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FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA

FISIOLOGIA I
Sebenta das aulas teóricas e teórico-práticas,
com adições do “Tratado de Fisiologia Médica”
(Guyton)
Clara Matos
2010/2011
Índice

FISIOLOGIA DO MÚSCULO ...................................................................................................................... 4


Músculo Esquelético...................................................................................................................................... 4
Mecânica da Contracção ........................................................................................................................... 6
Características da Contracção do Músculo ............................................................................................... 9
Fontes de Energia Muscular .................................................................................................................... 11
Músculo Cardíaco ........................................................................................................................................ 12
Músculo Liso ................................................................................................................................................ 13
FISIOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO ...................................................................................................... 16
Tecido Nervoso ............................................................................................................................................ 17
Neurotransmissores .................................................................................................................................... 19
Sistema Colinérgico ................................................................................................................................. 20
Aminas ..................................................................................................................................................... 21
Aminoácidos ............................................................................................................................................ 23
CORAÇÃO ............................................................................................................................................ 24
Fisiologia do Músculo Cardíaco ................................................................................................................... 24
Eventos Mecânicos do Ciclo Cardíaco ......................................................................................................... 26
Sistema Excitatório e Condutor do Coração ................................................................................................ 29
Ritmicidade Cardíaca ................................................................................................................................... 30
Controlo / Regulação da Actividade Cardíaca ............................................................................................. 31
Electrocardiograma (ECG) ........................................................................................................................... 36
Válvulas e Sons Cardíacos ............................................................................................................................ 45
CIRCULAÇÃO ........................................................................................................................................ 52
Estrutura dos Vasos Sanguíneos.................................................................................................................. 52
Aspectos Biofísicos ...................................................................................................................................... 54
Pressão Arterial ........................................................................................................................................... 57
Circulação Venosa ....................................................................................................................................... 60
Circulação Capilar ........................................................................................................................................ 62
Circulação Linfática ...................................................................................................................................... 66
Regulação da Circulação Periférica ............................................................................................................. 67
Regulação Intrínseca ............................................................................................................................... 67
Regulação Extrínseca ............................................................................................................................... 70
Regulação da Pressão Arterial ..................................................................................................................... 74

1
Circulação Coronária ................................................................................................................................... 77
Circulação Cutânea ...................................................................................................................................... 78
Circulação Intestinal .................................................................................................................................... 79
Circulação Hepática ..................................................................................................................................... 79
Circulação Cerebral...................................................................................................................................... 80
Circulação do Músculo Esquelético ............................................................................................................. 80
SISTEMA NERVOSO AUTÓNOMO .......................................................................................................... 82
SISTEMA RESPIRATÓRIO ....................................................................................................................... 84
Circulação Pulmonar.................................................................................................................................... 86
Ventilação Pulmonar ................................................................................................................................... 89
Propriedades Físicas .................................................................................................................................... 91
Função Respiratória (aula prática) .............................................................................................................. 93
Trocas Gasosas - Difusão de O2 e CO2 ......................................................................................................... 98
Transporte de Gases .................................................................................................................................. 101
Regulação da Respiração ........................................................................................................................... 102
SISTEMA URINÁRIO ............................................................................................................................ 106
Formação da Urina .................................................................................................................................... 111
Filtração Glomerular .............................................................................................................................. 112
Reabsorção e Secreção Tubular ............................................................................................................. 116
Clearance / depuração de uma substância ........................................................................................... 122
ENDOTÉLIO ........................................................................................................................................ 123
Músculo Liso Arterial e Função Endotelial ................................................................................................ 124
Vasoconstrição ...................................................................................................................................... 125
Vasodilatação ........................................................................................................................................ 126
Disfunção Endotelial .................................................................................................................................. 128
Fisiopatologia da Doença Vascular ....................................................................................................... 129
Avaliação da Função Endotelial ............................................................................................................. 130
MATRIZ EXTRACELULAR, MOLÉCULAS DE ADESÃO CELULAR, FACTORES DE CRESCIMENTO E
ANGIOGÉNESE ................................................................................................................................... 132
Matriz Extracelular .................................................................................................................................... 132
Composição da Membrana Extracelular ............................................................................................... 133
Membrana Basal ................................................................................................................................... 134
Moléculas de Adesão Celular / Receptores de Adesão ............................................................................. 134
Factores de Crescimento e Angiogénese .................................................................................................. 136

2
Vasculogénese e Angiogénese .................................................................................................................. 138
Angiogénese .......................................................................................................................................... 138

3
FISIOLOGIA DO MÚSCULO

Tipos de Tecido Muscular


- músculo esquelético
- músculo cardíaco
- músculo liso

MÚSCULO ESQUELÉTICO

Características Gerais
- contracção controlada pelo sistema nervoso somático e está sob controlo voluntário (há
excepções)
- 40% do peso corporal
- fixa-se nos ossos do esqueleto
- aspecto estriado

Constituição
- tecido conjuntivo:
- epimísio: expansão tendinosa que rodeia os músculos; estende-se para o interior
dividindo o músculo em fascículos (colunas)
- perimísio: rodeia cada um dos fascículos
- endomísio: rodeia cada uma das fibras musculares individuais
- fibras musculares individuais
- são células fusiformes
- cada fibra contém milhares de miofibrilas, que por sua vez contêm milhares de filamentos
de miosina e actina adjacentes
- as unidades básicas e repetitivas das miofibrilas designam-se sarcómeros

Ultraestrutura do músculo esquelético


- retículo sarcoplasmático(RS)
- envolve toda a fibra muscular, localizando-se cada unidade acima do sarcómero
- armazém de Ca2+: todo o Ca2+ vem do retículo, que é bastante desenvolvido
- sarcolema
- permite uma condução rápida dos potenciais de acção ao longo da fibra muscular

4
- túbulos-T (transversos)
-são invaginações regulares do sarcolema
- ricos em Na+ e Ca2+
- transportam os potenciais de acção (PA) para o interior da célula muscular
- muito importantes pois na acção muscular há a hipertrofia, ou seja, o aumento do
diâmetro das fibras musculares, o que tornaria mais complicado a condução dos sinais eléctricos
ao longo da membrana das células
- localizam-se nas extremidades da banda A
- cisternas terminais
- porções expandidas do RS
- grande parte do Ca2+ existente no músculo relaxado é lá armazenada
- tríada
- conjunto de 1 túbulo-T + 2 cisternas terminais

Sarcómero

Constituição
- zona H: miosina
- banda A (anisotrópica): miosina e
actina
- banda I: actina
- linha Z: separa dois sarcómeros

Nota: um sarcómero é composto


por 1 banda A e 2 meias bandas I

Filamentos
- filamento fino
- formado por duas cadeias de monómeros de actina enroladas em dupla hélice
- cada filamento é regulado pela nebulina, que determina o seu comprimento
- também está associado às proteínas reguladoras da contracção troponina e tropomiosina
- tropomiosina: filamentos finos intercalados entre as cadeias de actina, que se
localizam, na fibra em repouso, sobre os seus locais activos da actina impedindo interacção entre
os filamentos de actina e miosina
- troponina: está ligada aos filamentos de actina; é um complexo de 3 proteínas
esféricas:
- troponina I - interacção com a actina
- troponina T - interacção com a tropomiosina
- troponina C - interacção com os iões cálcio

5
- filamento espesso
- formado por miosina
- é mantido no lugar pela proteína reguladora titina, que o liga à banda Z
- é constituído por duas cadeias pesadas e 4 cadeias leves
- as cadeias pesadas enrolam-se em dupla hélice formando a cauda do filamento
- a outra extremidade de cada cadeia pesada juntamente com duas cadeias leves
forma uma estrutura globular, a cabeça da miosina
- deste modo, cada filamento de miosina possui duas cabeças, que têm um lugar de ligação
ao ATP e outro à actina:
- formam as pontes cruzadas  interacção com os filamentos de actina
- funcionam como ATPases

MECÂNICA DA CONTRACÇÃO

Regulação da Interacção Actina-Miosina (cálcio, troponina e tropomiosina)


- em repouso, os filamentos de tropomiosina estão sobre os locais específicos para ligação
da miosina à actina
- na presença de Ca2+, este liga-se à troponina e altera a sua conformação, o que vai levar à
deslocação da tropomiosina e consequente exposição dos locais de ligação
- quando o Ca2+ é removido da troponina, os filamentos de tropomiosina voltam a tapar os
locais de ligação

Ciclo das Pontes Cruzadas


1. fibra em repouso: a ponte cruzada não está ligada à actina
2. ponte cruzada liga-se à actina
3. Pi (fosfato) é libertado, causando uma alteração na conformação da miosina
4. a alteração conformacional da miosina produz uma força que faz com que o filamento de
actina deslize (encurtamento da banda I); o ADP é libertado
5. um novo ATP liga-se à cabeça da miosina, reduzindo a sua afinidade pela actina e
permitindo a sua dissociação; a miosina está numa conformação de baixa energia
6. o ATP é hidrolisado, levando ao início de um novo ciclo

Nota: quando uma pessoa morre, esgota-se o ATP disponível nos músculos. Deste modo, não há ATP para
se ligar à miosina, e esta não se dissocia da actina, pelo que os músculos não relaxam  rigor mortis
Só quando as células musculares degeneram e as proteínas desnaturam é que acaba esta rigidez

6
Acoplamento excitação-contracção
= sequência de acontecimentos desde a libertação de acetilcolina na membrana pré-
juncional até à contracção muscular:

1. potencial de acção
2. secreção de acetilcolina no terminal nervoso
3. potencial da placa motora
- a acetilcolina liga-se a receptores associados a canais iónicos na membrana muscular
causando o influxo de iões sódio
4. despolarização do túbulo-T e abertura dos canais de Ca2+ no RS
- o potencial de acção estimula receptores DHP:
- funcionam como sensores de voltagem
- sofrem uma alteração conformacional que provoca a abertura dos canais de Ca2+
na membrana do RS
- libertação de Ca2+ do retículo sarcoplasmático (a favor do gradiente de concentração)
5. ↑Ca2+ sarcoplasmático
6. contracção muscular
- ciclo das pontes cruzadas
7. entrada de Ca2+ para o RS
- Ca2+-ATPases do RS bombeiam Ca2+ para dentro do RS
8. relaxamento muscular

- devido ao acoplamento excitação-contracção ocorre uma sequência temporal de eventos


eléctricos e mecânicos:
1. tensão: aplicação do estímulo
2. período de latência: libertação de Ca2+ do RS; período de tempo entre 1. e 3.
3. período de contracção: interacção actina-miosina
4. período de relaxamento

Nota: o principal filamento que regula o processo é a actina


a proteína reguladora é a troponina

7
Relação Tensão/Comprimento do Sarcómero
- a tensão que uma fibra muscular pode gerar é directamente proporcional ao número de
pontes cruzadas entre os filamentos finos e espessos
- comprimento ideal (que reflecte a tensão máxima): 2,25μm

Legenda:
D - não há sobreposição dos filamentos da actina e miosina, pelo que a tensão gerada é 0
C e B - o filamento de actina sobrepõe-se ao filamento de actina gerando uma tensão
máxima
A - as extremidades dos filamentos de actina começam a sobrepor-se, diminuindo a tensão
gerada

- deste modo, o músculo no seu comprimento normal de repouso contrai-se com tensão
máxima; mas se for alongado ou estirado o comprimento do sarcómero aumenta, diminuindo o
número de pontes cruzadas e resultando numa tensão activa* menor

*tensão activa: representa o aumento de


tensão que ocorre durante a contracção

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CARACTERÍSTICAS DA CONTRACÇÃO DO MÚSCULO

Tipos de Contracção Muscular


- Isométrica
- não há encurtamento do músculo durante a contracção
- gera-se uma tensão mas não é suficiente para elevar uma carga associada
- Isotónica
- há encurtamento do músculo durante a contracção, sendo a tensão gerada constante
- a carga associada é elevada
- pode ser:
- concêntrica ⇒ encurtamento
- excêntrica ⇒ alongamento

Tipos de Fibras Musculares

- a miosina tem diferentes isoformas, que hidrolisam o ATP a diferentes velocidades:

- fibras musculares rápidas / tipo 2b (glicolíticas):


- desenvolvem muito mais força e tensão, durante pouco tempo
- ciclo das pontes cruzadas é rápido ⇒ taxa de encurtamento rápida
- diâmetro grande
- pouca mioglobina
- pouca irrigação
- poucas mitocôndrias
- alta percentagem de enzimas glicolíticas
- são longas ⇒ grande força de contracção
- RS extenso ⇒ rápida libertação de Ca2+

- fibras musculares lentas / tipo 1 (oxidativas):


- desenvolvem pouca força mas durante muito tempo
- ciclo das pontes cruzadas é lento ⇒ taxa de encurtamento lenta
- têm muitas mitocôndrias ⇒ fosforilação oxidativa ⇒ resistentes à fadiga
- têm elevada irrigação, para cedência de O2
- têm muita mioglobina
- têm um diâmetro mais pequeno, que permite uma maior difusão de O2
- baixa percentagem em enzimas glicolíticas
- são vermelhas

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- fibras musculares intermédias / tipo 2
- taxas rápidas
- relativa resistência à fadiga

- a maioria dos músculos tem fibras de vários tipos

Unidade Motora
= conjunto das fibras musculares esqueléticas que um mesmo neurónio motor controla
- só tem 1 tipo de fibras

Somação da Força
- a soma de abalos* individuais aumenta a intensidade da contracção muscular
- a somação pode ocorrer de dois modos:
*Abalo: - contracção muscular única
- somação de múltiplas fibras - 1 estímulo ⇒ 1 contracção
- somação em onda / de frequência

Somação de múltiplas fibras


- Princípio do Tamanho
- unidades motoras mais pequenas são as primeiras a ser recrutadas, pois têm um
limiar de acção mais baixo (são excitadas por potenciais de acção mais baixos)
- ou seja, quando o sinal do sistema nervoso é fraco, são estimuladas
essencialmente as unidades motoras menores, e há medida que o sinal intensifica começam a ser
excitadas unidades motoras progressivamente maiores
- contracção assíncrona das unidades motoras
- não estão todas activadas ao mesmo tempo para evitar a fadiga

Somação em onda
- há medida que a frequência de estimulação aumenta, o estímulo seguinte ocorre antes da
fase de relaxamento estar completa, enquanto ainda há Ca2+ no sarcoplasma - fase de
recrutamento -, resultando no aumento da intensidade da contracção (pois os sinais mecânicos
podem somar)
- tétano incompleto: a frequência de estimulação continua a aumentar, permitindo ainda
assim ao músculo relaxar um pouco entre os estímulos
- tétano completo: a frequência de estímulo é tão grande que não há relaxamento nenhum
do músculo, levando rapidamente à fadiga

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Tónus Muscular
- é a tensão do músculo em repouso (diferente de 0), resultante de baixos ritmos de estimulação
do sistema nervoso central

Propriedades Mecânicas do Músculo Esquelético

Os factores dos quais depende a força exercida por um músculo são:


- grau de activação
= quantidade de fibras musculares esqueléticas activas no músculo
- regulado pelo sistema nervoso autónomo
- frequência de estimulação
- taxa de encurtamento
- tamanho do músculo em repouso ⇒ tamanho do sarcómero
- área do músculo
- comprimento muscular no desenvolvimento de tensão
- tensão passiva: tensão existente na ausência de estímulo
- tensão activa: tensão desenvolvida durante a contracção

FONTES DE ENERGIA MUSCULAR


- glicogénio
- creatina-P
- é uma via anaeróbio aláctica
- ATP
- miosina-ATP ⇒ contracção
- Ca2+-ATPase ⇒ relaxamento
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MÚSCULO CARDÍACO

Características Gerais e Constituição


- são mononucleadas, ou seja, só têm um núcleo, que ocupa uma posição central
- discos intercalados
- ligam as células musculares umas às outras
- importante pois permite a transmissão de sinais eléctricos de células adjacentes
- o PA pode chegar aos 200 milissegundos
- capacidade de despolarização espontânea

Tipos de Células Musculares Cardíacas


- há dois tipos de células musculares cardíacas: as contrácteis e as excitáveis

- Células excitáveis
- têm actividade miogénica intrínseca, pois despolarizam espontaneamente gerando PA
- constituem 1% do coração
- presentes essencialmente no nódulo sinoauricular (não só)
- são reguladas pelo SN Autónomo e por hormonas

Contracção do Músculo Cardíaco


- PA chega à célula
- sensibilização de canais de Ca2+ (sensíveis à voltagem)
- entrada de Ca2+ do meio extracelular através dos túbulos-T
- activação de receptores de riodina
- indução da libertação de Ca2+ no RS
- ↑ [Ca2+] intracelular
- contracção dos sarcómeros

Relaxamento
- Ca2+-ATPase : transporte activo do Ca2+ para o RS
- saída de Ca2+ para o meio extracelular pelo trocador Na+/Ca2+

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MÚSCULO LISO

Características Gerais
- células fusiformes, mononucleadas sem estrias
- as proteínas não estão organizadas em sarcómeros
- circunda os órgãos ocos (estômago, trato intestinal, bexiga, útero, vasos, vias aéreas)
- organiza-se em feixes
- os filamentos de actina e miosina unem-se aos corpos densos (que substituem a linha Z)
- ↑ razão actina/miosina em relação ao músculo estriado
- muito eficiente em termos energéticos
- ↓ consumo de ATP
- ↓ consumo de O2
- pode manter a força por longos períodos (tónicos)
- podem ser miogénicos, ou seja, geram autonomamente sinais eléctricos
- têm potenciais de acção de Ca2+ em vez de Na+
- a despolarização é mais lenta
- é proveniente maioritariamente do meio extracelular, já que o RS é pouco desenvolvido
- a miosina interage completamente com a actina, o que leva a que na contracção o deslizamento
destes filamentos leve à modificação da forma das fibras, que ficam quase globulares

Classificação
- quanto à organização:
- unitário
- tecido composto por camadas de células acopladas electricamente por gap
junctions
- o conjunto de células funciona como um só
- são frequentemente activadas espontaneamente
- ex: intestino e vasos sanguíneos
- multiunitário
- tecido composto por agrupamentos discretos de células densamente enervados
- cada célula é controlada pelo neurónio motor correspondente
- ex: músculos ocular e piloerectores (pele)

- quanto aos padrões de actividade contráctil:


- tónicos
- estão normalmente contraídos
- geram força estável de amplitude variável
- fásicos

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- exibem contracções ritmadas
- podem contrair intermitentemente em actividades fisiológicas sob controlo
voluntário, como a deglutição e a micção
- ex: intestino, estômago

Acoplamento excitação-contracção
1. entrada de Ca2+
- canais de Ca2+ sensíveis à voltagem
- receptores ligados a proteínas G (controlados por hormonas)
- canais sensíveis a estímulos mecânicos (quando a célula é deformada)
2. indução da libertação de Ca2+ do RS
3. Ca2+ liga-se à calmodulina + Pi (não há troponina)
4. Ca2+/calmodulina liberta o Pi e activa a miosina cinase de cadeia leve - MLCK
5. a MLCK activa fosforila a cabeça da miosina e activa a sua actividade ATPásica,
aumentando a sua afinidade pela actina ⇒ ciclo das pontes cruzadas
- nalguns músculos existe ainda a proteína caldesmona que tem de estar fosforilada
antes de a actina ligar à miosina
6. contracção
5. relaxamento
- desfosforilação da cabeça da miosina por uma miosina fosfatase
- ↓Ca2+ intracelular
- Ca2+/ATPase no RS
- trocadores Ca2+/Na+ na membrana
- a calmodulina liberta Ca2+, ficando a MLCK inactiva
- em alguns músculos, a remoção do Pi da calmodulina conduz à sua ligação
à actina bloqueando a formação de pontes cruzadas

Nota: o principal filamento que regula o processo é a miosina


a proteína reguladora é a calmodulina

Controlo do Músculo Liso


- intrínseco
- miogénico
- exemplos:
- o calibre de muitas pequenas artérias varia com a pressão arterial
- o músculo liso do trato gastrointestinal é responsável pelos movimentos
peristálticos

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- o músculo é excitado por uma camada de células especializadas - células
intersticiais de Cajal (ICC)

- endócrino, parácrino e por autocóides


- endócrino - exemplos:
- relaxamento do músculo intestinal e constrição dos vasos em resposta a
adrenalina
- contracção de bexiga em resposta à colecistoquinina
- a hormona antidiurética provoca vasoconstrição
- parácrino - exemplos:
- histamina estimula a contracção gástrica
- a concentração do K+ extracelular, o NO, o CO2 e a adenosina medeiam o
relaxamento dos vasos sanguíneos

- sistema nervoso local


- exemplo: intestino

- sistema nervoso autónomo


- parassimpático
- acetilcolina (receptores muscarínicos)
- contracção, excepto a nível dos vasos sanguíneos: vasodilatação (vasoconstrição a
nível coronário)
- simpático
- noradrenalina (receptores α e β adrenérgicos)
- dilatação, excepto a nível dos vasos sanguíneos: vasoconstrição

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FISIOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO

Comunicação Celular

1. Sinais químicos
1.1. Parácrina e autócrina
- local
- sinais químicos (moléculas) difundem para o alvo
- ex: citocinas (no entanto estas podem funcionar de forma sistémica)
1.2. Autócrina
- difusa
- actuam nas células que têm receptores
1.3. Sináptica
- os sinais químicos podem ser neurotransmissores ou neurohormonas, produzidas
neurónios e libertadas na corrente sanguínea

2. Contacto directo entre células adjacentes


- contacto dependente de sinais

3. Gap junctions
- as conexinas mantêm os poros abertos

Tipos de Receptores
- lipofóbico
- lipofílico
ex: hormonas esteróides, hormonas tiroideias, gases (NO)

Velocidade de Resposta
- rápida
- receptor ionotrópico
- lenta
- receptor tirosina-cinase e receptor intracelular
- a nível da alteração de expressão de genes, pois vão envolver a síntese de proteínas (o
que é demorado)
- podem demorar horas-dias
- intermédia
- receptor metabotrópico
- demora alguns minutos

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Sistema de Segundos Mensageiros
- os sinais são amplificados
- vantagem: um único primeiro mensageiro vai desencadear uma cascata, tendo uma
resposta muito alargada

TECIDO NERVOSO

- utilizam sinais eléctricos e sinais químicos

Tipos de Sinapses
- Eléctrica
- transmite-se o PA através de gap junctions
- muito rápida e eficaz na transmissão
- não é unidireccional
- são raras no sistema nervoso central humano

- Química
- através de neurotransmissores
- são unidireccionais, sempre do neurónio pré-sináptico para o pós-sináptico
- são as mais comuns no sistema nervoso central humano
- quanto à zona de contacto pode ser:
- axo-axónica
- axo-dendrítica
- axo-somática
- quanto ao tipo de resposta pode ser:
- excitatória
- inibitória

Receptores da Célula Alvo


- Ionotrópico
- muda a permeabilidade a iões
- tipos: Nota:
- excitatório
- para glutamato
- inibitório
- AMPA
- NMDA
- kainate
- para GABA

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- GABAA
- para glicina
- para acetilcolina
- nAch - receptor nicotínico de acetilcolina
- para serotonina
- 5-HT3
- para purinas
- P2X

- Metabotrópico
- activa um segundo mensageiro
- tipos:
- para glutamato
- muito importante para a aprendizagem
- para GABA
- GABAB
- para serotonina
- para purinas
- P2Y
- muscarínicos
- para dopamina
- para histamina
- para NE e epinefrina

Integração Sináptica: Temporal e Espacial


- o PA gera-se no início do axónio, resultando da convergência dos PA que chegam às
dendrites que permite a sua somação:

- somação espacial
- provém de diferentes sinapses que ocorrem em simultâneo

- somação temporal
- quando potenciais graduados se sobrepõe no tempo, através do aumento da frequência
estimulação

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NEUROTRANSMISSORES

Pressupostos para Definir um Neurotransmissor (5)


- produzidos na célula pré-sináptica e armazenados em vesículas secretoras
- tem que haver um mecanismo de degradação na fenda sináptica
- têm que haver receptores específicos na célula pós-sináptica
- libertado por um mecanismo dependente de Ca2+
- a sua aplicação estimula a activação pré-sináptica

Neuromoduladores
- não obedecem a todos os 5 critérios acima descritos, por exemplo:
- podem não ser produzidas na célula pré-sináptica
- podem não ter receptores na célula pós-sináptica

Síntese de Neurotransmissores
- podem ser produzidos:
- no corpo celular
- neurotransmissores de grandes dimensões, pois têm que maturar no RE e
complexo de Golgi
- têm que ser transportados em vesículas pelo axónio - transporte axonal rápido
- no terminal do axónio
- neurotransmissores de pequenas dimensões
- o precursor está no terminal, mas as enzimas vêm do corpo celular

Locais de Acção de Drogas para Alterar a Transmissão/Sinapse


- Pré-Sinápticos:
1. síntese de NT
2. transporte axonal
3. condução do PA
4. armazenamento do NT
5. libertação do NT
6. modulação dos receptores pré-sinápticos
- exemplo: a cafeína inibe a activação de receptores pré-sinápticos de adenosina,
que é inibitória
7. inactivação da recaptação do NT

- Pós-sinápticos
1. inactivação do NT
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2. alteração do número de receptores pós-sinápticos
3. bloqueio de receptores
- exemplo: o curara bloqueia receptores nAch
4. activação de receptores
5. activação de segundos mensageiros

Classificação Estrutural de Neurotransmissores


- pequenas moléculas
- acetilcolina
- aminas
- aminoácidos
- grandes moléculas
- peptídeos

Coexistência dos dois tipos de NT no mesmo neurónio


- disparos de voltagem de baixa frequência ⇒ estimulam a libertação de NT de pequenas
dimensões
- disparos de voltagem de alta frequência ⇒ estimulam a libertação de NT de grandes dimensões

Neurotransmissores não tão comuns


- anandamina
- gases solúveis
- óxido nítrico (NO)
- monóxido de carbono (CO)
- envolvido na memória

SISTEMA COLINÉRGICO
- Funções
- atenção e memória
- sono (REM) e vigília
- sistema autónomo

- Doença de Alzheimer
- ↓ neurónios colinérgicos

- Síntese de acetilcolina colina acetiltransferase

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- colina + acetil-CoA acetilcolina + CoA
- ocorre no terminal do axónio
- é degradada na fenda sináptica através da enzima acetilcolinesterase

- Sistema Nervoso Autónomo


- a acetilcolina é o principal neurotransmissor no SNA
- parassimpático
- estimulação de processos digestivos
- tranquilidade (↓ frequência cardíaca, etc.)
- simpático
- alerta

- Receptores de acetilcolina
- nicotínicos
- é ionotrópico
- frequentes no sistema nervoso periférico, na junção neuromuscular

- muscarínicos
- é metabotrópico
- é normalmente inibitório
- aumenta a permeabilidade a K+
- nem sempre, pois há 5 tipos de receptores muscarínicos, sendo alguns
excitatórios

- Agonistas/Antagonistas
- agonista da acetilcolina
- ex: inibição da acetilcolinesterase
- antagonista da acetilcolina
- ex: toxina botulínica (botox) ⇒ inibe a libertação de vesículas de acetilcolina ⇒
paralisia muscular

AMINAS

- há dois tipos de aminas:


- catecolaminas
- indolaminas

Catecolaminas
- derivados da tirosina: dopamina, norepinefrina e epinefrina

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- Dopamina
- funções
- controlo motor - iniciação/terminação
- mecanismos de recompensa
- memória de trabalho

- localização
- estriatum
- é a área comprometida na doença de Parkinson
- córtex límbico
- emoções
- prazer
- vias de recompensa
- na dependência a drogas estas estão aumentadas
- córtex pré-frontal
- memória de trabalho (de curto prazo)

- inactivação da dopamina
- MAO - monoamina oxidase
- COMT - catecol-O-metiltransferase

- receptores de dopamina
- D1 ⇒ ↑ AMPc ⇒ excitatório
- D2 ⇒ ↓ AMPc ⇒ inibitório

- drogas
- cocaína ⇒ bloqueia o transporte de dopamina para a fenda pré-sináptica

- Norepinefrina
- alterações comportamentais associadas:
- depressão
- resulta de uma diminuição de norepinefrina
- mania
- resulta de um aumento de norepinefrina

- localização
- locus coerulus

- degradação
- MAO

22
- receptores
- α-adrenérgicos ⇒ inibitório
- β-adrenérgicos ⇒ excitatório

Indolaminas
- Serotonina
- sintetizada a partir do triptofano
- alterações comportamentais associadas.
- obsessão-compulsão
- resulta do aumento de serotonina
- depressão
- resulta da diminuição de serotonina
- usa-se Prozac para tratar depressões pois:
- ↓ recaptação da serotonina na fenda sináptica ⇒ ↑ serotonina na
fenda

AMINOÁCIDOS

- Excitatórios
- glutamato
- aspartato
- Inibitórios
- GABA
- associado à doença de Huntington
- glicina

23
CORAÇÃO

FISIOLOGIA DO MÚSCULO CARDÍACO

Potenciais de Acção das Células Contrácteis

(0) abertura dos canais de rápidos de Na+


- influxo de Na+ - despolarização
- PA máx = 20mV
(1) fecho dos canais rápidos de Na+
(2) abertura dos canais lentos de Ca2+
- flui uma grande quantidade de iões Na+ e Ca2+ para dentro das fibras cardíacas, o que
mantém o período prolongado de despolarização - plateau
- permanecem abertos durante 0,2s nas aurículas e 0,3s nos ventrículos
- a permeabilidade a K+ diminui muito, possivelmente devido ao grande influxo de iões Ca2+
- diminui o efluxo destes iões
- isto impede o retorno precoce da voltagem do PA para o seu valor de repouso
(3) fecho dos canais lentos de Ca2+
- a permeabilidade a iões K+ aumenta rapidamente
- efluxo de k+ - repolarização
- retorno ao potencial de repouso
(4) potencial de repouso
- potencial intracelular = -85mV

- Período refractário longo


- o período refractário é muito longo, entre 0,25-0,30s
- as fibras em contracção têm tempo de entrar em repouso
- impede a tetania

24
Potenciais de Acção das Células Excitáveis

(1) potencial de repouso - correntes IF


- o potencial de repouso eleva-se gradualmente - despolarização lenta até ao limiar
- a membrana é naturalmente permeável a iões Na+ pois tem, em repouso, um número
moderado de canais de Na+ abertos

(2) limiar - abertura dos canais de Ca2+


- a entrada rápida de iões de Ca2+ e Na+ gera o potencial de acção
- os canais de Na+ estão inactivos pelo que o potencial de acção não tem um
desenvolvimento abrupto como nas células contrácteis

(3) fecho dos canais de Ca2+ e abertura dos canais de K+


- após 100 a 150 milissegundos da sua abertura, os canais de Ca2+ fecham e cessa o influxo
de Na+ e Ca2+
- efluxo de K+
- redução do potencial intracelular - repolarização

(4) potencial de repouso


- os canais de K+ permanecem abertos por mais uns décimos de segundo, transferindo um
excesso de iões K+ para fora da célula - hiperpolarização
- potencial de repouso (mínimo) é de -55 a -60 mV
- é superior ao das células contrácteis
- esta diferença deve-se ao facto da sua membrana ser naturalmente permeável a
+
iões Na : estes neutralizam a negatividade intracelular
- alguns décimos de segundo após o término do PA, os canais de K+ fecham

25
EVENTOS MECÂNICOS DO CICLO CARDÍACO

Funcionamento das Aurículas


- 75% do sangue flui directamente das aurículas relaxadas para os ventrículos
- pois a pressão auricular > pressão ventricular
- a contracção das aurículas causa o enchimento adicional dos ventrículos de 25%

- aumento da pressão das aurículas, devido a:


- contracção da aurícula
- abaulamento das válvulas auriculoventriculares
- devido à elevada pressão do ventrículo (durante a contracção ventricular) a válvula
mitral penetra ligeiramente na aurícula
- entrada de sangue proveniente das veias

Funcionamento dos Ventrículos


- Enchimento dos ventrículos
- primeiro 1/3 da diástole ventricular
- período de enchimento rápido dos ventrículos
- 1/3 médio da diástole ventricular
- só uma pequena quantidade de sangue flui para os ventrículos
- último 1/3 da diástole ventricular
- contracção das aurículas
- influxo dos 25% restantes de sangue

- Esvaziamento dos ventrículos


- período de contracção isovolúmica
- primeira fase da contracção muscular
- encerra as válvulas AV mas não cria pressão suficiente para abrir as válvulas
semilunares
- pressão nos ventrículos < pressão nas artérias

- período de ejecção
- passados 0,02-0,03s o ventrículo gera pressão suficiente para abrir as válvulas
semilunares
- pressão nos ventrículos > pressão nas artérias
- esta pressão corresponde a 80mmHg no VE e 8mmHg no VD
- Período de relaxamento isovolúmico - diástole
- ↓ rápida da pressão ventricular
- encerramento das válvulas semilunares

26
Volumes Diastólicos e Sistólicos

- Volume diastólico final


= volume de sangue que enche os ventrículos em situação de repouso antes da contracção
- cerca de 110 - 120mL
- quando os ventrículos estão em esforço este volume diminui

- Volume sistólico (débito sistólico)


= volume diastólico final - volume residual
- volume de sangue ejectado pelos ventrículos numa contracção
- cerca de 70mL

- Volume residual /sistólico final


= volume de sangue que fica nos ventrículos após a sístole
- cerca de 40 - 50mL

- Fracção de ejecção
= relação volume sistólico/volume diastólico final
- proporção de sangue ejectado pelos ventrículos numa contracção
- cerca de 60%

- Débito Cardíaco
= volume de sangue ejectado de um ventrículo por minuto
débito cardíaco = frequência cardíaca x volume sistólico

- Retorno venoso
- volume de sangue que chega ao coração em cada minuto, através das veias

Função dos Músculos Papilares

- não ajudam no fecho das válvulas, uma vez que estas abrem e fecham passivamente
- os músculos papilares puxam os folhetos das válvulas para dentro dos ventrículos impedindo o
abaulamento para as aurículas durante a contracção ventricular
- se a corda tendínea do músculo papilar se romper ou se um músculo fica paralisado, a válvula
abaula muito, permitindo refluxo sanguíneo, o que causa incapacidade cardíaca grave.

27
Curva da Pressão Aórtica

Nota: a pressão na
artéria pulmonar é
semelhante à da aorta,
excepto que os valores
são de apenas 1/6 dos
valores de pressão
aórtica.

- Sístole
- a entrada de sangue para as artérias faz com que as paredes dessas artérias sejam
estiradas e a pressão aumente para 120 mmHg - pressão sistólica

- Fecho das válvulas semilunares


- ocorre uma incisura na curva da pressão aórtica:
- a súbita diminuição de pressão é causada por um breve período de refluxo de
sangue para o ventrículo imediatamente antes do fecho da válvula aórtica
- a subida da pressão é devida à súbita interrupção desse refluxo

- Diástole
- após o fecho da válvula aórtica, a pressão aórtica diminui lentamente durante a sístole,
porque o sangue armazenado nas artérias distendidas flui de maneira contínua pelos vasos
periféricos
- antes que o ventrículo contraia novamente, a pressão aórtica cai para 80 mmHg - pressão
diastólica

28
SISTEMA EXCITATÓRIO E CONDUTOR DO CORAÇÃO

O coração tem células excitáveis, diferentes das células contrácteis, que geram impulsos eléctricos
espontaneamente e conduzem-nos rapidamente. Estas encontram-se essencialmente nos nódulos
sinosal e auriculoventricular, e nos feixes internodulares e da rede de Purkinge.

Nódulo Sinosal / Sinoauricular


- é onde é gerado o impulso rítmico normal

- Características
- as suas fibras praticamente não têm filamentos contrácteis
- despolariza 75-80 vezes por minuto

Feixes / Fibras Internodulares


- conduzem o impulso do nódulo sinosal para o nódulo auriculoventricular
- são semelhantes às fibras da rede de Purkinge
- o potencial de acção propaga-se através de toda a massa auricular até ao nódulo A-V, à
velocidade de 0,3 m/s, porém é mais rápida em feixes com uma grande quantidade de fibras
especializadas na condução, denominados feixes internodulares

Nódulo Auriculoventricular (A-V)


- conduz o impulso das aurículas para os ventrículos, uma vez que existe uma barreira
fibrosa isolante entre as respectivas musculares

- Características
- despolariza 40-60 vezes por minuto
- no nódulo A-V a condução do impulso é mais lenta
- este atraso permite que as aurículas tenham tempo de esvaziar o sangue para os
ventrículos antes destes se contraírem
- o retardo total é de 0,16s
- a causa da condução lenta é o número diminuto de junções abertas entre células
vizinhas, que leva a uma grande resistência à condução de iões excitatórios
- condução unidireccional
- esta característica especial impede a transmissão do impulso dos ventrículos de
volta para as aurículas
- em casos raros, uma ponte muscular anormal penetra a barreira fibrosa existente
entre as aurículas e os ventrículos, permitindo a reentrada do impulso nas aurículas a partir dos
ventrículos, o que causa uma arritmia grave

29
Feixes Esquerdo e Direito da Rede de Purkinje
- conduzem o impulso cardíaco para todas as partes dos ventrículos

- Características
- despolarizam 20-40 vezes por minuto
- a velocidade de transmissão do impulso é muito elevada nestas fibras, devido à alta
permeabilidade das junções abertas nos discos intercalares, entre células vizinhas
- têm poucas miofibrilas (quase não se contraem)
- o ventrículo direito despolariza mais rapidamente pois tem muito menos fibras para
despolarizar

- Função
- a rede de Purkinje permite que todas as regiões do músculo ventricular se comecem a
contrair ao mesmo tempo
- se o impulso se deslocasse lentamente através apenas do músculo ventricular, partes do
ventrículo contrair-se-iam antes de outras e o efeito global do bombeamento poderia ficar muito
deprimido

RITMICIDADE CARDÍACA

Nódulo Sinoauricular - o Pacemaker Cardíaco

Como já foi referido anteriormente, quando não estimuladas por uma fonte externa, a frequência
rítmica intrínseca das fibras do nódulo A-V é de 40 a 60 vezes por minuto, e a das fibras da rede de
Purkinje é de 15 a 40 vezes por minuto. Estas frequências estão em contraste com a do nódulo
sinoauricular, que é de 70 a 80 vezes por minuto.
Deste modo, cada vez que nódulo sinoauricular emite um impulso este é conduzido para o nódulo
A-V e para a rede de Purkinje, excitando-os. Estes depois recuperam o seu potencial de acção, mas
antes de terem tempo para atingir o limiar para auto-excitação, o nódulo sinoauricular emite um
novo impulso descarregando as suas membranas excitáveis.
É portanto devido à sua elevada frequência rítmica de excitação que o nódulo sinoauricular é o
pacemaker, controlando o batimento cardíaco.

30
Alterações no Pacemaker Cardíaco

- Focos ectópicos
- por vezes, outras partes do coração desenvolvem uma frequência rítmica de descarga
mais rápida que a do nódulo sinoauricular formando focos ectópicos, que também actuar como
pacemakers.

- Bloqueio A-V
- o impulso não passa das aurículas para os ventrículos
- as aurículas continuam a contrair-se na frequência rítmica normal
- a rede de Purkinje torna-se o pacemaker dos ventrículos, despolarizando na frequência de
15 a 40 vezes por minuto
⇒ Síndrome de Stokes-Adams
- quando há um bloqueio súbito, a rede de Purkinje só começa a emitir impulsos
após 5 a 20 segundos (pois antes as suas fibras estavam em estado de supressão, causado pelos
rápidos impulsos sinosais)
- após os 4 a 5 primeiros segundos, a pessoa desmaia, devido à falta de fluxo
sanguíneo para o cérebro; se o período de retardo for muito longo pode levar à morte

CONTROLO / REGULAÇÃO DA ACTIVIDADE CARDÍACA

1. Regulação Cardíaca Intrínseca


- relação da tensão com o comprimento da fibra muscular ou grau de estiramento das
fibras miocárdicas no final da diástole - pré-carga (preload)
- contractilidade do coração
- capacidade intrínseca da fibra muscular, dependente do número de canais iónicos,
etc.

- mecanismo de Frank-Starling: relação comprimento-tensão


= a quantidade de sangue bombeada pelo coração é determinada quase inteiramente pelo
retorno venoso, dentro dos limites fisiológicos
- ajusta o volume sistólico face ao aumento do retorno venoso
- assegura a correspondência dos débitos dos dois ventrículos

31
- mecanismo: quando o músculo distende mais, vai aumentar o número de interacções
actina-miosina, aproximando-se da razão óptima correspondente à tensão máxima ⇒ maior força
de contracção

- Factores que influenciam o retorno venoso


- efeito da bomba muscular esquelética
- quando ocorre contracção dos músculos esqueléticos, as veias são comprimidas e
o sangue é “bombeado” em direcção ao coração, aumentando o retorno venoso

- efeito da bomba respiratória


- inspiração: o diafragma baixa e a pressão na caixa torácica diminui, facilitando o
fluxo do sangue em direcção ao coração ⇒ ↑ retorno venoso
- expiração: o diafragma sobe e a pressão na caixa torácica aumenta, dificultando o
fluxo do sangue em direcção ao coração ⇒ ↓ retorno venoso

- efeito da actividade simpática


- venoconstrição ⇒ ↑ retorno venoso

- Conceito de Pós-carga (afterload)


= resistência arterial (aórtica e pulmonar) que se opõe à ejecção do sangue dos ventrículos
- se há um aumento da pós-carga:

↓transitória
↑ volume ventrículo ↑ força de ↑ volume
↑ pós-carga do volume
diastólico final distende contracção sistólico
sistólico

↑ pré-carga

2. Controlo pelo Sistema Nervoso Autónomo Nota: como o nódulo sinoauricular é o


pacemaker, o controlo pelo SNA vai ser aplicado
principalmente ao nível das suas fibras.
- Sistema Nervoso Parassimpático (nervo vago)
- mecanismos:
- libertação de acetilcolina (receptores muscarínicos)
- ↑ permeabilidade da membrana a K+ ⇒ ↑ efluxo de K+ ⇒
hiperpolarização
- ↓ permeabilidade a Ca2+

- efeitos da hiperpolarização:
- no nódulo sinoauricular:

32
- diminui o potencial de repouso para -65 a -75mV (não chega aos -90mV) e
assim a despolarização provocada pelos iões Na+ demora muito mais tempo até alcançar o limiar
para a excitação
- ↓ frequência rítmica do nódulo sinoauricular
- no nódulo A-V:
- ↓ excitabilidade das fibras juncionais entre o músculo auricular e o
nódulo A-V
- dificulta a passagem de electricidade suficiente para excitar as fibras do
nódulo
- se a estimulação vagal for muito intensa, pode chegar a parar totalmente a auto-
excitação
do nódulo sinoauricular e/ou bloquear totalmente a condução do PA para o nódulo A-V

- efeitos no coração:
- ↓ frequência cardíaca ⇒ efeito cronotrópico negativo
- actua principalmente nas aurículas
- se a estimulação parassimpática for excessivamente intensa, o estímulo não passa
para os ventrículos e após 5 a 20 segundos as fibras da rede de Purkinje desenvolve ritmo próprio

- Sistema Nervoso Simpático


- mecanismos:
- libertação de norepinefrina (receptores β-adrenérgicos)
- ↑ permeabilidade da membrana a Na+ e Ca2+ ⇒ ↑ influxo de Na+ e Ca2+
- facilita a abertura de canais tipo L

- efeitos:
-no nódulo sinoauricular:
- aumenta o potencial de repouso e a despolarização provocada pelos iões
+
Na demora muito menos tempo até alcançar o limiar para a excitação
- ↑ frequência rítmica do nódulo sinoauricular
- no nódulo A-V
- ↑ excitabilidade das fibras juncionais entre o músculo auricular e o
nódulo A-V
- no músculo cardíaco
- aumenta a força contráctil do músculo cardíaco, devido ao excesso de Ca2+

- efeitos no coração:
- ↑ frequência cardíaca ⇒ efeito cronotrópico positivo
- pode aumentar até 180 a 200 batimentos por minuto
- actua nas aurículas e nos ventrículos

33
- ↑ força de contracção cardíaca
- ↑ volume débito cardíaco
- ↑ pressão de ejecção
- inibição do sistema simpático:
- sob condições normais, o sistema nervoso simpático está moderadamente activo e
mantém o bombeamento em cerca de 30% acima do que ocorreria sem estimulação simpática;
deste modo, se a sua actividade for inibida a frequência cardíaca diminui até 30% abaixo do
normal

3. Outros Mecanismos

- Activação de receptores de estiramento ventricular


- localizados no ventrículo esquerdo
- sensíveis ao grau de estiramento ventricular (↑ pressão diastólica final)
- ↓ frequência cardíaca

- Activação de receptores de estiramento pulmonar


- inibição da actividade parassimpática no coração, na inspiração ⇒ ↑ frequência cardíaca

- Activação de receptores de estiramento auriculares


- localizados na parede auricular
- sensíveis ao grau de distensão auricular (↑ pressão de enchimento cardíaco)
- ↑ frequência cardíaca

- Reflexo de Bainbridge:
↑ retorno venoso

↑ pressão auricular

sensibilização ↑ débito
de receptores cardíaco
de estiramento
auriculares
↑ pressão
reflexo de arterial
Bainbridge

↑ frequência sensibilização de
cardíaca barorreceptores

↓ frequência
cardíaca 34
- Reflexo dos barorreceptores
- são despoletados pelo aumento da pressão arterial

centro
cardiovascular (na
medula alongada)

↑ SN
↓ SN simpádco
parassimpático

músculo liso miocárdio nódulo


arterial ventricular sinoauricular

↓ força de ↓ frequência
vasodilatação
contracção cardíaca

↓ resistência
↓ débito cardíaco
periférica

↓ pressão sanguínea

- Reflexo dos quimiorreceptores periféricos


- sensíveis às variações de CO2 e O2
- efeitos
- primário: excitação do centro vagal ⇒ ↓ frequência cardíaca
- hipocapnia
- secundário: activação do centro respiratório - respiração mais profunda
e mais rápida

inibição do centro vagal

35
Resumindo…

SN
parassimpático
frequência ritmo de
cardíaca despolarização
SN simpático

débito cardíaco

contractilidade
força de
volume sistólico contracção do bomba pulmonar
miocárdio
comprimento das
retorno venoso
fibras
bomba muscular
esqulética

ELECTROCARDIOGRAMA (ECG)

Quando o potencial de acção se propaga pelo coração, parte da corrente eléctrica passa para os
tecidos adjacentes até à superfície, onde pode ser registada.
O electrocardiograma é assim o registo da actividade eléctrica do coração.
O ECG resulta do somatório da actividade eléctrica de todas as células cardíacas, registada no
meio extracelular. Este difere de um potencial de acção simples pois este evento eléctrico numa
célula, registado no meio intracelular

Conceitos Gerais
- a despolarização e repolarização têm propriedades vectoriais: direcção e amplitude
- os seus vectores variam com o número de células a despolarizar/repolarizar
- a corrente que flui em direcção ao eléctrodo positivo origina uma deflexão positiva
- a corrente que flui em direcção ao eléctrodo negativo (ou em direcção contrária ao eléctrodo
positivo) origina uma deflexão negativa
- nenhum potencial é registado no electrocardiograma quando o músculo está completamente
polarizado ou despolarizado - zonas de deflexão zero

36
NOTA:
- segmento: espaço
Morfologia Básica do ECG Normal entre o fim de uma onda e o
início de outra
- intervalo: espaço
- Onda P compreendido entre o início
- causada pela despolarização das de uma onda e o início de
outra
aurículas: corresponde à despolarização do
nódulo SA + músculo auricular
- dura 0,08s

- Segmento P-R ou P-Q


- despolarização no nódulo AV, feixes
de His e rede de Purkinje
- causa um atraso fisiológico que
evita que a sístole auricular coincida com a
sístole ventricular
- tem que ser <0,1 segundos
- se for >0,1s pode significar um bloqueio auriculoventricular

- Complexo QRS
- despolarização ventricular
- deve demorar entre 0,08 e 0,1 s
- se for >0,12s é necessariamente patológico

- Segmento S-T
- não pode haver desdobramento, a linha tem que ser isoeléctrica
- se o desnível for maior que 0,1mV nas derivações dos membros ou 0,2mV nas derivações
pré-cordiais, é considerado desdobramento, e é patológico

- Onda T
- repolarização ventricular
- é positiva nos ventrículos a repolarização começa onde acaba a despolarização, é ao
contrário do normal que ocorre nas aurículas, ou seja, a repolarização começa na base dirigindo-se
para o ápex
- é prolongada e achatada porque o processo de repolarização estende-se por um longo
período, pois as células não repolarizam simultaneamente: algumas fibras começam a repolarizar
cerca de 0,20 s após o inicio da despolarização ventricular mas outras começam a repolarizar só
após 0,35 s

- Onda U

NOTA: as aurículas repolarizam no instante preciso em que o complexo QRS começa a ser registado
no ECG, pelo que a onda de repolarização das aurículas é ocultada pelas ondas do complexo QRS

37
Calibração
- velocidade do papel = 25mm/s

0,1mV

1mV

0,2 s 0,04 s

Derivações Electrocardiográficas

- sistema de eléctrodos cutâneos


- o eléctrodo positivo é chamado de eléctrodo explorador
- há 12 derivações convencionais, 3 bipolares dos membros, 3 unipolares dos membros e 6
pré-cordiais
- legenda:
pulso esquerdo
pulso direito
tornozelo esquerdo
eléctrodo positivo
eléctrodo negativo

- Derivações bipolares dos membros / periféricas / frontais


- D1
- pulso esquerdo
- pulso direito
D1
- perna esquerda neutra
- D2
- pulso esquerdo neutro
- pulso direito D2 D3
- perna esquerda Triângulo de Einthoven
- D3
- pulso esquerdo
- pulso direito neutro
- perna esquerda

38
- Lei de Einthoven
- em qualquer instante, a soma das voltagens das derivações DI e DIII é igual à
voltagem na derivação DII

- Semelhanças entre os ECGs normais registados nas derivações bipolares periféricas


- todos registam ondas P e T positivas
- a parte principal do complexo QRS é positiva

- Derivações unipolares dos membros


- AVR
- pulso esquerdo neutro
- pulso direito
aVR aVL
- perna esquerda neutra
- AVL
- pulso esquerdo aVF
- pulso direito neutro
- perna esquerda neutra
- AVF
- pulso esquerdo neutro
- pulso direito neutro
- perna esquerda

- Derivações pré-cordiais / unipolares horizontais


- V1 - 4º espaço intercostal direito junto ao esterno
- V2 - 4º espaço intercostal esquerdo junto ao esterno
- V3 - entre o 4º e o 5º espaços intercostais esquerdos, entre
V2 e V4
- V4 - 5º espaço intercostal esquerdo, na linha médio-clavicular
- V5 - 5º espaço intercostal esquerdo na linha axilar anterior Nota: V2 não tem onda Q
- V6 - 5º espaço intercostal esquerdo, na linha axilar média ⇒ complexo RS

39
Análise Vectorial do Electrocardiograma Normal

- Onda P

- Complexo QRS

(A) 0,01 s após o músculo ventricular começar a despolarizar


- o vector é curto porque apenas o septo ventricular está despolarizado

(B) 0,02 s após o início da despolarização


- o vector é longo porque grande parte dos ventrículos já está despolarizada

40
(C) 0,035 s após o início da despolarização
- o vector está a ficar mais curto
- o eixo do vector começa a deslocar-se para a esquerda porque o ventrículo é
ligeiramente mais lento a despolarizar que o direito

(D) 0,05 s após o início da despolarização


- o vector dirige-se para a base do ventrículo esquerdo
- devido à direcção do vector, as voltagens registadas em DII e DIII são negativas

(E) 0,06 s após o início da despolarização


- a massa ventricular está completamente despolarizada

- Onda T

Nomenclatura no complexo QRS

- deflexões maiores ⇒ letras maiúsculas


- deflexões menores ⇒ letras minúsculas
- a onda positiva chama-se sempre R

Exemplos:
- complexo QS
- como não há onda R, não sabemos se é Q ou S

41
- complexo rRS’
- neste caso, tem que se tomar atenção à duração do complexo
pois pode haver por exemplo um bloqueio do feixe de His direito, levando
a que o VE despolarize primeiro

Eixo Eléctrico / Vector Médio de Despolarização

- Sistema de referência hexaxial

- Determinação do Eixo Eléctrico / Vector Médio de Despolarização


- determinação a partir de 2 derivações de membros, DI e DIII:
1. calcular a amplitude total das ondas do complexo QRS em cada derivação
2. representar a amplitude total para as derivações I e III no sistema hexaxial, nos
respectivos eixos
3. traçar perpendiculares a partir das pontas dos vectores anteriormente representados
- o ponto de intersecção das perpendiculares é um extremo do vector médio
- o outro extremo é a origem do
referencial
4. o vector está portanto entre estes dois
pontos

42
- Valores normais do eixo eléctrico
- 30º
- o valor normal é de +59o
- o valor normal pode variar entre -30o e +100o Norm

+ 110º

- Desvios do eixo eléctrico


- se o eixo for < -30o ⇒ desvio esquerdo do eixo
- se o eixo for > +110o ⇒ desvio direito do eixo
- causas:
- hipertrofia ventricular
- há mais células para despolarizar
- pode ocorrer, por exemplo, devido a hipertensão, pois o VE tem que fazer
mais força, logo há hipertrofia
NOTA: quando SV1 + RV6 ≥ 35mm
- bloqueio do ramo do sistema de Purkinje ⇒ hipertrofia ventricular esquerda

Interpretação clínica de um ECG

- valorização dos dados pessoais


- calibração correcta
- determinação da FC e ritmo
- determinação dos intervalos PR e QT
- determinação da duração e amplitude do complexo QRS
- determinação do eixo eléctrico
- análise do segmento ST
- análise das ondas:
- R e S pré-cordiais
- Q anormais
-T

Leitura do ECG

- determinação do ritmo cardíaco


- traçado rítmico
- o traçado é rítmico se a distância entre 2 ciclos for constante
- ritmo sinosal
- o ritmo é sinosal se começa no nódulo sinoauricular, o que podemos verificar pela
existência da onda P (despolarização das aurículas)

43
- determinação da frequência cardíaca
- classificação
- normocardia: 60-100 ciclos/min
- taquicardia: > 100 ciclos/min
- bradicardia: < 60 ciclos/min
- determinação através da análise da tira de ritmo
- tirada em D2, pois os vectores médios de despolarização são paralelos a D2
- tirada durante mais tempo, para apanhar alterações

300 150 100 75 60 50


- amplitude da onda R
- deve ser 1,8mV

- duração do segmento PQ

- Situações anormais
- fibrilhação auricular
- há muitos focos ectópicos a despolarizar

- fibrilhação ventricular
- paragem cardíaca
- tem que se desfibrilhar

44
- linha isoeléctrica
- ritmo de paragem
- dá-se adrenalina, atropina e faz-se ressuscitação cardiopulmonar
- não se desfibrilha, pois não está em fibrilhação

VÁLVULAS E SONS CARDÍACOS

Sons/ Bulhas Cardíacas

1º Som Cardíaco - S1
- Causa
- resulta da desaceleração brusca do fluxo retrógrado de sangue dos ventrículos para as
aurículas, aquando da oclusão das válvulas auriculoventriculares:
- a contracção dos ventrículos produz um súbito refluxo de sangue contra as
válvulas auriculoventriculares em direcção às aurículas, causando o seu abaulamento (das
válvulas) até que as cordas tendíneas dos músculos papilares o param. Esta robustez das cordas
tendíneas e das válvulas faz com que o sangue refluído seja novamente lançado para os
ventrículos. Isto provoca a vibração do sangue e das paredes ventriculares, bem como das
válvulas, vibração esta que se propaga pelos tecidos adjacentes.
- Classificação
- som agudo

- Duração: 0,14 s

2º Som Cardíaco - S2
- Causa
- resulta da desaceleração brusca do fluxo retrógrado da coluna de sangue da aorta e do
tronco pulmonar, aquando da oclusão das válvulas semilunares

- Classificação
- som agudo

45
- Duração: 0,11 s

- Desdobramento Fisiológico
-em S2 podem-se distinguir 2 sons:
- A2 ⇒ oclusão da válvula aórtica
- P2 ⇒ oclusão da válvula pulmonar
- é perceptível durante a inspiração pois:
- há uma diminuição da pressão intratorácica
- ↑ retorno venoso
- há mais sangue a chegar ao lado direito do coração
- P2 ocorre mais tarde
- A2 ouve-se primeiro

NOTA: a abertura das válvulas cardíacas não é audível pois trata-se de um processo relativamente lento

3º Som Cardíaco - S3
- Causa
- é causado pela oscilação do sangue entre as paredes do ventrículo, associada à entrada
de sangue vindo das aurículas

- Instante
- ocorre no início do 1/3 médio da diástole
- no início da diástole os ventrículos não se encontram suficientemente repletos de
sangue para criar a tensão elástica necessária para causar a reflexão do sangue

- Classificação
- é protodiastólico
- som de baixa frequência

- Ocorrência
- é fisiológico até aos 40 anos de idade, aproximadamente
- pode ser patológico - galope ventricular

4º Som Cardíaco / Auricular - S4


- Causa

46
- é causado pela turbulência do fluxo sanguíneo associado à entrada de sangue para os
ventrículos resultante da contracção final das aurículas

- Classificação
- som de baixa frequência
NOTA: o estetoscópio tem 2 partes:
- diastólico
- diafragma ⇒ sons agudos (S1, S2)
- campânula ⇒ sons graves (S3, S4)
- Ocorrência
- é sempre patológico - galope auricular

Focos
- todos estes sons cardíacos são audíveis em todo o corpo, mas a sua projecção é mais
intensa em certos pontos, denominados focos
- os focos não se localizam necessariamente sobre as respectivas válvulas

- Foco aórtico
- 2º espaço intercostal direito junto ao esterno

- Foco Pulmonar
- 2º espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno

- Foco Tricúspide
- 4º ou 5º espaços intercostais esquerdos junto à linha média do corpo

- Foco Bicúspide/Mitral
- 5º ou 6º espaço intercostal esquerdos na linha médio-clavicular
- coincide com o ápex do coração
- neste foco é visível o choque de ponta

Fonografia
- registo gráfico dos sons cardíacos
- usa-se o ECG como referência, uma vez que os eventos eléctricos antecedem os eventos
mecânicos

47
Classificação de Ruídos Anormais
- Descrição
- localização no ciclo cardíaco: sístole ou diástole
- localização na parede torácica: foco
- irradiação: se se consegue ouvir noutro lado

- Tipos de ruídos
- atritos pericárdicos
- resultam da fricção entre os dois folhetos de pericárdio
- ocupam parte da sístole ou da diástole
- sopros
- classificação:
- quanto à fase do ciclo cardíaco:
- sistólico
- diastólico
- quanto ao instante, na fase do ciclo (prefixos):
- proto: no início
- meso: a meio
- telo: no fim
- holo/pan: ao longo de toda a fase
- quanto à intensidade
- escala de 1 a 6
- presença de frémito
= fenómeno em que as vibrações do som podem ser sentidas com a
mão na parte superior do tórax e na parte inferior do pescoço
- ouve-se a partir do grau 4-5 de intensidade
- é grave

Valvulopatias NOTA: a causa mais comum de


valvulopatias é a febre
reumática (estreptococos)
Estenose Aórtica
- Definição: estreitamento da válvula aórtica

- Ruído Associado
- classificação
- sopro sistólico
- agudo
- possível presença de frémito

48
- em crescendo - decrescendo
- causa: devido à resistência à ejecção, a pressão sanguínea no ventrículo aumenta,
enquanto a pressão na aorta permanece normal. O sangue é então ejectado a uma enorme
velocidade pela pequena abertura da válvula, o que causa uma grande turbulência do mesmo na
raiz da aorta. Este sangue turbulento embate contra as paredes da aorta, causando uma vibração
intensa
- Dinâmica Circulatória
- hipertrofia do ventrículo esquerdo
- ocorre devido ao excesso de carga de trabalho
- a hipertrofia permite ao ventrículo esquerdo desenvolver uma pressão
intraventricular elevada ⇒ compensação

- aumento do volume sanguíneo


- devido à estenose, o débito sanguíneo diminui, o que provoca a diminuição da
pressão arterial. Esta hipotensão vai levar à activação de reflexos periféricos que determinam a
diminuição do débito urinário até que o volume sanguíneo aumente e a pressão arterial aumente
para níveis normais
- o aumento do volume sanguíneo provoca o aumento do retorno venoso, que leva
ao aumento da força de bombeamento do ventrículo esquerdo ⇒ compensação
- congestão pulmonar
- devido à estenose aórtica, o volume residual (que fica nos ventrículos após a
sístole) vai aumentando, e consequentemente o volume diastólico diminui, levando a uma
acumulação de sangue na aurícula esquerda. Consequentemente, o sangue vai-se acumulando a
jusante, nos pulmões e até na aurícula direita

- Complicações: insuficiência cardíaca direita, edema pulmonar, fibrilhação auricular

Insuficiência Aórtica
- Definição: lesão que impede a oclusão da válvula aórtica, causando refluxo sanguíneo

- Ruído Associado
- classificação
- sopro diastólico
- intenso
- em decrescendo
- causa: o sangue reflui da aorta para o ventrículo
esquerdo e embate no sangue já presente, causando
turbulência

49
- Dinâmica Circulatória
- hipertrofia do ventrículo esquerdo
- devido ao refluxo sanguíneo, vai haver a dilatação do ventrículo esquerdo para
comportar todo o sangue, havendo um aumento de carga de trabalho que provoca hipertrofia do
ventrículo
- a hipertrofia leva a um aumento do débito cardíaco que pode chegar aos 250ml,
mas aproximadamente ¾ desse volume voltam ao ventrículo

- hipertensão sistólica + hipotensão diastólica


- devido à hipertrofia, há um aumento do débito cardíaco, o que leva a uma
hipertensão sistólica (pois tensão arterial = débito cardíaco x resistência periférica total)
- isto resulta numa hipertensão de pulso (pois tensão de pulso = pressão sistólica -
pressão diastólica)

- aumento do volume sanguíneo

- congestão pulmonar

Estenose Mitral
- Definição: estreitamento da válvula mitral

- Ruído Associado
- classificação
- sopro diastólico
- grave
- baixa intensidade

- Sintomas na auscultação:
- aumento de S1
- click de abertura
- sopro diastólico

- Dinâmica Circulatória
- dilatação auricular esquerda
- fibrilhação auricular
- a dilatação auricular causa o aumento do trajecto percorrido pelo impulso
eléctrico de excitação através das paredes auriculares, ou seja, o impulso demora mais tempo a
despolarizar todo o músculo auricular; se a dilatação for muito grande, o impulso demora tanto
tempo a percorrer o músculo que quando chega ao fim, o período refractário das fibras

50
musculares iniciais já terminou e estas são novamente estimuladas pelo mesmo impulso -
movimentos circulares
- aumento do volume sanguíneo ⇒ compensação
- congestão pulmonar
AD AE
- insuficiência cardíaca dir. - alargamento da AE
- congestão hepática - fibrilhação auricular
- distensão jugular - trombos AE
- insuficiência da tricúspide - ↑ pressão na AE
- alargamento da AD - hipertensão
- congestão pulmonar
VD VE

- sobrecarga VD - ↓ preenchimento VE
- hipertrofia VD
- insuficiência VD

- Epidemiologia
- presente em 50% das valvulopatias
- 2/3 são mulheres

Insuficiência Mitral
- Definição: lesão que impede a oclusão da válvula mitral, causando refluxo sanguíneo

- Ruído Associado
- classificação:
- sopro sistólico
- agudo
- causa: refluxo do sangue para a aurícula esquerda
durante a sístole

- Causa
- pode resultar da ruptura de um músculo papilar

- Dinâmica Circulatória
- semelhante à da estenose mitral

- Progressão lenta: fadiga, fraqueza crónica, dispneia, palpitações

51
CIRCULAÇÃO

ESTRUTURA DOS VASOS SANGUÍNEOS

- Artérias elásticas
± 40% fibras elásticas (na túnica média)
- são distensíveis
- as fibras elásticas permitem à artéria expandir quando um a grande quantidade de
sangue entra no seu lúmen, durante a contracção cardíaca; durante o relaxamento do coração, a
parede elástica da artéria recolhe à sua posição original, impulsionado o sangue
- são artérias de grande calibre(ex: aorta, pulmonar, carótida, subclávia, tronco
braquiocefálico)

- Artérias musculares
- são maioritariamente constituídas por fibras musculares (na túnica média)
± 10% fibras elásticas
- são resistentes ao colapso
- a sua musculatura permite-lhes regular o fluxo sanguíneo por vasoconstrição ou
vasodilatação
- são artérias de pequeno e médio calibre, ramos das artérias elásticas

- Arteríolas
- têm mais fibras musculares que fibras elásticas na túnica média
- são vasos resistentes
- regulam o fluxo sanguíneo nos tecidos, actuando como válvulas controladoras através das
quais o sangue é libertado para os capilares
- a sua constrição e dilatação altamente reguladas pelo SN simpático
- são ramos das artérias musculares
- são constituídos por 3 túnicas

- Metarteríolas (pré-capilares)
- são vasos sanguíneos localizados directamente entre as arteríolas e as vénulas
- não são verdadeiros capilares pois, tal como as arteríolas, têm fibras musculares lisas na
túnica média
- esfíncter pré-capilar
- a musculatura lisa das metarteríolas permite actuar como esfíncter para regular o
fluxo de sangue que entra nos capilares que partem da sua extremidade arteriolar
- a regulação do fluxo sanguíneo é feita à custa de metabolitos
- a porção venosa, que liga à vénula não tem músculo liso

52
- Capilares
- constituição: Nota: os capilares apresentam apenas a túnica
íntima, e algumas paredes capilares são constituídas
- células endoteliais somente por uma camada de células endoteliais
- membrana basal
- sem fibras musculares
- esfíncter pré-capilar (no local onde emergem da metarteríola)
- os capilares emergem da extremidade arteriolar de uma metarteríola e regressam à
extremidade venular da mesma
- alguns capilares emergem directamente de uma arteríola para uma metarteríola
ou vénula
- há 3 tipos de capilares:
1. capilar com endotélio contínuo
- os capilares têm paredes contínuas de células endoteliais muito juntas,
ligadas por tight-junctions
- passagem de substâncias através da camada endotelial é muito modesta, e
é feita sobretudo por difusão, endocitose e exocitose
- a maioria dos capilares é deste tipo
2. capilar com endotélio descontínuo
- os capilares têm grandes espaços entre as células endoteliais que
permitem a passagem de proteínas e células sanguíneas
- este tipo de capilares encontra-se na medula óssea, no baço e no fígado
3. endotélio fenestrado
- os capilares têm paredes contínuas de células endoteliais, mas estas têm
numerosos poros que aumentam a sua permeabilidade, dando passagem a água, sais e pequenas
moléculas
- este tipo de capilares encontra-se ao nível do glomérulo renal, no intestino
e em outras áreas em que é requerida uma grande taxa de transferência de substâncias entre o
capilar e o meio

- Vénulas
- sem fibras musculares
- parede um pouco mais espessa que a do capilar
- são ainda porosas o suficiente para deixar passar células sanguíneas

- V e ias
- são mais distensíveis que as artérias
- têm paredes mais finas que as artérias
- têm poucas fibras elásticas ou musculares, mas são suficientemente musculadas para se
contrair ou se expandir consideravelmente (pois a pressão nestas é mais baixa que nas artérias),
actuando assim como um reservatório controlável de sangue extra

53
- muitas veias, especialmente nos membros, têm válvulas, formadas a partir de dobras da
túnica íntima
- o facto de serem pouco elásticas e muito distensíveis leva ao aparecimento de varizes

- Anastomoses arteriovenosas
- ligação directa entre uma arteríola e uma vénula
- presentes na circulação cutânea
- camada vascular fina unicamente enervada pelo SN simpático
- permitem a regulação da temperatura corporal:
- se está frio ⇒ constrição
- se está calor ⇒ vasodilatação

ASPECTOS BIOFÍSICOS

Relações entre fluxo sanguíneo, pressão sanguínea e resistência vascular

- Fluxo sanguíneo
- é a quantidade de sangue que passa numa certa área num terminado período de tempo
- o fluxo sanguíneo é determinado pela pressão de perfusão efectiva e pela resistência
vascular:
ã
  ã
 
fluxo sanguíneo =
ê  

ou seja

V=


- fluxo sanguíneo é directamente proporcional à pressão de perfusão:


PV PA
75 100 O fluxo sanguíneo é o mesmo em ambos os
capilares porque a pressão de perfusão é
PV PA igual (admitindo que a resistência não varia)
50 75

54
- Pressão de perfusão
- diferença de pressões intraluminais entre a extremidade arterial e venosal:
ΔP = PA - PV

- Resistência vascular
- é a resistência oferecida pelos vasos sanguíneos ao fluxo de sangue
- Lei de Poiseuille:

= 


r - raio
- quanto menor o raio maior a resistência, daí as arteríolas e pequenas
artérias serem vasos resistentes
- a constrição de um vaso leva ao ↑ resistência vascular e ↓ fluxo sanguíneo
- pressão crítica de encerramento - pressão a partir da qual não há
fluxo

η - viscosidade
- o que torna o sangue viscoso são principalmente os eritrócitos, logo o
aumento do hematócrito é directamente proporcional ao aumento da viscosidade do sangue; a
proteinémia e tipo de proteínas sanguíneas também têm uma ligeira influência na viscosidade
sanguínea

L - comprimento
- quanto maior o comprimento, maior a resistência, logo menor o fluxo
sanguíneo, ou seja, quando um vaso é comprido o sangue deriva para outros vasos

- Efeitos da pressão sobre a resistência vascular e fluxo sanguíneo


- Devido ao que foi discutido anteriormente, seria de esperar que um aumento da pressão
levasse a um aumento proporcional do fluxo sanguíneo, mas na realidade, obtém um aumento
exponencial do fluxo. Isto deve-se ao facto de o aumento de pressão provocar simultaneamente a
distensão dos vasos, que leva a uma diminuição da resistência vascular, e consequentemente ao
aumento do fluxo sanguíneo. Ou seja, o aumento da pressão sanguínea vai causar um grande
aumento do fluxo sanguíneo.

55
Distensibilidade Vascular e Funções do Sistema Arterial e Venoso

- Capacitância / Complacência Vascular


- capacidade de distensão (com sangue) do vaso sem aumento da pressão
- a complacência traduz a variação do volume de sangue que um vaso pode comportar (ou
seja, capacidade de distensão), quando a pressão varia:1 1
Nota: distensibilidade ≠ complacência
- a distensibilidade traduz o aumento
Δ" fraccional do volume com o aumento
=
Δ# da pressão, enquanto a complacência
traduz o aumento absoluto do volume
com o aumento da pressão
- uma grande complacência significa que com uma pequena variação de pressão, o
volume de sangue armazenado no vaso aumenta muito
- uma pequena complacência significa que é preciso um grande aumento de
pressão para que o volume de sangue armazenado no vaso aumente um pouco

- deste modo, as veias são vasos complacentes

Nota: Isto também significa que é necessária uma enorme variação de volume no sistema venoso para
que pressão se altere ligeiramente. No sistema venoso inteiro, o volume sanguíneo varia normalmente
entre 2500 e 3500mL.
No sistema arterial, pelo contrário, uma perda de apenas 250mL de sangue leva à queda da
pressão sanguínea para 0!

- Complacência retardada
- um vaso exposto a um volume aumentado apresenta primeiro um grande aumento de
pressão, mas o estiramento progressivo retardado da parede do vaso permite que a pressão volte
ao normal dentro de um período de minutos a horas
- é uma característica do músculo liso
- é um mecanismo importante pois permite o armazenamento de muito sangue extra
quando necessário, por exemplo após uma transfusão

Nota:
- segmento arterial - elasticidade e resistência
- segmento venoso - complacência / distensibilidade

1 $ %
 
 %
Distensibilidade =
$ %
 ã
& '
 %
(

56
Características do Fluxo Sanguíneo
- Fluxo laminar
- Vmáx nas camadas centrais
- deslocação axial dos GV dos pequenos vasos sanguíneos - maior viscosidade

- Fluxo turbulento
- velocidade do fluxo sanguíneo superior à velocidade crítica (velocidade máxima a que
pode ocorrer o fluxo laminar)

- a velocidade varia inversamente com a área total de secção


- a velocidade na aorta é maior que nos capilares, pios a área total é maior nestes (soma de
todos)

PRESSÃO ARTERIAL

A cada batimento cardíaco, as ondas de pressão criadas pela contracção ventricular reflectem-se
nos vasos sanguíneos. Estas ondas de pressão diminuem de amplitude com a distância e
desaparecem nos capilares

A pressão arterial é força exercida pelo sangue por cada unidade de área da parede vascular, e
varia com o ciclo cardíaco:

- Pressão Arterial Sistólica (PS)


- é a pressão no ponto máximo de cada pulsação, no pico de ejecção ventricular
- durante a sístole o ritmo de entrada do sangue na aorta é maior que o ritmo a que
o sangue pode ser distribuído, levando a um aumento da pressão ⇒ gera a pressão sistólica
- devido a esse aumento de pressão, a aorta distende
- é de cerca de 120 mmHg
- depende de:
- ritmo de ejecção do VE
- ritmo de distribuição através da circulação
-distensão da parede arterial
- a pressão sistólica vai aumentando fisiologicamente com a idade pois as
paredes dos vasos vão perdendo a elasticidade e é preciso maior pressão para uma irrigação
eficiente (principalmente do cérebro).
- por isso, temos que ter cuidado quando baixamos a tensão de pessoas
idosas, pois pode causar embolias

57
- Pressão Arterial Diastólica (PD)
- é a pressão no ponto mínimo de cada pulsação, no relaxamento ventricular
- há uma diminuição da pressão e do fluxo sanguíneo para a aorta, permitindo o
relaxamento da parede arterial e criando energia para a propulsão do sangue
- é de cerca de 80 mmHg
- depende de:
- resistência periférica total
- frequência cardíaca
- pois se esta for elevada, a aorta não vai ter tempo de relaxar totalmente
- Pressão de Pulso
- é a diferença entre a pressão sistólica e a diastólica (PS-PD)
- factores principais que influenciam a pressão de pulso:
- débito sistólico
- complacência da árvore arterial

é*
ó

pressão de pulso ≈

%ê 

- aumento da pressão de pulso com a idade devido à arteriosclerose


- há uma perda da elasticidade da parede arterial, que resulta numa pressão
sistólica mais elevada, e consequentemente no aumento da pressão de pulso

NOTA: arteriosclerose ≠ aterosclerose


- arteriosclerose ⇒ fisiológico
- aterosclerose ⇒ patológico

- Pressão Arterial Média (PAM)


- traduz a média de todas as pressões medidas a cada instante ao longo do ciclo cardíaco
- não é igual à média da pressão sistólica e diastólica, pois a diástole é mais prolongada que
a sístole:
,-./ #3−#1
PAM = ou PAM = #1 +
0 3

- a pressão arterial média é função de:


- débito cardíaco
- resistência vascular periférica total (soma das resistências)
- depende da viscosidade e da área total de secção
- na circulação pulmonar ⇒ baixa resistência ⇒ baixa pressão
pressão arterial = débito cardíaco x resistência vascular periférica
58
Valores Normais de Pressão Arterial
- valores normais até 139/89 mmHg
- pressão sistólica normal máxima ⇒ 139 mmHg
- é muito grave quando a sistólica é superior ao valor máximo
- pressão diastólica normal mínima ⇒ 89 mmHg
- quando a diastólica é inferior ao mínimo não é preocupante
- os valores normais num jovem sentado em repouso são ± 120/70-80 mmHg
- os valores de pressão arterial diminuem com o sono
- valores mais baixos na mulher, até aos 55-65 anos

Medição da Pressão Arterial

- Métodos Indirectos / Não Invasivos


- baseados no princípio da compressão seguida de descompressão de um segmento
arterial
- método palpatório
- método oscilométrico
- método auscultatório
1. Coloca-se o estetoscópio sobre a artéria braquial e insufla-se a braçadeira em
torno da parte superior do braço
2. Eleva-se a pressão da braçadeira acima da pressão sistólica
- paramos de insuflar quando deixamos de sentir o pulso radial
- a artéria está colapsada, não há fluxo de sangue para a periferia: não há
sons
3. Reduz-se a pressão da braçadeira gradualmente (descompressão da artéria)
- quando a pressão na braçadeira se torna menor que a pressão sistólica, o
sangue começa a fluir na artéria parcialmente oclusa, durante o pico da pressão sistólica,
causando turbulência, e ouve-se então um som a cada pulsação: sons de Korotkoff
- a pressão registada logo que se começam a ouvir os sons de Korotkoff
corresponde à pressão sistólica
4. Continua a reduzir-se a pressão da braçadeira
- quando a pressão da braçadeira se torna menor que a pressão diastólica, a
artéria já não está oclusa, está completamente descomprimida e o sangue flui livremente, em
regime laminar, pelo que se deixa de ouvir os sons de Korotkoff
- a pressão registada assim que se deixam de ouvir os sons de Korotkoff
corresponde à pressão diastólica

59
1 2 3 4

P > PS P < PS P < PD


Legenda:
P > PD
P - pressão na braçadeira
PS - pressão sistólica
PD - pressão diastólica

CIRCULAÇÃO VENOSA

Características das Veias


- grande reservatório de sangue
- vasos capacitantes / complacentes
- paredes finas / distensíveis
- tónus venomotor - controlado pelo SN simpático
- pressão baixa

posição ortostática
Fluxo sanguíneo e pressão nas veias

A) Efeito da Gravidade
acumulação de sangue
(↑pressão venosa)
- hipotensão postural ou ortostática:
Quando uma pessoa se levanta de repente, ou seja, assume
uma posição ortostática rapidamente, pode haver uma ↓ pressão venosa central
acumulação de sangue nos membros inferiores e consequente (AD)
diminuição do retorno venoso e da pressão venosa central
(pressão na aurícula direita). Isto leva a uma diminuição do volume
sistólico, que é responsável pela diminuição da pressão arterial. A ↓ volume sistólico
esta diminuição da pressão chama-se hipotensão postural ou
ortostática. No entanto esta é rapidamente corrigida pelo reflexo
dos barorreceptores. hipotensão postural / ortostática
(correcção rápida pelo reflexo dos
barorreceptores)

60
É devido a este fenómeno que, por vezes, quando uma pessoa se levanta muito depressa
da cama, experiencia tonturas (devido à diminuição da irrigação do cérebro)

- quando uma pessoa está de pé imóvel, a pressão nas veias dos membros inferiores
aumenta devido à gravidade, e pode chegar aos 90mmHg nas veias dos pés

Nota: a pressão na aurícula direita (pressão venosa


central) normal é de cerca de 0 mmHg
- limite máximo: 20-30 mmHg ⇒ patológico
- limite mínimo: -3 a -5 mmHg, quando o
coração bombeia com vigor excepcional ou quando o
retorno venoso diminui

B) Efeito da Bomba Impulsionadora Cardíaca e Arterial - vis a tergo


Nota:
- vis a tergo ⇒ força
actuando por detrás
C) Efeito da Respiração
- vis a fronte ⇒ força
1. Inspiração - o diafragma baixa actuando à frente
- ↑ retorno venoso, devido ao efeito de “aspiração”:
- factores de aspiração - vis a fronte
- ↓ pressão intratorácica
- expansão das veias torácicas
- ↓ pressão venosa central
- ↑ pressão das veias abdominais

2. Expiração - o diafragma sobe


- ↓ retorno venoso

D) Efeito da Bomba Muscular Esquelética


- quando os músculos se contraem, há a compressão das veias, que impulsiona o sangue
em direcção ao coração
- o fluxo unidireccional do sangue nas veias é garantido devido às válvulas
- devido à pressão retrógrada da coluna de sangue as válvulas fecham
- numa situação normal, esta bomba muscular é suficientemente eficaz para manter a
pressão venosa nos pés inferior a 25 mmHg
- incompetência das válvulas
- quando uma pessoa está em posição ortostática imóvel durante muito tempo, a
bomba muscular não actua e as pressões venosas na parte inferior das pernas até ao valor máximo
de 90 mmHg, o que provoca o estiramento das veias, ao longo de semanas ou meses. Este

61
estiramento aumenta o diâmetro das veias, mas os folhetos valvulares não aumentam de
tamanho. Deste modo as válvulas não vão conseguir fechar totalmente e vai haver refluxo de
sangue - a bomba muscular torna-se insuficiente. Mas a insuficiência da bomba muscular aumenta
ainda mais o tamanho das veias até, numa situação extrema, destruir inteiramente a função das
válvulas - a pessoa desenvolve veias varicosas (varizes).
- outra consequência deste fenómeno é que as pressões venosas e capilares aos
ficarem muito altas vão provocar o extravasamento de líquido para o espaço intersticial muito
rapidamente, que causa edema constante. Este edema vai prejudicar a difusão adequada de
substâncias dos capilares para os músculos e pele, causando dores musculares e pele gangrenada
e ulcerada.
- o melhor tratamento dos sintomas é a elevação das pernas acima do nível do
coração

CIRCULAÇÃO CAPILAR

Acção dos Esfíncteres Pré-Capilares


- relaxamento dos esfíncteres pré-capilares ⇒ capilares abertos ⇒ sangue flui livremente
para os capilares; o fluxo capilar varia directamente com o calibre das arteríolas terminais
- constrição dos esfíncteres pré-capilares ⇒ fluxo sanguíneo deriva para as metarteríolas

- baixa pressão:
- ± 32 mmHg no terminal arteriolar
- 2-20mmHg no terminal venoso
(mas ≠ nas pressões capilares de órgão para órgão)

Trocas de Nutrientes e Outras Substâncias entre o Sangue e o Líquido Intersticial


- Via Transcelular
- os capilares têm uma membrana semipermeável
- os gases e pequenas moléculas lipofílicas difundem-se directamente através das
membranas celulares do endotélio capilar

- Transcitose
- as grandes moléculas podem ser incorporadas em vesículas, por endocitose, e podem
atravessar a célula endotelial até serem exocitadas para o espaço intersticial
62
- Via Paracelular
- entre as células endoteliais existe espaço, as fendas intercelulares, que permitem a
passagem de moléculas de tamanho vário, dependente da largura da fenda:
- nos capilares com endotélio contínuo, as fendas são muito pequenas, permitindo
apenas a passagem de água e pequenas moléculas hidrossolúveis
- nos capilares com endotélio descontínuo, as fendas têm dimensões maiores, e
permitem a passagem de grandes moléculas, incluindo as proteínas plasmáticas

- Poros
- nos capilares com endotélio fenestrado, a água e pequenas moléculas hidrossolúveis
passam por poros que atravessam as células endoteliais

Ou seja:
- gases e pequenas moléculas lipofílicas ⇒ via transcelular
- grandes moléculas ⇒ transcitose e via paracelular
- água e pequenas moléculas hidrossolúveis ⇒ via paracelular e poros

Forças de Starling - movimentos dos fluidos capilar-tecidos e gradiente de concentração


- jogo entre gradientes de pressão osmótica e de pressão hidrostática

- Forças na extremidade arterial do capilar:


mmHg
Forças que favorecem o efluxo:
- pressão hidrostática capilar 30
- pressão hidrostática negativa do líquido intersticial 3
- pressão oncótica do fluido intersticial 8

Forças que favorecem o influxo:


- pressão oncótica do plasma 28

Total 13

- a pressão efectiva de filtração é de 13mmHg, ou seja, o fluido tem tendência para sair do
capilar para o espaço intersticial

63
- Forças na extremidade venosa do capilar:
mmHg
Forças que favorecem o influxo:
- pressão oncótica do plasma 28

Forças que favorecem o efluxo:


- pressão hidrostática capilar 10
- pressão hidrostática negativa do líquido intersticial 3
- pressão oncótica do fluido intersticial 8

Total 7

- a pressão efectiva de reabsorção é de 7 mmHg, ou seja, o fluido tem tendência para


reentrar no capilar
- esta pressão de reabsorção é menor que a pressão de filtração, mas é importante lembrar
que os capilares venosos são mais numerosos e mais permeáveis que os arteriais, pelo que não é
necessária tanta pressão para causar o mesmo movimento de fluido

- Equilíbrio de Starling
- a quantidade de líquido que se filtra para fora dos capilares é quase igual à quantidade de
líquido reabsorvido para os mesmos:

- o pequeno desequilíbrio de forças de 0,3 mmHg causa um excesso de filtração - filtração


efectiva - e consequente acumulação de líquido no espaço intersticial, que é recolhido então pelos
vasos linfáticos

- Formação de edema
- resulta de um desequilíbrio anormal das forças de Starling que provoca a acumulação
excessiva de líquido intersticial

64
- causas:
- obstrução linfática
- o líquido resultante da filtração efectiva acumula-se no espaço intersticial
pois não é reabsorvido pelos vasos linfáticos
- má nutrição
- se o intake de proteínas através da dieta for reduzido, a pressão oncótica
do plasma diminui e consequentemente a pressão efectiva de reabsorção é reduzida, podendo
provocar a acumulação de líquido no espaço intersticial de tal modo que os linfáticos não
consigam recolhê-lo todo
- doenças hepáticas
- a síntese da albumina e de outras proteínas plasmáticas realiza-se no
fígado, pelo que se esta síntese estiver reduzida, a pressão oncótica do plasma diminui e
consequentemente a pressão efectiva de reabsorção é reduzida, provocando a acumulação
excessiva de líquido no espaço intersticial
- síndrome nefrótica
- a permeabilidade da barreira de filtração no glomérulo é alterada,
permitindo a excreção excessiva de proteínas, que leva a redução da pressão oncótica
- insuficiência cardíaca

↓ volume sistólico

↑ pressão / vasoconstrição da
acumulação na AD arteríola aferente

↑ pressão ↓ GFR (glomerular


↓ filtração de Na+
hidrostática filtration rate)

estimulação do
↑ filtração e sistema renina-
↓reabsorção angiotensina-
aldosterona

ver página 20
↑ reabsorção de
EDEMA
Na+ e água

↑ volume
sanguíneo

65
CIRCULAÇÃO LINFÁTICA

O sistema linfático é muito importante pois para além de representar uma via de transporte
do líquido em excesso no espaço intersticial para o sangue, pode transportar para fora do espaço
intersticial proteínas e outras macromoléculas que não podem passar directamente para os
capilares.
Na circulação linfática, a linfa começa por ser recolhida directamente nos espaços intersticiais
pelos vasos linfáticos iniciais, que drenam posteriormente para os vasos linfáticos colectores.
Estes, por sua vez, vão drenar na circulação venosa (na junção da veia jugular interna com a
subclávia).
A linfa aferente (inicial) tem a mesma constituição que o fluido intersticial, mas a linfa
eferente (que entre no sangue) já tem um novo volume e uma nova composição, contendo mais
proteínas e linfócitos. Estes últimos resultam da passagem dos vasos linfáticos por gânglios
linfáticos.

Constituição dos Vasos Linfáticos


- endotélio
- membrana basal quase inexistente
- válvulas
- nas junções das células endoteliais adjacentes, os seus bordos sobrepõem-se de
modo a formar pequenas válvulas que se abram para o interior do vaso; deste modo, a pressão do
líquido intersticial provoca a abertura das válvulas, mas uma vez dentro dos vasos, qualquer fluxo
no sentido oposto fecha as válvulas, o que impede a saída da linfa de volta ao interstício
- estas estruturas são mais frequentes nos linfáticos colectores

Circulação Unidireccional da Linfa


- devido a:
- válvulas
- peristalse
- quando um vaso linfático é distendido, o músculo liso da sua parede
contraí automaticamente, e como as válvulas impedem o refluxo da linfa, esta é impulsionada em
direcção à circulação venosa
- contracção do músculo esquelético
- pressão negativa intratorácica (na inspiração)
- sucção pelo sangue venoso
- como o sangue venoso tem uma velocidade superior à da linfa, vai criar
uma pressão negativa e vai “aspirar” a linfa

66
REGULAÇÃO DA CIRCULAÇÃO PERIFÉRICA

Os mecanismos de regulação da circulação periférica controlam o calibre dos vasos sanguíneos /


resistência vascular através de vasoconstrição e vasodilatação

- autorregulação das arteríolas


- regulação intrínseca - regulação metabólica
- regulação mediada pelo endotélio

- regulação nervosa
- regulação extrínseca - regulação humoral
- reflexos vasculares

REGULAÇÃO INTRÍNSECA

Autorregulação das arteríolas

- Teoria miogénica
↑ pressão e fluxo sanguíneos

distensão vascular

vasoconstrição
compensatória /
reactiva

↑ resistência

↓ fluxo sanguíneo

67
- Teoria metabólica

↑ pressão e fluxo
sanguíneos

grande
disponibilidade de ↑ velocidade do
oxigénio e fluxo
nutrientes

não há tempo para


músculo liso que as substâncias
vascular contrai vasodilatadoras
actuem

vasocontrição

↓ fluxo sanguíneo

Regulação metabólica

Se um tecido está metabolicamente mais activo, há consequentemente:


- ↓ O2 e pH e ↑ CO2
- ↑ osmolaridade e temperatura têm uma acção
+
- ↑ K e lactato vasodilatadora directa
- adenosina e histamina

Se o fluxo de oxigénio para os tecidos diminui, o fluxo sanguíneo através dos tecidos aumenta
acentuadamente. Há duas teorias que explicam esta reacção:
- teoria vasodilatadora: quanto maior for o metabolismo ou quanto menor for a
disponibilidade de oxigénio ou outros nutrientes, maior é a intensidade de formação de
substâncias vasodilatadoras - CO2, K+, lactato, H+, adenosina, histamina. A explicação é a seguinte:
quando se reduz a disponibilidade de oxigénio nos tecidos, deixa de ser possível realizar-se a
fosforilação oxidativa para formação de ATP, e tem que se recorrer a fontes de energia

68
alternativas como a fermentação láctica, que resulta num aumento do CO2 e do lactato e
consequente aumento da concentração de H+. Por outro lado, quando há um grande aumento do
metabolismo, isto significa que mais ATP (adenosina trifosfato) é hidrolisado para obtenção de
energia, com libertação de adenosina.
- teoria da demanda de oxigénio (ou de nutrientes): o oxigénio e outros nutrientes são
necessários para manter a contracção do músculo liso vascular. Assim, se o fornecimento deste
diminuir ou se o seu consumo aumentar (levando ao seu decrescimento), o músculo liso relaxa,
causando uma vasodilatação natural.

- Vasomotricidade
- a vasomotricidade consiste no fenómeno de abertura e oclusão ciclicamente dos
esfíncteres pré-capilares e das metarteríolas, várias vezes por minuto
- deste modo, em geral o sangue não flui continuamente nos capilares
- este fenómeno é explicado através da teoria da demanda de oxigénio: o músculo liso
vascular precisa de oxigénio para contrair, logo se a concentração de oxigénio aumenta acima de
um certo nível os esfíncteres pré-capilares e as metarteríolas fecham-se até que as células
teciduais em redor consumam o excesso de oxigénio; entretanto, quando o nível de oxigénio baixa
até um certo nível, os esfíncteres abrem-se, deixando o sangue oxigenado circular e iniciando um
novo ciclo.

Regulação medida pelo endotélio

- Factores vasodilatadores endoteliais


- prostaciclina (PG I2)
- óxido nítrico (NO)
- é o mais potente vasodilatador produzido no local

- Factores vasoconstritores endoteliais


- tromboxano A2
- endotelina-1 (ET-1)
- é o mais importante vasoconstritor produzido no local

69
REGULAÇÃO EXTRÍNSECA

Regulação Nervosa

A regulação nervosa da circulação não está tão relacionada com o ajuste do fluxo sanguíneo
local (tarefa da regulação intrínseca), mas sim com funções mais globais como a redistribuição do
fluxo sanguíneo para diferentes áreas do corpo. Esta é então efectuada essencialmente pelo
sistema nervoso autónomo.
A parte do sistema nervoso autónomo mais importante na regulação da circulação é o sistema
nervoso simpático. Os nervos simpáticos transportam uma grande quantidade de fibras
vasoconstritoras - sistema vasoconstritor simpático - e uma quantidade menor de fibras
vasodilatadoras - sistema vasodilatador simpático.
O sistema nervoso parassimpático, pelo contrário, tem uma acção quase desprezível na
regulação da circulação.

1. Acção do SN simpático - sistema vasoconstritor simpático


- a sua acção principal é a nível das pequenas artérias e grandes arteríolas, provocando o
aumento da resistência periférica ao fluxo sanguíneo
- a sua acção continua permite a manutenção de um tónus basal ou tónus vasomotor
- neurotransmissor - norepinefrina
- actua nos receptores α do músculo liso vascular, causando vasoconstrição
- se ↓ norepinefrina ⇒ vasodilatação
- se ↑ norepinefrina ⇒ vasoconstrição

2. Acção do SN simpático - sistema vasodilatador simpático


- fibras simpáticas pós-ganglionares vasodilatadoras para os músculos esqueléticos
- quando há necessidade de maior aporte sanguíneo (no exercício), este sistema activa-se
- neurotransmissor - acetilcolina
- actua nos receptores muscarínicos, causando vasodilatação

3. Acção do SN parassimpático - vasodilatação


- tem uma fraca acção na resistência periférica total
- as suas fibras nervosas não têm actividade tónica

4. Acção de neuropeptídeos
4.1. VIP (“vasoactive intestinal peptide”)
- em cooperação com enervação colinérgica causa vasodilatação
4.2. NPY (“neuropeptide Y”)
- em cooperação com enervação adrenérgica causa vasoconstrição

70
Regulação Humoral

A regulação humoral consiste na regulação através de hormonas e iões.

1. Agentes Vasodilatadores
1.1. Epinefrina
- receptores β-adrenérgicos
- existentes em vasos do fígado e do músculo esquelético
- produzida na medula da glândula supra-renal

1.2. ANP / atrial natriuretic peptide


- acções:
- antagonista da acção de vários vasoconstritores
- diminui o volume de sangue por aumento da excreção renal de Na+ e água
- produzido nos miócitos auriculares

2. Agentes Vasoconstritores
2.1. Epinefrina e norepinefrina
- receptores α-adrenérgicos
- a norepinefrina é um vasoconstritor poderoso
- a epinefrina tem menos poder, e tem até a capacidade de se ligar a receptores β
em alguns vasos causando ligeira vasodilatação (por exemplo nas artérias coronárias, dilatando-as
durante o aumento da actividade cardíaca)

2.2. Angiotensina II (sistema renina-angiotensina-aldosterona)


- é um potente vasoconstritor directo
- causa a forte da contracção das arteríolas
- actua sobre todas as arteríolas do corpo simultaneamente, aumentando a
resistência periférica total, e elevando assim a pressão arterial
Nota: a hipófise
2.3. Hormona antidiurética / vasopressina posterior não produz,
- é vasoconstritora directa, actua na parede dos vasos mas armazena duas
- produzida no hipotálamo e armazenada na hipófise posterior hormonas: ADH e
oxitocina

3. Iões
- vasoconstritores
- cálcio (Ca2+)

- vasodilatadores
- potássio (K+)
- inibe a contracção do músculo liso (hiperpolarização)
- magnésio (Mg2+)
- inibe a contracção do músculo liso
- hidrogénio (H+)
- acetato e citrato

71
Reflexos Vasculares

Outros importantes reguladores da circulação e da pressão arterial são os reflexos


barorreceptores e quimiorreceptores.

1. Barorreceptores aórticos e carotídeos


- localizam-se nos seios aórticos e carotídeos
- são receptores de estiramento, sendo portanto sensíveis ao aumento de pressão
- actividade tónica (se a pressão arterial for normal)
- acções:
- estimula o sistema parassimpático, causando vasodilatação
- inibe o sistema nervoso simpático, causando diminuição da frequência cardíaca e
da força de contracção cardíaca
- deste modo, leva à diminuição da pressão arterial

- se há um aumento pressão arterial:

↑pressão
arterial

distensão dos
barorreceptores

neurónios sensitivos
(aferentes)

centro de regulação cardiovascular na


medula alongada

↓ SN ↑ SN
simpático parassimpático

músculo miocárdio nódulo


arteriolar liso ventricular SA

↓ força de ↓ ritmo
vasodilatação
contracção cardíaco

↓ resistência vascular ↓ débito


periférica cardíaco

↓ pressão
arterial

72
- se há uma diminuição da pressão, por exemplo na hipotensão postural:

esquema
↓ retorno ↓ volume ↓ débito ↓ pressão
inverso ao
venoso sistólico cardíaco arterial
anterior

2. Quimiorreceptores periféricos
- localizam-se nos corpos aórticos e carotídeo
- são sensíveis a variações da pressão de O2, da pressão de CO2 e do pH
- em situações de hipoxia e hipercapnia2 ⇒ vasoconstrição
- por exemplo, quando a pressão arterial baixa, o fluxo sanguíneo diminui levando a
uma consequente redução do oxigénio e a uma acumulação excessiva de CO2 e de iões H+ (que
não são removidos pelo fluxo sanguíneo lento); então, os quimiorreceptores são activados e vão
estimular o SN simpático causando vasoconstrição, e aumentando assim a pressão arterial

3. Quimiorreceptores centrais
- localizados na medula
- sensíveis a variações da pressão de CO2 e do pH do LCR
- regulam a respiração
- em situações de hipoxia e hipercapnia ⇒ vasoconstrição
- têm uma menor sensibilidade à pressão de O2

4. Receptores de estiramento auriculares e ventriculares


- são receptores de baixa pressão, ou seja, detectam aumentos da pressão em áreas de
baixa pressão da circulação causados pelo aumento do volume
- causam vasodilatação
- são estimulados quando as aurículas enchem

2
hipercapnia: aumento da pressão de CO2 no sangue arterial

73
REGULAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL

Regulação a Curto Prazo

A pressão arterial depende de vários factores, e a base da sua regulação consiste na regulação
desses mesmos factores, que são:
- volume sanguíneo
- depende:
- intake de fluidos
- perda de fluidos
- passiva
- regulada pelos rins
- frequência cardíaca influencia
- resistência periférica
- determinada pelo diâmetro das arteríolas
- retorno venoso
- depende do diâmetro das veias

A regulação da pressão arterial a curto prazo é efectuada principalmente através da compensação


pelo sistema cardiovascular:
↑ volume do fluido extracelular

↑ volume sanguíneo

↑ pressão média de enchimento circulatório

↑ retorno venoso para o coração

↑ débito cardíaco

autorregulação

↑ resistência periférica total

↑ pressão arterial

74
Regulação a Longo Prazo

A regulação da pressão arterial a longo prazo é efectuada principalmente através da compensação


pelo rim:

1. Sistema renina-angiotensina-aldosterona

O sistema renina-angiotensina-aldosterona é um mecanismo automático de feedback que


ajuda a manter a pressão arterial a níveis normais.

A renina é sintetizada nas células do aparelho justaglomerular, localizado na ansa de Henle. As


células justaglomerulares são sensíveis a variações de sódio, logo quando a quantidade de sódio
diminui, estas são estimuladas a produzir e libertar renina para a circulação.
A renina vai então actuar sobre o angiotensinogénio, produzindo angiotensina I, que por sua
vez é convertida em angiotensina II. Esta conversão é catalisada pela enzima de conversão da
angiotensina, que se encontra no endotélio dos vasos pulmonares (pelo que a reacção ocorrerá
quase totalmente nos pulmões).
A angiotensina II tem vários efeitos:
- é um poderoso vasoconstritor, levando ao aumento da resistência periférica total e ao
consequente aumento da pressão arterial
- tem uma acção directa sobre os rins:
- constrição da arteríola aferente, que causa a diminuição da taxa de filtração
glomerular e consequentemente a diminuição da excreção de água na urina
- aumenta a reabsorção tubular de sódio e água (acção directa sobre as células
renais)
- por último, a angiotensina vai estimular a produção de aldosterona pelo córtex adrenal
A aldosterona actua directamente sobre as células renais, promovendo a síntese de novos
canais e bombas Na+/K+, levando ao aumento da reabsorção de sódio e da excreção de potássio.
Juntamente com o sódio é reabsorvida água.
Estes efeitos directos e indirectos da angiotensina II sobre a reabsorção de sódio e água
provocam ultimamente o aumento da pressão arterial.

75
↓ pressão arterial

↓ pressão hidrostádca na
arteríola aferente

↓filtração

↓ sódio no túbulo renal

renina

* acção directa da angiotensina II:


angiotensinogénio - constrição da arteríola
aferente ⇒ ↓ RFG
- ↑ reabsorção de Na+ e
angiotensina I água (nas células tubulares)

angiotensina II

aldosterona
*
retenção de Na+ e água vasoconstrição

↑ pressão
arterial

2. Hormona Antidiurética (ADH / vasopressina)


↓ volume plasma

Quando há uma diminuição da pressão arterial ou ↓ pressão sanguínea


aumento da osmolaridade do fluido extracelular, a
libertação de ADH pela neurohipófise (hipófise posterior) é ↑ libertação de ADH

estimulada.
↑ permeabilidade tubular à água
A ADH promove a libertação dos canais de água
(aquaporinas) de vesículas e a sua inserção na membrana ↑ reabsorção de água
luminal das células tubulares, facilitando a reabsorção de
↑ líquido extracelular
água. Deste modo o volume de fluido extracelular
aumenta, com consequente elevação da pressão arterial. ↑ volume sanguíneo

↑ pressão arterial
Nota: o álcool inibe a ADH

76
3. ANP (atrial natriuretic peptide)

O estiramento das aurículas, devido a um aumento do volume sanguíneo, estimula a


libertação de ANP, que tem múltiplas acções:

↑ volume
sanguíneo

distensão das
aurículas

libertação de
ANP ↓aldosterona

↓ secreeção dilatação da ↓ reabsorção


e acção da arteríola de sódio nos ↓ renina
ADH aferente túbulos

↑ excreção ↑ filtração
de água glomerular

↑ excreção
de sódio

CIRCULAÇÃO CORONÁRIA

Factores que afectam a resistência coronária:


1. Físicos: alterações fásicas do fluxo sanguíneo coronário
a) alterações da pressão aórtica
- sístole ⇒ ↑ pressão aórtica ⇒ ↑ fluxo coronário
- diástole ⇒ ↓ pressão aórtica ⇒ ↓ fluxo coronário
b) compressão
- sístole ⇒ compressão máxima das artérias coronárias ⇒ ↓ fluxo coronário
- diástole ⇒ compressão mínima das artérias coronárias ⇒ ↑ fluxo
coronário
Nota: na coronária esquerda é muito mais evidente
77
2. Neurohumorais
2.1. SN simpático e epinefrina
- os vasos coronários têm receptores α (vasoconstritores) e β
(vasodilatadores)
- primariamente ocorre vasoconstrição e ↓ fluxo ⇒ receptores α
- predomina a vasodilatação e ↑ fluxo ⇒ receptores β

2.2. SN parassimpático
- vasodilatação e ↑ fluxo
- a estimulação parassimpática exerce apenas um ligeiro efeito na dilatação
das artérias coronárias

2.3. reflexo dos barorreceptores e quimiorreceptores

3. Metabólicos
- o fluxo varia de acordo com a actividade metabólica do coração
- à medida que a actividade cardíaca aumenta, o consumo de O2 pelo músculo
cardíaco também aumenta, mas não é compensado pelo fluxo sanguíneo das coronárias, é
necessário que este aumente para uma melhor oxigenação. No entanto, esta irrigação deficiente
leva à libertação de NO e adenosina, agentes vasodilatadores que vão ser responsáveis pelo
aumento do fluxo sanguíneo, de modo a suprir as necessidades do músculo cardíaco

CIRCULAÇÃO CUTÂNEA
receptores de
temperatura na pele
A circulação cutânea tem a característica especial de apresentar
anastomoses arteriovenosas, ou seja, comunicações directas entre arteríolas centro de regulação
da temperatura (SNC)
e vénulas, sem capilares intermediários. A sua principal função é a regulação
da temperatura, e portanto o seu principal regulador é a temperatura.
activação simpática
Estas anastomoses arteriovenosas são insensíveis ao controlo
metabólico e à autorregulação, sendo reguladas por vasoconstritores
acção das
nervosos (SN simpático). anastomoses

Por exemplo, quando a temperatura exterior diminui, os receptores de


temperatura na pele são estimulados e a informação é transportada até ao vasoconstrição

centro de regulação da temperatura. Então, o sistema nervoso simpático é


estimulado e vai actuar nas anastomoses arteriovenosas, provocando ↓ fluxo sanguíneo à
superfície da pele
vasoconstrição. Consequentemente, o fluxo sanguíneo à superfície da pele
diminui, reduzindo a perda de calor. ↓ perda de calor

78
CIRCULAÇÃO INTESTINAL

Tudo o que é absorvido ao longo do trato digestivo passa para a veia porta e passa pelo fígado,
excepto as gorduras.
As moléculas mais pequenas são absorvidas pelos enterócitos, mas para a absorção eficaz de
macromoléculas tem de existir um mecanismo especial - vilosidades. As vilosidades apresentam
arteríolas e vénulas em contracorrente que absorvem mais rapidamente as macromoléculas que
não conseguem ser absorvidas pelos enterócitos.
As gorduras não entram nas arteríolas e vénulas, são absorvidas pelo quilomicron e entram nos
vasos linfáticos.

A regulação da circulação intestinal é efectuada através de diversos mecanismos:

1. Regulação metabólica
- glicose, ácidos gordos, adenosina ⇒ vasodilatação

2. Regulação hormonal
- gastrina e colecitocinina ⇒ vasodilatação

3. Regulação nervosa
- SN simpático
- vasoconstrição e venoconstrição (são predominantes)
- também há receptores β-adrenérgicos que causam vasodilatação, mas em
menor quantidade

CIRCULAÇÃO HEPÁTICA

Os ramos da veia porta e da artéria hepática juntam-se formando os sinusóides hepáticos, que
estão em grande relação com hepatócitos. Deste modo, os nutrientes da veia porta e o oxigénio
do sangue arterial vão juntar-se nos hepatócitos.
Na circulação hepática existem vasos capacitantes que funcionam como um grande
reservatório de sangue.

- Pressões médias
- nas artérias hepática ± 90
- na veia porta ± 10
- tem que ser maior que nos sinusóides (o que é anormal em outros sistemas)
porque os nutrientes não são para desperdiçar (se fosse menor, os nutrientes passariam para o
sangue venoso)
- nos sinusóides ± 2-3

79
- Resistências
- a resistência a montante dos sinusóides é maior que a jusante dos sinusóides

- Regulação
- SN Simpático
- constrição dos vasos pré-sinusoidais

- autorregulação metabólica
- adenosina

CIRCULAÇÃO CEREBRAL

O fluxo sanguíneo cerebral regional está associado à actividade nervosa local.


Se a pressão arterial variar entre 60 a 160 mmHg, o fluxo sanguíneo cerebral é mantido. No
entanto, se:
- pressão arterial < 60 mmHg: o fluxo sanguíneo não é suficiente para suprir as
necessidades do tecido nervoso e resulta em síncope (perda de consciência)
- pressão arterial > 160 mmHg: resulta num aumento da permeabilidade da barreira
hematoencefálica (BHE) que leva a um acumulo de líquido extracelular no encéfalo - edema.

A regulação da circulação cerebral é efectuada através de:


- factores locais (são os mais importantes reguladores)
- CO2
- pH local
- adenosina
- SN simpático
- autorregulação miogénica

CIRCULAÇÃO DO MÚSCULO ESQUELÉTICO

- fluxo sanguíneo em função da actividade muscular e do tipo de músculo

- repouso
- fluxo sanguíneo baixo
- maioria dos capilares não perfundidos
- constrição e relaxamento intermitente
- regulação
- SN simpático

80
- exercício
- vasodilatação arteriolar e recrutamento de capilares
- ↑ fluxo sanguíneo
- regulação
- local / metabólica
- regulação hormonal
- epinefrina circulante (receptores β-adrenérgicos) vasodilatação
- sistema vasodilatador simpático
- fibras simpáticas colinérgicas

contracção do
músculo centro de
exercício do
cérebro

mudanças
mecanorreceptores
químicas
barorreceptores
arteriais
- reset upward
acção vasodilatadora centrocardiovascular
quimiorreceptores
directa (das arteríolas) (medula oblongada)

↑ fluxo
sanguíneo

↓ parassimpádco no coração
↑ simpádco no coração, veias, arteríolas nos órgãos abdominais e rins

↑ débito cardíaco ↑ fluxo sanguíneo coronário


↑ vasoconstrição das arteríolas ↑ fluxo sanguíneo cutâneo
nos órgãos abdominais e rins ↑ retorno venoso

↑ PA média
↑ pressão de pulso

supostamente os barorreceptores seriam activados e levariam à diminuição do SN


simpático e ao aumento do SN parassimpático, mas isto não se verifica, pelo contrário

81
SISTEMA NERVOSO AUTÓNOMO

- Sistema Nervoso Simpático


- Sistema Nervoso Parassimpático
- Sistema Nervoso Entérico
- organização e estrutura diferentes mas funcionalmente integrados

- regulador nervoso das funções viscerais e homeostáticas ⇒ parassimpático


- resposta ao stress físico e psicológico ⇒ simpático

- Vias autónomas
Nota:
1. fibras pré-ganglionares - simpático: 1. curta e 2. longa
- do SNC para o gânglio autónomo - parassimpático: 1. longa e 2. curta
2. fibras pós-ganglionares - fibras eferentes directas
- do gânglio autonómico para o órgão-alvo

- Transmissão Química no SNA

- SN simpático

CNS

gânglio
célula-alvo

- excepção:

CNS

gânglio
célula-alvo

- SN parassimpático
CNS

gânglio
célula-alvo
legenda:
neurónio colinérgico
neurónio adrenérgico
receptor adrenérgico (α ou β)
receptor muscarínico

82
- SN simpático e medula supra-renal
- a medula adrenal funciona quase como um gânglio nervoso, e as células cromafins
como fibras pós-ganglionares, que libertam neurohormonas
- funções da medula supra-renal
- os mesmos efeitos que a estimulação simpática directa, mas mais
duradouros
- liberta epinefrina (80%) e norepinefrina (20%)

Nota: epinefrina vs norepinefrina:


- a epinefrina tem um efeito mais potente na estimulação cardíaca
- a norepinefrina tem um efeito mais potente nos vasos
- a epinefrina tem mais efeitos metabólicos

83
SISTEMA RESPIRATÓRIO

Funções

O sistema respiratório tem diversas funções que se podem dividir em dois grupos, as funções
respiratórias e as funções circulatórias:

- Funções na respiração
- trocas gasosas
- regulação do pH
- fonação
- defesa contra agentes patogénicos e irritantes, através de:
- nariz e fossas nasais
- muco e cílios
- constrição bronquiolar
- secreções brônquicas
- macrófagos alveolares

- Funções na circulação
- reservatório de sangue
- filtração de materiais indesejáveis da circulação
- produção de substâncias
- surfactante, prostagladinas, histamina
- remoção do sangue de substâncias
- prostagladinas, bradicina, acetilcolina, serotonina, norepinefrina
- activação da angiotensina I em angiotensina II

Vias Aéreas

- Zona de condução - vias aéreas superiores


- constituída pela traqueia, brônquios e bronquíolos
- os bronquíolos são constituídos quase inteiramente por músculo liso (à excepção
dos bronquíolos terminais), controlado pelo sistema nervoso autónomo:
- SN parassimpático ⇒ broncoconstrição
- SN simpático ⇒ broncodilatação
- na sua parede apresentam muco e epitélio ciliado:

84
- o muco é produzido nas glândulas sub-mucosas e nas células caliciformes
(goblet cells) e é responsável pela humidificação do ar e retenção de partículas inspiradas, que são
depois arrastadas pelos cílios em direcção à faringe e, finalmente, deglutidas ou expelidas para o
exterior através da tosse
- funções: aquecimento e humificação do ar; mecanismos de defesa

- Zona respiratória - vias aéreas inferiores


- constituída pelos bronquíolos respiratórios (terminais), canais alveolares e alvéolos
- a parede alveolar é constituída por:
- células de tipo I
- para as trocas gasosas
- macrófagos alveolares
- células de tipo II
- produzem o surfactante
- função: trocas gasosas

Espaço morto anatómico


- ar que fica a preencher as vias aéreas e não é usado para as trocas gasosas
- normalmente é de 150 ml
- quando expiramos também fica ar, rico em CO2, a preencher as vias, e na inspiração
seguinte este vai chegar aos alvéolos e misturar-se com o ar atmosférico, logo o ar que chega aos
alvéolos não tem a mesma composição que o ar atmosférico
- é muito mais eficaz aumentar a profundidade da respiração do que a frequência
respiratória porque o espaço morto anatómico é sempre o mesmo (150 ml)

Espaço morto alveolar


- há sempre alvéolos cheios de ar que não estão a ser irrigados

Espaço morto fisiológico


= espaço morto anatómico + espaço morto alveolar

85
CIRCULAÇÃO PULMONAR

- Circulação pulmonar
- as artérias pulmonares transportam sangue venoso, que é oxigenado nos capilares
alveolares e passa a sangue arterial, e que é então transportado para a aurícula esquerda através
das veias pulmonares

- Circulação brônquica
- as artérias brônquicas transportam sangue arterial que vai irrigar os tecidos de
sustentação dos pulmões e passar a sangue venoso; este sangue venoso vai confluir nas veias
pulmonares, que transportam sangue arterial, ocorrendo uma mistura de sangue (de 1 a 2%)

Fluxo Sanguíneo

- tem pressões baixas: pressão na artéria pulmonar é cerca de 6 vezes menor que na artéria
aorta
- os vasos são muito distensíveis, actuando como um reservatório de sangue
- para que a resistência não aumente, abre-se um maior número de capilares e ocorre
vasodilatação

- Diferenças regionais do fluxo sanguíneo

- há variações regionais do fluxo sanguíneo devido à gravidade (ortostatismo)


- fluxo sanguíneo depende de:
- PA - pressão dentro dos alvéolos
- Pa - pressão hidrostática nas artérias pulmonares
zona 1

Pa ≤ PA
distância à costela inferior

espaço morto alveolar


zona 2

Pa > PA
zona 3

Pa ≫ PA
shunt / derivação fisiológica
pulmão
fluxo sanguíneo

86
- como mostra o esquema, há uma inadequação da relação ventilação/fluxo sanguíneo nos
vértices do pulmão, esta relação só é perfeitamente equilibrada no meio
- zona 1
- Pa ≤ PA, ou seja, a relação ventilação/perfusão ≫ 1
- esta zona corresponde ao espaço morto alveolar
- a irrigação é muito menor devido à gravidade
- PO2 mantém e PCO2 ↓
- zona 3
- Pa ≫ PA, ou seja, a relação ventilação/perfusão ≪ 1
- shunt / derivação fisiológica
- os alvéolos são muito bem irrigados, mas não são proporcionalmente
ventilados
- PO2 ↓ e PCO2 mantém

- há quem considera uma 4ª zona, que corresponde à zona de contacto com o


diafragma, que devido à compressão deste leva a uma diminuição da irrigação

- para minimizar a irregularidade da ventilação/perfusão, existe um mecanismo


denominado vasoconstrição pulmonar hipóxica: se houver um alvéolo mal ventilado nos capilares
em volta há vasoconstrição, e o sangue é desviado para zonas mais arejadas (não se sabe como
isto acontece)

Unidade Respiratória - unidade alvéolo-capilar

A unidade respiratória é constituída pelos alvéolos e densa rede capilar que cobre as suas paredes.
As membranas respectivas dos alvéolos e doas capilares estão tão próximas que são designadas
em conjunto por membrana respiratória ou parede alvéolo-capilar.

A membrana respiratória é essencial para


as trocas gasosas, e é constituída por:
- camada de surfactante
- epitélio alveolar
- interstício, muito rico em fibras
elásticas
- membrana endotelial do capilar

87
As trocas através da membrana respiratória são facilitadas por:
- ↓ espessura
- a espessura da membrana respiratória não deve ultrapassar os 2 89
- ↑ área total de superfície

- Pressões que causam o movimento de fluidos - Forças de Starling

mmHg
Forças que favorecem o efluxo:
- pressão hidrostática capilar 7
- pressão hidrostática negativa do líquido intersticial 8
- pressão oncótica do fluido intersticial 14

Forças que favorecem o influxo:


- pressão oncótica do plasma 28

Total +1

A resultante das forças de Starling é uma pressão de filtração igual a 1 mmHg, que provoca ligeiro
fluxo contínuo de líquido dos capilares para o espaço intersticial. À excepção de uma pequena
quantidade que se evapora nos alvéolos, esse líquido é transportado de volta à circulação através
de vasos linfáticos.

88
VENTILAÇÃO PULMONAR

A respiração pode ser dividida em cinco grandes eventos:


1. ventilação pulmonar
2. trocas gasosas
3. transporte de sangue
4. trocas gasosas
5. utilização do O2 e produção celular de CO2

Este capítulo trata da ventilação pulmonar, enquanto secções subsequentes abordarão as outras
funções respiratórias.

Mecânica da Ventilação

A mecânica da ventilação pulmonar é realizada através de músculos inspiratórios, que


provocam a expansão da caixa torácica, e de músculos expiratórios que auxiliam na contracção da
caixa torácica. Os músculos inspiratórios são o diafragma, que é o principal, o recto abdominal e os
intercostais internos, enquanto que os músculos expiratórios são os intercostais externos, que são
os mais importantes, o esternocleidomastoideu, o serratus anterior e os escalenos.

Numa respiração normal e calma, a inspiração resulta da acção do diafragma, que desce
alongando a caixa torácica, e a expiração resulta apenas do relaxamento do mesmo músculo, não
sendo necessário usar nenhum músculo expiratório.

Movimento de Ar e Pressões

- Pressão Intrapelural
- é a pressão do líquido existente entre a pleura visceral e a pleura parietal
- normalmente é uma pressão negativa (de cerca de -4 mmHg), que faz com que a pleura
visceral adira à pleura torácica, que está fixa à parede da cavidade torácica, mantendo o pulmão
expandido ⇒ acção anti-colapso do pulmão
- durante a inspiração, a expansão da caixa torácica resulta numa pressão intrapleural
ainda mais negativa (de cerca de -7 mmHg), que expande mais os pulmões

- Pressão Alveolar
- é a pressão do ar no interior dos alvéolos pulmonares
- após cada inspiração e expiração, a pressão alveolar é igual à pressão atmosférica, logo
não há fluxo de ar

89
- para haver fluxo de ar para o interior dos alvéolos, a pressão alveolar tem que ser menor
que a pressão atmosférica (menor que 0 mmHg), ou seja, tem que ser ligeiramente negativa: -1
mmHg; esta pressão é suficiente para determinar a entrada de 0,5 litros de ar nos pulmões
- durante a expiração ocorre o oposto, e a pressão alveolar aumenta para +1 mmHg,
resultando na expulsão do ar

- Pressão Transpulmonar
- é a diferença de pressão entre a pressão alveolar e a pressão intrapleural, ou seja, entre a
pressão nos alvéolos e a pressão nas superfícies externas dos pulmões:
Ptranspulmonar = Palveolar - Pintrapleural
- contraria a recolha elástica do pulmão

- Sequência de Eventos na Inspiração:

contracção da caixa
torácica

pressão intrapleural
volta a -4 mmHg

↓ pressão transpulmonar: volta aos


valores pré-inspiratórios

contracção do pulmão

compressão do ar nos alvéolos:


pressão alveolar = +1 mmHg

pressão alveolar > pressão atmosférica

ar sai dos pulmões

no final da inspiração: pressão alveolar = pressão atmosférica, logo não há fluxo;


recolha elástica em equilíbrio com a pressão transpulmonar

90
- Sequência de Eventos na Expiração:

contracção dos
músculos inspiradores

tórax expande

↓ pressão intrapleural: -
4 ⇒ -7 mmHg

↑ pressão
transpulmonar

expansão do pulmão

↓ pressão alveolar: 0 ⇒ -1 mmHg


(subatmosférica)

ar entra para os avéolos

no final da inspiração: pressão alveolar = pressão atmosférica, logo não há fluxo;


recolha elástica em equilíbrio com a pressão transpulmonar

- resumindo:
- Patm - Palv ⇒ factor de mobilização do ar
- Palv - Pintrapleural ⇒ factor de expansão pulmonar

PROPRIEDADES FÍSICAS

Coeficiente de Distensibilidade / Lung Compliance

= é o grau de expansão do pulmão que ocorre por cada unidade de aumento da pressão
transpulmonar

91
- Determinantes da compliance pulmonar:
- capacidade de distensão do tecido pulmonar - elasticidade
- tensão superficial dos líquidos alveolares
- aumenta com a presença de surfactante:
- é um agente tensoactivo, produzido pelas células epiteliais alveolares de
tipo II, que reduz a tensão superficial da água
- cobre a parede interna dos alvéolos
- a sua secreção é estimulada pela respiração profunda, que estira os
alvéolos e simultaneamente as células de tipo II, activando-as
- a pressão nos alvéolos é directamente proporcional à tensão superficial e
inversamente proporcional ao raio, logo se não houvesse surfactante os alvéolos menores
colapsariam; para que os alvéolos maiores e menores possam coexistir tem que haver o
surfactante para baixar a tensão superficial e, consequentemente, a pressão
- resumindo, as funções do surfactante são: Nota: os fetos só
- estabilização dos alvéolos começam a produzir
- prevenção de acumulação de líquidos nos surfactante a partir do
alvéolos 7º mês de gestação
- aumento da compliance pulmonar

Resistência das Vias Aéreas


- o fluxo de ar é inversamente proporcional à resistência das vias aéreas:
CB@DDã> AE9 − CB@DDã> A;F
:;<=> ?@ AB =
B@DGDEêHIGA

- é afectada por factores:


- químicos
- histamina
- substância de reacção lenta da anafilaxia
- nervosos
- SN simpático e parassimpático (provocam dilatação e constrição dos
brônquios)

- físicos
1. Pressão transpulmonar e expansão das vias aéreas
- na inspiração:
- impede o colapso das pequenas vias aéreas
- distensão das vias aéreas ⇒ resistência baixa
- na expiração:
- oclusão das pequenas vias aéreas ⇒ aumento da resistência

92
2. Tracção lateral
= acção das fibras elásticas
- ligam o exterior das vias aéreas ao tecido que envolve os
alvéolos
- na inspiração:
- maior expansão dos alvéolos ⇒ resistência baixa
- na expiração:
- aumento da resistência
- numa bronquite, por exemplo, os doentes não vão ter
problema na inspiração, mas sim na expiração, que vai ser muito mais lenta

FUNÇÃO RESPIRATÓRIA (AULA PRÁTICA)

- estáticos
- volumes
- dinâmicos

- débito = volume de ar expirado por minuto

Volumes Estáticos

- volume corrente (VC) ou volume tidal


(VT)
- é o volume que inspiramos ou
expiramos normalmente

- volume de reserva inspiratória (VRI)


- é o volume de ar adicional que
entra nos pulmões aquando de uma
inspiração forçada

- volume de reserva expiratória (VRE)


- é o volume de ar adicional que expelimos aquando de uma expiração forçada

- volume residual (VR)


- resulta da soma do espaço morto anatómico com o ar que fica nos alvéolos após uma
expiração forçada
- é de cerca de 1100 ml

93
Capacidades

- capacidade inspiratória (CI)


- é o volume de ar que entra nos pulmões aquando de uma inspiração forçada, precedida
por uma expiração normal
= VC + VRI

- capacidade residual funcional


- é o volume de ar que fica nos pulmões após uma expiração normal
= VRE + VR

- capacidade vital
- é o volume de ar que entra nos pulmões aquando de uma inspiração forçada, precedida
por uma expiração forçada, ou seja, é o volume de ar máximo que conseguimos movimentar numa
inspiração

- capacidade pulmonar total


- é o volume máximo de ar que o aparelho respiratório consegue armazenar, ou seja, é
volume de ar nos pulmões e vias aéreas após uma inspiração forçada
= CV + VR

Método de Medição da Capacidade Residual Funcional, Volume Residual e Capacidade


Pulmonar Total - Método de Diluição do Hélio

Um espirómetro não consegue medir estas capacidades e volumes pois não consegue medir o
volume residual dos pulmões, portanto utiliza-se o método de diluição de hélio, que consiste em:
- espirómetro de volume conhecido é preenchido com uma mistura de hélio e ar de
concentração conhecida
- o indivíduo expira normalmente e então inspira normalmente através do espirómetro, de
modo a que o hélio será diluído pelos gases da capacidade residual funcional (pois é o que está
nos pulmões após a expiração normal)
- ao expirar, a concentração do hélio expirado vai ser registada pelo espirómetro,
permitindo-nos calcular a capacidade residual funcional através da relação:
C1 x V1 = C2 x V2

94
Volumes Dinâmicos

- volume expiratório máximo do 1º segundo


(VEMS)
- é o volume expirado no 1º segundo de
uma expiração forçada, tão forte quanto possível,
após uma inspiração forçada
- entre a inspiração e a expiração forçadas
faz-se uma pequena pausa
- o VEMS está normal se for igual ou
superior a 80% do valor indicado para a pessoa
tendo em conta a massa, idade, sexo e peso

Curva Débito - Volume

- Índice de Tiffeneau
- traduz a permeabilidade das vias aéreas
"LM3
íH?GI@ ?@ KG::@H@A< =
IACAIG?A?@ FGEA;

- se o índice de Tiffeneau for menor que 75-80%, há uma obstrução das vias aéreas
- se o DEM75 e/ou o DEM 50 estiverem diminuídos, há uma obstrução nas pequenas vias
aéreas
- se o DEM 25 e/ou o DEMI estiverem diminuídos, há uma obstrução mas grandes vias
aéreas

95
Patologias Respiratórias

- Alterações Ventilatórias Obstrutivas


- características:

↓ VEMS

↓ índice de Tiffeneau
capacidade
vital normal

- exemplo: asma, DPOC

- Alterações Ventilatórias Restritivas


- características: ↓ capacidade
pulmonar total
↓ volume de reserva ↓ capacidade
inspiratória vital
↓ VEMS índice de Tiffeneau
(proporcionalmente) normal

- exemplos:
- pneumotórax
- fibrose pulmonar
- congestão pulmonar
- lobectomias
- gravidez: o diafragma não desce totalmente
- ascite: acumulação de líquido peritoneal

- Alterações Ventilatórias Mistas


- obstrução + insuflação
- características:
- ↑ volume residual
- ↑ volume de reserva expiratório - insuflação
- ↓ capacidade vital
- ↓↓ VEMS
- ↓ índice de Tiffeneau
- capacidade pulmonar total normal ou ligeiramente aumentada
- exemplo: crise de asma

96
- obstrução + restrição
- características
- ↓ volume de reserva inspiratório
- ↓ capacidade vital
- ↓↓ VEMS
- ↓ índice de Tiffeneau
- ↓ capacidade pulmonar total
- exemplo:
- asma num lobectomizado
- bronquite crónica + fibrose pulmonar

Exemplos de Curvas Débito - Volume Alteradas

Normal
2 1

- Curva 1
- a capacidade vital está diminuída
- a forma está normal, logo não é obstrutiva
- há um desvio para a direita porque a capacidade pulmonar total está diminuída
- é uma restrição

- Curva 2
- há alteração da forma, logo é uma alteração obstrutiva
- os DEM 50 e 75 são os mais diminuídos, logo é uma obstrução das pequenas vias aéreas
- há um desvio para a esquerda, devido ao aumento do volume de reserva expiratório, que
leva a uma diminuição da capacidade vital, logo é uma obstrução + insuflação

97
TROCAS GASOSAS - DIFUSÃO DE O2 E CO2

-Factores que influenciam a difusão efectiva de um gás em solução:

- características físicas e químicas dos gases:


- pressão efectiva do gás em solução, ou seja, diferença das pressões parciais do gás
de cada lado da barreira
- coeficiente de solubilidade
- o CO2 é mais de 20 vezes mais solúvel que o O2
- peso molecular do gás

- natureza da barreira:
- área de superfície de difusão
- espessura da barreira - distância através da qual o gás tem de se difundir

- Relação entre o ritmo de ventilação alveolar e a pressão parcial dos gases


- valores normais: PO2 = 100 mmHg e PCO2 = 40 mmHg
- se a excreção de CO2 aumentar, a ventilação alveolar deve aumentar para manter a PCO2
alveolar
- se a absorção de O2 aumentar, a ventilação deve aumentar para manter a PO2 alveolar
- a PO2 alveolar aumenta com o aumento do ritmo de ventilação alveolar
- a PCO2 alveolar diminui com o aumento do ritmo de ventilação alveolar

- Variação da pressão parcial dos gases com a ventilação e o metabolismo:

ritmo de ventilação alveolar metabolismo PO2 PCO2


↑ --- ↑ ↓ legenda:
↓ --- ↓ ↑ ↑ aumenta
--- ↑ ↓ ↑ ↓ diminui
--- não se altera
--- ↓ ↑ ↓
↑ ↑ --- ---

98
Transporte do Oxigénio

- Captação de oxigénio pelo sangue pulmonar


- a PO2 no alvéolo é 104 mmHg enquanto que no
sangue venoso é de apenas 40 mmHg
- a grande diferença de pressão permite a rápida
difusão de oxigénio dos alvéolos para o sangue capilar
- no primeiro 1/3 do capilar faz-se a difusão toda do
O2, obtendo-se o equilíbrio tão rapidamente que sobra
tempo de reserva capilar:
- é um factor de segurança
- importante, por exemplo, no exercício
físico, em que o fluxo sanguíneo é maior e muito mais
rápido

- Transporte no sangue arterial


- devido à mistura de sangue venoso da circulação brônquica, que tem uma PO2 de cerca de
40 mmHg, a PO2 do sangue arterial bombeado pelo ventrículo esquerdo baixa de 104 mmHg para
95 mmHg

- Difusão de oxigénio para os tecidos periféricos


- a PO2 no sangue arterial é de 95 mmHg quando chega aos tecidos periféricos enquanto
que no fluido intersticial é de cerca de 40 mmHg
- a grande diferença de pressão permite a rápida difusão de oxigénio dos capilares para o
espaço intersticial
- por sua vez, as células têm uma PO2 ainda mais baixa, de cerca de 23 mmHg, devido ao
consumo de oxigénio, pelo que a diferença de pressão entre o interstício e o meio intracelular
permite a difusão de oxigénio para o interior das células
- o sangue venoso que deixa os tecidos tem uma PO2 de cerca de 40 mmHg

Em condições normais de repouso, o volume de O2 que entra nas células dos tecidos
periféricos é igual ao volume de O2 que passa do alvéolo para o capilar, devido à adaptabilidade da
respiração às necessidades do organismo, regulada por mecanismos homeostáticos. O mesmo se
verifica com o CO2.

99
Transporte de CO2

- Difusão de dióxido de carbono dos tecidos periféricos os capilares


- a PCO2 intracelular é de 46 mmHg enquanto que no fluido intersticial é de cerca de 45
mmHg
- por sua vez, a PCO2 no sangue arterial que chega aos tecidos é de 40 mmHg
- estas diferenças de pressão são muito pequenas, mas como o CO2 tem um coeficiente de
solubilidade muito elevado, são suficientes para permitir a rápida difusão de CO2 do espaço
intersticial para os capilares
- o sangue venoso que deixa os tecidos tem uma PCO2 de cerca de 45 mmHg

- Difusão de dióxido de carbono para os alvéolos


- a PCO2 no sangue venoso é de 45 mmHg
enquanto que nos alvéolos é de apenas 40 mmHg
- esta pequena diferença de 5 mmHg permite a
rápida difusão de dióxido de carbono do sangue capilar
para os alvéolos
- no primeiro 1/3 do capilar faz-se a difusão toda
do CO2, obtendo-se o equilíbrio tão rapidamente que
sobra tempo de reserva capilar, tal como acontece com o
oxigénio (só que em sentido oposto)

Doenças que alteram a difusão dos gases através da membrana respiratória

- Edema pulmonar
- pode aumentar a distância entre o alvéolo e o capilar ⇒ ↓ PO2 arterial

- Doença fibrótica pulmonar


- perda de elasticidade ⇒ má expansão
↓ PO2 alveolar e arterial
- aumento da espessura da parede alveolar

- Enfisema pulmonar
- destruição das paredes alveolares ⇒ ↓ área total de difusão ⇒ ↓ PO2 arterial
- Asma
- broncoconstrições ⇒ ↓ fluxo de ar ⇒ ↓ PO2 alveolar ⇒ ↓ PO2 arterial

100
TRANSPORTE DE GASES

Transporte de O2
- 1-3% fica dissolvido no plasma
- 97-99% entra nos glóbulos vermelhos e liga-se ao ferro do grupo heme da hemoglobina
(oxihemoglobina)
- ao chegar aos tecidos a oxihemoglobina liberta o O2 e tem muito mais afinidade para ligar
ao CO2

- Saturação da hemoglobina
- a saturação máxima da hemoglobina (97%) ocorre no capilar alveolar, no sangue arterial
sem misturas
- no sangue venoso a percentagem de saturação da hemoglobina ronda os 75%

- factores que afectam a percentagem de saturação da hemoglobina:


- temperatura
- H+
- PCO2 quando ↑ ⇒ ↓ afinidade de Hb pelo O2
- 2,3 - DPG
- PO2
- uma grande variação da PO2 causa apenas uma pequena variação da saturação
da hemoglobina

conteúdo arterial total de O2

oxigénio dissolvido no plasma oxigénio ligado a Hb

% de saturação
ventilaçã composição
do ar
perfusão
dos alvéolos
difusão de O2
alvéolo-capilar da Hb
x nº total de locais
de ligação
o alveolar

resistência lung área distância pH temp 2,3- nº de


frequência e compliance total de difusão DPG
conteúdo
de Hb por
x GVs
profundidade GV
da respiração

espessura da quantidade de
membrana líquido intersticial

101
Transporte de CO2

- nos tecidos:
- 7-9% dissolvido
- 20-30% ligado à hemoglobina
- cerca de 60% sob a forma de ião bicarbonato (HCO3-)
- CO2 + H2O  H2CO3  HCO3- + H+ Nota: o CO tem uma
- os iões H+ ligam à desoxihemoglobina afinidade 250 vezes
- no pulmão maior pela Hb que o
- o CO2 que passa primeiro para os alvéolos é a porção O2, e liga-se
irreversivelmente
dissolvida
- HCO3- + H+  H2CO3  H2O + CO2
- o H+ vem da hemoglobina
- ↑ PO2 ⇒ menor afinidade de Hb para o H+ e CO2
- desoxihemoglobina ⇒ maior afinidade para o H+ e CO2 que a oxihemoglobina

REGULAÇÃO DA RESPIRAÇÃO

Mecanismo da Respiração - Sinal Inspiratório em Rampa

- Sequência de eventos:
1. O impulso nervoso que é transmitido aos músculos inspiratórios, principalmente ao
diafragma, começa fracamente e aumenta de modo constante (como uma rampa), não é
instantâneo
- isto permite um aumento uniforme do volume dos pulmões em vez de inspirações
bruscas
2. A seguir, este sinal cessa repentinamente, o que desactiva a excitação do diafragma e
permite que a retracção elástica dos pulmões e da parede torácica produza expiração
3. Inicia-se um novo ciclo

- Regulação
1. controlo da velocidade de aumento da rampa: se a rampa aumenta rapidamente, os
pulmões também vão encher mais rapidamente
2. controlo do ponto limite em que a rampa cessa: quanto mais cedo acaba a rampa, mais
curta é a inspiração; por razões desconhecidas, a duração da expiração também diminui,
resultando assim num aumento da frequência respiratória

102
Controlo através do Centro Respiratório

- o centro respiratório é constituído por vários grupos de neurónios:


- grupo respiratório dorsal
- grupo respiratório ventral
- centro pneumotáxico
- centro apnéustico

- Grupo respiratório dorsal


- responsável pela inspiração: gera o ritmo básico da respiração
- localiza-se no núcleo do trato solitário, recebendo impulsos dos nervos glossofaríngeo e
vago
- o impulsos vêm de:
- quimiorreceptores periféricos
- barorreceptores
- receptores nos pulmões

- Centro pneumotáxico
- controla o ponto limite em que a rampa cessa
- quando o sinal pneumotáxico é intenso, a frequência respiratória aumenta
- quando o sinal pneumotáxico é fraco, a frequência respiratória diminui

- Grupo respiratório ventral


- estão inactivos durante a respiração normal, em repouso
- quando a ventilação pulmonar se torna maior que o normal, estes neurónios são
estimulados
- alguns causam inspiração
- outros transmitem sinais expiratórios para os músculos abdominais, para uma
expiração forçada
- deste modo, este grupo actua como um mecanismo de reforço (por exemplo, no exercício
físico)

- Centro apnéustico
- comunica com o grupo respiratório dorsal impedindo ou retardando o ponto de limite em
que a rampa cessa

103
Controlo Reflexo da Respiração

- através dos receptores pulmonares, principalmente:

- Receptores de estiramento - reflexo de insuflação de Hering-Breuer


- quando os pulmões ficam acentuadamente insuflados, estes receptores de estiramento
pulmonares são estimulados e transmitem impulsos através dos nervos vagos para o grupo
respiratório dorsal para cessar a rampa respiratória
- é, portanto, um mecanismo protector para evitar a insuflação excessiva dos pulmões.

- Receptores de irritação
- localizados entre as células epiteliais das vias aéreas
- quando são estimuladas por substâncias químicas irritantes (gases tóxicos, antigénios,
fumo), provocam tosse, espirros, broncoconstrição e secreção de muco

- Receptores J ou justa-capilares
- localizam-se junto a capilares pulmonares
- estimulados pela acumulação de sangue nos capilares, provocam congestão pulmonar

- Receptores sensoriais de controlo reflexo/mecânico (musculares, articulares, etc.)


- receptores proprioceptivos
- respondem ao movimento

Controlo Químico da Respiração

- Quimiorreceptores Centrais ou Medulares


- localizam-se no centro respiratório
- são sensíveis a alterações de:
- concentração de iões H+
- os iões H+ estimulam mais intensamente os quimiorreceptores centrais, no
entanto não conseguem atravessar a barreira hematoencefálica
- concentração de CO2
- o CO2 não têm um grande efeito directo nos quimiorreceptores centrais,
mas atravessa a barreira hematoencefálica livremente e ao chegar ao encéfalo reage com a água
dos tecidos formando iões bicarbonato e H+, e estes últimos vão estimular intensamente os
quimiorreceptores
- devido a este facto, podemos afirmar que o dióxido de carbono sanguíneo
exerce um efeito mais potente do que os iões H+ do sangue na estimulação dos quimiorreceptores
centrais
- o oxigénio praticamente não tem efeito sobre os quimiorreceptores centrais

104
- Quimiorreceptores Periféricos
- localizam-se nos corpos carotídeos e aórticos
- os quimiorreceptores estão sempre expostos a sangue arterial e não a sangue venoso,
têm uma artéria nutriente que os irriga
- são sensíveis a alterações de:
- concentração de O2
- quando a concentração cai abaixo do normal, os quimiorreceptores
periféricos são intensamente estimulados e transmitem o impulso através do nervo de Hering até
ao nervo glossofaríngeo e daí para o grupo respiratório dorsal
- concentração de CO2
- concentração de iões H+

controlo central sensores


emoções e controlo CO2 O2 e pH
voluntário

quimiorreceptores quimiorreceptores
higher brain centers medulares carotídeos e aórticos

sistema límbico neurónios sensoriais


aferentes

Centro Rítmico
grupo respiratório grupo respiratório é o responsável pela
dorsal ventral expiração forçada

descarga de potenciais de
rampa
acção progressivamente
respiratória
maiores e mais frequentes

neurónios somáticos
transportam estes potenciais
aos músculos da inspiração

controlo central:
- centro pneumotáxico
- centro apnéustico
105
SISTEMA URINÁRIO

Distribuição dos Fluidos Corporais

Num adulto médio de 70 kg, a água equivale a 2/3 do peso corporal, ou seja, corresponde a
cerca de 42 L. Esta percentagem varia com a idade, sexo e grau de obesidade, pois um aumento na
percentagem de gordura é acompanhado por uma diminuição na percentagem de água. Por
exemplo, as mulheres têm mais gordura que os homens logo apresentam uma quantidade menor
de água, para o mesmo peso.
A água corporal está armazenada em dois compartimentos, o compartimento intracelular,
que reúne 67% da água total, e o compartimento extracelular, que contém 33% da água corporal,
encontrando-se 8% e 25% no fluido intersticial.
Em todos estes compartimentos, a osmolaridade é igual, rondando os 280 mOsM.
Mas apesar de apresentarem osmolaridade semelhante, a composição do líquido varia:
- líquido intracelular: os iões mais abundantes são o potássio e o fosfato, seguidos pelo
magnésio e sulfato; contém ainda uma grande quantidade de proteínas
- líquido extracelular: os iões mais abundantes são o sódio e o cloreto, seguidos pelo
bicarbonato

Para recordar: osmole é uma unidade de concentração que descreve a concentração


total de partículas de soluto, independentemente da sua composição

Regulação do Balanço de Água

Em condições normais perde-se exactamente o que se ganha, ou seja, a quantidade de água


ingerida durante o dia é igual à quantidade que é excretada. A excreção dá-se de diversas formas:
- perdas insensíveis de água (não reguladas)
- pela pele
- em queimados a perda de água é enorme
- pelos pulmões
- perda regulada
- pelas fezes
- quando há peristaltismo ⇒ ↓ reabsorção de água ⇒ ↑ excreção ⇒
diarreia
- pela urina

106
- Volumes e osmolaridade do líquido em situações anormais

Anormalidades Clínicas na Regulação do Volume de Líquidos

A concentração plasmática de sódio é um bom indicador da osmolaridade plasmática, uma


vez que representa mais de 90% dos solutos dissolvidos no plasma. Por este motivo, quando a
concentração de sódio se altera, o equilibro osmótico existente entre os vários compartimentos
vai ser perturbado.
Quando a concentração plasmática de sódio cai abaixo, diz-se que a pessoa apresenta
hiponatrémia, e quando excede o normal, diz-se hipernatrémia.

- Hiponatrémia
- pode ser causada por:
- perda de sódio, devida a:
- diarreia e vómitos: há perda de NaCl
- uso excessivo de diuréticos: diminuição da retenção de sódio nos rins
- certas doenças renais
- doença de Addison: resulta na diminuição de aldosterona, o que provoca a
diminuição da reabsorção de sódio a nível renal
- aumento do volume de água, devido a:
- secreção excessiva da hormona ADH: aumenta a reabsorção de água a nível
renal

107
- Hipernatrémia
- pode ser causada por:
- perda de água, devida a:
- sudorese intensa sem hidratação (por exemplo, durante exercício físico
intenso)
- diabetes insipidus: não há secreção de ADH, o que resulta na diminuição da
reabsorção e consequente aumento da excreção de água numa urina muito diluída
- diabetes insipidus nefrogénico: os rins não respondem à ADH
- excesso de sódio, devido a:
- secreção excessiva de aldosterona: aumenta a retenção de sódio; causa
apenas hipernatrémia leve ou moderada, pois juntamente com o sódio é reabsorvida água

Funções do Rim

- regulação de H2O e balanço de iões (Mg2+, Na+, Cl-, P, Ca2+)


- regulação da pressão arterial
- regulação do equilíbrio ácido-base
- para aumentar o pH, o rim aumenta a reabsorção do ião bicarbonato
- o pH da urina é ácido, porque o rim vai reabsorver a maior parte do bicarbonato e
secretar a maior parte do H+
- excreção de produtos adversos e substâncias estranhas
- excreção de produtos finais do metabolismo (proteínas, ureia, purinas ou uratos)
- neoglicogénese
- é importante em situações de jejum prolongado
- produção de hormonas e enzimas
- 1ª hidroxilação do colecalciferol, na produção de vitamina D (1,25-dihidroxicolecalciferol
ou calcitriol)
- eritropoetina: estimula a produção de eritrócitos
- renina
Nota:
- poliuria ⇒ aumento do débito urinário (é normal)
- oliguria ⇒ diminuição do débito urinário (não é normal)

Doença Renal
- o rim é o único órgão que consegue excretar potássio
- se o rim não funciona, o potássio aumenta ⇒ hipercalémia ⇒ pode causar morte súbita
por paragem cardíaca ⇒ devido à alteração do potássio membrana

108
- respiração Kussmaull
- rápida e superficial
- para compensar uma acidose metabólica, por exemplo
- consequências
- hálito urémico
- anemias graves, devido ao défice de eritropoetina
- défice de vitamina D
- hipercalémia
- acidose metabólica, devido à não eliminação de H+

Aspectos anatómicos

O rim é constituído por duas regiões, o córtex, mais externo, e a medula, mais interna. A
medula organiza-se em formações cónicas designadas de pirâmides renais, cuja base se relaciona
com o córtex e cujo vértice termina na papila, através da qual a urina cai para os bacinetes (só a
partir do momento que sai das papilas é que o filtrado glomerular se passa a designar urina).
A vascularização dos rins é feita através das artérias renais esquerda e direita, que formam as
artérias lobares, depois as artérias interlobares, as artérias arcuatas, as artérias espiraladas e por
fim as arteríolas aferentes que confluem nos capilares glomerulares. Após os capilares
glomerulares, formam-se as arteríolas eferentes, que dão origem a uma segunda rede capilar, os
capilares peritubulares, que acompanham os túbulos renais.

- Nefrónio
O nefrónio é a unidade funcional do rim, e é constituído por:
- corpúsculo de Malpighi
- situa-se no córtex renal e é formado por:
- glomérulo de Malpighi
- é formado por uma rede de capilares
- estes apresentam um pressão hidrostática elevada, de cerca de 60
mmHg
- responsável pela filtração
- espaço de Bowman
- para onde flui o líquido filtrado nos capilares
- é revestido pela cápsula de Bowman
- túbulo contornado proximal
- situa-se no córtex renal
- é responsável pela reabsorção de 2/3 dos solutos e da água

109
- ansa de Henle
- penetra na medula renal e é formado por um ramo descendente fino e um ramo
ascendente que tem uma porção fina, na medula, e uma porção espessa, no córtex
- túbulo contornado distal
- localiza-se no córtex renal
- tubo / ducto colector
- parte cortical
- parte medular

- Diferenças Regionais na Estrutura dos Nefrónios


Existem diferenças entre os nefrónios dependendo da sua localização na massa renal, pelo
que os dividimos em nefrónios corticais e nefrónios justamedulares.
Os nefrónios corticais localizam-se na porção mais externa do córtex e têm ansas de Henle
curtas que penetram brevemente na medula.
Pelo contrário, os nefrónios justamedulares localizam-se profundamente no córtex, próximo
da junção cortico-medular, e as suas ansas de Henle penetram profundamente na medula. Estas
são acompanhadas pelos vasa recta, que são capilares peritubulares especializados. Estes
nefrónios desempenham um papel muito importante na concentração da urina.

Nota: para o diagnóstico de patologias renais, pode ser necessário uma biopsia e faz-se ao rim
direito porque este está mais abaixo e pode-se fazer uma punção subcostalmente, apanhando
o pólo inferior do rim, que é o que interessa estudar (pois tem mais corpúsculos renais e
não tem tantos vasos quanto o pólo superior)

- Sistema porta-arterial
- este sistema consiste na existência de uma arteríola aferente antes da rede capilar e de
uma arteríola eferente depois da rede capilar - em outros sistemas seria uma vénula
- a razão deste sistema único reside na necessidade de dois vasos com músculo liso que
entre eles controlem o fluxo sanguíneo de modo a manter a filtração constante (as vénulas não
têm músculo liso)

- Células mesangiais
- são células de suporte e sustentação da rede capilar
- são células musculares lisas diferenciadas que controlam a área de superfície de filtração
- têm um contacto muito íntimo com o sangue
- importante em processos imunitários

110
- Aparelho justaglomerular
É constituído pelas células da mácula densa e pelas células justaglomerulares.
- células da mácula densa
- células na junção da ansa de Henle com o túbulo distal
- são sensíveis a NaCl
- caso a [NaCl] no fluido tubular esteja baixa estimulam as células justaglomerulares
- células justaglomerulares
- são células musculares lisas diferenciadas localizadas nas paredes da arteríola
aferente
- produzem renina

FORMAÇÃO DA URINA

A excreção de substâncias através da urina resulta do conjunto de três processos básicos no


rim, a filtração, a reabsorção e a secreção.
À medida que o sangue passa nos capilares glomerulares, parte do seu volume é filtrado,
passando para o espaço de Bowman. Este corresponde a um volume de 180 L por dia, dos quais
99% é reabsorvido. As vantagens desta elevada taxa de filtração glomerular são o facto de permitir
a rápida remoção de produtos de indesejados e de possibilitar a filtração e processamento do
plasma cerca de 60 vezes por dia, controlando assim rapidamente o volume e a composição dos
líquidos corporais, com uma maior sensibilidade para alterações.
A reabsorção consiste na passagem de substâncias do lúmen tubular para os capilares
peritubulares, e a secreção consiste no oposto. No túbulo contornado distal e no ducto colector há
uma regulação mais fina da reabsorção e secreção. É aí que vão actuar as hormonas aldosterona e
vasopressina.
A excreção da soma destes processos, ou seja: E = F - R + S. A excreção necessária de soutos
por dia é de 600 mOsM, normalmente num volume de 1,5 L/dia. Mas este volume pode variar
consoante a concentração da urina, podendo chegar aos extremos de serem excretados apenas
0,5 L de urina muito concentrada (1200 mOsM/L) ou até 20 L de urina muito diluída (50 mOsM).

111
FILTRAÇÃO GLOMERULAR

- a massa renal é irrigada por 25% do débito cardíaco, que se designa fluxo de sangue renal
- só 20% do volume plasmático que entra no corpúsculo é que é filtrado, 80% volta à circulação
- estes 20% (1/5) correspondem à fracção de filtração
EA=A ?@ :G;EBAçã> O;>9@B<;AB (QR)
:BAIçã> ?@ :G;EBAçã> =
:;<=> C;AD9áEGI> B@HA; (R#)

- fluxo de sangue renal ≠ fluxo plasmádco renal


- fluxo de sangue renal ≈ 1200 ml/min
- fluxo plasmático renal ≈ 650 ml/min
FPR = (1-hematócrito) x fluxo de sangue renal

Barreira de Filtração - membrana dos capilares glomerulares

A membrana nos capilares glomerulares é constituída por três camadas, uma camada interna
endotelial, a membrana basal e uma camada externa de células epiteliais podocitárias. Em
conjunto estas camadas formam a barreira de filtração., que é selectiva e permite a formação de
um filtrado de plasma sem células nem proteínas.

- Endotélio
- é endotélio fenestrado
- apesar das grandes fenestrações, as células endoteliais são ricas em cargas negativas
fixas, que repelem as proteínas plasmáticas

- Membrana Basal
- é a camada intermédia
- é constituída por fibrilas de colagénio e de proteoglicanos, com fortes cargas negativas
- apresentam amplos espaços através dos quais são filtrados água e solutos, contudo as
cargas negativas dos proteoglicanos impedem a filtração de proteínas plasmáticas

- Camada epitelial
- corresponde à camada visceral da cápsula de Bowman
- é formada por células podocitárias, que apresentam prolongamentos em forma de pés -
podócitos
- os podócitos envolvem a superfície externa dos capilares, e são separados por
lacunas através das quais passa o filtrado glomerular
- estas células também têm carga negativa, proporcionando restrição adicional à passagem
de proteínas plasmáticas

112
Apesar da intensa filtração, a barreira glomerular é selectiva, determinando a passagem de
substâncias de acordo com o seu tamanho e a sua carga:
- quanto ao tamanho: os poros da membrana têm um raio de cerca de 40 Å (4 nm) pelo
que moléculas com um raio efectivo superior a esse valor não atravessam a membrana
- quanto à carga: a membrana é fortemente negativa, logo vai repelir moléculas com a
mesma carga, como as proteínas plasmáticas
Contudo, é a conjugação destes dois factores que determina a permeabilidade da membrana
a cada souto, tanto que pequenos iões negativos podem atravessar a membrana, pois apesar da
sua carga, o seu raio é muito pequeno, mas a albumina, uma molécula de dimensões médias com
raio de cerca de 34 Å (menor que o raio dos poros), já não consegue devido à sua carga negativa.
O seguinte gráfico ilustra esta relação.

Nota: Em certas doenças renais, as cargas negativas da membrana basal são perdidas,
resultando no aumento da permeabilidade a proteínas de menor peso molecular, como a
albumina. Estas proteínas são filtradas e aparecem na urina, condição conhecida como
proteinúria.

Taxa de Filtração Glomerular

A taxa de filtração normal é de 125 ml/min, que corresponde a 180 L/dia. Isto significa que
125 ml de plasma são depurados ou limpos de uma substância por cada minuto.
A taxa de filtração glomerular depende de vários factores:
- forças de Starling - pressão eficaz de filtração
- coeficiente de ultrafitração, que é determinado por:
- permeabilidade da membrana
- área de superfície de filtração

113
- Forças de Starling no corpúsculo de Malpighi
- pressão hidrostática capilar
= pressão que uma coluna de fluido exerce sobre as paredes do vaso que a contém
- é causada pela pressão arterial
- promove a filtração

- pressão hidrostática no espaço de Bowman


- opõe-se à filtração

- pressão oncótica ou coloidosmótica nos capilares glomerulares


- é criada pela albumina, que não vai atravessar a barreira de filtração glomerular e
vai causar o movimento de água de volta aos vasos
- opõe-se à filtração

- pressão oncótica ou coloidosmótica no espaço de Bowman


- como em condições normais não são filtradas proteínas para o espaço de
Bowman, podemos considerar que a pressão oncótica é nula

O balanço total destes dois fenómenos é uma pressão efectiva de filtração de cerca de 16
mmHg.

- Efeitos das alterações do coeficiente de filtração e das forças de Starling na TFG


- diminuição do coeficiente de filtração
- resulta na diminuição da taxa de filtração glomerular
- algumas doenças baixam o coeficiente de filtração ao reduzirem a área de
superfície de filtração, através por exemplo da diminuição do número de capilares glomerulares
funcionais ou do aumento da espessura da membrana glomerular
- diabetes mellitus e hipertensão não controlada: aumentam a espessura da
membrana basal

- aumento da pressão da pressão hidrostática no espaço de Bowman


- resulta na diminuição da taxa de filtração glomerular
- pode ser causada por obstrução do tracto urinário
- formação de cálculos renais no uréter

- alteração da pressão hidrostática capilar


- é o principal mecanismo de controlo da taxa de filtração glomerular, e é
determinada pela pressão arterial, pela resistência da arteríola aferente e pela resistência da
arteríola eferente:

114
- diminuição da TFG
- constrição da arteríola aferente ⇒ ↓ pressão hidrostática ⇒ ↓ TFG
- dilatação da arteríola eferente ⇒ ↓ pressão hidrostática ⇒ ↓ TFG
- aumento da TFG
- constrição da arteríola eferente ⇒ ↑ pressão hidrostática ⇒ ↑ TFG
- dilatação da arteríola aferente ⇒ ↑ pressão hidrostática ⇒ ↑ TFG
- ↑ débito cardíaco ⇒ ↑ pressão arterial ⇒ ↑ pressão hidrostática ⇒ ↑ TFG

Controlo Fisiológico da Filtração Glomerular

- Mecanismos de Autorregulação
1. diminuição da área de superfície dos capilares por contracção das células mesangiais que
circundam os capilares glomerulares
2. regulação do tónus da arteríola aferente
2.a) resposta miogénica - capacidade intrínseca do músculo liso vascular em
resposta às variações de pressão sanguínea:

distensão do
↑ pressão vasoconstrição ↓ fluxo
músculo liso ↓ TFG
sanguínea reaccional sanguíneo
arterial

2.b) retro-controlo tubular - o fluxo urinário influencia o RFG na dependência da


concentração de NaCl no fluido tubular

células da mácula
↓ pressão
↓ TFG ↓ fluxo tubular densa
sanguínea
(sensíveis a NaCl)

sistema renina-
activam células libertação de
↑ TFG angiotensina -
justaglomerulares mediadores
aldosterona

- Mecanismos de Regulação Extra-Renais - hormonas e SNA


- SN simpático
- resposta às variações agudas de pressão sanguínea e do volume sanguíneo
- acção na resistência das arteríolas: a sua intensa estimulação causa vasoconstrição
da arteríola aferente, aumentando a sua resistência ao fluxo sanguíneo e diminuindo assim a taxa
de filtração glomerular
115
- norepinefrina e epinefrina
- os seus níveis sanguíneos acompanham a actividade do SN simpático, e a sua
acção é igual
- endotelina
- quando há lesão do endotélio é libertada a endotelina, que tem o mesmo efeito
que as hormonas acima descritas
- angiotensina II
- provoca a constrição da arteríola eferente, aumentando a taxa de filtração
glomerular e reduzindo o fluxo sanguíneo nos capilares peritubulares, promovendo a reabsorção
de sódio e água
- óxido nítrico derivado do endotélio
- diminui a resistência vascular renal, aumentando a taxa de filtração glomerular
- prostaglandinas e bradicina
- provocam a vasodilatação, aumentando a taxa de filtração glomerular

Nota: estes mecanismos permitem manter o FPR e a TFG


constante quando a pressão varia entre 90 a 180 mmHg

REABSORÇÃO E SECREÇÃO TUBULAR

A reabsorção e secreção permitem modular o volume e composição da urina.

Reabsorção

A pressão hidrostática na rede peritubular é mais baixa para favorecer a reabsorção.


Como já foi referido anteriormente, 99% do filtrado é reabsorvido, a maior parte do qual
ocorre no túbulo proximal, porque é onde a maioria dos solutos são reabsorvidos, com
consequente reabsorção de água para equilibrar a osmolaridade.
Mas apesar deste enorme volume, a reabsorção tubular é muito selectiva, dependendo de
mecanismos de transporte activo e passivo.

- Mecanismos de Reabsorção
A reabsorção consiste na passagem de substâncias do lúmen tubular para os capilares
peritubulares. Para efectuar este trajecto, os solutos ou atravessam as células epiteliais tubulares,
passando para o líquido intersticial e daí para os capilares - via transcelular -, ou então difundem-
se através dos espaços entre as células epiteliais denominados de tight-junctions - via paracelular.
A via transcelular inclui mecanismos de transporte activo e passivo:

116
- transporte activo
- bomba de sódio-potássio ATPase
- encontra-se na membrana basolateral das células epiteliais tubulares
- transporta iões Na+ da célula para o líquido intersticial e iões k+ no sentido
oposto, com gasto de ATP (pois transporta os solutos contra o gradiente de concentração)
- deste modo, mantém concentrações intracelulares baixas em sódio e
elevadas em potássio

- transporte passivo
- difusão passiva de sódio através da membrana luminal
- devido à baixa concentração intracelular de sódio mantido pela bomba
sódio-potássio ATPase, forma-se um gradiente de concentração que favorece a difusão do sódio
do lúmen tubular para o interior das células epiteliais tubulares
- em certas zonas do nefrónio, existem mecanismos adicionais para o
deslocamento em grande quantidade de sódio para o interior das células:
- epitélio em escova no lado luminal do túbulo contornado proximal:
aumenta a área de superfície
- proteínas transportadoras de sódio: promovem a difusão facilitada
de sódio através da membrana
- simporte de glucose e Na+
- o sódio difunde-se do fluido tubular para as células por difusão facilitada
através de proteínas membranares e a energia libertada neste processo permite o cotransporte de
glicose e aminoácidos (mesmo contra o seu gradiente de concentração)
- há uma reabsorção de água
isosmótica de forma a equilibrar a osmolaridade
- após entrarem na célula, a
glicose e os aminoácidos passam por difusão (a
favor do gradiente de concentração) para o líquido
intersticial, e daí para os capilares peritubulares
- antiporte de H+
- do mesmo modo que a
glicose e aminoácidos aproveitam a energia da
difusão facilitada do sódio para o interior da célula,
os iões H+ aproveitam essa energia para serem
transportados para o lúmen tubular, em sentido
oposto ao do sódio

117
Por outro lado, o transporte do ião cloreto faz-se através da via paracelular: quando o sódio é
intensamente reabsorvido, deixa o lúmen com carga negativa em comparação com o líquido
intersticial, promovendo assim a difusão passiva do cloreto através da via paracelular, numa
tentativa de equilibrar cargas eléctricas. Para além disso, a reabsorção de água vai concentrar o
fluido tubular, criando um gradiente de concentração favorável à difusão de iões cloreto e de
ureia (em menor quantidade) para o líquido intersticial.

- Saturação do Transporte Mediado


- os sistemas de transporte mediado são limitados, pois as proteínas transportadoras
saturam
- por exemplo, no caso da glicose, a partir de 375 mg/min de carga tubular ocorre glicosúria
- ex: diabetes mellitus
- hiperglicémia ⇒ a glicose não vai ser totalmente reabsorvida no túbulo
contornado proximal ⇒ ↑ osmolaridade no túbulo contornado distal e no ducto colector ⇒ ↓
reabsorção de água ⇒ ↑ excreção de água ⇒ polidipsia (sede)

- Controlo da Sede
↑ osmolaridade boca e garganta aumento do intake
↓ volume plasma
do plasma secas água no trato GI

barorreceptores osmorreceptores ↓ sede

angiotensina ↑ sede

Secreção
- é importante para a potenciação da filtração
- ocorre com maior intensidade na parte final do nefrónio

118
Reabsorção e Secreção ao Longo das Diferenças Porções do Nefrónio

- Reabsorção e Secreção Tubular Proximal


- características:
- as células epiteliais do túbulo contornado proximal são altamente metabólicas,
tendo um grande número de mitocôndrias para sustentar as necessidades de ATP da bomba
sódio-potássio ATPase
- na membrana luminal, estas células apresentam um bordo em escova que
aumenta a área de superfície em contacto com o fluido tubular, e possuem proteínas
transportadoras que facilitam o influxo de sódio, associado a outros solutos
- reabsorção na primeira metade do túbulo contornado proximal
- reabsorção de sódio por difusão simples e facilitada
- cotransporte de glicose e aminoácidos com o sódio
- antiporte de H+ com o sódio
- reabsorção na segunda metade do túbulo contornado proximal
- difusão de Cl- através das gap junctions a favor do gradiente de concentração e
eléctrico
- secreção no túbulo proximal
- secreção de produtos finais do metabolismo (sais biliares, oxalato, urato,
catecolaminas), de fármacos e de toxinas

- Reabsorção na Ansa de Henle


- características
- segmento fino
- ramo descendente + parte do ramo ascendente
- totalmente permeável à água
- impermeável a alguns solutos
- segmento espesso
- tem células epiteliais com alta actividade metabólica
- bomba sódio-cloreto-potássio
- na membrana luminal
- reabsorve sódio, cloreto e potássio, na proporção de 1:2:1
- o cloreto e o potássio são reabsorvidos por co-transporte com o
sódio
- bomba sódio-potássio ATPase
- na membrana basolateral
- totalmente impermeável à água
- reabsorção no segmento fino (ramo descendente + parte do ramo ascendente)
- grande reabsorção de água
- reabsorção de alguns solutos

119
- reabsorção do segmento espesso
- reabsorção de sódio, potássio e cloreto
- não há reabsorção de água
- resultados:
- através da reabsorção de solutos sem a reabsorção de água, a
osmolaridade da medula renal vai aumentar bastante, o que é essencial para o processo de
concentração do filtrado glomerular a nível do ducto colector
- o filtrado glomerular é muito diluído nesta porção

- Reabsorção no Túbulo Contornado Distal


- reabsorção na primeira metade do túbulo contornado distal
- é idêntica à reabsorção no segmento espesso da ansa de Henle, produzindo os
mesmos efeitos
- reabsorção na segunda metade do túbulo contornado distal
- é idêntica à reabsorção no ducto colector

- Reabsorção no Ducto Colector


- a permeabilidade da membrana luminal à água é controlada pela ADH
- transporta aquaporinas (poros de água) e insere-as na membrana luminal,
promovendo a reabsorção de água (uma vez que a medula tem uma elevada osmolaridade
resultante da reabsorção de solutos a nível do segmento espesso da ansa de Henle) e consequente
concentração da urina
- na ausência de ADH, a membrana é impermeável à água ⇒ urina hiposmótica
- na presença de grandes quantidades de ADH, há uma elevada reabsorção de água
⇒ urina hiperosmótica

120
Regulação da ADH

- é uma hormona hipotalâmica, armazenada e libertada pela neurohipófise


- álcool inibe a ADH

estimulação dos barorreceptores: estimulação via osmorreceptores hipotalâmicos:

excesso de água ingerida


↓ volume de plasma

↓ pressões sanguíneas ↓ osmolaridade do plasma

↑ secreção de
(↑ concentração de água)
vasopressina

↑ vasopressão ↓ esymulo de
plasmática osmorreceptores
hipotalâmicos

↑ permeabilidade à água
nos ductos colectores ↓ secreção de vasopressina

↑ reabsorção de água ↓ permeabilidade tubular à


agua nos tubos colectores

↓ excreção de água
↓ reabsorção de água nos
tubos colectores

urina hiperosmótica
↑ excreção de água

urina hiposmótica

máx
[ADH]plasma

310 mOsM
280

Osmolaridade do plasma

121
CLEARANCE / DEPURAÇÃO DE UMA SUBSTÂNCIA

A depuração de uma substância é o volume de plasma (ml) que, ao passar pelo rim, é
completamente limpo dessa substância, por unidade de tempo, e calculada do seguinte modo:

F>;<9@ ?@ <BGHA = VD<WDEâHIGAY<BGHA


I;@ABAHI@ =
VD<WDEâHIGAYC;AD9A

- Medir a TFG
Pode-se usar a clearance de certas substâncias para calcular a TFG, como a inulina, a
creatinina e a cistatina C, que não são secretas nem reabsorvidas.
- inulina
- dá-se inulina por via intravenosa (é uma substância exógena) e ela atravessa
livremente a barreira glomerular, não é reabsorvida nem secretada, só é excretada

- creatinina
- é toda filtrada, praticamente não é reabsorvida nem secretada, sendo toda
excretada
- depende da massa muscular
- vantagem: não temos de administrar uma substância exógena ao doente

1. se a substância é filtrada e segregada ⇒ clearance da subst. > clearance da


creatinina
2. se uma substância é filtrada e parcialmente reabsorvida
⇒ clearance da subst. < clearance da creatinina
- ex: iões H+
3. se uma substância é filtrada e totalmente reabsorvida
⇒ clearance da subst = 0 (<clearance da creatinina)
- ex: glicose, aminoácidos

- cistatina C
- é produzida por todas as células nucleadas
- é determinada no sangue
- a única via de eliminação é urinária
- vantagem: não depende da massa muscular

Carga tubular de uma substância


- quantidade de substância que por minuto é filtrada e entra no espaço de Bowman

carga tubular = TFG x [substância]plasma

122
ENDOTÉLIO

O endotélio é importante na integridade funcional e estrutura do sistema circulatório, através da


produção de diversas substâncias, nomeadamente:
- relaciona-se com a produção de anticoagulantes, antitrombóticos e fibrinolíticos,
produção de matriz extracelular, modulação do fluxo sanguíneo e reactividade vascular, funções
anti-inflamatórias e vasodilatadoras;
- produz prostaciclina, juntamente com NO são vasodilatadores e limitam a formação do
coágulo (para que não coagule todo o vaso e apenas a ferida)
- produz trombomodulina, que evita a coagulação exagerada
- produz moléculas “like-heparin” e activadores de plasminogénio ⇒ levam à dissolução do
coágulo
- produz moléculas protrombóticas, como o “inibidor do activador de plasminogénio” (PAI)
- produz enzima de conversão de angiotensina
- angiotensina II - vasocontrictor
- liberta IL-1, IL-6 e moléculas de adesão - processos de inflamação e imunidade
- produz de factores de crescimento
- oxidação de LDL

O endotélio é activado por citocinas, sistema hemodinâmico, lípidos e AGEs (produtos de glicação
avançados)

123
MÚSCULO LISO ARTERIAL E FUNÇÃO ENDOTELIAL

Camadas Vasculares
- endotélio
- regulação do tónus vasomotor
- regulação da permeabilidade vascular (p.ex. fluxo de lipoproteínas para o vaso)
- regulação do crescimento e proliferação celular
- regulação da coagulação - hemostase vs trombose
- regulação da reacções imunológicas e inflamatórias
- modulação de interacção leucócitos com os tecidos
- túnica íntima
- túnica elástica média
- túnica média
- tónus muscular
- túnica elástica externa
- túnica adventícia
- vascularização e enervação

Acções do Endotélio

- libertação de factores vasodilatadores (NO, prostaciclinas)


- libertação de factores vasoconstritores (endotelina-1, angiotensina II)
- libertação de factores de crescimento vascular
- função imune (interleucina-1)
- efeito anticoagulante (superfície resistente ao trombo)
- actividade enzimática (ECA - enzima de conversão de angiotensina)
- efeito anti-agregante (via NO e prostaciclina)
- protecção do músculo liso vascular

Regulação do Tónus vascular


- a circulação periférica é regulada por:
- sistema nervoso
- regula as circulações cutânea e esplâncnica
- factores humorais
- regula as circulações cerebral e coronária

124
VASOCONSTRIÇÃO

factores circulantes vasoconstritores

células
endoteliais

factores constritores
derivados do endotélio

R Nota: a acetilcolina tem


receptores em ambas as
célula muscular células, tanto nas endoteliais
como na célula muscular lisa

- Factores intrínsecos (não são derivados do endotélio)


- sistema adrenérgico
- neurotransmissores não adrenérgicos não colinérgicos (NPY - neuropeptídeo Y)
- angiotensina I
- vasopressina

- Factores derivados do endotélio


- endotelina I
- outros factores

Mecanismos subcelulares (transdução do sinal)


- via do IP3 (⇒ ↑ Ca2+ do músculo liso ⇒ vasoconstrição)
- angiotensina II (receptores AT1 e AT2)
- sistema adrenérgico (receptores α)
- ET - endotelina

Factores Vasoconstritores
- ciclooxigenase
- produção de tromboxano e prostagladinas
- anião superóxido
- etc. (já foram referidos antes)

125
VASODILATAÇÃO

- Factores extrínsecos
- acetilcolina
- cininas
- neurotransmissores não adrenérgicos e não colinérgicos (ex: adenosina)

- Factores derivados do endotélio


- óxido nítrico (NO)
- prostaglandinas
- EDHF
- outros factores

Factores Vasodilatadores

- peptídeos natriuréticos
- sistema dopaminérgico
- novos peptídeos (grelina, etc.)
- Shear Stress (stress mecânico) - forças de cisalhamento

- mecanismo de shear stress na célula endotelial:

- via do IP3
↑ Ca2+ intracelular activa ENOS
- ↑ influxo de Ca2+ e efluxo de K+

↑ produção de NO

DAG
↑ GMPc
células
células musculares
ácido araquidónico dilatação
endoteliais

prostaciclinas

células ↑ AMPc
musculares
lisas
dilatação

126
- Óxido Nítrico
- síntese: óxido nítrico sintetase (ex: ENOS - NO sintetase endotelial); o substrato é arginina
- inibidores da ENOS: L-NAME e L-NMMA
- inactivação: por radicais livres de O2 (originando superóxido nítrico, que é tóxico) ou pelo
grupo heme da hemoglobina (originando nitrosaminas)
- semi-vida: 5 segundos

- Prostaglandinas
fosfolípidos membranares
fosfolipase A e C

ácido araquidónico

COX lipoxigenase

prostagladinas leucotrienos

- EDHF (factor hiperpolarizante derivado do endotélio)

prostaglandinas I2
EDHF NO (prostaciclinas)

↑ GMPc e AMPc
inactiva

cinase da cadeia
leve de miosina

vasodilatação

Fármacos vasodilatadores
- dadores de NO
- inibidores da ECA
- bloqueadores α e agonistas β
- bloqueadores dos canais de Ca2+
- inibidores do receptor HT-1
- inibidores dos receptores de endotelina

127
DISFUNÇÃO ENDOTELIAL

A disfunção endotelial é caracterizada por:


- inflamação
- peroxidação lipídica
- agregação plaquetária
- vasoconstrição
- proliferação do SMC

Stress Oxidativo

↑ O2- ↓ NO Vasoconstrição calibre anormal disfunção endotelial

Acções protectoras do NO

- vasodilatador e relaxante
- regulação da pressão arterial o endotélio mantém
- reduz a proliferação do músculo liso a saúde vascular
- protege a íntima vascular de lesões (agregação plaquetar)

A disfunção endotelial e ↓ NO leva a:


- inflamação
- oxidação de lipoproteínas
- proliferação do músculo liso
- acumulação de material enriquecido em lípidos
- activação plaquetar e formação de trombos
- resultado final: aterosclerose

genes
Factores de risco disfunção endotelial
↓ NO
↓ inflamação CVD
↑ trombose

128
Causas da disfunção endotelial

- alteração genética
- dislipidémias
- diabetes
- stress oxidativo
- hipertensão arterial
- ↑ homocisteína plasmádca
- infecção (ex: clamídia, pneumonia, herpes, etc.)

Consequências da disfunção endotelial

- vasoconstrição
- trombose
- adesão molecular
- factores de crescimento
- inflamação

FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA VASCULAR

factores de risco

stress oxidativo
(xantina oxidase, NADH/NADPH oxidase, desacoplamento de eNOS)

endotélio

alterações estruturais

alterações funcionais

A disfunção das células endoteliais pode levar à sua apoptose criando assim espaços entre as
células endoteliais e permitindo a permeabilidade para o músculo liso arterial, no qual alguns
agentes vasodilatadores podem ter um efeito vasoconstritor se actuarem directamente no
músculo.

129
Para além disso, as LDL passam do lúmen pelo endotélio, encontrando-se aí num ambiente
oxidativo (devido ao aumento de espécies reactivas de oxigénio libertadas pelo endotélio
disfuncional) que as modifica, passando a ser pró-inflamatórias. Estas LDL pró-inflamatórias vão
atrair monócitos, que se transformam em macrófagos (em conjunto com as LDL) libertadores de
citocinas. As citocinas actuam no endotélio estimulando a libertação de moléculas de adesão, que
vão por sua vez produzir receptores para as moléculas circulantes, fazendo assim que ainda mais
monócitos (entre outros) se vão agregando à parede.
Para mais, os macrófagos transformam-se em foam cells (células espumosas), produtoras de
factores de crescimento que levam à proliferação exagerada da musculatura lisa, diminuindo o
calibre do vaso.

AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO ENDOTELIAL

A avaliação da função endotelial baseia-se na quantificação da diminuição da vasodilatação


dependente do endotélio (mediada por NO).

1. Métodos Invasivos
- tem por base a adição de acetilcolina no local (artérias coronárias, p.ex.) e posterior
verificação da vasodilatação com angiografia das artérias
 angiografia quantitativa das coronárias

2. Métodos Não Invasivos


- não avaliam a função do endotélio, só avaliam o estado dos vasos, através de doppler ou
MRI (ressonância magnética), ou:

 dilatação mediada pelo fluxo (FDM)


- protocolo: insuflar a braçadeira, manter a artéria braquial ocluída durante 5
minutos e desinsuflar
- observa-se: hiperemia reactiva, devida à produção de NO medir
- avaliação: mede-se a percentagem de aumento de diâmetro em relação ao basal
- desvantagens: depende do utilizador; protocolo varia de hospital para hospital
(local onde se põe a braçadeira, etc.)

 Endo-Pat
- protocolo: coloca-se a braçadeira no braço e um sensor em cada dedo, e insufla-se
a braçadeira durante um período de tempo
- avaliação: medição de amplitudes de pulso de ondas após oclusão → está
diminuída quando há disfunção endotelial
- desvantagens: os sensores são caros; depende do SN autónomo (se a pessoa está
mais ou menos relaxada)
- vantagens: não depende do utilizador

130
Marcadores de disfunção endotelial

- CAMs/VMAs
- factor de Von Willebrand
- ET-1
- dimetilarginina assimétrica
- proteína C-reactiva
- TPA
- PAI-1
- fibrinogénio
- amilóide
- EPCs (endothelial progenitor cells)
- células em circulação mobilizadas a partir da medula óssea
- a redução do nº de EPCs antecipa a disfunção endotelial
- redução das EPCs está associada à progressão da patologia aterosclerótica
- a redução dos EPCs circulantes pode ser provocada por uma redução da sua
produção e /ou aumento nas áreas danificadas (que necessitam de reparação)

Riscos associados à disfunção endotelial

- hipertensão
- diabetes

Nota: a disfunção endotelial é diagnóstico e prognóstico → ajuda a diagnosticar doenças


cardiovasculares, por exemplo.

131
MATRIZ EXTRACELULAR, MOLÉCULAS DE ADESÃO CELULAR,
FACTORES DE CRESCIMENTO E ANGIOGÉNESE

As células necessitam de junções celulares e de estruturas de suporte para se organizarem em


tecidos (epitelial, muscular, nervoso, conjuntivo).

MATRIZ EXTRACELULAR

A matriz extracelular (MEC) é sintetizada e segregada pelas células locais, sendo a sua quantidade,
consistência e composição variáveis de tecido para tecido.

Organização da MEC
- Membrana Basal
- é permeável
- é constituída maioritariamente por colagénio tipo IV, laminina e proteoglicanos

- Matriz Intersticial
- é constituída essencialmente por colagénios fibrilares, elastina, proteoglicanos e ácido
hialurónico

Funções da Membrana Extracelular


- retenção de água e de minerais
- o ácido hialurónico tem uma grande capacidade de ligação à água
- reservatório de factores de crescimento
- interacção célula-célula
- migração, adesão, diferenciação e nutrição celular
- expressão de genes e apoptose
- relação da síntese e da degradação de matriz extracelular com:
- morfogénese
- cicatrização de feridas
- fibrose crónica
- invasão e metastização tumorais

132
COMPOSIÇÃO DA MEMBRANA EXTRACELULAR

- ácido hialurónico
- glicosaminoglicanos
- proteoglicanos
- colagénio
- proteínas estruturais fibrosas
- elastina
- glicoproteínas estruturais adesivas - fibrilhina
- fibronectina (liga-se à célula através das integrinas)
- laminina
- entactina

- Glicosaminoglicanos (GAG)
 ácido hialurónico
- não sulfatado e não ligado a core proteico
- liga-se a proteoglicanos - formação de grandes complexos moleculares
 proteoglicanos
- componentes polissacarídeos e proteicos

- organização (espaços entre GAG’s) e carga


- permeabilidade selectiva
- carga negativa e comportamento hidrofílico
- retenção de catiões e água, propriedades de gel semifluido
- lubrificação e elasticidade dos tecidos
- mobilização das células
- ligação a diversas proteínas e factores de crescimento
- modulação do crescimento e da diferenciação celular

- Proteínas Estruturais Fibrosas


- reforçam as propriedades mecânicas dos GAG’s
- degradação - acção das metaloproteinases

 elastina
- as fibras elásticas são constituídas por um core central de elastina e fibrilhina
- é essencial para a recolha elástica dos tecidos
- está presente nas fibras elásticas do útero, pulmão, pele e vasos sanguíneos
 colagénio (+ importante)

133
- Glicoproteínas Estruturais Adesivas
 fibrilhina
- mediadora de adesão entre componentes da MEC
- presente na constituição das fibras elásticas
 fibronectina
- importante para:
- deposição e orientação de colagénio na matriz (integrinas/distroglicano)
- ligação dos componentes da matriz
- ligação da matriz às células
 laminina
- liga-se a receptores celulares específicos, ao perlecano e a colagénio IV
entactina
- actua como uma ponte entre a laminina e o colagénio

MEMBRANA BASAL

Funções
- adesão celular
- barreira permeável
- controlo da organização e diferenciação celulares

Composição
- laminina
- colagénio tipo IV
- entactina
- perlecano

MOLÉCULAS DE ADESÃO CELULAR / RECEPTORES DE ADESÃO

Das moléculas de adesão celular constam as selectinas, integrinas, caderinas e família das
imunoglobulinas.
As selectinas e integrinas são proteínas transmembranares:
- permitem a adesão das células aos tecidos e a adesão e comunicação entre células
- criam um ambiente favorável ao crescimento

134
- Selectinas
- têm uma distribuição celular distinta:
 E-selectina
- expressão: nas células endoteliais (activadas por citocinas)
- função: adesão de leucócitos às células endoteliais
 L-selectina
- expressão: nos leucócitos (+ nos linfócitos)
- função: adesão de leucócitos às células endoteliais
 P-selectina
- expressão: nos grânulos secretores plaquetares e nas células endoteliais
- funções:
- adesão de leucócitos e plaquetas às células endoteliais
- agregação de plaquetas

- Integrinas
- têm uma ampla especificidade - envolvimento em múltiplos eventos
- funções:
- ligação das células à matriz
- ligação célula-célula
- o seu domínio intracelular interage com o citoesqueleto

Laminina

135
- Caderinas
- funções:
- ligação ao citoesqueleto
- ligação entre células (interacções homotípicas e dependentes de cálcio)

- Família das Imunoglobulinas


 ICAM
- expressão: nas células endoteliais e nos leucócitos
 VCAM
- expressão: nas células endoteliais activas
 PECAM
- expressão: nas plaquetas, leucócitos e células endoteliais
- funções:
- migração e adesão de leucócitos
- biomarcadores de disfunção endotelial (principalmente os ICAM e VCAM)

FACTORES DE CRESCIMENTO E ANGIOGÉNESE

Os factores de crescimento actuam de forma autócrina, parácrina e endócrina:


- acção em diversos tipos de células
- acção numa célula-alvo específica

Têm funções importantes na regulação da angiogénese e da proliferação celular.

Factores de Crescimento

 TGF-β1 (transforming growth-factor)


- produção: células endoteliais, linfócitos, macrófagos, plaquetas, fibroblastos
- funções:
- inibição do crescimento de células epiteliais e leucócitos
- estimulação da proliferação de fibroblastos
- acção anti-inflamatória
- acção na angiogénese:
- ↑ produção de proteínas na MEC
- diferenciação de pericitos
- inibição da migração e proliferação de células endoteliais
- ↓ expressão do VEGFR2 nas células endoteliais

136
- acção fibrinogénica potente:
- ↑ quimiotaxia dos fibroblastos
- ↑ produção de colagénio, fibronectina e proteoglicanos
- inibição da degradação de colagénio
- desenvolvimento de fibrose nos processos inflamatórios crónicos (+
pulmão, rim e fígado)

 FGF (fibroblast growth factor)


- funções:
- migração dos macrófagos e formação da epiderme
- desenvolvimento do músculo esquelético e maturação do pulmão
- diferenciação dos precursores hematopoiéticos
- desenvolvimento do estroma na medula óssea
- estimulação da angiogénese → oposta à TGF-β1

 PDGF (platelet-derived growth factor)


- funções:
- migração e proliferação dos fibroblastos
- acção na angiogénese: estabilização vascular

 VEGF-A (vascular endothelial growth factor)


- principal agente indutor de hipoxia (HIF)
- receptores:
- VEGFR1
- ↑ permeabilidade vascular
- regulação negativa da actividade do VEGF-A / VEGFR2
- VEGFR2
- só existe nas células endoteliais
- acção na angiogénese e vasculogénese
- produção
- múltiplas células (níveis baixos)
- podócitos e cardiomiócitos (níveis elevados)
- funções:
- indução da vasculogénese e da angiogénese
- factor angiogénico major no crescimento tumoral e na metastização
- acção nos precursores endoteliais na medula óssea
- ↑ mobilização
- ↑ diferenciação e da proliferação
- acção nas células endoteliais
- estimulação da migração, diferenciação e proliferação
- ↓ apoptose
- ↑ permeabilidade vascular
- ↑ expressão endotelial de PA, PAI-1 e colagenase

137
 angiopoetinas
- ANG-1 / receptor TIE-2
- recrutamento de células peri-endoteliais → estabilização dos vasos formados
(fases tardias da angiogénese)
- ANG-2 / receptor TIE-1
- membrana de sensibilidade do endotélio aos agentes pré-angiogénicos →
destabilização dos vasos formados - efeitos opostos aos da ANG-1 (fases iniciais da angiogénese)

VASCULOGÉNESE E ANGIOGÉNESE

Vasculogénese e angiogénese não são sinónimos:


- vasculogénese refere à formação da rede primitiva vascular a partir de precursores das
células endoteliais, os angioblastos
- angiogénese, pelo contrário está associada à neovascularização, ou seja, à formação de
vasos sanguíneos, no estado adulto

ANGIOGÉNESE

Mecanismos da angiogénese
→ por recrutamento de células progenitoras endoteliais (EPCs) armazenadas na medula
óssea para os tecidos agredidos
→ ou a pardr de vasos sanguíneos pré-existentes
- vasodilatação e aumento da permeabilidade
- degradação da membrana basal e quebra da interacção célula-célula endotelial
- migração, proliferação e maturação das células endoteliais
- destruição da parede do vaso e activação das células endoteliais

- em ambos os processos ocorre:


- recrutamento das células peri-endoteliais/murais (pericitos e células musculares lisas)
- deposição de MEC
- maturação / estabilização vascular - limitação da angiogénese

Angiogénese fisiológica e patológica

A angiogénese resulta do balanço entre agentes pró-angiogénicos e anti-angiogénicos


- factores de crescimento - VEGF, Ang-1 e 2, PDGF, TGF-β, FGF
- proteínas de MEC e moléculas de adesão - integrinas

138
- angiogénese fisiológica
- ex: ciclo reprodutor feminino

- angiogénese patológica
- angiogénese não controlada
- ex: retinopatia diabética e neoplasias
- angiogénese inadequada
- ex: doença coronária

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