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FICHA DE AVALIAÇÃO AURICULAR

NOME: IDADE:
TEL.: PROFISSÃO:
SEXO:

QUEIXA PRINCIPAL:

INICIO DO PROBLEMA:

SINAIS E SINTOMAS:

FATORES QUE AGRAVAM:


FATORES QUE MELHORAM:

ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS: ALTERAÇÕES CARDÍACAS:


QUAL? QUAL?

ALTERAÇÕES GASTROINTESTINAIS: ALTERAÇÕES GENITURINÁRIAS:


QUAL? QUAL?

INCOMODO OU DESCONFORTO

BOCA ( )SIM ( )NÃO CABEÇA ( )SIM ( )NÃO


GARGANTA ( )SIM ( )NÃO NARIZ ( )SIM ( )NÃO
OLHOS ( )SIM ( )NÃO OUVIDOS ( )SIM ( )NÃO

ALTERAÇÕES NO SONO ( )SIM ( )NÃO

ALTERAÇÕES EMOCIONAIS ( )SIM ( )NÃO

PONTOS VERMELHO BRILHANTE: * DOR À PALPAÇÃO: +

PONTOS VERMELHO ESCURO: °

CONDUTA:___________________________________________
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ORIENTAÇÕES:_______________________________________
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OBS:________________________________________________
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