PENDOKUMENTASIAN PELAYANAN KB

A. PENCATATAN DAN PELAPORAN PELAYANAN KB

Kegiatan pencatatan dan pelaporan program KB Nasional
merupakan suatu proses untuk mendapatkan data dan informasi yang
merupakan suatu substansi pokok dalam system informasi program KB
Nasional dan dibutuhkan untuk kepentingan operasional program. Data
dan informasi tersebut juga merupakan bahan pengambilan keputusan,
perencanaan, pemantauan, dan penilaian serta pengendalian program. Oleh
karena itu data dan informasi yang dihasilkan harus akurat, tepat waktu
dan dapat dipercaya. Dalam upaya memenuhi harapan data dan informasi
yang berkualitas, maka selalu dilakukan langkah-langkah penyempurnaan
sesuai dengan perkembangan program dengan visi dan misi program baru
serta perkembangan kemauan teknologi informasi.
Dalam tahun 2001 pencatatan dan pelaporan program KB nasional
telah dilaksanakan sesuai dengan system, pencatatan dan pelaporan yang
disempurnakan melalui instruksi Mentri Pemberdayaan Perempuan/Kepala
BKKBN Nomor 191/HK-011/D2/2000 tanggal 29 september 2000.
Kegiatan pencatatan dan pelaporan program KB Nasional meliputi
pengumpulan, pencatatan, serta pengelolahan data dan informasi tentang
kegiatan dan hasil kegiatan operasional.
System pencatatan dan pelaporan saat ini telah disesuaikan dengan
tuntutan informasi, desentralisasi dan perbaikan kualitas.
System pencatatan dan pelaporan program KB Nasional yang
disesuaikan meliputi sub system pencatatan pelaporan pelayanan
kontrasepsi, subsistem Pelaporan Pengendalian Lapangan. Subsistem
pencatatan Pelaporan Pengendalian Keluarga dan Subsistem Pencatatan
Pelaporan Pendataan Keluarga Miskin.
1. System pencatatan dan pelaporan Pelayanan Kontrasepsi.
Pencatatan dan pelaporan Pelayanan Kontrasepsi Program KB ditujukan
kepada kegiatan dan hasil kegiatan operasional yang meliputi:
 Kegiatan Pelayanan Kobtrasepsi
 Hasil Kegiatan Pelayanan Kontrasepsi baik di Klinik KB maupun di
Dokter/bidan Praktek S wasta
 Pencatatan keadaan alat-alat kontrasepsi di klinik KB
2. Mekanisme pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi.
System pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi,
diharapkan dapat menyediakan berbagai data dan informasi pelayanan
kontrasepsi diseluruh wilayah sampai tingkat kecamatan dan desa. Adapun
mekanisme pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi sebagai
berikut:
 Pada waktu mendaftar untuk pembukaan klinik KB dan pendaftaran
ulang setiap bulan Januari, smua klinik KB mengisi Kartu Pendaftaran
Klinik KB (K/O/KB/OO)
 Setiap peserrta KB baru dan pindahahn dibuat Kartu Status peserta
KB (K/IV/KB/00) yang antara lain memuat cirri-ciri peserta KB
bersangkutan. Kartu ini disimpan di klinik dan digunakan waktu
kunjungan ulang.
 Setiap peserta KB baru atau pindahan dari klinik KB dibuat Kartu
Pesreta KB (K/I/KB/00)
 Setiap pelayanan KB di klinik KB, dicatat dalam Register klinik KB
(R/I/KB/00) dan pada akhir bulan dijumlahkan, karena register ini
merupakan sumber data untuk membuat laporan bulanan klinik
 Setiap penerimaan dan pengeliaran jenis alat kontrasepsi oleh klinik
dicatat dalam Register Alat kontrasepsi KB (R/II/OO), setiap akhir
bulan dijumlahkan sebagai sumber membuat laporan bulanan
 Pelayanan KB yang dilakukan oleh Dr/Bidan praktek swasta setiap
hari dicatat dalam buku hasil prlayanan kontrasepsi pada
Dokter/Bidan Swasta (B/I/DBS/00). Setiap akhir bulan dijumlahkan
 dan merupakan sumber data dalam membuat laporan nulanan petugas
penghubung DBS/PBS
 Setiap bulan PKB/PLKB tatu petugas yang ditunjuk sebagai petugas
oenghubung dokter/bidan praktek swasta membuat laporan bulanan
ini merupakan sumber data untuk pengisian laporan bulanan klinik
KB.
 Setiap bulan, petugas klinik KB membuat laporan klinik KB
(F/II/KB/000) yang datanya diambil dari Register Hasil Pelayanan di
klinik KB (R/KB/00) Laporan bulanan petugas Penghubung
Dokter/Bidan Praktek Swasta (F/I/PH/-DBS/00) dan Register Alat
Kontrasepsi Klinik KB (R/II/KB/00).

3. Hal- hal yang Meliputi Pelayanan Keluarga Berencana

Pelayanan kelurga berencana yang bermutu meliputi hal-hal antara lain:
 Pelayanan perlu disesuaikan dengan kebutuhan klien
 Klien harus dilayani secara profesional dan memenuhi standard
pelayanan
 Kerahasiaan dan privasi perlu dipertahankan
 Upayakan agar klien tidak menunggu terlalu lam untuk dilayani
 Petugas harus memberi informasi tentang pilihan kontrasepsi yang
tersedia
 Petugas harus menjelaskan kepada klien tentang kemampuan fasilitas
kesehatan dalammelayani berbagai pilihan kontrasepsi
 Fasilitas pelayanan harus memenuhi persyaratan yang di tentukan
4. Penggunaan Kartu Catatan Pasien
a. Kartu Pendaftaran Klinik KB
Digunakan sebagai sarana untuk pendaftaran pertama bagi klinik
KB baru pada saat didirikan dan pendaftaran ulang bagi semua klinik
KB lama, dilakukan setiap akhir tahun anggaran( setiap bulan maret).
Kartu ini berisi informasi tentang identitas, jumlah tenaga dan saran
klinik KB yang bersangkutan.
b. Rekapitulasi kartu pendaftaran klinik KB
Digunakan sebagai sarana untuk melaporkan data dan informasi
tentang identitas, jumlah tenaga dan sarana klinik KB diwilayah
kabupaten dan kotamadya.
c. Kartu peserta KB
Digunakan sebagai media pengenal dan bukti setiap peserta KB
untuk status peserta KB juga berguna bagi peserta KB untuk
memperoleh pelayanan ulang disemua klinik KB. Kartu ini merupakan
sumber informasi bagi PPKBD atau sub PPKBD tentang kesertaan
anggota binaannya dalam ber KB.
d. Kartu status peserta KB
Dibuat untuk khususnya peserta KB baru dan peserta KB baru
pindahan dari klinik atau tempat pelayanan KB lain. Kartu ini
berfungsi untuk mencatat identitas peserta KB, kunjungan ulang dan
informed concent.
e. Registrasi klinik KB
Digunakan untuk mencatat hasil pelayanan kontrasepsi yang
diberikan kepada peserta KB pada setiap hari pelayanan dan untuk
memudahkan petugas klinik KB dalam membuat laporan bulanan
klinik KB pada akhir bulan.
f. Register alatkontrasepsiklinik KB
Digunakan untuk mencatat penerimaan dan pengeluaran (mutasi)
alat-alat kontrasepsi di klinik KB, dengan tujuan untuk memudahkan
membuat laporan bulanan klinik KB tentang keadaan alat kontra sepsi
setiap akhir bulan.
g. Laporan bulanan klinik
Digunakan sebagai sarana untuk melaporkan kegiatan dan hasil
kegiatan pelayanan kontrasepsi oleh klinik KB, dokter/bidan praktek
swasta serta tempat pelayanan lainnya.Juga meliputi hasil pelayanan
KB, peserta ganti cara, komplikasi, kegagalan, pencabutan implant,
serta persediaan alat kontrasepsi yang ada di klinik KB setiap bulan.
 h. Rekapitulasi laporan bulanan klinik KB
Digunakan sebagai sarana untuk melaporkan rekapitulasi kegiatan
dan hasil-hasil kegiatan pelayanan kontrasepsi yang dilakukan oleh
klinik KB, dokter/bidan praktek swasta dan tempat pelayanan lainnya
yang berada diwilayah kabupaten dan kotamadya. Laporan ini
merupakan hasil rekapiyulasi dari semua laporan bulanan klinik KB,
yang diterima oleh BKKBN kabupaten kotamadya yang bersangkutan.
i. Buku bantu dokter/bidan praktek swasta dan tempat pelayanan lainnya
Digunakan sebagai sarana untuk mencatat hasil pelayanan peserta
KB baru dan pencabutan implant oleh dokter/bidan praktek swasta dan
tempat pelayanan lainnya.
j. Laporan bulanan petugas penghubung hasil pelayanan kontrasepsi oleh
dokter/bidan praktek swasta dan tempat pelayanan lain.
Formulir ini digunakan sebagai sarana untuk mencatat dan
melaporkan hjasil pelayanan kontrasepsi yang dilakukan oleh
dokter/bidan praktek swasta dan tempat pelayanan lainnya.Laporan ini
dibuat oleh petugas penghubung DBS dan tempat pelayanan lainnya
setaip bulan dengan cara mengambil/mencatat data atau informasi dari
buku bantu dokter/bidan praktek swasta.
5. Arus Laporan Pelayanan Informasi adalah sebagai berikut:
 Kartu pembinaan klinik KB (KB/0/KB/00) dibuat oleh klinik KB
rangkap 2 (dua). 1 lembar untuk kantor BKKBN kabupaten/kota yang
dikirim selambat-lambatnya tanggal 7 februari setiap bulan ke kantor
BKKBN kabupaten/kota dan arsip
 Laporan bulanan petugas penghubung hasil pelayanan kontrsepsi oleh
dokter/bidan praktek swasta dalam rnagkap 2 (dua). Dikirim selambat-
lambatnya tanggal 5 bulan berikutnya ke klinik bidan induk di wilayah
kerjanya dan arsip.
 Laporan bulanan klinik KB (F/II/KB/00) dibuat oleh klinik KB dalam
rangkap 4 (empat) dikirim selambat-lambatnya pada tanggal 7 bulan
 berikutnya, masing-masing ke kantor BKKBN kabupaten/kota, mitra
kerja tingkat II, kantor Camat dan Arsip.
 Rekapitulasi kartu pendaftaran klinik KB Tingkat Kabupaten/lota
(RekKab.k/0/KB/00), dibuat rangkap 2 (dua) oleh kantor BKKBN
kabupaten/kota dan dikirim selambat-lambatnya pada tanggal 14
februari setiap tahun, masing-masing ke kanwil BKKBN Kabupaten
Propinsi dan Arsip.
 Rekapitulasi laporan bulanan klinik KB Tingkat kabupaten/kota (Rek-
Kab/F/KB/00) dibuat 2 (dua) rangkap setiap bulan oleh kantor
BKKBN kabupaten/kota dikirim selambat-lambatnya tanggal 10 bulan
berikutnya ke kanwil BKKBN Propinsi dan Arsip.
 Rekapitulasi Kartu pendaftaran klinik KB tingkat propinsi (Rek-
prop.K/0/KB/00) dibuat rangkap 2 (dua) oleh kanwil BKKBN
propinsi dan dikirim selambat-lambatnya tanggal 21 februari setiap
tahun ke BKKBN pusat dan Arsip.
 Rekapitulasi laporan bulanan klinik KB tingkat propinsi
(Rek.prop./F/KB/00) dibuat rangkap 2 (dua) oleh kanwil BKKBN
propinsi dan dikirim selambat-lambatnya tanggak 15 bulan berikutnya
ke BKKBN Pusat dan Arsip.
 BKKBN propinsi (bidang informasi keluarga dan analisa program)
setiap bulan menyampaikan laporan umpan balik ke kantor BKKBN
pusat, ke kanwil BKKBN, kabupaten dan mitra kerja tingkat I.
 BKKBN Pusat (Direktorat Pelaporan dan Statistik) setiap bulan
menyampaikan umpan balik kepda semua pimpinan di jajaran
BKKBN Pusat, ke kanwil BKKBN, propinsi dan Mitra kerja Tingkat
Pusat

6. Monitoring dan Evaluasi Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan

Kontrasepsi
Dalam pelaksanaan system pencatatan dan pelaporan kontrasepsi
masih dirasakan adanya kelebihan dan kekurangan, sehingga perlu selalu
dilakukan monitoring dan evaluasi. Melalui system pencatatan dan
pelaporan pelayanan kontrsepsi dari hasil monitoring dan evaluasi tersebut
dapat diketahui hambatan dan permasalahan yang timbul, sehingga dapat
dilakukan perbaikan kegiatan system pencatatan dan pelaporan pelayanan
kontrasepsi.
a. Cakupan laporan
Dalam melakukan monitoring dan evaluasi terhadap cakupan
laporan meliputi jumlah, ketepatan waktu data yang dilaporkan, mulai
dari tingkat ini lapangan sampai tingkat pusat.
b. Kualitas data
Dalam melakukan evaluasi terhadap kualitas data pencatatan
dan pelaporan pelayanan kontrasepsi perlu dilihat bagaimana masukan
laporan, baik laporan bulanan maupun laporan tahuna serta bagamana
informasi yang disajikan setiap bulan atau tahunan. Dalam hal ini
sering/dapat terjadi laporan mengalami keterlambatan dan cakupannya
belum dapat optimal maupun kualitas dan kuantitas datanya serta
informasi yang disampaikan belum optimal. Keterlambatan penyajian
data informasi setiap bulannya dapat disebabkan oleh proses
pengumpulan data laporannya terlambat serta banyaknya kesalahan
pengelolahan ke bawah dank e samping sehingga memperlambat
proses pengelolahannya.
c. Tenaga
Dalam melakukan evaluasi terhadap tenaga pencatatan dan
pelaporan pelayanan kontrasepsi, hal-hal yang perlu diperhatikan yaitu
ketersediaan/jumlah tenaga dan kualitas tenaga:
 Ketersediaan/jumlah tenaga
Bagaimana kondisi jumlah tenaga RR klinik yang melakuka
pencatatan pelaporan pelayanan kontrasepsi
 Kualitas tenaga
d. Sarana
 Dalam melakukan evaluasi terhadap sarana, perlu dilihat
bagaimana sarana, perlu dilihat bagaimana sarana pendukung
kelancaran pelaksanaan pencatatan dan pelaporan diantaranya:
 Ketersedian formulir dan kartu
 Ketersedian Buku Petunjuk Teknis pencatatan dan pelaporan
pelayanan kontrasepsi
 Ketersediaan faksimili untuk seluruh kabupaten/kota untuk
kecepatan pelaporan
 Ketersedian computer sampai dengan tingkat kabupaten/kota

B. PENDOKUMENTASIAN RUJUKAN KB
Tujuan system rujukan disini adalah untuk meningkatkan mutu,
cakupan dan efisiensi pelaksanaan pelayanan metode kontrasepsi secara
terpadu. Perhatian khusus terutama ditujukan umtuk menunjang upaya
penurunan angka kejadian efek samping, komplikasi dan kegagalan
penggunaan kontrasepsi.
System rujukan upaya kesehatan adalah suatu system jaringan
fasilitas pelayanan kesehatan adalah suatu system jaringan fasilitas
pelayanan kesehatan yang memungkinkan terjadinya penyerahan tanggung
jawab secara timbal balik atas masalah yang timbul, baik secara vertical
maupun secara horizontal kepada fasilitas pelayanan yang lebih kompeten,
terjangkau dan rasional. Tidak dibatasi oleh wilayah adsministrasi. Dengan
pengertian tersebut, maka merujuk berarti meminta pertolongan secara
timbal balik kepada fasilitas pelayanan yang lebih kompeten dengan
tujuan untuk penanggulangan masalah yang sedang dihadapi.
TATA LAKSANA
Rujukan Medik dapat berlangsung :
1) Internal antar petugas di satu puskesmas
2) Antara puskesmas pembantu dan puskesmas
3) Antara masyarakat dan puskesmas
4) Anatara satu puskesmas dan puskesmas lain
 5) Antara puskesmas dan rumah sakit, laboratorium atau fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya
6) Internal antara bagian/unit palayanan di dalam satu rumah sakit
7) Antar rumah sakit, laboratorium atau fasilitas pelayanan lain dan
rumah sakit laboratorium atau pelayanan fasilitas yang lain.

Rangkaian jaringan fasilitas pelayanan kesehatan dalam system

rujukan tersebut berjenjang dari yang paling sederhana di tingkat keluarga
sampai satuan fasilitas pelayanan kesehatan nasional denga dasar
pemikiran rujukan ditujukan secara timbal balik kesatuan pelayanan yang
lebih kompeten, terjangkau, dan rasional serta tanpa dibatasi oleh wilayah
administrasi.
Rujukan bukan berarti melepaskan tanggung jawab dengan
menyerahkan klien-klien ke fasilitas pelayanan kesehatan lainnya, akan
tetapi karena kondisi klien yang mengaharuskan pemberian pelayanan
yang lebih kompeten dan bermutu melalui upaya rujukan.
Untuk itu dalam melaksanakan rujukan harus telah pula diberikan:
1) Konseling tentangkondisi klien yang menyebabkan memerlukan
rujukan
2) Konseling tentang kondisi yang diharapka diperoleh di tempat
rujukan
3) Informasi tentang fasilitas pelayanan kesehatan tempat rujukan
dituju
4) Penghantar tertulis kepada fasilitas pelayanan yang dituju
mengenai kondisi klien saat ini riwayat sebelumnya serta
upaya/tindakan yang telah diberikan
5) Bila perlu berikan upaya mempertahankan keadaan umum klien
6) Bila perlu, karena kondisi klien, dalam perjalanan menuju tenpat
rujukan harus didampingi perawat/bidan
7) Menghubungi fasilitas pelayanan tempat rujukan dituju agar
memungkin segera menerima rujukan klien
 Fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan, setelah
memberi upaya penanggulangan dan kondisi klien telah memungkinkan,
harus segera mengembalikan klien ketempat fasilitas pelayanan asalnya
dengan terlebih dahulu memberikan :
1) Konseling tentang kondisi klien sebelum dan sesudah diberi upaya
penanggulangan
2) Nasehat yang perlu diperhatikan klien mengenai kelanjutan
penggunaan kontrasepsi
3) Penghantar tertulis kepada fasilitas pelayanan yang merujuk
mengenai kondisi klien berikut upaya penaggulangan yang telah
diberikan serta sasaran upaya pelayanan lanjutan yang harus
dilaksanakan, terutama tentang penggunaan kontrasepsi.

C. Kesimpulan
Pencatatan dan pelaporan keluarga berencana adalah suatu kegiatan
mencatat dan melaporkan berbagai aspek yang berkaitan dengan pelayanan
kontrasepsi yang dilakukan oleh klinik KB, BPS, atau tempat pelayanan
lainnya.Program keluarga berencana perlu di tingkatakan agar pria dapat
mendukung pilihan kontrasepsi oleh istrinya, meningkatkan komunikasi diantara
suami istri, meningkatakan penggunaan metode kontrasepsi pria, meningkatkan
upaya pencegahan IMS dll.
D. Saran
Setiap petugas dan pelaksana kb harusmengetahui dan memahami batasan-
batasan pengertian dari istilah-istilah yang dipergunakan serta mengetahui dan
memahami berbagai jenis dan fungsi instrument-instrumen pencatatan dan
pelaporan yang dipergunakan.
 Contoh Format Pendokumentasian Manajemen Kebidanan pada Keluarga
Berencana

ASUHAN KEBIDANA PADA AKSEPTOR KB

SUNTIK PROGESTIN
DI PUSKESMAS D YOGYAKARTA

No. Register : ………………………….

Masuk RS tanggal / jam : ………………………….
Dirawat diruang : ………………………….

I. PENGKAJIAN Tanggal : ...................., Jam : ...............WIB, Oleh :

...........................…......
A.DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
Ibu Suami
 Nama :
................................................... ...................................................
Umur :
................................................... ...................................................
Agama :
................................................... ...................................................
Suku/Bangsa :
................................................... ...................................................
Pendidikan :
................................................... ...................................................
Pekerjaan :
................................................... ...................................................
Alamat :
................................................... ...................................................
No. Telp :
................................................... ...................................................
2. Alasan datang
.........................................................................................................................................
.............
.........................................................................................................................................
.............

3. Keluhan utama
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.........................................................

4. Riwayat menstruasi
Menarche : ….. tahun Siklus : ….. hari
Lama : …..
hari Teratur :………..……………
Sifat darah :
……………..…….. Keluhan :…………..…………

5. Riwayat perkawinan
Status pernikahan : ...................... Menikah ke : ….....................
Lama : …… tahun Usia menikah pertama kali :…….
tahun
6. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
P.........Ab.........Ah.....

Ha Persalinan Nifas

mil Umur Jns BB

Tang Penolo komplik J Lakt Komplik
ke- khami prsalin Lah
gal ng asi K asi asi
ln an ir

7. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No Jenis Pasang Lepas
. Kontraseps Tg Ole Tempa Keluha Tgl Ole Tempa Alasa
i l h t n . h t n

8.Riwayat kesehatan
a. Penyakit yang pernah /sedang diderita (menular, menurun dan menahun)
………………………………………………………………………………………
………..………………………………….............…………………………………
………………
……………………………….............…………………………………………
…………...
b. Penyakit yang pernah /sedang diderita keluarga (menular, menurun dan
menahun)
………………………………………………………………………………………
………..………………………………….............…………………………………
………………
……………………………….............…………………………………………
…………...
c. Riwayat penyakit ginekologi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………….

9.Pola Pemenuhan kebutuhan sehari-hari

a. Pola nutrisi
Makan
Frekuensi :
.......x/hari, Porsi :..............................................
Jenis :
.......................................... Pantangan :..............................................
Keluhan : ..........................................
Minum
Frekuensi :
.......x/hari, Porsi :..............................................
Jenis :
.......................................... Pantangan :..............................................
Keluhan : ..........................................
b. Pola eliminasi
BAB
Frekuensi :
.......................................... Konsistesi :..............................................
Warna :
.......................................... Keluhan :…..........................................

BAK
Frekuensi :
.......................................... Konsistesi :..............................................
Warna :
.......................................... Keluhan :…..........................................
c. Pola istirahat
Tidur siang
Lama : .....
jam/hari, Keluhan :..............................................
Tidur malam
Lama : .....
jam/hari, Keluhan :..............................................
d. Personal hygiene
Mandi : ..... x/hari Ganti pakaian : ...... x/hari
Gosok gigi : ...... x/hari Mencuci rambut : ......
x/minggu
e. Pola seksualitas
Frekuensi : .....
x/minggu Keluhan :..............................................
f. Pola aktivitas (terkait kegiatan fisik, olah raga)
 ........................................................................................................................
........................
........................................................................................................................
........................

10.Keadaan psiko sosial spiritual

a. Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................
b. Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi yang dipakai sekarang
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................
c. Dukungan suami/keluarga
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : ....................................
 Kesadaran : ....................................
Status emosional : ....................................
Tanda vital sign :
Tekanan darah : ................. mmHg Nadi : ................
x/menit
Pernapasan : ................. x/menit Suhu : ................
x/menit
Berat badan : ................. kg

2. Pemeriksaan fisik
Kepala :................................................................................................
......................
Rambut :...............................................................................................
.......................
Muka :...............................................................................................
.......................
Mata : ................., sklera ...............................,
konjungtiva....................................
Hidung :................................................................................................
......................
Mulut :...............................................................................................
.......................
Telinga :..............................................................................................
........................
Leher :...............................................................................................
.......................
Dada :......................................................................................................
................
Payudara :.......................................................................................................
...............
 .....................................................................................................
.................
Abdomen :.......................................................................................................
...............
.....................................................................................................
.................

Ekstremitas
atas :......................................................................................................................
Ekstremitasbawah:...............................................................................................
.......................
Genetalia
luar :......................................................................................................................
Anus :...............................................................................................
.......................
Pemeriksaandalam/ginekologis
: ..............................................................................................
....................................................................................................................................
........................................................................

3. Pemeriksaan Penunjang
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
................................................

II. INTERPRETASI DATA

A. Diagnosa Kebidanan
..............................................................................................................................
......................
 ..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
....................... .......................................................................................................
.............................................. ................................................................................
..................................................................... .........................................................
............................................................................................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
B. Masalah
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
....................... .......................................................................................................
..............................................
 ..............................................................................................................................
.......................

C. Kebutuhan
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
V. PERENCANAAN
 ..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.....................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................

VI. PELAKSANAAN Tanggal : ....................., Jam : ...............WIB, Oleh

:......................... ....................................................................................................
.................................................
..............................................................................................................................
.......................
 ..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
 ..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
VII.EVALUASI Tanggal : ....................., Jam : ...............WIB.
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
 ..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
.......................
..............................................................................................................................
......................

Tanda
Tangan

(..........
..........)