You are on page 1of 13

DATA UMUM

1. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn.U
Tempat/tanggal lahir : Towua 15 juni 1986
Status perkawinan : Belum menikah
Pendidikan terakhir : SMK
Pekerjaan : Buruh bangunan
Alamat : Towua
Tgl masuk : 17-11-2005

Gol darah :-
Umur : 20 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku : Makasar
Lama bekerja :-
Ruangan : ICU UNDATA

2. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Abd.Salam
Pendidikan terakhir : SMA
Hubungan dengan klien : Bapak /Ayah
Alamat : Palu selatan
Umur : 55 tahun
Pekerjaan : Sopir

II Riwayat kesehatan saat ini


1. Keluhan utama :
Pada saat dikaji pasien menyatakan nyeri pada daerah abdomen /perut
2. Alasan masuk rumah sakit :
Nyeri pada daerah abdomen /perut yang di alami sejak lama dan diiringi / dibarengi
pembengkakan pada daerah perut serta demam
3. Riwayat penyakit
Provocative /palliative : - Tidak diketahui apa yangmenyebabkan/penyebab
Dasar dari peritonitis diduga penyakitnya ileus
Obstruktis
Quality : - Nyeri yang dirasakan pada skala 8 interval 1-10
Region : - kuadran kanan atas,bawah,menyebar ke kuadran
Kiri atas dan bawah
Severity : - Nyeri timbul mendadak dan sangat hebat
Timing : - Nyeri timbul tidak tentu waktu

III. Riwayat kesehatan masa lalu


1. Penyakit yang pernah dialam
Saat kecil/kanak-kanak : Pada saat klien masih kanak-kanak sering
Demam.
Penyebab : Disebabkan karena penyakti yang bersifat
Injeksius,perubahan cuaca dan lain-lain.
Riwayat perawatan : ketika klien merasa kurang enak badan / Demam
hanya diberi kompres atau dengan Istirahat yang
cukup,jika parah barulahBawa ke RS
Riwayat operasi : klien tidak pernah operasi
Riwayat pengobatan : ketika klien merasa kurang enak badan,Klien
hanya membeli obatyang dijual bebas Jika
parah barulah dibawa ke dokter agar Diberikan
obat
2. Riwayat alergi : klien tidak ada riwayat alergi
3. Riwayat imunisasi : klien pernah diimunisasi

IV. Riwayat kesehatan keluarga


GENOGRAM
X
X

Keterangan :
Laki Laki X Meninggal Dunia
Perempuan Klien

 Generasi 1 : Kakek dan Nenek atau ayah dan ibu dari ibu klien telah meningggal dunia,
tidak ada riwayat penyakit sebelum meninggal (karena usia yang sudah tua atau ajal).
 Generasi 2 : Kedua orang tua klien masih hidup, mereka tinggal serumah dengan tuan U
beserta keempat adiknya. Tidak ada riwayat penyakit apapun pada mereka berdua.
 Generasi 3 : Tuan U/klien tinggal dengan kedua orang tua beserta keempat adiknya, baik ia
maupun kluarganya tidak mengetahui apa yang menjadi penyebab penyakitnya

V. Riwayat psiko-sosio-spiritual
1. Pola koping:
Klien berusaha mencari alternative untuk mengurangi rasa nyeri yang dirasakan
dengan mengambil posisi yang nyaman atau menarik nafas dalam.
2. Harapan klien tentang penyakitnya :
Klien berharap penyakitnya tidak kambuh lagi dan dapat sembuhh total.
3. Faktor stressor :
Jika klien merasa cemas akan penyakitnya maka akan berdampak pada nyerinnya
1. Konsep diri :
Klien merasa cemas akan penyakitnya, klien takut akan kematian, merasa kuatir dengan
pekerjaan, keuangan dan merasa apakah orang-orang akan menerimanya setelah keluar nanti.
2. Pengetahuan klien tentangg penyakitnya Klien menyadari bahwa penyakit yang dideritanya
tidak bakalan sembuh, hanya dapat mencegah keparahan dari penyakitnya
3. Adaptasi
Klien mampu beradaptasi dengan lingkungan dan penyakitnya
4. Hubungan keluarga dan masyarakat
Klien mempunyai hubunngan yang baik dengan keluarga dan mayarakat

5. Bahasa yang sering digunakan


Klien yang menggunakan bahasa Indonesia, biasanya dicampur dengan bahasa Makassar
dalam kehidupan sehari-harinya.
6. Perhatian terhadap orang lain dan lawan bicara :
Perhatian klien terhadap lawan bicaranya baik (komunikatif dan berespons)
7. Keadaan lingkungan:
Liingkungan sekitar klien tinggal bersih, karena mereka membagi diri dalam tugas / kerjaan
di rumahh tangga, klien tingggal di lingkuungan yang tidak kumuh.
8. Aktivitas sosialnya:
Klien merupakan salah satu tulang punggung keluarga, ia bekerja sebagai buruh bangunan.
9. kegiatan keagamaan / pola ibadah:
Klien beragama Islam dan percaya kepada Allah SWT, keggiatankeagamaan yang dilakukan
klien sebelum saat yakni shalat meskipun tidak teratur. Setelah masuk RS kegiatan shalatnya
hampir tidak sama sekali, klien hanya bisa berdoa dalam hati agar sembuh secepatnya.

10. Kegiatan tentang kesehatan


Klien menyadari bahwa penyakitnya tidak dapat disembuhkan tetapi hanya diminimalkkan
saja.

VI. Kebutuhan dasar / pola kebiasaan sehari-hari


1. Makan
Sebelum masuk RS, makannya teratur 3x sehari dengan menu 4 sehat, semua jenis
makanan disukai dan nafsu makan baik.
2. Minum
Sebelum masuk RS, klien minum kira-kira 8-10 gelas per hari (1500-2000 cc), semua jenis
minuman disukai.
Setelah masuk RS, klien jaramgg minum hanya mengandalkan infuse saja.
3. Tidur
Sebelum masuk RS, klien sering tidur siang 1 jam dan tidur malam 7 jam. Setelah klien
masuk RS, tidak teratur, tapi kayak ingin tidur terus.
4. Eliminasi fekal / BAB
Sebeluum masuk RS, klien BAB dengan frekwensi 1x sehari terutama pagi hari dengan
konsistensi lunak warna kuning. Setelah masuk RS, klien jarang BAB, volumenya sedikit
dengan konsistensi padat dengan warna kuning padat.
5. Eliminasi urin / BAK
Sebelum masuk RS, BAK lancar
Setelahh masuk RS, BAK lanca.r
6. Aktivitas dan latihan
Sebelum masuk RS, klien bekerja sebagai seorang buruh, lama jam kerja tidak tentu,
olahraga jarang dilakukan begitu pun dengan rekreasi.
Setelah masuk RS, klien hanya bisa tidur, sesekali bisa miring kanan atau miring kiri.
7. Personal hygiene
Sebelum masuk RS, klien mandi 1x sehari, cuci rambut 3x seminggu, rajin memotong kuku
dan berpenampilan rapi
Setelah masuk RS, klien mandi 1x sehari itu pun dimandikan perawat, jarang bahkan tidak
pernah mencuci rambut, potong kuku dan tidak berpenampilan rapi.

VII. Pemeriksaan fisik


Hari senin tanggal 21 November 2005 jam 09.10
1. Keadaan umum
Kehilangan BB : klien mengalami penurunan BB ± 5kg selama masuk RS
Kelemahan : klien masih tampak lemah dan letih
Perubahan mood: kllien merasa tidak enak atau bergairah selama di RS
Vital sign : TD :110/70 mmHg P :20 x / menit
N : 84 x / menit s : 36,5ºC
Tingkat kesadaran : tingkat kesadaran klien baik (composmentis)
Ciri-ciri tubuh : klien terlihat kurus, bibir pucat, ekstrimitas atas dan bawah pucat.
2. Head to toe
Kulit / integument :
Kulit klien kering / tidak lembab, tidak ada lesi, warna agak sedikit pucat, turgor
kulit (+), tidak ada edema pada ekstremitas, tapi pada daerah perut, suhu 36,5ºC.
Kepala dan rambut :
Muka simetris, rambut berwarna hitam, kulit kepala kotor, tidak ada peradangan /
massa / pembengkakan dan nyeri tekan.
Kuku :
Kuku klien terlihat agak kotor dan sedikit pucat.
Mata / penglihatan:
Kedua pupil isokhor, akomodasi bagus, refleks terhadap cahaya bagus,
konjungtiva dan anemi, sclera agak ikterus, fungsi penglihatan bagus dan tidak
ada tanda-tanda radang.
Hidung / Penghiduan :
Idung simetris kiri dan kanan, tidak ada peradangan, pendarahan, tidak ada cairan,
btidak ada poolip / sumbatan, tidak memasang O2 atau alat bantu pernafasan.
Telinga / Pendengaran :
Kedua telinga simetris berada pada posisinya, tidak ada peradangan, perdarahan
cairan, pendengaran tajam.
Mulut dan gigi :
Bibir terlihat pucat, gusi dan lidah pun pucat, fungsi pengecapan kurang baik,
tidak ada peradangan, perdarahan, mulut dan gigi kotor, tidak ada gangguan
menelan.
Leher :
Tidak adanya distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar limfa dan
kelenjar tiroid, mobilisasi leher normal.
Dada : Bentuk dada tidak simetris kiri dan kanan, frekwensi jantung 84x per
menit, frekwensi pernafasan 20 per menit, bunyi nafas bronkovesikuler, bunyi
jantung teratur, terlihat dan teraba ictus cordis.
Abdomen :
Bentuk simetris, ada massa / cairan, ada peristaltic usus.
Perineum dan genitalia :
Genitalia kurang bersih, tidak ada peradangan, pembengkakan dan pendarahan..
Ekstremitas atas dan bawah :
Refleks (+), tonus otot sedang, kekakuan otot dan sendi (-) kekuatan otot 70 %.

3. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian system)


 Sistem respiratori :
Frekwensi nafas normal 20 per menit, tidak ada keluhan saraf, tidak ada
batuk, mengunakan pernafasan dada.
 Sistem Kardiovaskular :
Tekanan drah pada saat klien dikaji 110/70 mmHg, frekwensi jantung 84x
per menit, nadi kuat, kepala terasa agak pusing.
 Sistem gastrointestinal ;
Pada saat klien dikaji pasien baru 1x BAB sejak kemarin. Berampas,
padat, mual, muntah tidak ada, nyeri abdomen peristalicc usus lemak.
 Sistem genitourinaria :
Urin lancar dengan warna teh pekat tidak dijumpai partikel-partikel darah
atau yang lainnya.
 Sistem musculoskeletal :
Refleks (+), toonus otot sedang, kekakuan otot dan sendi (-), kekuatan otot
70%, kelemahan dan keletihan (+).
 Sistem neurologi :
 Hanya sedikit pusing yang dirasakan oleh klien, kesadaran composmentis,
kehilanga memori (-), komunikasi lancar dan jelas, orientasi terhadap
orang, waktu dan tempat baik, emosi dapat dikendalikan.
 Sistem Penglihatan :
 Kedua pupil isokhor, akomodasi bagus, refleks terhadap cahaya bagus,
konjungtiva tidak anemis, sclera ictorus, fungsi pengglihatan bagus dan
tidak ada tanda-tanda radang.
 Sistem endokrin :
 Riwayat DM (-) dan riwayat makan berlebihan tidak ada.
 Sistem pendengaran :
Kedua telinga simetris, berada pada posisinya, tidak ada peradangan, tidak
ada perdarahan, tidak ada cairan, pendengaran tajam.

4. Pemeriksaan Diagnostic

 Hasi laboratorium
Protein total :4,59 gr/100ml (N= 5,0-8,0 g/dl) 9100%)
Albumin : 1,36 gr/100ml (N=3,5-5,0 g/dl) (58-74%)
Globulin : 3,2 gr/100ml (N=1,5-30 g/dl)
Bilirubin total : 2,56 mg/100ml (N= 0-1 mg/dl0
Bilirubin direct : 1,98 mg/100ml (N= ≤ 0,25mg/dl)
SGOT = 57 u/→N = -♂ = 6-30 u/I
-♀ = 6-25 u/I
SGPT = 29 u/→N =- ♂ = 7-32 u/I
-♀ = 7-26 u/I
Alkali phosphatase = 198 u/I→N= dewasa = 30- 110 u/I
Anak-anak = 30-300 u/I
Ureum = 68, 5 mg/100ml→N =20mg/dl
Kreatinin = 1,14 mg/100ml→N = 1,2 mg/dl
GDS =96→N= pa O2 75-100 mmHg
Pa CO2 35-45 mmHg
O2 CT 15%-23%
Sa O2 94%-100%
HCO3 22-26 m Eq/1
PH 7,36-7,42

5. Penatalaksanaan Medik

 IVFD RI : Dex 0,5% = Amifiren 28 tetes/menit


1: 1 : 1
 Cefotaxime 1 gr/12 jam
 Ulcument 1 amp/8 jam
 Tragesix 1 amp/8 jam
 Dumazol 0,5 gr/8 jam
 Dulcolax Supp II

PENGELOMPOKAN DATA

DS :
 keluarga klien mengatakan klien letih dan kurang tidur

 keluarga klien mengatakan klien mengalami penurunan berkemih

 Keluarga klien mengatakan nafsu makan klien berkurang dan timbulmual/muntah

 Keluarga klien mengatakan adanya nyeri abdomen kanan

 Keluarga klien mengatakan klien demam

DO :
 Klien tampak meringis kesakitan
 Adanya penurunan haluan urine
 Berat badan klien menurun
 Klien selalu memegang abdomen kanan atas
 Suhu tubuh klien 38 C

ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : - Klien Bakteri Spontaneous Nyeri abdomen
mengeluh nyeri

DO : - Klien Keluarnya eksudat fibrosa


tampak meringis
kesakitan
Infeksi Peritonium

2 DS : - Klien Aktivitas peristaltic berkurang Kekurangan


mengatakan volume cairan
lemah dan
sering pusing Ileus Paralitik

DO : - klien
tampak pucat Cairan dan elektrolit ke MAS
dalam lumes usus ALA
H:

3 Aktivitas peristaltic berkurang penurunan


DS : - klien nutrisi kurang
mengatakan dari kebutuhan
sering mual
dan tidak Ileus Paralitik
nafsu
makan
Menstimulasi n.vagus
DO : - klien pada hipotalamus
terlihat pucat
dan lemah
-porsi Mual dan muntah
makan tidak
dihabiskan Perubahan status kesehatan

4 DS : - klien Kurang informasi Kurangnya


mengatakan pengetahuan
tidak paham tentang proses
tentang penyakit
penyakitnya

DO : - klien
mengatakan
belum
pernah
mendapat
informasi
tentang
penyakitnya
1.Klien mengalami letih, kurang tidur, nyeri perut dengan aktivitas
2. Klien mengalami penurunan berkemih
3.Klien Kehilangan nafsu makan, mual/muntah
4. Klien mengalami Kelemahan selama aktivitas perawatan diri
5. Klien mengatakan Nyeri abdomen kanan atas

PRIORITAS DIAGNOSA
 Nyeri yang berhubungan dengan abdomen
 nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak mampu dalam
mencerna makanan
 Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif .
 Kurang pengetahuan berhubungan dengan salah interpretasi informasi

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn.U No.Rm : 066605


Umur : 20 Tahun Tgl Masuk : 21 Nov
2005

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

22 november 2005 23 november 2005


1. Nyeri (akut) berhubungan Jam 08.00
denganabdomen  Mengkaji lokasi dan S :
durasi nyeri, lokasi nyeri
pada daerah abdomen Klien masih
kanan atas ,durasinya 1 mengeluh nyeri
menit pada abdomen
kanan
Jam 08.30
 Mengajarkan
pada klien Teknik
relaksasi O:

Jam 09.00 -Klien tampak


 Mengukur tanda-tanda meringis
vital -klien gelisah

Jam 09.30
 Mengatur posisi yang A:
nyaman sesuai dengan
keinginan klien masalah belum
teratasilanjutkan
Jam 10.00 intervensi
 Memberi obat pada
Klien agar P:
Nyeri
Berkurang. - Kaji
lokasi,durasi,
tingkat intensitas
nyeri klien setiap
hari

-Ajarkan klien
Teknik relaksasi/
Retraksi setiap jam
08.30

-Observasi
TTVpada klien
setiap jam 09.0

-Atur posisi yang


nyaman sesuai
keinginan
kliensetiap
saat

-Pemberian obat
pada klien sesuai
indikasi
2. Kekurangan volume cairan 22 november 23 november 2005
(kehilangan aktif) berhubungan Jam 07.30 S :
Dengan perpindahan cairan  Mempertahankan  Klien
dari masukan dan mengatkan
ekstraseluler, intravaskuler dan haluaran yang adanya
area intestinal ke dalam usus akurat perbaikan
atau area cairan
peritonea
Jam 08.00 O :
 memberikan tindakan  Haluaran urine
kenyamanan punggung klien normal
dan nafas dan tidak
dalam terdapat turgor

Jam 08.30
 mengukur berat jenis A :
urine  Masalah tertasi
 Hentikan
tindakan
Jam 09.00
 mengobservasi P :-
kulit/mukosa dan
mencatat
adanya edema.

3.

Jam 10.00
 memanatau adanya
perubahan nutrisi kurang dari bising usus dan
kebutuhan tubuhberhubungan mencatat bunyi yang
dengan mual/muntah. bunyi yang 24 november 2005
ada. S :
 Klien
Jam 10.30 mengatakan
 Mengawasi haluan tidak mual
Ng dan mencatat lagi
adanya muntah  Klien
mengatakan
Jam 11.00 nafsu
 Mengukur lingkar makannya
abdomen meningkat

Jam 11.40 O :
 menimbang berat badan  Wajah klien tampak
klien cerah
 Porsi makan di
habiskan

12.00
 mengkaji abdomen
4. sesering mungkin agar
bising
usus kembali A :
normal  Maslah tertasi
Kurang pengetahuan tentang  Hentikan tindakan
kondisi P :-
Penyakit berhubungan dengan
Kurangnya sumber informasi.
jam 14.00
 Mengkaji
pemahaman klien 25 november 2005
tentang penyakitnya S :

Klien mengatakan
Jam 14.30 sudah paham
 Memberi penjelasan dengan
pada klien bahwa penyakitnya
penyakitnya dapat
teratasi O :

Klien tidak
Jam 15.00 bertanya lagi
 Memberikan tentang
kesempatan pada penyakitnya
klien untuk
mengungkap
perasaannya,sebaga. A :
i perawat
siap mendengar  Masalah teratasi
perasaan klien  Hentikan tindakan

P :-
N DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
O
1. Nyeri (akut) berhubungan 23 november 2005 24 november 2005

denganabdomen Jam 08.00 S :


 Mengkaji lokasi dan durasi
-Klien sudah tidak nyeri lagi
nyeri, lokasi nyeri pada -kliem mengatakan tidak
daerah abdomen kanan demam lagi
atas ,durasinya 1 menit
O:

Jam 08.30 -wajah klien tampak cerah


-ttv normal
 Mengajarkan pada -klien tidak gelisah lagi
klien Teknik
relaksasi A:

-masalah teratasi
Jam 09.00 -hentikan tindakan
 Mengukur tanda-tanda vital

Jam 09.30 P:-


 Mengatur posisi yang
nyaman sesuai dengan
keinginan klien

Jam 10.00
 Memberi obat pada
Klien agar
Nyeri
Berkurang.