You are on page 1of 15

PENGKAJIAN POSTNATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : NIM : N520184


Tempal Praktek : R. MELATI TGL :

1. DATA UMUM
Inisial Klien : Ny.
Umur : tahun
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat :
Inisial suami : Tn.
Usia suami : tahun
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan :
Pendidikan :
A. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang lalu
No Tahun Type Penolong Jenis BB Keadaan Komplikasi
persalinan kelamin lahir by br nifas
lahir

gram -

Pengalaman menyusui : Berapa lama : tahun


B. Riwayat Kehamilan Saat lni
1. Berapa kali periksa hamil : kali
2. Masalah kehamilan :
C. Riwayat Persalinan Riwayat Ginekologi
1. Jenis persalinan : Spontan (atas indikasi) :
Tanggal/jam :
2. Jenis kelamin bayi : BB: gr PB: cm
3. Perdarahan : Ya, 400 ml
4. Masalah dalam persalinan :
D. Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : Tidak mempunyai riwayat kista dan miom
2. Riwayat KB :

II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI


A. Status Obstetri : G : P: A: H: minggu Bayi rawat gabung :
Ya
B. Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis
BB : kg TB : cm
Tanda vital : TD : mmHg Nadi : x/menit
S: oC RR : x/menit
C. Kepala Leher
a. Kepala : bentuk mesochepal, bersih,rambut berwarna hitam
b. Mata : konjungtiva tidakanemis, skleratidakikterik
c. Hidung : bersih tidak ada sekret
d. Mulut : bersih, mukosa lembab tidak cyanosis
e. Telinga : bersih tidak ada serumen
f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
g. Masalah khusus : -
D. Dada
a. Jantung
I : Ictus cordistidaktampakpada mid klavikulaintercosta 4-5 kiri
P : Ictus cordisterabapada mid klavikulaintercosta 4-5 kiri
P :Pekak di intercosta 5
A :Terdengarbunyijantung S1 dan S2
b. Paru
I :Simetriskanankiri, postur normal
P :Vokalpremituskanankirisama
P :Sonorkanankiri
A :Suaravesikuler
3. Payudara : simetris, tidak ada benjolan kanan kiri
4. Putting susu :putting susu di kedua mamae menonjol ke luar
E. Abdomen
1. Involusiuterus : satu jari setinggi pusat
2. Kandung kemih : kosong
3. Diastasis rektum : normal tidak ada masalah
4. Fungsi pencernaan :baik
5. Masalah khusus : -
F. Perineum dan genital
1. Vagina : integritas kulit : baik Edem :-
Memar : - Hematom :-
2. Perineum : utuh
Tanda REEDA :
R : kemerahan : tidak
E : bengkak : tidak
E : echimosis : tidak
D : discharge : tidak
A : approximate : tidak : kosong
Kebersihan: bersih
3. Lokia
Jumlah : < 500 ml
Jenis/ warna : rubra/ merah
Konsistensi : cair
4. Hemoroid
Derajat : - Lokasi : -
Berapa lama : - Nyeri /tidak : -
5. Masalah khusus : -
G. Ekstremitas
1. Eksremitas atas : Edema : tidak
2. Eksremitas : Nyeri : tidak
Varises
Tanda Homan (Homan's Sign) : +
3. Masalah khusus :-
Ya/tidak, lokasi : tidak
Nyeri/tidak : nyeri daerah .....
H. Eliminasi
1. Urine : Kebiasaan BAK : sebelum persalinan pasien BAK 6-7 kali
sehari, warna kuning jernih
BAK saat ini : BAK 4-5 kali sehari warna kuning jernih
2 BAB : Kebiasaan BAB: sebelum persalinan pasien BAB 1 kali dengan
konsistensi feses lunak
Setelah persalinan : Belum BAB selama 2 hari
Konstipasi : Ya, saat ini pasien belum BAB
I. Istirahat dan kenyamanan
1. Pola tidur : Kebiasaan sebelummasukRumahSakitpasientidur 8-9 jam per
hari, pasienterbiasatidursiang
Pola tidur saat ini : Pasien tidur 4-5 jam dan sering terbangun
2. Keluhan ketidaknyamanan : Ya/tidak. Lokasi bagian....................intensitas
kadang-kadang
J. Mobilisasi dan latihan
1. Tingkat mobilisasi : baik
2. Latihan senam : belum
3. Masalah khusus :-
K. Nutrisi dan Cairan
1. Asupan nutrisi : nafsu makan baik
2. Asupan cairan : cukup, Infus RL 20 tpm
3. Masalah khusus :-
L. Keadaan Mental
1. Adaptasi psikologis :A.Bonding : Sangatpositif
B.Taking In : Berorientasi pada diri sendiri
C. Taking Hold :Pasientertarikpadabayinya
D. Letting Go
:Pasienmampumerawatdirinyasendiri
Post PartumBlues : Pasien merasanyeri di daerah genetalia dan perineum, skala 4
( 1-10 ), frekuensiketikaduduk
2. Penerimaan terhadap bayi: Ya, dengan baik
3. Masalah khusus :-
M. Kemampuan Menyusui : Pasien sudah memberikan ASI kepada bayinya
N. Obat- obatan :-
O. Keadaan umum ibu : Baik
Tanda vital :
TD: ......... mmHg.. N :..... x/menit
S : ......... oC RR : ......x/menit
P. Jenis Persalinan : .......................
Q. Proses Persalinan : Kala I : 6 Jam
Kala II : 10 menit
Kala III : 5 menit
Kala IV : 1 jam
R. Komplikasi Persalinan : Ibu : tidak ada Janin : tidak ada
S.Lamanya ketuban pecah : 20 menit
III. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
A. Lahir tanggal :
B. Kelahiran :Tunggal
C. Tindakan resusitasi : -
D. Plasenta : Berat : 500 gr Tali pusat: panjang : 50 cm
Ukuran : diameter : 20 cm tebal 2 cm
Kelainan : tidak ada
NILAI APGAR

Tanda Nilai Jumlah


0 1 2 9
Denyut jantung ( - ) tidak ada ( - ) < 100 ( V ) > 100 2
Usaha nafas ( - ) tidak ada ( - ) Lambat ( V ) menangis 2
kuat
Tonus otot ( - ) lumpuh ( - ) ekstremits ( V ) gerakan 2
flexi sedikit aktif
Reflek ( - ) tdk beraksi ( - ) gerakan ( V ) reaksi 2
sedikit melawan
Warna ( - ) biru pucat ( V ) tubuh (V) 1
kemerahan kemerahan

IV. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG


Hb :
Hematokrit :
Lekosit :
Trombosit :
Eritrosit :
Netrofil :
Limfosit :
Monosit :
Eosinofil :
Basofil :
MCH :
MCHC :
MCV :
RDW :
MPV :
PDW :
RDW :
GDS :
HIV : NR
HbsAg : NR
Siphilis : NR
VCT : NR
PH Urine :
Protein Urine :

V. PERENCANAAN PULANG
Dari suami pasien mengatakan pada petugas jika kondisi istrinya sudah membaik,
besok minta pulang
PENGKAJlAN BAYI BARU LAHIR
KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : NIM : N520184


Tempat Praktek : R. MELATI Tanggal :.

Nama Ayah/ lbu : Tn. /Ny.


Alamat :
No Tahun L/P BB Keadaan Komp Jenis Tempat Ket
lahir bayi persalinan tgl lahir
1 2018 Sehat, - RS -
gr Normal

RIWAYAT KELAHIRAN
Status Gravida lbu :G: P: A: H: minggu Bayi rawat gabung : Ya
Riwayat Persalinan :
BB/TB Ibu : kg TB : cm
Tempat Persalinan : RS
Jenis Persalinan :
KomplikasiPersalinan :
Lama Pecahnya Ketuban: 20 menit
Proses Persalinan :
Kala I : Jam
Kala II : menit
Kala III : menit
Kala IV : jam
Keadaan bayi saat lahir : Normal
Lahir Tanggal :
Jenis Kelamin :
BB/PB Lahir : gr PB: cm
Nilai APGAR : 8 9 10
Plasenta
1. Berat : 500 gr
2. Kotiledon : lengkap
3. Ukuran : diameter 20 cm, tebal 2 cm
4. Kelainan :-
5. Insersi tali pusat : di tengah
Talipusat
1. Panjang : 50 cm
2. Kelainan :-
Pemeriksaan Fisik Bayi
Umur : 0 hari Berat Badan : gr
Hari :ke Panjang Badan : cm
Jam : WIB Lingkar Kepala : cm
Suhu Badan : C
Genitalia :
Anus : ada
Lingkar Dada : cm Meconium : (+) warna kecoklatan
Ekstremitas : Normal atas bawah Bentuk : mesochepal
Jari Tangan : Ada, normal Molding : tidak ada
Jari Kaki : Ada, normal Caput : tidak ada
Pergerakan : baik
Chepal hematom : tidak ada
Ubun- ubun/ Sutura : keras
Reflek
Mata :+ Tendon :+
Telinga :+ Morro :+
Mulut :+ Rooting :+
Hidung :+ Sucking :+
Leher :+ Babinskin :+
Menggenggam :+
Dada
Menangis : kuat Jantung &paru : normal
Berjalan :- Bunyi nafas : vesikuler
Tonus Leher :- RR : 28 x/mnt
Denyut Jantung : 120 x/mnt
Kulit
Kelainan: -
Lanugo : ada, rambut kepala telah sempurna
Punggung
Keadaan punggung : tidak ada benjolan pada punggung
Kelainan :-
1. ASI/PASI : ASI
2. Kemampuan minum : Baik
Eliminasi
1. BAB pertama : + tanggal: jam:
2. BAK pertama : + tanggal: jam:
Data lain
Laboratorium : -
Pemeriksaan penunjang: -
PENGKAJIAN

No Hari/Tgl/jam Data Problem Kemungkinan


penyebab
1 Senin, 26 Ds : Pasien Nyeri akut Agen cedera
/11/2018 mengatakan nyeri di biologis
daerah genetalia dan
sekitar perineum
Do: -Wajah tampak
meringis
-Skala nyeri 4
-Frekuensi ketika
duduk
-TD :100/60 mmHg
Nadi : 82 x/menit
S : 36,7 C
RR : 20 x/menit
2 Senin, 26 Ds: pasien Resiko infeksi Supresi respon
/11/2018 mengatakan terdapat inflamasi
luka jahit di sekitar
perineum
Do: ada luka jahit di
daerah perineum
-edema pada
genetalia
3 Senin, Ds : Pasien Ansietas stresor
26/11/2018 mengatakan belum
mengerti tentang
teknik menyusui
yang benar, metode
KB, perawatan
payudara, manfaat
ASI
Do : Pasien
tampak bingung
waktu ditanya
petugas tentang
teknik menyusui
yang benar,metode
KB, perawatan payu
dara dan manfaat
ASI

2.Diagnosa Keperawatan

No Tgl/Jam Dx keperawatan Ttd


1 26 /11/ 2018 Nyeri akut b.d agen cedera biologis ditandai dengan
jam.10.00 ekspresi wajah nyeri (Domain 12. Kelas 1. Kode
WIB diagnosis 00132)
2 26 /11/ 2018 Resiko infeksi b.d supresi respon inflamasi ditandai
jam.10.00 dengan stasis cairan tubuh (Domain 11. Kelas 1.
WIB Kode diagnosis 00004)

3 26 /11/2018 Ansietas b.d stresor ditandai dengan afektif gelisah


jam.10.00 (Domain 9. Kelas 2. Kode diagnosis 00146)
WIB

3.Perencanaan

No Dx. Kep Tujuan dan Rencana Rasional Ttd


kriteria hasil tindakan
1 Nyeri akut b.d Setelah O: Melakukan 1.Mengetahui
agen cedera dilakukan manajemen nyeri: perkembangan
biologis ditandai tindakan kep P:Adanya luka di kondisi pasien
dengan ekspresi 3x24 jam sekitar perineum 2.Memberi
wajah nyeri diharapkan dan genetalia pengaruh
(Domain 12. tingkat nyeri Q:Nyeri seperti di terhadap
Kelas 1. Kode berkurang : iris penurunan
diagnosis 00132) 1.Manajemen R:Di daerah tingkat nyeri
nyeri perineum 3.Membantu
2.Terapi S:Skala nyeri3 menentukan
relaksasi T:Saat duduk pilihan intervensi
3.Terapi N: dan memberikan
autogenik Terapiautogenik dasar untuk
4.Pemberian E:Terapirelaksasi perbandingan
analgesik C: dan evaluasi
Pemberianobat terhadap terapi
analgesic 4.analgetik
dapat
mengurangi
rasa nyeri yang
dirasakan klien
2 Resiko infeksi b.d Setelah O: Memonitor 1. Untuk
supresi respon dilakukan TTV: mengetahui
inflamasi ditandai tindakan kep TD: 100/60 keadaan luka dan
dengan stasis 3x24 jam mmHg perkembangannya
cairan tubuh diharapkan N : 82 x/mnt 2.Meminimalkan
(Domain 11. tidak terjadi S : 36,7 C resiko infeksi
Kelas 1. Kode keparahan RR: 20 x/mnt 3.Mengurangi
diagnosis 00004) infeksi : N: Melakukan mikroba bakteri
1.Monitor perawatan post yang dapat
TTV partum menyebabkan
2.Perawatan -pantau luka infeksi
post partum jahitan adanya 4.Pemberian
3.Perawatan kemerahan,cairan antibiotik untuk
luka atau nanah mencegah
4.Pemberian -Berikan timbulnya infeksi
antibiotik pendidikan ke
pasien tentang
manfaat ASI
E: Melakukan
perawatan luka
-Berikan
antiseptik
betadine
C: Memberikan
antibiotik
3 Ansietas b.d Setelah O: Memonitor 1.Pasien dapat
stresor ditandai dilakukan TTV: mengungkapkan
dengan afektif tindakan kep TD: 100/60 penyebab
gelisah (Domain 3x24 jam mmHg kecemasannya
9. Kelas 2. Kode diharapkan N : 82 x/mnt sehingga perawat
diagnosis 00146) tingkat S : 36,7 C dapat menentukan
kecemasan RR: 20 x/mnt tingkat
berkurang : N: Melakukan kecemasan
1.Monitor perawatan post pasien dan
TTV partum menentukan
2.Perawatan -Memberikan intervensi pasien
post partum penkes selanjutnya
3.Pengajaran E: Melakukan 2.Peningkatan
individu pengajaran pengetahuan
4.Pemberian individu tentang penyakit
konseling C: Memberikan yang dialami
konseling pasien dapat
membangun
mekanisme
koping pasien
terhadap
kecemasan yang
dialami
3. Pasien
mengerti dan
memahami
tentang penkes
yang diberikan
petugas

4.Pelaksanaan
Dx. Kep Tgl /jam Tindakan Respon Ttd
Nyeri akut b.d 26/11/2018 1. Melakukan S: Pasien
agen cedera Jam 11.00 manajemen nyeri: mengatakan nyeri
biologis ditandai WIB P:Adanya luka jahit berkurang
dengan ekspresi sekitar perineum dengan diukur
wajah nyeri Q:Nyeri seperti di iris skala nyeri 2
(Domain 12. Kelas R:Di daerah perineum O: Ekspresi
1. Kode diagnosis S:Skala nyeri 2 wajah tidak
00132) T:Saat duduk meringis
2.Melakukan terapi -TD: 100/60
autogenik mmHg
3.Melakukan terapi N : 82 x/mnt
relaksasi: S : 36,7 C
4.Memberikan obat RR : 20 x/mnt
analgesic -Memberikan
- asmet obat
Resiko infeksi b.d 26/11/2018 1. Memonitor TTV: S: Pasien
supresi respon Jam 11.00 TD: 100/60 mmHg mengatakan luka
inflamasi ditandai WIB N: 82 x/mnt di sekitar
dengan stasis S: 36,7 C perineum bersih
cairan tubuh RR: 20 x/mnt O: Saat rawat
(Domain 11. Kelas 2.Melakukan perawatan luka tidah ada
1. Kode diagnosis post partum pus
00004) -Memantau luka jahit -Memberikan
adanya obat inj
kemerahan,cairan atau cefotaxime 2x1gr
nanah
-Mengajarkan tentang
manfaat ASI
3.Melakukan perawatan
luka dengan betadine
4.Memberikan antibiotik
Ansietas b.d 26/11/2018 1.Melakukan monitor S: Pasien
stresor ditandai Jam 11.00 TTV: mengatakan
dengan afektif WIB TD: 100/60 mmHg sudah mengerti
gelisah (Domain 9. N : 82 x/mnt tentang penkes
Kelas 2. Kode S : 36,7 C yang diberikan
diagnosis 00146) RR: 20 x/mnt O: Pasien sudah
2.Melakukan perawatan tidak cemas
post partum
-Memberikan penkes
3.Melakukan
pengajaran individu
4.Memberikan
konseling

5.Evaluasi

No Hari/tanggal Jam Catatan perkembangan Ttd


1 Senin, 26-11-2018 12.00 WIB S: Pasien mengatakan nyeri
berkurang dengan diukur skala nyeri
2
O: Ekspresi wajah tidak meringis
-TD: 100/60 mmHg
N : 82 x/mnt
S : 36,7 C
RR : 20 x/mnt
-Memberikan obat asam mefenamat
A: Partus spontan dengan indikasi
KPD
P: Lanjutkan intervensi
2 Senin, 26-11-2018 12.00 WIB S: Pasien mengatakan luka disekitar
perineum bersih
O: Saat di rawat luka terlihat bersih,
tidah ada pus
-Memberikan obat inj cefotaxime 2x1
gr
A: Partus spontan dengan indikasi
KPD
P: Lanjutkan intervensi
3 Senin, 26-11-2018 12.00 WIB S: Pasien mengatakan mengerti
tentang penkes yang diberikan
petugas
O: Pasien tampak tidak cemas
A: Partus spontan dengan indikasi
KPD
P: Pertahankan intervensi