You are on page 1of 21

FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan
* No KTP Nama Pasien *

1 01/03/2019 3174014201770003 WIDIYANTININGSIH


2 01/03/2019 3201133108840001 BAGUS SAPUTRO
3 01/03/2019 3305116504880007 SALIYAH
4 01/03/2019 3174014407941003 INTAN NUR SETIAWATI
5 04/03/2019 3174014107670004 MUSLIHAH
6 04/03/2019 3328014602770010 DAIRAH
7 04/03/2019 3208092208880009 TAUFIK GUSTI
8 04/03/2019 3173016003801002 SRI HASTUTI
9 04/03/2019 3325024409820004 NUR LAILA
10 04/03/2019 3174011005550005 SOEPRIYO
11 05/03/2019 3175032804771003 MOH HANAFI
12 05/03/2019 3328034405700005 JURIYAH
13 05/03/2019 3171060111890003 GEOVANI PETRA
14 05/03/2019 3174015304961001 SYARIFAH SYIFA ALKAF
15 05/03/2019 3601161002970001 ADIN KHOLID
16 05/03/2019 3174016612450017 TUTI KARTINI
17 05/03/2019 3174010712590005 TATANG
18 06/03/2019 3204125005930010 NINA SOLIHAH
19 06/03/2019 3174016112830010 SUSILAWATI
20 06/03/2019 3204125005930010 NINA SOLIHAH
21 06/03/2019 3174016112830010 SUSILAWATI
22 06/03/2019 1372016702900001 FEBRISKA ANITA
23 06/03/2019 3174010806650009 MOHAMMAD RASOEL
24 08/03/2019 3174016405660002 RINASARI
25 08/03/2019 3174015206000005 INAH SAPITRI
26 08/03/2019 3174012011760008 SOLEH
27 08/03/2019 3174012410750002 MAULANA SYARIF
28 08/03/2019 3174014611660002 MASDEWI INDIA WATI
29 08/03/2019 3174015701820010 MUHADIRAH
30 08/03/2019 3174016705680003 LILI ERAWATY
31 11/03/2019 3175035802960010 FITRIYANTI
32 11/03/2019 3174016706990004 WARDAH
33 11/03/2019 3174012512810003 BAYU ADITIA WARMAN
34 11/03/2019 1571010304970001 anggi ferdianand
35 11/03/2019 3174011206840011 SUHARDANA
36 11/03/2019 3174016112680001 NENGSI
37 11/03/2019 3174014904720008 RAHAYU KARTIKAWATI
38 11/03/2019 3174015102560001 SRI LESTARI SUHARYANTI
39 12/03/2019 3174015502640007 SOGIMAH
40 12/03/2019 3174016308020003 NADHIYA AGUSTINA
41 12/03/2019 3174014809720003 MARYANI
42 12/03/2019 3174011208810010 ARIO DHARMA SUWARNO
43 12/03/2019 3174016811740007 EKA SAERAH
44 12/03/2019 3174045203790003 SURI UMIA KALTY
45 12/03/2019 3174015801610001 OON ROYANI
46 12/03/2019 3174015201630001 SUKARIAH
47 13/03/2019 3174015305800001 FITRI HASMIKA
48 13/03/2019 3174010306960008 RAKA ANJASMARA
49 13/03/2019 3174016909620005 RATNA DEWI IRIYANI
50 13/03/2019 3174014903960001 RATNA WIDIASTUTI
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

02/01/1977 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,03/03


31/08/1984 LAKI-LAKI ISLAM TEBET TIMUR,TEBET,04/01
25/04/1988 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,08/12
07/04/1994 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,09/03
01/07/1987 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,09/01
01/03/1977 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,02/12
22/08/1988 LAKI-LAKI ISLAM BUKIT DURI,TEBET,02/11
20/03/1980 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,02/05
04/09/1982 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,12/10
10/05/1955 LAKI-LAKI ISLAM MANGGARAI,TEBET,06/02
28/04/1977 LAKI-LAKI ISLAM BUKIT DURI,TEBET,07/11
04/05/1970 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,05/06
01/11/1989 LAKI-LAKI ISLAM BUKIT DURI,TEBET,13/08
13/04/1996 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,05/05
09/09/1996 LAKI-LAKI ISLAM BUKIT DURI,TEBET,11/12
26/12/1945 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,02/11
07/12/1958 LAKI-LAKI ISLAM BUKIT DURI,TEBET,13/12
10/05/1993 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,03/01
21/12/1983 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,09/12
10/05/1993 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,03/01
21/12/1983 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,09/12
27/02/1990 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,12/08
08/06/1965 LAKI-LAKI ISLAM BUKIT DURI,TEBET,10/01
24/05/1966 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,11/01
01/06/2000 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,04/12
20/11/1976 LAKI-LAKI ISLAM BUKIT DURI,TEBET,02/11
24/10/1975 LAKI-LAKI ISLAM BUKIT DURI,TEBET,03/08
01/11/1966 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,06/08
17/01/1982 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,06/01
27/05/1968 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,03/06
18/02/1996 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,01/11
01/06/1999 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,08/03
25/12/1981 LAKI-LAKI ISLAM BUKIT DURI,TEBET,08/09
PROTESTA
03/04/1997 LAKI-LAKI BUKIT DURI,TEBET,07/08
N
12/06/1984 LAKI-LAKI ISLAM BUKIT DURI,TEBET,05/01
21/12/1968 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,10/12
09/04/1972 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,10/10
11/02/1956 PEREMPUAN ISLAM MANGGARAI SELATAN,TEBET,15/10
15/02/1964 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,04/11
03/08/2002 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,11/12
08/09/1972 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,08/12
12/08/1981 LAKI-LAKI ISLAM BUKIT DURI,TEBET,01/11
28/11/1974 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,11/07
12/03/1979 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,11/12
18/01/1961 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,03/01
12/01/1963 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,01/12
13/05/1980 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,10/05
03/06/1996 LAKI-LAKI ISLAM BUKIT DURI,TEBET,15/06
29/02/1962 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,04/04
03/07/1996 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,08/12
ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah

IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
KARYAWAN /
SLTA MENIKAH
PEGAWAI
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
KARYAWAN /
SLTA MENIKAH
PEGAWAI
SLTA IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
SLTA IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
DIPLOMA KARYAWAN / MENIKAH
PEGAWAI
SLTA IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
SLTA IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP PENSIUNAN MENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
KARYAWAN /
DIPLOMA MENIKAH
PEGAWAI
KARYAWAN /
SARJANA MENIKAH
PEGAWAI
KARYAWAN /
SLTA BELUM
PEGAWAI
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
KARYAWAN /
DIPLOMA MENIKAH
PEGAWAI
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
KARYAWAN /
SLTA MENIKAH
PEGAWAI
SD/SLTP PENSIUNAN MENIKAH
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
DIPLOMA LAINNYA BELUM
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SLTA KARYAWAN / MENIKAH
PEGAWAI
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
SLTA IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
KARYAWAN /
SLTA MENIKAH
PEGAWAI
SLTA LAINNYA BELUM
KARYAWAN /
SARJANA MENIKAH
PEGAWAI
KARYAWAN /
SLTA BELUM
PEGAWAI
KARYAWAN /
SLTA MENIKAH
PEGAWAI
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
SLTA LAINNYA BELUM
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
KARYAWAN /
DIPLOMA MENIKAH
PEGAWAI
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
SLTA LAINNYA MENIKAH
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit


eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK


TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
a Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit


Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA


TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah

Kurang
Kolesterol Merokok Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi Sistol Diastol
Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik

TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120 80


TIDAK YA YA YA TIDAK 130 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 110 70
TIDAK YA YA YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 110 70
TIDAK YA YA YA TIDAK 150 80
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 200 90
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 160 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 130 90
TIDAK YA YA YA TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 110 70
TIDAK YA YA YA TIDAK 110 70
TIDAK YA YA YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 90 60
TIDAK YA YA YA TIDAK 120 70
TIDAK YA YA YA TIDAK 120 70
TIDAK YA YA YA TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120 70
TIDAK YA YA YA TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 130 80
TIDAK YA YA YA TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 140 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 90 70
IMT Pemeriksaan
Rujuk
Lingkar FKTP
Tinggi Berat Perut(CM) Benjolan
Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg) Payudara

155.00 55.00
168.00 65.00
155.00 54.00
165.00 61.00
165.00 51.00
155.00 66.00
159.00 56.00
155.00 58.00
160.00 68.00
171.00 70.00
156.00 52.00
150.00 50.00
160.00 58.00
156.00 55.00
173.00 91.00
165.00 73.00
155.00 62.00
158.00 78.00
165.00 54.00
159.00 78.00
165.00 54.00
165.00 62.00
165.00 60.00
160.00 46.00
160.00 62.00
165.00 58.00
170.00 67.00
155.00 63.00
155.00 39.00
145.00 55.00
150.00 38.00
156.00 40.00
165.00 75.00
165.00 86.00
170.00 64.00

145.00 51.00
156.00 60.00
155.00 71.00
160.00 60.00
155.00 69.00
172.00 70.00
155.00 60.00
163.00 83.00
148.00 55.00
145.00 36.00
155.00 68.00
170.00 60.00
155.00 71.00
155.00 51.00
DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Benjolan Riwayat Hasil


Abnormal Pemeriksa Periksa Pap Smear Krioterapi
Payudara an IVA IVA Diagnosa 1 Diagnosa 2

HIPERTENSI

HIPERTENSI
HIPERTENSI

HIPERTENSI
HIPERTENSI

HIPERTENSI

DIABETES
MILITUS TIPE 2

HIPERTENSI

HIPERTENSI
TP
DIAGNOSA

Rujuk RS
Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU HIPER KOLESTROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
NIHL
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL