BAB I Pendahuluan

Hemostasis dan koagulasi adalah serangkaian kompleks reaksi yang menyebabkan pengendalian pendarahan melalui pembentukan trimbosit dan bekuan fibrin pada tempat cedera. Pembekuan diikuti dengan resolusi atau lisis bekuan dan regrenerasi endotel. Pada keadaan homeostatik, hemostasis dan koagulasi melindungi individu dari pendarahan massif akibat trauma. Pada keadaan abnormal, dapat terjadi pendarahan yang mengancam-jiwa atau thrombosis yang menyumbat cabang-cabang pembuluh darah.1 Pendarahan mungkin diakibatkan oleh keabnormalan dari (1) trombosit (2) dinding pembuluh darah, atau (3) proses koagulasi.2 Mekanisme hemostatik inheren dalam keadaan normal mampu menambal kebocoran dan menghentikanpengeluaran darah melalui kerusakan kecil di kapiler, arteriol, dan venula. Pembuluh-pembuluh kecil ini sering mengalami rupture oleh trauma-trauma minor yang terjadi sehari-hari. Mekanisme hemostatik dalam keadaan normal menjaga agar kehilangan darah melalui trauma tersebut tetap minimum.3 Pada saat cedera, ada tiga proses utama yang menyebabkan hemostasis dan koagulasi: (1) vasokontriksi sementara; (2) reaksi trombosit yang terdiri atas adhesi, reaksi pelepasan, dan agregasi trombosit; serta (3) aktivasi faktor-faktor pembekuan. Langkah-langkah awal terjadi pada permukaan jaringan cedera yang terpajan, dan reaksi-reaksi selanjutnya terjadi pada permukaan fosfolipid trombosit yang mengalami agregasi.1

1

BAB II ISI 1. Nama atau tema blok : Hematologic and Immunologic System 2. Fasilitator/tutor 3. Data pelaksanaan : dr.Sri Suryani Widjaja, M.Kes :

A.Tanggal tutorial: 28 April 2010 dan 1 Maret 2010 B. Pemicu ke-2 C. Pukul: 10.30-13.00 WIB D. Ruangan : Ruang diskusi 15 4. Pemicu :

Ny. T, seorang wanita 25 tahun datang ke klinik karena menstruasi belum berhenti sesudah 15 hari. Sejak 2 tahun belakangan ini Tuti mengalami menstruasi yang panjang (10-15 hari) dan memar dikulit walau tidak ada benturan. Selain itu Ny. T mengalami luka pada betis kanan yang belum sembuh sejak 1 bulan yang lalu, walaupun telah diberikan antibiotika dan analgetik oral dan sejak 3 hari ini Ny. T mengalami demam. Riwayat keluarga : tidak ada yang mengalami hal seperti ini Berdasarkan pemeriksaan fisik didapati keadaan umum baik, suhu tubuh aksila 38,20C, dijumpai hematom di lengan kanan dan dip aha kiri serta luka yang bernanah di betis kanan More Info I: Hasil pemeriksaan laboratorium:     Hb 11 gr/% Lekosit 15.000 /mm3 Eritrosit 3,2 x 106/mm3 LED 25 mm/ Jam
2

komplikasi. Ad 120 mg%.3% RDW 15% MCV 85fL MCH 30 pg MCHC 30 gr/dL Diftel 2/0/4/75/14/5 Pemeriksaan darah tepi :    Morfologi eritrosit : Normokrom Normositer. KGD. faktor pencetus. diagnosis banding. pathogenesis. jumlah eritrosit cukup Lekosit : Toxic granul dijumpai pada sebagian dari neutrofil Trombosit : Big Trombosit.        Trombosit 60. etiologi. gejala klinis. Memahami tentang konsep dasar hemostasis.T menduga danya kesalahan penanganan oleh dokter sehubungan dengan luka yang tidak sembuh-sembuh. Tidak dijumpai agregasi trombosit (clumping) Pemeriksaan urine dan feses tidak menunjukkan kelainan. definisi. dan faktor yang mempengaruhi hemostasis 2. gangguan. Hasil konsultasi ke dokter kebidanan tidak ditemukan kelainan di bidang obsetri dan ginekologi More Info II : Keluarga Ny.000/mm3 Masa pendarahan (Bleeding time) : 8¶ Ht 33. diagnosis. Bagaimana anda menyikapi hal tersebut? 5. penatalaksanaan. dan prognosis 3 . Memahami tentang Idiopatic Trombositopemia Purpura. Tujuan Pembelajaran 1.

Tentang Trombosit D. Memahami tentang trombosit 4. Hemostasis  Kaskade Pembekuan darah  Tahap pembekuan darah  Hemostasis secara fisiologis  Fibrinolisis  Faktor-faktor yang mempengaruhi homeostasis B. Idiopatic Trombositopemia purpura  Etiologi  Definisi  Gejala klinis  Patogenesis  Diagnosis Banding  Diagnosis  Komplikasi  Indikasi Rujukan  Penatalaksanaan  Faktor pencetus dan memperberat ITP  Prognosis C. Malpraktek dan Pembuktian ada atau tidak adanya malpraktek. Memahami tentang malpraktek 6.3. 4 . Pertanyaan yang muncul dalam curah pendapat A.

kedua mekanisme hemostatik komplementer ini saling memperkuat satu sama lain.  Jalur ekstrinsik mengambil jalan pintas dan hanya memerlukan empat langkah. Jalur ini. dan (3) koagulasi darah. Dari titik ini.3  Kaskade Pembekuan darah Kaskade pembekuan darah dapat dicetuskan oleh jalur intrinsik atau jalur ekstrinsik. Jika mendapatkan trauma. tetapi sel ini juga member kontribusi pada dua langkah lainnya. melibatkan tujuh langkah terpisah. Jawaban Pertanyaan A. pembentukan sumbat trombosit dan reaksi berantai yang menyebabkan pembentukan bekuan darah secara simultan diaktifkan ketika suatu pembuluh mengalami cedera. Selain itu. jaringan mengeluarkan suatu kompleks protein yang dikenal dengan tromboplastin jaringan yang langsung mengaktifkan faktor X.7. Dengan demikian. Hemostasis melibatkan tiga langkah utama : (1) spasme vaskuler. Hemostasis Hemostasis adalah penghentian pendarahan dari suatu pembuluh darah yang rusak. Ingatlah bahwa kolagen yang terpajan tersebut juga mencetuskan agregasi trombosit. mengawali proses pembekuan darah yang keluar ke jaringan.3 5 . Agregasi trombosit ini mengeluarkan PF3. berjalan saat faktor XII (faktor hegman) diaktifkan karena berkontak dengan kolagen yang terpajan di pembuluh yang cedera atau permukaan benda asing. sehingga melewatkan semua langkah pendahuluan pada jalur intrinsik. yang penting untuk jenjang pembekuan yang pada gilirannya meningkatkan agregasi trombosit lebih lanjut. yang memerlukan kontak dengan faktor-fakto jaringan di luar darah. Jalur ini. (2) pembentukan sumbat trombosit.  Jalur intrinsik mencetuskan pembekuan intravaskuler serta pembekuan sampel darah dalam tabung reaksi. Semua unsur yang diperlukan untuk menghasilkan pembekuan melalui jalur intrinsic tersedia dalam darah. Trobosit jelas beperan penting dalam membentuk sumbat trombosit. kedua jalur tersebut identik.

V Prokonvertin Serin protease AHF (Anti Haemofilik Factor)/ Kofaktor Faktor von Wilebrand IX Faktor Cristmas (PTC. plasma Serin protease Serin protease Subunit fibrin Subunit protease Nama Deskriptif Bentuk aktif 6 .kaskade pembekuan darah4 Bilangan Romawi I II III IV V VI VII VIII Fibrinogen Prothrombin Tromboplastin jaringan Ion Ca Proakselerin Bentuk aktif F.

sementara mekanisme ekstrinsik menyebabkan darah yang keluar kedalam jaringan membeku sebelum pembuluh tersebut ditambal. Setela bekuan terbrntuk. kemudian menutup pembuluh yang rusak.mekanisme intrinsik menghentikan darah di pembulluh yang cedera. kontraksi trombosit yang terperangkap di dalam bekuan menciutkan jarring fibrin. Karena permukaan endotel (bagian dalam) pembuluh saling menekan akibat spasme vaskuler awal ini. menarik tepi-tepi luka di pembuluh saling mendekat. Cairan ini. Selama reaksi bekuan. Biasanya pembentukan bekuan sudah selesai seluruhnya dalam waktu tiga sampai enam menit. yang pada dasarnya adalah plasma dikurangi fibrinogen dan prekusor pembekuan lainnya yang telah dipakai selama proses pembekuan disebut serum. Tindakan fisik ini saja tidak cukup untuk secara total mencegah 7 Serin protease Serin protease Serin protease Transglutaminase Serin protease Kofaktor kininogen (faktor . Apabila cedera jaringan menyebabkan ruptur pembuluh.3  Tahap pembekuan darah Spasme vaskuler mengurangi aliran darah ke pembuluh yang cedera Pembuluh darah yang terpotong atau robek akan segera berkonstriksi akibat respon vaskuler inheren terhadap cedera dan vasokontriksi yang diinduksi oleh rangsang simpatis.tromboplastin component) X XI Faktor Stuart-Prower Plasma thromboplastin antecendent XII XIII ----Faktor Haegman (kontak) Faktor penstabil fibrin Prekalikrein (faktor Fletcher) HMW Fitzgerald) Tabel faktor-faktor bekuan. sehingga pengeluaran darah dapat diperkecil.5 Mekanisme intrinsik dan ekstrinsik biasanya bekerja secara simultan. Konstriksi ini akan memperlambat aliran darah melalui defek. cairan diperas keluar dari bekuan. endotel tersebut menjadi lengket dan melekat satu sama lain.

Proses penumpukan ini diperkuat oleh pembentukan suatu zat kimia perantara yaiti tromboxan A2. sehingga lebih banyak lagi trombosit yang melekat. Pembentukan suatu bekuan diatas sumbat trombosit memperkuat dan menunjang sumbat. demikian seterusnya. atau pembekuan darah. adalah transformasi darah dari cairan menjadi gel padat.pengeluaran darah selanjutnya. Dengan demikian sumbat trombosit terbatas pada defek dan tidak menyebar pada pembuluh darah normal. dari komponen membrane plasma trombosit yang berkontak dengan kolagen. Koagulasi adalah mekanisme 8 . tetapi apabila lapisan dalam ini rusak akibat cedera pembuluh. sekelompok zat perantara kimiawi yang bekerja lokal yang ditemukan luas di tubuh. dengan demikian sumbat trombosit cepat terbentuk di tempat cedera melalui mekanisme umpan balik positif. yang menyebabkan permukaan trombosit dalam sirkulasi yang lewat menjadi lengket dan melekat ke lapisan trombosit yang pertama. Selain itu.3 Trombosit beragregasi untuk membentuk suatu sumbat di defek pembuluh Trombosit dalam keadaan normal tidak melekat ke permukaan endotel pembuluh darah. yaitu protein fibrosa yang terdapat di jaringan ikat dibawahnya. trombosit akan melekat ke kolagen yang terpajan. Sumbat trombosit tidak terus berkembang menutupi pembuluh darah yang normal karena adanya prostasiklin yang menghambat agregasi trombosit. seiring dengan memadatnya darah disekitar defek pembuluh.3 Reaksi berantai yang dicetuskan yang melibatkan faktor-faktor pembekuan di plasma menyebabkan pembekuan darah Koagulasi darah. Setelah berkumpul di tempat cedera tersebut.. tetapi penting untuk memperkecil pengeluaran darah dari pembuluh yang rusak sampai tindakan-tindakan hemostasis lainnya mampu menyumbat defek tersebut. Trombosit yang beru melekat ini mengeluarkan lebih banyak ADP. memperkuat tambalan yang menutupi lubang pembuluh. Tromboxan A2 secara langsung mendorong agregasi trombosit dan terlibat secara tidak langsung meningkatkan proses tersebut dengan mencetuskan pengeluaran lebih banyak ADP dari grandula trombosit. Diantara zat kimia tersebut adalan adenosin difosfat (ADP). trombosit mengeluarkan beberapa zat kimia penting dari granula simpanan mereka. darah tidak lagi dapat mengalir. Tromboxan A2 berikatan erat dengan prostaglandin.

Trombosit yang teraktivasi menyebabkan reseptor trombosit Gp IIb/IIIa siap menerima ligan fibrinogen dan terjadi agregasi trombosit dan membentuk plak trombosit yang menutup luka/truma . dan hal ini diperlukan untuk menghentikan pendarahan dari semua defek kecuali defek kecil. beta globulin dalam 9 . Proses ini kemudian diikuti proses hemostasis sekunder yang ditandai dengan aktivasi koagulasi melalui jalur intrinsik dan jalur ekstrinsik. Vasokonstriksi merupakan respon segera terhadap cedera. biasanya tampak lebih merah karena banyaknya sel darah merah yang terperangkap. Mekanisme hemostatik inheren dalam keadaan normal mampu menambal kebocoran dan menghentikanpengeluaran darah melalui kerusakan kecil di kapiler. tetapi dasar dari bekuan tersebut adalah fibrin yang berasal dari plasma. dan venula. yang diikuti dengan adhesi trombosit pada kolagen pada dinding pembuluh yang terpajan dengan cedera dengan perantara faktor von Willbrand. Massa yang terbentuk atau bekuan darah. trauma semacam ini adalah sumber tersering pendarahan. proenzim. Plasminogen. Perubahan menjadi fibrin ini dikatalisasi oleh enzim thrombin di tempat pembuluh yang mangalami cedera. Langkah terakhir dari pembentukan bekuan adalah perubahan fibrinogen menjadi fibrin. Molekul fibrin melekat ke permukaan pembuluh yang rusak. Pembuluh-pembuluh kecil ini sering mengalami rupture oleh trauma-trauma minor yang terjadi sehari-hari. Mekanisme hemostatik dalam keadaan normal menjaga agar kehilangan darah melalui trauma tersebut tetap minimum. arteriol. Fibrinolisis (seperti bekuan) adalah respon hemostatik normal terhadap luka vaskular.3 Pada hemostasis primer terjadi vasokonstriksi inisial pada pembuluh darah yang cedera sehingga aliran darah di sebelah distal cedera terganggu. membentuk struktur mirip jarring longgar yang menangkap unsure-unsur sel darah.6  Fibrinolisis Sistem fibrinolisis berfungsi menghancurkan bekuan fibrin.hemostatik tubuh yang paling kuat.3  Hemostasis secara fisiologis Hemostasis adalah penghentian pendarahan dari suatu pembuluh darah yang rusak. walaupun kita bahkan sering tidak menyadari baha telah terjadi kerusakan.

mempertahankan tempat-tempat yang rentan-trombin dan dengan demikian merupakan penghambat kompetitif dari thrombin. fragmen X. adalah penghambat kompetitif polimerisasi fibrin. Produk pemecahan terbesar. menghidrolisis kedua ikatan peptide arginin dan lisin. FDP). yang dibebaskan dari pencernaan dini fibrinogen atau fibrin.darah dan jaringan dikonversi menjadi serin protease dan plasmin oleh aktivator baik dari dinding pembuluh darah (aktivasi intrinsik) ataupun dari jaringan (aktivasi ekstrinsik). Pemecahan ikatan peptide pada fibrin dan finrinogen menghasilkan berbagai jenis produk pemecahan (degradasi0 (FDP = fibrin degradation products).6 Plasmin mempunyai lingkup aktifitas lebih besar daripada thrombin. memecah keduanya menjadi produk degradasi fibrin/ fibrinogen (fibrin/ fibrinogen degradation products.5. Y.5 Fragmen E +D 10 . faktor V dan VIII serta banyak protein lain. fibrin.5 AKTIVASI INTRINSIK Aktifator sel endotel Faktor VIIIa Kallikrein AKTIVASI EKSTRINSIK Aktifator Urokinase dan jaringan lain (fibrin merangsang) Aktivator Plasmin Plasminogen Streptokinase Plasmin Fibrin Frafmen X Fragmen Y + D gambar sistem fibrinolisis. Ini mencegah destruksi luas fibrinogen dan protein faktor pembekuan lain. Plasmin sanggup mencerna fibrinogen. Plasmin mempunyai afinitas yang sama terhadap fibrin maupun fibrinogen. Jumlah besar fragmen terkecil D da E dideteksi dalam plasma pasien dengan ³disseminated intravascular coagulation´ (pembekuan intravakuler yang tersebar diseluruh tubuh).5 Inaktivasi plasmin Plasmin yang beredar di´inaktivasi´ oleh penghambat kuat 2-antiplasmin dan 2-makroglobulin. Fragmen pencernaan selanjutnya yang lebih kecil.

Xa. PCa juga bekerja aktif selama tejadi proses fibrinolisis dengan jalan menghambat inhibitor aktivator plasminogen (PAI-1). y Protein S. dimana keduanya berfungsi sebagai prokoagulan. dan kalikrein. F. dan sangat ditingkatkan oleh protein S. Fungsi inhibitor ini semakin kuat dengan adanya heparin. Sistem komplemen dapat meningkatkan permeabilitas pembuluh darah. Sebagai contoh. yang juga meningkatkan aktivitas koagulasi. Faktor-faktor yang mempengaruhi homeostasis Sistem inhibitor Sistem koagulasi diatur oleh sejumlah besar inhibitor. Lisis trombosit akan melepaskan ADP. dan dalam tingkatan yang lebih rendah juga menghambat IXa. XIIa. y Protein C merupakan zimogen (praenzim). tegantung vitamin K. akan melepas membran fosfolipoprotein maupun ADP. lisis eritrosit yang diinduksi komplemen. suatu kejadian yang sering terjadi dalam koagulasi intravaskular diseminata (disseminated intravascular coagulation. Inhibitor ini berfungsi membatasi reaksi koagulasi yang berlebihan.Va dan F.Xa. PCa selanjutnya akan menghambat F.6 Hubungan pengaktivan komplemen dengan hemostasis Meskipun pengaktivan komplemen tidak termaksud bagian integral dari fisiologis hemostasis. DIC) dan kelainan trombohemoragik yang lain. Protein C diaktifkan oleh thrombin bersama dengan ion kalsium dan trombomodulin yang terletak di permukaan sel endotel. terdiri atas glikoprotein yang disintesa oleh hepar. juga disintesa di hepar.VIII. mengakibatkan hipotensi dan syok. tergantung vitamin K. Kondisi seperti ini akan meningkatkan proses koagulasi. Pengaktifan komplemen C8-9 (fase ³attack´) dapat mengakibatkan lisis osmotik dari eritrosit dan trombosit. untuk mencegah terjadinya kondisi patologi. ion kalsiun. Protein S dalam sirkulasi berfungsi sebagai kofaktor protein C. agar pembentukan fibrin terbatas di sekitar daerah yang mengalami injuri saja. ATIII menghambat aktivitas thrombin (IIa). disintesa di hepar. Beberapa inhibitor penting dalam sistem koagulasi: y ATIII (antitrombin III) merupakan inhibitor koagulasi fisiologik yang kuat.6 11 . Aktifitas ini memerlukan permukaan fosfolipid. namun mempunyai peranan penting dalam penyakit trombohemoragik.

7  Definisi ITP adalah suatu gangguan autoimun yang ditandai dengan trombositopemia yang menetep (angka trombosit darah perifer kurang dari 150. Pengaktifan C1 sampai C5 disebut fase aktivasi.6 B.XIIa juga diubah menjadi fragmen XIIa oleh plasmin.Sistem komplemen terdiri atas suatu reaksi seri yang terjadi secara berurutan seperti pada reaksi koagulasi. Keadaan ini menyebabkan kompensasi dalam bentuk peningkatan megakariosit dalam sumsum tulang. Trombosit yang diselimuti antibodi kemudian difagosit oleh makrofag dalam Sistem Retikuloendotelial terutama lien.XIIIa dapat mengubah prealikrein menjadi kalikrein. Aktifasi komplemen yang diinduksi oleh plasmin ini dapat mengakibatkan kondisi klinik yang serius. Seperti halnya aktivasi komplemen. akibatnya akan terjadi trombositopenia. Idiopatic Trombositopemia purpura  Etiologi ITP adalah kelainan trombositopenia yang tidak diketahui penyebabnya (idiopatik). pembentukan kinin berpusat pada faktor XII. tetapi sekarang diketahui bahwa sebagian besar kelainan ini disebabkan oleh proses imun karena itu disebut juga autoimmune thrombocytopenic purpura.8 12 . F. Plasmin dapat mengaktifkan C1 atau C3. sedangkan pengaktivan C5 sampai C9 disebut fase ³attack´. Antibodi terutama ditujukan terhadap gpIIb-IIIa atau Ib.XIIa mengubah prekalikrein menjadi kalikrein.6 Hubungan pengativan kinin dan koagulasi Kinin dapat meningkatkan permeabilitas pembuluh darah.000/µL) akibat autoantibodi yang mengikat antigen trombosit menyebabkan destruksi premature trombosit didalam sistem retikuloendotel terutama di limpa. sehingga meningkatkan pembentukan kinin. yang selanjutnya mengubah plasminogen menjadi plasmin. Fragmen ini juga mengaktifkan prekalikrein menjadi kalikrein. terutama IgG. F. syok. F. Kalikrein mengubah kininogen menjadi kinin. Pada ITP jumlah trombosit menurun disebabkan oleh trombosit diikat oleh antibodi. serta kerusakan organ. mengakibatkan dilatasi pembuluh darah.

namun dapat mengalami pendarahan dan pendarahan penyakit yang lebih fluminan.000 /µL maka biasanya asimptomatik. purpura. bentuk akut jarang terjadi.000-30. riwayat infeksi sering mengawali terjadinya pendaraan berulang.000 /µL terdapat luka memar/ hematom. Manifestasi pendarahan ITP akut pada anak biasanya ringan.000-50. sering dijumpai eksantem pada anak-anak (rubeola dan rubella) dan penyakit saluran napas yang disebabkan oleh virus merupakan 90% dari kasus pediatrik trombositopemia immunologik. Remisi dpontan jarang terjadi dan tampaknya remisi tidak lengkap. remisi spontan terjadi pada 90% pasien.000 /µL terdapat pendarahan spontan. pendarahan intrakranial terjadi kurang dari 1% pasien. mungkin intermitten atau mungkin terus menerus.000 /µL terjadi pendarahan mukosa (epistaksis.jarang pada umur dewasa awitan penyakit biasanya mendadak. AT <10. pendarahan gastrointestinal dan genitourinaria) dan resiko pendarahan sistem saraf pusat. Gejala Klinis ITP Akut ITP akut lebih sering dijumpai pada anak. Episode pendarahan dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu. Pada ITP dewasa. riwayat pendarahan sering dari ringan sampai sedang. menoragia dan pendarahan memanjang bila ada luka.8 ITP kronik Awitan ITP kronik biasanya tidak menentu. Manifestasi pendarahan ITP berupa ekimosis. ITP akut pada anak biasanya self-limiting.8 13 . AT 30. 60% sembuh dalam 4-6 minggu dan lebih dari 90% sembuh dalam 3-6 bulan. serta memiliki perjalanan klinis yang fluktuatif. Secara umum hubungan antara jumlah trombosit dan gejala antara lain bila pasien dengan AT >50. pada umumnya berat dan frekuensi pendarahan berkorelasi dengan jumlah trombosit. AT 10. infeksi dan pembesaran lien jarang terjadi.

mengingat kejadian transient trombositopeni pada neonates yang lahir dari ibu yang menderita ITP. bentuk sekunder ITP (SLE. sebagian akibat destruksi trombosit yang diselimuti autoantibody oleh makrofag di dalam sumsum tulang (intramedullary). alcoholic liver disease. dan pendarahan selaput lendir yang lain). produksi trombosit tetap terganngu. 14 . hipersplenisme. Dissaminated intravascular coagulation (DIC). Diperkirakan bahwa ITP diperantarai oleh autoantibodi. Pada sebagian besar pasien akan terjadi mekanisme kompensasi dengan peningkatan produksi trombosit. HIV. Antiphospolipid antibody syndrome (APS). serta tidak terdapatnya gejala sistemik dapat membantu dokter untuk menyingkirkan bentuk sekunder dan diagnosis lain. pendarahan konjungtiva. Penting untuk anamnesis pemakaian obat-obatan yang dapat menyebabkan trombositopemia dan pemeriksaan fisis hanya didapatkan pendarahan kerena trombosit yang rendah (ptekie. Thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolitic uremic syndrome (TTPHUS). obat-bobatan. Patogenesis Sindrom ITP disebabkan oleh autoantibodi trombosit spesifik yang berikatan dengan trombosit autolog kemudian dibersihkan dengan cepat dari sirkulasi oleh sistem fagosit mononuklir melalui respon Fc makrofag. Myelodyplastic syndrome. pseudotrombositopemia karena ethylenediamine tetraacetate (EDTA). menunjukkan adanya masa megakariosit normal. leukemia limfositik kronik). atau karena hambatan pembentukan megakariosit (megakaryocytopoesis).8  Diagnosis Lamanya pendarahan dapat membantu untuk membedakan ITP akut dan kronik. Trombosit yang disimulti oleh autoantibody igG akan mengalami percepatan pembersihan di lien dan di hati setelah berikatan dengan reseptor Fcg yang diekspresikan oleh makrofag jaringan.8  Diagnosis Banding Diagnosis banding ITP antara lain: anemia aplastik. Pada sebagian kecil yang lain. kadar trombopoetin tidak meningkat. purpura. dan perkiraan ini didukung oleh kejadian transient trombositopeni pada orang sehat yang menerima transfuse plasma kaya IgG dari seorang pasien ITP. leukemia akut.

Megatrombosit sering terlihat pada pemeriksaan darah tepi. Pada sumsum tulang dijumpai banyak megakariosit dan agranuler atau tidak mengandung trombosit. Semua penderita ITP akut dan kronik 2. Perdarahan yang sangat berbahaya dan bersifat fatal adalah perdarahan cerebral. Adanya perdarahan otak tentunya akan menimbulkan kelainan neurologis yang sesuai dengan bentuk perdarahannya. Terapi umum meluputi menghindari aktivitas fisik berlebihan 15 .8  Komplikasi Perdarahan yang sulit diatasi. dapat dibagi dalam beberapa tahapan. Penderita yang dalam masa kehamilan kehamilan 3. Tahap pengobatan pendahuluan 2.Immune Thrombocytopenic Purpura dewasa terjadi umumnya diusia 18-40 tahun dan 2-3 kali lebih sering mengenai perempuan daripada pria. yaitu : 1. Selain trombositopenia hitung darah yang lain normal. Tahap transportasi penderita 3. Pemeriksaan darah tepi diperlukan untuk menyingkirkan pseudotrombositopemia dan kelainan hematiologi lain.12  Indikasi rujukan Pada dasarnya penderita ITP yang harus dirujuk ke rumah sakit dengan fasilitas yang sesuai dengan kebutuhan adalah : 1. traktus urinarius atau traktus urogenital. Penderita dengan komplikasi yang mengancam jiwa Kegiatan rujukan penderita ITP. tidak ada limfadenopati. Tahap pengobatan lanjutan14  Penatalaksanaan Terapi ITP ditujukan untuk menjaga jumlah trombosit dalam kisaran aman sehingga mencegan terjadinya pendarahan mayor. Splenomegali ringan (hanya ruang traube yang terisi). Perdarahan bisa berupa perdarahan dari traktus digestivus.

ada berapa pilihan terapi yang dapat digunakan sebagai berikut: Steroid Dosis Tinggi.8  Terapi awal ITP (standar) Predinison.8 Metilprednisolon Steroid parenteral seperti metilprednisolon digunakan sebagai terapi lini kedua dan ketiga pada PTI refrakter. Deksametason 40 mg/hari selama 4 hari. Indikasi splenektomi adalah: a) Bila AT <50. Pasien yang tidak berespon dengan deksametason dosis tinggi segera diganti obat lainnya. kemudian tapering. b) Angka trombosit menjadi tidak normal setelah 6-8 minggu (karena problem efek samping). terapi awal ITP dengan prednisolon atau prednisone dosis 1. diulang setiap 28 hari untuk 6 siklus.8 Immunoglobulin intravena (IgIV). Efek splenektomi pada kasus yang berhasil adalah menghilangkan tempat-tempat antibodi di trombosit yang bersifat merusak dan menghilangkan produksi antibodi antitrombin. c) Angka trombosit normal tetapi menurun bila dosis diturunkan. dosis 1g/kg/hari selama 2-3 hari berturut-turut digunakan bila terjadi pendarahan internal. Dari 10 pasien dalam penelitian kecil ini semua memberi respons yang baik (dengan AT >100. hindari pemakaian obat-obatan yang mempengaruhi fungsi trombosit.000 /mL meskipun telah mendapat terapi kortikodteroid dalam beberapa hari atau adanya purpura yang progresif. Untuk pasien yang dengan terapi standar kortikosteroid tidak membaik.8  Pendekatan Terapi Konvensional Lini Kedua.8 Splenektomi. bila respon baik kortokosteroid dilanjutkan sampai 1 bulan.untuk mencegah trauma terutama trauma kepala. Dari penelitian 16 . saat AT <5.0 ± 1.5 mg/kgBB/hari selama 2 minngu dan pada umumnya terjadi pada minggu pertama. Terapi khusus yakni terapi farmakologis. digunakan pada ITP dewasa dipertimbangkan sebagai terapi lini kedua yang gagal berespon dengan teapi kortikosteroid atau yang perlu terapi trombosit terus menerus. Terapi pasien PTI refrakter selain prednisolon dapat digunakan deksametason oral dosis tinggi.000 /µL setelah 4 minggu. Metilprednisolon dosis tinggi dapat diberikan pada PTI anak dan dewasa yang resisten terhadap terapi prednison dosis konvensional.000/mL) bertahan sekurang-kurangnya dalam 6 bulan.

akan meningkatkan AT dengan cepat. Efek samping. namun jika berhasil maka dapat diberikan secara intermiten atau disubtitusi dengan anti-D intravena.o 4x sehari selama sedikitnya 6 bulan karena respon sering lambat. dosis diteruskan sampai dosis maksimal sekurang-kurangnya 1 tahun dan kemudian diturunkan 200 mg/hari setiap 4 bulan.7 vs 8.Weil pada pasien PTI berat menggunakan dosis tinggi metilprednisolon 30 mg/kg iv kemudian dosis diturunkan tiap 3 hari sampai 1 mg/kg sekali sehari dibandingkan dengan pasien PTI klinis ringan yang telah mendapat terapi prednison dosis konvensional. Fungsi hati harus diperiksa setiap bulan. Anti-D intravena telah menunjukkan peningkatan AT 79-90% pada orang dewasa. Bila respons terjadi. meskipun mungkin bernilai ketika terapi lainnya gagal dan ini diperlukan untuk meningkatkan AT dengan cepat. Terapi dengan azatioprin (2 mg/kg maksimal 150 mg/hari) atau siklofosfamid sebagai obat tunggal dapat dipertimbangkan dan responnya bertahan sampai 25%. Semua terapi golongan alkaloid vinka jarang digunakan.8 Anti-D Intravena. Dosis anti-D 50-75 mg/kg perhari IV.8 Alkaloid Vinka. misalnya vinkristin 1 mg atau 2 mg iv. Siklofosfamid 50-100 mg p. jadi bersaing dengan autoantibodi yang menyelimuti trombosit melalui Fc reseptor blockade. Respons steroid intravena bersifat sementara pada semua pasien dan memerlukan steroid oral untuk menjaga agar AT tetap adekuat.o atau 200 mg/iv/bulan 17 . Pada pasien yang berat. sering dikombinasi dengan kortikosteroid. setiap minggu selama 4-6 minggu. Pemakaian siklofosfaraid. Pasien yang mendapat terapi metilprednisolon dosis tinggi mempunyai respon lebih cepat (4.8 Danazol. vinblastin 5-10 ing.8 Immunosupresif dan Kemoterapi Kombinasi. Immunosupresif diperlukan pada pasien yang gagal berespons dengan terapi lainnya. simptomatik. PTI kronik refrakter terhadap berbagai terapi sebelumnya. Mekanisme kerja anti-D yakni destruksi sel darah merah rhesus D-positif yang secara khusus dibersihkan oleh RES terutama di lien.4 hari) dan mempunyai angka respons (80% vs 53%).8 IglV Dosis Tinggi Imunoglobulin intravena dosis tinggi 1 mg/kg/hari selama 2 hari berturutturut. vinkristin dan prednisolon sebagai kombinasi telah efektif digunakan seperti pada limfoma. Dosis danazol 200 mg p. terutama sakit kepala.

o.o. respons terjadi dalam 2 bulan. Pasien ITP dewasa hanya sebagian kecil dapat mengalami remisi spontan.8 18 .2% untuk usia lebih dari 40 tahun dan sampai 47. per hari. Dapson dosis 75 mg p. Pasien-pasien harus diperiksa G6PD. Obat ini tidak berefek pada metabolisme prostaglandin.selama 3 bulan. karena pasien dengan kadar G6PD yang rendah mempunyai risiko hemolisis yang serius. bila ada respons sampai 3 bulan turunkan sampai dosis terkecil.6 Dapsone.8 Antibodi-anti Trombosit8 Obat-obatan Antitrombotik y Aspirin. Penyebab kematian pada ITP biasanya disebabkan oleh pendarahan intra kranial yang berakibat fatal berkisar 2. Aspirin menghambat sintesis tromboxan A2 dengan mengesetilasi secara irreversible enzim siklooksigenase. Tiklopidin mengurangi agregasi trombosit dengan menghambat alur ADP trombosit. y Obat penghambat Adrenoreseptor Beta13  Prognosis Respon terapi dapat mencapai 50%-70% dengan kortikosteroid.8  Faktor pencetus dan memperberat ITP Genetik ITP telah didiagnosis pada kembar monozigot dan pada beberapa keluarga. y Tiklopidin. bila 3 bulan tidak ada respon obat dihentikan.8% untuk usia lebih dari 60 tahun. serta telah diketahui adanya kecenderungan memproduksi autoantibodi pada anggota keluarga yang sama. Azatioprin 50-100 mg p.

diantaranya faktor trombosit 3 yang dapat meningkatkan pembekuan saat hemostatis. pipa halus sejenis kerangka yang memungkinkan trombosit berubah bentuk. yakni aktin dan miosin. Megakariosit mengalami endomitosis. Trombosit mengandung serabut protein yang dapat mengerut. Umurnya dalam sirkulasi sekitar 10hari. granula berisi ADP dan ATP. Trombosit berasal dari sel induk pluripoten yang tidak terikat (noncommitted pluripotent stem cell).5 Trombopoesis. Tentang Trombosit Trombosit dalam sirkulasi adalah kepingan-kepingan dari sitoplasma megakariosit dan dihasilkan dalam sumsum tulang.5 Fungsi trombosit.1 Hemostasis. yang jika ada permintaan dan dalam keadaan adanya faktor perangsang trombosit. penggandaan sel endotel setelah rusak. Agregasi trombosit. Fungsi utama adalah pembentukan sumbat mekanis selama respon hemostatik normal terhadap luka vaskular. yakni trombosit 19 . Kemudian terjadi adhesi trombosit. Selain itu punya protein stabilisasi fibrin. serta granula alfa yang mengandung enzim lisozim. berdiferensiasi menjadi sekelompok sel induk yang terikat (committed stem cell pool) untuk membentuk megakarioblas dan mengalami maturasi menjadi megakariosit raksasa. Trombosit yang baru dibentuk berukuran lebih besar dan memiliki kemampuan hemostatis lebih baik dari trombosit tua dalam sirkulasi. Faktor trombosit 4 dan beta-tromboglobulin adalah zat yang hanya terdapat dalam trombosit utuh. merupakan peristiwa penghentian perdarahan akibat putusnya atau robeknya sekaligus mempertahankan darah dalam keadaan cair di dalam kompartemen vaskular. Hemostasis normal terdiri dari Vaso konstriksi. interleukin. ion Ca dan serotonin. terjadi pembelahan inti di dalam sel tetapi sel itu sendiri tidak membelah. Pada Vasokonstriksi inisial pada pembuluh darah yang cedera sehingga aliran darah di sebelah distal cedrea terganggu. Membran trombosit kaya fosfolipid. Adanya trombosit ini dalam plasma menunjukkan adanya proses penghancuran trombosit berlebih. Pertumbuhan jaringan ikat. dan TPO (faktor pertumbuhan dan perkembangan megakariosit). penyimpanan ion kalsium. Sitoplasma sel akhirnya memisahkan diri menjadi trombosit-trombosit. Pembekuan.5 Struktur trombosit.C.

dilakukan dengan sikap batin yang salah (mens rea). Beberapa reaksi bertingkat koagulasi memerlukan lipid trombosit dan terjadi pada membran trombosit. Kedua. VIII. Trombosit juga berperan dalam pembekuan dengan pelepasan Faktor pembekuan I.melekat pada kolagen terpapar yang membutuhkan faktor Von Willebrand dan glikoprotein membran trombosit tertentu. Selanjutnya pembentuksn sumbat trombosit yang melibatkan 3 fungsi trombosit : 1. dan XIII yang tersimpan.5. Kemudian pelarutan parsial atau total agregat hemostasis atau trombus yang lebih stabil. Ca. V. Criminal Malpractice Masuk kategori ini. dan serotonin dari granula dalam trombosit menyebabkan agregasi sekunder trombosit pada bagian pembuluh darah yang rusak. X. Pembentukan tromboksan A2 trombosit. kecerobohan (recklessness) atau kealpaan (negligence). Malpraktek dan Pembuktian ada atau tidak adanya malpraktek dalam kasus ini. Pengertian malpraktek menurut Black¶s Law Dictionary: Any professional misconduct or unreasonable lack of skill or fidelity in professional or fiduciary duties.9 D.10 Jenis Malpraktik dalam Hukum: A. Peran serta trombosit dalam pembekuan darah. 3. evil practice or illegal or immoral conduct. ATP. VIII. Sebaliknya prostaglandin intermediate yang dibentuk oleh trombosit dimetabolisir dalam dinding pembuluh darah menjadi prostasiklin (PGI2). yaitu berupa kesengajaan (intensional). terjadi pembentukan jaring fibrin yang terikat dengan agregat tormbosit sehingga terbentuk sumbat trombosit atau trombus yang lebih stabil. perbuatan tersebut (baik positf maupun negatif) harus merupakan perbuatan tercela (actus reus). dan V. bila memenuhi rumusan delik pidana. Pelepasan ADP. Pertama. Setelah itu. suatu agregator trombosit yang kuat dan vasokonstriktor. 2. Trombin yang dihasilkan merupakan suatu agregator trombosit yang kuat. Reaksi mencakup Faktor XI. suatu antiagregator dan vasodilatator. 20 .

Cotohnya. o Menerbitkan surat keterangan yang tidak benar. o Alpa atau kurang hati-hati sehingga pasien menderita luka-luka (termasuk cacat) atau meninggal dunia. 3. Contoh kasus intensional o Melakukan aborsi tanpa indikasi medik o Melakukan euthanasia o Membocorkan rahasia kedokteran o Tidak melakukan pertolongan terhadap seseorang yang sedang dalam keadaan emergensi meskipun tahu tidak ada dokter lain yang akan menolongnya (negative act). Contoh kasus recklessness o Melakukan tindakan medis yang tidak sesuai prosedur (legeartis). yaitu tidak memberikan prestasinya sebagaimana yang telah disepakati. o Membuat visum et repertum yang tidak benar. maka dokter meninggalkannya untuk suatu keperluan yang 21 . seorang dokter ahli kandungan sepakat menolong sendiri persalinan seorang wanita sesuai keinginan wanita tersebut di suatu rumah sakit swasta. Civil Malpractice Jika dokter tidak melaksanakan kewajibannya (ingkar janji). Pada criminal malpractice. o Memberikan keterangan yang tidak benar di sidang pengadilan dalam kapasitasnya sebagai ahli. Oleh sebab itu tidak dapat dialihkan kepada orang lain atau kepada rumah sakit. B. Contoh kasus negligence o Alpa atau kurang hari-hati sehingga meninggalkan gunting dalam perut pasien. o Melakukan tindakan medis tanpa informed consent.1. Mengingat pembukaan jalan lahir baru mencapai satu sentimeter. 2. tanggung jawabnya selalu bersifat individual (bukan korporasi) dan personal (hanya pada yang melakukan).

morals and general welfare of its citizen) yang menjadi kewenangannya. asalkan dapat dibuktikan bahwa tindakan dokter itu dalam rangka melaksanakan kewajiban rumah sakit. Apabila aturan tersebut dilanggar maka tenaga kesehatan yang bersangkutan dapaat dipersalahkan. Ketika dokter itu kembali di tempat ternyata pasien telah melahirkan dalam keadaan selamat dengan dibantu oleh dokter lain. Pada civil malpractice. batas kewenangan serta kewajibannya. Tidak melakukan (negative act) apa yang menurut kesepakatannya wajib dilakukan 2. safety. Melakukan apa yang menurut kesepakatannya tidak seharusnya dilakukannya. Contoh yang dapat dikategorikan sebagai adminsitrative malpractice antara lain : o Menjalankan praktik kedokteran tanpa lisensi atau izin. 22 . Dikategorikan sebagai civil malpractice karena : 1. Perlu diketahui bahwa dalam rangka melaksanakan police power (the power of state to protect the health. yaitu perasaan cemas selama menunggu kedatangan dokter yang sangat dipercayainya. seperti tentang persyaratan bagi tenaga kesehatan untuk menjalankan profesi medik. Dalam kasus seperti ini dokter dapat digugat atas dasar civil malpractice untuk membayar ganti rugi immaterial.diperkirakan tidak lama. C. tanggung gugat (liability) dapat bersifat individual atau korporasi. Melakukan apa yang menurut kesepakatannya wajib dilakukan tetapi tidak sempurna. Administrative Malpractice Dikatakan Administrative Malpractice bila dokter melanggar hukum tata usaha negara. 4. pemerintah berhak mengeluarkan berbagai macam peraturan di bidang kesehatan. borrowed servant). o Menjalankan tindakan medik yang tidak sesuai lisensi atau izin yang dimiliki. 3. Dengan ini maka rumah sakit dapat bertanggung gugat atas kesalahan yang dilakukan oleh dokter-dokternya (sub ordinatnya). Melakukan (positive act) apa yang menurut kesepakatannya wajib dilakukan tetapi terlambat. Selain itu dapat pula dialihkan kepada pihak lain berdasarkan principle of vicarious liability (respondeat superior.

23 . B. menderita luka berat atau luka sedang maka yang harus dibuktikan adalah adanya unsur perbuatan tercela (salah) yang dilakukan dengan sikap batin berupa alpa atau kurang hati-hati (kurang praduga). Civil Malpractice Pembuktiannya melalui dua cara : 1. rusaknya kesehatan (damage) dan adanya hubungan langsung antara tindakan menelantarkan dengan rusaknya kesehatan (direct causation).o Melakukan praktik kedokteran dengan menggunakan lisensi atau izin yang sudah kalauarsa. Criminal Malpractice Pembuktian berdasarkan atas dipenuhi tidaknya unsur pidananya. Menelantarkan kewajiban terbukti jika dokter melakukan tindakan medik yang kualitasnya di bawah standar yaitu suatu tindakan yang mutunya tidak menggambarkan telah diterapkannya ilmu. baik yang dibuat atas beban atau dengan Cuma-Cuma (gratuitous service). Untuk membuktikan ini diperlukan kesaksian ahli dari dokter yang sama keahliannya dengan dokter yang sedang diadili. Kewajiban dokter timbul jika secara afirmatif menerima suatu tanggung jawab untuk melakukan tindakan medik melalui hubungan kontraktual (a contract basis). sehingga tergantung dari jenis dari criminal malpractice yang dituduhkan. jika berdasarkan ketentuan yang ada wajib melakukan tindakan medis (a tort basis).11 Pembuktian Malpraktik A. Cara langsung Yaitu membuktikan ke empat unsurnya (4D) secara langsung . perhatian dan pertimbangan yang layak sebagaimana dilakukan oleh kebanyakan dokter dengan keahlian yang sama ketika menghadapi situasi dan kondisi yang sama pula. Dalam hal dokter dituduh melakukan kealpaan sehingga pasien yang ditangani meninggal dunia. menelantarkan kewajiban (dereliction of duty). yang terdiri atas unsur kewajiban (duty). o Tidak membuat rekam medik. keterampilan. Kedua.

Perlu diketahui bahwa doktrin Res Ipsa Loquitor hanya dapat diterangkan jika fakta yang ditemukan memenuhi kriteria berikut : o Fakta tidak mungkin terjadi jika dokter tidak lalai. Namun tidak semua kelalaian dokter meninggalkan fakta semacam itu. Untuk membuktikan ini juga diperlukan kesaksian ahli. lumpuh. o Jika misalnya ada gunting atau tang tertinggal dalam perut pasien yang menjalani operasi. Pasien dalam keadaan terbius sehingga tidak mungkin dapat memberikan andil terhadap tertinggalnya alat-alat tersebut. mengingat : y y Gunting atau tang yang tertinggal itu berada di bawah tanggung jawab dokter. Jika pasien meninggal dunia perlu dilakukan otopsi dan bila masih hidup perlu dilakukan pemeriksaan oleh dokter lain yang akan bertindak sebagai saksi ahli. Cara tak langsung Cara ini adalah yang paling mudah yaitu dengan mencari fakta-fakta yang berdasarkan doktrin Res Ipsa Loquitor (the thing speaks for itself) dapat membuktikan adanya kesalahan di pihak dokter. dapat dijadikan fakta yang secara tidak langsung dapat membuktikan kesalahan dokter. mengalami luka berat atau luka sedang. cacat.Rusaknya kesehatan terbukti jika pasien meninggal dunia. Sedangkan hubungan langsung terbukti jika ada hubungan kausalitas antara rusaknya kesehatan dengan tindakan dokter yang kualitasnya di bawah standar. maka gunting atau tang itu berdasarkan doktrin Res Ipsa Loquitor. o Pasien tidak ikut menyumbang timbulnya fakta itu atau dengan kata lain tidak ada contributory negligence. o Fakta yang terjadi memang berada di bawah tanggung jawab dokter. Doktrin Res Ipsa Loquitor ini sebetulnya merupakan varian dari ¶doctrine of common knowledge´ hanya saja di sini masih diperlukan sedikit bantuan kesaksian dari ahli untuk menguji apakah fakta yang ditemukan memang dapat dijadikan bukti adanya kelalaian dokter.11 24 . 2.

juga bukan suatu malpraktek karena pada penyakit ini terdapat defek pada trombosit yang mengakibatkan luka sulit sembuh. dimana pada buku Fisiologi Sherwood hanya didapati jalur intrinsik dan ekstrinsik. 25 . Dugaan adanya kelalaian dokter pada kasus ini. Namun. dan final common pathway. ekstrinsik. setelah dibaca lebih teliti.Ulasan Terdapat perbedaan tentang jalur-jalur pembekuan darah antara buku Fisiologi Sherwood dengan buku Haematologi Kapitaselekta.8. ternyata buku Fisiologi Sherwood menggabungkan antara jalur ekstrinsik dan final common pathway menjadi satu pada jalur ekstrinsik. menurut pakar. Sehingga dokter harus pandai menjelaskan kepada pasien tentang penyakit ini. sedangkan pada buku Haematologi didapati jalur intrinsik. Pada pleno pakar. dijelaskan bahwa ITP merupakan suatu gangguan pada trombosit. dimana terdapat masalah pada pembentukan plak sehingga terjadi pendarahan pada pembuluh darah kecil.

26 . karena pada penyakit ini terdapat defek pada trombosit yang mempersulit sembuhnya luka pada Ny.BAB III KESIMPULAN Ny. T. dan luka yang tidak kunjung sembuh tersebut bukan merupakan kesalahan dari dokter. T adalah penderita ITP.

Hoffbrand. Budi Sampurna. 359-361 4. dan Pembekuan Darah. dkk. 659.id:8180/bitstream/123456789/1246/2/BK2007-G4.go. themedicalbiochemistrypage. Price. Balai Penerbit Universitas Diponegoro. http://perpustakaan. Jakarta: FK UI 2006. Murray. Tjetjep Dwijdja Siswaja. 6. Edisi VI. Edisi 2.662.716. Jakarta. Jakarta: EGC 1996. 292. Wilson. Bakta.211-212. Edisi. 201-203.4. In Beatricia I.html 27 .718 10. A. Bertram G.html 5.332 3.V. Bioetik dan Hukum Kedokteran.al. Edisi 6. Harisons¶s manual of medicine.kalbe.al. Aru W. Lorraine. In Robert A. Rand. I Made. 2005 12. Santoso. Sudoyo. Immunoglobulin. Hukum Kesehatan Rambu-rambu bagi Profesi Dokter. Darah. Farmakologi Dasar dan Klinik. Edisi. Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam.663. Sherwood. In Huriawati Hartanto dkk. Dasar-dasar hemostasis. MD.664 9. Robert K et.depkes.661. Phd et. In Ibnu purwarto.207. P. Obat yang Digunakan untuk Gangguan Koagulasi. 753 7.Daftar Pustaka 1.4. Gangguan Koagulasi. In Iyan Darmawan. Sofwan Dahlan.17th ed.293 2. Sylvia A. 537-538 14. Pustaka Dwipar. L. Dasar-dasar hemostasis. In Margaret L. Pembekuan Darah dan Hemostasis. Surbakti. In C. dkk. dari sel ke sistem. Jakarta: FK UI 2006. Jakarta: EGC 2006 8.M. Oktober 2005 11. Edisi 2 . Sudoyo. Jakarta: EGC 1997. http://www.pdf 13. Jakarta: EGC 1996. Fisiologi Manusia. Biokimia Harper. Kapita Selekta ³Haematologi´ (Essential Haematology). Pengantar bagi Mahasiswa Kedokteran dan Hukum. Trombosit.pdf/08_Pen angananPendahuluanPrarujukan. Protein Plasma.co. Aru W. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit.id/files/cdk/files/08_PenangananPendahuluanPrarujukan. Edisi 25. Jakarta: EGC 2003. Semarang. Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam. O¶Reilly. Hematologi Klinik dan Ringkas.Jakarta: EGC 2005. Zulhasmar Syamsu.org/blood-coagulation. 357. Katzung.

28 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful