You are on page 1of 22

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (IRIN)

PENGKAJIAN

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 41 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Margoyoso RT 04 RW 01
Kalinyamatan, Jepara
2. Identitas Penanggung Jawab :
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 44 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan Klien : Suami
Alamat : Margoyoso RT 04 RW 01
Kalinyamatan, Jepara

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Sesak nafas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengeluh sesak nafas, kedua kaki bengkak sejak 3 hari yang
lalu sebelum masuk rumah sakit. Tanggal 13 Januari 2019 pukul 14.00
WIB pasien mengatakan sesak nafas bertambah berat dan oleh
keluarga pasien dibawa ke IGD RS Mardi Rahayu Kudus. Di IGD
pasien diberikan oksigen NRM 10 liter/ menit. Kondisi pasien
bertambah sesak nafas dan dilakukan pemasangan Endotracheal Tube.

15
Pemeriksaan tanda-tanda vital (Tekanan Darah 219/130 mmHg, Suhu
36,8 0C, Nadi 119 x/menit, RR 36 x/menit, SPO2 89%). Kemudian
diberikan penanganan pemberian infus Nacl 10 tpm, injeksi
Levoflocaxin 500mg, injeksi ranitidine 1amp, injeksi Ca Gluconas 1
amp dan segera dilakukan Hemodialisa. Jam 15.00 pasien di pindah di
ruang ICU.
3. Riwayat Kesehatan masa lalu
Keluarga pasien mengatakan sebelumnya sudah di rawat kurang lebih
20 hari di RS Mardi Rahayu dengan penyakit gagal ginjal kronik.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan kakak dan adiknya menderita Hipertensi
5. Riwayat alergi
Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi.

C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Pasien terpasang ETT yang disambungkan ke ventilator. Tampak buih
bercampur darah keluar dari ETT.

2. Breathing
Pasien menggunakan alat bantu pernafasan ventilator mekanik dengan
mode PCMV PC 14 BR 15 PEEP 10 dengan F1O2 90%, tidak
ditemukan penggunaan otot bantu nafas, terdengar suara ronchi di
kedua paru

3. Circulation
TD = 198/100 mmHg, HR= 102 x/menit, SpO2 99%, tidak ditemukan
sianosis, capilarry refill < 2 detik.

4. Disability
Keadaan umum lemah, kesadaran dibawah pengaruh obat dengan nilai
GCS E1M1VETT, pupil isokhor kanan / kiri 2 mm/2 mm serta bereaksi

16
terhadap cahaya. Kekuatan otot ekstremitas atas kanan dan kiri: 5,
kekuatan otot ekstremitas bawah kanan dan kiri: 5

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Pemeriksaan fisik
Kesadaran pasien : Composmentis
a. Tanda- tanda vital
TD : 198/ 100 mmHg
HR : 102 x/ menit
Suhu : 366 0C
RR : 30 x/ menit dengan bantuan ventilator
dengan PCMV
Saturasi O2 : 99 %
b. Kepala : mesosepal, rambut hitam lurus
c. Mata : Konjunctiva pucat, sclera tidak ikterik
d. Hidung : tidak ada polip, terlihat nafas cuping
Hidung
e. Mulut : bibir kering, terpasang ETT, bersih
f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
g. Paru-paru:
- Inspeksi : pengembangan paru kanan dan kiri sama
- Palpasi : taktil fremitus sama
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : ronkhi di seluruh lapang paru
h. Jantung
- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ictus cordis tidak
teraba
- Perkusi : pekak
- Auskultasi : bunyi jantung S1 S2 murni
i. Abdomen
- Inspeksi : perut datar simetris
- Auskultasi : bising usus normal 20 x/menit
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan,hepar dan lien tidak
teraba
- Perkusi : timpani
j. Genetalia : terpasang DC
k. Extremitas atas : Terpasang infus NACL 0.9
% tangan
kanan. tidak ditemukan deformitas
Extremitas bawah : akral dingin, tidak ada kelemahan, bergerak
terbatas, terdapat udema derajat 2 di kedua
kaki
2. Data Persistem

17
a. Sistem pernafasan
Pasien bernafas dengan menggunakan ventilator PCMV dengan
FiO2 90 % tidak ditemukan penggunaan otot bantu nafas dan
terdengar ronchi di kedua paru
- Inspeksi : pengembangan paru kanan dan kiri sama
- Palpasi : taktil fremitus sama
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : ronkhi di seluruh lapang paru
b. Sistem kardiovascular
- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ictus cordis tidak
teraba
- Perkusi : pekak
- Auskultasi : bunyi jantung S1 S2 murni
c. Sistem penglihatan
Tidak ditemukan gangguan dalam penglihatan
d. Sistem penciuman
Fungsi penciuman normal, pasien tidak mengalami gangguan
fungsi penciuman
e. Sistem pendengaran
Kedua telinga normal, pasien tidak mengalami gangguan
pendengaran dan tidak menggunakan alat bantu dengar.
f. Sistem perasa
Paisen bisa membedakan rasa manis dan pahit, tidak ada gangguan
dalam merasakan.
g. Sistem perabaan
Pasien bisa membedakan kasar dan halus, tidak ditemukan
gangguan perabaan.
h. Sistem perkemihan
Pasien menggunakan DC dalam berkemih, produksi urin 5 cc
dalam 6 jam
i. Sistem pencernaan
- Inspeksi : perut datar simetris
- Auskultasi : bising usus normal 20 x/menit
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak
teraba
- Perkusi : timpani
j. Sistem musculoskeletal
Pasien tidak ada fraktur dan deformitas, skala kekuatan otot atas
dan bawah 5, tidak ditemukan hemiparese
k. Sistem integumen
Kulit kering, tidak ditemukan adanya sisik dan pruritus

18
3. Psiko Sosial Budaya
a. Psikologis
Pasien terpasang ETT dan dibawah pengaruh obat. Keluarga
mengatakan tidak mengetahui jenis penyakit yang diderita pasien
dan tidak mengetahui jenis tindakan cuci darah. Keluarga ps tidak
mengetahui hal apa saja yang harus di ikuti dan tidak dilakukan
pada penyakit gagal ginjal
b. Kebutuhan tidur
Pasien tertidur dengan pengaruh obat morfin dan sedacum dengan
syring pump
c. Gangguan konsep diri
Pasien tidak mengalami gangguan konsep diri
d. Spiritual
Pasien setiap hari sholat 5 waktu
Kegiatan keagamaan yang dilakukan yaitu pengajian
4. Pemeriksaan Diagnostik
a. Laboratorium
Hasil laboratorium tanggal 13 Januari 2019 jam 15.23 WIB
- Hb : 9,7 g/dl
- Lekosit : 19.500/ul
- Ht : 28,6 %
- Trombosit : 359.000/ul
- Golongan darah : O/+
- Ureum : 237 mg/dl
- Creatinin : 6,6 mg/dl

- BGA
pH : 7.21
PCO2 : 27.0 mmHg
PO2 : 81.0 mmHg
BEecf : -12,7 mmol/L
AaDO2 : 432
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Thorax Foto
Gambaran cardiomegaly, gambaran edema paru.
6. Program diit
- Diet cair uremi rendah garam rendah purin 1500 kkal
7. Terapi yang didapat
- Infus NACL 10 tpm
- Injeksi Ranitidine 2 x 50 mg
- Injeksi Furosemid 5 mg/jam
- Injeksi Asam Traneksamat 3 x 500 mg
- Injeksi Ca Gluconas 1 x 1 amp
- Injeksi Neurosambe 1 x 1 amp

19
- Injeksi Sedacum 2 amp dan Morfin 2 amp diencerkan 50 cc
syringe 5cc/jam
- ISDN 3 x 5 mg
- Clonidin 3 x 150 mg
- Inpepsa syrup 3 x 1C

E. ANALISA DATA
No Hari/ Tgl Data Problem Etiologi
1. Senin S : Pasien tidak sadar, terpasang Gangguan Perubahan
ETT pertukaran membran
14/1/2019
O: gas kapiler-
- Pasien terpasang ventilator alveoli
dengan mode PCV PC 14 BR
15 PEEP 10 FiO2 90 %
- Ronchi di kedua paru
- Tampak cairan bercampru
darah keluar dari ETT
- Hasil thorak ada gambaran
edema paru
- TD :198/ 100 mmHg
- HR : 102 x/ menit
- RR : 30 x/ menit
- Saturasi : 99 %
- Hasil laborat BGA
pH : 7.21
PCO2 : 27.0 mmHg
PO2 : 81.0 mmHg
BEecf : -12,7 mmol/L
AaDO2 : 432
2. Senin S : pasien tidak sadar, terpasang Kelebihan Penurunan
ETT volume cairan haluaran urin
14/1/2019
O: dan fungsi
- Oedem pada extremitas ginjal
kedua extremitas bawah
derajat 2.
- Hasil laborat ureum : 237,
creatinin 6.6
- TD : 198/ 100 mmHg

20
- HR : 102 x/ menit
- Produksi urin 5 cc/6 jam
- Diuresis
3. Senin S: Kurang Kurang
- Keluarga ps mengatakan pengetahuan terpaparnya
14/1/2019
tidak mengetahui jenis informasi
penyakit yang diderita ps kesehatan
- Ps tidak mengetahui jenis
tindakan cuci darah
- Keluarga pasien tidak
mengetahui hal apa saja yang
harus di ikuti dan tidak
dilakukan pada penyakit
gagal ginjal
O:
- Pasien belum pernah cuci
darah sebelumnya
- Keluarga pasien tidak
mengetahui prosedur
hemodialisa

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran
alveoli-kapiler
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin
dan fungsi ginjal.
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi
kesehatan.

21
G. INTERVENSI
Rencana Ttd
Tgl.
Diagnosa Tujuan dan
Intervensi Rasional Nama
Jam
Kriteria hasil
14/1/19 Gangguan Setelah dilakukan 1. Pengelolaan 1. Memberikan
Jam Anang
pertukaran tindakan selama 3 jalan nafas posisi yang
14.30
gas x 24 diharapkan nyaman untuk
pertukaran gas memudahkan
efektif, dengan proses
2. Terapi
Kriteria Hasil:
ventilasi.
oksigenasi
 Peningkatan 2. Meningkatkan
- Atur
ventilasi dan sediaan
pemberian
oksigenasi oksigen untuk
oksigen
yang adekuat - Observasi kebutuhan
 Bebas dari adanya miokard untuk
tanda tanda tanda-tanda melawan efek
distress hipovenstil hipoksia/iske
pernafasan asi mia
 Tanda-tanda 3. Vital sign
vital dalam managemen
3. Mengetahui
rentang normal - Monitor KU
 Hasil BGA frekuensi
dan tanda-
normal pernafasan
tanda vital
klien
pasien
- Monitor
cyanosis
perifer

4. Monitor rata
4. Distress
- rata,
pernapasan
kedalaman,
dan perubahan

22
irama dan tanda vital
usaha dapat terjadi
respirasi. sebagai akibat
dari
5. Auskultasi patofisiologi
5. Untuk
suara nafas,
mengetahui
catat area
keadaan paru
penurunan /
Kelebihan
yang Anang
tidak adanya
volume
menunjukkan
ventilasi dan
cairan
adanya edema
suara
paru.
tambahan.
6. Monitor
14/1/19 Setelah dilakukan 6. Evaluasi
Jam adanya tanda
tindakan adanya
14.30 tanda gagal
keperawatan perburukan
nafas.
selama 3 x 24 jam dari respirasi
volume cairan pasien.
1. Kaji status
seimbang dengan
1. Untuk
cairan,
kriteria hasil :
mengetahui
timbang
- terbebas dari
kelebihan dan
berat
edema, efusi
kekurangan
badan,
plura, udem
cairan pada
keseimbang
anasarka
pasien
- bunyi nafas an masukan
bersih, tidak dan
adanya dispnea keluaran,
- memelihara
turgor kulit
tekanan vena
dan adanya
2. Untuk
sentral, tekanan
edema
mencegah
kapiler paru, out 2. Batasi
terjadinya
put jantung dan masukan
penumpukan
vital sign cairan .

23
normal cairan di paru
3. Pasien dan
3. Jelaskan
keluarga
pada klien
memahami
dan keluarga
cara
rasional
mengelola
pembatasan
cairan
cairan 4. Supaya cairan
4. Kolaborasi
yang
pemberian
diberikan Anang
cairan sesuai
Kurang sesuai dengan
terapi
pengetahu yang
an dibutuhkan
Hemodyalis
therapy 1. Untuk
14/1/20 1. Kolaborasi
mengetahui
19 cek ureum
perkembanga
Jam
dan creatinin
n fungsi
14.30
ginjal
wib
2. Kolaborasi 2. Untuk
untuk lama
memperbaiki
Setelah dilakukan dan
fungsi ginjal
pengaturan
tindakan
dialisis tanpa
keperawatan
komplikasi
3. Catat TTV,
selama 3 x 24 jam
lain
status
pasien dan 3. Memonitor
pernafasan,
keluarga keadaan
gambaran
menunjukkan umum pasien.
EKG selama
pengetahuan
dialisis.
tentang proses
penyakit dengan 1. Kaji tingkat
Agar pasien dan
kriteria hasil : pengetahuan
keluarga
1. Pasien dan klien dan

24
keluarga keluarga memahami
2. Gambarkan
menyatakan tentang
tanda dan
pemahaman penyakit, proses
gejala
tentang penyakit, cara
penyakit
penyakit, perawatan , hal -
dengan tepat
kondisi, hal yang
3. Gambarkan
prognosis dan mungkin terjadi
proses
program dengan pasien
terjadinya
pengobatan dan cara
penyakit
2. Pasien dan
pengambilan
dengan tepat
keluarga
4. Sediakan keputusan yang
mampu
informasi tepat
menjelaskan
kepada
kembali apa
pasien
yang dijelaskan
dengan cara
oleh
yang tepat
perawat/tim 5 informasikan
kesehatan kepada
lainnya pasien dan
keluarga
tentang
kondisi dan
kemajuan
klien dengan
cara yang
tepat
6. Sediakan
second
opinion
dengan cara
yang tepat

25
H. Implementasi

No. Hari /
Jam Implementasi Respon Paraf
Dx Tgl
1 Senin 14.30 - Memonitor S : Pasien terpasang ETT
14-1-19 O : KU sakit berat Anang
keadaan umum
- Memonitor TTV kesadaran dibawah
pengaruh obat TD : 198
/ 100 mmHg, HR 102
X/MNT, S 36,5 RR
dengan ventilator PCV
15.00 PEEP 10 PC 14 BR 15
- Melakukan
Anang
FIO2 90 %
auskultasi kedua
paru S : Pasien terpasang ETT
- Memonitor status O : Ronchi dikedua paru
respirasi masih ada,
pengembangan paru
kanan dan kiri sama,
Volume Tidal 365 cc
15.00
Peak 26, tidak Anang
Menghitung Balance

26
cairan ditemukan adanya
fighting, masih ada buih
2 Senin 16.00 keluar dari ETT.
14/1/19 Anang
- Mencatat derajat
S : Pasien terpasang ETT
edema O : Intake 60 cc
- Melakukan Out put : -
IWL : 75
17.00 kolaborasi program
BC : - 15 cc
Anang
HD
S : Pasien terpasang ETT
- Mengkaji tingkat O : Derajat edema kedua
pengetahuan ekstremitas bawah
keluarga tentang derajat 2, program HD 3
penyakit pasien kali berturut – turut
3 Senin 18.00
14-1-19 S : Suami pasien Anang
mengatakan belum
memahami tentang sakit
- Memberikan diet
istrinya
- Menghitung
O : Suami pasien tidak bisa
Balance cairan
menjawab saat ditanya
cara merawat istrinya di
rumah

S : Pasien terpasang ETT


O : Diet masuk tidak
muntah
Intake : 205 cc
Out put : 5 cc
IWL : 112,5
Out Put : -
BC : + 97,5 cc

No. Hari /
Jam Implementasi Respon Paraf
Dx Tgl

27
1 Selasa 08.00 - Memonitor S : Pasien terpasang ETT
15-1-19 keadaan umum O :KU sakit berat Anang
- Memonitor TTV
kesadaran dibawah
pengaruh obat, TD :
168/ 85 mmHg, HR 98
X/MNT, S 36,4 RR
dengan ventilator PCV
15.00 - Melakukan
PEEP 8 PC 14 FIO2 50 Anang
auskultasi
%
kedua paru
S : Pasien terpasang ETT
- Memonitor
O : Ronchi dikedua paru
status respirasi
masih ada,
pengembangan paru
kanan dan kiri sama,
09.00
Volume Tidal 345 cc P
Anang
- Menghitung
Peak 24, tidak
Balance cairan
ditemukan adanya
fighting
2 Selasa 10.00
15-1-19 Anang
S : Pasien terpasang ETT
- Mencatat
O : Intake 300 cc
derajat edema Out put : 5
- Melakukan IWL : 112,5
BC : +192,5 cc
kolaborasi
3 Selasa 11.00
program HD S : Pasien terpasang ETT
15-1-19 Anang
O : Derajat udem kedua
ekstremitas bawah
Memberikan
derajat 2, program HD
informasi kepada
3 kali berturut – turut,
keluarga pasien
hari ini yang kedua
tentang penyakit
pasien, penyebab, S : Suami pasien
Selasa
2 15-1-19 12.00 hal – hal yang mengatakan sudah
Anang
memperberat, memahami tentang

28
cara penanganan sakit istrinya
O : Suami pasien bisa
dan cara
menjawab saat ditanya
perawatan pasien
cara meskipun tidak
Memberikan diet
lengkap jawabannya
13.30 Menghitung
Anang
Balance cairan

S : Pasien terpasang ETT


O : Diet masuk tidak
muntah
Intake : 305 cc
Out put : 10 cc
Mengantar pasien
IWL : 112,5
ke ruang HD Out Put : -
BC : + 182,5 cc

No.
Hari/ Tgl Jam Implementasi Respon Paraf
Dx
1 Rabu 08.00 - Memonitor S : Pasien terpasang
16-1-2019 Anang
keadaan umum ETT
- Memonitor TTV O : KU sakit berat
- Melakukan
kesadaran CM
kolaborasi cek
TD : 156/
BGA
82mmHg, HR 96
X/MNT, S 37 RR
dengan ventilator
PSIMV PEEP 8 PC
12 PS 14 FIO2 40 %

29
09.00 BGA : PH 7,37, PO2
- Melakukan Anang
110, PCO2 40,
auskultasi kedua
AADO2 86, BE
paru.
+3,5, HC03 25
- Memonitor status
respirasi S : Pasien terpasang
ETT
O : Ronchi dikedua
2 Rabu 09.00
paru masih ada tetapi
15-1-2019 Anang
sudah berkurang,
Menghitung Balance
pengembangan paru
cairan
kanan dan kiri sama,
Volume Tidal 464 cc
10.00
P Peak 25 Anang

- Mencatat derajat
S : Pasien terpasang
edema
ETT
- Melakukan
O : Intake 310 cc
kolaborasi program Out put : -
IWL : 112,5 cc
HD
1,2 Rabu 12.00 BC : + 197,55 cc
15-1-2019 Anang
S : Pasien terpasang
ETT
- Memonitor status O : Derajat udem kedua
respirasi ekstremitas bawah
- Memonitor adanya
derajat 1, program
hiperventilasi
HD 3 kali berturut –
- Memonitor cairan
turut, ini yang ketiga
yang keluar dari
kalinya
ETT
- Memberikan diet
S : Pasien terpasang
- Memonitor TTV
- Menghitung ETT, kesadaran
balance cairan CM
O : Kesadaran CM
terpasang ventilator

30
PSIMV FIO2 40 %,
keluar sekret dari
ETT, tidak
ditemukan adanya
hiperventilasi, diet
masuk pasien tidak
muntah BC + 217,5
TD 142/84, HR 86
X/MNT. S : 36, 2,
RR 24 dengan
ventilator PSIMV
FIO2 40%

I. EVALUASI SUMATIF
No.
Hari/ Tgl Jam Evaluasi Paraf
Dx
1 Senin, 18.00 S : Pasien terpasang ETT
14-1-19 Anang
O : Kesadaran dibawah pengaruh obat
terpasang ventilator PCMV PEEP 10
PC14 BR 14 FIO2 40 %
TD : 168/ 85 mmHg, HR 98 X/MNT
Terdengar ronchi di kedua paru, keluar
cairan dari ETT berbuih masih
bercampur darah
A : Masalah belum teratasi
P : Monitor status respirasi
2 Selasa, 18.00
14-1-19 Lakukan auskultasi kedua paru Anang
Pertahankan ventilator PCMV Peep 10
FIO2 40 %

S : Pasien terpasang ETT

31
O : Kesadaran dibawah pengaruh obat,
3 Selasa 18.10
derajat edema pada kedua ekstremitas
14-1-19 Anang
bawah masih 2, BC per 3 jam + 97,5
TD : 168/85 mmHg, HR 98 X/MNT
A : Masalah belum teratasi
P : Batasi intake cairan
Hitung balance cairan
Lanjutkan terapi program HD sesuai
advis dokter
S : Terpasang ETT
O : Keluarga mengatakan belum mengetahui
tahu tentang penyakit dan cara
merawatnya
A : Masalah teratasi
P : Berikan pendidikan kesehatan kepada
keluarga pasien tentang CKD dan cara
perawatanntanya
Evaluasi tingkat pengetahuan pasien dan
keluarga

32
No.
Hari/ Tgl Jam Evaluasi Paraf
Dx
1 Selasa, 18.00 S : Pasien terpasang ETT
15-1-19
O : Kesadaran dibawah pengaruh obat Anang
terpasang ventilator PCMV PEEP 10 PC14
BR 14 FIO2 40 %. TD : 168/ 85 mmHg,
HR 98 X/MNT. Terdengar ronchi di kedua
paru, keluar cairan dari ETT berbuih masih
bercampur darah
A: Masalah belum teratasi
P : Monitor status respirasi
2 Selasa 18.00
Lakukan auskultasi kedua paru
15-1-19
Pertahankan ventilator PCMV Peep 10
FIO2 40 %

S : Pasien terpasang ETT


O : Kesadaran dibawah pengaruh obat, derajat Anang
edema pada kedua ekstremitas bawah
3 Selasa 18.10 masih 2, BC per 3 jam + 182,5. TD :156/

33
15-1-19 83mmHg, HR 92 X/MNT
A : Masalah belum teratasi
P : Batasi intake cairan
Hitung balance cairan
Lanjutkan terapi program HD sesuai advis
dokter

S : Terpasang ETT
Keluarga mengatakan sudah tahu tentang Anang
penyakit dan cara merawatnya meskipun
belum semuanya.
O : Suami pasien tampak bisa menjawab
pertanyaan tentang penyakit istrinya
meskipun tidak semua bisa dijawab
A : Masalah belum teratasi
P : Evaluasi tingkat pengetahuan pasien
Berikan pendidikan kesehatan kepada
keluarga pasien tentang CKD dan cara
perawatannya
Evaluasi tingkat pengetahuan pasien dan
keluarga

34
No.
Hari/ Tgl Jam Evaluasi Paraf
Dx
1 Rabu, 18.00 S : Pasien terpasang ETT
16-1-19
O : Kesadaran dibawah pengaruh obat Anang
terpasang ventilator PSIMV PEEP 8 PC10
PS 12 BR 10 FIO2 40 %. TD : 148/ 75
mmHg, HR 95 X/MNT. Ronchi di kedua
paru berkurang, keluar sekret dari ETT
sekret warna putih. BGA : PH 7,37, PO2
110, PCO2 40, AADO2 86, BE +3,5, HC03
25
A: Masalah belum teratasi
2 Rabu, 18.00
16-1-19 P : Monitor status respirasi
Lakukan auskultasi kedua paru
Kolaborasi weaning ventilator

S : Pasien terpasang ETT


O : Kesadaran CM, E 4 M 6 V 5, derajat udem Anang
pada kedua ekstremitas bawah masih 1, BC

35
per 3 jam + 217,5. TD : 156/ 87 mmHg, HR
99 X/MNT.
3 Rabu 18.00
16-1-19 A : Masalah belum teratasi
P : Batasi intake cairan
Hitung balance cairan
Lanjutkan terapi program HD sesuai advis
dokter
Kolaborasi cek HB,HT,Trombo,
Ureum,Creatinin

S : Terpasang ETT
Keluarga mengatakan sudah tahu tentang Anang
penyakit dan cara merawatnya.
O : Suami pasien tampak bisa menjawab
pertanyaan tentang penyakit istrinya
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

36