Lampiran 1 Bahan dan komposisi nutrasetikal Galohgor

Persentase
Nama Berat
No Nama Ilmiah terhadap
Tradisional (g)
Jagung (%)
A Tumbuhan Obat Bagian Daun
1 Antawali Tinospora tuberculata (Lamk) 3.36 0.67
Beumee ex K. Heyne
2 Babadotan Ageratum conyzoides Linn. 1.74 0.35
3 Beluntas Plucea indica (L.) Less. 5.63 1.13
4 Kiranediuk Selaginalla plana Hieron 3.33 0.67
5 Kiranelalap Selaginalla wildenowii Backer. 1.33 0.27
6 Hadas 5.75 1.15
7 Handeuleum Graptophyllum pictum Griff. 2.85 0.57
8 Harendong Melastoma malabathricum L. 2.55 0.51
9 Jambu batu Psidium guajava Linn 7.46 1.49
10 Alpukat Persea americana Miller 2.48 0.50
11 Jawerkotok Coleus scutellarioides (L.) Benth. 5.96 1.19
12 Jukut bau Hyptis suaveolus (L.) Poit. 0.69 0.14
13 Kahitutan Paederia foetida L. 2.60 0.52
14 Karastulang Chlorantus elatior Link 3.80 0.76
15 Kikarugrag Hyptis brevipes Poit. 0.79 0.16
16 Kibeling Strobilanthes crispus BL. 2.01 0.40
17 Kicantung Goniothalamus macrophyllus 3.05 0.61
(Blume) Hallier f.
18 Kicelenceng/ Lantana camara L. 3.36 0.67
cente
19 Kikanceuh Ficus adelfehli King. 1.15 0.23
20 Kimulas Desmodium heterophyllum Willd. 3.36 0.67
21 Kiremek daging Hemigraphis colorata Hall. 10.09 2.02
22 Kiremek tulang 3.62 0.72
23 Kiurat Plantago mayor L. 5.63 1.13
24 Kumis kucing Orthoshipon aristatus (Blume) Miq. 3.36 0.67
25 Mangkokan Micromelum pubesence Blume 6.67 1.33
26 Manglit Magnolia montana 2.19 0.44
27 Mereme’ Glochidion arborescen (M.A.) 2.90 0.58
Boerl.
28 Memeniran Phyllanthus urinaria L. 2.94 0.59
29 Saga (daun) Abrus precatorius L. 1.35 0.27
30 Sariawan usus Secamena villosa Blume 0.21 0.04
31 Sembung Blumea balsamifera (L.) DC. 11.25 2.25
32 Sapituher Mikania micrantha 3.39 0.68
33 Sereh Piper betle L. 3.16 0.63
34 Siang Artemisia vulgaris L. 7.26 1.45
35 Singugu Cleredendron serratun (L.) Moon 4.26 0.85
36 Srikuning Nyctanthes arbor-tritis 3.77 0.75
37 Suruhan Peperomia pellucida (L.) H.B.K. 4.21 0.84
38 Tempuyung Soncuhus arvensis L. 6.37 1.27
B Rempah- rempah
39 Bawang merah Allium cepa L. 19.09 3.82
40 Kapulaga (biji) Amomun cardomomum L. 50.00 10.00
41 Ketumbar Coriandrum sativum L. 3.03 0.61
42 Lada Piper nigrum L. 1.31 0.26
43 Pala Myristica fragrans Houtt. 4.49 0.90
C Temu-temuan
44 Panglaihideng Curcuma aeruginosa Roxb. 7.57 1.51
45 Jahe Zingiber officinale Roscoe. 13.00 2.60
46 Kencur Kaempferia galangal L. 7.08 1.42
47 Koneng Curcuma domestica Vahl. 7.38 1.48
48 Koneng gede Curcuma xanthorhiza Roxb. 5.98 1.20
49 Lempuyangan Zingiber aromaticum Valeton 60.54 1.11
D Biji-bijian
50 Jaat Psophocarpus tetragonolobus 21.30 4.26
51 Kacang hijau Phaseolus radiatus L. 197.32 39.46
52 Kacang dadap Vigna sinensis 50.40 10.08
53 Kacang kedelai Glycine max (L.) Merr. 76.90 15.38
54 Kacang tanah Arachis hypogaea L. 39.70 7.94
55 Beras ketan Oryza sativa var. Glutinosa 122.36 24.47
56 Jagung Zaea mays L. 500.00 100.00
Total 1333.3

2
 Lampiran 2 Informed Consent
JUDUL KEGIATAN : INTERVENSI NUTRASETIKAL
GALOHGOR UNTUK
PENANGGULANGAN DIABETES
MELITUS TIPE 2
INSTANSI PELAKSANA : DEPARTEMEN ILMU GIZI, FEMA IPB

NASKAH PENJELASAN PENELITIAN

UNDANGAN UNTUK BERPARTISIPASI

Kami adalah tim peneliti yang terdiri dari dosen dan mahasiswa Ilmu Gizi,
Fakultas Ekologi Manusia, Institut Pertanian Bogor akan melakukan kegiatan
penelitian mengenai “Intervensi Nutrasetikal Galohgor untuk Penanggulangan
Diabetes Melitus Tipe 2”. Kami mengundang Saudara untuk berpartisipasi dalam
kegiatan ini. Informasi berikut ini disediakan untuk membantu Saudara dalam
membuat keputusan keikutsertaan setelah mendapat penjelasan. Jika ada pertanyaan
jangan ragu untuk disampaikan.
DASAR PEMILIHAN PESERTA
Saudara dipilih sebagai salah satu peserta karena Saudara yaitu: 1) Laki-laki
usia 40-60 tahun atau perempuan yang sudah menopause; 2) Mengalami DM tipe 2
kriteria terkendali sedang (menggunakan diet saja, diet dan obat 1 macam); 3) Tidak
menjalani terapi insulin, tidak mengalami komplikasi, tidak mengalami gangguan
lambung; dan 4) Bersedia menjadi subjek penelitan.

TUJUAN PENELITIAN
Tujuan umum penelitian ini untuk menganalisis efek pemberian produk
Galohgor terhadap kadar glukosa darah, adiponektin, insulin, IGF 1, MDA, CRP,
profil lipid dan status kesehatan pada penderita DM tipe 2.
PENJELASAN PROSEDUR PENELITIAN
Penelitian ini diawali dengan mendata calon subjek yang mengalami DM tipe 2
wilayah kerja Puskesmas di lingkar kampus IPB dengan jenis kelamin laki-laki usia
40-60 tahun atau perempuan yang sudah menopause yang sesuai kriteria inklusi dan
eksklusi. Subjek terpilih akan dibagi dalam kelompok perlakuan atau kontrol.
Kelompok perlakuan akan diberikan cookies atau minuman instan Galohgor,
sedangkan kelompok kontrol diberikan cookies atau minuman instan tanpa Galogor.
Cookies atau granul effervescent diberikan satu minggu sekali selama intervensi.
Subjek mengonsumsi cookies sebanyak 24 gr dan satu sachet minuman instan setiap
harinya. Minuman instan Galohgor diminum dengan mencampurkannya dengan air
mineral 150 ml. Distribusi cookies dan minuman instan pada minggu pertama
dilakukan stiap hari, minggu berikutnya dilakukan setiap dua hari sekali dengan
pemberian cookies dan minuman instan diberikan dalam satu paket. Intervensi
dilakukan selama 40 hari. Subjek mengisi form kepatuhan setiap minggunya dan
mengembalikan cookies atau minuman instan sisa produk yang tidak dikonsumsi
untuk memastikan kepatuhan. Setiap minggunya subjek diukur gula darah puasa
(GDP) melalui finger capilary blood glucose menggunakan glucometer.
Subjek selama penelitian diminta untuk tidak merubah aktivitas fisik dan pola
makan serta bagi subjek yang mendapatkan obat, tetap mengonsumsi obat yang
diberikan dokter. Aktifitas fisik diukur menggunakan IPAQ versi bahasa Indonesia
dan subjek juga melaporkan makanan dan minuman yang dikonsumsi menggunakan
2x food record dan semi quantitative Food Frequency Questionnaires (SQ
FFQ),untuk konsumsi karbohidrat, lemak, antioksidan. FFQ untuk konsumsi
polyfenol. Status kesehatan menggunakan form penilaian status kesehatan untuk DM.
Pengukuran antropometri meliputi tinggi badan menggunakan microtoice, berat
badan menggunakan timbangan dengan ketelitian 0,1 kg, persen lemak tubuh
menggunakan BIA. Pengambilan darah vena untuk pengukuran glukosa darah puasa
(GDP), insulin, adiponektin, IGF-1, MDA, CRP dan profil lipid, dilakukan saat pre
dan post intervensi.
POTENSI RISIKO DAN KETIDAKNYAMANAN
Kegiatan ini meliputi pengambilan data food record, SQ FFQ, FFQ, data
aktivitas fisik, status kesehatan, pemberian intervensi (cookies dan minuman instan
Galohgor), pengukuran antropometri (TB, BB dan persen lemak tubuh), serta
pengambilan darah. Risiko intervensi tidak akan berdampak negatif kepada subjek
karena pemberian intervensi.
POTENSI MANFAAT
Pemberian intervensi cookies dan minuman instan Galohgor merupakan upaya
perlakuan untuk memperbaiki kadar glukosa darah), insulin, adiponektin, IGF-1,
MDA, CRP, profil lipid dan status kesehatan. Perlakukan ini diberikan dengan
pertimbangan Galohgor memiliki kandungan antioksidan dan zat bioaktif lainnya
yang memiliki kemampuan untuk meningkatkan sensitifitas insulin, meningkatkan
glikogen hati dan secara signifikan dapat menurunkan kadar glukosa darah pada tikus
DM (Firdaus 2015). Selain itu aktivitas antioksidan dari Galohgor dapat menurunkan
MDA plasma dan meningkatkan aktivitas enzim antioksidan SOD plasma tikus
(Leatemia 2010).
POTENSI MANFAAT BAGI MASYARAKAT
Penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat untuk menambah alternatif pilihan
untuk produk selingan yang aman dan bermanfaat untuk penderita DM tipe 2.
ALTERNATIF PARTISIPASI
Subjek yang berpartisipasi akan merasakan perubahan pada kadar GDP,
insulin, adiponektin, IGF-1, MDA, CRP, profil lipid dan status kesehatan. Keputusan
untuk berpartisipasi adalah hak mutlak Saudara dan sifatnya sukarela.
KEWAJIBAN FINANSIAL DAN KOMPENSASI
Tidak ada
PROSEDUR KONTAK DALAM HAL EMERGENSI
Jika selama berpartisipasi dalam penelitian ini Saudara merasakan
ketidaknyamanan dan masih menyimpan pertanyaan dan keragu-raguan, dimohon

4
Saudara untuk segera menghubungi peneliti (Ratih Putri Damayati (085790784858)
atau Sulasyi Setyaningsih (081329125181). Proposal penelitian ini telah direview dan
disetujui oleh Komite Etik Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya yang merupakan
komite yang bertanggung jawab untuk memastikan keamanan dan keselamatan
subjek penelitian. Bila Saudara ingin mengetahui lebih detail mengenai komisi etik
tersebut silahkan menghubungi Komite Etik Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya
Jl. Jenderal Sudirman No. 51, Jakarta. Telpon/fax. (021) 572 7461.
JAMINAN KERAHASIAAN
Informasi yang Saudara berikan akan dijaga kerahasiaanya.
HAK PESERTA
Hak-hak Saudara adalah memperoleh informasi hasil pengukuran antara lain
parameter persen lemak tubuh, indek masa tubuh (IMT), aktivitas fisik, pada kadar
GDP, insulin, adiponektin, IGF-1, MDA, CRP, profil lipid dan status kesehatan.
PARTISIPASI SUKARELA
Saudara bebas memutuskan untuk tidak berpartisipasi dalam penelitian ini.
PERSETUJUAN
Saudara secara sukarela memutuskan apakah ikut berpartisipasi atau tidak
dalam penelitian ini. Tanda tangan Saudara menyatakan bahwa Saudara telah
memutuskan untuk berpartisipasi karena telah membaca dan memahami informasi
yang diberikan.
Formulir Persetujuan Berpartisipasi (Informed Consent) Intervensi Nutrasetikal
Galohgor untuk Penanggulangan Diabetes Melitus Tipe 2
Setelah memperoleh penjelasan dari peneliti yang akan melakukan
penelitian tentang Intervensi Nutrasetikal Galohgor untuk
Penanggulangan Diabetes Melitus Tipe 2, maka saya:
Nama : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
No. Telp/ HP : ....................................................................
Dengan ini menyatakan dengan penuh kesadaran bersedia
diwawancarai dan ikut serta sebagai subjek dalam kegiatan penelitian
ini, dengan catatan semua data akan dijaga kerahasiaannya, dan bila suatu
ketika dalam masa intervensi ini saya dirugikan dalam bentuk apapun
maka saya berhak membatalkan persetujuan ini.
Bogor, .................................2016
Yang Membuat Pernyataan
Subjek penelitian,

(...................................................)

5
 Lampiran 3 Kuesioner Penelitian

KUESIONER PENELITIAN
INTERVENSI PRODUK GALOHGOR PADA
PENANGGULANGAN PENYAKIT DIABETES MELITUS TIPE 2

NAMA RESPONDEN :

UMUR :

ALAMAT :

TANGGAL WAWANCARA :

ENUMERATOR :

INSTITUT PERTANIAN BOGOR

2016
 A. Indentitas Subjek
1. Lama sekolah (tahun)
2. Pekerjaan a. PNS c. Tidak bekerja
b. Wiraswasta d. Buruh f. Lainnya:
…….
3. Sumber pendapatan a. Sosial c. Sendiri e.Pensiunan
b. Anak d. Cucu f. Lainnya:
…….
4. Status perkawinan a. Tidak menikah c. Cerai hidup
b. Menikah d. Cerai mati
5. Lama menderita DM ...... bulan/tahun
6. Riwayat DM keluarga a. Ada b. Tidak ada
7. Jenis Obat DM
B. Pengukuran
1. BB (kg)
2. TB (cm)
5. Malondialdehyde (MDA)
6. hs-CRP
C. Riwayat merokok (batang/hari) a. 1-10 c. 21-30
b. 11-20 d. 31+
D. KUESIONER STATUS KESEHATAN DIABETES
Jawablah sesuai dengan kondisi anda dengan memberi tanda check list ( √ ) pada satu (1)
pilihan jawaban saja
1. Gejala-gejala Diabetes Melitus (1 bulan terakhir)
Skala
1 2 3 4 5
Tidak
Gejala Sangat Jarang Jarang Sering Sering
ada
jarang sekali sekali
gejala
sekali
Kelelahan
Rasa lemas
Keringat dingin
Pusing
Mulut kering
Peningkatan buang air kecil
(BAK)
Cepat lapar
Sering haus
Rasa kebas pada tangan atau
kaki
2. Deskripsi kesehatan secara umum

Baik Cukup Buruk

7
 E. DATA SHEET FOOD RECORD 1X24 JAM

Nama menu/ makanan Cara pengolahan Berat makanan yang

(Jika makanan (goreng/ tumis/ Bahan/ komposisi/ Deskripsi bahan dikonsumsi
Waktu
kemasan, sebut merk rebus/ kukus/ bakar/ food item makanan Ukuran Ukuran
Makan
jika memungkinkan) panggang) rumah tangga gram

Apakah konsumsi makanan tersebut berbeda dengan biasanya? Ya (.....); Tidak (......). Jika ya, dalam hal apa? …………………………………..
Apakah mengonsumsi suplemen vitamin atau mineral? Ya (….); Tidak (…..) Jika ya, berapa kali dalam seharí? (.....); Supplemen jenis apa yang di
konsumsi? (.....................................................................................)

8
 G. SEMI QUANTITATIVE FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE (1 BULAN TERAKHIR)

Frekuensi (H= Harian, M= Mingguan, B=

Bulanan, T= Tahunan, TP= Tidak Pernah Rata-rata Rata-rata
Porsi
No Jenis Makanan frekuensi asupan gram
H M B T TP
per hari per hari
(1) (2) (3) (4) (5) URT Gram
1. Gandum dan makanan olahan dari
gandum (roti, cake, dll):
- Roti
- Mie instan
2. Gula dan pemanis
- Gula (sukrosa)
- Madu
3. Beras/ nasi dan makanan olahan
dari beras:
- Nasi
4. Jagung dan makanan olahan dari
jagung:
- Jagung
5. Umbi-umbian (kentang, ubi,
ketela, dll:
- Ubi jalar
- Kentang
- Ketela
6. Kacang-kacangan (kacang hijau,
kedelai, tempe, dll):
- Kedelai
- Kacang hijau
- Kacang merah
- Kacang tanah
- Tempe
- Tahu
7. Daging dari hewan besar (sapi,
kambing, babi, dll):
- Daging sapi

9
 Frekuensi (H= Harian, M= Mingguan, B=
Rata-rata Rata-rata
Bulanan, T= Tahunan, TP= Tidak Pernah Porsi
No Jenis Makanan frekuensi asupan gram
H M B T TP
per hari per hari
(1) (2) (3) (4) (5) URT Gram
- Daging kambing
- Daging babi
- Hati
- Sosis
- Bakso
8. Daging dari hewan kecil (ayam,
bebek, burung dara, kelinci, dll):
- Daging
- Hati
- Ampela
- Usus
9. Ikan dan makanan laut lainnya
(udang, kerang, cumi, dll):
- Kerang
- Udang
- Sarden
- Tongkol
- Kembung
- Teri
- Cumi
10. Ikan dan makanan dari ikan
tawar/payau (mas, nila, lele, dll):
- Mas
- Nila
- Lele
- Gabus
11. Telur dan makanan olahan dari
telur:
- Telur ayam
- Telur bebek
- Telur puyuh

10
 Frekuensi (H= Harian, M= Mingguan, B=
Rata-rata Rata-rata
Bulanan, T= Tahunan, TP= Tidak Pernah Porsi
No Jenis Makanan frekuensi asupan gram
H M B T TP
per hari per hari
(1) (2) (3) (4) (5) URT Gram
Olahan . . . . . . . .
12. Susu dan makanan olahan susu
(yoghurt, es krim, dll):
- Susu segar
- Susu formula
- Yoghurt
- Susu kental manis
- Es krim
13. Sayur Berdaun
- Bayam hijau
- Kangkung
- Sawi hijau (caisim)
- Daun Kemangi
- Daun Melinjo
- Selada air
- Selada
- Daun singkong
- Daun pepaya
- Kol
- Sawi putih
- Genjer
- Peterseli
- Sawi putih
- Seledri
14. Sayur bunga
- Brokoli
- Bunga kol
15. Sayuran buah/akar
- Melinjo
- Jagung muda
- Tomat

11
 Frekuensi (H= Harian, M= Mingguan, B=
Rata-rata Rata-rata
Bulanan, T= Tahunan, TP= Tidak Pernah Porsi
No Jenis Makanan frekuensi asupan gram
H M B T TP
per hari per hari
(1) (2) (3) (4) (5) URT Gram
- Nangka muda
- Pepaya muda
- Gambas
- Terong
- Labu siam
- Pare
- Timun
- Wortel
16. Sayur lainnya
- Toge
- Jamur
17. Sayuran pelengkap
- Bawang putih
- Bawang merah
- Daun bawang
- Bawang bombay
- Cabai
18. Buah:
- Anggur
- Belimbing
- Bengkuang
- Duku
- Lemon
- Jeruk
- Pepaya
- Strawberry
- Pisang
- Nanas

12
 Frekuensi (H= Harian, M= Mingguan, B=
Rata-rata Rata-rata
Bulanan, T= Tahunan, TP= Tidak Pernah Porsi
No Jenis Makanan frekuensi asupan gram
H M B T TP
per hari per hari
(1) (2) (3) (4) (5) URT Gram
- Jambu
- Jambu air
- Apel
- Manggis
- Rambutan
- Salak
- Melon
- Alpukat
- Semangka
- Pear
- Nenas, manisan
- Pepaya, manisan
- Pala, manisan
- Mangga, manisan
- Timun dengan kulit
19. Minyak:
- Kelapa/sawit
- Margarin
20. Minuman
- Serbat, jahe
- Beras kencur
- Teh
- Kopi
21. Makanan selingan /jajanan
- Biskuit, crakers, wafer
- Bolu
- Gorengan
- Donat

13