You are on page 1of 2

Form Pembelian Antibiotik Form Pembelian Antibiotik

Nama Outlet : Membawa resep: □Ya □Tidak Nama Outlet : Membawa resep: □Ya □Tidak
No. Form : No. Form :
Tanggal : Tanggal :
Nama Pasien : Hamil : □ Ya Nama Pasien : Hamil : □ Ya
Umur : □ Tidak Umur : □ Tidak
Alamat : Menyusui : □ Ya Alamat : Menyusui : □ Ya
□ Tidak □ Tidak
No. Telpon : No. Telpon :
BB : BB :
Antibiotik yang diminta Assessment Antibiotik yang diminta Assessment
Nama Antibiotik : Untuk siapa: Nama Antibiotik : Untuk siapa:
Dosis : Keluhan pasien: Dosis : Keluhan pasien:
Jumlah : 1. Jumlah : 1.
2. 2.
3. 3.
Sudah berapa lama keluhannya: Sudah berapa lama keluhannya:

Antibiotik ini direkomendasikan oleh siapa: Antibiotik ini direkomendasikan oleh siapa:

Riwayat penyakit: Riwayat penyakit:

Alergi: Alergi:

Rekomendasi yang diberikan Antibiotik yang dibeli pasien Rekomendasi yang diberikan Antibiotik yang dibeli pasien
Nama antibiotik : Sesuai dengan yang direkomendasikan Nama antibiotik : Sesuai dengan yang direkomendasikan
Dosis : □Ya □Tidak Dosis : □Ya □Tidak
Jumlah : Jika tidak, antibiotik apa yang dibeli dan Jumlah : Jika tidak, antibiotik apa yang dibeli dan
Rekomendasin lainnya alasan: Rekomendasin lainnya alasan:

Note: Note:

Dengan ini pasien atas nama tersebut diatas meminta untuk diberikan antibiotik tanpa resep Dengan ini pasien atas nama tersebut diatas meminta untuk diberikan antibiotik tanpa resep
dokter, dan bersedia menggunakan obat berdasarkan konseling yang sudah dijelaskan oleh dokter, dan bersedia menggunakan obat berdasarkan konseling yang sudah dijelaskan oleh
apoteker apoteker
Tanda tangan dan nama apoteker Tanda tangan dan nama pasien Tanda tangan dan nama apoteker Tanda tangan dan nama pasien

(....................................................) (.................................................) (....................................................) (.................................................)