PT.

MINEMEX INDONESIA
KLAIM, KELUHAN DAN KETIDAKSESUAIAN K3LH
CLAIM, COMPLAINT AND INCONGRUITY OF K3LH
No Dokumen MMI-HSE-004-FM 01 Revisi 1 Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan
Tanggal Efektif 21 Januari 2018 Halaman 1 Pihak terkait Atasan langsung HSE KTT

Nama Karyawan : Nomor ID Karyawan :

Employee Name Badge ID number
Jabatan : Departemen :
Position Department
Tgl Mulai Bekerja : Perusahaan :
Date of Hire Company

Uraian Informasi / keluhan / klaim / ketidaksesuaian K3LH Penyebab keluhan / klaim / ketidaksesuaian K3LH / Cause of Keterangan tambahan / Additional
NO Description ofInformation / Complaint / Claim / Incongruity of Usulan perbaikan / Preventive Action
Complaint, Claim / Incongruity of K3LH Remarks
K3LH

ANALISA INFORMASI / KELUHAN / KLAIM / KETIDAK SESUAIAN K3LH

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
CEK KONDISI LOKASI
Tindak lanjut perbaikan :
OK

NO
1 Mine Permit :
2 Pit Permit P :
3 Magazine Permit M :
4 Fuel Tank Permit F :
5 Jetty Area Permit J :
6 CPP Permit C :
7 Blasting Area Permit B :
8 Work Shop Permit W :
Izin/acces bekerja/memasuki area umum (area tidak terbatas).
Izin/acces bekerja/memasuki area Pit/tambang.
Izin/acces bekerja/memasuki area Gudang Handak.
Izin/acces bekerja/memasuki area penimbunan BBM.
Izin/acces bekerja/memasuki area dermaga Barge conveyor.
Izin/acces bekerja/memasuki area Pengolahan batubara / Coal Procesing Plan (CPP).
Izin/acces bekerja/memasuki area Peledakan (Balsting Area).
Izin/acces bekerja/memasuki area Workshop.