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INSTRUCCIONES DE LLENADO

1. No incluir más palabras de las que se pueden ver en la pantalla.

No dejar espacios en blanco. Si no hay nada a declarar en alguno de los cuadros, favor escribir explícitamente "Nad
2.
Declarar".

3. Si el espacio no fuera suficiente, anexar en otra hoja la información adicional.

El formulario deberá ser impreso ANVERSO Y REVERSO en tamaño oficio o en su defecto deberá llevar la firma o r
4.
del declarante en cada una de las hojas.
Para realizar el llenado de los campos habilitados debe utilizar la tecla "Tabulación" del teclado (para regresar presio
5.
Shift-Tabulación), tambien puede seleccionar con el mouse (doble click).
Anexar fotocopia de la documentación de propiedad de todos los bienes descritos.
6.

Gracias,
or escribir explícitamente "Nada a

fecto deberá llevar la firma o rúbrica

l teclado (para regresar presionar


Cliente/Solicitante Garante

Se deberá expresa la declaración en una sola moneda Bolivianos Dólares

Solicitud de Préstamo
Condiciones solicitadas:
Monto Solicitado Plazo
Vivienda: Compra Construcción Refacción Terreno Anticrético

Vehicular: Nuevo Usado

Libre Disponibilidad: Consumo Nómina

Tarjeta de Crédito: Platinum Oro Clásica/Int Planilla Mi 1ra TC

Empresarial Otro

Comercial: Linea de Crédito Préstamo Inversión Operaciones

Valor de Compra: Aporte en la compra:

Garantía Ofrecida: Hipotecaria Prendaria Personal DPF Retención de Fondos Otras

Datos Generales

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Apellido Casada Nacionalidad Edad

Colegio
Estado civil: Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a) Union Libre Dependientes Universidad

Carnet de Identidad
Carnet de Identidad de Extranjero
Lugar y fecha de Nacimiento (dd/mm/aa) Número documento de Identidad y expedición

Referencias Nombre de Contacto Dirección Teléfono


Personal
Personal
Comercial
(Debe completar la información de al menos 2 referencias personales)

Envio de correspondencia: Domicilio Trabajo Otro fdsfdf

Datos Domicilio

Zona Calle/Av. Número

Teléfono Domicilio Teléfono Celular Correo Electrónico Facebook Twitter

Tipo de Vivienda: Casa Departamento Propia Otra Anticrético USD Alquiler USD

Datos Laborales

Situación Laboral
Dependiente Empresa donde Trabaja Rubro de la Empresa Profesión/Ocupación
Independiente
Renta de Alquileres
Consultor Años de Trabajo Cargo que Ocupa Teléfono / # Extensión
Jubilado/Rentista
Estudiante
Dirección de la Empresa Correo Electrónico

Anterior Trabajo Años de Trabajo


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Datos Cónyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Número documento de Identidad y expedición Lugar y fecha de Nacimiento (dd/mm/aa) Edad Nacionalidad

Telefono Celular Correo Electrónico Facebook / Twitter Profesión/Ocupación

Situación Laboral: Dependiente Independiente Renta de Alquileres Jubilado/Rentista Consultor Estudiante

Empresa donde Trabaja Profesión/Ocupación Cargo que Ocupa Años de Trabajo

Dirección de la Empresa Teléfono Oficina

Información de Emboce (para Tarjeta de Crédito)

Nombres a grabar en los plásticos de Tarjetas de Crédito (Máximo hasta 21 caracteres)


Titular Parentesco Limite (Bs) C.I. / Pasaporte
Adicionales

Solictud de débito automático

Aplicar el débito automático a. Préstamo Fecha Pago c/mes Monto Tarjeta de Crédito Míinimo Total
Número de Cuenta Tipo de cuenta: Caja de Ahorros Cuenta corriente

Balance a la Fecha Suscrita Se deberá expresar la declaración en una sola moneda

Activo Bs / USD Pasivo Bs / USD

Saldos en Cta. Cte. Caja de Ahorros y DPF's en el Bisa Deudas a corto plazo
Saldos en Cta. Cte. Caja de Ahorros y DPF's (menos de un año) (anexo E y F) 0.00
en otros bancos (anexo A) 0.00 Deudas a largo plazo
Otros depósitos en nuestro Banco (mas de un año) (anexo G) 0.00

Propiedades urbanas y rurales (anexo B) 0.00 II TOTAL PASIVO 0.00


Vehículos (anexo C) 0.00
Otros (anexo D) 0.00 Activo - Pasivo (I-II)=III Patrimonio Neto 0.00

I TOTAL ACTIVO 0.00

Anexos Se deberá expresar la declaración en una sola moneda

Anexo A-Cuentas Corrientes, Caja de Ahorros, DPF's y Otros depósitos en otras instituciones en Bs / USD PARA USO DEL BANCO

Nombre de Institución Financiera Tipo de Cuenta (CC o CA o DPF) Nro. de Cuenta Saldo Actual VoBo Respaldo

Total 0.00

Anexo B-Lista de propiedades urbanas y rurales en Bs / USD PARA USO DEL BANCO

Hipotecado a Saldo del Valor


Descripción y Ubicación Matrícula DD.RR. VoBo Respaldo
favor de Crédito Comercial

Total 0.00

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Anexo C-Lista de Vehículos en Bs / USD PARA USO DEL BANCO

Marca, Hipoteca a Saldo del Valor


Tipo de Vehículo Placa VoBo Respaldo
Modelo,Año nombre de Crédito Comercial

Total 0.00

Anexo D-Acciones, Bonos, Cultivos, Ganados, Cuentas por Cobrar y Otros activos en Bs / USD PARA USO DEL BANCO

Hipoteca a Valor
Cantidad Descripción Empresa VoBo Respaldo
nombre de Comercial

Total 0.00
Anexo E-Cuentas por Pagar Corto Plazo en Bs / USD
Plazo Vencimiento
Nombre Acreedor Teléfono Detallar Garantía Saldo Actual
Original (dd/mm/aa)

Total 0.00
Anexo F- Préstamos a Corto Plazo en USD (menores a 1 año) y Tarjetas de Crédito
Tasa de
Entidad Financiera Tipo de Préstamo Detallar Garantía Saldo Actual
Interés Anual

Total 0.00
Anexo G-Préstamos por Pagar a Largo Plazo en Bs / USD (mayores a 1año)
Plazo Tasa de
Entidad Financiera Propósito Detallar Garantías Saldo Actual
Original Interés Anual

Total 0.00
Anexo H-Seguros en Bs / USD
Bien/Persona/Otro Vencimiento Valor
Tipo de Seguro Cia. Del Seguro
Asegurado (a) (dd/mm/aa) Asegurado

Total 0.00

Anexo I-Flujo de Ingresos y Egresos (Mensuales)

Ingresos ( Bs / USD) (Incluir cónyuge) Egresos (Bs / USD)


Sueldos Alquileres
Honorarios Profesionales Alimentación
Renta por Alquileres Educación
Utilidades Liquidas por Negocios Propios Transporte
Otros Ingresos: (Detallar) Servicios
Pago Crédito
Otros Egresos: (Detallar)

IV Total Ingresos 0.00


Impuestos

V Total Egresos 0.00


Ingresos-Egresos (IV-V) Superávit o (Déficit) 0.00

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Yo (Nosotros), el (los) abajo firmante(s) declaro (declaramos) bajo fe de juramento, que toda la información manifestada sobre los bienes que comprenden al
Activo y Pasivo señalados en este documento, me (nos) corresponden en forma fidedigna: manifestando que los bienes y haberes consignados en la misma son
de origen lícito y se ajustan estrictamente a mi (nuestra) realidad patrimonial personal. Asimismo, declaro (declaramos) que tengo (tenemos) libre disposición
sobre estos bienes y haberes, no pesando sobre ellos gravámenes ni restricciones de dominio alguno, fuera de lo declarado; comprometiéndome
(comprometiéndonos) a comunicar al Banco BISA S.A. sobre cualquier variación, gravamen o restricción de dominio que experimente el patrimonio declarado.

Mediante la presente autorizo (autorizamos) al Banco Bisa S.A. a debitar de mi cuenta según lo solicitado, por concepto de pago de cuota o uso de la Tarjeta de
Crédito que me ha sido conferida. En caso de no existir saldo suficiente, autorizo al Banco a debitar en cualquier momento otro saldo acreedor que existiese
hasta el monto de mi obligación pendiente. Para los fines de la presente solicitud de crédito, autorizo (autorizamos) en forma expresa al Banco BISA S.A. a
solicitar, verificar, intercambiar y actualizar en cualquier momento todos los antecedentes personales, bancarios, crediticios y/o comerciales que estime necesario,
pudiendo realizar esta labor por sí o mediante terceros, antes y por todo el tiempo que dure cualquier obligación crediticia con el Banco Bisa S.A.

Asimismo, autorizo (autorizamos) a solicitar en cualquier momento, el informe confidencial a obtenerse del Buró de Información (BI) que corresponda, la Central
de Información Crediticia (CIC) de la Autoridad de Supervisión del Sistema Financiero (ASFI), Registro Único de Identificación administrado por el Servicio
General de Identificación Personal (SEGIP), instituciones y agencias de control y/o de supervisión así como de otras fuentes que estime necesarias.
Adicionalmente, en caso de que se requiera y/o tenga seguro de desgravamen hipotecario y/o seguro de incendio y aliados y/o seguro de protección de Tarjeta
de Crédito, autorizo (autorizamos) a entregar a la(s) empresa(s) aseguradoras(s), cuyo seguro contrate voluntariamente a este efecto, el reporte de los datos del
préstamo, a fin de que ésta(s) cuente(n) con toda la información necesaria para la emisión de los certificados y/o pólizas de seguro por la cobertura que
corresponda.

Vinculación
Vinculación con el Banco BISA S.A.

No tiene ninguna vinculación con el Banco BISA


Está vinculada al Banco BISA por:
a) Participación mayor al 10% del Capital del Banco (directa o indirectamente)
b) Desempeño de funciones directivas, ejecutivas, de control interno
o asesoramiento permanente al Banco BISA S.A.

Vinculación a un grupo prestatario

No tiene ningún tipo de vinculación con personas naturales o jurídicas

Esta vinculada a las siguientes personas naturales o jurídicas

Nombre o razón social * Tipo de Vinculación Persona vinculante

1
2
3
4

* Tipos de vinculación:
a) Relación de Propiedad d) Relación de Garantía
b) Relación de Dirección e) Relación por Actividad y/o Destino del Crédito
c) Relación de Administración f) Relación Vinculante que determina un mismo riesgo crediticio

La presente declaración de vinculación forma parte integrante de la documentación de solicitud de crédito, compromentiéndome (comprometiéndonos) a
que cualquier circunstancia que modifique los datos consignados en la misma, será inmediatamente comunicada al Banco BISA S.A.

Al firmar certifico (certificamos) que he (hemos) leído y que estoy (estamos) de acuerdo con los términos y condiciones expuestos en este documento.

Firma Cliente/Solicitante o Garante Firma cónyugue

Aclaración de la firma Aclaración de la firma


### abri

Lugar y Fecha: , de de

Plano Ubicación Domicilio Plano Ubicación Laboral Plano Ubicación Laboral Cónyuge

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