You are on page 1of 7

DAFTAR HADIR DAN REKAP HASIL PEMANTAUAN KESEHATAN RUTIN

DALAM RANGKA KEGIATAN KELOMPOK PROLANIS ........................


DI KLINIK BHAKTI PRATAMA MAYANG
HARI MINGGU TANGGAL ..................................

TB BB
NO NAMA NOMOR KARTU DIAGNOSA ALAMAT RUMAH TELEPON/HP (cm) (kg)

1 TN. ABDULLAH H 0002236918162 DM SUKOWONO 081331452028

2 NY. HAJIATUS SOLEHA 0001850739175 DM + HT TEGAL REJO 085312989671

3 NY. HUSNUL HOTIMAH 0001790029596 DM KLAYU 085204872275

4 NY.LIM 0000694896748 HT PAKUSARI 082301157241

5 NY. MISYANI 0000691011999 HT SUMBER KEJAYAN 082312068386

6 NY. NIMA 0000114105824 HT KARANG KEDAWUNG 082316280235

7 NY. ROBBENA 0001039520531 DM SUMBER KEJAYAN 085226196183

8 NY. SAHRIYA 0000690503815 HT SUMBER KEJAYAN 087712965225

9 TN. SAMSURI 0001790028101 DM + HT KLAYU 085209872275

10 TN. SATRUKI 0000690604391 HT TEGAL REJO 081235100722

11 TN. SIGIT SUGIARTO 0000167660482 HT MAYANG 085236960853

12 TN. SLAWI 0000113985821 HT KARANG KEDAWUNG 085102685463


DI KLINIK BHAKTI PRATAMA MAYANG
HARI MINGGU TANGGAL ..................................

TB BB
NO NAMA NOMOR KARTU DIAGNOSA ALAMAT RUMAH TELEPON/HP (cm) (kg)

13 NY. SUNARSI 0002002313957 DM TEGAL REJO 085233838028

14 NY. SUYANA 0000690359567 DM KARANG KEDAWUNG 082331496042

15 NY. SUYATI 0000690696011 HT TEGAL REJO 082335510159

16 NY. SUZI 0001471017295 DM TEGAL REJO (0331) 591359

17 NY. WIWIK JULYATI 0000114019762 HT MAYANG 085334942685


TIN
....

TEKANAN DARAH KADAR GULA DARAH


IMT TANDA TANGAN
(Kg/m2) SISTOLE DIASTOLE
GDP GDPP GDS
1

10

11

12
TEKANAN DARAH KADAR GULA DARAH
IMT
TANDA TANGAN
(Kg/m2) SISTOLE DIASTOLE
GDP GDPP GDS
13

14

15

16

17

Jember,....................................
Penanggung Jawab Kegiatan

Dhanis One
ANAMNESE PESERTA PROLANIS HARI KAMIS TGL 29 SEPTEMBER 2016

NO NAMA ALAMAT KELUHAN TD GDA CHOLESTEROL TERAPI