You are on page 1of 4
INSTRUMEN KUNJUNGAN SEKOLAH UNTUK TINJAUAN LAPANGAN/VERIFIKAS! FAKTUAL CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN MELALUI KARTU JAKARTA PINTAR PLUS TAHUN ANGGARAN 2018 Nama Sekolah/Madrasah Sade veort 36 Alamat Sekolah : Ju: osamnty Hi Kelurahan : (CoG hare- Kecamatan : CtkKpayts Kabupaten /Kota : ratte -uTaAne, Kodepos : IL DATA SISWA & SEKOLAH A. Keterangan Rumah Tangga INFORMASI PENDAFTAR (ORANG TUA / WALI) i 1. Nik : (780 36 004 IS 0020 | 2. Nama Lengkap Sesuai Ktp : ANVA 3, Jenis Kelamin : [)taki-taki [Ef Perempuan 4, Hubungan Dengan Kepala Keluarga : Verret 5. Hubungan Dengan Kepala Rumah Tangga =; UBLP LUMA taveea INFORMAS! RUMAH TANGGA 2. Nama Kepala Rumah Tangea Supriapt 3. Jenis Kelamin Kepala Rumah Tangga : eee =laki [[]Perempuan BUA 4, Bulan Lahir Kepala Rumah Tangga 5, Tahun Lahir Kepala Rumah Tangga 1. Nik Kepala Rumah Tangga 234 31920 goag, 2940002 | | 6, Status Pekerjaan Kepala Rumah Tangea__: {71 Bekerja Tidak Bekerja 7. Jumlah Anggota Rumah Tangga 8, Kartu keluarga 1. DkI Jakarta [QY—2, luar DKI Jakarta 9.Nomor Kartu Keluarga : ALC TACATSIEN CLOTS 10. Nama Ayah Kandung | CCLEICT pT Teeny TT oh 11. Nama Ibu Kandung ARIE 12, Alamat rumah a. Jalen = OTC TRTATU b. Kelurahan [TE OL It c RT/RW §=[IUIFT TO d. Kab/kota (TATEIATRTEAT TUTMA e. Provinsi PTICT TSTATEA RT HA f. KodePos (ATHEIO 13. Telepon rumah O.Ada 1 1. Tidak ada telepon rumah 14, Handphone CBE RTM) 2 7 B | Nama lengkap peserta didik x J Jenis kelamin : | Nomor Induk Kewarganegaraan (NIK) Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) Kelas 10 | 1 | zn Ol U1. KRITERIA KEMISKINAN A. Informasi Anggota Rumah Tangga Bagaimanakah kondisi demografis rumah tangga? Status 1. _Kepala rumah tangga memiliki pendidikan SMA kebawah C1 ties () ve 2. Pendidikan tertinggi anggota rumah tangga yang sudah tidak bersekolah [[1 Tidak punya ijazah [EY smassederajat 1 spisederajat [F1 smpisederajat DD 223 (J pipap3 past 3. Apakah ada anggota Rumah Tangga a. Tou Hamil 7) tidax b. Anak Usia Sekolah (6-18 Tahun) A Tidak ‘a ¢. Lanjutusia (usia lebih dari 65 Tahun ) Tidak Ya a. Disabilatas/ Penyandang cacat oy Teak | Ya €. Bekerja sebagai PNS/TNUPOLRUDPR A} tidak Ya kK a 4. Kepala rumah tangga mempunyal pekerjaan tidak | tetap/PHK Tidak Cl ve 5. Kepala rumah tangga memiliki penyakit kronis/yang a Tidak rm Ya _menyulitkan untuk bekerja _ Salah satu atau kedua orang tua kandung sudah j meninggal dunia” [A Tidak Ya 7. Ada anak didalam keluarga antara umur 7-18 tahun yang sedang tidak bersekolah karena alasan ekonomi TO Ticak 8. Ayah/Ibu pegawai/karyawan swasta/wiraswastawan berpenghasilan cukup. [TO Tidak 9. Jumlah Kepala Keluarga dalam Rumah tangga B. Kondisi sosial-ekonomi Bagaimanakah kondisi status sosial ekonomi rumah tangga ? Status 1, Status kepemilikan tempat tinggal CD Mitik senairi [1 Bebas sewa ( Lainnya 1 Kontrak/sewa (1 Dinas 2, Luas lantai bangunan tempat tinggal kurang dari 8 m2 Mw Tidak Ova 3. Bahan bangunan ulama atap rumah terluas [71 Beton/Genteng Beton (Zi Genteng Metal [7 Astes OO sirap () Eeramisijuk/daun- Daunan/rumbia Ccenteng Keramik [llcenteng Tanah Liat Cl seng 4. Bahan bangunan utama dinding terluas me Tembok CO keyu [1 Piesteran Anyaman [] Anyaman Bambu Bambu/Kawat (CJ Batang Kayu (7 Lainnya [[] Bambu 5, Bahan bangunan utama lantai terluas Marmer/Granit (71 Perkewvinity Permadani Tinggi (21 KeywPapan Kualitas Rendah 21 Tanah 4 Keramik [1] vbinsTegerTeras Kayu/Papan Kualitas Semen/Bata Merah [Bambu C1 Lainnya 6. Pengguanaan fasilitas tempat buang air besar a Sendiri CD umm (7) Bersama (1 Tidak ada 7. Sumber penerangan Utama Rumah tangga [1 Bkan tistrik U Listrik PLN (E21 tistrik non PLN GOP... Wat 8. ID Pelanggan PLN 645 10\7 8% 9, Sumber air minum berasal dari sumur_ A tiaax