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Lambeaux pulpaires des

doigts longs

Christian Dumontier & Sylvie Carmès


Centre de la Main, Guadeloupe, FWI
Les premiers lambeaux
• Sont homodigitaux (Gatewood 1929- lambeau
thénarien, Tranquili-Leali 1936, Geissendörfer 1943
puis Kutler 1947)

• Sont hétérodigitaux

• Cross-finger flaps (Cronin 1945; Gudin et Pangman


1950)

• A pédicule axial: Hingerfeldt (1950) ; Moberg & Littler


(1959-1960)
Giesen T, Adani R, Carmes S, Dumontier C, Elliot D, Calcagni M. IFSSH scientific committee on skin
coverage: 2015 report. Hand Surg Rehabil. 2016 Oct;35(5):307-319.
Il faut éviter les lambeaux hétéro-digitaux

• Lambeau cross-finger = très


mauvaise indication (Paterson,
Injury 2000; 31:215-218)

• La peau donneuse est fine et


insensible

• On abîme un doigt sain (100%


de séquelles esthétiques)

• La position du lambeau oblige


au flessum IPP (50% de
raideurs)
Lambeaux hétéro-digitaux en ilôts
• Indications très rares

• Restauration de la sensibilité
ET si pas d’autres
indications possibles

• Contre-indications à la
microchirurgie

• Dissection jusqu’à la paume

• Sacrifice doigt sain avec


séquelles importantes

• Troubles de la sensibilité
habituels
Exemple: sauvetage d’un
dégantage du pouce par un
lambeau chinois, trop gros,
insensible et déhiscence
cicatricielle.
Récemment

• On a proposé de lever ces lambeaux


en laissant le nerf en place

• Limite les séquelles sensitives mais


sacrifice sur doigt sain persiste

• Le retour veineux se fait sur les


veines comitantes donc fragile

Pham DT, Netscher DT. Vascularized Heterodigital Island Flap for Fingertip and Dorsal Finger Reconstruction.
J Hand Surg Am. 2015;40(12):2458-2464.
Les lambeaux permettant de
couvrir la pulpe
• Nombreux

• Pulpaires: Atasoy, Kutler

• Palmaires: Hueston et Souquet

• Dorsaux : Joshi et variantes

• En ilot axial: Venkataswami,


Seegmuller, Gilbert

• En ilot inversé:

• Bi-pédiculé: Elliot,

• A distance: Lambeau thénarien


Lambeau d’avancement en «V-Y»
ou Lambeau de Tranquilli-Leali
souvent appelé Lambeau d’Atasoy

Ce lambeau a été décrit pour la


première fois par Tranquilli-Laeli
en 1935

Re-découvert et réalisé par Atasoy


et al. aux Etats unis en 1970
(Atasoy JBJS 1970;52A:921-926)
Lambeau d’avancement en «V-Y»
ou de Tranquilli-Atasoy
ou Lambeau d’Atasoy
Utile pour la couverture distale d’une
zone amputée exposant P3

Meilleure indication:

Amputation transverse
en zone II
Zones

a u x p e r te s d e
Il s’a dresse
a ire lim it ée s de s
substance pulp
g s et ex p o s a nt P3
do igts lon
Lambeau d’Atasoy
Avantages:

- Préserve la longueur et la fonction

- Restaure une certaine sensibilité

- Technique simple, fiable, reproductible

- Ne nécessite pas la dissection du pédicule

- Peu de raideur articulaire

- Reprise du travail à 39 jours en moyenne

Inconvénients:

- Avancement limité à 6-7 mm en moyenne

- Dystrophie unguéale: 25 à 30% des cas

- Intolérance au froid: 30 à 50% des cas

- Sensibilité le plus souvent modifiée


Lambeau d’Atasoy
Description technique

Il est recommandé de tracer le dessin du lambeau:

- Les incisions latérales doivent prendre leur origine à


l’extrémité distale des replis latéraux (variable selon l’inclinaison de
la section)

- et se rejoindre sur une ligne médiane pulpaire ou du pli


de l’IPD, selon les auteurs.
Lambeau d’Atasoy
Description technique

Deuxième temps: Incision

- A l’aide d’une lame N° 15 (pas de pointe acérée)

- Inciser la peau superficielle jusqu’au derme

- Appliquer ensuite la lame tangentiellement à la peau et


exercer un simple appui qui donnera la sensation de
«crépitements» (➤ Effondrement de septa)

- La graisse sous-cutanée apparaît

Attention: ne pas inciser trop profondément pour ne pas léser les artères
nourricières et ne pas décrocher la pulpe !
Lambeau d’Atasoy
Description technique
L’incision des travées sous-cutanées peut être
optimisée lorsque celles-ci sont mises en traction

le e n g en dr e u n e
La traction dista v ée s
ise e n te n sio n d e s t ra
cer tain e m
e le u r s e ct io n p ar
fibreuses ➤ facilit
a p p u i d e la la m e.
un simple
Réser ve d’allong
ement des éléme
vasculo -ner veux nts
du fait de leur sin
elle uosité
Mieux protégés d’une éventu
section en allongement
Lambeau d’Atasoy
Description technique
Troisième temps: «Libérer» la face profonde du
lambeau de ses attaches périostées pour le faire
avancer

➤ A l’aide d’un ciseau de Stevens, se positionner sur le périoste de P3 et


progresser par petits écartements successifs jusqu’à atteindre la pointe du
lambeau au niveau de l’IPD

On est initialement dans le plan du périoste puis ensuite dans le plan du péri-
tendon fléchisseur
Sans
vasc
ular danger,
is
plan ation da
supe n
rfici s le
el
Variation du Lambeau d’Atasoy
Indication et description technique

Indication: Amputation distale du lit lors d’une lésion


pulpaire en biseau dorsal, peut être utilisée jusqu’à
une amputation de 50% du lit (zone II)

Principe: désépidermiser la partie


distale du lambeau afin de combler la
perte de substance du lit unguéal.
Lambeau d’Atasoy «modifié»
Description technique

- Après réalisation classique du lambeau,

- Excision transverse d’une petite languette d’épiderme

- Fixation distale du lambeau à l’aide d’une aiguille

- Suture du tissu dermique avec le lit distal (au PDS 5/0 ou 6/0)

- Remise en place de la tablette ou d’un substitut afin de

protéger la suture.

Suture lit-tissu dermique

et hypodermique
Le lambeau d’Atasoy «modifié»
Description technique
a a u m o ins
m ix t e » ser
e d e t is su « e r m et tra
c e tte z o n c e qu i p
na l, le lit,
Au fi n is ée » p ar
m e n t « colo a b le tte

parti e ll e e de la t
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ce p lus g r a
ct io n n e
une a d h é re n
iq u e et fon
e sthét
➤ Gain

Partie d
istale dé
sépi der m
co mbler isée po u
une par r
de subs t ie de la
tance du perte

lit ungu
éal
Le lambeau d’Atasoy
Un artifice technique à connaître:
Le lambeau «Gigogne»
Décrit par Bahkach

Intérêt: lorsque l’avancement permis est


discrètement insuffisant ➤ Permet d’optimiser
l’avancement de la pulpe
Le lambeau Gigogne

La mobilisation d’un deuxième lambeau d’avancement


dans le premier: lambeau dit «Gigogne»

par référence aux poupées Russes

Zones ir
riguées
par
le même
pédicule
Le lambeau Gigogne
La technique Gigogne peut être associée à n’importe
quelle autre technique de reconstruction pulpaire:
Atasoy, Elliot, Kutler, O’Brien, Venkataswami ...
Intérêt: l
a séparat
lambeau p ion du
er met d’é
to ute ten liminer
sion cutan
ée
A va nta g e s:

n du la m b e a u
ra c t io
➤ Evite rét e n p e r m e tt an t
e r a i d e u r I PP
➤ E v it te n sio n
ilis at io n e n ex
une im mo b
CI: Mécanisme d’écrasement

➤ Nécessité d’un tissu SC


intact, bien vascularisé.
Le lambeau Gigogne

Résultats à 1 an: excellents

t hét iq ue
u e lle es
ce de séq Absence d
Absen e rai deur
Le lambeau d’Atasoy
Complications
- Tendance naturelle du lambeau à la rétraction:

aspect «en boule» à 6 mois avec traction sur le lit

et l’hyponychium ➤ parfois responsable d’un

véritable «capotage» de l’appareil unguéal.

Limiter la tension sur le lit unguéal

n t q u e lq u es
e s s i ve dur a
n d e co m pr

t d ’u n e b a n e n b o u le
- Intérê cett e dé f o r m atio
o u r lim ite r n t
se m a in e s p a i d is s e m e
l’ I P P ➤ enr
im m o b ilise r
- Ne p a s
Le lambeau d’Atasoy
Résultats
Résultat
s généra
➤ Respe lement t
ct de la rès satis
➤ Tro ub for me d faisants

les sensi e la pulp


(Dysesth
t ifs t ransito ire e

ésies, int
olérance s 6 à 12
au fro i d
) mo is

A 2 semaines A 1 mois
Le lambeau d’Atasoy
Résultats
Littérature Enquête
Avancement NP 7,2 mm
Cicatrisation NP 19 j
(j)
Nécrose 3 % 1,4 %
Infection < 1% 3 %
Exclusion 10 % 4 %
Raideur 20 % 2 %
Dystrophie 33 % NP
ongle
Intol. froid 29 % 16 %
Cic. hyper. 6 % NP
Durée AT 39 j 30-50 j
Weber 6,5 mm 4-7 mm
Le lambeau d’Atasoy
Séquelles

Séquelles cicatricielles avec


retentissement sur la fonction, sur
l’esthétique et sur la sensibilité
distale épicritique
Le lambeau neuro-vasculaire de
Tranquili-Leali (Elliot)

• Variation du lambeau bi-


pédiculé

• Ne pas dépasser le pli IPP

• Avancement possible de 14
mm (10-16 mm)

• Permet de recouvrir 50% de


la pulpe

• Weber= 6 mm (3-9 mm)

Elliot D, Moiemen NS, Jigjinni VS. The neurovascular Tranquilli-Leali flap. J. Hand Surg. 1995, 20B: 815–823.
Lorea et al. JHS 2006:31B:280-284 - 22 cas, 18% de complications
Le lambeau neuro-vasculaire de TLA

Le temps difficile de ce lambeau est la dissection

Dissection de distal en proximal


Le lambeau neuro-vasculaire de TLA

Résultats
Le lambeau thénarien

- Décrit initialement en 1926 par Gatewood

- Mauvaise réputation de ce lambeau

Utile pour recouvrir une perte de substance pulpaire tout


en préservant la longueur

Possible uniquement s’il s’agit de l’index ou du majeur

In dication: perte de subst


ance limitée

En longueur et en largeur
, au max: 1 cm
Le lambeau thénarien

Méthode: dessiner l’emplacement pulpaire sur le


site donneur en plaçant la pulpe lésée sur la zone
thénarienne en regard.

Tracer ensuite un cercle au


pourtour de la zone contact

Emplacement pulpaire
sur le site donneur
Ensuite un «H» est dessiné

La barre centrale de ce «H» doit être un peu plus large que le diamètre du cercle

et positionnée à la partie la plus distale du cercle

Incision cutanée en suivant les lignes du «H»,


soulèvement des 2 petits lambeaux ainsi
formées et suture de chacun des lambeaux
de part et d’autre de la perte de substance
pulpaire

Le dessin d
u lambeau
plus long q do it être p
ue la perte lus large e
25-30% po de substan t
ur bien rec ce d’enviro
o uvrir la p n
ulpe
Le lambeau thénarien
★ Il existe plusieurs variantes techniques

★ Le dessin doit s’adapter à la mobilité des


articulations digitales

★ Se rapprocher de la MP du pouce en jouant


sur la mobilité TM
Le lambeau thénarien

Variante: lambeau unique à pédicule proximal

Inconvénient: la partie proximale de la perte de substance


ne peut être couverte par le lambeau et se trouve à l’air !
Le lambeau thénarien
Les petits «plus» techniques:

★ Laisser dépasser la partie distale du lambeau pour


reconstruire l’hyponychium

★ Bien se positionner près du pli de la MP du pouce

★ Prendre 25% plus long et 50% plus large que le


défect pour tenir compte de l’arrondi de la pulpe

★ Okazaki propose d’exciser sur la pulpe la moitié


centrale jusqu’au pli IPD pour éviter une striction
secondaire
Le lambeau thénarien

Durée de l’union: 2 semaines

- Puis séparation du doigt de son site donneur

- Le lambeau proximal est laissé sur le doigt


- Le lambeau distal recouvre le site donneur.

Avantages:

- Réalisation simple

- Reproductible

- Fiable

- Obtention d’une bonne sensibilité


Le lambeau thénarien
Inconvénients:

★ Indiqué pour une perte de substance limitée

★ Soins et immobilisation difficiles

- Attelle non nécessaire, Elastoplaste utile

- Bien positionner la MP en flexion pour détendre l’IPP


★ Raideur IPP, sauf chez l’enfant

★ Nécessité de 2 temps opératoires à

2 semaines d’intervalle

★ Séquelles cicatricielles éventuelles,

notamment sur la pulpe ➤ troubles

de la sensibilité
Un seul lambeau dont le pédicule est proximal

Résultat à 6 mois

Résultat cicatrisation du site


donneur à 2 semaines et à 3 mois
Le lambeau thénarien

★ Melone, JHS Barbato et al, Ann Plast


Surg 1996; 37: 135-139

1982;7:291-297

★ 20 cas: 17 index, 3
★ Pas de nécrose, médius

satisfaction 98%
★ Recul: 21 mois

★ Weber moyen: 7 ★ Pas de nécrose, 100% de

mm
satisfaction

★ Weber 6,5 mm (3-10 mm)


★ Pas d’index exclu,
pour 3,9 mm sur la pulpe
raideur IPP: 4%
controlatérale, obtenu en
★ Séquelles 8 mois environ.

thénariennes: 4/150 ★ La raideur IPP a disparu


en 1 mois
Lambeau de Venkataswami

• Variante homodigitale du
lambeau d’Hingelfeldt, Littler
et Moberg

• Décrit en 1980 pour le pouce


(Venkataswami PRS 1980;66:296-300)

• Le dessin original le situe entre


le lambeau de Kutler pédiculé
(Seegmüller) et le lambeau en
îlot (Gilbert)
Technique

• Incision: en W de Littler
(plus facile à disséquer, moins
facile à fermer) ou latérale
(plus difficile à disséquer, plus
facile à fermer)

Katz RD. The anterograde homodigital neurovascular island flap. J Hand Surg 2013;38A:1226–1233
Technique

• Incision dorsale au ras du


repli latéral jusqu’au pli
IPD (très fibreux)

• Incision antérieure jusqu’à


mi-pulpe (respecter
l’arcade pulpaire si
possible) - facile à
disséquer, retrouver le plan
du fléchisseur et disséquer
le Cleland par en avant
Technique
• Séparation en bloc du pédicule
des tissus avoisinants

• Hémostase soigneuse des


branches rétro-tendineuses qui
tirent en arrière !
Technique

• Ne pas dépasser la base du doigt


(pas de gain de longueur)

• Flexion IPP

• La médialisation du pédicule
permet de gagner également en
longueur
Technique

• La PDS peut être greffée en


peau mince collée (non
suturée) ou laissée à
cicatrisation dirigée (+ rare)

• Ne pas fixer le lambeau à


l’ongle (aiguille)

• Attelle pour maintenir l’IPP


fléchie 8 jours maximum
Avantages
• Possibilité de couvrir des pertes de substances
allant jusqu’à 50% de la pulpe

• Bon matelassage
Inconvénients

• Difficile

• Raideur digitale (Kiné,


appareillage)

• Sensibilité ?

• Douleurs au froid
Les résultats
• Massart, ACM • Kapandji, ACM
1988;7:158-162 1991;10:406-416
• Avancement moyen: 12 mm
• 6% de complications
• 7 % de complications
(nécrose) • 44% sensibilité normale
• Weber 5,3 mm • 19% hyperesthésie
• 21% d’exclusions de l’index
• 33% de flessum,
• 21% déficit d’extension IPP moyenne 20°
de 17° en moyenne
Avancement 13 mm
Cicatrisation 30 j (15-120)
Nécrose 0-8%
Infection 1-7%
Exclusion doigt 12-50%
Enquête Intolérance froid 20-100%
Dumontier Raideur IPP 0-33%
Instabilité pulpaire 0-13%
Dystrophies unguéales 0-73%
Weber 4- >7 mm
Durée AT 0-730 j

Vasseur et al. Chir Main 2000;19:44-55 (moins bons résultats que Atasoy et Hueston)
Troubles sensitifs si avancement > 12 mm: Sano. JHS 2008; 33: 1088-1092
Lambeau de Glicenstein-Brunelli

• Décrit en 1985 (Lai. Ann. Plast. Surg 1989; 22:


495-500)

• Lambeau chinois du doigt = basé sur les


anastomose rétro-tendineuses

• Sacrifice d’un axe artériel ++


Il est indiqué pour...

• PDS de 1-2 cm, MAIS

• Dissection nerveuse
difficile et anastomose
nerveuse sous
microscope
Avantages
• Couverture facile de toutes les pertes de
substance pulpaires

• Absence d’immobilisation du doigt +++


Inconvénients

• Mauvaise sensibilité +++

• Sacrifice d’un axe


nerveux (en pratique)

• Sacrifice d’un axe artériel


Les petits plus
• A ne pas trop utiliser !

• Le sacrifice du nerf rend la levée du lambeau


plus facile (de toute les façons la pulpe est déjà
dénervée)

• Prendre 20% plus large que la perte de


substance (Usami 2015)

• Greffe de peau épaisse sur la PDS pour limiter


les séquelles douloureuses sur la zone donneuse
Usami S et al. Homodigital artery flap reconstruction for fingertip amputation: a comparative study of
the oblique triangular neurovascular advancement flap and the reverse digital artery island flap. The
Journal of Hand Surgery (European Volume) 2015, Vol. 40E(3) 291–297
Variation: le lambeau inversé de Zancolli

• Pour couvrir la pulpe et la


deuxième phalange

• Prélèvement prolongé à la
paume

• Modifications de Moiemen

MOIEMEN NS, ELLIOT D. A MODIFICATION OF THE ZANCOLLI REVERSE DIGITAL ARTERY FLAP. JHS B 1994;19B:
142-146
ZANCOLLI, E. A. (1990). Colgajo cutaneo en isla del hueco de la palma. Prensa Medica Argentina, 77: 14: 14-20.
Existe t’il d’autres lambeaux ?

• Bien sur

• Indications plus rares, moins connus

• N’oubliez pas qu’un lambeau de tulle gras


permet d’attendre quelques heures/jours pour
une couverture adaptée !

• Quelques exemples
• Le lambeau spiral (Lim. JHS 2008; 33: 340-347)
SPIRAL FLAP FOR FINGERTIP RESURFACING

Une incision sur


l’IPD, l’autre sur
l’IPP, en spirale,
donne un
lambeau de
1,5-2,0 cm de
large et 3-4 cm
de long -
avancement
maximum de 2
cm
• Lambeau Gigogne: Bahkach JHS 2009; 34:
227-234

• Un lambeau «classique» et on découpe un V au


milieu du lambeau qui sera pédiculé sur les
tissus sous-cutanés pour étendre la couverture
du lambeau
Lambeaux
perforants

• Application moderne du
lambeau de Joshi (Shen et al.
JHS 2015)
Lambeau en îlot à extension dorsale

• Basé sur l’incorporation dans


le lambeau d’une branche
perforante dorsale (Iwasawa
et al. JPRAS 2011)

• Variante du lambeau en
spirale
Reverse Local Elliott
“no 0,5-0,8 ou
limits” mm Direct
10-15
mm

Pour résumer les


principaux
lambeaux utiliser

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