PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR) -

EXCAVACIONES Y ZANJAS

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO FECHA :

LUGAR : HORA INICIO :

AREA / ECM : HORA FINAL :

INSTRUCCIONES:
1. Antes de completar este formato, como referencia lea el Estandar para Excavaciones y Zanjas
2. Las excavaciones con una profundidad mayor a los 1.50 m. deben ser diseñadas y firmadas por un ingeniero Agricola o Civil colegiado.
Para las excavaciones de menor profundidad, sólo requerirán de un croquis o plano firmado por el supervisor responsable del trabajo.
3. El PETAR original debe permanecer en el área de trabajo; una copia será entregada al área de Seguridad y Salud en el Trabajo.
4. Esta autorización es valida solo para el turno y fecha indicados.
5. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
6. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE

CARACTERÍSTICAS DE LA EXCAVACIÓN (m)

LARGO ( ) ANCHO ( ) PROFUNDIDAD ( )

CALIFICACIÓN DE TERRENO

TIPO A ( ) TIPO B ( ) TIPO C ( )

RAZÓN DE LA EXCAVACIÓN

CORRECTO √ INCORRECTO × NO APLICA N/A

1.- LISTA DE VERIFICACIÓN:

Sí N/A OBSERVACIONES

¿La excavación requiere de sostenimiento? En caso de responder SI, adjunte el diseño

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respectivo firmado por un ingeniero civil o de minas colegiado.

Para aquellas excavaciones de profundidad mayor a 1.50 metros ¿Se cuenta con el estudio de
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mecánica de suelos firmado por un Ingeniero de Minas o Civil Colegiado?

¿Se cuenta con la señalización necesaria (cinta amarilla de advertencia, cinta roja de
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prohibición, letreros, cinta reflectiva)?

4 ¿Se ha instalado barreras protectoras en todo el perímetro de la excavación?

En caso exista el riesgo de circulación de vehículos u otra fuente de vibravión ¿Se ha colocado
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barreras a una distancia mínima de 3.0 metros desde el borde de la excavación?

¿Si la profundidad de la excavación es mayor a 1.20 m., se cuenta escaleras, rampas o

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escalinatas para el ingreso y salida del personal?

¿Si el ancho de la zanja a nivel del piso mayor a 0.70 m se cuenta con pasarelas (puentes
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totalmente asegurados) para evitar que el personal salte sobre las zanja?

¿Existen instalaciones subterráneas? En caso de responder SI, especifique las medidas de

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control en OBSERVACIONES.

¿El personal ha recibido el curso de trabajos de Excavaciones y Zanjas, por parte del Dpto. de
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Obras Civiles?. Presentar formato de capacitación, incluir firmas.

¿La excavación es considerada como espacio confinado? En caso de responder SI. Utilizar
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tambien PETAR de Espacios Confinados.

¿Se ha explicado al personal los peligros y riesgos específicos de la tarea? En caso de

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responder SI, adjunte la lista de participación del personal, con sus respectivas firmas.

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO:

OCUPACIÓN FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

RESPONSABLE DE LA SUPERVISIÓN: Debe indicar quien será el supervisor que permanecerá durante la ejecución de este trabajo

3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO (EPP Básico: Casco de seguridad, lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta reforzada).
EPP Básico Ropa de trabajo con cintas reflectivas Otros (indique) :
Lentes Goggles Guantes de cuero / badana
Careta Arnés de seguridad
Respirador Línea de anclaje
Tapón auditivo
Botas de jebe
Zapatos dieléctricos

4.- PROCEDIMIENTO / ESTANDAR (registrar el nombre y código del procedimiento asociado a la actividad)

5.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

5.1.- Supervisor Responsable que solicita el permiso
CARGO FIRMA

5.2.- Superintendente /Residente/Jefe o responsable del área que autoriza el permiso

CARGO NOMBRES EMPRESA FIRMA
ECM:
COMPAÑÍA:
5.3.- V°B° del Ingeniero Prevencionista
CARGO NOMBRES CIP FIRMA
ECM:
COMPAÑÍA:

COLOQUE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE EN EL LUGAR DE EXCAVACIÓN

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