You are on page 1of 1

FORUM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

KEJADIAN LUAR BIASA (KLB) DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

A. IDENTITAS KEPALA KELUARGA


1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
RT : RW :
Kec : Kab/Kota :
4. Pekerjaan :
Alamat Pekerjaan :
5. Hubungan Dengan Penderita :
(Diisi bila responden orang – orang kontak :
a. Hubungan sedarah serumah (Orangtua, saudara, bukan saudara)
b. Hubungan tidak serumah (Tetangga, Teman kantor, Teman sekolah, lainnya sebutkan)
...........................................................................................................................................

B. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama :
2. Umur :
3. Pekerjaan / Sekolah :

C. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan/gejala yang muncul :
2. Kapan mulai muncul (tanggal/jam) :
3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali? Sebutkan
a. .............................................................................................................................................
b. .............................................................................................................................................
c. .............................................................................................................................................
4. Gejala lain yang timbul
No Gejala Kapan Kondisi
(Baik/Tetap/Kurang)
1
2
3
4
5
6
7

5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (sudah di diagnosa oleh tenaga medis)
a. Ya b. Tidak
Bila YA sebutkan ........................................................................................................................
6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD)?
a. Ada b. Tidak

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kukutio Programer Survelens

Hj. Besse Asmawati, S.Kep H A S L I N D A, AMK


NIP. 19701231199102 2 003