You are on page 1of 2

Solicitação de Exclusão de Beneficiário Coletivo Empresarial

ou por Adesão por Iniciativa Exclusiva do Beneficiário

Tipo de Movimentação
Exclusão de Titular e Dependente Exclusão de Dependente

Dados do Titular
Nome Código da Carteira

CPF Data de Cancelamento (Uso exclusivo da CNU) Hora de Cancelamento (Uso exclusivo da CNU)

E-mail de Contato Telefone de Contato (Fixo) Telefone de Contato (Celular)

Dados dos Dependentes (Somente no caso de exclusão do beneficiário dependente)


Nome do Dependente 1

CPF Telefone de Contato Código da Carteira

Nome do Dependente 2

CPF Telefone de Contato Código da Carteira

Nome do Dependente 3

CPF Telefone de Contato Código da Carteira

Nome do Dependente 4

CPF Telefone de Contato Código da Carteira

Alertas Importantes sobre as Consequências do Cancelamento ou Exclusão


Segundo o Artigo 15, da Resolução Normativa 412/2016, publicada pela ANS, a efetivação do cancelamento do contrato de plano de saúde
individual ou familiar ou de exclusão de beneficiários em plano coletivo empresarial ou coletivo por adesão poderá acarretar as seguintes
consequências:
I – no eventual ingresso em novo plano de saúde:
a) cumprimento de novos períodos de carência;
b) perda do direito à portabilidade de carências;
c) preenchimento de declaração de saúde, e, caso haja doença ou lesão preexistente - DLP, ser obrigado ao cumprimento de Cobertura
Parcial Temporária - CPT, que determina, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao novo
plano, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos;
d) perda imediata do direito de remissão, devendo arcar com o pagamento do novo plano de saúde que venha a contratar;
II - efeito imediato e caráter irrevogável da solicitação de cancelamento do contrato ou exclusão de beneficiário;
III - as mensalidades vencidas e/ou eventuais coparticipações pela utilização de serviços realizados antes da solicitação de cancelamento ou
exclusão do plano de saúde são devidas, e deverão ser pagas;
IV - as despesas decorrentes de eventuais utilizações dos serviços pelos beneficiários após a data de solicitação de cancelamento ou
exclusão do plano de saúde, inclusive nos casos de urgência ou emergência, correrão por sua conta;
V - a exclusão do beneficiário titular do contrato individual ou familiar não extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos
o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, contudo, um novo responsável financeiro deverá assumir as obrigações
decorrentes; e
VI - a exclusão do beneficiário titular do contrato coletivo empresarial ou por adesão, impõe a exclusão do seu grupo familiar, exceto nos
casos de falecimento de titular em gozo do benefício de demitido ou aposentado, ou ainda, quando houver previsão contratual de remissão
das mensalidades.

FR-OPS-015-R00 (10/05/17) Pág. 1 / 2


ANS - nº 33967-9
Solicitação de Exclusão de Beneficiário Coletivo Empresarial
ou por Adesão por Iniciativa Exclusiva do Beneficiário

Informações sobre Processamento do Cancelamento


Quero receber contato para confirmação da exclusão por meio de:
E-mail: _______________________________________________________________________________________________________

Telefone Fixo: ____________________________________ Telefone Celular: _____________________________________

Declaro a veracidade das informações prestadas neste formulário e autorizo o seu processamento. Estou ciente que a
exclusão somente será efetivada após a ciência inequívoca da Central Nacional Unimed.

_______________________, _____ de _______________________ de _____.

Assinatura do Beneficiário Titular: ____________________________________________________

FR-OPS-015-R00 (10/05/17) Pág. 2 / 2


ANS - nº 33967-9

Related Interests