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VENTILACION MECANICA

Es un procedimiento de respiración artificial que sustituye o ayuda


temporalmente a la función ventilatoria de los músculos inspiratorios, da soporte a la
funcion ventilatoria asistiendo el intercambio gaseoso, pero no influye sobre la
respiración celular. No corresponde a una terapia, sino más bien a una intervención de
apoyo temporal a modo de prótesis externa de la función ventilatoria normal cuando
esta, por determinados motivos, no cumple los objetivos fisiológicos.

Se necesita un aparato mecánico que tiene que generar una presión que debe
estar: por debajo de la presión barométrica (PB) ó negativa alrededor del tórax (pulmón
de acero o coraza), o bien por encima de la PB ó positiva dentro de la vía aérea
(ventilador). En ambos casos se produce un gradiente de presión entre dos puntos
(boca / vía aérea-alveolo) que origina un desplazamiento de un volumen de gas.

La permeabilidad y el mantenimiento de la vía aérea, es un aspecto básico en el


soporte vital avanzado, y junto al soporte cardiocirculatorio permitirá una supervivencia
sin secuelas al paciente que tiene su vida amenazada por diferentes causas: traumatismo,
enfermedad neurológica, shock cardiocirculatorio, insuficiencia respiratoria, etc. La
programación de los diferentes parámetros de ventilación mecánica tiene la función,
junto a la de oxigenar y de ventilar, la de proteger a los pacientes de la posible lesión
asociada, que supone la propia ventilación en el parénquima pulmonar, y favorecer la
recuperación o reparación del órgano disfuncionante por la que se indicó: cerebro,
corazón o pulmón.

OBJETIVOS
• Objetivos fisiologicos:

o Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso:


 Proporcionar una ventilación alveolar adecuada (Pa Co2, pH)
 Mejorar la oxigenacion arterial (PaO2, Sat O2)

o Incrementar el volumen pulmonar:


 Abrir y distender las vias aereas y unidades alveolares
 Aumentar la CRF, impidiendo el colapso y cierre de la via aerea
al final de la espiracion

o Reducir el trabajo respiratorio:


 Descargar los musculos ventilatorios

• Objetivos clinicos (mejorar una condicion):


o Revertir la hipoxemia
o Corregir la acidosis respiratoria
o Aliviar la disnea
o Prevenir o resolver atelectasias
o Revertir fatiga de musculos respiratorios
o Reducir la presion intracraneal
o Permitir sedacion y bloqueo neuromuscular.

INDICACIONES
A la hora de tomar cualquier decisión lo mas importante es la observación
continua del enfermo y su tendencia evolutiva. Por lo tanto, la indicación de intubar o
ventilar a un pacientees generalmente una decisión clínica basada más en los signos de
dificultad respiratoria que en parámetros de intercambio gaseoso o mecánica pulmonar,
que sólo tienen carácter orientativo.
Se valoran principalmente los siguientes criterios:

o Estado mental : paciente agitado, inquieto, confuso


o Excesivo trabajo respiratorio: taquipnea, tiraje, uso musculatura
accesoria, signos faciales
o Fatiga de musculos inspiratorios: respiración paradojal, signo de Hoover,
asincronica toracoabdominal.
o Agotamiento general del pacte: imposibilidad de descanso o sueño
o Hipoxemia: valorar SatO2 (< 90%) o Pa O2 (< 60 mmhg) con aporte de
O2
o Acidosis: pH < 7.25
o Hipercapnia progresiva: PaCo2 > 50 mmhg
o Capacidad vital baja
o Fuerza inspiratoria disminuida.

A grandes rasgos las indicaciones para conectar a ventilación mecanica abarca a todo
paciente con control neurologico afectado (bloqueo anestesico, afección de vias
nerviosas, trauma raquimedular, miastenia gravis, Guillian Barre; pacientes con
alteraciones estructurales a nivel parenquimatoso, fatiga muscular respiratoria, etc.

PRINCIPIOS FISICOS
La ventilación espontanea se genera por simple gradiente de presiones que se
originan en el bulbo raquideo mediante estimulos inspiratorios, estas eferencias
terminan por sinaptar con los musculos inspiratorios (diafragma principalmente e
intercostales externos) generando su contracción. El diafragma aplana su cupula
generando una traccion pulmonar en sentido caudal, los intercostales traccionan de las
costillas aumentando el diametro anterolateral e inferolateral del torax; estas fuerzas son
trasladadas a la presion pleural que se vuelve mas negativa generando una gradiente de
presion entre las vias aereas y la atmosfera (presion transpulmonar), esto genera que por
la ley de Boyle el aire ingrese al sistema respiratorio. El proceso inverso ocurre en la
espiracion, pues al volver el diafragma a su posición original, genera una presion
positiva y por tanto genera una gradiente de presion desde el pulmon al ambiente.
Ahora bien, En VM se invierten las presiones, volviendo positiva la vía aérea y cavidad
torácica, lo que es favorable para un paciente que no puede generar de forma automática
tales diferencias de presiones; asi un ventilador genera un flujo con presion positiva
desde el ambiente hacia el sistema respiratorio supliendo la fase inspiratoria de la
respiración espontanea.

A la presión positiva que genera el respirador durante la inspiración se opone otra


dependiente de:
- la resistencia al flujo aéreo del árbol traqueobronquial o presión resistiva (Pº res)
- la resistencia elástica del parénquima pulmonar (Pºel).

De modo que la presion resistiva (Pº res) depende del flujo (F) y de la resistencia de las
vías aéreas (R):
Pº res = F x R.

La Pºel depende de la distensibilidad que ofrece el parénquima pulmonar al llenado o


compliance (C) y del volumen corriente (VC):

Pºel = VC / C

Con lo cual la presión total (Pºt) será la suma de la Pº res y de la Pº el:

Pºt= VC / C + F x R

CONCEPTOS
• Volumen corriente (VC)
Corresponde a la cantidad de gas movilizado por el ventilador
mecanico y/o el paciente en un ciclo ventilatorio, es decir, una
respiración. Su unidad de expresión son los mililitros (ml)

• Frecuencia respiratoria
Es el número de respiraciones realizadas por el ventilador
mecanico y/o el paciente en un periodo correspondiente a un
minuto. Su unidad expresión son las rpm (respiraciones por
minuto)

• Volumen minuto
Correspondiente al volumen de gas movilizado por el ventilador
mecanico y/o el paciente en un periodo contemplado de un
minuto. Es una medida de volumen y se calcula multiplicando el
volumen corriente por la frecuencia respiratoria.

• Flujo inspiratorio
Corresponde a la velocidad con la que viaja un volumen de gas a
través de la vía aérea en la fase inspiratoria. Obedece a la ley de
Boyle, y por ende es dependiente de gradiente de presiones
generado en el sistema respiratorio. Representa un concepto de
velocidad y por tanto no debe confundirse con el volumen minuto,
a pesar que su unidad de expresión es la misma (litros por
minuto), o con algún otro concepto de volumen.

• Tiempo inspiratorio
Tiempo durante el cual existe un flujo inspiratorio hacia los
pulmones generándose en este periodo una presión positiva.

• Tiempo de pausa inspiratoria


Tiempo posterior al tiempoinspiratorio, en donde ocurre el cierre
de las valvulas inspiratorioas y espiratorias del ventilador
mecanico produciendo asi que el volumen inspiratorio se
mantenga dentro de los pulmones por un determinado periodo. El
tiempo de pausa inspiratoria permite medir la distensibilidad
estatica del sistema respiratoria (todas las fuerzas que se oponen a
la entrada o aumento de volumen intrapulmonar, es decir, del
pulmon y de la pared toracica). Ademas permite una ventilación
mas homogenea, en donde el flujo es igual a cero dando un lapso
para conseguir el equilibrio entre unidades alveolares de llenado
rapido y lento (constantes de tiempo de los distintos alveolos)

• Presión inspiratoria máxima (PIM)


Corresponde a la presión generada para vencer tanto los
elementos elásticos como resistivos del sistema toracopulmonar a
la entrada de un volumen o flujo inspiratorio. Tambien es
denominada PIP (presion inspiratoria pico).

• Presión positiva al final de la espiración (PEEP / CPAP)


Corresponde a una presión positiva generada en la vía aérea al
final de la fase espiratoria que es programada en el ventilador. Se
produce por un atrapamiento de volumen de gas dentro de los
pulmones del paciente producto del cierre de la válvula espiratoria
del ventilador mecanico. La denominación de CPAP para esta
misma presión tiene relación con la presión positiva asociada solo
a ventilación espontánea.

FASES EN EL CICLO VENTILATORIO


1.- Insuflación: El aparato genera una presión sobre un volumen de gas y lo moviliza
hacia el pulmón insuflándolo (volumen corriente) a expensas de un gradiente de
presión. La presión máxima se llama presión de insuflación o presión pico (Ppico).

2.-Meseta: El gas introducido en el pulmón se mantiene en él (pausa inspiratoria)


durante un tiempo para que se distribuya por los alvéolos. En esta pausa el sistema
paciente-ventilador queda cerrado y en condiciones estáticas; la presión que se mide en
la vía aérea se denomina presión meseta o presión pausa, y se corresponde con la
presión alveolar máxima y depende de la distensibilidad o compliance pulmonar.

3.- Deflación: El vaciado del pulmón es un fenómeno pasivo, sin intervención de la


máquina, causado por la retracción elástica del pulmón insuflado. Los respiradores
incorporan un dispositivo que mantiene una presión positiva al final de la espiración
para evitar el colapso pulmonar, es lo que conocemos por PEEP (Positive End
Expiratory Pressure).

CLASIFICACION
Existen clasificaciones que dependen de distintos criterios y caracteres a
considerar, una de ellos es según la presion generadora del ciclo:

• Ventiladores de presion negativa extratorácica: En donde una coraza se


coloca sobre el torax del paciente generando una presion negativa que es
transmitida hacia permitiendo una gradiente de presion y una respiración
fisiologica. No son invasivos, permiten una respiración cercana a la
fisiologia del sistema respiratorio (mencionada previamente), sin
embargo limitan el examen clinico del paciente, la instalacion de vias
venosas y sistemas de monitorización.
• Ventiladores con presion positiva intratoracica: Constan generalmente de
una instauración de via aerea artificial y generan un flujo a presion
positiva desde el ventilador hacia los pulmones del paciente; a diferencia
de los anteriores, estos sistemas si permiten la monitorización, accesos
venosos e inspeccion clinica del paciente.

CLASIFICACION VM DE PRESION POSITIVA


• Clasificacion según flujo entregado:
o Flujo de demanda:
Son ventiladores que solo entregan un flujo de gas cuando el
paciente lo requiera, si no se da esta condicion no existe paso de
gas hacia el paciente. Debido a esta condicion base, es necesario
configurar un sistema de gatillaje, en donde toma imporancia la
adecuada sensibilidad del equipo.

o Flujo Continuo:
Existe en todo momento un paso de flujo de gas base por los
circuitos del ventilador asegurando una limpieza optima del gas
espirado por el paciente. Ademas posee como caracteristica el
permitir la ventilación espontanea de forma mas segura.

• Clasificacion de Chatburn:

- Trigger:
Corresponde al esfuerzo umbral que debe realizar el paciente para que el
ventilador entregue una respiración asistida. Este valor umbral es conocido como
sensibilidad (tiempo, presión, flujo, manual). Según el mecanismo de trigger los
ventiladores se clasifican en:

• Trigger por tiempo:


Corresponde a todo ventilador que permite programar una frecuencia
respiratoria y determina una ventilación

• Trigger por el paciente:


Acá el ventilador genera un ciclo ventilatorio solo cuando capten un
esfuerzo umbral del paciente previamente fijado. Este concepto se asocia
a la modalidad asistida y puede ser tanto gatillado por presión como por
flujo, siendo estos últimos más sensibles.

• Trigger por tiempo y paciente:


Asociado a modalidad asistido/controlado en donde los ciclos dependen
de una frecuencia respiratoria y además puede ser gatillado por el propio
paciente.

• Trigger manual:
Son todos aquellos ventiladores en los cuales se puede generar un ciclo
ventilatorio de manera externa al esfuerzo del paciente, a través de la
activación de un mando en el mismo ventilador.

- Limitacion:
Es la variable que se mantiene constante durante la fase de inspiración.
Los ventiladores pueden ser:

• Limitado por flujo:


Modalidad ventilatoria donde el flujo inspiratorio se mantiene constante
durante todo el ciclo inspiratorio, es decir, que la velocidad de entrada
del gas a las vías aéreas es siempre la misma.

• Limitado por presión:


El parámetro constante durante la inspiración es la presión, como sucede
por ejemplo en la ventilación controlada por presión, presión de soporte,
etc.

- Ciclaje:
Expresa la relación con la variable que cumple el rol de estimulo para
poner fin a la fase inspiratoria. Esta variable generalmente es prefijada por quien
manipula el ventilador. Un ventilador puede ser:

• Ciclada por volumen:


En esta situación la fase inspiratoria se detendrá cuando se alcance un
volumen corriente predeterminado

• Ciclada por presión:


La fase inspiratoria dura hasta que se alcance una presión predeterminada
• Ciclada por tiempo:
En donde la fase espiratoria finalizara cuando se complete el tiempo
inspiratorio previamente fijado

• Ciclada por flujo:


La inspiración finaliza cuando se alcance un flujo inspiratorio
previamente fijado.

- Nivel basal:
Esta clasificación es para determinar si posee un valor de presión positiva de
base, sea PEEP o CPAP

TIPOS DE RESPIRACION Y MODALIDADES VENTILATORIAS

Son las formas de entregar un flujo de gas al paciente, con o sin grado de
cooperación del mismo. Se reconocen 3 tipos de respiraciones que las modalidades
pueden entregar:

- Respiraciones mandatarias (obligatorias): Corresponde respiraciones


realizadas únicamente por parte del ventilador mecánico, en esta modalidad no
existe participación alguna del paciente.

- Respiraciones asistidas: Acá toma importancia el concepto de trigger, ya que


en esta modalidad el ciclo inspiratorio es indiciado por el propio paciente, y el
volumen movilizado en cada ciclo es realizado mayormente por el ventilador
mecánico; es decir, el esfuerzo del paciente se limita solo al necesario para
iniciar el ciclo, ya sea por generar una presión negativa o un flujo inspiratorio
determinado. Este estimulo es censado por el ventilador y produce la generación
de una presión positiva por parte de este.

- respiraciones espontáneas: El esfuerzo es movilizado por el paciente y el


volumen movilizado depende de las condiciones mecánicas del sistema
respiratorio del paciente, su esfuerzo muscular generado y del apoyo ventilatorio
entregado por el ventilador.

Estas distintas modalidades pueden tener 2 tipos de control:

1.- Volumen control:


En donde el ventilador mecánico entrega un volumen corriente predeterminado,
y la presión que se genere en el sistema respiratorio del paciente va a depender
netamente de las propias características mecánicas del aparato respiratorio
(distensibilidad, resistencia) y del grado de participación que posea el paciente en la
ventilación.

2.- Presión control:


En este tipo de control, es la presión inspiratoria la fijada previamente, y el
volumen de gas movilizado o resultante dependerá netamente de las resistencias que
oponga el aparato respiratorio al flujo y del grado de cooperación del propio paciente.

MODALIDADES MÁS UTILIZADAS


Lo primero que hay que tener en cuenta es si existe necesidad de suplir total o
parcialmente la función ventilatoria. Basándose en esto se seleccionará la modalidad
más apropiada

• Soporte ventilatorio total:


o Ventilación mandataria controlada (VMc)
Corresponde a una modalidad ventilatoria donde el volumen corriente (o
Pº inspiratoria), el flujo, frecuencia respiratoria y tiempo inspiratorio son
realizados exclusivamente por el ventilador según los parámetros
programados. En esta modalidad no existe participación alguna por parte
del paciente y el volumen minuto es relativamente constante. Es una
modalidad eficiente para pacientes que requiere apoyo ventilatorio total

o Ventilacion mandataria asistida/controlada (VMa/c)


En esta forma de ventilación cada impulso respiratorio por parte del
paciente es seguido por un ciclo respiratorio sincronizado por parte del
ventilador. Si este esfuerzo respiratorio del paciente no ocurre en un
período de tiempo (P.control) el respirador envía automáticamente un
flujo de gas. Para llevar a cabo este tipo de VM hay que hacer sensible el
ventilador a los esfuerzos respiratorios del paciente. El mecanismo que se
activa para detectarlo se llama trigger y tiene distintos grados de
sensibilidad. Consiste en unos sensores que se activan cuando detectan
una caída de presión o un cambio de flujo en el circuito respiratorio. El
trigger puede ser manipulado por el operador para que el paciente genere
mayor o menor esfuerzo (es decir, generar un cambio de presión o de
flujo).

o Ventilación mecánica con relación I:E invertida (IRV)


Método de ventilación controlada en la que la relación I:E es > 1
Lo que se consigue es mantener el mayor tiempo posible las unidades
alveolares abiertas favoreciendo así su participación en el intercambio
gaseoso y por tanto su mejor oxigenación, pues el gas tiene más tiempo
para difundir en aquellas regiones que tienen disminuida su capacidad de
difusión por estar previamente dañadas.

• Soporte ventilatorio parcial:


o Ventilación mandataria intermitente sincronizada:
Esta modalidad permite respiraciones mandatarias y espontáneas, es
decir, tiene una frecuencia respiratoria de base que es generada por el
ventilador entre las cuales el paciente puede realizar respiraciones
espontáneas. El volumen minuto dependerá del volumen mandatario mas
el volumen movilizado por el paciente. La ventaja de esta modalidad es
que el ventilador genera sus ciclos mandatarios sincronizándose con la
fase inspiratoria del ciclo generado por el paciente.

o Ventilacion con presion de soporte:


Es un método de VM limitado por presión y ciclado por flujo (ya que el
tiempo inspiratorio finaliza cuando el flujo inspiratorio cae hasta un valor
predeterminado), en el cual cada ciclo respiratorio debe ser disparado por
el paciente, venciendo con su esfuerzo inspiratorio el nivel de trigger
establecido. Se usa como ayuda a la respiración espontánea, por lo tanto,
el paciente debe conservar un adecuado impulso respiratorio.
El tiempo inspiratorio y el volumen corriente dependerán del esfuerzo
respiratorio del paciente y del nivel de presión establecido.

o Presion positiva continua en la via aerea (CPAP):


La CPAP es una forma de elevar la presión al final de la espiración por
encima de la atmosférica con el fin de incrementar el volumen pulmonar
y la oxigenación. Siempre se utiliza en respiración espontánea: el aire
entra en los pulmones de forma natural por acción de los músculos
respiratorios y gracias a una válvula en la rama espiratoria se evita que el
pulmón se vacíe del todo al final de la espiración.
La CPAP es conceptualmente idéntica a la PEEP, la diferencia radica en
que la primera se utiliza en respiración espontánea y la segunda
exclusivamente en respiración artificial.

o Ventilación con binivel de presión (BIPAP):


Es una modalidad ventilatoria donde las respiraciones espontáneas están
asociadas a 2 niveles de presión. Aquí existen 2 niveles de CPAP (CPAP
alto y bajo) predeterminados que son aplicados por periodos de tiempo
programados por el operador. Tanto en el periodo de alta y baja CPAP se
permite la respiración espontánea por parte del paciente. En el caso que
le paciente no respirara, esta modalidad funciona similar a una modalidad
controlada por presión (por tanto el volumen resultante depende de la
mecánica del aparato respiratorio del paciente).

COMPLICACIONES
Dentro de las complicaciones de la ventilación mecánica, se hallan aquellas
propias del proceso de intubación, propias de la presión positiva, propias de la
administración de oxigeno, y aquellas infecciosas.

• Asociado a las vias artificiales:


Tales como hemorragisa nasales y/o sinusitis producto de la intubacion nasal,
lesiones gloticas y traqueales que acarrean inflamación y estenosis, y
obstrucciones como acodaduras del tubo del tubo endotraqueal y aumento de
secreciones.

• Asociadas a presion positiva:


Tales como barotrauma, en donde la sobrepresión o distensión en la VM el aire
del árbol bronquioalveolar sale a los tejidos circundantes. Para prevenirlo hay
que evitar las
presiones intratorácicas elevadas (Pmeseta no superior a 35 cm/H2O). Existen
distintos tipos, entre ellos se halla el neumotorax (Se detecta por una
disminución de la SatO2, un aumento brusco de la Pmeseta, un descenso de la
presion arterial y taquicardia), neumomediastino, enfisema subcutaneo.

Otras de las compliciones de la presion positiva son las hemodinámicas (Fracaso


de Ventrículo izquierdo (al aumentar la presión intratorácica se comprimen los
principales vasos sanguíneos y provocan un aumento de la PVC), renales
(disminuye el flujo sanguineo renal produciendo retencion hidrica y edemas),
neurologicas (aumento de la PIC)

• Toxicidad por oxigeno:


Provoca daño tisular que es bastante inespecífico. Se recomienda utilizar FiO2
menor de 60 %. Si hubiera que elegir entre utilizar Palveolares por encima de lo
recomendado o FiO2 elevada (para conseguir una SatO2 aceptable), se elige la
segunda opción.
Puede también generarse una atelectasia por absorción al ser sometidos a grandes
presiones y altas FiO2

• Infecciosas:
Neumonía por inhibición del reflejo tusígeno, acumulo de secreciones, técnicas
Invasivas, etc.

• Por programación inadecuada:


Es una de las causas de desadaptación del paciente a la ventilación mecánica
(hipo/hiperventilación, aumento del trabajo respiratorio, malestar psicológico)

PROGRAMACION DE VENTILACION MECANICA


La programación del ventilador mecánico depende de del modo ventilatorio y
del tipo de control seleccionados. Las principales variables ventilatorias son:

-Frecuencia respiratoria
-Sensibilidad
-Presión positiva al final de la espiración (PEEP)

• Frecuencia respiratoria
Mediante este parámetro el operador programa en el ventilador la cantidad de
insuflaciones mandatarias por minuto. Si el tiempo inspiratorio se mantiene fijo,
un aumento de la frecuencia respiratorio disminuirá el tiempo espiratorio hasta
hacerlo insuficiente para exhalar completamente el volumen inspirado
generando un PEEP intrinseco o auto-PEEP; esta situación tambien se puede dar
al aumentar el tiempo inspiratorio hasta invertir la relacion I:E.
La hiperinsuflacion dinamica se da principalmente cuando la duracion de la
espiracion no es suficiente para permitir el vaciamiento del volumen pulmonar
hasta alcanzar el volumen de relajación del sistema respiratorio previo a la
proxima insuflacion (aumento de frecuencia respiratoria) o cuando el flujo
espiratorio se encuentre limitado (aumento de la resistencia espiratoria)

• Sensibilidad
Corresponde al valor umbral o señal que necesita el ventilador para detectar un
esfuerzo inspiratorio por parte del paciente. Puede ser expresada en cmH2O
precedido por un signo negativa (trigger presion) o en litros por minuto (trigger
flujo). Según el diseño del ventilador, este puede sensar el esfuerzo inspiratorio
mediante un cambio de presiones o mediante el desplazamiento de un flujo de
de gas, o ambos. Desde un punto de vista practico, valores desde 0.5 a 2 cmH2O
por debajo de la linea de base o 1 a 5 L/min minimizan el trabajo respiratorio del
paciente e impiden el auto-gatillado.

• Presion positiva al final de la espiracion


Corresponde al valor de presion positiva que el ventilador mantendra en las vias
aereas al final de la espiracion. Esta maniobra permite incrementar la capacidad
residual funcional a expensas de un aumento en el volumen de reserva
espiratoria, efecto que toma importancia en patologias restrictivas tales como
edema pulmonar agudo, sindrome de distress respiratorio, etc. La reduccion de
la capacidad residual funcional se debe en gran medida al colapso alveolar de las
zonas dependientes.

MONITORIZACION DE VENTILACION MECANICA

Proporciona las herramientas necesarias para poder objetivar y representar


gráficamente la interaccion entre los cambios dinamicos que presentan la mecanica del
sistema respiratorio durante la ventilación mecanica y el patron de ventilación
programado. La principal funcion es detectar lo antes posible cualquier desvinculacion
entre ambos con el fin de efectuar en forma oportuna las modificaciones necesarias para
evitar los efectos adversos potenciales que esto podria acarrear. Por este motivo es
recomendable realizar medicion de:
- Presion Plateau
- Distensibilidad estatica
- Resistencia de la via aerea ( espiratoria principalmente)
- Presion positiva al final de la espiracion

• Presión Plateau y PEEP

Recordar los conceptos de pausa inspiratoria y espiratoria, siendo la primera el tiempo


durante el cual las valvulas de espiracion como inspiración se halla cerradas al final de
la inspiración y permite la presion necesaria para mantener insuflado al pulmon en
ausencia de flujoy recibe el nombre de presion Plateau o meseta.
El segundo concepto (tiempo de pausa espiratoria) corresponde al tiempo en que tatnto
las valvulas de inspiración como espiracion se hallan cerradas al final de la espiracion
permitiendo desenmascarar la presencia de presion positiva alveolar al final de la
espiracion (PEEPi).

• Distensibilidad toracopulmonar

Al insuflar los pulmones con un volumen corriente conocido e impedir su salida


con el cierre del circuito, el gas atrapado comienza a distribuirse a través de la vía aérea
y los alvéolos hasta alcanzar un equilibrio entre el sensor de presión y la vía aérea distal.
La ausencia de flujo suprime el componente resistivo que opone el movimiento del flujo
de gas por las vias aereas, y si la pausa se mantiene un tiempo suficiente (app. 3 a 5 seg)
se tendra un equivalente clinico de la presion alveolar (o tambien presion Plateau). Al
conocer el volumen corriente, la presion plateau y la presion espiratoria final (cero o
PEEP aplicado + PEEPi) es posible calcular la distensibilidad del sistema respiratorio.
Ambos parámetros, presion Plateau y distensibilidad, son esenciales y siempre deben
ser monitoreados.
La diferencia entre presion Plateau y la PEEP se denomina driving pressure o
presion de distencion. Aunque la verdadera presion de distensión alveolar es la presion
transpulmonar (Palv – Ppl), en ausencia de algun instrumento para medir la presion
esofagica (equivalente de la presion pleural), la presion de driving es un buen indicador
clinico de la distensión pulmonar. Se debe considerar una presion Plateau menor a 30
cmH2O como limite maximo para evitar el daño pulmonar.

• Resistencia de la vía aérea

La diferencia entre presion inspiratoria pico y la presion Plateau esta determinada


por la resistencia de la via aerea inspiratoria y el flujo utilizado. Los factores que afectan
la presion media de la via aerea son presion pico, PEEP, relacion I:E, y la forma de la
curva de presion inspiratoria. La PEEP, al actuar durante todo el ciclo respiratorio
(inspiración y espiracion), al retirarla provocara una caida de la presion de la via aerea, y
al ser esta ultima la determinante del intercambio de gases, se producira una caida
importante de la presion arterial de O2
BIBLIOGRAFIA