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NEUROSICHIATRIA INFANTILE

RIASSUNTO LIBRO: “APPROCCIO EVOLUTIVO ALLA NEUROPSICHIATRIA


DELL’INFANZIA E DELL’ADOLESCENZA”.
Definizione:è una disciplina medica; una specializzazione che può essere presa dopo
medicina, dura 5 anni.
Ha stretti rapporti principalmente con la psichiatria,la pediatria,la neurologia, ma
anche con la Psicologia,la Pedagogia e la Riabilitazione,con le quali vengono
condivisi i progetti terapeutici sul bambini e sull’ambiente.
Il primo importante aspetto della NPI è quello di considerare l’infanzia all’interno di un
determinato contesto storico-culturale e scientifico.
Il valore sociale del bambino come figlio si è profondamente modificato nel corso della
storia:prima del 700, i bambini raramente venivano considerati individui con i propri
diritti.
Dal 500 inizia un interesse per l’infanzia, prima sociale con l’apertura di alcuni
orfanotrofi, poi medico con i primi libri dedicati alla chirurgia infantile e alla pediatria.
1762 con l’Emile di Rousseau nasce una proposta pedagogica innovativa:rispettare il
corso naturale dello sviluppo infantile, introducendo negli insegnamenti il concetto di
immaturità legato all’età.
La nascita della NPI si colloca ufficialmente all’inizio dell’800 quando si inizia ad
affrontare il problema dei minorati psichici.
Si vengono a riscontrare due opposti schieramenti: i sostenitori della “natura” che
sostengono che tutto è innato e come tale immodificabile, e i sostenitori della “cultura”
che sostengono che tutto è appreso dall’ambiente e quindi modificabile
modificandolo.Da quest’ultimo orientamento si è sviluppata la Pedagogia.
Nel 1905 Binet introduce in Francia,i primi test per la valutazione del Quoziente
intellettivo.
In Europa la Psichiatria Infantile nasce prevalentemente ancorata all’interesse per il
deficit mentale,negli Stati Uniti, si occupa inizialmente della delinquenza minorile.
Nel 1899 a Chicago si assiste alla fondazione del primo Tribunale per Minorenni che
segna la nascita ufficiale della Psichiatria Infantile in America.
Sempre a Chicago il neurologo Hearly fonda il primo istituto per la cura psichiatrica dei
minori. Il merito di questo uomo è stato quello di aver teorizzato l’importanza
dell’approccio multidisciplinare( le discipline implicate dovevano studiare: fattori
biologici,psicologici e sociali ed effettuare test) nello studio di queste patologie.
Nel dopoguerra : la psicoanalisi infantile ( Anna Freud, Klein, Winnicott) aprirà
importanti orizzonti allo studio dello sviluppo psicologico normale includendo lo sviluppo
affettivo e relazionale e le loro ripercussioni sul funzionamento intrapsichico.
Negli anni 50: invenzione degli psicofarmaci= nuove opportunità terapeutiche.
Contemporaneamente a tutto ciò nascono a livello mondiale delle istituzioni per la
tutela dell’infanzia( la Dichiarazione di Consenso,la Dichiarazione di Amsterdam).
Inizia un lento cambiamento nel concetto di cura e di handicap non più come qualcosa
da emarginare, ma come valore sociale.
-la Formazione-
Occorrono competenze integrate: rappresentate dalla capacità di analizzare l’oggetto
per fare una diagnosi,stabilire un trattamento e individuare le priorità nel trattamento.
L’oggetto è estremamente complesso(il bambino con le sue risorse sane nel suo
contesto)mascherato da due fattori:
- gli epifenomeni: comportamenti,segni,e sintomi
- sistema nervoso: vari programmi sensomotori, vegetativi e mentali.
La necessita di competenze integrate nasce dalla complessità dell’oggetto.
La NPI usa il metodo scientifico applicato alle varie fasi di sviluppo:riconosce le fasi di
sviluppo e fattori di rischio nel processo di crescita , riconosce le dinamiche , i fattori di
promozione e di rischio al processo di genitorialità.
La NPI prevede conoscenze nei seguenti ambiti:
1. capacità di diagnosi psicopatologica clinica;
2. valutazione fattori di ruolo( di rischio e protettivi);
3. formulazione di un programma terapeutico;
4. sostegno famiglie e sogg con handicap;
5. terapia riabilitativa e psicoeducazionale.
CAPITOLO 2 :METODOLOGIA DELL’INTERVENTO PSICODIAGNOSTICO E
CLASSIFICAZIONI DEI DISTURBI IN Età EVOLUTIVA”.
È sempre stato complesso il tentativo di connessione tra l’inquadramento
diagnostico con le categorie nosografiche che dovrebbero collocare la diagnosi in
specifiche classificazioni.
Attualmente si cerca di costruire una diagnosi che mostri la relazione tra diversi fattori:
stato di salute, contesto famigliare,stress..). Ne risultano classificazioni sempre più
complesse.
Diversi tipi di diagnosi:
In Medicina:rilevazione dei sintomi, sull’anamnesi del soggetto e sulle conoscenze
teoriche del medico.
In Psichiatria: individuazione dell’origine organica delle malattie della mente, si
riconduce la patologia a scale comportamentali riconducibili ad un’eziologia organicista.
Nella Psicoanalisi: la diagnosi è legata alle vicissitudini della trama esistenziale del
paziente all’organizzazione di modalità difensive più o meno rigide.
Nella Psicologia Clinica: la diagnosi è volta alla comprensione di chi è il soggetto e di
come interagisce con il suo disturbo;
Nella Psicopatologia Evolutiva: al centro c’è l’interazione tra processi
maturativi(nell’interazione tra bambino e ambiente) e disturbo individuando situazioni
in cui il sintomo può essere collegato ad un sano momento evolutivo, a situazioni di
reazione ad un ambiente non supportivo o ad esperienze traumatiche o di lutto.
Inizialmente si pensava ad una corrispondenza tra i disturbi che si manifestavano
nell’adulto e quelli presenti nel bambino; successivamente veri psichiatri osservarono
nel bambino malattie più specifiche: Sancte de Sanctis la demenza precocissima; Heller
la demenza infantile; Freud la nevrosi infantile –caso Hans-.
Il compito di riuscire ad inquadrare i vari disturbi dell’età evolutiva è molto complesso a
causa di modificazioni improvvise che avvengono all’interno di questo percorso.
È necessario classificare i vari disturbi mentali in età evolutiva perché questo permette:
-una miglior definizione nosografia;
- riuscire a prevedere l’evolvere del disturbo;
-poter valutare l’efficacia dei vari intervento terapeutici;
-necessità di un lessico condivisibile tra i differenti professionisti.
Psicodiagnostica:
Questi obbiettivi non possono essere raggiunti con la semplica rilevazione dei sintomi; è
necessaria un approccio conoscitivo diagnostico che evidenzi quali interventi
possono essere considerati indicati e fruibili.
1. il coinvolgimento famigliare per conoscere la storia del bambino,e per ricostruirne lo
sviluppo all’ interno delle relazioni famigliari;
2. competenze specifiche quali la formazione dell’operatore e l’uso di strumenti osservativi
come gioco e l’uso di test;
3. un arco di tempo entro il quale svolgere la Psicodiagnostica.
Gli elementi raccolti verranno confrontati con la caratteristiche di sviluppo del bambino
e con gli aspetti che caratterizzano il disagio psichico.
È importante in questo caso considerare il criterio evolutivo(indicato già da Anna
Freud): criterio diagnostico che considera la difficoltà del bambino a progredire lungo la
sequenza evolutiva.
L’intervento psicodiagnostico: deve tenere conto del momento e delle potenzialità
evolutive del bambino,della sua organizzazione psicologica,delle relazioni e del contesto
in cui vive. La diagnosi mostra come questi vari fattori siano in stretta relazione tra
loro.
Per formulare una diagnosi è necessario l’incontro con più persone che si occupano del
bambino in contesti diversi con il tentativo di capire la relazione che si è stabilita tra il
bambino e le varie persone e cosa il bambino rappresenti per ciascuno di loro.
Molto spesso sono i genitori a sottoporre il figlio all’attenzione dello psichiatra infantile,
e la motivazione più frequente sono gli aspetti del disturbo che vengono considerati
dirompenti per l’ambiente famigliare o extrafamigliare.
È necessario anche comprendere la sofferenza dei genitori essi stessi devono essere
aiutati ad accettare e riconoscere la presenza di sofferenza psichica nel loro bambino.
I primi incontri (1-2) con i genitori, segue l’incontro con il bambino, (di solito 3), in
un settino che varia a seconda dell’età del bambino: se il bimbo è piccolo o se la sua
patologia lo richiede, può partecipare al settino anche la madre e lo specialista arà il
ruolo di osservatore partecipe con lo scopo di riuscire a conoscere il bambino attraverso
l’instaurarsi di una relazione, dello scambio interattivo, del gioco.Il bambino diventa
così il diretto interlocutore a cui va anche la restituzione di quanto è emerso. La
diagnosi orientata in senso psicodanamico ha lo scopo di fare conoscere ai genitori e al
bambino aspetti di sé e fare capire loro che qlc potrà aiutarli a modificare la loro
sofferenza.
La conclusione prevede un incontro con i genitori in cui vengono discusse le
indicazioni emers dall’elaborazione del materiale inerente all’incontro tra loro e il
bambino.
Nell’età adolescenziale è necessario fare sentire il ragazzo come diretto interprete
del processo diagnostico. Considerando la frequenza con cui gli adolescenti tendono ad
abbandonare la terapia, è necessario che il terapeuta consideri la significatività del
singolo incontro.
METODO DI SENISE: importante restituire all’adolescente quello che il terapeuta
raccoglie durante gli incontri. Quando la situazione lo richiede è possibile seguire i
genitori con un intervento indiretto. La diagnosi assume l’aspetto di un processo
terapeutico.
Nella psicodiagnostica è importante la valutazione di quel complesso equilibrio che si
crea fra spinte e competenze evolutive, fattori stressanti/traumatici e fattori protettivi.
Di fronte a fattori traumatici (esterni o interni) i bambini potranno inoltrarsi o meno in
percorsi psicopatologici o raggiungere nuovi equilibri; questo introduce il concetto di
vulnerabilità come minor resistenza a tutto ciò che può essere traumatico.Ci sono
bambini che reagiscono meglio di fronte alle difficoltà e altri a cui invece mancano gli
strumenti necessari per farlo.
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI MENTALI I Età EVOLUTIVA:
i vari sistemi classificatori si basanp su uno stesso principio di fondo: la multifattorialità
e multidimensionalità del disturbo.
Si ricerca un grado sempre maggiore di validità ( il grado di
comprensibilità,controllabilità,e comunicabilità) e affidabilità (il grado di accordo fra i
differenti protagonisti rispetto ad una specifica diagnosi).
Il primo tentativo di individuare un sistema di classificazione della patologia psichica in
età evolutiva è del Group of the Advancement of Psychiatry (GAP) 1966:
classificazione monoassiale x individuare le sindromi più specifiche mentre
l’Organizzazione Mondiale della Sanità propone una classificazione multiassiale.
L’ICD hanno come obiettivo di ottenere dati epidemiologici validi per confrontare una
patologia con le cause possibili e poter fare una previsione dell’evoluzione di tale
patologia.
Nel 1983 ……vd libro pag 18-19-20.
CAPITOLO 3: “Stumenti Diagnostici”
1. COLLOQUIO CLINICO:
2. IL GIOCO:
3. REATTIVI MENTALI E INTERVISTE DIAGNOSTICHE::
CAPITOLO 4 : “Note sulla Formazione”
La formazione in Neuropsichiatria Infantile fa riferimento all’ambito clinico, è una
formazione che si basa su solide e corrette basi di conoscenza permetta di sviluppare le
competenze globali necessarie alla professione.
La NPI è una disciplina complessa che vede unite competenze neurologiche e
psicologiche.
La formazione è un’integrazione professionale e personale su almeno tre livelli:
- integrazione tra competenze e pratica;
- // nella molteplicità delle conoscenze per rispondere alla complessità dei bisogni;
- // intersoggettiva nelle relazioni con i pazienti e il loro contesto sul piano delle diverse
professionalità;
Per rispondere alla complessità dei bisogni sono necessarie diverse competenze
professionali che devono collaborare per la gestione di un singolo caso.
1. Per il neuropsichiatria infantile è importante conoscere la personalità, le reazioni dei
propri pazienti e questo richiede competenze specifiche e non solo psichiatriche.
2. È di fondamentale importanza che il NPI osservi attentamente il bambino al fine di
acquisire un valido profilo dello stesso e a seguire le tappe significative della relazione
oggettuale.
3. Altro elemento importante è l’elaborazione di materiale clinico nei seminari didattici
e nei gruppi di formazione.In questo modo si crea una circolarità di idee e di esperienze
,così come le indicazioni tecniche abituano all’ascolto, alla riflessione,alla conoscenza
dell’altro e di sé.
Per quanto riguarda le basi teoriche si ritiene che esse debbano essere apprese
durante seminari tesi a chiarire i concetti teorici legandoli al materiale
clinico,mantenendo così uno stretto rapporto tra teoria e osservazione.
Questa prospettiva formativa ha lo scopo di aiutare l’operatore a pensare in modo
flessibile sul piano teorico e creare dentro di lui l’esigenza di capire l’altro e leggere in
modo empatico i suoi bisogni prima di fare riferimenti teorici e programmi di intervento.
4. é inoltre importante la cura con cui vengono raccolti: l’anamnesi, i dati storici e i
sintomi, l’osservazione dei comportamenti senza fare precoci interpretazioni.
Il paziente viene visto come inserito in un insieme in un sistema relazionale e
emozionale dominato dalla psicodinamica , dalla caratteristiche individuali e dei rapporti
interpersonali.
Il neuropsichiatria agisce sia in modo oggettivo e professionale, ma anche in modo
soggettivo. È importante che l’operatore sia consapevole del suo coinvolgimento
affinché riesca a mantenere un atteggiamento oggettivo.
Per fare questo sono stati messi a punto 2 metodi:
- il tutoraggio individuale:
il tutor svolge la funzione di “io sussidiario” che accompagna lo specializzando verso
l’autonomia professionale.
-lavoro di gruppo:
il gruppo funziona come attivatore delle competenze e come contenitore delle emozioni.
All’interno del gruppo l’operatore condivide le emozioni,le gratificazioni,le frustrazioni, e
trovare il giusto equilibrio tra i due maggiori rischi psicologici più frequenti: il burnout e
lo sconforto impotente e la difesa onnipotente.
Una tecnica di gruppo che sembra essere molto efficace è il gruppo “case-work”
condotto “alla Balint”: un gruppo basato su discussioni cliniche su casi personali,ma con
particolare attenzione l’atteggiamento emotivo del neuropsichiatria infantile in una
condivisione di emozioni, di progetti,di dati oggettivi.Il metodo permette di instaurare
con il paziente un rapporto equilibrato inserendo l’aspetto tecnico della patologia in una
reciprocità relazionale non sottovalutando le dinamiche inconsce.
È necessari integrare l’osservazione diretta con i dati che emergono dalle notizie
raccolte sul contesto allargato: le relazioni nell’ambiente famigliare,nella scuola,
nell’ambiente sociale naturale.
È importante che la raccolta dei dati e l’osservazione vengano poi rivolte alle dinamiche
psicologiche allo scopo di ottenere un quadro della situazione il più aderente possibile
alla realtà, corrispondente ai bisogni e volta a correggere il disagio dell’età evolutiva.
La discussione di gruppo aiuta la presa in carico del paziente come persona inserita
nelle sue naturali dinamiche relazionali e dall’altra aiuta gli allievi a condividere non
solo i dati clinici, ma anche le proprie emozioni.
GENITORIALITà E PROCESSO EVOLUTIVO:
CAPITOLO 5 :”Competenze neonatali e evolutive”
Il neonato è un organismo estremamente complesso,basti pensare che è in grado di
adattarsi alle esigenze del suo ambiente tramite un processo epigenetico : un
processo per cui si acquisiscono funzioni geneticamente programmate caratteristiche
della specie.
INIZIO PRENATALE DEL COMPORTAMENTO MOTORIO-l’alfabeto della motricità
La funzione prioritaria del sistema nervoso centrale è la motricità che viene osservata
attraverso l’esame motoscopico.
Molti patterns motori iniziano a svilupparsi già nell’epoca prenatele: il feto si muove in
quanto possiede una struttura centrale che gli permette di esprimersi con il movimento.
I primi movimenti nel feto possono essere osservati già alla 7-8 settimana di età
concezionale e consistono in una iperestensione del collo , poi compaiono movimenti
generalizzazti di flessione e estensione, segue un rapido sviluppo fino alla 14-15
settimana; i movimenti oculari si sviluppano a partire dalla 20 settimana.
Requisito fondamentale per definire la normalità di un repertorio di movimenti è la
sua variabilità, la ricchezza, la possibilità di scelta.
Alla 20 settimana è presente l’intera gamma di patterns di movimenti che assumono un
significato funzionale solo quando si integrano tra loro nella necessità di affrontare un
problema posto dall’ambiente. (verso la 10-12 settimana sono presenti i “salti”
intrauterini= servono al bambino per girarsi; si attiveranno le competenze per
nascere,a sopravvivere, per affrontare la vita extrauterina.).
Dopo la nascita, grazie all’apprendimento un individuo può sviluppare altre competenze
oltre a quelle epigenetiche, frutto dell’interazione tra pattern motori primari.
Ci sono dei momenti cruciali nello sviluppo che rendono ragione anche di certe
deviazioni dalla normalità.
Prechtl ha individuato nel feto la presenza di movimenti generalizzati spontanei
del feto e del neonato(GMS )che compaiono appena si è formata la minima struttura
neurale. Sono movimenti grossolani che coinvolgono tutto il corpo e possono durare da
alcuni secondi, minuti o oltre. Aumentano e diminuiscono di intensità,forza e velocità e
il loro inizio e la loro fine sono graduali.
I gms del feto e del neonato sono chiamati writhing= contorsivi,
dalla 6-9 settimana post-termine la forma e il carattere dei GMS cambia e si parla
di fidgety: movimenti circolari di ampiezza piccola,velocità moderata,accelerazione
variabile di collo,tronco e arti.
Questa motricità va cercata nel bambino sveglio e tranquillo che non sia distratto da
altri movimenti. Questo tipo di movimenti rimane presente fino alla 15-20 settimana,
dopo di che si sviluppano altre competenze di movimento e di postura antigravitaria:
denotative, il sollevamento delle gambe, la manipolazione….
Nel caso di un danno al Sistema Nervoso Centrale si ha un repertorio di movimenti
molto povero, con sequenze di movimento monotone e ripetitive, oppure si può avere
una motricità caotica e disorganizzata. Nei mesi successivi la presenza di una patologia
è segnalata dalla mancanza di motricità fridgety (F-) o dalla sua anormalità(FA).
LO SVILUPPO PSICOMOTORIO:
è un processo unitario in cui gli aspetti
motori,sensoriali,comportamentali,cognitivi,psicorelazionali sono inscindibilmente legati.
Lo sviluppo psicomotorio viene valutato attraverso la semiotica neuroevolutiva che è
particolarmente adatta per valutare i bambini prematuri.
La semiotica neuroevolutiva valuta:
- un sistema nervoso in via di sviluppo e in continua relazione con il proprio ambiente;
- funzioni dello sviluppo del sistema nervoso;
- tre aspetti di funzionamento del SNC: lo stato attuale,il potenziamento evolutivo e la
modificabilità;
- la valutazione della normalità;
- dà importanza all’osservazione di movimenti spontanei.
Un grosso contributo alla comprensione dei comportamenti del neonato è dato dalla
Scala di Valutazione di Brazelton che può essere usato dalle 37 settimane di età
gestazionale fino ai 2 mesi,che valuta la normalità del neonato. Questa scala propone
un aspetto rivoluzionario: descrive il comportamento interattivo madre-bambino e
mette in evidenza come il neonato partecipi a sollecitare il suo care-giverCon Brazelton
si supera la scissione tra ciò che riguarda l’aspetto neurologico del neonato e quello che
si riferisce alla sua vita mentale, le esperienze emotive, affettive e relazionali
convergono anche esse nell’espressione corporea.
B. esamina le risposte di adattamento del neonato a eventi esterni disturbanti:
.(per la scala vd libro pag.61). Questi principi sono stati estesi anche a bambini più
grandi e si è evidenziato un concetto fondamentale :quello di Touchpoints=momenti
sensibili che sono universali, precedono un salto nello sviluppo
comportamentale,motorio,cognitivo e emotivo e rappresentano un momento di
riorganizzazione prima del successivo salto maturativo.( ce ne sono 1 in gravidanza, 7
nel primo anno di vita, 3nel secondo e 2 in ogni anno successivo.)
Lo sviluppo del bambino non è un percorso lineare, ma è caratterizzato da momenti di
rapido sviluppo alternati a momenti di regressione.
Viene coniato da Spitz il concetto di organizzatore: indica la coordinazione e
integrazione di un certo numero di funzioni sia somatiche che psicologiche. Il risultato
di questa integrazione è un nuovo livello di organizzazione che cambia le proprietà degli
elementi dai quali trae origine.
Rapisardi ha elaborato una scheda di valutazione dello sviluppo psicomotoriodel primo
anno di vita che prende in considerazione anche l’ambirnte in cui il bambino vive,in
particolare la coppia dei genitori.(vd. Pag. 62-63 libro).
COMPETENZE DEL NONATO NEL PRIMO TRIMESTRE DI VITA:(MENO SI 3MESI)
Riesce a controllare i suoi stadi di vigilanza e con l’aiuto dei genitori può organizzarli in
comportamenti ciclici. Inizia a abbandonare piano piano i patterns motori della vita
intyrauterina e comincia a controllare meglio il capo e le posture,inizia ad allineare le
mani sulla linea mediana,può ciucciarsi il pollice per autoconsolazione… è già in grado di
sollecitare coccole, elargire sorrisi e gorgheggi, il pianto diventa più modulabile e
comunicativo.
Per quanto riguarda l’alimentazione è importante che i genitori e il neonato trovino
un’intesa sia sulla frequenza che sul fatto di vedere questo momento come un reciproco
scambio di sensazioni,calore, intimità che è molto importante per il rapporto madrebambino.
Già a 3 settimane gli intervalli tra le poppate diventano più lunghi e il bambino è in
grado di prestare sempre più attenzione ai genitori e giocare con loro.
Via via che tali intervalli diventano più lunghi il bambino perfeziona i metodi di
autoconsolazione.
Tra la 3-12 settimana di vita la maggior parte dei neonati manifesta un momento di
irritabilità a fine giornata dovuto probabilmente al fatto che il suo sistema nervoso
immaturo risulta sovraccaricato dalle numerose esperienze del giorno.
COMPETENZE DEL NEONATO NEL SECONDO TRIMESTRE (3-6 MESI)
In questo periodo il bambino aumenta la capacità di distinguere il sé dal non sé; le
capacità di movimento sono aumentate,ha maggior controllo assiale(del capo e del
tronco),inizia a rotolare,apre le mani da prono,afferra gli oggetti,ha interesse per
questi, li porta alla bocca.
I legami affettivi genitore-bambino si stanno consolidando,il periodo di irritabilità serale
lascia il posto ad un’intensa comunicazione.
Nel campo dell’alimentazione le normali routine subiscono interferenze per il sorgere di
nuovi interessi: il bambino inizia a stare per un minor tempo attaccato al seno perché
inizia a essere interessato all’ambiente esterno,a guardarsi intorno…
Verso i 6mesi il bambino è pronto per essere svezzato,il bambino impara a deglutire
anziché succhiare, il sistema nervoso centrale è abbastanza sviluppato e può consentire
un periodo di sonno notturno più lungo.

COMPETENZE DEL TERZO TRIMESTRE (6-9 MESI):


Presa di coscienza di tutto ciò che vede e sente questo fa si che il bambino acquisisca
una maggior consapevolezza dell’adulto significativo e questo lo rende meno disponibile
a accettare persone estranee. Nasce l’ansia dell’estraneo. Il bambino diventa più
capace di protestare in caso di separazione dai genitori, è un momento in cui i bambini
sembrano diventare molto più dipendente dagli adulto.Spesso questa fase di
ipersensibilità può durare solo una o due settimane,ma se la separazione dall’adulto
viene affrontata in modo graduale,il bimbo riuscirà ad adattarsi alla situazione senza
drammi.
Quest’epoca segna l’inizio della sperimentazione : il bambino cerca di imparare a
stare seduto prima appoggiandosi sulle proprie mani (intorno a 6 mesi), poi con la
schiena sempre più dritta ma senza riuscire ancora a usare liberamente le mani,a otto
mesi inizia a acquistare libertà di movimento anche seduto.A 6 mesi le dita si muovono
come un blocco unico (presa digito-palmare),a sette mesi il bambino ha più
destrezza,nel fare ciò riesce a separare progressivamente il pollice dall’indice fino ad
arrivare alla pinza superiore, a otto mesi può prendere piccoli oggetti.
In questo periodo i bambini amano giocare con tutto,lo lasciano cadere e sis aspettano
che venga raccolto all’infinito. Un’altra importante conquista per l’indipendenza deriva
dalla competenza alla deambulazione quadrupede ,tuttavia questa fase di sviluppo non
è strettamente necessaria:alcuni bambini imparano subito a stare in piedi,altri
gattonano dopo avere inziato a camminare.
Bambino preferisce esplorare il cibo,spiaccicarlo,analizzarlo..piuttosto che mangiarlo),i
bambini di questa età iniziano nuovamente a svegliarsi durante la notte; come per altri
Touchpoints questo cambiamento può essere visto come un passo indietro che però
precede una forte spinta in avanti.
Un altro aspetto di sviluppo cognitivo di questo periodo è quello linguistico: il bambino
in questo periodo ( 7-8 mesi) iniziano a usare le sillabe formate da consonanti e da
vocali; impara a cercare i giocattoli; si interessa anche agli specchi: a 7-8 mesi può
cercare all’inizio di interagire con la persona riflessa ,ma subito dopo si girerà per
cercarla.
COMPETENZE DEL QUARTO TRIMESTRE DI VITA (9-12 MESI):
inizia il momento della sperimentazione vera e propria : il bambino inizia a stare in
piedi e utilizza ogni possibile appoggio a cui aggrapparsi. Quando sta in piedi attaccato
ad un oggetto il bambino è praticamente immobile anche se in realtà desidera
muoversi. L’impulso al movimento è innato nei bambini. Un bimbo di 9 mesi è capace di
passare dalla posizione prona a quella seduta per poi sollevarsi in piedi. In seguito
proverà a camminare lateralmente, “costeggiando” i muri e i mobili finchè proverà ad
andare da una parte all’altra della stanza.
Anche l’ora del pasto risente delle conquiste motorie: il bambino vuole scegliere da solo
cosa mangiare. La conquista dell’autonomia si accompagna alla percezione della
permanenza delle persone che segue quella delle cose. Il piccolo acquisisce anche il
senso del tempo,e il ritmo della reciprocità della comunicazione: esplora i suoni del
linguaggio, accoppia le sillabe…
In questi mesi diventa cruciale il problema della separazione,tutti i distacchi saranno
difficili e dolorosi e andranno preparati con cura.
Tutto quanto sottolinea come il cervello si sviluppi,sia durante la vita fetale che dopo la
nascita,sotto l’influenza di fattori genetici e ambientali.Inizialmente lo sviluppo del
cervello è essenzialmente basato su fattori intrinseci (genetici),diventa dopo la nascita
fortemente condizionato dall’esperienza(ambiente) che è importante per affinare le
connessioni tra i neuroni e
nella loro specializzazione funzionale.
CAPITOLO 6:”MODELLI DI SVILUPPO”
Ci sono varie teorie dello sviluppo accomunate da una nuova visione della mente
umana,non più vista come parte dominatrice rispetto alle altre (modello gerarchico),ma
come componente in una rete di aspetti interconnessi tra loro.
Varie teorie:
Maturazioniste: pongono l’accento sugli aspetti biologici e predeterminati dello
sviluppo;
Behaviorista: ruolo decisivo ai meccanismi di apprendimento e all’ambiente;
Costruttivista o Genetica: ogni evoluzione è dovuta al superamento della fase
precedente;
Psicodinamica:mette in evidenza le dinamiche psicologiche che permettono ad un
individuo,sotto la spinta delle motivazioni di sviluppare una propria personalità ed una
propria struttura psichica.
Teoria internazionalista dello sviluppo considera i risultati evolutivi come l’azione
reciproca tra il bambino e il contesto nel tempo.
Per comprender lo sviluppo e la psicopatologia infantile riprendiamo il contributo della
psicanalisi che ha messo in rilievo l’importanza delle relazioni primarie con un
passaggio metodologico da un costrutto basato sulla ricostruzione dello sviluppo
infantile attraverso i casi di adulti in trattamento psicoanalitico (Sigmound Freud) alla
terapia psicanalitica di bambini in età preverbale (Klein,Anna
Freud,Winnicott),all’osservazione diretta dello sviluppo del bambino e della relazione
madre-bambino.
Risulta che le relazioni primarie sono importanti per le rappresentazioni di sé e degli
altri e per lo sviluppo successivo e per la salite mentale.
Sigmound Freud: fra i concetti spressi da Freud ritroviamo quello della sessualità
infantile e il progressivo organizzarsi della libido nelle differenti aree zonali.
L’attenzione è concentrata sul mondo intrapsichico infantile e sul suo organizzarsi e
differenziarsi in strutture intrapsichiche(io, es e super io)sotto la spinta delle
vicissitudini pulsionali(istinto di vita o di morte) e della fissazione della libido(fase
orale,anale,fallica). L’oggetto esterno viene visto al bambino come una possibilità di
sfogo per le proprie pulsioni o frustrazioni.; inizialmente l’oggetto esterno viene visto
come un appoggio, in un secondo momento viene legato ad inevitabili esperienze di
frustrazione. Questo percorso permette il passaggio dai processi primari di
pensiero,legati al principio di piacere,a quelli secondari legati al principio di realtà.
L’orientamento oggettuale subirà alcune modificazioni da un’investimento di tipo
autoerotico, al narcisismo,all’investimento omo ed eterosessuale.
Melanine Klein: Si dà sempre più importanza al concetto di relazione oggettuale.
Per la Klein le pulsioni non sono più viste come forze biologiche ,ma come fenomeni
psicologici orientati verso un oggetto.l’oggetto è presente fin dall’inizio come aspetto
del mondo esterno che ha la funzione di confermare o confermare le fantesie inconsce
che,sempre sotto la spinta pulsionale lo investono.Un concetto importante della Klein è
l’oscillazione tra una e l’altra posizione piuttosto che il succedersi temporalmente
definito;tali posizioni,inoltre,non saranno mai completamente superate ma si
ripresenteranno ad ogni passaggio evolutivo per ulteriori elaborazioni.
Fairbairn: focalizza l’attenzione sul rapporto madre-bambino. Il bambino non è più
visto nella ricerca del piacere,ma nelle ricerca dell’oggetto(la madre). La crescita del
bambinoè segnata dall’elaborazione delle angosce di separazione nel passaggio da una
situazione di non differenziazione dall’altro,alla separatezza della fase di dipendenza
matura. Mentre per Freud e per la Klein sono gli stati d’animo negativi,come la
frustrazione, a promuovere lo sviluppo nel bambino,oggi giorno,si è scoperto che sono
invece gli stati d’animo positivi che favoriscono il contatto del neonato con il mondo
esterno.Questo concetto è stato introdotto da Winnicott.
Egli introduce l’esame per una relazione tra una madre “reale” e un bambino
“reale”,portando all’interno di questa relazione tutta la gamma di sentimenti intensi e
della capacità della madre di tutelare la crescita sana del sé e del suo bambino. È la
madre “sufficientemente buona “ che fornisce un ambiente positivo per il bambino. I
momenti fondamentali per lo sviluppo del bambino sono la creazione di uno spazio
transizionale che permette al bambino di vivere il necessario processo delusivo,dalle
precoci illusioni onnipotenti al senso di realtà e di limite che permetterà di sviluppare
sentimenti di preoccupazione positiva verso l’oggetto.
Inoltre W. Delinea anche alcuni aspetti della relazione materna come processo in cui
emergono funzioni e posizioni differenziate come: la preoccupazione materna
primaria,la competenza di holding e di rispecchiamento che implica l’empatica
identificazione della madre con quello che il bimbo prova.
Mahler: 1-2 mesi fase narcisistica,successivamente attraverso il processo di
separazione-individuazione si instaura nel bambino un senso di separatezza dell’oggetto
di amore primario.
Bowbly: il neonato è dotato fin dalla nascita di una competenza relazionale
preadattata all’incontro con un pattern; infatti il bambino in quanto bisognoso di cure,
ricerca la vicinanza della propria figura di attaccamento. Il bambino usa questa figura
come una “base”sicura presso cui fare ritorno in situazioni stressanti o pericolose.
Il bambino sulla base delle sue esperienze relazionali con la madre si creerebbe delle
rappresentazioni riguardanti il sé, la figura di attaccamento e il sé in rapporto alla
figura di attaccamento. Queste rappresentazioni costituirebbero una sorta di guida
rispetto a successive esperienze relazionali.
Fondamentale risulta la ricerca che cerca di integrare gli aspetti comportamentali del
bambino con quelli rappresentazionali.per comprendere il progressivo organizzarsi del
mondo intrapsichico del bambino.
Daniel Stern: considera come i modelli di relazione che vengono poi interiorizzati si
collochino inizialmente nella diade e non nell’individuo.Il modo di relazionarsi con gli
altri,deriva dalle relazioni precedenti del passato ma risente in modo continuo delle
relazioni presenti.
La nascita del sé:
• SENSO DEL Sé NUCLEARE: 2-6 mesi di vita ed è formato da quattro elementi:
• sé agente: ogni azione del bambino è preceduta da un progetto mentale,il bambino si
percepisce come autore delle proprie azioni;
• sé coeso: il bambino possiede un senso di coesione degli schemi temporali grazie
all’integrazioni di percezioni sonore o tattili
• senso di continuità: richiede la presenza della memoria che è presente sia nei neonati
che a livello della vita extrauterina;
• senso di possedere una propria affettività: il bambino riconosce le varie espressioni
degli stati emotivi;
SENSO DEL Sé SOGGETTIVO: dai 9-12 mesi; il bambino inizia a riconoscere di avere
degli stati mentali e lo stesso vale per le altre persone,che possono avere contenuti
mentali diversi dai propri,un esempio di questa avvenuta maturazione è la presenza del
gesto indicativo.
SENSO DEL Sé VERBALE E NARRATIVO: tra i 15-18 mesi il bambino inizia a usare i
simboli e oggettiva se stesso,è l’inizio del gioco simbolico e dell’autoriflessione. Il sé
narrativo compare verso i 3 anni quando il bambino è in grado di fare una descrizione
dei fatti.

Baron-Cohen teoria della mente : invece di spiegare le azioni quotidiane in termini


comportamentali,le interpretarle facendo riferimento agli stati interni che gli hanno
determinate.
P.Fonagy: è centrato sulla capacità di mentalizzare che si esprime come “funzione
riflessiva” su cui i basa la comprensione delle menti e delle emozioni degli altri. Essa
trova le sue radici nella dimensione dello sviluppo delle relazioni precoci: la capacità del
bambino di riconoscere negli altri stati d’animo e emozioni dipende dalla capacità del
caregiver di riferirsi a quegli stati (cioè qd il caregiver condivide con lui una situazione.
La cosa più importante per lo sviluppo di un’organizzazione di sé mentalizzata è che
l’esplorazione dello stato mentale del caregiver sensibile permetta al bambino di
trovare nella mente di chi gli presta cure un’immagine di se stesso come motivato da
credenze,sentimenti,e intenzionicome capace di mentalizzare.La comprensione del
mondo mentale si sviluppa intorno ai 4 anni, ma già ad un anno c’è una certa
consapevolezza della mente altrui. Nel 2 anno con l’acquisizione del pensiero
rappresentativo segnalato dal linguaggio,compaiono segnali di riconoscimento del sé. Il
bambino inizia ad avere la consapevolezza che le azioni di un’altra persona possono
essere spinte da desideri diversi da quelli propri. Possiamo descrivere il processo di
sviluppo che parte dallo sviluppo fisico e si trasforma ampliandosi con la dimensione
relazionale per ritornare al soggetto come dimensione intrapsichica.
SVILUPPO AFFETTIVO:
Affetti: vuol dire addentrarsi in un ambito tra lo psichico e il biologico,si tiene conto del
contributo della neurobiologia che ci fornisce importanti contributi sulle teorie dello
sviluppo la regolazione degli affetti. È indiscutibile la centralità degli stati emozionali
nella vita psichica,nell’interazione interpersonale,nel processo evolutivo,in quanto la
capacità di regolare gli affetti influenza l’equilibrio tra impulso e azione,rafforza la
capacità di tollerare la frustrazione, l’ambiguità,l’ambivalenza e contribuisce alla
complessità delle relazioni oggettuali e dell’interazione sociale. Riassumendo possiamo
dire che lo sviluppo affettivo si esprime attraverso le competenze interattive che a loro
volta sostengono lo sviluppo relazionale che costituisce una componente essenziale del
Sé dell’individuo.
Emozioni: processi espressivi e funzionamento biologico
Affetti: nell’ambito psicoanalitico descrive la dimensione soggettiva e lo specifico del
vissuto personale,
Lo sviluppo affettivo fa riferimento a tre principali contesti di riferimento:
1. contesto evoluzionistico: per Darwin gli affetti servono a comunicare informazioni tra un
animale e l’altro,sono fondamentali per l’adattamento e la sopravvivenza
all’ambiente.Successivamente si distinsero espressioni affettive innate e universali e quelle
culturalmente apprese. Tutto questo ha influenzato le teorie sull’attaccamento di Bowbly,
che riconosce come innati sistemi di comportamento istintivo che hanno lo scopo di
mantenere la vicinanza fisica con la figura di attaccamento.
2. contesto neurofisiologico delle emozioni: si ritiene che le emozioni fondamentali
razziano parte del patrimonio genetico e che i meccanismi di base sono iscritti nel Sistema
Nervoso Centrale,come schemi autonomie emozioni non sono circoscritte a determinate
aree cerebrali ,ma sono implicate in tutte le attività della mente. L’ emozione
dirige,organizza, amplifica e modula l’attività cognitiva.Infatti tutti i processi di
elaborazione delle informazioni sono basati sull’emozione.
Per lo studio neurofisiologico è stato utile distinguere le emozioni in:
Emozioni primarie: si presentano in seguito ad uno stimolo che il cervello e altri sistemi
ricevono; sono formate dall’orientamento iniziale che attiva meccanismi cognitivi(arousal),e i
processi di valutazione che valutano il significato dello stimolo.le emozioni primarie riflettono
cambiamento negli stati della mente.
Emozioni fondamentali:tristezza,rabbia, paura,sorpresa, gioia.
L’affetto : il modo in cui uno stato interno si rivela esternamente attraverso segnali non
verbali,l’affetto come espressione delle emozioni ha lo scopo la comunicazione interpersonale.
I sentimenti: possono essere descritti come la consapevolezza di un’emozione o di un affetto;
l’umore: tono generale delle emozioni nel tempo,influenza il modo di pensare,di riflettere,di
vedere sé stessi.
Un altro concetto importante non solo in questo ambito, è quello di Stato della Mente: può
essere considerato come un pattern di attivazione che coinvolge i sistemi cerebrali responsabili
dei processi percettivi,del tono e della regolazione delle emozioni,dei processi della memoria,dei
modelli mentali, delle risposte comportamentali. Le varie componenti dello stato della mente
possono essere individuate attraverso percezioni,pensieri, ricordi…
Un altro punto importante in questo approccio sono gli studi fatti sulla memoria: gli insieme di
processi in base ai quali gli eventi del passato influenzano le risposte future.
Si distingue la memoria implicita da quella esplicita(vd pag.78).
I centri di valutazione del cervello sono situati nel sistema libico(l’amigdala,corteccia cingolare
anteriore,orbitofrontale). Le informazioni dei sistemi percettivi arrivano prima al talamo e poi
all’amigdala dove avvengono i processi valutativi fondamentali,mediati prevalentemente dalla
noradrenalina.>giro del cingolo e nella corteccia orbitofrontale : ulteriore valutazione stimoli. Il
sistema libico processa anche informazioni provenenti dall’ambiente esterno dell’organismo e
ne regola i suoi stati di attivazione. Le info> all’ippocampo che ha la funzione di organizzatore
cognitivo,con possibili attivazioni della memoria esplicita.(nel funzionamento della memoria
sono implicati glucocorticoidi,cortisolo). Parlare di sviluppo affettivo significa integrare gli affetti
sia nel contesto esterno(ambientale e relazionale),interno (substrato anatomico e
neurofisiologico),ma anche mestico e di strutture psichiche.
3. contesto psicoanalitico degli affetti: Freud ha sempre dato grande importanza agli
affetti senza mai metterne in discussione la base biologica. Ogni pulsione si esprime come
affetto(espressione qualitativa della quantità di energia pulsionale e delle sue variazioni) e
come rappresentazione. Nel 1926 F. modifica la sua teoria e descriverà la nozione di
angoscia segnale. Gli stati affettivi sono incorporati nella vita psichica come sedimenti di
eventi traumatici e vengono risvegliati da situazioni simili.gli affetti sono considerati come
stati complessi residenti nell’io e coinvolgenti funzioni percettive,valutative,cognitive; esse
svolgono una funzione di segnalazione e sono importanti per il funzionamento mentale e
comportamentale. F.continuerà sempre a considerare gli affetti come derivati pulsionali, mai
come esperienze psichiche autonome.
Hartmann: sposta l’attenzione ai processi di adattamento promossi dall’io nei confronti
dell’ambiente: affetti: segnali dell’io di tipo adattivo,struttura psichiche stabili che
guidano il comportamento dell’individuo.diventano organizzatori della vita psichica e
dotati di una funzione comunicativa a livello interpersonale. Dopo il primo anno compare
nel bambino la funzione di riferimento sociale che è un indice precoce
dell’internalizzazione della relazione madre-bambino. Il bambino in situazioni incerte o
ambigue fa riferimento alle espressioni mimiche della madre per interpretarle. Per la
stabilizzazione di questa funzione è di grande importanza la disponibilità emotiva della
madre.
Le emozioni positive come quelle che accompagnano l’esplorazione,sono importanti per
strutturare la vita psichica infantile nella sua matrice interattiva.
Il bambino imparerà l’alternarsi dei turni durante la comunicazione.
Grazie all’interiorizzazione di scambi comunicativi con la madre o con persone
significative, nel bambino si formano strutture affettive motivazionali che guidano il
comportamento e l’esperienza soggettiva riferibile a tre aspetti: Del senso affettivo
del sé: l’esperienza del sé, dell’altro,del sé con l’altro.Queste strutture rappresentano il
nucleo della personalità infantile e rappresentano la garanzia della continuità
dell’esistenza del bambino.
Sembra che fin dai primi momenti di vita sono presenti pattern emotivi che persistono
per tutta la vita e forniscono un senso di continuità dell’esperienza del sé,tale continuità
si esprime in due modi:
- attraverso i sentimenti noi sappiamo di essere noi stessi,
- l’esistenza biologicamente determinata di un nucleo affettivo comune della specie umana ci
permette di riconoscere i sentimenti altrui.
Il nucleo affettivo che si forma nella prima infanzia s sviluppa attraverso i tre principi
biologici:
1. Autoregolazione: dei ritmi biologici e delle funzioni evolutive più complesse
(regolazione dell’umore e degli affetti),
2. preadattamento sociale: uomo geneticamente adatto all’interazione sociale;
3. monitoraggio affettivo: il bambino valuta le esperienze come piacevoli o spiacevoli.
Nella prima infanzia l’espressione affettiva del bambino guida la risposta del
caregiver,mentre poi sarà il bambino a usare le sue esperienze affettive per
indirizzare
il suo comportamento.

CAPITOLO 13 :”Disabilità,handicap, riabilitazione”


L’organizzazione Mondiale della Sanità ha distinto tra:
Menomazione: deficit funzionale che investe le capacità di un soggetto,(non è in uso
come termine nella nostra società,in quanto il danno non è un minus del soggetto,ma
dei suoi strumenti).
Disabilità: incapacità di assumersi ruoli o espletare compiti;: è l’aspetto biologico e
funzionale della mancanza o perdita permanente di specifiche risorse necessarie
all’adattamento. Possono essere congenite (disabilità motoria nalle paralisi cerebrali
infantili) o acquisite (esiti neurologici di un trauma cranico).
Handicap: svantaggio secondario o aggiunto alla disabilità. Si tratta della disabilità
trattata dal punto di vista psicologico e sociale,cioè nell’impatto con la personalità e con
l’ambiente.
Si deve tenere conto di alcuni condizionamenti ambientali che possono influenzare la
formazione della personalità dell’indiviuo e nel caso di persona con handicap,la
personalità da handicap.
IL RUOLO DELL’HANDICAPPATO: (Max Weber): “ciò che gli altri si aspettano da
noi…”
Nel caso dell’handicappato è determinato da aspettative sociali ridotte,confuse,alterne.
Siccome i bambini sono molto influenzati dalle aspettative sociali,spesso i disabili in età
evolutiva oscillano tra atteggiamenti di impotenza e atteggiamenti di onnipotenza (che
ostacolo la partecipazione ad attività educative).
STRUTTURAZIONE DELL’IDENTITà DEL DISABILE: La nascita del bambino disabile
conferma nei genitori le loro fantasie negative fatte nel periodo di gestazione.
La distorsione dell’immagine dei bambini disabili,l’attitudine dei genitori di questi
bambini a viziarli, l’iperprotettività famigliare….contribuiscono a mantenere il soggetto in
una dimensione di dipendenza permanente dalle figure di accadimento.
La relazione che si viene a formare è di tipo regressivo e porta con sé alcune gravi
conseguenze difficilmente modificabili. Ad esempio con il tempo il bambino, costruisce il
proprio funzionamento mentale proprio sulla base di questa relazione patologica. Ne
derivano le seguenti caratteristichepatologiche:
1. l’impossibilità di attribuire a sé vissuti,sentimenti e perfino atti;
2. impossibilità di pensare e svolgere azioni in condizioni di separazione o di
contrasto con il partner,
3. impossibilità di stabilire rapporti autentici con persone al di fuori della famiglia;
Qls programma riabilitativo è molto difficile da svolgere,meglio un programma atto a
ridurre semplicemente la disabilità.
LE TRE FASI DI REAZIONE SOCIALE ALLA DISABILITà:
• reazione di rifiuto;
• Iperprotezione: si attribuiscono immaginarie bontà e altre risorse di
compenso;
• Interazione normale: riconoscendo l’altro come persona,comprendendone
anche difetti umanoìi non connessi alla disabilità.
È necessario in ogni programma riabilitativo individuare la fase di questo
percorso di riabilitazione,a cui è arrivato ogni individuo,la sua famiglia,il gruppo
operativo…
RIABILITAZIONE : OBIETTIVO E DEFINIZIONE
L’obiettivo:acquisire più autonomia possibile,
Autonomia: capacità e possibilità di progettare la propria esistenza per entrare in
relazione con altri e sempre con gli altri partecipare alla costruzione della società.
Ci sono 2 fasi nella riabilitazione:
-Tecnica: formata dalle varie tecniche sanitarie specifiche (terapeutiche) che hanno lo
scopo di ridurre al minimo la disabilità. È formata da una parte diagnostica( focalizzata
sia sul probl. Principale che su aspetti concomitanti-diff.
Percettive,cognitive,relazionali..-) e da una parte terapeutica (focalizzata sulle
incompetenze funzionali che possono ridursi se si fa leva sulle competenze presenti).
La difficoltà è rappresentata dall’irreversibilità delle cause della disabilità.
-Sociale: atta a ridurre le problematiche dell’handicap, si rivolge soprattutto allo
sviluppo delle relazioni. Prima sarà opportuno intervenire sulla relazione madrebambino,
poi famigliare e microsociale e infine procedere con l’integrazuìione sociale.
La difficoltà in questo tipo di riabilitazione è l’atteggiamento dell’ambiente verso la
disabilità.
Riabilitazione Integrata: tecnica + sociale. Prima si riduce la disabilità e poi si
interviene sul sociale. La soluzione migliore è l’alternarsi e l’integrarsi delle due
procedure riabilitative>riabilitazione integrata: formata da tutti quei metodi in cui
l’intento riabilitativo sulla disabilità è incluso e mascherato in un’attività correttamente
partecipata da persone normali.
Ad esempio: lo sci è adatto per i soggetti con paraparesi o tetraparesi spastica e
distonici lievi; il nuoto e la danza moderna per soggetti emiparetici; l’ equitazione per
disabili neuromotori con distonie.
È molto importante anche l’attività educativa. L’intervento fisioterapeutico non
sottopone soltanto il paziente a manovre specifiche,ma è anche un processo educativo
in quanto pone al paziente delle richieste che devono essere soddisfatte.
L’approccio psicologico invece ha carattere recettivo e di decodificazione delle
problematiche portate dal paziente.
I risultati degli interventi sono difficilmente prevedibili,al contrario del comportamento
del disabile che invece è reso molto prevedibile dalla patologia.
NOTE DI RIABILITAZIONE PSICHIATRICA:
Per molto tempo sono mancate alla Riabilitazione Psichiatrica procedure specifiche che
fanno perno sull’elemento clinico.
Il problema principale è la difficile determinazione,nei pazienti psichiatrici in età
evolutiva o adulta, di definire il confine dove termina la disabilità e inizia l’handicap.
Infatti la disabilità psichica risulta estremamente variabile in ogni soggetto.
Per un paziente psicotico bambino, adolescente,adulto un pensiero o un’azione risultano
possibili o meno a seconda del significato emotivo e del vissuto che essi assumono nella
soggettività del paziente.
Inoltre, in particolare nel borderline, il funzionamento mentale appare buono o almeno
sufficiente se c’è una relazione importante a sostenere il soggetto nei suoi vissuti nelle
sue attività,altrimenti si ha uno sfrangiarsi del comportamento,talora accompagnato da
stati di depersonalizzazione con gravi difficoltà di pensiero. Si tratta di un ‘eccessiva
dipendenza del funzionamento mentale del paziente borderline da relazioni di supporto.
Un altro problema è rappresentato dal fatto che nei pazienti psichiatrici l’handicap risulta
per lo più indipendente dalla diagnosi clinica.: infatti ci possono essere pazienti che
hanno la stessa diagnosi dei quali alcuni sono in grado di adeguarsi alla società altri ne
sono totalmente incapaci.
Si può affermare che in età adulta o evolutiva la disabilità e l’handicap hanno un’origine
formale,statica o regressiva in una forma di dipendenza a carattere simbiotico.
La riabilitazione psichiatrica ha tre radici:
-psicologica: incentiva l’ acquisizione di di attitudini di integrazione sociale;
- educativa: intesa a sviluppare o recuperare strumenti cognitivi adattivi involuti o
perduti,
-sociale: riduce le conseguenze della permanenza della malattia, tale permanenza
determina nei pazienti l’abitudine a essere gestiti e organizzati per gli aspetti
sociali,lasciando al solo comportamento trasgressivo le poche iniziative individuali.
La riabilitazione si basa principalmente sugli aspetti sani dei pazienti,ma non si devono
sottovalutare alcuni problemi:
• La dipendenza: il paziente con la propria passività fa controllare in propri
schemi comportamentali e relazionali alla madre o alla famiglia,
• La rabbia: è sempre presente nella condizione di handicap e soprattutto è
presente nella fase di presa d’atto di tale condizione. La rabbia può riattivarsi nel
momento di proposta del progetto riabilitativo.
• La fruibilità: Per accettare l’aiuto bisogna essere in una condizione in cui non ne
dobbiamo avere troppo bisogno perché altrimenti lo percepiremo come
umiliante. Infatti l’accettazione del negativo e la non fruibilità del positivo è una
caratteristica delle famiglie in cui vi sono disabili. Infatti spesso qd la prospettiva
del futuro si fa dolorosa emerge la difesa dell’essere umano di considerare il
futuro: la disperazione è un’estrema difesa dall’angoscia. Con i bambini e i
ragazzi disabili di solito le fasi del percorso che porta al raggiungimento
dell’autonomia vengono saltate. È importante osservare questo processo per
verificare le tendenze della famiglia e del paziente.
QUALCHE RIFLESSIONE SU SVILUPPO,DISABILITà,ED HANDICAP:
il contributo della psicologia genetica si occupa di studiare le relazioni tra madrebambino
durante lo sviluppo. Da tali studi si comprende come il successo della
riabilitazione non è garantito dall’ampliezza delle opportunità riabilitative offerte,ma
dalla possibilità o meno di poterne fruire da parte della famiglia e dei disabili. È
importante attivarsi per riavviare il percorso psichico dell’autonomia e incidere pertanto
sul nucleo relazionale dell’incompetenza e usare gli strumenti per l’autonomia che quel
disabile ha a disposizione.
Lo sviluppo è da considerarsi come un percorso in cui le competenze
cognitive,neuromotorie e relazionali consentono di realizzare una sempre maggior
autonomia dell’individuo.
L’autonomia proviene dalla famiglia,nel caso dei bambini sani sono essi a improntare il
rapporto e spingono i genitori per avere autonomia. Mentre il soggetto con handicap
evita e non concepisce le contrattazioni per conseguire autonomia,rimanendo in una
situazione di dipendenza dalla madre e il suo sviluppo psichico altera la dinamica
famigliare in quanto non è il figlio a spingere per conquistare autonomia e i genitori per
frenarlo,ma viceversa.
I bambini nella preadolescenza si chiudono in una loro riservatezza rispetto agli adulti
significativi: è il periodo in cui emergono i loro interessi indipendenti dalla famiglia,le
loro complicità con i compagni,i loro pensieri indipendenti dalla famiglia.
Nell’adolescenza si verifica un ulteriore processo di maturazione. Nei disabili tali
processi sono ritardati o assenti e inoltre il timore dei genitori per le difficoltà che il figlio
disabile può incontrare in tale processo,produce rilevanti difficoltà a reperire i baricentri
relazionali necessari per questa età al di fuori della famiglia.
Il disabile si comporta secondo i contenuti del pensiero, le angosce le fantasie della
persona da cui esso dipende.
ORINTAMENTI PER LA VALUTAZIONE E LA SCELTA DEI METODI E DEI
PERCORSI RIABILITATIVI:
Per capire se un determinato intervento è efficace è necessario conoscere le varie tappe
di sviluppo patologico nelle diverse aree della disabilità
(cognitiva,relazionale,neuromotoria). Solo così si possono confrontare i miglioramenti
raggiunti nello sviluppo grazie alla terapia da quelli che verrebbero raggiunti se la
procedura non fosse stata applicata.
I soggetti disabili presentano un sovvertimento delle normali fasi evolutive che è
definito come “eterocronia”. Le funzioni sane del soggetto vengono messe in atto in
modo imprevedibile che provoca ancor più incertezza nel riuscire a riconoscere gli
aspetti sani presenti, infatti è proprio da questi che è necessario partire nel processo
riabilitativo.
È necessario che un buon professionista sappia essere eclettico ovvero sia in grado di
prendere dai diversi metodi le risorse tecniche che sono più utili al caso.
La scelta del metodo dipende dal tipo di disabilità(congenita o acquisita), dell’età che
presenta il soggetto e occorre velutare che cosa ostacolo il soggetto nel suo sviluppo.
CAPITOLO 17 “Disturbi generalizzati dello Sviluppo”
Il termine autismo è stato introdotto da Bleuler nel 1911 per definire un sintomo
patognomonico della schizofrenia negli adulti:ritiro su se stesso e perdita di contatto con
il mondo esterno.Nel 1943 Kanner coniò per questo disturbo il termine”Autismo Infantile
Precoce”inserendolo tra le forme infantili di schizofrenia e alla psicosi simbiotica della
Mahler. La sintomatologia caratteristica individuata da Kanner era costituita da:
- incapacità di mettersi in rapporto con gli altri(aloneness) e alle situazioni nel modo comune
a tutti,con isolamento artistico che impedisce l’accesso a tutto ciò che viene dall’esterno;
- anomalie del linguaggio,linguaggio assente o non usato per comunicare con gli altri;
- presenza in alcuni bambini di una memoria eccellente;
- comportamento del bambino regolato da desiderio ansioso,ossessivo per la conservazione
dell’uniformità,
Successivamente l’A. viene separato dalle psicosi e inserito nei Disturbi Generalizzati
dello Sviluppo.(vd pag.230).
Solitamente tali disturbi si manifestano intorno ai 3-5 anni e compromettono lo sviluppo
del bambino in modo grave e persistente.
I Disturbi generalizzati dello Sviluppo sono caratterizzati da tre tipi di manifestazioni:
- anomalie qualitative dell’interazione sociale;
-anomalie qualitative della comunicazione;
- repertorio limitato,stereotipato,ripetitivo di interessi e attività;
Questi sintomi possono essere di diversa intensità,la loro gravità dipende
dall’associazione o meno con il RM.
L’autismo può essere associato con
- altre condizioni mediche:epilessia,anomalie cromosomiche….
- I bamb con autismo non hanno un normale potenziale intellettivo(<70) pur presentando
abilità in alcune aree;
- Provenienza da famiglie di tutti i livelli sociali;
- La causa dell’A. non è riconducibile a problemi di interazione genitori-bambino,ma il
disturbo della relazione può essere dovuto a un disturbo di base del bambino.
EPIDEMOLOGIA DEI DGS: La prevalenza di autismo infantile è stata stimata di 10-
20/10.000.
Solitamente questo disturbo tende a colpire più frequentemente i maschi (3:1).
LA DIAGNOSI: è clinica,basata sull’osservazione del bambino nel tempo e in contesti
diversi :assieme ai genitori,all’operatore…
Occorre ripetere l’osservazione nel tempo anche per vedere come il bambino risponde al
trattamento.
La diagnosi può essere formulata intorno nal 2-3 anno di vita sulla base della presenza
di alcuni sintomo tipici del disturbo: stereotipia,deviazione dello sguardo,ecolalia).
DISTURBO ACUSTICO: (vd pag 231-232).
QUADRO CLINICO: vi sono diverse modalità di insorgenza del disturbo: in alcuni
soggetti si manifesta dal primo anno di vita (ingravescente), in altri dal secondo anno
con un rallentamento o un arresto dello sviluppo (regressivo),in altri ancora può avere
un andamento fluttuante(fluttuante).
L’esordio si verifica comunque nei primi tre anni di vita.
Il disturbo dell’interazione sociale può verificarsi già nel primo anno di vita,lo sviluppo
motorio può essere normale,possono comparire disturbi del sonno o dell’alimentazione.
Il bambino mostra delle particolarità anche riguardo alla recettorialità sensoriale:
sembra non udire alcuni suoni,mentre reagisce in modo esagerato a altri.
Nel secondo anno si fa evidente il ritardo di linguaggio,la tendenza all’isolamento.
Possono comparire attività ripetute alle quali il bambino si dedica per un tempo
lunghissimo,possono comparire stereotipie motorie degli occhi,delle mani…compaiono
crisi di agitazione non contenibili,crisi di terrore se si cerca di modificare la loro routine.
Sono bambini di solito abili da un punto di vista motorio con uno sguardo vivo e
intelligente.
DISTURBO DISINTEGRATIVO DELL’INFANZIA: raro.il bambino presenta un lungo
periodo di sviluppo normale,di solito fino ai 3-4 anni,seguito da una marcata regressione
in molteplici aree con perdita di linguaggio,comportamenti ripetitivi,difficoltà ai
cambiamenti,ansia,e soprattutto un deterioramento intellettivo.
È difficile differenziare questo disturbo da quello artistico ad esordio regressivo(prima di
36 mesi).
DISTURBO DI RETT: raro,il primo periodo di sviluppo è normale,ma è seguito da un
rallentamento nella crescita della testa,un marcato ritardo intellettivo,da stereotipie
delle mani(contorcere le mani,lavarsi le mani) e da altre manifestazioni neurologiche
come epilessia,atassia…
DISTURBO DI ASPERGER: i primi anni di sviluppo sembrano normali sia dal punto di
vista cognitivo che linguistico, il bambino mostra interessi insoliti,i deficit sociali
diventano più evidenti quando il bambino entra a scuola ed è esposto al rapporto con i
compagni. Sono in grado di creare contatti ma non riescono a mantenerli,hanno scarsa
empatia,mostrano interessi quasi ossessivi e evitano gli altri. Hanno un deficit nel
riconoscimento delle emozioni; il linguaggio è presente senza anomalie formali ma è
deviante rispetto all’uso e al significato: tendenza ad interpretare il significato in modo
letterale ,uso di categorie che si riferiscono a date ,orari e numeri.La distinsione di
questo disturbo da quello artistico non è ancora molto chiara e probabilmente non si
manterrà in futuro.
I DGS-NAS (AUTISMO ATIPICO): i criteri per la diagnosi presenti negli altri DGS non
sono presenti,ma il bambino ha difficoltà nell’interazione sociale e in altre aree coerenti
con i DGS.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE: riguarda :
- Il ritardo mentale e l’intelligenza borderline che spesso coesistono con i DGS. I soggetti con
ritardo grave possono presentare alcune caratteristiche di tipo artistico,soprattutto
movimenti stereotipati. Il RM non è presente nel Disordine di Asperg;
- I disturbi specifici dello sviluppo, soprattutto quello del linguaggio dove i deficit principali
riguardano la comunicazione e non sono presenti comportamenti limitati e insoliti;
- La Schizofrenia che raramente si presenta durante l’infanzia,

- Il Mutismo qlch volta viene confuso con l’autismo ,ma i bambini muti mostrano cmq
interesse verso gli altri e usano la gestualità x comunicare,pur presentando difficoltà
nell’interazione sociale e attività ripetitive;
- Il Disturbo ossessivo-compulsivo alcuni bambini mostrano comportamenti e interessi
insoliti,ma le capacità sociali sono preservate,
- Il Disturbo do Personalità Schizoideil bambino risulta relativamente isolato,ma in alcuni
contesti è in grado di relazionarsi in modo normale,
- Il Disturbo di Personalità Evitante forte ansia nelle situazioni sociali,
- Il Disturbo di Attaccamento Reattivo storia di marcata e profonda trascuratezza e i deficit
sociali tendono a diminuire drasticamente in presenza di un ambiente adeguato.
DIAGNOSI PRECOCE:una diagnosi certa è possibile solo ai 2-3 anni di vita qd le
diverse competenze sono già differenziate. Per la diagnosi al di sotto dei 2 anni sono
stati messi a punto alcuni strumenti di screening come la CHAT di Baron-Cohen che ha
portato a individuare nei bambini di 18 mesi tre segni indicatori di rischio:
1. mancato uso del dito indice per indicare una persona o oggetto,
2. mancanza del gioco di far finta,
3. mancanza del monitoraggio dello sguardo.
Altre indicazioni per un’immediata valutazione del disturbo sono : assenza di balbettii a
12 mesi,
assenza di parole a 16 mesi,assenza di frasi di due parole a 24 mesi e perdita dell’abilità
del linguaggio a qls età.
CRITICITà DELLA DIAGNOSI: (VD PAG.235).
PROTOCOLLO DIAGNOSTICO: il percorso diagnostico è importante per stabilire un
rapporto con la famiglia e porre le basi per una presa in carico e stabilire un progetto di
riabilitazione.l’intervento deve essere adatto alla patologia del paziente e
individualizzato rispetto a quel tipo di paziente.l’uso del test accanto alla valutazione
clinica può consentire una verifica del decorso nel tempo e dell’efficacia del trattamento
attuato.
EZIOLOGIA: non sono noti i fattori eziologici dell’autismo. Sono state individuate cause
psicosociali-ambientali(carenza di cura,depressione materna,genitori freddi e distaccati),
fattori infettivi,tossici,fattori genetici,psicologici di tipo cognitivo,deficit di integrazione
sensoriale…),o di tipo emotivo-affettivo. Nessuna teoria da sola è in grado di spiegare
l’autismo.
Possiamo attualmente considerare l’A.:
- una patologia dello sviluppo neurale ad eziologia multifattoriale con una componente
genetica importante dove i geni contribuiscono come fattori di rischio su cui poi
intervengono i fattori ambientali;
- una condizione in cui le manifestazioni cognitivo-comportamentali trovano un modello
esplicativo nella compromissione della rete di connessioni fra le aree cerebrali prefrontali,del
sistema libico,e del cervelletto.
Non sappiamo ancora come gli aspetti neurobiologici si intreccino a quelli cognitivi e
relazionali/affettivi.
PRESA IN CARICO E TRATTAMENTO: non c’è al momento possibilità di prevenzione
né di cura risolutiva per questi disturbi. Il nucleo centrale della malattia rimane per tutta
la vita,ma si può influire sulla qualità di vita della famiglia.
Il clinico ha il compito della diagnosi e della presa in carico degli aspetti di sfunzionali di
questi bambini.La problematicità della presa in carico riguarda due aspetti:
1. necessità di individuare dei servizi un percorso riabilitativo –assistenziale che duri per tutto
l’arco della vita. Le problematiche e i tipi di intervento sono diversi a seconda dell’età del
soggetto,
2. problema relativo al tipo di intervento. Un trattamento adeguato deve consentire di:
- formulare una diagnosi precoce e fornire un adeguata informazione alla famiglia,
- fornire un controllo e una valutazione nel tempo,
- promuovere un intervento educativo,
- fornire sostegno psicologico alla famiglia,
- effettuare un coordinamento tra le varie agenzie, impegnati nel trattamento.
Occorre un equipe multidisciplinare costituita da un neuropsichiatria infantili,uno
psicologo,psichiatra,terapeuta della motricità e del linguaggio,educatore e insegnante…
Il gruppo di lavoro è coordinato dallo psichiatra.
L’intervento precoce può influenzare l’evoluzione o meno verso l’autismo, o comunque
incidere sul livello di QI e sullo sviluppo linguistico,mentr ha meno effetti sull’interazione
sociale e sulla comunicazione non verbale).
Il trattamento prevede un intervento di educazione speciale e poi trattamenti riabilitativi
specifici(linguaggio,motricità,gioco..). Il progetto è continuativo e deve essere previsto
anche un programma per l’estate qd vengono a mancare alcuni abituali contesti.
Vengono proposte alcune metodologie di intervento basate su modelli diversi di
funzionamento della mente:
1. Approccio comportamentale (ABA): basato sul condizionamento operante,intensivo(30-
40 ore settimanali),si può intraprendere prima dei 5 anni. Si attua soprattutto a casa,ma
anche a scuola. Vengono coinvolti genitori,famigliari e insegnanti.un difetto di questo
metodo è rappresentato dalla scarsa generalizzazione delle abilità acquisite dal bambino;
2. Approccio cognitivo comportamentaleTEACH: intervento globale che considera tutti gli
aspetti del soggettoe dell’ambiente di vita,il programma viene personalizzato attraverso la
valutazione funzionale con il PEP_R si basa sulla strutturazione dell’ambiente e
dell’insegnamento a partire dal profilo individuale del bambino.
3. Approccio neurofisiologico TED: sostiene l’ipotesi che l’A. sia dovuto ad un disturbo delle
strutture cerebrali che partecipano alla filtrazione e modulazione sensoriale,emotiva e
posturo-motoria.con seduta di gioco in ambiente strutturato si cerca di attivare le funzioni
deficitarie(imitazione,attenzione,percezione…)
4. Modello DIR: lo sviluppo cognitivo ha le sue radici nelle emozioni.si parte dagli interessi
del bambino e attraverso il gioco si cerca di aprire una comunicazione.i genitori sono i
protagonisti di questo intervento: si cerca di facilitare la comprensione del bambino e della
sua famiglia integrando le capacità essenziali dello sviluppo funzionale. Si deve tenere
conto:
- del livello di sviluppo funzionale emozionale del bambino,
- delle differenze del singolo bambino nella reattività sensoriale,nell’elaborazione e
pianificazione motoria,
- nelle relazioni e interazioni del bambino con i genitori,famigliari e gli altri.
5. Modelli psicodinamico: contributo della psicanalisi. Questo modello ha come obiettivo
quello di creare un ambiente terapeutico che consenta al bambino di progredire nelle
relazioni umane e nello sviluppo.il bambino è riconosciuto come soggetto che ha la sua
personalità e il suo pensiero. I genitori devono essere aiutati a recuperare fiducia nelle loro
capacità genitoriali,e a stabilire una comunicazione con il figlio e a capirne il
comportamento. La terapia coinvolge la famiglia,la scuola dove viene fornita un’insegnante
di sostegno,e necessita di una supervisione continua. In alcuni casi può essere indicato un
intervento individuale psicoterapeutico della coppia madre-bambino. Il lavoro
psicoterapeutico si rivolge anche a deficit e richied una modificazione della tecnica.
CAPITOLO 18:”Disturbi dell’umore del bambino”:
alterazioni nella regolazione degli affetti che presentano caratteristiche stereotipate e
rigide,senza essere motivate da situazioni,eventi o pensieri specifici.
Nei disturbi dell’umore l’alterazione più significativa è quella che riguarda la
modificazione qualitativa degli affetti,spesso legata al mantenersi stabile di un affetto di
tipo negativo.
Le caratteristiche di mancata modulazione,di rigidità, di apatia, di apatia.I quadri clinici
più rappresentativi di questo tipo di disturbo in età evolutiva è presentato dai Disturbi
dello Spettro depressivo dove i sintomi caratteristici sono: tristezza, svogliatezza,
astenia,(mancanza di forza,instabilità emotiva,depressione dell’umore), pianto, caduta
della concentrazione, indecisione,pessimismo, pensieri suicidiari,ma anche sintomi
opposti come: senso si grandezza,iperattività, agitazione,loquacità.
Spesso abbiamo abbiamo quadri più complessi dove tali sintomi sono associati a disturbi
somatici come disturbi dell’alimentazione,del sonno,manifestazioni ansiose.
LA DEPRESSIONE NEL BAMBINO: nel bambino è stata a lungo negata(in quanto
veniva ricercata una sintomatologia simile a quella dell’adulto), solo negli ultimi tempi è
di nuovo oggetto di studio. La D. è una patologia dell’affetto e in quanto tale comprende
in sé le basi per una disfunzione dei processi relazionali che porta alla costruzione di
strategie difficilmente compatibili con con le modalità evolutive sane del bambino.
EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI DEPRESSIONE :il concetto di depressione e il suo
ruolo nello sviluppo infantile,in particolare questo termine ha assunto altri significati: di
tappa fisiologica dello sviluppo(posizione depressiva della Klein),di reattività ad un
elemento traumatico per rottura dei legami precoci,di una posizione dinamico-strutturale
che si riferisce ad una reattività di base del soggetto.
1. Il concetto di depressione nel contesto psicogenetico: la posizione depressiva.
1934 la Klein descrive questo concetto: l’individuo acquisisce intorno al primo anno
questo tipo di posizione e questo gli permette di reintegrare il proprio mondo
interno,fallendo il quale si rimane nella posizione depressiva e si può avere malattia
depressiva.
1975 Mahler colloca la posizione depressiva intorno ai 16-36 mesi quando il bambino
affronta la fase della individuazione-separazione,dove la depresione consisterebbe
nell’incapacità del bambino di sopportare i vissuti di separazione e di abbandono e di
sviluppare pensieri internalizzati.
Per Winnicott la creazione di uno spazio transizionale è il momento evolutivo che
consente al bambino di sviluppare sentimenti di preoccupazione positiva verso
l’oggetto.(molto diverso dalla Klein).
2. Il concetto di depressione nel contesto reattivo-traumatico:sofferenza e
depressione. Gli studi di Spitz e di Bowbly si occupano di esaminare la reazione del
bambino a un avvenimento esterno. Bowbly fa una distinsione tra separazione e
depressione: l’angoscia che deriva dalla separazione non devono essere considerati
uguali alla depressione.
La risposta depressiva è una reazione affettiva di base e rappresenta una delle
possibili risposte ad uno stato di sofferenza.
La sofferenza esprime una perdita di benessere precedente, inclusa la perdita di una
relazione soddisfacente,e viene prima dello stato di rassegnazione. Lo stato di
sofferenza suscita intensa collera che qd non è riversata accresce il sentimento di
impotenza e poi di reazione depressiva.
3. la Disposizione reattiva di base è l’abbassamento della soglia di risposta alla
frustrazione e la disposizione alle risonanze affettive negative agli avvenimenti, i
sintomi sono legati ad una lotta contro il sentimento di autosvalutazione e di colpa .
I sintomi sono poliformi e dipendono dall’età: instabilità psicomotoria,crisi di collera,
disturbi psicosomatici,manifestazioni fobiche.
L’alta comorbilità è legata a fattori esterni,organici(malattie croniche..),sia ad altri
quadri psicopatologici.(fobie,deficit dell’apprendimento).
INQUADRAMENTI NOSOGRAFICI E DIAGNOSTICI: vengono inseriti nella categoria
dei Disturbi dell’Affettività,in particolare questa distinsione la rtroviamo nella
Classificazione Diagnostica 0-3 che fa riferimento ad un’ampia definizione del disturbo
affettivo che deriva da un’alterazione delle esperienze emozionali del bambino e dalla
distorsione dei processi di sviluppo affettivo caratterizzati da una gamma di modalità
comportamentali che variano con l’età. I Disturbi di Affettività comprendono:disturbi
d’ansia,dell’umore,dell’emotività,dell’identità sessuale…
Il DSM IV adotta per il disturbo dell’umore gli stessi criteri diagnostici dell’adulto,
differenziandoli dal disturbo depressivo maggiore,disturbo distimico,bipolare…
L’ICD-10 non considera i disturbi dell’umore come disturbi a esordio infantile ,ma
introduce una distinzione tra episodi (maniacale,depressivo) e disturbi
sindromici(sindrome affettiva bipolare,sindrome depressiva….)
EPIDEMOLOGIA:i disturbi dell’umore aumentano con l’età. I dati epidemiologici
risentono delle attuali difficoltà diagnostiche e le incongruenze dei dati risentono della
variabilità degli strumenti a disposizione in rapporto alle varie fasce di età.
I nodi critici si possono così riassumere.
- i criteri diagnostici sono uguali a quelli dell’adulto.
- gli strumenti diagnostici standardizzati finora applicabili sono tutti applicabili al
bambino.
- per i primi tre anni esiste solo una descrizione abbozzata della classificazione 0-3.
Molti casi presentano una comorbilità con altra patologie psichiatriche.
EZIOPATOGENESI: Fattori genetici e psicosociali: la famigliarità è un predittore del
rischio di ammalarsi di depressione, ma sono importanti anche le carenze psicosociali a
cui i bambini sono esposti i bambini la malattia dei genitori.
Carenze genitoriali ,soprattutto materne,
estrema severità educativa può suscitare nel bambino una severità superegoica;
condizioni di abuso e maltrattamento.
Questi fattori associati a debolezze costituzionali determinano l’insorgere del disturbo.
Tra le caratteristiche che in età evolutiva si associano al disturbo depressivo troviamo:
- capacità cognitive inferiori
- disturbo di ansia e della condotta,
- calo del rendimento scolastico,accompagnato da distraibilità,irrequietezza…
(vd pag 246)
Fattori psicobiologici: i fattori di rischio agiscono attraverso un aumento dell’aurosal o
interferendo nella regolazione dell’aurosal. Gli studi fisiologici hanno dimostrato che
quando l’evento stressante produce stati prolungati di iperarousal il ritorno alla
normalità dipende dalla disponibilità emotiva del carattere. Studi biologici hanno
dimostrato la correlazione tra depressione e alcune disfunzioni che andrebbero a
incidere sull’asse ipotalamo-ipofisario-cortico surrene: diminuzione delle
catecolamine,della serotonina,dell’ormone della crescita…
Psicopatologia: i vissuti emozionali sono conseguenti ad una perdita,la problematica
depressiva è legata alla rappresentazione della perdita del legame. Il vissuto soggettivo
depressivo che deriva da questo evento provoca perdita dell’autostima,sentimenti di
colpa… a cui il bambino può reagire in vari modi a seconda del livello di supporto
psicologico raggiunto. Nella depressione assistiamo al mantenimento di istanze
superegoiche che ostacolano i processi di autostima. La sima del bambino è legata alle
figure esterne e quindi possiamo considerare la depressione come strettamente legata al
tipo di relazione che il bambino ha con le figure da cui dipende.
QUADRI CLINICI: l’episodio depressivo nel bambino
Fa seguito ad un evento che per il bambino ha significato di perdita o di lutto a cui
segue un vissuto di autosvalutazione e di colpa. I sintomi possono essere sia
rallentamento psicomotorio e inibizione motoria,sia può mostrarsi triste,poco
espressivo,sottomesso,agitazione di front alle richieste.Nell’interazione il bambino si
mostra sofferente,le difficoltà a concentrarsi e pensare possono ripercuotersi sullo
studio.Frequentamente si assiste anche a disturbi somatici,come disturbi del sonno,del
comportamento alimentare,ritiro sociale,sintomi ansiosi,ipocondria…
Si può confondere la presenza della componente ansiosa e diagnosticare il disturbo
come post traumatico da stress,ma sarà la presenza del sentimento di autosvalutazione
che chiarirà l’entità del disturbo.
LA MALATTIA DEPRESSIVA:può fare seguito omeno a un quadro di episodio
depressivo,i sintomi sono più sfumati, ma più duraturi. La manifestazione più comune di
questi sintomi è l’insuccesso scolastico,disinteresse,condotte fobiche.
I sintomi si possono organizzare come difesa contro la posizione depressiva,come a
negare qls sentimento depressivo oppure come comportamenti di protesta e
rivendicazione di fronte alla sofferenza.le manifestazioni allora saranno:
irritabilità,collera.oppositività,disturbi della condotta…
L’ESPRESSIONE DELLO SPETTRO DEPRESSIVO NELLE FASCE DI Età:
Fascia precoce 0-3 anni: sintomi consecutivi ad una deprivazione precoce
discontinuità o carenza nell’accudimento primario che incide con il processo di
maturazione.Questo provocherà un disfunzionamento a livello psicosomatico.
In questo quadro mancato le componenti essenziali dello stato depressivo,cioè caduta
dell’autostima,sentimento di colpa,conflittualità interna.Il sintomo è centrato sul ritardo
globale che da luogo ad una patologia chiamata Sindrome del Comportamento vuoto: il
bambino presta particolare attenzione all’aspetto concreto della realtà,gioco povero sia
di simbolizzazione che di attività fantasmatica,attaccamenti indifferenziati atonia
affettiva grave,perdita di fiducia e di interesse verso l’ambiente.(depressione analitica di
Spitz).
La depressione in questa fase è correlata con la perdita dell’oggetto d’amore che si
verifica in un’epoca in cui il bambino non ha ancora potuto interiorizzare la figura
materna,il distacco rappresenta il ritiro dell’investimento dall’oggetto libidico necessario
all’elaborazione della perdita.. i sintomi devono perdurare almeno per due settimane e
vengono posti in diagnosi differenziale: il Disturbo di attaccamento reattivo a
maltrattamento carenza di cure affettive e il Disturbo di adattamento per forme meno
gravi con un cambiamento del contesto ambientale.
Fascia tra 3-6 anni: troviamo sia le manifestazioni della depressione che alterazioni
del comportamento,come mancanza di gioco con i coetanei,la non
autonomia,l’isolamento…
Spesso si assiste a sentimenti legati alla lotta contro i sentimenti depressivi: a momenti
di calma eccessiva seguono momenti di irrequietezza,comportamenti aggressivi… si
descrivono stati emozionali confusi: alla ricerca affettiva intensa si alternano stati di
ipervalutazione di sé,di rifiuto delle relazioni,di collera…
Fascia dai 3-6 anni: il bambino possiede elementi più elaborati e diversificati per
esprimere la sua sofferenza depressiva e la sintomatologia si raggruppa in due poli:
• sintomi legati alla sofferenza depressiva con autodisprezzo,autosvalutazione,e sofferenza
morale direttamente espressa;
• comportamenti legati all’opposizione e alla protesta,
Sono abituali le alterazioni comportamentali come: collera,impulsività, aggressività…
EVOLUZIONE: il rischio di suicidio legato a questa patologia è molto alto. Sembra certa
la continuità tra depressione in età infantile e adulta.
INTERVENTO: importante è la prevenzione.essa si orienta:
• nell’ambito dello sviluppo affettivo primario favorendo l’acquisizione di un’adeguata
relazione madre-bambino;
• formando gli operatori che intervengono in età evolutiva in modo da essere sensibilizzati e
avere gli strumenti di promozione della salute psicologica;
• agendo nelle istituzioni,per favorire e salvaguardare la continuità affettiva e relazionale dei
bambini anche nelle situazioni di eventi traumatici.
L’approccio terapeutico deve essere svolto in maniera diversa a seconda dell’età e della
forma clinica.
• Qd siamo di fronte ad un episodio depressivo a carattere reattivo è necessario riconoscere
questo stato di sofferenza. Un buon sostegno teso alla valorizzazione della genitorialità,può
attivare risorse che in apparenza sembrano precarie.
• Di fronte ad un bambino che soffre di malattia depressiva l’approccio deve essere diverso.é
necessario individuare la sofferenza depressiva anche attraverso i sintomi di lotta contro tali
sentimenti e comprendere quanto tali sentimenti minaccino il processo evolutivo del
bambino.
Una valutazione simile deve essere svolta sui vissuti dei famigliari individuando la
presenza di eventuale comportamenti di negazione della sofferenza del figlio.In questi
casi accanto alla psicoterapia per il bambino è importante aggiungere un intervento
psicoterapeutico per la coppia dei genitori. È fondamentale che l’intervento sia
multiprofessionale e abbracci gli ambiti più significativi della vita del bambino.
Negli ultimi anni sono stati fatti importanti studi sui trattamenti psicofarmacologici che
vengono sempre più usati in età evlolutiva.
Gli interventi vengono scelti in base alla gravità del caso e ai risultati farmacologici.
Secondo Birmaher i farmaci antidepressivi sono indicati per quei soggetti che non
rispondono alla psicoterapia,per i soggetti con sintomi depressivi severi che
interferiscono con il funzionamento sociale e scolastico e che risultano d’impedimento
alla psicoterapia ,per le manifestazioni psichiche o bipolari.
La prima scelta farmacologia verte sugli inibitori della ricaptazione della serotonina per
l’efficacia documentata in molti casi e la loro buona tollerabilità,con scarsi effetti
collaterali e gli effetti sulle patologie associate in comorbilità.
CAPITOLO 19:” disturbi psicosomatici e disturbi delle Funzioni educative”
La clinica psicosomatica nasce in Francia . I temi che l’area psicosomatica affronta sono
molteplici in particolare indaga i vari livelli di integrazione tra psiche e soma. La ricerca
psicosomatica ipotizza e ricerca in ogni disagio psichico il suo corrispettivo organico.
Da queste ricerche è emerso che la vulnerabilità infantile è legata al fattore età;l’età
evolutiva è vista come immaturità sia somatica che di tracce esperenziali strutturanti la
matrice biologica.
Il bambino più è piccolo più è un’unità psicosomatica:ogni disturbo psichico nel bambino
si traduce in quadri somatici.In base allo sviluppo avremo ,manifestazioni di sintomi
diverse.(più frequenti nei primi due anni di età.questo perché il secondo anno
rappresenta un momento critico in cui si Sviluppano i processi relativi all’attaccamento e
alla costituzione del sé.(vd pag 256-257).
La differenza tra i vari quadri dipende dall’estensione che i vari autori danno
all’espressione somatica:cioè de differenziano o menoil disagio mentale dalla patologia
psicosomatica.
Bisogna tenere presente che ogni perturbazione in età evolutiva,comporta
obbligatoriamente un coinvolgimento di componenti sia psichiche che somatiche ed ha
significative ripercussioni sulle relazioni e sul contesto,tutte le funzioni legate ai bioritmi
del bambino sono influenzate da dinamiche emozionali e hanno una base nella
disfunzione relazionale.(quadri di Kreisler).
Alcuni quadri clinici continuano a parlare di disturbi psicosomatici anche in età
precoce:sono manifestazioni somatiche che non investono funzioni di base e di cui sono
state individuate le dinamiche emotive e relazionali ed il cui trattamento
psicoterapeutico ha influito positivamente.
Il meccanismo principale del funzionamento psicosomatico è il pensiero
operatorio:caratterizzato da mancanza di libertà di fantasticare ,si assiste
all’incapacità dell’inconscio di emergere e evidenziarsi sottoforma di rappresentazioni.La
carica legata agli affetti e alle emozioni,non elaborata,resta chiusa e contenuta al di
fuori dei processi di mentalizzazione e prende le vie somatiche. L’espressione somatica
può essere differenziata nei seguenti ambiti:
1. Disturbi mentale legati a patologia organica:patogenesi delineata come disfunzioni
endocrine(ipotiriidismo,ipertiroidismo) e disturbi del metabolismo(fenilchetonurie)
2. Conseguenze o reazioni psicologiche ad alcune malattie organiche: Si comprendono
anche reazioni emotivamente disfunzionanti delle figure di riferimento a malattie
fisiche del bambino che incidono nel mantenere anomale reazioni emotive nel
bambino,
3. Conseguenze somatiche di comportamenti anomali o in corso di patologia
psichiatrica: danni corporei dovuti ad un comportamento aberrante del
bambino,aggravamento di malattie per il rifiuto delle cure,comportamento a rischio
in patologia depressiva o bipolare,
4. Espressione motoria come fulcro di quadri psichiatrici:vi sono in questo gruppo
importanti disturbi dell’età evolutiva,come il Disturbo Alimentare, I disturbi da
conversione(i quadri dello spettro isterico sono sono differenziati dalla patologia
psicosomatica grazie al meccanismo della conversione isterica),Disturbi di
Evacuazione,dell’Espressione Motoria:tic,iperattività,deficit dell’attenzione.
5. Simulazione e falsi problemi somatici: in età evolutive sono frequenti le lamentele o
le simulazioni per disturbi somatici,specie dove l’ambiente si mostra particolarmente
sensibile su questo ambito e poco sensibile sul versante dell’ascolto empatico.
6. Patologia Psicosomatica propriamente detta: l’aspetto principale è il meccanismo
psichico del funzionamento operatorio e si caratterizza per la presenza di sintomi
fisici che riportano ad una condizione medica generale ,riconoscendo nella
patogenesi una componente psicologica.
INQUADREMENTI NOSOGRAFICI:
nella classificazione 0-3 non troviamo nessun quadro specifico,mentre nel DSMIV TR i
più comuni quadri sintomatologici dell’espressione somatica in età evolutiva si ritrovano
sparsi nelle varie categorie sindromiche.Nel DSM IV TR troviamo un gruppo di disturbi
classificati come “Disturbi Somatoformi”che si riferiscono ai disturbi psicosomatici negli
adulti,senza riferimenti per l’età evolutiva.
È necessario valutare sempre la componente psicopatogenetica e non solo sintomatica.
Coliche nei primi tre mesi: sono manifestazioni di grande disagio del neonato e di
tutta la famiglia e possono anche interferire sulle iniziali tappe delle acquisizioni di
competenze sia del neonato che dei genitori. Di solito si manifestano nelle prime ore
serali dopo i pasti, il bimbo si fa inquieto e inizia un forte pianto
contorcendosi,mostrando dolori addominali. In genere le coliche vengono attribuite a
meteorismo intestinale e per questo vengono effettuate alcune manovre per far
fuoriuscire l’aria.
Verso il 2 trimestre scompaiono,altrimenti possono preludere a colon irritabile.
Elementi Psicodinamici: Già Spitz aveva descritto le coliche come dovute alla tensione
che circonda il bambino,e descrive le madri come particolarmente sollecite e poco
tolleranti che tendono subito a placare il bambino al minimo segno di disagio nutrendolo.
I bambini sono descritti come molto vivaci e pronti a rispondere alle sollecitazioni
esterne,sonno fragile e stati di allerta prolungati.
Si interpreta questo sintomo come una risposta all’ansia materna di un bambino
predisposto ad alti stati di arousal.
Vari autori considerano questa sindrome in un disturbo della regolazione relazionale
inserendolo nelle patologie relazionali precoci. Nell’evoluzione questo sintomo scompare
qd il neonato sviluppa mezzi più mentalizzati di espressione della tensione,ma anche
all’interno del percorso materno di conoscenza del figlio.
Asma:è molto frequente nella prima fascia di età. La genesi multifattoriale di questa
malattia va ricercata nelle componenti di tipo genetico,allergico,infettivo e
relazionale,sapendo che un ruolo di primo piano è giocato da fattori ambientali e
psicologici..il quadro più comune è rappresentato dalla Bronchite Asmatica che compare
nel secondo trimestre di vita fino ai 2-3 anni. Non c’è una correlazione tra la frequenza e
la gravità delle crisi asmatiche e la gravità del disagio psicologico.
Elementi psicodinamici: disturbi della funzione genitoriale,in particolare inerenti alla
regolazione emozionale: depressione materna,conflitti coniugali,difficoltà nel
riconoscimento e nella risposta del bambino. La relazione tra madre e bambino è
caratterizzata da un sovraccarico del rapporto duale: madre iperprotettiva,la madre
impedisce il raggiungimento dell’autonomia da parte del figlio.
L’espressione psicosomatica= modalità regressiva dovute alla presenza di problematiche
nell’area di individuazione-separazione.
Queste precoci esperienze relazionali negative inciderebbero sulla vulnerabilità e
sull’espressione della base genetica di predisposizione allergica.
Kraisler ha descritto 4 caratteristiche della personalità del bambino:
- grande fragilità emozionale con ipersensibilità emotiva,
- predisposizione all’espressione psicosomatica,
- bisogni affettivi molto intensi,
- incapacità di tollerare situazioni conflittuali,annullando le emozioni negative.
Terapia: necessaria valutazione specifica per la costellazione psicologica del bambino e
le dinamiche relazionali all’interno della famiglia.
Laringospasmo: spasmi affettivi. È un disturbo molto frequente che in genere compare
al secondo anno di vita.Si presenta in due forme:
-Cianotica: la più frequente,si presenta in occasione di una contrarietà,di una collerao di
una frustrazione. Il bimbo inizi a respirare in modo difficoltoso fino all’apnea,diventa
cianotico e arriva fino alla perdita di coscienza.La durata è di qlc secondo, o minuto.
- Pallida: è meno frequente e si associa spesso a manifestazioni convulsive. Fa seguito a
grandi spaventi, il bimbo diventa pallido e cade in sincope.
In entrambe il bimbo riprende coscienza velocemente, la gravità dipende dalla frequenza
delle crisi.In genere le manifestazioni scompaiono intorno ai 2-3 anni.
Elementi Psicodinamici:L’aspetto relazionale è centrale: la crisi avviene in contesti
costanti (spesso in famiglia) e in presenza della stessa persona (spesso la madre).La
relazione tra madre e figlio è caratterizzata da aspetti tirannici di quest’ultimo a cui la
madre sottostà per evitare crisi e questo rende il bambino incapace di sopportare le
frustrazioni.Il laringospasmo rappresenta una disorganizzazione dei mezzi di difesa e
delle modalità sostitutive.
Due tipi di manifestazioni: la forma cianotica fa seguito ad un attacco di collera e si
presenta in bambini sicuri,attivi,tirannici, mentre la forma pallida segue a eventi
dolorosi,fobici,ansiosi,spesso sono bambini timidi,impauriti,molto dipendenti.
Si può descrivere il laringospasmo come un’esperienza di conflitto interno tra stati
emotivi intensi e adattamento ambientale che non trova un adeguato sostegno nella
relazione primaria.
Alopecia: interessa il cuoio capelluto con un’assenza o perdita di capelli totale o
parziale.
In quella totale abbiamo una totale perdita di capelli e peli del corpo,in quella parziale
abbiamo un alopecia areata ovvero circoscritta ad alcune zone.Il ruolo della componente
psicogenetica è da tempo confermato,assieme all’influenza della concentrazione
ormonale.
Elementi psicogenetici: eventi stressanti,gravi carenze affettive sono spesso le cause
dell’inizio della malattia . Solitamente l’insorgenza è graduale e a fasi alterne.I bambini
sono descritti come dipendenti e insicuri e le madri come intrusive e iperprotettive con
difficoltà nell’espressione delle emozioni.
Intervento terapeutico nella patologia psicosomatica: è necessario integrare sia il
versante somatico che quello pichico-relazionale. La motivazione iniziale del consulto è
per il versante somatico. È necessario stabilire un’alleanza con il bambino e con i
genitori.
Nel neonato e nel bambino piccolo l’intervento sarà diretto alla diade madrebambino.
questi interventi effettuati nella fase precoce richiedano training e settino
particolari,solitamente l’intervento porta a buoni risultati in tempi brevi e dunque questi
interventi prevengono l’instaurarsi di patologie psichiche.
Nel bambino più grande l’espressione psicosomatica si instaura su un deficit di
mentalizzazione per cui questi bambini presentano uno scarso contatto con le loro
emozioni,specie l’aggressività sembra non trovare un’adeguata espressione nelle
relazioni significative. In questi casi sarà necessario intervenire su questi aspetti
emozionali e di mentalizzazione,usando strumenti come la narrazione. È fondamentale
anche la terapia con i genitori.
Disturbi delle funzioni evacuative: dipendono dall’inapacità del bambino di adeguare
la complessa sequenza comportamentale legate all’atto dell’evacuazione alle esigenze
dell’ambiente.Abitualmente sono descritte all’interno dei disturbi dell’espressione
somatica e comportamentale ,Nel DSM IV sono considerati unicamente nell’ aspetto
descrittivo e fanno parte della categoria pedopsichiatrica.
Il controllo sfinterico viene acquisito con il tempo e dipende dalla maturità fisiologica
,dall’interazione con l’ambiente e dalle dinamiche psicologiche che si sviluppano tra
bimbo e genitori.L’acquisizione del controllo sfinterico richiede l’aquisizione prima del
controllo notturno delle feci,poi diurno; dopodichè si passa al controllo delle urine prima
diurno e poi notturno.
Encopresi funzionale: ripetuta evacuazione delle feci con modalità non adeguate alle
norme ambientali e alla maturazione del bambino. Nel DSM IV i sintomi necessari per la
diagnosi sono:
- La continuità nel tempo)almeno una volta al mese per 6mesi),l’età cronologica e la
maturazione psichica del bambino(perlomeno 4 anni) e l’avere eliminato le possibili cause
organiche del fenomeno. Viene definita primaria se non è preceduta da un periodo di
continenza fecale (almeno un anno)altrimenti viene definita secondaria.Quella primaria
inizia a 4 anni,mentre la secondaria tra i 4 e gli 8.Più frequente nei maschi.L’encopresi
funzionale è spesso la risultante di una ritenzione fecale ,dove l’evecuazione incompleta che
se si ripete e si cronicizza si assiste alla possibilità di una dilatazione del retto e
successivamente di tutto il colon con una stagnazione della masse fecale che provoca
alterazioni nella defecazione. Questa condizione la osserviamo nel:
- Megacolon funzionale(stitichezza grave subito dopo la nascita con frequenti occlusioni
intestinali.)
- Fobia della defecazione: il bambino mostra ansia ogni volta che avverte lo stimolo e rifiuta
di provare a defecare con le modalità abituali,la presenza della madre non lo rassicura e
l’evacuazione avviene senza che il bambino assuma la posizione accovacciata o partecipi
con sollievo all’evento. Questi bambini solitamente sono passivi e ansiosi,eprimono
l’aggressività in modo inappropriato,gli aspetti oppositivi sono accentuati a volte con tratti
ossessivi, alcuni presentano tratti pervertivi con modalità regressive di ritenzione delle feci

seguita da una stimolazione della via di evacuazione.La famiglia è caratterizzata da padri


esterni alla relazione madre-bambino,con madri ansiose,iperprotettive rigidi per quanto
riguarda l’educazione sfinterica.
Solitamente il sintomo si risolve spontaneamente.
La terapia riguarda la coppia genitoriale e il bambino sia per un appoggio psicologico legate alla
comprensione del comportamento del bambino,sia per facilitare nel bambino il riappropriarsi di
una modalità di autoregolazione più adeguata. A volte può essere indicata una terapia
psicodinamica della coppia e individuale del bambino.
Enuresi Funzionale:ripetuta emissione di urina sia notturni che diurni involontaria o
intenzionale. Prevalente nei maschi, quella diurna è più frequente nelle femmine.
Criteri diagnostici: età di insorgenza,la continuità del sintomo,assenza di cause organiche,è
primari qd non c’è stato un periodo precedente di continenza,altrimenti è secondaria.
X Kreisler tre sono i criteri per la diagnosi :
- in base all’età in cui normalmente il controllo viene acquisito.
- la minzione enurica è attiva,completa e di andamento completo(si elimina le cause
organiche),
- l’attuarsi della minzione è involontario.
Si evidenzia che l’E.F.secondaria è reattiva ad un evento stressante.l’E F notturna si
manifesta durante la fase del sonno REM e quindi il bambino può ricordare di sogni collegati
all’atto di urinare.Conseguenze dell Ef sul piano comportamentale sono la dipendenza dalla
famiglia per vergogna,e la conflittualità intrafamigliare.
Terapia: varia: tentativi pedagogici,teoria comportamentale con condizionamento
classico,farmacologico,e psicoterapia che deve basarsi su un’attenta diagnosi psicodinamica
delle problematiche del bimbo.
CAPITOLO 20: “ Disturbi da deficit d’attenzione e da comportamento
dirompente.
Il DSM IV include in questo capitolo il deficit di attenzione e iperattività(A.D.H.D.) che è
caratterizzato da sintomi di disattenzione e/o iperattività. Sono presenti sottotipi che
depecificano la sintomatologia prevalente: Tipo di Disattenzione predominante,Tipo con
Iperattività/impulsività predominanti,Disturbi del Comportamento,della
Condotta,Disturbo Oppositivo provocatorio.
L’ICD-10 tende a differenziare il disturbo della condotta attraverso sottogruppi che
presentano categorie diverse: disturbo della condotta limitato al contesto
famigliare,disturbo della condotta con ridotta socializzazione,disturbo della condotta con
socializzazione normale e il disturbo oppositivo-provocatorio.
Disturbo da deficit di attenzione con iperattività:
Caratterizzata da una limitata capacità attentava,impulsività e iperattività. I criteri su cui
si basa la diagnosi di questa sindrome sono inerenti la significativa incidenza nelle
attività quotidiane e il loro evidenziarsi in ambiente scolastico, per un periodo di tempo
non inferiore ai 6 mesi. Il disturbo si manifesta entro i 4 anni di età,ed è più comune nei
maschi.
Le caratteristiche principali sono:
• Difficoltà attentive: non ascoltano ciò che viene loro detto,non riescono a concentrarsi per
molto tempo su una stessa attività,possono essere presenti disturbi della memoria;
• Iperattività motoria: difficoltà a rimanere seduti,irrequietezza… devono manifestarsi almeno
in due contesti diversi e devono essere richiesti dalle regole dell’ambiente,mentre possono
cessare durante lo svolgimento di attività preferite;
• Impulsività: tendenza all’agire più che a riflettere,invadenza nel gioco,labilità
emotiva(repentini passaggi dal pianto al riso…
Tutti quesi sintomi non sono causati da deficit cognitivo,ma da difficoltà di autocontrollo, e nella
capacità di pianificazione.
Per fare questa diagnosi sono necessari almeno 6 dei nove sintomi riportati a pag.268, e che
l’esordio si collochi prima dei sette anni e che duri più di 6mesi,e che i sintomi causino una
globale compromissione delle attività del bambino. Questi bambini possono manifestare:
1. comportamento antisociale o aggressivo,
2. difficoltà nell’apprendimento e scarsi risultati scolastici,
3. rifiuto da parte del gruppo di coetanei,
4. disfunzioni all’interno della famiglia che possono influire sul mantenimento del disturbo.
Nel decorso si osserva una risoluzione del sintomo tra i 12 e i 20 anni,soprattutto per
l’iperattività,ma può permanere il deficit attentivo.
Si può verificare un evoluzione verso un Disturbo Oppositivo Provocatorio o della
Condotta che rende più grave la prognosi.
Ipotesi patogenetiche: viene indicato come fattore patogenetico la presenza di un
deficit della capacità di inibizione delle risposte impulsive,mediate dalla corteccia
prefrontale. Tale inibizione è fondamentale per poter proseguire le attività che stiamo
svolgendo. Nei bambini con A.D.H.D. risultano compromesse la capacità di
retrospezione(ricordare lo scopo),di previsione(cosa serve per raggiungere lo
scopo),preparazione e imitazione di comportamenti complessi.
I fattori eziopatologici che si ritengono coinvolti in questo disturbo sono: una disfunzione
cerebrale minima che compromette alcune funzioni, la deprivazione di cure.
Terapia: intervento farmacologico con psicostimolanti(metilfenidato che consente di
diminuire l’attività motoria e favorire le risorse attentive,ma le anfetamine hanno alcuni
effetti collaterali sul SNC che devono essere tenuti in considerazione.
È importante coinvolgere la scuola oltre che la famiglia, al fine che oltre alle pratiche
mediche vengono messi in atto anche specifici interventi psicoeducazionali che possono
intervenire efficacemente dei farmaci sui disturbi della condotta,di apprendimento,di
interazione sociale…
Utile è una psicoterapia di appoggio per superare le difficoltà di interazione con il
gruppo,e per rafforzare l’autostima che viene messa a dura prova dai continui insuccessi
nelle varie attività.
DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE SENZA IPERATTIVITà:
è stato introdotto nel DSM IV e si basa su criteri diagnostici analoghi al ADHD.
DISTURBI DELLA CONDOTTA/DISTURBO OPPOSITIVO PROVOCATORIO:
la classificazione di questa sottoclasse è finalizzata ad individuare una continuità clinica
tra il Disturbo oppositivo Provocatorio e i Disturbi della Condottache possono portare al
disturbo Antisociale nell’adulto.
Si formerebbe cos’ una sottoclasse di Disturbi con Compotyamento dirompente con tre
diversi livelli di gravità definiti:
livello 1: tipo oppositivo provocatorio,
livello 2: Disturbo Moderato della Condotta,
livello 3 : Disturbo grave della Condotta.
Vedi pag.270.
Tra i 18 e i 24 mesi compaiono comportamenti oppositivi /provocatori inerenti
l’esplorazione delle proprie capacità di autoaffermazione e di una propria autonomia.
In questa categoria sono inseriti solo i soggetti che presentano tali sintomi per un tempo
non inferiore ai 6 mesi.
Aspetti clinici: il disturbo che si presenta intorno agli 8 anni,prevalentemente nei
maschi,nell’età prepubere e poi si distribuisce in maniera omogenea tra maschi e
femmine.
L’atteggiamento comporta attacchi verbali,ostilità,e risentimento sempre rivolti ai
famigliari.
Sono frequenti i fallimenti scolastici per il non adeguarsi alle richieste della scuola.Il
trattamento consiste nelle psicoterapia individuale con appoggio psicologico ai
genitori;possono allora emergere nei soggetti aspetti depressivi con scarsa stima di sé.
DISTURBO DELLA CONDOTTA: nel DSM IV TR ,l’elemento caratteristico di tali disturbi
è rappresentato dalla modalità di comportamento ripetitiva e persistente in cui vengono
violate le norme appropriate per l’ età adulta e i diritti degli altri.
Questo comportamento può essere diretto a 4 ambiti specifici:
1. persone o animali;
2. distruzione della proprietà;
3. frode e furto;
4. violazioni di regole.
(vd, pag 271).
Aspetto ricorrente è la modalità egosintonica con scarso senso di colpa,il bambino giustifica il
proprio agire in risposta agli atti degli altri. Vanno esaminate le relazioni famigliari che sono
spesso devianti caratterizzate da carenze affettive.
Dati epidemiologici:
prevalenza nei maschi al di sotto dei 18 anni e più frequente in bambini i cui genitori mostrano
un comportamento antisociale,dipendenza alcolica…
Aspetti clinici: è necessario che tali condotte si mantengano costanti nel tempo per
diagnosticare il disturbo.(perlomeno per 6 mesi).All’ aggressività,all’inibizione sessuale
corrisponde un’incapacità di stabilire rapporti significativi. La punizione rinforza l’identigicazione
del soggetto con “il ragazzo cattivo”,con un incremento degli agiti.Irrinunciabile diventa la
necessità di appartenere a un gruppo>bullismo che porta a compiere i vari atti vandalici che
sono richiesti per appartenere al gruppo.
Nell’adolescenza si possono verificare importanti modificazioni: lo stabilirsi di rapporti di
amicizia o eterosessuali può portare a identificarsi con altri modelli e di modificare i
comportamenti.
Il trattamento psicoterapeutico individuale spesso non può essere usato per
mancanza di motivazione; è necessario coinvolgere sempre la famiglia e tutto l’ambiente di
vita del ragazzo nel tentativo di ristabilire regole condivise.il trattamento farmacologico può
ridurre alcuni sintomi,ma da solo non è significativo.
La parte più difficile dell’intervento sarà quella di riuscire a stabilire un’alleanza con il
soggetto.
RIFLESSIONI SUL SENSO MORALE:
Il senso di proprietà,di rispetto per l’altro,per ciò che non ci appartiene si sviluppa nel
tempo,assieme alla possibilità di modificare aspetti delle regole. Tutto questo corrisponde allo
sviluppo del senso morale.
Si sono delineate due correnti:
- Piaget : nell’adolescenza si raggiunge un’adeguata capacità cognitiva che permette di far
proprio e comprendere il senso morale,come insieme di regole condiviso da quella
comunità;
- Osservazione di quanto possa essere precoce l’acquisizione di un senso di equità che superi
il divieto e la vendetta,anche se questo processo giungerà a maturazione solo
nell’adolescenza.
Sia i genitori che il ragazzo sono coinvolti in questo processo che porta all’emergere
dell’autonomia nel soggetto che gli permette di sviluppare una propria identità e
confrontarsi nelle relazioni con gli altri.
Si evidenziano cos’ aspetti diversi: la definizione della regola,il suo costituire un limite,il
suo significato nella relazione figlio-genitore.Il percorso che porta all’acquisizione della
regola da parte del bambino è tutt’altro che semplice, e la cosa più importante è che il
bambino non assume il divieto,ma la negoziazione facendo propria la procedura che si
attua nello scambio interattivo e relazionale con altri significativi. Queta rappresenta
l’esperienza condivisa che permette di riconoscere la differenza tra sé e l’altro e risulta
di confronto,protettiva e di argine.
Nell’adolescenza la possibilità di oscillare tra il limite-argine(pregno di aspetti di
empatia,protettivi, per sé e per gli altri) e il limite –divieto(dove gli aspetti di riparazione
seguono al senso di infrazione della regola e al sentimento si colpa), si fa più rigida,nel
tentativo di di stanziamento tipico di questa età,dove si assiste ad una redoifinizione dei
rapporti tra figlio e genitori.Questo processo può portare a mettere alla prova il limite
per vedere a chi appartiene,da ui scaturisce l’atteggiamento di sfida tipico di questa
età,dove il gruppo dei coetanei,enfatizzando una determinata scelta condivisa dal
gruppo,può mitigare l’insicurezza del cercare una propria strada.
Qd non vi è stata un’interiorizzazione dell’esperienza di negoziazione e l’accettazione e il
rinforzo continuano a dipendere dall’ambiente esterno,può verificarsi un tentativo
costante di identificarsi con i modelli del gruppo, o l’assunzione di comportamenti che
deifichino la problematica della dipendenza colmando un sentimento di vuoto e di
dipendenza.
Un ruolo fondamentale per lo sviluppo della propria autonomia è rivestito dale emozioni
positive di empatia,tendenza a chiarire le procedure,condivisione,cooperazione..
Nel caso in cui queste esperienze risultino fallimentari vedi libro pag.276 gli studi di
Fonagy e Winnicott.
CAPITOLO 22
MALTRATTAMENTO E ABUSO. PREVENZIONE E ITER GIUDIZIARIO
L’attenzione alle varie forme di maltrattamento e abuso deve partire dal riconoscimento
dei bisogni irrinunciabili dei bambini attraverso i quali sancire i diritti del minore.
Il maltrattamento e gli abusi nell’infanzia costituiscono un fenomeno le cui conseguenze
sull’individuo possono essere molteplici. L’effetto può essere dirompente
sull’organizzazione psichica in via di sviluppo,costringendo l’individuo a riorganizzarsi in
modo da bilanciare gli aspetti difensivi regressivi ed evolutivi all’interno della
personalità. L’intreccio tra fattori di rischio e fattori protettivi,(fattori appartenenti
all’individuo o al contesto ambientale che facilitano un’evoluzione favorevole) determina
o meno l’incidenza traumatica dell’evento.
Definizione e caratteristiche del fenomeno: Si parla di trauma evolutivo in
riferimento ad eventi acuti ed estremi (abuso,maltrattamento,fisico,abbandono),ma oggi
questo concetto viene usato anche in riferimento al trauma che si colloca all’interno
della relazione primaria qualora sia inadeguata a garantire al bambino i suoi bisogni
evolutivi,esponendolo con più frequenza a traumi esterni.
L’abuso infantile può essere definito come qls evento che contrasti il normale sviluppo
del bambino,il cui decorso non è univoco. Le manifestazioni dirette sono rappresentate
da danni fisici,psicologici o sessuali(atti commissivi) o dalla trascuratezza (atti omissivi).
Spesso più forme di abuso possono esser esercitate sullo stesso bambino e ogni forma
può avere in sé altre forme . l’abuso dei minori in tutte le sue forme tre origine da
distorsioni relazionali che avvengono all’interno della famiglia,ma in alcuni casi può
dipendere da modalità relazionali che si instaurano con persone non
famigliari.(insegnanti,estranei).
Epidemiologia: nell’80% dei casi il mattrattmento e l’abuso sono intrafamigliari,più
frequente nelle femmine specialmente tra gli 8-12 anni.(vd pag.284-285).
Prevenzione:è iportante riuscire a evitare che avvengano maltrattamenti e abusi a
danno dei minori,e questo rappresenta un aiuto a migliorare le relazioni del bambino con

gli adulti,e rappresenta una premessa per il domani in quanto,si sa che tali
comportamenti in alcuni casi sono trasgerazionali.
Risulta fondamentale la valutazione di fattori protettivi compensativi,che se non
intervengono,aumentano il rischio di cronicizzazione di certe relazioni e di certi
comportamenti pregiudizievoli. Per una buona prevenzione è necessaria l’attuazione di
alcuni progetti di sostegno della genitorialità nelle situazioni di fragilità attuati dai Servizi
sociali,corsi di preparazione alla nascita,consultori ostetrici,pediatrici,servizio per le
tossicodipendenze.
I temi da affrontare devono fare leva sulla capacità del bambino di saper dire di
no,rinforzare la conoscenza di sé,del proprio corpo,aumento dell’autostima,la
valutazione del rischio…
Alcuni concetti chiave delle procedure di prevenzione:
1. la convinzione per ogni minore che il proprio corpo è parte integrante della propria
identità,di esclusiva proprietà della persona che quindi ha diritto di decidere quando e con
chi stabilire dei contatti,
2. imparare a distinguere i contatti buoni da quelli cattivi,
3. rendere consapevoli i bambini che è permesso parlare con gli altri dei segreti che
riguardano i contatti corporei e che talvolta è necessario farlo,
4. si possono individuare alcune persone con cui potersi confidare,avere aiuto e sostegno.
5. riconoscere che ci si può fidare dei propri sentimenti e quando avvertiamo un disagio questo
è un segnale sufficiente per riferirlo a qlc,
6. imparare a dire di no,qd il bambino riconosce che una situazione è pericolosa deve imparare
a rifiutare o a chiedere aiuto.
Sono previsti interventi preventivi rivolti ai genitori, agli insegnanti,agli educatori,allo
scopo di:
• offrire agli adulti occasioni per conoscere e riflettere sui fattori in gioco nelle relazioni
con i bambini e gli adolescenti,
• riconoscere,sostenere e potenziare i fattori protettivi,
• collaborare a sfatare pseudo-valori,vecchi e nuovi miti che presentano la sessualità
come rapporti basati sul potere,sulla prevaricazione,sul non rispetto,
• favorire la comunicazione anche di esperienze negative,
• sostenere i minori nei momenti di difficoltà,sapere a chi rivolgersi.
Diagnosi e Esiti: si cerca di cogliere i minimi segnali di disagio e malessere. Spesso
però i bambini mettono in atto strategie di adattamento per evitare di far trapelare
all’esterno la situazione che stanno vivendo,soprattutto per attenuare il senso di colpa e
di vergogna.
Soprattutto quando le persone abusanti appartengono alla famiglia del bambino,c’è la
tendenza di quest’ultimo a non raccontare o fare riferimento all’esperienza che stanno
vivendo,per questo è importante da parte di coloro che prendono in carico il
bambino,indagare gli aspetti di disagio presenti nella situazione e non solo il sospetto
abuso. Gli indicatori comportamentali correlati a stress o a trauma,sono aspecifici e
vengono manifestati dal bambino in modo poco prevedibile.Possono essere presenti
disturbi del sonno,iperattività,ipervigilanza,comportamenti regressivi,insicuri oppure
aggressivi,senza controllo,scarsi rapporti con i compagni,scerso rendimento scolastico,
elevati livelli di ansia e depressione…In base al DSM IV TR gli esiti dell’abuso vengono
indìseriti tra i disturbi postraumatici da stress.
(vedi pag 290).
Ciò che si può dire dei bambini abusati è che nel tempo tendono a costruirsi modelli
rappresentativi di sé e gli altri negativi con predominanza di sentimenti di rabbia e di
indegnità.
La discrepanza che c’è nell’abuso sessuale tra stati interni e condizioni del mondo
esterno possono avere un ruolo importante in età adulta per la strutturazione di un
disturbo di personalità di tipo borderline. L’abuso rinforza la mancanza di la mancata
integrazione tra i due modi infantili di fare esperienza degli stati mentali ,costringe il
bambino a interessarsi soprattutto del mondo fisico,e a sospettare del mondo esterno in
generale. Titto ciò se non controbilanciato da fattori predittivi,comporterà la
dissociazione tra mondo interno e esterno del bambino.(vd pag.291). Nel bambino si ha
il coinvolgimento simultaneo delle diverse aree di sviluppo:
sensoriali,cognitive,emotive,percettive,comportamentali,relazionali,sociali.
Altri elementi sono costituiti dalla passività e impotenza del bambino abusato che si
manifestano nei rapporti con gli altri. In ogni caso è presente la difficoltà nella
riorganizzazione delle proprie esperienze e nel raggiungere un senso di sé
corporeo,mentale –cognitivo,psichico adeguato all’età e ai compiti evolutivi richiesti.A
volte la passività è superata da un iperattività incontrollata che determina ulteriori
reazioni,con comportamenti aggressivi da parte degli altri. La sospettosità nei confronti
delle persone e nello stesso tempo l’eccitazione e la difficoltà all’autocontrollo
costituiscono elementi dirompenti nella struttura di personalità del bambino fino a
arrivare a veri e propri stati dissociativi.
Traumi precoci possono compromettere la memoria,danni all’ippocampo sono associati a
ripetute esperienze di maltrattamento con conseguenze sulla memoria autobiografica
dovute alla ridotta capacità di integrazione di esperienze con vissuti di angosce e
strutturazione di difese massicce per impedire che che il rimosso affiori alla coscienza e
con esso sensi di colpa,verogna,e rabbia,e per esercitare controllo su tutto ciò che
minaccia il proprio sé.
I rapporti con gli altri sono vissuti in modo ambivalente,nello stesso tempo possono
essere presenti elementi connessi alla perpetuazione della situazione e il mettersi a
rischio in situazioni che si vorrebbero padroneggiare. Negli adulti o negli adolescenti
possono permanere disturbi nella sfera sessuale a volte associati a disturbi del
comportamento alimentare.
Interventi: molto complesso.I campi di intervento sono molteplici
(sanitario,sociale,giudiziario),attraverso l’integrazione dei quali è possibile mettere in
atto un progetto globale integrato di prese in carico del bambino e del contesto.
È necessario osservare e valutare attentamente la situazione di partenza, evidenziare
quali sono le situazioni e le aree a rischio,ma anche gli aspetti sani,su cui è possibile
intervenire per evitare eventuali sviluppi patologici nel futuro.
Gli interventi sono sia di tipo terapeutico,attraverso il sostegno individuale del
bambino,intervento educativo,intervento sull’ambiente famigliare e sociale,sia
giudiziario. (vd pag 294). l’intervento si può essere diviso in tre fasi:
1. prima fase: è importante quando il bambino ci manifesta segni della sua sofferenza è
importante sostenerlo e non colpevolizzarlo ulteriormente.
2. fase successiva :(rilevazione,segnalazione) si segnala al tribunale dei minori il
fatto,mentre il Tribunale ordinario provvederà a verificare la veridicità del racconto del
bambino e la colpevolezza degli adulti coinvolti,.
3. fase dopo la conclusione dell’iter giudiziario: l’abuso porta con sé ripercussioni
profonde sul mondo interno della vittima.E importante monitorare nel tempo le situazioni
gravi di abuso.
I problemi più ardui per i servizi socio-sanitari sono la prognosi sulla famiglia d’origine,in modo
da individuare il progetto da portare avanti nel tempo e tutelare il reale interesse dei bambini
quando esiste una contrapposizione con i diritti dei genitori.
Gli Strumenti: è necessario che gli operatori che si occupano di questi casi abbiano una
formazione specifica,e utilizzino strumenti idonei a valutare il livello di sviluppo del bambino,le
sue competenze,il tipo di relazione che esso ha con gli adulti,le capacità genitoriali,le
conseguenze di alcuni traumi…
In alcuni casi si ritiene indispensabile l’intervento terapeutico psicoterapeutico
affiancato da interventi individuali sul piano educativo. È necessario formare un ambiente
sicuro che offra al bambino la possibilità di contenimento e dia al bambino fiducia che faciliti
una cauta esplorazione di esperienze estremamente dolorose. Anche il lavoro di recupero dei
ricordi da parte del bambino deve essere finalizzato a sostenere e rinforzare la capacità di fare
conti con parti del sé spesso negative,. Il trattamento deve mirare a ricostruire i livelli di fiducia
e di empatie, favorire la costruzione di un nuovo equilibrio dentro il bambino, e per questo non
può essere breve.
È altrettanto importante intervenire sull’abusante per cercare di interrompere questa
catena di abusi all’infanzia.
È difficile riuscire a prevedere la reazione di una vittima di questi abusi: ci sono bambini abusati
che escono indenni da quati eventi traumatici. Tutto dipende dai fattori di protettivi e di
resilienza che il bimbo possiede e che possono essere incrementati grazie all’aiuto di genitori e
operatori.
CAPITOLO 23:”Specificità della presa in carico terapeutica del bambino e del processo
evolutivo”.
Lo sviluppo infantile viene considerato come prodotto di una continua interazione dinamica tra
il bambino e le esperienze fornite dal contesto evolutivo sia famigliare che socio-culturale. È
importante che gli interventi terapeutici siano siano costantemente adattati alle mutevoli
caratteristiche del bambino e del contesto evolutivo. In tale ottica si colloca la specificità
dell’intervento clinico che è costituito da valutazioni diagnostiche settoriali,ma integrate.
Le varie situazioni cliniche differiscono per fasce di età,sintomatologia, durata nel tempo. La
natura del disturbo definirà la dimensione temporale del percorso di presa in carico che potrà
essere temporanea o cronica. È fondamentale individuare elementi metodologici comuni tra la
fase di accoglienza,la fase di valutazione e di formulazione del progetto terapeutico. Tali
elementi costituiscono dei “criteri guida” per la definizione di ogni percorso di presa in carico.
DALLA VALUTAZIONE ALLA COSTRUZIONE DEL PROGETTO TERAPEUTICO:
il compito della valutazione: è un processo molto delicato di esplorazione che permette di
individuare in ogni ambito problematiche,risorse,fattori di rischio,fattori protettivi,allo scopo di
predisporre il progetto terapeutico in modo più pertinente ed efficace.
È necessario esaminare il problema su più livelli:
Livello individuale: è necessaria un’osservazione diagnostica del bambino ,del suo livello
maturativi,della sua organizzazione psico-affettiva e cognitiva. È necessario considerare : - la
variabilità dei sintomi,da individuo a individuo; - la diversa signicatività dei sintomi a seconda
delle fasce di età e della costellazione relazionale e ambientale in cui si collocano.
- A livello del contesto famigliare: è necessario comprendere le caratteristiche delle funzioni
genitoriali,la qualità delle relazioni tra bambino e genitori,,la disponibilità della famiglia a
comprendere la sofferenza e le problematiche del figlio,…
-// del contesto allargato(educativo): costituisce un luogo privilegiato per l’osservazione
dello sviluppo infantile,in quanto è il luogo dove si esprimono molte forme di disagio e allo
stesso tempo questo ambiente può fornire delle condizioni correttive e evolutive per i bambini
in difficoltà.
I bambini arrivano all’esperienza di un contesto alternativo alla famiglia con diversi livelli
maturativi e di conseguenza le loro risposte alle richieste dell’ambiente sono molto diverse. I
processi di apprendimento non sono unicamente legati all’aspetto cognitivo,ma sono il risultato
dell’intreccio tra fattori cognitivi e fattori affettivi.
È necessario per una corretta valutazione prendere in esame tutti questi aspetti.
Criteri guida per la presa in carico terapeutica:
la Multi-interdisciplinarietà: come si è detto è un aspetto fondamentale della presa in
carico,grazie all’integrazione delle varie figure professionali possiamo individuare la strategia di
cura più adeguata. Nell’età evolutiva le figure coinvolte sono: il versante
sanitario(medici,psicologi,terapisti di riabilitazione…), e sul versante socio-educativo (assistanti
sociali,educatori). è importante che il gruppo di lavoro si attivi intorno a una situazione e si
strutturi secondo i reali bisogni emergenti del bambino e del contesto evolutivo. L’approccio
multidisciplinare si realizza fin dal momento della valutazione. I diversi operatori usano
strumenti diversi per analizzare la situazione per definire l’intervento più opportuno per la
situazione.
Ad esempio:
1. l’ambito dei disordini neuromotori in cui si attivano contemporaneamente diverse figure
figure professionali: la fisioterapista,il neuropsichiatria infantile,,eventualmente lo
psicologo o l’assistente sociale. Successivamente possono essere coinvolte più figure:
l’intervento psicomotorio,il logopedista,..

Attualmente i modelli di riferimento teorici per la fisioterapia riconoscono come obiettivo


basilare la promozione di competenze funzionali nei diversi contesti di vita , e assumono
per l’acquisizione delle possibili capacità posturali-motorie è fondamentale osservare
altri versanti maturativi: livello di organizzazione sensoriale,percettiva, aspetti
cognitivi,comportamentali e emotivi,tutti questi fattori sono considerati come facilitanti o
ostacolanti l’evoluzione di specifici comportamenti motori.
All’inizio è necessario affiancare l’intervento fisioterapico ,con uno psicomotorio per
potenziare delle funzioni percettivomotorie,delle modalità relazionali. È importante
anche sostenere la coppia genitoriale nei diversi momenti della presa in carico.
2. nei disturbi di linguaggio,l’approccio è su vari versanti(organizzazione linguistica,funzioni
cognitive,eventuali deficit organici) e svolto da figure professionali diverse. Il disturbo
del linguaggio può essere associato a disturbi cognitivi,percettivi,emotivorelazionali,
oppure presentarsi in forma semplice.
Flessibilità dei modelli del setting: è importante che gli operatori abbiano un
atteggiamento flessibile che permette loro di adattare i vari interventi a seconda della
situazione.
Gli interventi psicoterapici sono molteplici occorre perciò una valutazione attenta delle
caratteristiche bambino-bambino e del sistema famiglia per definire l’obiettivo primario
dell’intervento psicoterapico.
Altrettanto importante nella pretica clinica è la flessibilità del setting ,ogni fisioterapista
è consapevole che ogni intervento deve essere rispettoso per il bambino come
individuo,è compito del terapista tradurre gli esercizi in esperienze significative per la
vita quotidiana.
Questo vuol dire aiutare i genitori e gli educatori ad adottare nell’ambiente famigliare e
nel contesto scolastico le soluzioni utili a favorire nel bambino la maturazione delle
competenze funzionali nelle attività di vita quotidiana ,significa quindi trasferire il settino
terapeutico negli ambienti di vita del bambino,per aiutare i genitori a comprendere le
limitazioni e le possibilità del bambino.
Il trattamento fisioterapico con bambini troppo piccoli comporta la necessità di adattare
la frequenza,la durata,e la modalità delle sedute in base alle esigenze del bambino che
spesso presenta stati di irritabilità neurovegetativo,disturbi delle funzioni omeostatiche…
Nel caso di bambini piccoli e nei momenti iniziali della presa in carico tutti questi
elementi rappresentano aspetti di estrema delicatezza e costituiscono fattori fortemente
condizionanti il futuro percorso del progetto terapeutico.
Un altro settore dove la flessibilità è applicata nella gestione di condizioni
psicopatologiche multiproblematiche: in molte di queste situazione è necessario
modificare il luogo delle sedute,quando il paziente o un famigliare non sono in grado di
venire nelle strutture ambulatoriali occorre trovare spazi alternativi o optare per la
situazione domiciliare. Questa soluzione è assai frequente nelle situazioni di crisi
adolescenziale,quando il ragazzo rifiuta la consulenza ambulatoriale.
Tempestività e fruibilità degli interventi: questi due concetti sono connessi nel
attuazione degli interventi terapeutici. È importante che venga messa in atto un
osservazione diretta,puntuale,regolare delle situazioni e la proposta di interventi
tempestivi che garantiscono quell’aiuto quando realmente ci sono i presupposti
evolutivi,individuali, e contestuali adeguati.

(appuntamenti funzionali).
La capacità di essere tempestivi,coinvolge la capacità degli operatori di contenere il loro
bisogno di agire e di favorire la riflessione.
- Ad esempio è importante quando si propone come intervento una terapia
individuale,informare correttamente i genitori,ascoltando e cercando di limitare le loro
resistenze al riguardo, e coinvolgerli il più possibile nella terapia.
- L’intervento psicoeducativo rappresenta uno degli strumenti più validi nella pratica clinica in
neuropsichiatria infantile,viene usato sia in infanzia che adolescenza,in condizioni di
sofferenza e di handicap psicofisico. Gli obiettivi di tale intervento riguardano l’acquisizione
di autonomie,il sostegno allo sviluppo psicoaffettivo e alla vita relazionale,
Integrazione e lavoro di rete:fili,nodi e vincoli. affinchè il progetto terapeutico sia
efficace è necessario integrare i vari interventi : sia a livello di coordinamento tra
professionisti che operano all’interno di una singola istituzione,sia di professionisti che
provengono da ambiti diversi. Per mantenere l’integrazione del progetto è necessaria la
creazione di fili: cooperazione tra i vari operatori che pur appartenendo a ambiti diversi
si occupano di intervenire su un progetto comune. Ci sono vari elementi che possono
ostacolare il processo di integrazione(nodi e vincoli):
- interpretazione in modo rigido di vari prassi operative;
- molteplici modelli formativi negli operatori;
- frammentazione dei servizi sociosanitari;
- disfunzioni nei rapporti tra le varie istituzioni e la scarsa conoscenza degli ambiti di
intervento e le relative modalità operative.
Il lavoro con i genitori: la presa in carico di bambini comporta in parallelo un
intervento sulla coppia genitoriale sia nella fase diagnostica che nel corso del progetto
terapeutico.
La coppia genitoriale deve essere aiutata nella comprensione della propria funzione
genitoriale e nella revisione dell’immagine del bambino nella loro mente con il bambino
reale.
La scelta dell’intervento con i genitori dipende dalla:disponibilità dei genitori,disponibilità
dei servizi,caratteristiche culturali dei genitori…
L’esplorazione delle problematiche e risorse della coppia permette di stabilire un’alleanza
terapeutica che è essenziale per la riuscita della terapia.
Il lavoro con i genitori si svolge su diversi livelli e include diverse tipologie:
1. un percorso di presa in carico prolungato (situazioni di handicap o di grave
psicopatologia),soprattutto nelle situazioni di handicap il momento più difficile è la
consegna della diagnosi ai genitori,,che non si esaurisce nel fornire le info
diagnostiche,ma nel supportare anche nel tempo i genitori nella accettazione della
situazione.
2. il lavoro do sostegno al funzionamento genitoriale volto alla comprensione delle
relazioni,dei comportamenti,delle difficoltà con il bambino,sia in momenti critici dello
sviluppo che in seguito ad eventi traumatici.
3. il lavoro con la coppia affianchi il lavoro individuale con il bambino . il lavoro con i
genitori viene svolto da un terapeuta diverso da quello che fa la terapia al bembino.
Il lavoro terapeutico con i genitori ha i seguenti obiettivi: coinvolgere attivamente i
genitori rendendoli collaborativi al progetto,permettere loro di esprimere le proprie
paure,incertezza riguardo alla terapia,aiutare a comprendere le caratteristiche e i
comportamenti del bambino.
4. lavoro centrato unicamente sulle caratteristiche del contesto famigliare dove si
cercano di individuare e differenziare i vari bisogni.
Il lavoro con il contesto educativo: esiste per legge un legame stabile e codificato
tra servizi socio-sanitari e educativi che garantisce ai bambini con handicap un progetto
educativo-didattico personalizzato che vede la partecipazione di vari
componenti:l’insegnante di sostegno,insegnante di classe,gli operatori socio-sanitari,la
famiglia.
In questo progetto vengono definiti i problemi del bambino,le sue potenzialità,le forme
di autonomia possedute,gli obiettivi a breve e a lungo termine,le metodologie per
raggiungerli,gli strumenti da usare… A causa della presenza di diversi operatori si
possono verificare alcuni contrasti o incomprensioni. È importante riuscire a superare le
incomprensioni e unire gli sforzi.
Un altro elemento fondamentale è la creazione di un ambiente terapeutico che ha le
seguenti caratteristiche:
1. presenza di personale educativo in grado di comprendere e contenere le manifestazioni di
disagio del bambino,
2. offrire opportunità concrete per consentire la maturazione delle loro capacità e garantire
una risposta ai loro bisogni e ai loro livelli di funzionamento.
È sempre più frequente che l’intreccio di vari
fattori(dismaturativi,cognitivi,linguistici,affettivi…)determina in molti bambini condizioni
di disagio davanti ai processi di apprendimento. In questi casi è necessario l’intervento
psicopedagogico,che deve essere integrato con il lavoro educativo degli insegnanti,in
modo che le insegnanti conoscano le difficoltà di questi bambini e predispongano un
adeguato intervento didattico.
Bisogna favorire nel bambino un atteggiamento mentale positivo di fronte all’esperienza
dell’apprendimentoe sostenere il bambino davanti alle paure di inadeguatezza,i timori di
fallimento,le incertezze…
Questa condizione è fondamentale se si vuole contrastare qualsiasi tipo di regressione e
promuovere percorsi evolutivi che facilitino conoscenze e relazioni realmente
introiettate.
-
CAPITOLO 26:”Disturbo d’ansia in età evolutiva”
L’ansia comporta un sentimenti penoso associato a un atteggiamento di attesa di un
evento imprevisto vissuto come inquietante.
Funzione: allertare le nostre capacità anticipatorie e attivare la riorganizzazione dei
processi mentali e affettivi a fronte di nuovi contesti,situazioni,obiettivi,essa facilita
l’attenzione e la concentrazione che ci permettono di affrontare positivamente la nuova
situazione. Ma può anche diventare un elemento paralizzante come nel disturbo
ossessivo-compulsivo.
Si accompagna spesso a una sintomatologia neurovegetativa: secchezza della mucosa
orale,tachicardia,dilatazione della pupilla,sudorazione…
Si deve distinguere dall’angoscia che comporta una sensazione di estremo malessere
accompagnata da manifestazioni somatiche.
I Disturbo d’ansia:
1. quando l’ansia è inerente a situazioni di interferenza nello sviluppo(di origine
culturale,educativa,individuale);
2. quando si manifesta correlata ai conflitti di sviluppo che riguardano l’esperienza vissuta da
ogni bambino;
3. le nevrosi propriamente dette,quando il conflitto è interiorizzato e si manifesta una
patologia di rigidità dei processi mentali che incida nelle potenzialità e nel processo
evolutivo.
Ansia e aspetti psicobiologici:
il sistema cerebrale che si attiva in caso di pericolo è formato da:

- tronco cerebrale ,alcune strutture che regolano l’eccitazione:locus coeruleus,sistema


setto-ippocampale libico e temporale anteriore,il corpo striato,le connessioni tra
corteccia pre-frontale e orbito-frontale, e infine le strutture corticali e subcorticali che
mediano l’attenzione e l’orientamento.
Le componenti neurochimiche di tale sistema sono:
- la componente noradrenergica=del locus coeruleus;
- i neuroni serotoninergici= del rafe dorsale;
- i neuroni dopaminergici mesolimbici e mesocorticali
Questo sistema avrebbe il compito di mantenere l’omeostasi in reazione allo
stress,attraverso un’inibizione del comportamento.
Nella regolazione degli affetti il ruolo di modulazione degli affetti è svolto da
neurotrasmettitori, (sist noradrenergico regola gli input,quello dopaminergico gli
output).
L’amigdala interviene nel controllo delle risposte emotive agli input
ambientali,partecipando alla memorizzazione delle emozioni nella memoria implicita e
procedurale.
Contributi della psicanalisi:
Contributi p.= analisi della costruzione dei sintomi,il fenomeno
dell’inibizione,l’illustrazione dei meccanismi di difesa posti in atto per fronteggiare
l’ansia.
Inizialmente Freud definì l’angoscia come un fenomeno secondario,derivata
dall’impossibilità di soddisfare la spinta pulsionale,con la necessità di rimuovere la
pulsione che si trasformava in angoscia. (1908 caso del piccolo Hans).
Nel 1926 Freud definisce invece l’angoscia come un fenomeno primario, legato ai
processi evolutivi. L’ansia è qui vista come il risultato di un conflitto psichico tra desideri
inconsci,sesuali e aggressivi provenienti dall’Es,e le corrispondenti minaccie di punizione
del Super-io. L’ansia è il segnale di un pericolo inconscio e attiva in risposta l’Io che
attiva meccanismi di difesa per impedire che sentimenti e pensieri inaccettabili diventino
consci.
L’ansia è sia una manifestazione sintomatica di un conflitto nevrotico,sia un segnale
adattivo per allontanare la consapevolezza di tale conflitto.
A seconda delle operazioni difensive e delle manifestazioni sintomatiche la nevrosi che
ne consegue può manifestarsi con sintomi quali il pensiero
ossessivo(scissione,formazione reattiva,isolamento,razionalizzazione),una paralisi
isterica(dissociazione,drammatizzazione,conversione),o un evento
fobico(negazione,proiezione,spostamento).
Anna Freud nel 1936 riesamina il caso di Hans e mette in evidenza come durante il
processo maturativi del soggetto si modifichino le modalità comportamentali e
difensive,ma anche i vissuti di angoscia(da un’angoscia di una possibile ritorsione su
sé,si passa alla paura di essere abbandonato dalla figura significativa,e successivamente
alla paura di perdere l’amore altrui e l’autostima.(vd pag 340).
Ciò che distingue l’angoscia normale da quella patologica è la capacità di contenimento.
Modelli Cognitivisti:
la presenza dell’ansia viene ricondotta a modelli di condotta appresi disadattivi.
Questi schemi comportamentali vengono appresi dall’interazione tra soggetto e
ambiente. In particolare sono stati individuati “stili cognitivi” dei genitori correlati al
manifestarsi di disturbi d’ansia nei figli; tra questi la tendenza dei genitori a
sovrastimare la pericolosità dell’ambiente,iperprotettività e controllo che trasmettano al
figlio l’idea di pericolosità dell’ambiente e l’inadeguatezza delle proprie risorse per
fronteggiare la situazione.
Inquadramento Diagnostico:
Attualmente il termine “nevrosi” è stato abbandonato per:
1. la complessità in età evolutiva della definizione di nevrosi, che richiede che i conflitti siano
interiorizzati e la personalità abbia un’organizzazione differenziata; questo comporta la
difficoltà nel distinguere la nevrosi infantile del normale processo di sviluppo,da quella
patologica.
2. Modelli di interpretazione dell’origine del disturbo che poggiano su diverse teorie: L’origine
conflittuale del disturbo (Freud)dove un conflitto intrapsichico intenso e precoce,può portare
all’inibizione e scissione di alcune funzioni mentali necessarie ai complessi movimenti
evolutivi; secondo altri approcci all’origine del disturbo vi è un deficit legato alle vicissitudini
della strutturazione del sé all’interno delle relazioni di attaccamento.Attualmente
l’attenzione si è spostata dalle dinamiche intrapsichiche a quelle interpersonali che
accompagnano lo sviluppo dall’infanzia all’adolescenza.
3. la spinta a individuare per le categorizzazioni nosografiche modelli ateorici come nell DSM
IV. Nell’asse I del DSM IV i singoli quadri nevrotici sono stati sostituiti da tre categorie
distinte:Disturbi d’ansia,(disturbo d’ansia da separazione,generalizzato,disturbi da attacchi
di panico,fobie,disturbo ossessivo-compulsivo e post traumatico da stress),somatotrofi e
dissociativi.I disturbi dell’asse I devono essere correlati con la valutazione strutturale
presente nei disturbi della personalità nel II asse DSM IV.
Le conseguenze possono essere considerate sul piano:
- clinico: è necessario riconoscere la presenza di una serie di quadri clinici caratterizzati
,rispetto all’età adulta da polimorfismo sintomatologico,(disturbi nevrotici a dominanza
ansiosa,isterica,fobica…),
- psicopatologico: il rischio può essere quello di dispersione delle conoscenze teoriche
provenienti da metodi diversi .
Frequente la presenza di comorbilità.
(vedi pag 342).
Quadri clinici: Ci sono varie classificazioni,alcune tengono conto del sintomo,altre
dell’organizzazione psicopatologica soggiacente.Dal punto di vista del sintomo l’ansia
mostra canali di espressione diversi a seconda dell’età e dal momento evolutivo relativo
all’acquisizione di competenze quali la consapevolezza di sé e degli altri,la capacità di
autoriflessione…
DISTURBO D’ANSIA DA SEPARAZIONE:
Sono bambini che hanno reazioni inadeguate conseguenti a episodi di separazione dalle
figure adulte significative e si manifesta prevalentemente nella prima fascia di età. La
diagnosi viene posta se i sintomi permangano per almeno 2 settimane. Frequente allo
stesso modo sia nei maschi che nelle femmine. L’esperienza di separazione può
determinare crisi di panico,o modalità comportamentali che richiedono la presenza della
figura adulta(crisi di pianto,non volere andare a dormire…).
Le fantasie riguardano la paura di essere abbandonati,di malattia o di eventi catastrofici
che possono verificarsi durante la separazione…
Nell’adolescenza si verifica la difficoltà a allontanarsi di casa,e il continuo riferimento alla
figura materna come mediatrice nello svolgimento di attività quotidiane.Si limitano le
esperienze di autonomia. Il decorso mostra periodi di remissione dei sintomi per diversi
anni,spesso conseguenti a brevo periodi di separazione.Il ritorno della persona cara può
risolvere il sintomo nella prima infanzia,mentre nell’adolescenza le crisi d’ansia sono
meno dipendenti da eventi esterni e mostrano tendenza alla cronicizzazione.
Elevata comorbilità con altri disturbi d’ansia e con la patologia depressiva; questo
disturbo è in relazione con il disturbo di panico e dell’agorafobia in età adulta.
DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO:
l’ansia in questo disturbo non è focalizzata a situazioni specifiche,ma pervade la maggior
parte delle attività quotidiane e dura almeno 6 mesi. é caratteristica dell’età
adolescenziale ed è più frequente nelle femmine. È presente una tendenza
perfezionistica e una sfiducia nelle proprie capacità. Situazioni di confronto ,di
valutazione,generano ansia. Nei casi più gravi si può verificare l’organizzazione di
modalità ossessive,e un eccessivo conformismo. Sintomi quali irrequietezza,facile
affaticabilità,vuoti di memoria si manifestano insieme a somatizzazioni a livello
dell’apparato respiratorio o gastrointestinale e a insonnia.
L’insorgenza del sintomo può essere graduale o improvviso.
La fobia scolare che si manifesta con nausea,cefalea,dolori addominali e muscolari al
momento di andare a scuola,può corrispondere sia a questo disturbo,quando affrontare
la valutazione può esporre a esperienze di frustrazione,sia a un disturbo d’ansia da
separazione. Comorbilità con le altre forme ansiose o depressive.
DISTURBI DA ATTACCHI DI PANICO:
incidenza a partire dall’adolescenza. Questo disturbo è caratterizzato dal ricorrere di
stati di ansia acuta ad insorgenza improvvisa e di breve durata,associate a
manifestazioni ansiose e alla paura di luoghi,o situazioni nelle quali possa essere difficile
o imbarazzante la fuga o l’essere aiutati.
I vissuti che si accompagnano all’esperienza dell’attacco sono: perdita di
controllo,penoso senso di impotenza,minaccia della propria integrità fisica e psichica.
Nel DSMIV i disturbi di attacchi di panico e dell’agora fobia sono inclusi in un’unica
categoria.
DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS:
Descrive la reazione soggettiva di paura determinata dall’esperienza di un pericolo
concreto o di un trauma psicologico che comporti una grave minaccia. Per quanto
riguarda il bimbo ,al centro del concetto di trauma vi è l’intreccio tra il bisogno interiore
del bambino e la capacità dell’ambiente di rispondere in modo empatico.
Alcuni studi si concentrano sull’osservazione del legame figlio madre: una madre
sufficientemente buona è in grado di controbilanciare un evento esterno traumatico per
sostenere il bisogno infantile di internalizzare esperienze positive.
L’espressività e l’incidenza dei fattori traumatici risulta diversificata a seconda del
momento evolutivo.
In questi primi anni il disturbo post-traumatico da stress si manifesta attraverso i
seguenti sintomi(secondo la classificazione 0-3):
- riproposizione del trauma:attraverso giochi,racconti…
- arresto,regressione e distorsione del processo di sviluppo.ritiro sociale,perdita di capacità
già acquisite…
- aumento dell’attivazione: in almeno una delle seguenti manifestazioni:terrore
notturno,pianto inconsolabile,ipervigilanza…
- sintomi quali paura,e aggressività: che si manifestano attraverso almeno una delle seguenti
manifestazioni: aggressività verso i coetanei,agli adulti,agli animali,ansia di
separazione,paura del buio,comportamenti sessuali non adeguati all’età.
Gli adolescenti presentano sinomi più vicini a quelli degli adulti: depressione,ansia,disturbi
dell’affettività.
Da un punto di vista psicopatologico gli aspetti più significativi relativi all’incidenza del
trauma sono: fragilità dello sviluppo del sé soprattutto per l’autostima,la competenza
riflessiva… ;
difficoltà nella regolazione affettiva con crisi rabbiose esplosive…,
relazioni interpersonali difficili. C’è una correlazione tra l’ attaccamento di tipo insicuro e
disorganizzato e questo tipo di disturbo.
Da un punto di vista psicobiologico sono state evidenziate alterazioni dei sistemi biologici di
risposta allo stress,disturbi della memoria e dell’attenzione. Un ‘esperienza traumatica
producono effetti che durano a lungo,con perdita della normale modulazione inibitoria della
reazione di allarme con stati di ipereccitazione a stimoli associabili all’esperienza traumatica. Si
pensa che traumi precoci si associno a sindromi depressive in età adulta,probabilmente legato
ad una disfunzione del sistema ipotalamico-pituitario-adrenergico.
Le variabili che differenziano i livelli di intensità del trauma corrispondono all’interazione tra
diversi fattori:
1. caratteristiche del trauma(durata di esposizione alle esperienze traumatiche,la relazione
con l’eventuale aggressore…),
2. Fattori di vulnerabilità e di resilenza del bambino(età,temperamento…),
3. fattori sociofamigliari come la psicopatologia o la tossicodipendenza di uno dei due
genitori o di entrambi,il sostegno dopo il trauma…
Evoluzione: non c’è un quadro clinico specifico per questi soggetti,può succedere che il
trauma possa incidere sui vari momenti dello sviluppo del soggetto,oppure alcuni
soggetti possono non mostrare nessun esito significativo.
Nelle categorie diagnostiche il sintomo principale è rappresentato dall’ansia scatenata da
determinate esperienze e contesti,mentre nei disturbi fobici e ossessivo
compulsavi,l’ansia e l’angoscia sono legate a sintomi che costituiscono strutture mentali
,sintomi che possono manifestare sia un sintomo nevrotico che un segnale adattivo per
allontanare il conflitto stesso.
FOBIE:
paura immotivata di un oggetto o di un evento che scatena una intensa reazione di
angoscia con l’uso di strategie di difesa come: l’evitamento,la fuga in avanti,l’uso di un
oggetto controfobico. La consapevolezza dell’irrealtà della paura dipende dall’età e dallo
sviluppo delle funzioni cognitive che è stato raggiunto.
La psicanalisi individua nella formazione delle fobie diversi meccanismi: presenza di
un’area di conflitto che il soggetto non è in grado di superare,la proiezione all’esterno
delle emozioni non tollerabili sull’evento/oggetto fobico,la regressione a posizioni
evolutive precedenti,la messa in atto dell’evitamento .
Si distinguono due tipi di fobie:
Fobia specifica: manifestazioni fobiche transitorie fanno parte del normale processo di
sviluppo sia nell’infanzia che nell’adolescenza; è la presenza di limitazioni conseguenti a
fobie specifiche (sangue,iniezioni,volare…) che delineano l’organizzarsi di un disturbo
fobico. Vengono messi in atto una serie di meccanismi che possono interferire nelle
abituali attività e modalità relazionali.
Fobia sociale : meno comune rispetto alla prima,è più frequenti nei maschi. I criteri
diagnostici sono gli stessi usati per l’adulto, con specifico riferimento a caratteristiche di
rilievo nei bambini: deve essere presente la competenza del bambino a stablire rapporti
soddisfacenti all’interno della famiglia,mentre egli ha difficoltà a stabilire relazioni
all’esterno.Si evidenzia disagio,ansia,tensione che aumentano quando il soggetto deve
svolgere compiti di fronte a estranei. Nei casi più gravi emergono comportamenti
evitanti e mutismo elettivo.
Mutismo elettivo= viene considerato da alcuni come una variante della fobia sociale:
rifiuto persistente di usare il linguaggio verbale di fronte ad estranei e in situazioni
sociali,mentre è mantenuto con amici e famigliari.
Questi bambini possono mostrare eccessiva timidezza,imbarazzo in situazioni
sociali,ritiro,isolamento sociale e negativismo.
La fobia sociale tende a assumere un decorso cronico anche se l’evoluzione è molto
variabile.La depressione è frequentemente presente,così come alcuni comportamenti
usati dall’adolescente per alleviare l’ansia sociale,come alcool,cannabis,stupefacenti.
In tutte queste sindromi l’intervento terapeutico deve tenere conto:
1. degli aspetti reattivi: (spirale d’ansia per la difficoltà dei genitori di gestire comportamenti
dirompenti del bimbo e rassicurarlo dalle sue paure);
2. degli aspetti collusivi (incapacità dei genitori di vivere con serenità la crescita e la maggior
autonomia del figlio),
3. aspetti di rinforzo (eventi ansiogeni come la separazione),
4. elementi di automantenimento del sintomo
5. della strutturazione psicopatologica del bambino che può solo in parte benificare delle
modificazioni positive ambientali e necessita di un lavoro psicoterapeutico individuale.
I farmaci possono essere usati per interrompere gli effetti della paura.
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO:

presenza di ossessioni: impulsi,immagini,pensieri ricorrenti,indesiderati e spesso intollerabili di


cui il soggetto non riesce a liberarsi, e da una componente agita compulsioni=comportamenti
ritualistici,ripetitivi che da una parte alleviano l’angoscia inerente alle tematiche ossessive,e
dall’altra comportano angoscia per l’impossibilità di sottrarsi all’elemento coercitivo.
In questo disturbo è presente l’azione di più fattori: psicologici,genetici,biologici.
Gli studi della genetica molecolare hanno rilevato la presenza di alcuni “marcatori genetici”del
disturbo. Studi sui neurotrasmettitori hanno rilevato una disfunzione serotoninergica. Inoltre è
stata ribadita la caratteristica di famigliarità di questo disturbo.
Il DOC confina con i disturbi del tic per alcuni sintomi comuni.
È necessario anche distinguere il DOC dal disturbo di personalità ossessivo compulsivo: infatti il
primo è frequente soprattutto in adolescenza con un picco a 7 anni e un secondo picco a 10-12
anni,mentre il secondo è raro prima dell’età tardoadolescenziale.
Clinica: (vedi tabella pag 350). Sofferenza intensa per l’intrusività delle ossessioni nell’attività
mentale;A volte le condotte agite non consentono di porre un argine all’angoscia che si
intensifica sempre di più.La capacità di pensiero e di decisione viene rallentata della presenza
del pensiero ruminante. Si manifestano comportamenti motori ripetitivi e apparentemente
senza senso,che corrispondono spesso a un pensiero magico.Si individuano 4 gruppi delle
principali ossessioni o compulsioni:
1. rituali di controllo(pazienti ceckers);
2. rituali di pulizia(// washers);
3. lentezza ossessiva primaria;
4. idee ossessive pure(pure obsessives)
Si evidenzia in questi soggetti il tentativo di eliminare l’ambivalenza degli affetti e
eliminare le emozionio considerate poco accettabili,in particolare l’aggressività e la
sessualità. Può succedere che nell’adolescenza a causa delle spinte legate alla sessualità
che si fanno sempre più evidenti e coinvolgono il pensiero stesso,il tentativo di controllo
del soggetto risulti inefficace,e questo può portare a un vero e proprio scompenso.(vedi
pag 351).
Terapia: terapia psicoanalitica con l’obiettivo di sostenere e acquisire le capacità di
tollerare e riconoscere la complessità del mondo emozionale,questo intervento può
essere affiancato dalla terapia psicofarmacologica e da quella cognitivocomportamentale
che corrisponde alla necessità di ripristinare il normale percorso
evolutivo.
La terapia cognitivo comportamentale comporta tecniche comportamentali che
comprendono le tecniche di esposizione associate alle tecniche di blocco e di
prevenzione della risposta ,mentre quelle cognitive corrispondono alla terapia
relazionale emotiva e al self-obstructional –training.
INIBIZIONE:
l’inibizione è uno dei meccanismi che regola l’eccitamento,essa diventa un disturbo qd
limita l’acquisizione e l’attuazione di possibili competenze. Dal punto di vista
psicopatologico,l’ inibizione viene considerata come disturbo qd perde le caratteristiche
della transitorietà e reversibilità che caratterizzano momenti di limitazione e sospensione
di determinate funzioni per permettere all’io di opporsi alle eccitazioni provenienti
dall’estero,limitazione che protegge l’io ,ma impedisce esperienze maturanti.
Nell’inibizione si perde la capacità di reversibilità e l’io attacca processi propri inerenti al
pensiero e la capacità di integrare emozioni e affetti complessi,sotto una spinta
pulsionale sentita come pericolosa e destrutturate.
Nell’inibizione non c’è accesso alla dimensione conflittuale attraverso meccanismi di
rimozione e non risulta specifica di una particolare struttura psicopatologica. Si
distinguono tre forme:
Inibizione intellettiva: prima manifestazione il calo del rendimento
scolastico,(riguarda principalmente il funzionamento cognitivo),nonostante l’intelligenza
esiste una sorta di sordità alla comprensione intuitiva,per cui possono non essere in
grado di comprendere un allusione o un doppio senso.
inibizione a fantasticare: risulta egosintonica per il ragazzo e per l’ambiente. Difficoltà
a dare spazio al mondo immaginativo,che specialmente per l’adolescente è il luogo in cui
si integrano le pulsioni,gli aspetti libidici e sessuali.(prevalgono atteggiamenti di
passaggio dall’atto al conformismo).
Inibizione relazionale: limita la vita sociale,coinvolge il modo di relazionarsi con glia
ltri,si accompagna a sentimenti di vergogna e colpa riguardo alla paura che le proprie
fantasie trapelino nella relazionesia nel senso di indegnità spesso legato alla non
accettazione di alcune parti del corpo.
(considerata come timidezza).