You are on page 1of 2

RSIA “Bunda arif”

Jl. Jatiwinangun no. 16 purwokerto


TELP : (0281) 630966 FAX : (0281) 630966
E-mail : bunda_arif@ymail.com

Surat Perintah Rawat Inap

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :


Nama : dr. .................................................................................
Alamat : RSIA “Bunda arif” Purwokerto

Dalam hal ini bertindak sebagai Dokter Jaga IGD , dengan ini menyatakan
bahwa pasien tersebut dibawah ini :
Nama : .......................................................................................
No. RM : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
Diagnosa : .......................................................................................
........................................................................................
Indikasi rawat inap : .......................................................................................
.......................................................................................

Dalam mengobati penyakitnya memerlukan rawat inap di RSIA “Bunda arif”


Purwokerto
Demikian surat perintah rawat inap ini saya buat, agar dapat dilaksanakan.

Tabanan, ...................................
Dokter Jaga IGD ,

dr..............................................
RSIA “Bunda arif”
Jl. Jatiwinangun no. 16 purwokerto
TELP : (0281) 630966 FAX : (0281) 630966
E-mail : bunda_arif@ymail.com

Surat Perintah Rawat Inap

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :


Nama : dr. .................................................................................
Alamat : RSIA “Bunda arif” Purwokerto

Dalam hal ini bertindak sebagai Dokter Penanggung Jawab Pasien, dengan ini
menyatakan bahwa pasien tersebut dibawah ini :
Nama : .......................................................................................
No. RM : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
Diagnosa : .......................................................................................
........................................................................................
Indikasi rawat inap : .......................................................................................
.......................................................................................

Dalam mengobati penyakitnya memerlukan rawat inap di RSIA “Bunda arif”


Purwokerto
Demikian surat perintah rawat inap ini saya buat, agar dapat dilaksanakan.

Tabanan, ...................................
Dokter Penanggung Jawab Pasien,

dr..............................................
.