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- Il Mutismo qlch volta viene confuso con l’autismo ,ma i bambini muti mostrano cmq
interesse verso gli altri e usano la gestualità x comunicare,pur presentando difficoltà
nell’interazione sociale e attività ripetitive;
- Il Disturbo ossessivo-compulsivo alcuni bambini mostrano comportamenti e interessi
insoliti,ma le capacità sociali sono preservate,
- Il Disturbo do Personalità Schizoideil bambino risulta relativamente isolato,ma in alcuni
contesti è in grado di relazionarsi in modo normale,
- Il Disturbo di Personalità Evitante forte ansia nelle situazioni sociali,
- Il Disturbo di Attaccamento Reattivo storia di marcata e profonda trascuratezza e i deficit
sociali tendono a diminuire drasticamente in presenza di un ambiente adeguato.
DIAGNOSI PRECOCE:una diagnosi certa è possibile solo ai 2-3 anni di vita qd le
diverse competenze sono già differenziate. Per la diagnosi al di sotto dei 2 anni sono
stati messi a punto alcuni strumenti di screening come la CHAT di Baron-Cohen che ha
portato a individuare nei bambini di 18 mesi tre segni indicatori di rischio:
1. mancato uso del dito indice per indicare una persona o oggetto,
2. mancanza del gioco di far finta,
3. mancanza del monitoraggio dello sguardo.
Altre indicazioni per un’immediata valutazione del disturbo sono : assenza di balbettii a
12 mesi,
assenza di parole a 16 mesi,assenza di frasi di due parole a 24 mesi e perdita dell’abilità
del linguaggio a qls età.
CRITICITà DELLA DIAGNOSI: (VD PAG.235).
PROTOCOLLO DIAGNOSTICO: il percorso diagnostico è importante per stabilire un
rapporto con la famiglia e porre le basi per una presa in carico e stabilire un progetto di
riabilitazione.l’intervento deve essere adatto alla patologia del paziente e
individualizzato rispetto a quel tipo di paziente.l’uso del test accanto alla valutazione
clinica può consentire una verifica del decorso nel tempo e dell’efficacia del trattamento
attuato.
EZIOLOGIA: non sono noti i fattori eziologici dell’autismo. Sono state individuate cause
psicosociali-ambientali(carenza di cura,depressione materna,genitori freddi e distaccati),
fattori infettivi,tossici,fattori genetici,psicologici di tipo cognitivo,deficit di integrazione
sensoriale…),o di tipo emotivo-affettivo. Nessuna teoria da sola è in grado di spiegare
l’autismo.
Possiamo attualmente considerare l’A.:
- una patologia dello sviluppo neurale ad eziologia multifattoriale con una componente
genetica importante dove i geni contribuiscono come fattori di rischio su cui poi
intervengono i fattori ambientali;
- una condizione in cui le manifestazioni cognitivo-comportamentali trovano un modello
esplicativo nella compromissione della rete di connessioni fra le aree cerebrali prefrontali,del
sistema libico,e del cervelletto.
Non sappiamo ancora come gli aspetti neurobiologici si intreccino a quelli cognitivi e
relazionali/affettivi.
PRESA IN CARICO E TRATTAMENTO: non c’è al momento possibilità di prevenzione
né di cura risolutiva per questi disturbi. Il nucleo centrale della malattia rimane per tutta
la vita,ma si può influire sulla qualità di vita della famiglia.
Il clinico ha il compito della diagnosi e della presa in carico degli aspetti di sfunzionali di
questi bambini.La problematicità della presa in carico riguarda due aspetti:
1. necessità di individuare dei servizi un percorso riabilitativo –assistenziale che duri per tutto
l’arco della vita. Le problematiche e i tipi di intervento sono diversi a seconda dell’età del
soggetto,
2. problema relativo al tipo di intervento. Un trattamento adeguato deve consentire di:
- formulare una diagnosi precoce e fornire un adeguata informazione alla famiglia,
- fornire un controllo e una valutazione nel tempo,
- promuovere un intervento educativo,
- fornire sostegno psicologico alla famiglia,
- effettuare un coordinamento tra le varie agenzie, impegnati nel trattamento.
Occorre un equipe multidisciplinare costituita da un neuropsichiatria infantili,uno
psicologo,psichiatra,terapeuta della motricità e del linguaggio,educatore e insegnante…
Il gruppo di lavoro è coordinato dallo psichiatra.
L’intervento precoce può influenzare l’evoluzione o meno verso l’autismo, o comunque
incidere sul livello di QI e sullo sviluppo linguistico,mentr ha meno effetti sull’interazione
sociale e sulla comunicazione non verbale).
Il trattamento prevede un intervento di educazione speciale e poi trattamenti riabilitativi
specifici(linguaggio,motricità,gioco..). Il progetto è continuativo e deve essere previsto
anche un programma per l’estate qd vengono a mancare alcuni abituali contesti.
Vengono proposte alcune metodologie di intervento basate su modelli diversi di
funzionamento della mente:
1. Approccio comportamentale (ABA): basato sul condizionamento operante,intensivo(30-
40 ore settimanali),si può intraprendere prima dei 5 anni. Si attua soprattutto a casa,ma
anche a scuola. Vengono coinvolti genitori,famigliari e insegnanti.un difetto di questo
metodo è rappresentato dalla scarsa generalizzazione delle abilità acquisite dal bambino;
2. Approccio cognitivo comportamentaleTEACH: intervento globale che considera tutti gli
aspetti del soggettoe dell’ambiente di vita,il programma viene personalizzato attraverso la
valutazione funzionale con il PEP_R si basa sulla strutturazione dell’ambiente e
dell’insegnamento a partire dal profilo individuale del bambino.
3. Approccio neurofisiologico TED: sostiene l’ipotesi che l’A. sia dovuto ad un disturbo delle
strutture cerebrali che partecipano alla filtrazione e modulazione sensoriale,emotiva e
posturo-motoria.con seduta di gioco in ambiente strutturato si cerca di attivare le funzioni
deficitarie(imitazione,attenzione,percezione…)
4. Modello DIR: lo sviluppo cognitivo ha le sue radici nelle emozioni.si parte dagli interessi
del bambino e attraverso il gioco si cerca di aprire una comunicazione.i genitori sono i
protagonisti di questo intervento: si cerca di facilitare la comprensione del bambino e della
sua famiglia integrando le capacità essenziali dello sviluppo funzionale. Si deve tenere
conto:
- del livello di sviluppo funzionale emozionale del bambino,
- delle differenze del singolo bambino nella reattività sensoriale,nell’elaborazione e
pianificazione motoria,
- nelle relazioni e interazioni del bambino con i genitori,famigliari e gli altri.
5. Modelli psicodinamico: contributo della psicanalisi. Questo modello ha come obiettivo
quello di creare un ambiente terapeutico che consenta al bambino di progredire nelle
relazioni umane e nello sviluppo.il bambino è riconosciuto come soggetto che ha la sua
personalità e il suo pensiero. I genitori devono essere aiutati a recuperare fiducia nelle loro
capacità genitoriali,e a stabilire una comunicazione con il figlio e a capirne il
comportamento. La terapia coinvolge la famiglia,la scuola dove viene fornita un’insegnante
di sostegno,e necessita di una supervisione continua. In alcuni casi può essere indicato un
intervento individuale psicoterapeutico della coppia madre-bambino. Il lavoro
psicoterapeutico si rivolge anche a deficit e richied una modificazione della tecnica.
CAPITOLO 18:”Disturbi dell’umore del bambino”:
alterazioni nella regolazione degli affetti che presentano caratteristiche stereotipate e
rigide,senza essere motivate da situazioni,eventi o pensieri specifici.
Nei disturbi dell’umore l’alterazione più significativa è quella che riguarda la
modificazione qualitativa degli affetti,spesso legata al mantenersi stabile di un affetto di
tipo negativo.
Le caratteristiche di mancata modulazione,di rigidità, di apatia, di apatia.I quadri clinici
più rappresentativi di questo tipo di disturbo in età evolutiva è presentato dai Disturbi
dello Spettro depressivo dove i sintomi caratteristici sono: tristezza, svogliatezza,
astenia,(mancanza di forza,instabilità emotiva,depressione dell’umore), pianto, caduta
della concentrazione, indecisione,pessimismo, pensieri suicidiari,ma anche sintomi
opposti come: senso si grandezza,iperattività, agitazione,loquacità.
Spesso abbiamo abbiamo quadri più complessi dove tali sintomi sono associati a disturbi
somatici come disturbi dell’alimentazione,del sonno,manifestazioni ansiose.
LA DEPRESSIONE NEL BAMBINO: nel bambino è stata a lungo negata(in quanto
veniva ricercata una sintomatologia simile a quella dell’adulto), solo negli ultimi tempi è
di nuovo oggetto di studio. La D. è una patologia dell’affetto e in quanto tale comprende
in sé le basi per una disfunzione dei processi relazionali che porta alla costruzione di
strategie difficilmente compatibili con con le modalità evolutive sane del bambino.
EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI DEPRESSIONE :il concetto di depressione e il suo
ruolo nello sviluppo infantile,in particolare questo termine ha assunto altri significati: di
tappa fisiologica dello sviluppo(posizione depressiva della Klein),di reattività ad un
elemento traumatico per rottura dei legami precoci,di una posizione dinamico-strutturale
che si riferisce ad una reattività di base del soggetto.
1. Il concetto di depressione nel contesto psicogenetico: la posizione depressiva.
1934 la Klein descrive questo concetto: l’individuo acquisisce intorno al primo anno
questo tipo di posizione e questo gli permette di reintegrare il proprio mondo
interno,fallendo il quale si rimane nella posizione depressiva e si può avere malattia
depressiva.
1975 Mahler colloca la posizione depressiva intorno ai 16-36 mesi quando il bambino
affronta la fase della individuazione-separazione,dove la depresione consisterebbe
nell’incapacità del bambino di sopportare i vissuti di separazione e di abbandono e di
sviluppare pensieri internalizzati.
Per Winnicott la creazione di uno spazio transizionale è il momento evolutivo che
consente al bambino di sviluppare sentimenti di preoccupazione positiva verso
l’oggetto.(molto diverso dalla Klein).
2. Il concetto di depressione nel contesto reattivo-traumatico:sofferenza e
depressione. Gli studi di Spitz e di Bowbly si occupano di esaminare la reazione del
bambino a un avvenimento esterno. Bowbly fa una distinsione tra separazione e
depressione: l’angoscia che deriva dalla separazione non devono essere considerati
uguali alla depressione.
La risposta depressiva è una reazione affettiva di base e rappresenta una delle
possibili risposte ad uno stato di sofferenza.
La sofferenza esprime una perdita di benessere precedente, inclusa la perdita di una
relazione soddisfacente,e viene prima dello stato di rassegnazione. Lo stato di
sofferenza suscita intensa collera che qd non è riversata accresce il sentimento di
impotenza e poi di reazione depressiva.
3. la Disposizione reattiva di base è l’abbassamento della soglia di risposta alla
frustrazione e la disposizione alle risonanze affettive negative agli avvenimenti, i
sintomi sono legati ad una lotta contro il sentimento di autosvalutazione e di colpa .
I sintomi sono poliformi e dipendono dall’età: instabilità psicomotoria,crisi di collera,
disturbi psicosomatici,manifestazioni fobiche.
L’alta comorbilità è legata a fattori esterni,organici(malattie croniche..),sia ad altri
quadri psicopatologici.(fobie,deficit dell’apprendimento).
INQUADRAMENTI NOSOGRAFICI E DIAGNOSTICI: vengono inseriti nella categoria
dei Disturbi dell’Affettività,in particolare questa distinsione la rtroviamo nella
Classificazione Diagnostica 0-3 che fa riferimento ad un’ampia definizione del disturbo
affettivo che deriva da un’alterazione delle esperienze emozionali del bambino e dalla
distorsione dei processi di sviluppo affettivo caratterizzati da una gamma di modalità
comportamentali che variano con l’età. I Disturbi di Affettività comprendono:disturbi
d’ansia,dell’umore,dell’emotività,dell’identità sessuale…
Il DSM IV adotta per il disturbo dell’umore gli stessi criteri diagnostici dell’adulto,
differenziandoli dal disturbo depressivo maggiore,disturbo distimico,bipolare…
L’ICD-10 non considera i disturbi dell’umore come disturbi a esordio infantile ,ma
introduce una distinzione tra episodi (maniacale,depressivo) e disturbi
sindromici(sindrome affettiva bipolare,sindrome depressiva….)
EPIDEMOLOGIA:i disturbi dell’umore aumentano con l’età. I dati epidemiologici
risentono delle attuali difficoltà diagnostiche e le incongruenze dei dati risentono della
variabilità degli strumenti a disposizione in rapporto alle varie fasce di età.
I nodi critici si possono così riassumere.
- i criteri diagnostici sono uguali a quelli dell’adulto.
- gli strumenti diagnostici standardizzati finora applicabili sono tutti applicabili al
bambino.
- per i primi tre anni esiste solo una descrizione abbozzata della classificazione 0-3.
Molti casi presentano una comorbilità con altra patologie psichiatriche.
EZIOPATOGENESI: Fattori genetici e psicosociali: la famigliarità è un predittore del
rischio di ammalarsi di depressione, ma sono importanti anche le carenze psicosociali a
cui i bambini sono esposti i bambini la malattia dei genitori.
Carenze genitoriali ,soprattutto materne,
estrema severità educativa può suscitare nel bambino una severità superegoica;
condizioni di abuso e maltrattamento.
Questi fattori associati a debolezze costituzionali determinano l’insorgere del disturbo.
Tra le caratteristiche che in età evolutiva si associano al disturbo depressivo troviamo:
- capacità cognitive inferiori
- disturbo di ansia e della condotta,
- calo del rendimento scolastico,accompagnato da distraibilità,irrequietezza…
(vd pag 246)
Fattori psicobiologici: i fattori di rischio agiscono attraverso un aumento dell’aurosal o
interferendo nella regolazione dell’aurosal. Gli studi fisiologici hanno dimostrato che
quando l’evento stressante produce stati prolungati di iperarousal il ritorno alla
normalità dipende dalla disponibilità emotiva del carattere. Studi biologici hanno
dimostrato la correlazione tra depressione e alcune disfunzioni che andrebbero a
incidere sull’asse ipotalamo-ipofisario-cortico surrene: diminuzione delle
catecolamine,della serotonina,dell’ormone della crescita…
Psicopatologia: i vissuti emozionali sono conseguenti ad una perdita,la problematica
depressiva è legata alla rappresentazione della perdita del legame. Il vissuto soggettivo
depressivo che deriva da questo evento provoca perdita dell’autostima,sentimenti di
colpa… a cui il bambino può reagire in vari modi a seconda del livello di supporto
psicologico raggiunto. Nella depressione assistiamo al mantenimento di istanze
superegoiche che ostacolano i processi di autostima. La sima del bambino è legata alle
figure esterne e quindi possiamo considerare la depressione come strettamente legata al
tipo di relazione che il bambino ha con le figure da cui dipende.
QUADRI CLINICI: l’episodio depressivo nel bambino
Fa seguito ad un evento che per il bambino ha significato di perdita o di lutto a cui
segue un vissuto di autosvalutazione e di colpa. I sintomi possono essere sia
rallentamento psicomotorio e inibizione motoria,sia può mostrarsi triste,poco
espressivo,sottomesso,agitazione di front alle richieste.Nell’interazione il bambino si
mostra sofferente,le difficoltà a concentrarsi e pensare possono ripercuotersi sullo
studio.Frequentamente si assiste anche a disturbi somatici,come disturbi del sonno,del
comportamento alimentare,ritiro sociale,sintomi ansiosi,ipocondria…
Si può confondere la presenza della componente ansiosa e diagnosticare il disturbo
come post traumatico da stress,ma sarà la presenza del sentimento di autosvalutazione
che chiarirà l’entità del disturbo.
LA MALATTIA DEPRESSIVA:può fare seguito omeno a un quadro di episodio
depressivo,i sintomi sono più sfumati, ma più duraturi. La manifestazione più comune di
questi sintomi è l’insuccesso scolastico,disinteresse,condotte fobiche.
I sintomi si possono organizzare come difesa contro la posizione depressiva,come a
negare qls sentimento depressivo oppure come comportamenti di protesta e
rivendicazione di fronte alla sofferenza.le manifestazioni allora saranno:
irritabilità,collera.oppositività,disturbi della condotta…
L’ESPRESSIONE DELLO SPETTRO DEPRESSIVO NELLE FASCE DI Età:
Fascia precoce 0-3 anni: sintomi consecutivi ad una deprivazione precoce
discontinuità o carenza nell’accudimento primario che incide con il processo di
maturazione.Questo provocherà un disfunzionamento a livello psicosomatico.
In questo quadro mancato le componenti essenziali dello stato depressivo,cioè caduta
dell’autostima,sentimento di colpa,conflittualità interna.Il sintomo è centrato sul ritardo
globale che da luogo ad una patologia chiamata Sindrome del Comportamento vuoto: il
bambino presta particolare attenzione all’aspetto concreto della realtà,gioco povero sia
di simbolizzazione che di attività fantasmatica,attaccamenti indifferenziati atonia
affettiva grave,perdita di fiducia e di interesse verso l’ambiente.(depressione analitica di
Spitz).
La depressione in questa fase è correlata con la perdita dell’oggetto d’amore che si
verifica in un’epoca in cui il bambino non ha ancora potuto interiorizzare la figura
materna,il distacco rappresenta il ritiro dell’investimento dall’oggetto libidico necessario
all’elaborazione della perdita.. i sintomi devono perdurare almeno per due settimane e
vengono posti in diagnosi differenziale: il Disturbo di attaccamento reattivo a
maltrattamento carenza di cure affettive e il Disturbo di adattamento per forme meno
gravi con un cambiamento del contesto ambientale.
Fascia tra 3-6 anni: troviamo sia le manifestazioni della depressione che alterazioni
del comportamento,come mancanza di gioco con i coetanei,la non
autonomia,l’isolamento…
Spesso si assiste a sentimenti legati alla lotta contro i sentimenti depressivi: a momenti
di calma eccessiva seguono momenti di irrequietezza,comportamenti aggressivi… si
descrivono stati emozionali confusi: alla ricerca affettiva intensa si alternano stati di
ipervalutazione di sé,di rifiuto delle relazioni,di collera…
Fascia dai 3-6 anni: il bambino possiede elementi più elaborati e diversificati per
esprimere la sua sofferenza depressiva e la sintomatologia si raggruppa in due poli:
• sintomi legati alla sofferenza depressiva con autodisprezzo,autosvalutazione,e sofferenza
morale direttamente espressa;
• comportamenti legati all’opposizione e alla protesta,
Sono abituali le alterazioni comportamentali come: collera,impulsività, aggressività…
EVOLUZIONE: il rischio di suicidio legato a questa patologia è molto alto. Sembra certa
la continuità tra depressione in età infantile e adulta.
INTERVENTO: importante è la prevenzione.essa si orienta:
• nell’ambito dello sviluppo affettivo primario favorendo l’acquisizione di un’adeguata
relazione madre-bambino;
• formando gli operatori che intervengono in età evolutiva in modo da essere sensibilizzati e
avere gli strumenti di promozione della salute psicologica;
• agendo nelle istituzioni,per favorire e salvaguardare la continuità affettiva e relazionale dei
bambini anche nelle situazioni di eventi traumatici.
L’approccio terapeutico deve essere svolto in maniera diversa a seconda dell’età e della
forma clinica.
• Qd siamo di fronte ad un episodio depressivo a carattere reattivo è necessario riconoscere
questo stato di sofferenza. Un buon sostegno teso alla valorizzazione della genitorialità,può
attivare risorse che in apparenza sembrano precarie.
• Di fronte ad un bambino che soffre di malattia depressiva l’approccio deve essere diverso.é
necessario individuare la sofferenza depressiva anche attraverso i sintomi di lotta contro tali
sentimenti e comprendere quanto tali sentimenti minaccino il processo evolutivo del
bambino.
Una valutazione simile deve essere svolta sui vissuti dei famigliari individuando la
presenza di eventuale comportamenti di negazione della sofferenza del figlio.In questi
casi accanto alla psicoterapia per il bambino è importante aggiungere un intervento
psicoterapeutico per la coppia dei genitori. È fondamentale che l’intervento sia
multiprofessionale e abbracci gli ambiti più significativi della vita del bambino.
Negli ultimi anni sono stati fatti importanti studi sui trattamenti psicofarmacologici che
vengono sempre più usati in età evlolutiva.
Gli interventi vengono scelti in base alla gravità del caso e ai risultati farmacologici.
Secondo Birmaher i farmaci antidepressivi sono indicati per quei soggetti che non
rispondono alla psicoterapia,per i soggetti con sintomi depressivi severi che
interferiscono con il funzionamento sociale e scolastico e che risultano d’impedimento
alla psicoterapia ,per le manifestazioni psichiche o bipolari.
La prima scelta farmacologia verte sugli inibitori della ricaptazione della serotonina per
l’efficacia documentata in molti casi e la loro buona tollerabilità,con scarsi effetti
collaterali e gli effetti sulle patologie associate in comorbilità.
CAPITOLO 19:” disturbi psicosomatici e disturbi delle Funzioni educative”
La clinica psicosomatica nasce in Francia . I temi che l’area psicosomatica affronta sono
molteplici in particolare indaga i vari livelli di integrazione tra psiche e soma. La ricerca
psicosomatica ipotizza e ricerca in ogni disagio psichico il suo corrispettivo organico.
Da queste ricerche è emerso che la vulnerabilità infantile è legata al fattore età;l’età
evolutiva è vista come immaturità sia somatica che di tracce esperenziali strutturanti la
matrice biologica.
Il bambino più è piccolo più è un’unità psicosomatica:ogni disturbo psichico nel bambino
si traduce in quadri somatici.In base allo sviluppo avremo ,manifestazioni di sintomi
diverse.(più frequenti nei primi due anni di età.questo perché il secondo anno
rappresenta un momento critico in cui si Sviluppano i processi relativi all’attaccamento e
alla costituzione del sé.(vd pag 256-257).
La differenza tra i vari quadri dipende dall’estensione che i vari autori danno
all’espressione somatica:cioè de differenziano o menoil disagio mentale dalla patologia
psicosomatica.
Bisogna tenere presente che ogni perturbazione in età evolutiva,comporta
obbligatoriamente un coinvolgimento di componenti sia psichiche che somatiche ed ha
significative ripercussioni sulle relazioni e sul contesto,tutte le funzioni legate ai bioritmi
del bambino sono influenzate da dinamiche emozionali e hanno una base nella
disfunzione relazionale.(quadri di Kreisler).
Alcuni quadri clinici continuano a parlare di disturbi psicosomatici anche in età
precoce:sono manifestazioni somatiche che non investono funzioni di base e di cui sono
state individuate le dinamiche emotive e relazionali ed il cui trattamento
psicoterapeutico ha influito positivamente.
Il meccanismo principale del funzionamento psicosomatico è il pensiero
operatorio:caratterizzato da mancanza di libertà di fantasticare ,si assiste
all’incapacità dell’inconscio di emergere e evidenziarsi sottoforma di rappresentazioni.La
carica legata agli affetti e alle emozioni,non elaborata,resta chiusa e contenuta al di
fuori dei processi di mentalizzazione e prende le vie somatiche. L’espressione somatica
può essere differenziata nei seguenti ambiti:
1. Disturbi mentale legati a patologia organica:patogenesi delineata come disfunzioni
endocrine(ipotiriidismo,ipertiroidismo) e disturbi del metabolismo(fenilchetonurie)
2. Conseguenze o reazioni psicologiche ad alcune malattie organiche: Si comprendono
anche reazioni emotivamente disfunzionanti delle figure di riferimento a malattie
fisiche del bambino che incidono nel mantenere anomale reazioni emotive nel
bambino,
3. Conseguenze somatiche di comportamenti anomali o in corso di patologia
psichiatrica: danni corporei dovuti ad un comportamento aberrante del
bambino,aggravamento di malattie per il rifiuto delle cure,comportamento a rischio
in patologia depressiva o bipolare,
4. Espressione motoria come fulcro di quadri psichiatrici:vi sono in questo gruppo
importanti disturbi dell’età evolutiva,come il Disturbo Alimentare, I disturbi da
conversione(i quadri dello spettro isterico sono sono differenziati dalla patologia
psicosomatica grazie al meccanismo della conversione isterica),Disturbi di
Evacuazione,dell’Espressione Motoria:tic,iperattività,deficit dell’attenzione.
5. Simulazione e falsi problemi somatici: in età evolutive sono frequenti le lamentele o
le simulazioni per disturbi somatici,specie dove l’ambiente si mostra particolarmente
sensibile su questo ambito e poco sensibile sul versante dell’ascolto empatico.
6. Patologia Psicosomatica propriamente detta: l’aspetto principale è il meccanismo
psichico del funzionamento operatorio e si caratterizza per la presenza di sintomi
fisici che riportano ad una condizione medica generale ,riconoscendo nella
patogenesi una componente psicologica.
INQUADREMENTI NOSOGRAFICI:
nella classificazione 0-3 non troviamo nessun quadro specifico,mentre nel DSMIV TR i
più comuni quadri sintomatologici dell’espressione somatica in età evolutiva si ritrovano
sparsi nelle varie categorie sindromiche.Nel DSM IV TR troviamo un gruppo di disturbi
classificati come “Disturbi Somatoformi”che si riferiscono ai disturbi psicosomatici negli
adulti,senza riferimenti per l’età evolutiva.
È necessario valutare sempre la componente psicopatogenetica e non solo sintomatica.
Coliche nei primi tre mesi: sono manifestazioni di grande disagio del neonato e di
tutta la famiglia e possono anche interferire sulle iniziali tappe delle acquisizioni di
competenze sia del neonato che dei genitori. Di solito si manifestano nelle prime ore
serali dopo i pasti, il bimbo si fa inquieto e inizia un forte pianto
contorcendosi,mostrando dolori addominali. In genere le coliche vengono attribuite a
meteorismo intestinale e per questo vengono effettuate alcune manovre per far
fuoriuscire l’aria.
Verso il 2 trimestre scompaiono,altrimenti possono preludere a colon irritabile.
Elementi Psicodinamici: Già Spitz aveva descritto le coliche come dovute alla tensione
che circonda il bambino,e descrive le madri come particolarmente sollecite e poco
tolleranti che tendono subito a placare il bambino al minimo segno di disagio nutrendolo.
I bambini sono descritti come molto vivaci e pronti a rispondere alle sollecitazioni
esterne,sonno fragile e stati di allerta prolungati.
Si interpreta questo sintomo come una risposta all’ansia materna di un bambino
predisposto ad alti stati di arousal.
Vari autori considerano questa sindrome in un disturbo della regolazione relazionale
inserendolo nelle patologie relazionali precoci. Nell’evoluzione questo sintomo scompare
qd il neonato sviluppa mezzi più mentalizzati di espressione della tensione,ma anche
all’interno del percorso materno di conoscenza del figlio.
Asma:è molto frequente nella prima fascia di età. La genesi multifattoriale di questa
malattia va ricercata nelle componenti di tipo genetico,allergico,infettivo e
relazionale,sapendo che un ruolo di primo piano è giocato da fattori ambientali e
psicologici..il quadro più comune è rappresentato dalla Bronchite Asmatica che compare
nel secondo trimestre di vita fino ai 2-3 anni. Non c’è una correlazione tra la frequenza e
la gravità delle crisi asmatiche e la gravità del disagio psicologico.
Elementi psicodinamici: disturbi della funzione genitoriale,in particolare inerenti alla
regolazione emozionale: depressione materna,conflitti coniugali,difficoltà nel
riconoscimento e nella risposta del bambino. La relazione tra madre e bambino è
caratterizzata da un sovraccarico del rapporto duale: madre iperprotettiva,la madre
impedisce il raggiungimento dell’autonomia da parte del figlio.
L’espressione psicosomatica= modalità regressiva dovute alla presenza di problematiche
nell’area di individuazione-separazione.
Queste precoci esperienze relazionali negative inciderebbero sulla vulnerabilità e
sull’espressione della base genetica di predisposizione allergica.
Kraisler ha descritto 4 caratteristiche della personalità del bambino:
- grande fragilità emozionale con ipersensibilità emotiva,
- predisposizione all’espressione psicosomatica,
- bisogni affettivi molto intensi,
- incapacità di tollerare situazioni conflittuali,annullando le emozioni negative.
Terapia: necessaria valutazione specifica per la costellazione psicologica del bambino e
le dinamiche relazionali all’interno della famiglia.
Laringospasmo: spasmi affettivi. È un disturbo molto frequente che in genere compare
al secondo anno di vita.Si presenta in due forme:
-Cianotica: la più frequente,si presenta in occasione di una contrarietà,di una collerao di
una frustrazione. Il bimbo inizi a respirare in modo difficoltoso fino all’apnea,diventa
cianotico e arriva fino alla perdita di coscienza.La durata è di qlc secondo, o minuto.
- Pallida: è meno frequente e si associa spesso a manifestazioni convulsive. Fa seguito a
grandi spaventi, il bimbo diventa pallido e cade in sincope.
In entrambe il bimbo riprende coscienza velocemente, la gravità dipende dalla frequenza
delle crisi.In genere le manifestazioni scompaiono intorno ai 2-3 anni.
Elementi Psicodinamici:L’aspetto relazionale è centrale: la crisi avviene in contesti
costanti (spesso in famiglia) e in presenza della stessa persona (spesso la madre).La
relazione tra madre e figlio è caratterizzata da aspetti tirannici di quest’ultimo a cui la
madre sottostà per evitare crisi e questo rende il bambino incapace di sopportare le
frustrazioni.Il laringospasmo rappresenta una disorganizzazione dei mezzi di difesa e
delle modalità sostitutive.
Due tipi di manifestazioni: la forma cianotica fa seguito ad un attacco di collera e si
presenta in bambini sicuri,attivi,tirannici, mentre la forma pallida segue a eventi
dolorosi,fobici,ansiosi,spesso sono bambini timidi,impauriti,molto dipendenti.
Si può descrivere il laringospasmo come un’esperienza di conflitto interno tra stati
emotivi intensi e adattamento ambientale che non trova un adeguato sostegno nella
relazione primaria.
Alopecia: interessa il cuoio capelluto con un’assenza o perdita di capelli totale o
parziale.
In quella totale abbiamo una totale perdita di capelli e peli del corpo,in quella parziale
abbiamo un alopecia areata ovvero circoscritta ad alcune zone.Il ruolo della componente
psicogenetica è da tempo confermato,assieme all’influenza della concentrazione
ormonale.
Elementi psicogenetici: eventi stressanti,gravi carenze affettive sono spesso le cause
dell’inizio della malattia . Solitamente l’insorgenza è graduale e a fasi alterne.I bambini
sono descritti come dipendenti e insicuri e le madri come intrusive e iperprotettive con
difficoltà nell’espressione delle emozioni.
Intervento terapeutico nella patologia psicosomatica: è necessario integrare sia il
versante somatico che quello pichico-relazionale. La motivazione iniziale del consulto è
per il versante somatico. È necessario stabilire un’alleanza con il bambino e con i
genitori.
Nel neonato e nel bambino piccolo l’intervento sarà diretto alla diade madrebambino.
questi interventi effettuati nella fase precoce richiedano training e settino
particolari,solitamente l’intervento porta a buoni risultati in tempi brevi e dunque questi
interventi prevengono l’instaurarsi di patologie psichiche.
Nel bambino più grande l’espressione psicosomatica si instaura su un deficit di
mentalizzazione per cui questi bambini presentano uno scarso contatto con le loro
emozioni,specie l’aggressività sembra non trovare un’adeguata espressione nelle
relazioni significative. In questi casi sarà necessario intervenire su questi aspetti
emozionali e di mentalizzazione,usando strumenti come la narrazione. È fondamentale
anche la terapia con i genitori.
Disturbi delle funzioni evacuative: dipendono dall’inapacità del bambino di adeguare
la complessa sequenza comportamentale legate all’atto dell’evacuazione alle esigenze
dell’ambiente.Abitualmente sono descritte all’interno dei disturbi dell’espressione
somatica e comportamentale ,Nel DSM IV sono considerati unicamente nell’ aspetto
descrittivo e fanno parte della categoria pedopsichiatrica.
Il controllo sfinterico viene acquisito con il tempo e dipende dalla maturità fisiologica
,dall’interazione con l’ambiente e dalle dinamiche psicologiche che si sviluppano tra
bimbo e genitori.L’acquisizione del controllo sfinterico richiede l’aquisizione prima del
controllo notturno delle feci,poi diurno; dopodichè si passa al controllo delle urine prima
diurno e poi notturno.
Encopresi funzionale: ripetuta evacuazione delle feci con modalità non adeguate alle
norme ambientali e alla maturazione del bambino. Nel DSM IV i sintomi necessari per la
diagnosi sono:
- La continuità nel tempo)almeno una volta al mese per 6mesi),l’età cronologica e la
maturazione psichica del bambino(perlomeno 4 anni) e l’avere eliminato le possibili cause
organiche del fenomeno. Viene definita primaria se non è preceduta da un periodo di
continenza fecale (almeno un anno)altrimenti viene definita secondaria.Quella primaria
inizia a 4 anni,mentre la secondaria tra i 4 e gli 8.Più frequente nei maschi.L’encopresi
funzionale è spesso la risultante di una ritenzione fecale ,dove l’evecuazione incompleta che
se si ripete e si cronicizza si assiste alla possibilità di una dilatazione del retto e
successivamente di tutto il colon con una stagnazione della masse fecale che provoca
alterazioni nella defecazione. Questa condizione la osserviamo nel:
- Megacolon funzionale(stitichezza grave subito dopo la nascita con frequenti occlusioni
intestinali.)
- Fobia della defecazione: il bambino mostra ansia ogni volta che avverte lo stimolo e rifiuta
di provare a defecare con le modalità abituali,la presenza della madre non lo rassicura e
l’evacuazione avviene senza che il bambino assuma la posizione accovacciata o partecipi
con sollievo all’evento. Questi bambini solitamente sono passivi e ansiosi,eprimono
l’aggressività in modo inappropriato,gli aspetti oppositivi sono accentuati a volte con tratti
ossessivi, alcuni presentano tratti pervertivi con modalità regressive di ritenzione delle feci
gli adulti,e rappresenta una premessa per il domani in quanto,si sa che tali
comportamenti in alcuni casi sono trasgerazionali.
Risulta fondamentale la valutazione di fattori protettivi compensativi,che se non
intervengono,aumentano il rischio di cronicizzazione di certe relazioni e di certi
comportamenti pregiudizievoli. Per una buona prevenzione è necessaria l’attuazione di
alcuni progetti di sostegno della genitorialità nelle situazioni di fragilità attuati dai Servizi
sociali,corsi di preparazione alla nascita,consultori ostetrici,pediatrici,servizio per le
tossicodipendenze.
I temi da affrontare devono fare leva sulla capacità del bambino di saper dire di
no,rinforzare la conoscenza di sé,del proprio corpo,aumento dell’autostima,la
valutazione del rischio…
Alcuni concetti chiave delle procedure di prevenzione:
1. la convinzione per ogni minore che il proprio corpo è parte integrante della propria
identità,di esclusiva proprietà della persona che quindi ha diritto di decidere quando e con
chi stabilire dei contatti,
2. imparare a distinguere i contatti buoni da quelli cattivi,
3. rendere consapevoli i bambini che è permesso parlare con gli altri dei segreti che
riguardano i contatti corporei e che talvolta è necessario farlo,
4. si possono individuare alcune persone con cui potersi confidare,avere aiuto e sostegno.
5. riconoscere che ci si può fidare dei propri sentimenti e quando avvertiamo un disagio questo
è un segnale sufficiente per riferirlo a qlc,
6. imparare a dire di no,qd il bambino riconosce che una situazione è pericolosa deve imparare
a rifiutare o a chiedere aiuto.
Sono previsti interventi preventivi rivolti ai genitori, agli insegnanti,agli educatori,allo
scopo di:
• offrire agli adulti occasioni per conoscere e riflettere sui fattori in gioco nelle relazioni
con i bambini e gli adolescenti,
• riconoscere,sostenere e potenziare i fattori protettivi,
• collaborare a sfatare pseudo-valori,vecchi e nuovi miti che presentano la sessualità
come rapporti basati sul potere,sulla prevaricazione,sul non rispetto,
• favorire la comunicazione anche di esperienze negative,
• sostenere i minori nei momenti di difficoltà,sapere a chi rivolgersi.
Diagnosi e Esiti: si cerca di cogliere i minimi segnali di disagio e malessere. Spesso
però i bambini mettono in atto strategie di adattamento per evitare di far trapelare
all’esterno la situazione che stanno vivendo,soprattutto per attenuare il senso di colpa e
di vergogna.
Soprattutto quando le persone abusanti appartengono alla famiglia del bambino,c’è la
tendenza di quest’ultimo a non raccontare o fare riferimento all’esperienza che stanno
vivendo,per questo è importante da parte di coloro che prendono in carico il
bambino,indagare gli aspetti di disagio presenti nella situazione e non solo il sospetto
abuso. Gli indicatori comportamentali correlati a stress o a trauma,sono aspecifici e
vengono manifestati dal bambino in modo poco prevedibile.Possono essere presenti
disturbi del sonno,iperattività,ipervigilanza,comportamenti regressivi,insicuri oppure
aggressivi,senza controllo,scarsi rapporti con i compagni,scerso rendimento scolastico,
elevati livelli di ansia e depressione…In base al DSM IV TR gli esiti dell’abuso vengono
indìseriti tra i disturbi postraumatici da stress.
(vedi pag 290).
Ciò che si può dire dei bambini abusati è che nel tempo tendono a costruirsi modelli
rappresentativi di sé e gli altri negativi con predominanza di sentimenti di rabbia e di
indegnità.
La discrepanza che c’è nell’abuso sessuale tra stati interni e condizioni del mondo
esterno possono avere un ruolo importante in età adulta per la strutturazione di un
disturbo di personalità di tipo borderline. L’abuso rinforza la mancanza di la mancata
integrazione tra i due modi infantili di fare esperienza degli stati mentali ,costringe il
bambino a interessarsi soprattutto del mondo fisico,e a sospettare del mondo esterno in
generale. Titto ciò se non controbilanciato da fattori predittivi,comporterà la
dissociazione tra mondo interno e esterno del bambino.(vd pag.291). Nel bambino si ha
il coinvolgimento simultaneo delle diverse aree di sviluppo:
sensoriali,cognitive,emotive,percettive,comportamentali,relazionali,sociali.
Altri elementi sono costituiti dalla passività e impotenza del bambino abusato che si
manifestano nei rapporti con gli altri. In ogni caso è presente la difficoltà nella
riorganizzazione delle proprie esperienze e nel raggiungere un senso di sé
corporeo,mentale –cognitivo,psichico adeguato all’età e ai compiti evolutivi richiesti.A
volte la passività è superata da un iperattività incontrollata che determina ulteriori
reazioni,con comportamenti aggressivi da parte degli altri. La sospettosità nei confronti
delle persone e nello stesso tempo l’eccitazione e la difficoltà all’autocontrollo
costituiscono elementi dirompenti nella struttura di personalità del bambino fino a
arrivare a veri e propri stati dissociativi.
Traumi precoci possono compromettere la memoria,danni all’ippocampo sono associati a
ripetute esperienze di maltrattamento con conseguenze sulla memoria autobiografica
dovute alla ridotta capacità di integrazione di esperienze con vissuti di angosce e
strutturazione di difese massicce per impedire che che il rimosso affiori alla coscienza e
con esso sensi di colpa,verogna,e rabbia,e per esercitare controllo su tutto ciò che
minaccia il proprio sé.
I rapporti con gli altri sono vissuti in modo ambivalente,nello stesso tempo possono
essere presenti elementi connessi alla perpetuazione della situazione e il mettersi a
rischio in situazioni che si vorrebbero padroneggiare. Negli adulti o negli adolescenti
possono permanere disturbi nella sfera sessuale a volte associati a disturbi del
comportamento alimentare.
Interventi: molto complesso.I campi di intervento sono molteplici
(sanitario,sociale,giudiziario),attraverso l’integrazione dei quali è possibile mettere in
atto un progetto globale integrato di prese in carico del bambino e del contesto.
È necessario osservare e valutare attentamente la situazione di partenza, evidenziare
quali sono le situazioni e le aree a rischio,ma anche gli aspetti sani,su cui è possibile
intervenire per evitare eventuali sviluppi patologici nel futuro.
Gli interventi sono sia di tipo terapeutico,attraverso il sostegno individuale del
bambino,intervento educativo,intervento sull’ambiente famigliare e sociale,sia
giudiziario. (vd pag 294). l’intervento si può essere diviso in tre fasi:
1. prima fase: è importante quando il bambino ci manifesta segni della sua sofferenza è
importante sostenerlo e non colpevolizzarlo ulteriormente.
2. fase successiva :(rilevazione,segnalazione) si segnala al tribunale dei minori il
fatto,mentre il Tribunale ordinario provvederà a verificare la veridicità del racconto del
bambino e la colpevolezza degli adulti coinvolti,.
3. fase dopo la conclusione dell’iter giudiziario: l’abuso porta con sé ripercussioni
profonde sul mondo interno della vittima.E importante monitorare nel tempo le situazioni
gravi di abuso.
I problemi più ardui per i servizi socio-sanitari sono la prognosi sulla famiglia d’origine,in modo
da individuare il progetto da portare avanti nel tempo e tutelare il reale interesse dei bambini
quando esiste una contrapposizione con i diritti dei genitori.
Gli Strumenti: è necessario che gli operatori che si occupano di questi casi abbiano una
formazione specifica,e utilizzino strumenti idonei a valutare il livello di sviluppo del bambino,le
sue competenze,il tipo di relazione che esso ha con gli adulti,le capacità genitoriali,le
conseguenze di alcuni traumi…
In alcuni casi si ritiene indispensabile l’intervento terapeutico psicoterapeutico
affiancato da interventi individuali sul piano educativo. È necessario formare un ambiente
sicuro che offra al bambino la possibilità di contenimento e dia al bambino fiducia che faciliti
una cauta esplorazione di esperienze estremamente dolorose. Anche il lavoro di recupero dei
ricordi da parte del bambino deve essere finalizzato a sostenere e rinforzare la capacità di fare
conti con parti del sé spesso negative,. Il trattamento deve mirare a ricostruire i livelli di fiducia
e di empatie, favorire la costruzione di un nuovo equilibrio dentro il bambino, e per questo non
può essere breve.
È altrettanto importante intervenire sull’abusante per cercare di interrompere questa
catena di abusi all’infanzia.
È difficile riuscire a prevedere la reazione di una vittima di questi abusi: ci sono bambini abusati
che escono indenni da quati eventi traumatici. Tutto dipende dai fattori di protettivi e di
resilienza che il bimbo possiede e che possono essere incrementati grazie all’aiuto di genitori e
operatori.
CAPITOLO 23:”Specificità della presa in carico terapeutica del bambino e del processo
evolutivo”.
Lo sviluppo infantile viene considerato come prodotto di una continua interazione dinamica tra
il bambino e le esperienze fornite dal contesto evolutivo sia famigliare che socio-culturale. È
importante che gli interventi terapeutici siano siano costantemente adattati alle mutevoli
caratteristiche del bambino e del contesto evolutivo. In tale ottica si colloca la specificità
dell’intervento clinico che è costituito da valutazioni diagnostiche settoriali,ma integrate.
Le varie situazioni cliniche differiscono per fasce di età,sintomatologia, durata nel tempo. La
natura del disturbo definirà la dimensione temporale del percorso di presa in carico che potrà
essere temporanea o cronica. È fondamentale individuare elementi metodologici comuni tra la
fase di accoglienza,la fase di valutazione e di formulazione del progetto terapeutico. Tali
elementi costituiscono dei “criteri guida” per la definizione di ogni percorso di presa in carico.
DALLA VALUTAZIONE ALLA COSTRUZIONE DEL PROGETTO TERAPEUTICO:
il compito della valutazione: è un processo molto delicato di esplorazione che permette di
individuare in ogni ambito problematiche,risorse,fattori di rischio,fattori protettivi,allo scopo di
predisporre il progetto terapeutico in modo più pertinente ed efficace.
È necessario esaminare il problema su più livelli:
Livello individuale: è necessaria un’osservazione diagnostica del bambino ,del suo livello
maturativi,della sua organizzazione psico-affettiva e cognitiva. È necessario considerare : - la
variabilità dei sintomi,da individuo a individuo; - la diversa signicatività dei sintomi a seconda
delle fasce di età e della costellazione relazionale e ambientale in cui si collocano.
- A livello del contesto famigliare: è necessario comprendere le caratteristiche delle funzioni
genitoriali,la qualità delle relazioni tra bambino e genitori,,la disponibilità della famiglia a
comprendere la sofferenza e le problematiche del figlio,…
-// del contesto allargato(educativo): costituisce un luogo privilegiato per l’osservazione
dello sviluppo infantile,in quanto è il luogo dove si esprimono molte forme di disagio e allo
stesso tempo questo ambiente può fornire delle condizioni correttive e evolutive per i bambini
in difficoltà.
I bambini arrivano all’esperienza di un contesto alternativo alla famiglia con diversi livelli
maturativi e di conseguenza le loro risposte alle richieste dell’ambiente sono molto diverse. I
processi di apprendimento non sono unicamente legati all’aspetto cognitivo,ma sono il risultato
dell’intreccio tra fattori cognitivi e fattori affettivi.
È necessario per una corretta valutazione prendere in esame tutti questi aspetti.
Criteri guida per la presa in carico terapeutica:
la Multi-interdisciplinarietà: come si è detto è un aspetto fondamentale della presa in
carico,grazie all’integrazione delle varie figure professionali possiamo individuare la strategia di
cura più adeguata. Nell’età evolutiva le figure coinvolte sono: il versante
sanitario(medici,psicologi,terapisti di riabilitazione…), e sul versante socio-educativo (assistanti
sociali,educatori). è importante che il gruppo di lavoro si attivi intorno a una situazione e si
strutturi secondo i reali bisogni emergenti del bambino e del contesto evolutivo. L’approccio
multidisciplinare si realizza fin dal momento della valutazione. I diversi operatori usano
strumenti diversi per analizzare la situazione per definire l’intervento più opportuno per la
situazione.
Ad esempio:
1. l’ambito dei disordini neuromotori in cui si attivano contemporaneamente diverse figure
figure professionali: la fisioterapista,il neuropsichiatria infantile,,eventualmente lo
psicologo o l’assistente sociale. Successivamente possono essere coinvolte più figure:
l’intervento psicomotorio,il logopedista,..
(appuntamenti funzionali).
La capacità di essere tempestivi,coinvolge la capacità degli operatori di contenere il loro
bisogno di agire e di favorire la riflessione.
- Ad esempio è importante quando si propone come intervento una terapia
individuale,informare correttamente i genitori,ascoltando e cercando di limitare le loro
resistenze al riguardo, e coinvolgerli il più possibile nella terapia.
- L’intervento psicoeducativo rappresenta uno degli strumenti più validi nella pratica clinica in
neuropsichiatria infantile,viene usato sia in infanzia che adolescenza,in condizioni di
sofferenza e di handicap psicofisico. Gli obiettivi di tale intervento riguardano l’acquisizione
di autonomie,il sostegno allo sviluppo psicoaffettivo e alla vita relazionale,
Integrazione e lavoro di rete:fili,nodi e vincoli. affinchè il progetto terapeutico sia
efficace è necessario integrare i vari interventi : sia a livello di coordinamento tra
professionisti che operano all’interno di una singola istituzione,sia di professionisti che
provengono da ambiti diversi. Per mantenere l’integrazione del progetto è necessaria la
creazione di fili: cooperazione tra i vari operatori che pur appartenendo a ambiti diversi
si occupano di intervenire su un progetto comune. Ci sono vari elementi che possono
ostacolare il processo di integrazione(nodi e vincoli):
- interpretazione in modo rigido di vari prassi operative;
- molteplici modelli formativi negli operatori;
- frammentazione dei servizi sociosanitari;
- disfunzioni nei rapporti tra le varie istituzioni e la scarsa conoscenza degli ambiti di
intervento e le relative modalità operative.
Il lavoro con i genitori: la presa in carico di bambini comporta in parallelo un
intervento sulla coppia genitoriale sia nella fase diagnostica che nel corso del progetto
terapeutico.
La coppia genitoriale deve essere aiutata nella comprensione della propria funzione
genitoriale e nella revisione dell’immagine del bambino nella loro mente con il bambino
reale.
La scelta dell’intervento con i genitori dipende dalla:disponibilità dei genitori,disponibilità
dei servizi,caratteristiche culturali dei genitori…
L’esplorazione delle problematiche e risorse della coppia permette di stabilire un’alleanza
terapeutica che è essenziale per la riuscita della terapia.
Il lavoro con i genitori si svolge su diversi livelli e include diverse tipologie:
1. un percorso di presa in carico prolungato (situazioni di handicap o di grave
psicopatologia),soprattutto nelle situazioni di handicap il momento più difficile è la
consegna della diagnosi ai genitori,,che non si esaurisce nel fornire le info
diagnostiche,ma nel supportare anche nel tempo i genitori nella accettazione della
situazione.
2. il lavoro do sostegno al funzionamento genitoriale volto alla comprensione delle
relazioni,dei comportamenti,delle difficoltà con il bambino,sia in momenti critici dello
sviluppo che in seguito ad eventi traumatici.
3. il lavoro con la coppia affianchi il lavoro individuale con il bambino . il lavoro con i
genitori viene svolto da un terapeuta diverso da quello che fa la terapia al bembino.
Il lavoro terapeutico con i genitori ha i seguenti obiettivi: coinvolgere attivamente i
genitori rendendoli collaborativi al progetto,permettere loro di esprimere le proprie
paure,incertezza riguardo alla terapia,aiutare a comprendere le caratteristiche e i
comportamenti del bambino.
4. lavoro centrato unicamente sulle caratteristiche del contesto famigliare dove si
cercano di individuare e differenziare i vari bisogni.
Il lavoro con il contesto educativo: esiste per legge un legame stabile e codificato
tra servizi socio-sanitari e educativi che garantisce ai bambini con handicap un progetto
educativo-didattico personalizzato che vede la partecipazione di vari
componenti:l’insegnante di sostegno,insegnante di classe,gli operatori socio-sanitari,la
famiglia.
In questo progetto vengono definiti i problemi del bambino,le sue potenzialità,le forme
di autonomia possedute,gli obiettivi a breve e a lungo termine,le metodologie per
raggiungerli,gli strumenti da usare… A causa della presenza di diversi operatori si
possono verificare alcuni contrasti o incomprensioni. È importante riuscire a superare le
incomprensioni e unire gli sforzi.
Un altro elemento fondamentale è la creazione di un ambiente terapeutico che ha le
seguenti caratteristiche:
1. presenza di personale educativo in grado di comprendere e contenere le manifestazioni di
disagio del bambino,
2. offrire opportunità concrete per consentire la maturazione delle loro capacità e garantire
una risposta ai loro bisogni e ai loro livelli di funzionamento.
È sempre più frequente che l’intreccio di vari
fattori(dismaturativi,cognitivi,linguistici,affettivi…)determina in molti bambini condizioni
di disagio davanti ai processi di apprendimento. In questi casi è necessario l’intervento
psicopedagogico,che deve essere integrato con il lavoro educativo degli insegnanti,in
modo che le insegnanti conoscano le difficoltà di questi bambini e predispongano un
adeguato intervento didattico.
Bisogna favorire nel bambino un atteggiamento mentale positivo di fronte all’esperienza
dell’apprendimentoe sostenere il bambino davanti alle paure di inadeguatezza,i timori di
fallimento,le incertezze…
Questa condizione è fondamentale se si vuole contrastare qualsiasi tipo di regressione e
promuovere percorsi evolutivi che facilitino conoscenze e relazioni realmente
introiettate.
-
CAPITOLO 26:”Disturbo d’ansia in età evolutiva”
L’ansia comporta un sentimenti penoso associato a un atteggiamento di attesa di un
evento imprevisto vissuto come inquietante.
Funzione: allertare le nostre capacità anticipatorie e attivare la riorganizzazione dei
processi mentali e affettivi a fronte di nuovi contesti,situazioni,obiettivi,essa facilita
l’attenzione e la concentrazione che ci permettono di affrontare positivamente la nuova
situazione. Ma può anche diventare un elemento paralizzante come nel disturbo
ossessivo-compulsivo.
Si accompagna spesso a una sintomatologia neurovegetativa: secchezza della mucosa
orale,tachicardia,dilatazione della pupilla,sudorazione…
Si deve distinguere dall’angoscia che comporta una sensazione di estremo malessere
accompagnata da manifestazioni somatiche.
I Disturbo d’ansia:
1. quando l’ansia è inerente a situazioni di interferenza nello sviluppo(di origine
culturale,educativa,individuale);
2. quando si manifesta correlata ai conflitti di sviluppo che riguardano l’esperienza vissuta da
ogni bambino;
3. le nevrosi propriamente dette,quando il conflitto è interiorizzato e si manifesta una
patologia di rigidità dei processi mentali che incida nelle potenzialità e nel processo
evolutivo.
Ansia e aspetti psicobiologici:
il sistema cerebrale che si attiva in caso di pericolo è formato da: