sea por vía parenteral o enteral
Tipos:
 Nutrición Parenteral Parcial ó Periférica: Administración de Soluciones nutritivas VEV que no busca
anabolismo ni síntesis tisular, sino evitar pérdida excesiva de masa celular. Se administra por corto tiempo,
no más de 7 a 10 días, a pacientes con buen estado nutricional y con incapacidad de usar la vía digestiva
 Nutrición Parenteral Central
 Nutrición Enteral Oral y Por Sonda

Objetivo del apoyo nutricional en el paciente quirúgico:


 Evitar o detener los efectos catabólicos de la enfermedad o de la lesión.
 Cumplir con las necesidades de energía que requieren los procesos
metabólicos.
 Conservación de la temperatura central
 Reparación de tejidos.

Indicaciones
 Padecer una situación clínica que no permita alimentarse de forma natural.
 Cuando se requiere apoyo nutricional por tiempo prolongado
 Desnutrición moderada a grave (pérdidas del 10% o mas de su peso corporal).
NUTRICION ENTERAL
La nutrición enteral puede definirse como el aporte de una fórmula enteral nutritiva a través del tubo digestivo
(estómago, duodeno o yeyuno), ya sea por laingesta oral, sonda ó ostomia mediante a intervalos regulares.
Puede ser:
 Nutricion enteral oral
 Nutricion enteral por sonda

Beneficios
• Efectos benéficos tróficos locales sobre la mucosa intestinal, por lo que se aprovechan mejor los
nutrimentos
• Mantiene el PH y flora intestinales normales, además disminuye la proliferación de bacterias
oportunistas en el intestino delgado.
• Disminuye la incidencia de infecciones
• Disminuyen las complicaciones metabólicas
• Segura, eficaz y económica
• Puede ser complementaria o completa

Condiciones básicas para su empleo: principal criterio


Debe existir una superficie mínima de absorción intestinal de aproximadamente 60 cm de longitud intestinal y
la porción distal del tubo digestivo (colon) se encuentre permeable.

 NUTRICIÓN ENTERAL POR VÍA ORAL


 Mantiene el peso corporal
 Establece un balance nitrogenado positivo
 Posibilita un incremento ponderal adecuado.

Indicaciones:
 Pacientes con reducción de su ingestión habitual por anorexia Intolerancia o aversión a ciertos
alimentos.
 Pacientes que manteniendo una ingestión aceptable, no es adecuada para sus necesidades nutritivas
elevadas a causa del proceso patológico que padecen.

Se realiza utilizando:
 Suplementos nutricionales
 Mezclas en las que predomina un determinado tipo de nutriente.
 Se incluyen, en este grupo, los suplementos proteicos y los polivitamínicos o minerales.
 Este tipo de preparaciones no deben utilizarse como único aporte nutritivo del paciente, al ser
nutricionalmente incompletas.

 Fórmulas completas nutricionalmente.


 Contienen proporciones adecuadas de todos los nutrientes, pero pueden utilizarse también como
suplementos cuando la ingesta se encuentra globalmente reducida, pero conservando el equilibrio
nutricional.
 Pueden constituir el único aporte nutritivo del paciente

 Formulas modulares
 Constituidas por un solo nutriente
 Los módulos más utilizados como suplementos son los de proteínas en polvo y los de triglicéridos de
cadena media, en forma de aceite.
 NUTRICION ENTERAL POR SONDA
Se administra a través de una sonda o catéter que permite introducir los nutrientes en el tracto gastrointestinal
en un punto distal a la cavidad oral.Es la mas adeacuada siempre que se conserve la capacidad de digstion y
absorcion del tracto G-I

Indicaciones de nutrición enteral por sonda


 Pacientes que no pueden, no desean o no deben comer por razones patológicas o psicológicas:
 Deterioro neurológico permanente
 Disfunción bucofaríngea
 Obstrucción esofágica
 Pacientes con función intestinal parcial (en fase de adaptación de un Sx. De intestino corto)
 Fistulas enterocutáneas de bajo gasto
 Politraumatismo
 Si las necesidades están muy aumentadas y el paciente no es capaz de cubrirlas con la ingesta
(pacientes quemados, mal nutridos).
 Fracaso renal o hepático
 Recuperación prolongada después de una intervención quirúrgica

Contraindicaciones
 Pacientes quirúrgicos o no con  Paciente en shock
desnutrición moderada o en riesgo.  Pancreatitis aguda severa
Paciente sometidos a radio y quimioterapia  Peritonitis
 Cuando el paciente no tolera la ingesta por  Fístulas enterocutáneas externas proximal
alteraciones hemodinámicas (cardiopatías) o de alto gasto
o respiratorias (broncodisplasia)  Perforación digestiva
 Obstrucción intestinal completa  Vomitos intratables
 Ileo adinámico o hipomotilidad intestinal  Suturas intestinales dehiscentes
 Hemorragia gastrointestinal  Infarto intestinal
 Diarrea severa

Complicaciones:
 Relacionadas con la sonda
 Relacionadas con la fórmula y su administración:
Diarrea Retención gástrica Neumonía
Distensión Cólicos Nauseas y vómitos.

Ventajas
 Se conservan las funciones inmunológicas y  Requiere menos vigilancia.
gastrointestinal normales.  Mantiene el peso corporal.
 Menor costo.  Balance nitrogenado positivo
 Menos complicaciones.

Composición
 Energía
 Proteínas
 Vitaminas y minerales
 Agua: 1ml/Kcal consumida o 30-32 ml/Kg.
METODOS DE ALIMENTACION POR SONDA
Infusión Continua Infusión Intermitente Alimentación En Bolo
Es el método indicado para la Vía gástrica exclusiva No está indicado en alimentación
alimentación por vía intestinal. post-pilórica.
3-6 comidas en 24 horas.
Nutrición directa en intestino Administran rápidamente entre
delgado Se administran por gravedad 250-400 ml en períodos breves (15
durante 30-90 min. min por lo menos), en 4-6 tomas
Mejor tolerancia diarias
Se pueden administrar aprox. 200
Menor riesgo de distención, a 400ml/comida en 4.6 tomas al Mejor tolerancia gástrica
aspiración y volumen residual dia
Tolerancia máxima: 30ml/min o
Se administra con bomba de Se inicia con 50-75 cc/h 500-750ml/comida
infusión
Formula viscosa u Residuo menor de 100 cc
Se inicia con 30-50 cc/h homogeneizada

VELOCIDAD DE LA ALIMENTACION POR SONDA


 No debe sobrepasar la capacidad del paciente de controlar el volumen aportado
 20ml/hora de preparado isotónico, como velocidad inicial.
 En caso de alimentación gástrica debe evaluarse el volumen residual antes de cada comida

CONCENTRACION DE LA ALIMENTACION POR SONDA


 Alimentación gástrica: Pueden administrarse los preparados a su concentración final, si se hace
lentamente.
 Alimentación entérica: Deben iniciarse la administración de los preparados a una concentración menor
y muy lentamente

SECUENCIA DE LA ALIMENTACION POR SONDA


 Incrementar la cantidad administrada entre 10-25 ml cada 8-12horas
 No se debe incrementar simultáneamente la velocidad y la concentración.
 Si se produce intolerancia volver al punto anterior.
 Los preparados hiperosmolares deben administrarse al inicio al 50% de su concentración

VENTAJAS DE LAS MEZCLAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL


 Su composición nutritiva se encuentra perfectamente delimitada,
 Su homogeneidad y fluidez permiten la administración a través de sondas de pequeño calibre
 Reducción de los problemas de contaminación microbiológica de la fórmula
 Adaptación a los diferentes grados de capacidad digestiva o metabólica.

CARACTERISTICAS DE FORMULAS DIETÉTICAS ENTERALES: Las dietas elementales están constituidas por todos
los nutrimentos en forma simple y de fácil absorción. Aporte calórico basado en CHO, y en menor % aa y grasas
 Caseras o comerciales  Densidad energética entre 0.8 y 2.0 kcal/ml
 Homogéneas  Cubre requerimientos del paciente
 Baja viscosidad  Fácil administración
 Osmolaridad controlada (300 mosm/L)
CLASIFICACIÓN DE LAS MEZCLAS DE NUTRICIÓN ENTERAL
SEGÚN EL EQUILIBRIO NUTRICIONAL (CONTENIDO PROTEICO)
Normoproteicas: proporción de proteínas es similar a una dieta equilibrada (12-18% del valor calórico total)
Hiperproteicas: >18% del valor calórico total. Aconsejables en fases de estrés metabólico
Formulas desequilibradas para adaptarse a diversas situaciones metabolicas.
Dietas órgano-específicas
- Insuficiencia renal
- Insuficiencia respiratoria
Dietas especiales - Insuficiencia hepática
- Diabetes
Dietas sistema específicas ("dietas fármaco") o inmunonutrición: suplementan
cantidades variables de AAR, arginina, glutamina, nucleótidos, ácidos omega 3 (w3) o fibra
dietética.

SEGÚN LA DENSIDAD CALÓRICA


Estándar 1-1,2 kcal/mL (Uso frecuente)
Concentradas 1,5-2 kcal/mL. Usada en estados hipercatábolicos o en restricción de fluidos o volumenes.
Diluidas 0,5 kcal/mL (Fase inicial a la tolerancia de la NE)

FORMA DE PRESENTACIÓN SEGÚN LA OSMOLARIDAD


Dietas líquidas Isotónicas: < a 350 mOsmol/Kg
Moderadamente hipertónicas: 350-550 mOsmol/Kg
Dietas en polvo Hipertónicas: > 550 mOsmol/Kg).

ORIGEN DE LOS NUTRIENTES


- Homogeneizados de alimentos naturales: elaborados a partir de alimentos naturales.
- Dietas de fórmula definida: elaboradas a partir de nutrientes puros obtenidos artificialmente de alimentos.

SEGÚN LA FORMA QUÍMICA DE LOS NUTRIENTES


Dietas poliméricas
• Fórmulas nutricionalmente completas, en los que los tres nutrientes básicos (proteínas, hidratos de
carbono y grasas) se encuentran en forma compleja, es decir, en forma de polímeros o macromoléculas.
• En general, suelen ser isotónicas y su presentacion en forma líquida
• La densidad calórica suele variar entre 0.6, 1.0, 1.5 y 2 Kcal/ml.
• Constituyen las dietas por sonda habituales para los pacientes que conservan un tracto gastrointestinal
normofuncionante.
Normoproteicas Hiperproteicas
 Normales  Normales
 Homogeneizadas de proteína entera  Con fibra añadida
 Con fibra añadida  Con TCM
 Con TCM
 Hipercalóricas

VIAS DE ACCESO PARA ADMINISTRACION DE NUTRICION ENTERAL POR SONDA: Su elección depende de:
 Duracion prevista del tratamiento
 Estado del tracto GI
 Riesgo de aspiración
NO INVASIVAS
 Intubación nasal: Enteral con sonda(nasogástrica, nasoyeyunal, nasoduodenal)< 4 – 6 semanas
 Via de elección si pronto se reiniciara la alimentación via oral
 Sonda transpilorica. Es la indicada si existe riesgo de aspiración

SONDA NASOGÁSTRICA
Ventajas Desventajas Uso: Tipos:
• Tolera dietas • Peligro de Broncoaspiración (Principal Pacientes Levine,
culinarias complicación) conscientes, con Salem
homogeneizadas • Corta tolerancia (dias) reflejos tusigeno (16-18
• Admite alta • Trastornos como faringitis o gastritis. y laríngeos FR)
presión osmótica • La inserción a ciegas ocasiona a menudo protectores
• Gran capacidad colocaciones erróneas. intactos a fin de
de volumen en • Resulta molesta para el paciente, física y reducir al mínimo
24 horas psicológicamente, sobre todo en los riesgos de
• Fácil colocación nutriciones domiciliarias. aspiración.
SONDA NASOYEYUNAL
Ventajas Desventajas Uso: Tipos:
• Facil • Precisa dietas • Orificios • Dobbhoff,
desplazamiento comerciales gástricos enteriflex (8-
• Escaso riesgo de • Admite bajas disfuncionales 10 FR)
broncoaspiración, presiones • Fistulas de • Sondas de
reflujo y molestias osmóticas localización alta pequeño
• Excelente • Colocación (gástricas, calibre: 8 – 10
tolerancias completa esofágicas) y fr
(semanas) pancreatitis

INVASIVAS
 Enterostomia: Ostomia de alimentación(gastrostomia, yeyunostomia, gastroyeyunostomia) > 4 - 6
semanas. Via de elección si:
 La alimentación enteral se empleara durante un periodo prolongado
 La intubación nasal es imposible

 GASTROSTOMÍA
Indicaciones:Pacientes Que Precisan nutrición enteral prolongada (más de 6 semanas). Ya sea por:
 Procesos neurológicos que producen disfagia neuromotora
 Enfermedad tumoral o procesos obstructivos crónicos de la cavidad orofaríngea, cuello y esófago.
 Traumatismos cráneo-faciales.
 En pacientes con trastornos cronicos en union gastroesofagica o proximal a esta
 Pacientes conscientes
 Procesos obstructivos del tercio distal de esofago

Vías de abordaje para las sondas de gastrostomía


Gastrostomía de Witzel Gastrostomía de Stamm (Permanente) Gastrostomía de Stamm o Beck-Jianu
(temporal) (temporal)

 GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICA PERCUTÁNEA (PEG)

Indicaciones:
• Deterioro de los mecanismos de deglución
• Obstrucción bucofaríngea o esofágica
• Traumatismo facial mayor.
• Pacientes débiles que requieren complementos calóricos,
hidratación o dosificación frecuente de medicamentos.
• Descompresión gástrica pasiva.
• Carcinomatosis peritoneal
• Metastasis

Contraindicaciones:
• Ascitis
• Coagulopatía
• Várices
• Neoplasias gástricas
• Falta de un sitio apropiado en el abdomen.
• Obstruccion esofagica u orofaringea

Ventajas:
• Objetivo fundamental: descompresión gástrico o alimentación en
bolo
• Puede durar de 12 a 24 meses (indefidinamente)
• Evita inconvenientes de gastrostomía quirúrgica

Desventajas:
• Riesgos de aspiración
• Riesgo de complicaciones son ligeramente mas altas.
• Fugas en el sitio
 YEYUNOSTOMÍA
Indicaciones:
 Pacientes comatosos, con fístulas u obstrucciones gastrointestinales de localización alta (esofágica
o gástrica)
 En quienes no se pueda colocar una sonda nasoyeyunal

Ventajas:
 Riesgo de aspiración ausente
 Riesgo de desplazamiento reducido
 Excelente tolerancia (meses)
 Presión osmótica baja

Desventajas:
 Precisan intervencion quirurgica
 Precisan dieta comercial
 En DPE-Y se requiere enteroscopio o colonoscopio a fin de llegar a yeyuno

Contraindicaciones:
 Edema grave de la pared del intestino
 Enteritis por radiación
 Enfermedad inflamatoria del intestino
 Ascitis
 Inmunodeficiencia grave
 Iisquemia intestinal.

Tecnica:
 Usar yeyunocat
 Elegir asa yeyunal cerca del angulo detreitz
 Asa con pared de grosor normal
 Fundamento qx: practicar un tunel subseroso 6-8 cms
 Antes de penetrar la mucosa
 El tunel evita: reflujo del liquido perfundido y del jugo intestinal

 GASTROSTOYEYUNOSTOMIAS QUIRURGICAS
Indicaciones:
 Pacientes que no toleran la alimentación gástrica o que tienen riesgos
importantes de aspiración deben alimentarse directamente después
del píloro.
 En TU digestivos altos inoperables.

Ventajas:
 Util en dietas poliméticas culinarias homogeneizadas

Tecnica:
 Se coloca una sonda más gruesa a la de la yeyunostomia habitual
 Tecnica gastrostomia siguiendo tunelizacion submucosa con ayuda de
canula de toracentesis
 Util en dietas polimericas y culinarias homogenizadas
 Sonda se introduce en cara anterior del estomago en union antro-cuerpo
ADMINISTRACION
Intermitente:  Con Bomba De Infusion
 Via Gastrica Exclusiva  Iniciar 50-75 Cc Hora (Gastricas); 30-50 Cc
 Deambulacion Normal Hora (Intestinal)
 Formula Viscosa U Homogenizada
 250-400 Ml En 60 – 90 Min, En 4 – 6 Tomas Bolo
Dia  250 – 400 En 4 – 6 Tomas Dias
 Mejor Tolerancia Gastrica
Continua  Residuo Menor De 100 Cc
 Nutricion Directa En Intestino Delgado
 Mejor Tolerancia Sistemas De Infusion
 Menor Riesgo De Distension, Aspiracion Y  Continua Por Gravedad
Volumen Residual  Continua Por Bomba
 Inconveniente Sujeta Al Individuo Al
Sistema De Infusion

ALIMENTACION TRANSICIONAL
El soporte nutricional que se da al paciente mientras pasa de una alimentación a otra. Del catabolismo a
anabolismo o viceversa

Nutrición Enteral Suspender oral Parenteral Periférica Parenteral Total


Complementar oral
Nutricion Parenteral Total Parenteral Periferica Enteral

NUTRICION PARENTERAL
Es la administración de nutrientes de concentraciones variables, por una ruta diferente al aparato digestivo,
directamente a la circulaciónusando una vena periférica o central

Tipos
 Nutrición Parenteral Periférica (NPP)
 Nutrición Parenteral Central ó Total (NPT)

Objetivo:
 Suministrar suficientes calorías y sustrato nitrogenado para evitar balances energéticos y proteicos
negativos
 Promover la reparación de los tejidos y conservar la integridad de la masa tisular magra.

Indicación Individualizada
 Aporte de principios inmediatos por VEV
 Paciente con via oral imposibilitada
 Naturaleza y gravedad de patolgia base
 Pronostico
 Expectativas terapéuticas
 Estado nutricional previo

Personas INCONSCIENTES, ¿qué nutrición decido para el paciente? Una Parenteral


 NUTRICION PARENTERAL CENTRAL Ó TOTAL
Requiere el acceso a una vena de diámetro grande por la cual se puedan proporcionar todos los
requerimientos nutricionales

Indicaciones
 Padecer una situación clínica que no permita
alimentarse de forma natural.
 No poder utilizar la alimentación enteral a pleno
rendimiento
 Previsión de no poder alimentarse via oral antes
de 7-10 dias
 Cuando se requiere apoyo nutricional por tiempo
prolongado (mas de 2 semanas).
 Desnutrición moderada a grave (pérdidas del 10%
o mas de su peso corporal).
 Cuando se requiere restricción de líquidos.
 Acceso limitado a venas periféricas.
 Complicaciones postoperatorias graves.

Ventajas
 Puede permanecer mayor
tiempo con medidas generales
adecuadas.
 Permite la administración de
soluciones hiperosmolares aún
en requerimientos altos.

Desventajas
 Requiere de personal
especializado.
 Es mas costosa.
 Es necesario el mantenimiento
optimo para evitar
complicaciones del catéter.

Materiales de los catéteres:


 Blandos, flexibles
 Mantener cualidades descritas en el tiempo
 Materiales: cloruro de polivinilo, polietileno, teflón y silicona
 Modelos: I-CATH, Cavafix
 Recomendables: polietileno siliconizado reduce riesgo de trombosis, embolia e infeccion

Se administra hasta: (Osmolalidad que tolera el endotelio: 600 mOsm)


– 50% de glucosa
– 5 a 15% de aminoácidos
– 20 a 40% de lípidos
– Vitaminas
– Oligoelementos
– Electrolitos
Contraindicacionesdel acceso venoso
 Traumatismo cervical con distorsión  Terapia anticoagulante
anatómica  Pacientes excitados
 Deformaciones anatómicas locales  Médico inexperto y no supervisado
 Canulación previa prolongada  Aneurisma de la aorta torácica
 Radiaciones previas  Cuello corto, grueso, obesidad.
 Trastornos hemorragiparos
 Sospecha de lesión en VCS, VYI o Subclavia

Complicaciones de la NPC:
 Tromboembolismo extensa de venas
 Infecciones(Neumonia
 Problemas relacionados con el catéter (obtruccion, infección, puncion de arterias, mantenimiento,
extravasación del cateter, neumotórax, hidrotórax, etc)
 Reaccion de hipersensibilidad
 Alteraciones metabólicas
 Hiper o hipo (glicemia, natremia, fosfatemia, calcemia)
 Hipomagnesemia
 Coma hiperosmolar no cetosico
 Desequilibrio H-E
 Deficit de acidos grasos esenciales, vitaminas y minerales
 Distanciar los episodios de evacuaciones liquidas = Enterogermina

Mezclas de NPT
 Un litro de solución de NPT estándar contiene 500 ml de solución de glucosa al 50%, 500ml d aa´s al
8.5%,más electrolitos, vitaminas, minerales y oligoelementos. Proporciona 1000 kcal y 6.8gr de N.
 Los pacientes que reciben NPT también deben recibir de 3 a 5% de sus requerimientos de calorías diarias
en forma de grasa, a fin de evitar una deficiencia de ácidos grasos
 Debido a que la vitamina K no se incluye en ninguna solución vitamínica preparada comercialmente, debe
administrarse cada semana.
 Administración diaria de oligominerales esenciales para evitar las consecuencias de su carencia:
exantema eccematoide (déficit de cinc), anemia microcítica (déficit de cobre), intolerancia a la glucosa
(déficit de cromo) para lo que se puede administrar insulina.
 En ocasiones se requieren líquidos y electrólitos intravenosos adicionales cuando laspérdidas de líquidos
son persistentemente altas.
 La velocidad de administración debe ser 40ml/h el 1° día, 80 ml/h el 2° día y 100 a 125 ml/h el 3° día. La
velocidad final al cabo de 72 horas depende de los requerimientos de calorías y proteínas la edad y el
estado cardiovascular del paciente.

Vigilancia de la administración de lípidos


 Se administran por separado
 Velocidad de Administración:
 Al 10% 5ml/min.
 Al 20% 1ml/min. Durante 15 a 30min para medir tolerancia.
 Aumentar 80-100ml/hora y 60ml/hora para 10% y 20% respectivamente.
 Medir triglicéridos cada 6 horas luego de la primera administración.
 Valores de 300mg/dl. O mayores son indicadores de disminuir la velocidad, la concentración o ambos.
Vigilancia NPT
 Signos vitales
 Variables de crecimiento: Peso
 Variables Metabólicas:
 Electrolitos y Glucosa.
 Proteínas totales y fraccionadas, glucosa y cetona en orina.
 Biometrías hemáticas, nitrógeno ureico sanguíneo
 Diuresis y volumen administrado.
 Pruebas de función hepática, triglicéridos.
 Concentraciones de Zinc, Cobre, fosfato, magnesio y trigliceridos

¿QUE TIPO DE NPT ELEGIR?

 NUTRICION PARENTERAL PERIFERICA (NPP)


Usos de soluciones de glucosa, AA y lípidos con una osmolaridad menor a 600mOsm/L, por vía venosa
periférica

Indicaciones
 Cuando se requiere apoyo nutricional por corto tiempo (<10 dias)
 Como complemento de alimentación entérica.
 GEB bajo con alteración de la función intestinal
 Desnutrición leve a moderada.
 Cuando no se requiere restricción de líquidos
 Duracion del ayuno < 7 dias
 Grado de estrés leve – moderado
 Transicion de una NPT a una NE u oral todavía suficiente

Ventajas
 Fácil de obtener.
 No requiere personal especializado.
 Menor riesgo de complicaciones.
 Evita complicaciones e inconvenientes asociadas a vía central.
Desventajas
 Usualmente útil por tres a cuatro días.
 Difícil para Administrar soluciones hipertónicas ó volúmenes extremos.
 Necesidad de grandes volúmenes para conseguir un aporte calórico suficiente.
 Frecuentes complicaciones locales (flebitis)
 Aporte usual de energía es de 700-1800kcal/dia

Contraindicaciones
 Contraindicadas en Insuficiencia cardiaca, hepática o renal
 SU USO NO DEBE PROLONGARSE MAS DE 7 – 10 DIAS
 Desnutricion grave
 Pacientes con restricción de líquidos
 Pacientes con requerimientos muy elevados

Complicaciones
 Desgarro venoso  Colonización de bacterias
 Tromboflebitis  Émbolos de aire
 Infecciones  Hematoma

Se administra:
5 a 10% de glucosa 5 a 10% de aminoácidos 20 a 40% de lípidos

CUIDADOS DEL CATETER


 Evaluación diaria del sitio de punción  Ante la menor sospecha de infección retira
 Realizar curas diariamente el cateter y tomar cultivo
 Cambiar los equipos de infusión cada 24h  El catéter debe ser usado solamente para la
 Verificar fijación adecuada del dispositivo nutrición
en cada cura  Deben ser usadas las estrictas reglas de
asepsia

Criterios debe tener en cuenta el cirujano a la hora de decidir si coloca una nutrición enteral o parenteral
 Según Capacidad Digestiva y Absortiva
o Persiste minimo 60cm: Enteral oral (pemeabilidad proximal y distal) o por sonda: Intubacion o
Enterostomia (pemeabilidad distal)
o Inhibida o Anulada: Parenteral Cental o Periferica
 Según el tiempo:
o Nutricion parenteral periférica: tiempo corto de 5-7 dias (< 10 dias)
o Nutricion Parenteral Total: tiempo mayor a 7 -10 dias (> 2 semanas)
o Enteral por Intubacion nasal: pronta a reiniciar oral (< 4 – 6 semanas)
o Enteral por Enterostomia: periodos prolongados (> 4 – 6 semanas))
 Según Niveles de Desnutricion
o De leve a moderada: Parenteral Periferica
o De moderada a grave: Parenteral Total
 Según los mosmol de la composicion
o Menor o igual a 600 mosmol/L: Parenteral Periferica
o Mayor a 600 mosmol/L: Parenteral Total
 Según estado psicológico o consciencia con riesgo de aspiracion
o Conservado: enteral oral y ¿enteral por sonda (gastrostomia)?
o Alterado con riesgo de aspiracion: enteral por sonda (intubación o enterostomía)
 Según técnica invasiva y no invasiva
o No invasiva: Enteral oral y enteral por sonda (intubación)
o Invasiva: Enteral por sonda (enterostomía)
 Según altos requerimientos con acceso o no a vías periféricas
o Con acceso y personal especializado: NPP
o Sin acceso y sin personal especializado: NPT

PREPARADOS PARENTERALES
 Fluidamin: dextrosa 50% y aminoacidos al 8,5%
 Dextrosa: solución glucosa al 5%, 10%, 20% y 50%
 Gliceramin: aminoacidos al 3% y glicerol al 3% con electrolitos. Hay que combinar azúcar con
electrolitos aparte o también mezclar azúcar con proteínas.
 Proteinex: Suplemento proteínico oral o enteral. Al 10%, 8,5%, 5,5% 3%
 Lipofundin: ácidos grasos esenciales
 10%: 1 cc equivale a 1.1 Kcal
 20%: 1 cc equivale a 2.2 Kcal
 No colocar grasas + electrolitos mezclados
 Las grasas se pasan por vía PERIFERICA (por la osmolalidad corporal)
 Nutramin: aminoácidos al 8,5%.
 Separar vitaminas hidrosolubles con liposolubles

Como calcular el número de gotas: G= V/(TxC) ó 1cc=20 gotas = 60microgotas (1gota=3microgota)


G: goteo por minuto
V: volumen a administrar en ml/cc
T: tiempo en horas
Constante: 3 normogoteo, 1 para microgotero, ¿6 para macrogotero?
Venezuela: Volumen / T x Frasco (No lo explico bien)
CASO CLINICO DIAPOSITIVA PERNALETE (TIENE ERRORES)
Paciente femenina, 59 años, politraumatizada comatosa.
 Talla=170cm.  IMC=17Kg/m2 (48Kg / 2,9m2).
 Peso actual=48Kg.  Peso ideal=61 Kg.

Requerimiento energético basal


GEB= 665,1+(9,56x61Kg)+(1,85x170cm)-(4,68x59a)
GEB=665,1+583,2+314,5-276,1=1840 Kcal/d
Factor de actividad: 1,3 (GEB x 1,3=552)
Factor de lesión: 1,35 (GEB x 1,35=644)

Requerimiento energético total


GET= GEB + (GEB x F.A.) + (GEB x F.E.)
GET=1840Kcal/día+552+644= 3000 Kcal/día

Requerimientos proteicos Requerimientos de lipídicos Requerimientos de Glucosa


1840Kcal / 150 = 12,27g N 1840 Kcal x ¿0,4? = 736 Kcal/día 2mg x 61Kg x 1,44 = 180g
12,27g N x 6,25 = 77g de prot /día glucosa/día

Administración de soluciones
Proteínas: Glucosa: Lípidos:
AA’s al 10% (10gr en Glucosada al 10% (10gr en Emulsión al 20%
100ml) 100ml) 10%: 1 cc equivale a 1.1 Kcal
77g/día x 100 / 10 = 770ml 180g/día x 100 / 10 = 1800ml de 20%: 1 cc equivale a 2.2 Kcal
del preparado de AA’s glucosada 736Kcal/día / 2,2Kcal/ml = 335 ml de la
solución de lípidos
Solución final
1730 ml de glucosada al 770 ml de solución de AA´s. Emulsión de lípidos
10%. 335 ml /24 horas
No colocar grasas + electrolitos mezclados
Las grasas se pasan por vía PERIFERICA (por
Total= 2500 ml de solución parenteral/ 24horas la osmolalidad corporal)

EJERCICIO CLASE PERNALETE 2017


 Paciente de 50 años de 1,70 mts, con un peso de 48 kg
 Sufre arrollamiento con trauma esplénico, trauma hepático, trauma de asas delgadas, quemaduras por
arrastre de 3er grado y contaminadas
 Tiene un gasto energético total de 2000 Kcal/dia(elevado para su peso), el cual debe ser calculado no
por el peso real, ni el ideal, sino por el peso ajustado

Diga 5 deducciones en relación al caso


 Es alta, pero esta desnutrida
 Su altura es por herencia genética o buena nutricion
 Se encuentra desnutrida por problemas socioeconómicos actuales
 Tiene un GET de 2000 Kcal/dia, el cual es muy alto para su peso
 El GET elevado evidencia procesos de reparación y de cicatrización de alta demanda, lo que
concuerda con daño de un gran número de órganos
GET: 2000 Kcal/dia
Macronutriente Distribución Kcal/dia gr/dia Sol Parenterales a Administrar Solucion Final
Proteínas 20% 400 100 Proteínex al 10% Proteínex al 10%
(1gr=4kcal) (10gr en 100cc de solución) 1000cc/dia
10gr equivale a 40kcal por cada 100cc
400kcal en 1000cc
Carbohidratos 60% 1200 300 Dextrosa al 5%(5gr en 100cc de sol) Dextrosa al 50%
(1gr=3.2-4kcal) Dextrosa al 50% 600cc/dia
(50g en 100cc de solución)
300gr en 600cc
Lípidos 20% 400 44,44 Lipofundin 10%: 1.1 Kcal = 1cc Lipofundin 20%
(1gr=9kcal) 400kcal en 363,63cc 181cc/dia
Lipofundin20%:2.2 Kcal = 2cc
400kcal en 181,81cc
KCl 1-2 mEq 48 a Al 7,5% trae 1mEq por cc = 48cc KCl al 7,5%
7,5% kg/dia 96 48cc suple el
15% mEq requerimiento
minimo
Gluconato de Ca al 10% = 10cc Gl. Ca al 10% 10cc
Vit B12 = 3cc Vit B12 3cc
Otros Vit C = 10cc (1amp) Vit C10cc
Ácido Fólico = 10cc (1amp) Ácido Fólico10 cc
Trazel (oligoelementos)= 20cc Trazel20cc
NP: Administrar por dosificador de flujo Total de Liquido 1882
(1cc por hora o minuto), por gotas, por bomba de
infusiónen 24h (evita la microembolia,
insuficiencia hepática, hígado graso, insuficiencia
renal)

Kcal/ dia Gr/dia Lipofundin Agua (1cc = 1kcal)


 Proteína  Proteína 10%: 1 cc 30-50ml/Kg peso
2000kcal -------- 100% 4kcal -------- 1gr equivale a 1.1
X --------- 20% 400kcal -------- X Kcal 2000cc/dia
X = 400 kcal X = 100 gr 20%: 1 cc
equivale a 2.2 Perdidas insensibles
 Carbohidratos  Carbohidratos Kcal 0,6cc/kg/dia=28,8cc
2000kcal -------- 100% 4kcal -------- 1gr (Dado por catabolismo y
X --------- 60% 1200kcal -------- X En este caso se temperatura)
X = 1200 kcal X = 300 gr divide el
requerimiento N° gotas: V/ T x 3
 Lípidos  Lípidos del paciente 2000cc/24hx3=28
2000kcal -------- 100% 9kcal -------- 1gr entre 1.1 o gotas/minuto
X --------- 20% 400kcal -------- X entre 2.2 y da
X = 400 kcal X = 44,44 gr los cc 2000/24hx1=83microgota/min
DIRECTOS.

NE oral: 2 comidas y 3 meriendas para aportar 2000 kcal/dia y abundante liquido 2000ml/dia
NE por sonda de Dobbhoff:a través de bomba de infusionen 24h (cc por minuto u hora): ayuda a la digestión y
absorción