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HIPERTENSAO ARTERIAL e CRISE HIPERTENSIVA

Introdução
- Atualmente, há duas diretrizes vigentes: a diretriz brasileira, de 2016, e a diretriz americana, de
2017.

- Definição de hipertensão arterial sistêmica, de uma maneira ampla, é a situação em que uma
pessoa possua níveis médios de pressão arterial suficientemente elevados para aumentar seu
risco de doenca/complicacao cardiovascular.

- Existem dois tipos de hipertensão:


• Primária, a imensa maioria dos casos, também chamada de hipertensão essencial ou
idiopática - Sem causa determinável. Há varias teorias que tentam explicar a causa da
hipertensão primária, porém sem consenso.

• Secundária, uma minoria de casos. Situação em que uma patologia específica e


identificavel cursa com aumento da pressão arterial.

- A aferição da pressão arterial deverá seguir algumas regras básicas, como:


• Repouso de 3-5 minutos antes da aferição;
• Paciente sentado e com os dois pés apoiados no chao;
• O braço utilizado para a medida deverá estar na altura do coracao;
• Bexiga vazia (bexiga plenamente cheia pode elevar falsamente);
• Afastamento de estímulos adrenergicos (30 minutos do tabaco, 60 minutos de atividade
fisica);

• Tecnica: insuflação do manguito do esfigmomanometro, estetoscópio na artéria braquial,


desinsuflacao e percepção do primeiro batimento - momento em que se afere a PAS -
até a percepção do ultimo batimento audível - momento em que se afere a PAD;

• O comportamento do som durante a verificação pressórica é explicado como sons de


Korotkoff. O primeiro som de Korotkoff (primeira fase de Korotkoff) é o valor da PAS. Ao
desinsuflar o manguito, o som é inicialmente abafado, suave (segunda fase de
Korotkoff), o som, entao, se torna amplificado (terceira fase de Korotkoff), e, em seguida,
abafado novamente (quarta fase de Korotkoff). Somente na quinta fase de Korotkoff o
som é extinto, caracterizando a PAD.

- Conceitos fundamentais - Hipertensão do jaleco branco (avental branco) e Hipertensão


mascarada são situações antagonicas, explicadas de acordo com a sensação que o paciente
apresenta durante a consulta médica.

• Na hipertensão do jaleco branco, uma pessoa normotensa se apresenta em demasia


ansiedade durante a consulta, fazendo com que aparente ser hipertensa devido à
descarga adrenergica.

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• Na hipertensão mascarada, uma pessoa hipertensa se apresenta normotensa durante a
consulta médica, devido a uma sensação de relaxamento, ausência de estimulo
adrenergico, diante do profissional de saúde.

• O acompanhamento da pressão arterial fora do consultório médico é determinante para


o diagnostico dessas duas condicoes. A MAPA (monitorizacao ambulatorial da pressão
arterial - medidas automáticas da PA durante 24h em intervalos de 15/30 minutos) e a
MRPA (monitorizacao residencial da pressão arterial - 6 aferições durante o dia, 3 pela
manha, por 5 dias consecutivos) são exames utilizados nesse sentido.

Diagnóstico
- Existem, hoje, quatro formas de diagnóstico da hipertensão arterial
• Afericao em, pelo menos, dois dias diferentes com duas aferições, ao menos, em cada
um dos dias. Diagnostico com a média de todas as aferições superior a 140 x 90 mmHg
(diretriz brasileira) ou 130 x 80 mmHg (diretriz americana). Normalmente a prova aponta
a diretriz que utiliza na questao. Se não apontar, utilize a brasileira!

• Através da MAPA: valores médios maiores ou iguais a 130 x 80 mmHg ou valores


maiores ou iguais a 135 x 85 mmHg durante a vigília ou media durante o sono maior que
120 x 70 mmHg.

• Através da MRPA: media das medidas maior ou igual a 135 x 85 mmHg.


• Lesao de órgão alvo específica da hipertensao, mesmo que normotensa, por exemplo:
retinopatia hipertensiva.

Diretriz Americana
Diretriz Brasileira
5 a menos que a brasileira menos no sono

Consultorio media 140 x 90 130 x 80

MAPA media 130 x 80 125 x 75

MAPA vigilia 135 x 85 130 x 80

MAPA media sono 120 x 70 110 x 60

MRPA media 135 x 85 130 x 80

- Não existe uma clínica especifica para a doenca hipertensiva, o que a caracteriza como uma
doenca assintomática e dificulta a adesão ao tratamento, pois o paciente não percebe a
importância de seu tratamento. A hipertensao, silenciosamente, atinge órgãos, os danificando.

• Arterias sofrem lesao endotelial e desenvolvem ateroesclerose.


• Ventriculo esquerdo começa a trabalhar de forma mais intensa para bombear o sangue
nas artérias hipertensas, se tornando hipertrofiado e, com o passar dos anos, abrindo
quadro de falência ventricular e insuficiência cardíaca esquerda.

• Doenca cerebrovascular é uma importante consequência da hipertensão, por causar


obstruções ateroescleroticas e também hemorragias.
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• Demencia vascular pode ser causada por múltiplos microinfartos cerebrais.
• Retinopatia hipertensiva é uma importante e grave consequência da doenca
hipertensiva. Ao examinar a retina pelo exame de fundo de olho, basicamente o que se
ve são arterias. Há uma classificação que divide a retinopatia hipertensiva em quatro
graus.

Retinopatia hipertensiva

Grau I Estreitamento arteriolar


Alterações cronicas, que se
Cruzamento patológico entre uma arteriola e uma venula. desenvolvem de forma lenta e
Grau II Uma deformidade da vênula no ponto de cruzamento com insidiosa.
a arteríola.

Hemorragia (mancha vermelha) ou exsudato (mancha Alterações agudas do fundo


Grau III
amarelada) retiniano de olho, desenvolvidas por
picos pressóricos agudos e
Grau IV Edema de papila optica, que perde nitidez. intensos.

• Lesao glomerular renal - nefropatia hipertensiva, que, juntamente à diabetes, é principal


causa de doenca renal cronica.

• Doenca arterial periférica, com aterosclerose de artérias, arteríolas, em membros.


Claudicacao intermitente é a grande queixa associada.

Classificação
- Segundo a diretriz BRASILEIRA de hipertensão arterial
• Normotensao: PAS =< 120 e PAD =< 80
• Pré-Hipertensão: 120 < PAS < 140 ou 80 < PAD < 90
• Hipertensão: PAS >= 140 ou PAD >= 90
- Estagio I: 140 < PAS < 160 ou 90 < PAD < 100
- Estagio II: 160 < PAS < 180 ou 100 < PAD < 110
- Estagio III: PAS > 180 ou PAD > 110 Quando a prova não
disser qual é a diretriz
- Segundo a diretriz AMERICANA de hipertensão arterial a que se refere, use a
Diretriz Brasileira
• Normotensao: PAS =< 120 e PAD =< 80
• Pressao elevada: 120 < PAS < 130 e PAD =< 80
• Hipertensão: PAS >= 130 ou PAD >= 90
- Estagio I: 130 < PAS < 140 ou 80 < PAD < 90
- Estagio II: PAS > 140 ou PAD > 90

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TRATAMENTO
- O objetivo não é baixar a esmo a pressão arterial, mas sim baixa-la para níveis pressóricos
adequados.

• Na diretriz brasileira, o objetivo é que os níveis pressóricos (alvo pressórico) estejam


abaixo de 140 x 90 mmHg, exceto para aquelas pessoas que apresentem critérios de
elevação de risco cardiovascular, em que se busca alvo pressóricos mais baixo, menor
que 130 x 80 mmHg.

• Na diretriz americana, o alvo pressórico para todos os pacientes é 130 x 80 mmHg.

Pacientes com risco cardiovascular elevado: doente renal crônico,


diabético, portador de doenca cardiovascular (AVE, insuficiencia
cardiaca), pacientes com estimativa de risco cardiovascular nos
próximos 10 anos acima de 10% (calculadoras automáticas em app).

- Embora as diretrizes tenham valores distintos, a forma de tratar de ambas é a mesma para os
diversos grupos de pacientes.

Pressao normal Não tratar

Tratamento não farmacologico - Mudanças no estilo de vida (MEV) - mudanças


que ajudam no controle da pressão arterial
Pre-hipertenso (brasil) • Dieta DASH - rica em potassio, frutas, vegetais
Pressao elevada (EUA) • Perda de peso
• Moderação no consumo etílico
• Exercícios físicos regulares
Tratamento não farmacologico - Mudanças no estilo de vida (MEV)
Tratamento medicamentoso, inicialmente, em monoterapia
Hipertensão estagio I • Para pacientes com risco cardiovascular baixo, pode ser dada uma chance de
(brasil e EUA) 3-6 meses com MEV. Se a PA permanecer elevada após esse periodo,
monoterapia é iniciada.
• Monoterapia com tiazídico ou ACC ou IECA ou BRA.
Tratamento não farmacologico - Mudanças no estilo de vida (MEV)
Tratamento medicamentoso, inicialmente, em associacao
Hipertensão estagio II ou III • A única associacao que não causa nenhum ganho e, portanto, não é utilizada
(brasil) e entre IECA e BRA. Nunca se usa pril + sartan
Hipertensão estagio II
(EUA) • O numero máximo de drogas de primeira linha que a pessoa pode receber é
três: tiazídico + ACC + IECA/BRA
• Se a tripla terapia não funciona, adiciona-se uma droga de segunda linha

- Tratamentos de primeira linha:


• TIA - Diuretico tiazídico - hidroclorotiazida, indapamida
• ACC - Bloqueadores dos canais de cálcio - amlodipina
• IECA - Inibidores da enzima conversora de angiotensina - captopril, lisidopril, enalapril
• BRA - Bloqueadores de receptores de angiotensina II - losartan, valsartan

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- Drogas de segunda linha:
• Betabloqueador O betabloqueador já foi droga de primeira
linha, mas já não o é há alguns anos. O uso
• Alfabloqueador de betabloqueador como medicamento de
"primeira linha” pode ser feito em pacientes
• Clonidina que tenham, alem da hipertensão, outra
• Hidralazina patologia que exija seu uso obrigatório
(insuficiência cardíaca, doença coronariana).
• Espironolactona
- O Sistema renina angiotensina aldosterona é
um importante alvo das drogas anti-hipertensivas. Para ativação deste sistema, os rins liberam
renina, que transforma angiotensinogenio em angiotensina. A angiotensina I é convertida em
angiotensina II pela enzima conversora da angiotensina e atua na suprarrenal, fazendo com
que esta glândula libere aldosterona.

• IECA e BRA atuam ambos neste sistema, “atrapalhando” a atuação da angiotensina,


sendo, portanto, medicamentos que não devem ser associados.

- O alisquireno é um medicamento aprovado em 2008, que age inibindo a renina.

Características pessoais e os medicamentos anti-hipertensivos

INDICACOES ESPECÍFICAS DE DROGAS DE PRIMEIRA LINHA Efeitos adversos

Portadores de doenca renal crônica Disfunção glomerular


• Essas drogas reduzem a filtracao glomerular, poupando os rins Suspender se:
IECA
Pacientes diabeticos, especialmente aqueles com nefropatia Creatinina > 3
pril
• Essas drogas retardam a progressão da lesao renal Potassio > 5,5
BRA
Portadores de insuficiência cardíaca Tosse crônica (só o
sartan
• Essas drogas aumentam a sobrevida IECA)
Estenose bilateral da artéria renal contraindica o uso dessas drogas.

A clortalidona é o melhor diurético tiazídico, não é fornecido pelo SUS


Hipovolemia,
Pacientes negros
hipocalemia (mais
• Pessoas negras tem funcionamento menor do SRAA e, comum),
TIAZIDICO portanto, não respondem muito bem a IECA ou BRA. Pacientes
hiponatremia,
hidrocloratiazida negros, a menos que tenham insuficiência renal, insuficiência
hipomagnesemia,
indapamida cardíaca ou diabetes, respondem muito melhor a diurético
hiperuricemia (mais
clortalidona tiazidico
comum),
Historia prévia de gota contraindica o uso dessas drogas.
hiperglicemia,
Não é contraindicado em diabeticos, pois a hiperglicemia é discreta,
hiperlipidemia
se acontecer. Não é, tampouco, contraindicado em dislipidemicos.

Pacientes com claudicação intermitente (doenca arterial periférica)


ACC • Essas drogas promovem vasodilatação periférica Edema perimaleolar
amlodipina Embora ajam prioritariamente na periferia, não devem ser utilizadas
Edema de MMII
nifedipine em pacientes com insuficiencia cardiaca, pois podem piorar a
contratilidade cardíaca.

A outra função da ECA é a degradação da


bradicinina. O acumulo de bradicinina pode causar
tosse em pacientes que usam IECA. Havendo tosse,
troca-se o IECA por BRA
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- Se o paciente utiliza 3 drogas de classes diferentes, uma delas, obrigatoriamente, um diurético
tiazídico, em dose máxima e, mesmo assim, permanece hipertensa, ela é dita portadora de
hipertensão resistente aos fármacos.

Propedeutica diante de hipertensão resistente aos fármacos

Realizar MAPA ou MRPA


Afastar a hipótese de
• Má adesão ao tratamento: está realmente tomando as três drogas?
pseudorresistencia
• Hipertensão do jaleco branco

• Doenca renal cronica


• Estenose de artéria renal
Afastar causas secundárias de
• Hiperaldosteronismo primaria
hipertensão
• Feocromocitoma
• SAOS

Espironolactona é a quarta droga a ser associada nos casos em que a


Adicionar quarta droga
hipertensão é realmente resistente aos fármacos

HIPERTENSAO SECUNDÁRIA
- Nem todas as causas serão abordadas, mas sim aquelas que a diretriz obriga a investigar e
descartar diante de hipertensão resistente aos farmacos.

TIPOS ACHADOS DIAGNÓSTICO

• Principal causa de hipertensão secundária


Doenca renal USG com tamanho renal reduzido,
• Paciente diabetico cursando com HA
parenquimatosa perda da dissociação corticomedular
• Disfuncao renal (ureia alta, creatinina alta)
(doenca renal cronica) TFG reduzida
• Edema

• Sopro abdominal
Estenose de arteria • Hipocalemia e Alcalose - estenose ativa SRAA; a Angiografia - arteriografia renal
renal aldosterona reabsorve Na, fazendo com que Angiotomografia
potássio e hidrogênio sejam eliminados na urina

• Problema primário da suprarrenal


Hiperaldosteronismo • Tumor, doenca que libera aldosterona em Dosagem de renina baixa, normal
primário excesso Dosagem de aldosterona alta
• Hipocalemia e alcalose

• Tumor localizado, normalmente, na suprarrenal,


que libera catecolaminas em ritmo pulsátil Dosagem de catecolaminas e
(intermitente) metanefrinas urinarias (metabolitos
Feocromocitoma • Picos pressóricos durante a crise adrenergica das catecolaminas)
• Paroxismos adrenérgicos envolvendo Exame de imagem para confirmar
taquicardia, pico hipertensivo, ansiedade e localização do tumor
sudorese

• Durante o período de apneia, estimulo


Síndrome da apneia adrenérgico é gerado e atua durante todo o dia.
Polissonografia
obstrutiva do sono • Paciente grande roncador
• Cansaco e sonolência diurna

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CRISES HIPERTENSIVAS
- Crise hipertensiva é a elevação aguda e intensa da pressão arterial, com valores excedendo
180 x 120 mmHg.

- Existem dois espectros de crise hipertensiva: Urgência hipertensiva e Emergencia


hipertensiva, sendo o tratamento totalmente diferenciado.

• A emergência hipertensiva se distingue da urgência pelo fato de envolver lesao aguda de


órgão alvo, por exemplo: AVE isquemico com hipertensao, AVE hemorragico com
hipertensao, Encefalopatia hipertensiva, IAM com hipertensao, dissecção de aorta com
hipertensão, retinopatia hipertensiva de graus III e IV, pre-eclampsia, eclampsia.
- As emergências hipertensivas tem risco iminente de obito, necessitado de terapêutica que
reduza a pressão arterial de maneira imediata.

• Por isso, o uso de medicações endovenosas, que atuam de maneira imediata, é


preconizado nas emergências hipertensivas: nitroprussiato de sódio EV, esmolol
(betabloqueador), nitroglicerina.

• A preferencia é, usualmente, pelo nitroprussiato, exceto no IAM com hipertensao, em


que se utiliza a nitroglicerina (reduz níveis pressóricos e dilata coronárias)

- Os níveis pressóricos não podem ser reduzidos de forma abrupta em curtos periodos, pois isso
poderia gerar prejuízo na perfusao de alguns territorios, como o coronariano.

• De modo geral, nas emergencias, busca-se redução 25% da PA na primeira hora. Da


segunda à sexta hora, busca-se pressão abaixo de 160 x 100 mmHg.

• Algumas situações se comportam de maneira diferente, por exemplo o AVE e a


dissecção aortica, em que outras variaveis entram em análise.

- A urgência hipertensiva não tem lesao aguda de órgão alvo, não expondo o paciente a risco
iminente de obito. Apesar disso, a urgência pode se tornar uma emergencia, devendo ser
devidamente tratada.

• Na própria unidade de atendimento inicial, o paciente em urgência hipertensiva devera


ser tratado com drogas por via oral: clonidina (tem efeito sedativo que acalma o
paciente), captopril,..

• O objetivo é que, entre 4 e 48 horas os níveis pressóricos estejam abaixo de 160 x 100
mmHg.

• Não é necessária admissão do paciente para observação nesse periodo. Orientar


paciente sobre necessidade de seguimento ambulatorial.

o que cai em prova?

Emergência hipertensiva Droga endovenosa

Urgência hipertensiva Droga via oral

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- Pseudocrise hipertensiva é uma situação muito corriqueira em pronto-socorros, caracterizada
por um paciente hipertenso crônico, mal tratado, que chega ao pronto socorro sem niveis
pressóricos de crise hipertensiva (PA inferior a 180 x 120 mmHg) e com queixas inespecíficas.

• Não há qualquer indicação formal para admissão do paciente. As queixas vagas não
denotam nenhuma necessidade de manutencao do paciente em ambiente hospitalar.

• Na prática, o profissional deve fazer a leitura adequada daquela situação.


Eventualmente, o paciente pode ser tratado com medicamento via oral e observacao.

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS QUE APARECEM EM PROVA

• O aumento da PA é tao acentuado e tao rapido, que há desregulacao no fluxo sangüíneo


cerebral. O hiperfluxo gera, de forma progressiva, edema cerebral. O edema é progressivo,
insidioso, assim como as manifestações clínicas.
• Cefaleia progressiva, Náuseas, Vomitos, Alteracao de nível de consciencia, confusão
ENCEFALOPATIA mental, Fraqueza muscular, convulsões.
HIPERTENSIVA • Neuroimagem pode ser requerida para diferenciar de um AVE, por exemplo. As
manifestacoes do AVE são súbitas, mas, eventualmente ele pode ser o principal diagnostico
diferencial.
• Tratamento com nitroprussiato de sódio EV com redução de 25% no nível pressorico na
primeira hora e para níveis abaixo de 160 x 100 em 2-6h.

HIPERTENSAO • O que define é a constatação de retinopatia grau III ou IV ao exame de fundo de olho.
MALIGNA • Hemorragia, exsudato ou papiledema
ou hipertensão • Tratamento com nitroprussiato de sódio EV com redução de 25% no nível pressorico na
acelerada ou primeira hora e para níveis abaixo de 160 x 100 em 2-6h.
acelerada maligna
• A superposição entre encefalopatia hipertensiva e hipertensão maligna é possível

• A HAS é o principal fator gerador desse quadro, pois provoca lesao na camada íntima da
aorta, fazendo com que parte do fluxo sangüíneo flua pelo falso lúmen formado ao longo da
parede da aorta. A dissecção de aorta é um processo dinâmico grave, que se propaga ao
longo da parede da aorta com manifestações também progressivas.
• Duas variáveis propiciam e influenciam a propagação ao longo da aorta: a freqüência
cardiaca e a pressão arterial. Quanto maior a FC, mais fluxo pelo falso trajeto e quanto
maior a PA, mais forca do fluxo nesse trajeto. Logo, o tratamento deverá agir nessas
variaveis.
• A grande manifestação associada à dissecção de aorta é a dor toracica súbita, queixa
relacionada a muitos quadros patológicos. Outras manifestações que se associam à dor
DISSECCAO DE
torácica na dissecção de aorta são devidas à redução do fluxo no lumen verdadeiro dos
AORTA
vasos e incluem:
• IAM ou sopro de insuficiência aortica (envolvimento de coronárias na disseccao),
• diferença pressórica entre membros superiores (envolvimento de subclávia),
• síncope, AVE isquemico (envolvimento de carótida),
• isquemia mesenterica, renal (envolvimento de ramos abdominais da aorta - artéria
renal, artéria mesenterica).
• Classificação de De Bakey e Stanford (mais aparece em prova)
• De Bakey I - toda a aorta: ascendente e descendente (Stanford A)
• De Bakey II - Stanford A - aorta ascendente
• De Bakey III - Stanford B - aorta descendente

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EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS QUE APARECEM EM PROVA

• Stanford A é mais grave! A de Ascendente e Ai meu deus!

DISSECCAO DE
AORTA
• Na suspeita de disseccao, a propedêutica deve visar a redução da freqüência cardíaca para
valores inferiores a 60 e redução da pressão arterial sistólica para valores inferiores a 120
mmHg. Todas essas medidas objetivam parar a progressão da disseccao.
• A redução da pressão devera ser feita da maneira mais rápida possível, com drogas
parenterais associadas: betabloqueador venoso (particularmente importante para reduzir a
FC) e nitroprussiato de sodio (particularmente importante para a redução da PA).
• Apos o inicio da terapia, busca-se confirmar a existência de dissecção através de exames
de imagem. Ecocardiograma transesofagico, angioTC ou angiorressonancia podem ser
realizados. Confirmada a disseccao, a duvida é se a cirurgia é indicada.
• De Bakey I ou II - Stanford A - OPERAR!
• De Bakey III - Stanford B - operar casos complicados. Tratar ambulatorialmente
pacientes com quadros menos graves, em que artérias não muito importantes foram
atingidas, mantendo FC e PA baixas.

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