You are on page 1of 13

� � # ࡱ# � ################>### � #

�############
####################### � � � � # # ##############################
###
#######
###
####### � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �
��� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �
��� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �
��� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �
��� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �
### � # � ###############
u####bjbj � � � # #################

###E � ##ΐ##ΐ## � l######+####################### � � # ######### � � ########## � � # ###########


###### � ##### � ######�

## � ####### � ####### � ####### � ####### � ############### � � � � # # ######################8###I


### � ###=### � ########### � _## � ### � ### � ### � ####### � ####### � ####### � ########### �### � ###
D#######$####_#######_#######_#######_#######_#######_#######_##$###ia## � ####d##F##
#,_###################### � #######>#######################################>#######>#
######,_############## � ####### � ####### � ############### � ###_###A_###### � ####### � ####
### � #######>### � ### � ####### � ####### � ####### � ########_############## � ###############
########################################>########_############## � ####### � ### � ### � W#
# � ############################################################################\####
## � ####### � � � � # # ## � N Ӥ � � � # # ############### � ###^### � Y##8########### � ^######W_##0### � _
###### � Y##0###Qd######0### � ###Qd##p####\###########################################
############################\##J###Qd############## � #######R\## � ###>#######>#######
� #######>#######>#######################################>#######>#######>#######,_#
#####,_###################################### � #####################################
##>#######>#######>####### � _######>#######>#######>#######>############### � � � � # # ## �
� � � # # ## � � � � # # ########## � � � � # # ## � � � � # # ## � � � � # # ## � � � � # # ## � � � � # # ## � � � � # # ##
#### � � � � # # ## � � � � # # ## � � � � # # # # � � � � # # # # � � � � # # # # � � � � # # # #Qd######>#######>#######
#>#######>#######>###############################################################>#
######>#######>####### � ##
## � ###:#########!
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
########BAB IPENDAHULUAN Congenital Talipes Equino Varus (CTEV) yang juga
dikenal sebagai � club- foot � adalah suatu gangguan perkembangan pada ekstremitas
inferior yang sering ditemui, tetapi masih jarang dipelajari. CTEV dimasukkan dalam
terminologi � sindromik � bila kasus ini ditemukan bersamaan dengan gambaran klinik
lain sebagai suatu bagian dari sindrom genetik. CTEV dapat timbul sendiri tanpa
didampingi gambaran klinik lain, dan sering disebut sebagai CTEV � idiopatik � . CTEV
sindromik sering menyertai gangguan neurologis dan neuromuskular, seperti spina
bifida maupun spinal muskular atrofi. Tetapi bentuk yang paling sering ditemui
adalah CTEV � idiopatik � , dimana pada bentuk yang kedua ini ekstremitas superior
dalam keadaan normal. Club-foot ditemukan pada hieroglif Mesir dan dijelaskan
oleh Hipokrates pada 400 SM. Hipokrates menyarankan peawatan dengan cara
memanipulasi kaki dengan lembut untuk kemudian dipasang perban. Sampai saat ini,
perawatan modern juga masih mengandalkan manipulasi dan immobilisasi. Manipulasi
dan immobilisasi secara serial yang dilakukan secara hati-hati diikuti pemasangan
gips adalah metode perawatan modern non operatif. Kemungkinan mekanisme mobilisasi
yang saat ini paling efektif adalah metode Ponseti, dimana penggunaan metode ini
dapat mengurangi perlunya dilakukan operasi. Walaupun demikian, masih banyak kasus
yang membutuhkan terapi operatif.BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1 DEFINISI2,4,9 Congenital
Talipes Equino Varus adalah fiksasi dari kaki pada posisi adduksi, supinasi dan
varus. Tulang calcaneus, navicular dan cuboid terrotasi ke arah medial terhadap
talus, dan tertahan dalam posisi adduksi serta inversi oleh ligamen dan tendon.
Sebagai tambahan, tulang metatarsal pertama lebih fleksi terhadap daerah plantar.
2.2 EPIDEMIOLOGI1,2,4,6 Insiden dari CTEV bervariasi, bergantung dari ras dan jenis
kelamin. Insiden CTEV di Amerika Serikat sebesar 1-2 kasus dalam 1000 kelahiran
hidup. Perbandingan kasus laki-laki dan perempuan adalah 2:1. Keterlibatan
bilateral didapatkan pada 30-50% kasus. 2.3 KLASIFIKASI1,4,10 Terdapat banyak
klasifikasi dalam pembagian CTEV, tetapi belum terdapat satu klasifikasi yang
digunakan secara universal. Pembagian yang sering digunakan adalah postural atau
posisional, serta fixed rigid. Clubfeet postural atau posisional bukan merupakan
clubfeet yang sebenarnya. Sedangkan clubfeet jenis fixed atau rigid dapat
digolongkan menjadi jenis yang fleksibel (dapat dikoreksi tanpa operasi) dan
resisten (membutuhkan terapi operatif, walaupun hal ini tidak sepenuhnya benar
menurut pengalaman dr. Ponseti). Beberapa jenis klasifikasi lain yang dapat
ditemukan, antara lain :Pirani GoldnerDi MiglioHospital for
Joint Diseases (HJD)Walker 2.4 ETIOLOGI1,2,4,6 Etiologi yang sebenarnya dari CTEV
tidak diketahui dengan pasti. akan tetapi banyak teori mengenai etiologi CTEV,
antara lain :faktor mekanik intra uteriadalah teori tertua dan diajukan pertama
kali oleh Hipokrates. Dikatakan bahwa kaki bayi ditahan pada posisi equinovarus
karena kompresi eksterna uterus. Parker (1824) dan Browne (19 39 ) mengatakn bahwa
adanya oligohidramnion mempermudah terjadinya penekanan dari luar karena
keterbatasan gerak fetus.defek neuromuskularbeberapa peneliti percaya bahwa CTEV
selalu dikarenakan adanya defek neuromuskular, tetapi banyak penelitian menyebutkan
bahwa tidak ditemukan adanya kelainan histologis dan eektromiografik.defek plasma
sel primerIrani & Sherman telah melakukan pembedahan pada 11 kaki dengan CTEV dan
14 kaki normal. Ditemukan bahwa pada kasus CTEV leher dari talus selalu pendek,
diikuti rotasi bagian anterior ke arah medial dan plantar. Mereka mengemukakan
hipotesa bahwa hal tersebut dikarenakan defek dari plasma sel primer.perkembangan
fetus yang terhambatherediterWynne dan Davis mengemukakan bahwa adanya faktor
poligenik mempermudah fetus terpapar faktor-faktor eksterna (infeksi Rubella,
penggunaan Talidomide).hipotesis vaskularAtlas dkk (19 80), menemukan adanya
abnormalitas pada vaskulatur kasus-kasus CTEV. Didapatkan adanya bloking vaskular
setinggi sinus tarsalis. Pada bayi dengan CTEV didapatkan adanya muscle wasting
pada bagian ipsilateral, dimana hal ini kemungkinan dikarenakan berkurangnya
perfusi arteri tibialis anterior selama masa perkembangan. PATOFISIOLOGI2
Beberapa teori yang mendukung patogenesis terjadinya CTEV, antara lain:
terhambatnya perkembangan fetus pada fase fibularkurangnya jaringan kartilagenosa
talusfaktor neurogeniktelah ditemukan adanya abnormalitas histokimia pada kelompok
otot peroneus pada pasien CTEV. Hal ini diperkirakan karena adanya perubahan
inervasi intrauterine karena penyakit neurologis, seperti stroke. Teori ini
didukung dengan adanya insiden CTEV pada 35% bayi dengan spina bifida.Retraksi
fibrosis sekunder karena peningkatan jaringan fibrosa di otot dan ligamen.Pada
penelitian postmortem, Ponsetti menemukan adanya jaringan kolagen yang sangat
longgar dan dapat teregang pada semua ligamen dan struktur tendon (kecuali
Achilees). Sebaliknya, tendon achilles terbuat dari jaringan kolagen yang sangat
padat dan tidak dapat teregang. Zimny dkk, menemukan adanya mioblast pada fasia
medialis menggunakan mikroskop elektron. Mereka menegemukakan hipotesa bahwa hal
inilah yang menyebaban kontraktur medial. Anomali pada insersi tendonInclan
mengajukan hipotesa bahwa CTEV dikarenakan adanya anomali pada insersi tendon.
Tetapi hal ini tidak didukung oleh penelitian lain. Hal ini dikarenakan adanya
distorsi pada posisi anatomis CTEV yang membuat tampak terlihat adanya kelainan
pada insersi tendon. Variasi iklimRobertson mencatat adanya hubungan antara
perubahan iklim dengan insiden epidemiologi kejadian CTEV. Hal ini sejalan dengan
adanya variasi yang serupa pada insiden kasus poliomielitis di komunitas. CTEV
dikatakan merupakan keadaan sequele dari prenatal poliolike condition. Teori ini
didukung oleh adanya perubahan motor neuron pada spinal cord anterior bayi-bayi
tersebut. GAMBARAN KLINIK1,3,4Cari riwayat adanya CTEV atau penyakit neuromuskuler
dalam keluarga. Lakukan pemeriksaan keseluruhan agar dapat mengidentifikasi ada
tidaknya kelainan lain. Periksa kaki dengan bayi dalam keadaan tengkurap, sehingga
dapat terlihat bagian plantar. Periksa juga dengan posisi bayi supine untuk
mengevaluasi adanya rotasi internal dan varus. Deformitas yang serupa dapat ditemui
pada myelomeningocele dan arthrogryposis. Pergelangan kaki berada dalam posisi
equinus dan kaki berada dalam posisi supinasi (varus) serta adduksi. Tulang
navicular dan kuboid bergeser ke arah lebih medial. Terjadi kontraktur pada
jaringan lunak plantar pedis bagian medial. Tulang kalkaneus tidak hanya berada
dalam posisi equinus, tetapi bagian anteriornya mengalami rotasi ke arah medial
disertai rotasi ke arah lateral pada bagian posteriornya. Tumit tampak kecil dan
kosong. Pada perabaan tumit akan terasa lembut (seperti pipi). Sejalan dengan
terapi yang diberikan, maka tumit akan terisi kembali dan pada perabaan akan terasa
lebih keras (seperti meraba hidung atau dagu). Karena bagian lateralnya tidak
tertutup, maka leher talus dapat dengan mudah teraba pada sinus tarsalis. Normalnya
leher talus tertutup oleh navikular dan badan talus. Maleolus medial menjadi susah
diraba dan pada umumnya menempel pada navikular. Jarak yang normal terdapat antara
navikular dan maleolus menghilang. Tulang tibia sering mengalami rotasi internal.
GAMBARAN RADIOLOGIS6,8RadiographiGambaran radiologis dari CTEV adalah adanya
kesejajaran antara tulang talus dan kalkaneus. Posisi kaki selama pengambilan foto
radiologis memiliki arti yang sangat penting. Posisi anteroposterior (AP) diambil
dengan kaki fleksi terhadap plantar sebesar 30 � dan posisi tabung 30 � dari keadaan
vertikal. Posisi lateral diambil dengan kaki fleksi terhadap plantar sebesar 30 � .
Gambaran AP dan lateral juga dapat diambil pada posisi kaki dorsofleksi dan plantar
fleksi penuh. Posisi ini penting untuk mengetahui posisi relatif talus dan
kalkaneus. Mengukur sudut talokalkaneal dari posisi AP dan lateral. Garis AP
digambar melalui pusat dari aksis tulang talus (sejajar dengan batas medial) serta
melalui pusat aksis tulang kalkaneus (sejajar dengan batas lateral). Nilai
normalnya adalah antara 25-40°. Bila ditemukan adanya sudut kurang dari 20° maka
dikatakan abnormal.Garis anteroposterior talokalkaneus hampir sejajar pada kasus
CTEV. Seiring dengan terapi yang diberikan, baik dengan casting maupun operasi,
maka tulang kalkaneus akan berotasi ke arah eksternal, diikuti dengan talus yang
juga mengalami derotasi. Dengan begitu maka akan terbentuk sudut talokalkaneus yang
adekuat. Garis lateral digambar melalui titik tengah antara kepala dan badan
tulang talus serta sepanjang dasar tulang kalkaneus. Nilai normalnya antara 35-50°,
sedang pada CTEV nialinya berkisar antara 35° dan negatif 10°.Sudut dari dua sisi
ini (AP and lateral) ditambahkan untuk mengetahui indeks talokalkaneus, dimana pada
kaki yang sudah terkoreksi akan memiliki nilai lebih dari 40°.Garis AP dan lateral
talus normalnya melalui pertengahan tulang navikular dan metatarsal pertama.
Pengambilan foto radiologis lateral dengan kaki yang ditahan pada posisi maksimal
dorsofleksi adalah metode yang paling dapat diandalkan untuk mendiagnosa CTEV yang
tidak dikoreksi. TERAPI2,3,4,5,9 2.8.1 Terapi Medis Tujuan dari terapi medis adalah
untuk mengoreksi deformitas yang ada dan mempertahankan
koreksi yang telah dilakukan sampai terhentinya pertumbuhan tulang. Secara
tradisional, CTEV dikategorikan menjadi dua macam, yaitu : CTEV yang dapat
dikoreksi dengan manipulasi, casting dan pemasangan gips. CTEV resisten yang
memberikan respon minimal terhadap penata laksanaan dengan pemasangan gips dan
dapat relaps ccepat walaupun sepertinya berhasil dengan terapi manipulatif. Pada
kategori ini dibutuhkan intervensi operatif. Saat ini terdapat suatu sistem
penilaian yang dirancang oleh prof. dr. Shafiq Pirani, seorang ahli ortopaedist di
Inggris. Sistem ini dinamakan The Pirani Scoring System. Dengan menggunakan sistem
ini, kita dapat mengidentifikasi tingkat keparahan dan memonitor perkembangan suatu
kasus CTEV selama koreksi dilakukan. Sistem ini terdiri dari 6 kategori, masing-
masing 3 dari hindfoot dan midfoot. Untuk hindfoot, kategori terbagi menjadi
tonjolan posterior/posterior crease (PC), kekosongan tumit/emptiness of the heel
(EH), dan derajat dorsofleksi yang terjadi/degree of dorsiflexion (DF). Sedangkan
untuk kategori midfoot, terbagi menjadi kelengkungan batas lateral/curvature of the
lateral border (CLB), tonjolan di sisi medial/medial crease (MC) dan tereksposnya
kepala lateral talus/uncovering of the lateral head of the talus (LHT). Cara untuk
menghitung Pirani Score adalah sebagai berikut :Curvature of the Lateral Border of
the foot (CLB)Batasan lateral dari kaki normalnya lurus. Adanya batas kaki yang
nampak melengkung menandakan terdapatnya kontraktur medial. #Lihat pada bagian
plantar pedis dan letakkan batangan/penggaris di bagian lateral kaki. Normalnya,
batas lateral kaki nampak lurus, mulai dari tumit sampai ke kepala metatarsal
kelima. Apabila didapatkan batas lateral kaki lurus, maka skor yang diberikan
adalah 0. #Pada kaki yang abnormal, batas lateral nampak menjauhi garis lurus
tersebut. Batas lateral yanng nampak melengkung ringan diberi nilai 0,5 (lengkungan
terlihat di bagian distal kaki pada area sekitar metatarsal). #Kelengkungan batas
lateral kaki yang nampak jelas diberi nilai 1 (kelengkungan tersebut nampak
setinggi persendian kalkaneokuboid). Medial crease of the foot (MC)Pada keadaan
normal, kulit pada daerah telapak kaki akan memperlihatkan garis-garis halus.
Lipatan kulit yang lebih dalam dapat menandakan adanya kontraktur di daerah medial.
Pegang kaki dan tarik dengan lembut saat memeriksa. #
Lihatlah pada lengkung dari batas medial kaki. Normalnya akan terlihat adanya
garis-garis halus pada kulit telapak kaki yang tidak merubah kontur dari lengkung
medial tersebut. Pada keadaan seperti ini, maka nilai dari MC adalah 0. #Pada kaki
yang abnormal, maka akan nampak adanya satu atau dua lipatan kulit yang dalam.
Apabila hal ini tidak terlalu banyak mempengaruhi kontur lengkung medial, maka
nilai MC adalah sebesar 0,5. #Apabila lipatan ini tampak dalam dan dengan jelas
mempengaruhi kontur batas medial kaki, maka nilai MC adalah sebesar 1. Posterior
crease of the ankle (PC)Pada keadaan normal, kulit pada bagian tumit posterior akan
memperlihatkan lipatan kulit multipel halus. Apabila terdapat adanya lipatan kulit
yang lebih dalam, maka hal tersebut menunjukkan adanya kemungkinan kontraktur
posterior yang lebih berat. Tarik kaki dengan lembut saat memeriksa. # Pemeriksa
melihat ke tumit pasien. Normalnya akan terlihat adanya garis-garis halus yang
tidak merubah kontur dari tumit. Lipatan-lipatan ini menyebabkan kulit dapat
menyesuaikan diri, sehingga dapat meregang saat kaki dalam posisi dorsofleksi. Pada
kondisi ini, maka nilai untuk PC adalah 0. #Pada kaki yang abnormal, maka akan
didapatkan satu atau dua lipatan kulit yang dalam. Apabila lipatan ini tidaak
terlalu mempengaruhi kontur dari tumit, maka nilai dari PC adalah sebesar 0,5. #
Apabila pada pemeriksaan ditemukan lipatan kulit yang dalam di daerah tumit dan hal
tersebut merubah kontur tumit, maka nilai dari PC adalah sebesar 1.Lateral part of
the Head of the Talus (LHT)Pada kasus CTEV yang tidak diterapi, maka pemeriksa
dapat meraba kepala Talus di bagian lateral. Dengan terkoreksinya deformitas, maka
tulang navikular akan turun menutupi kepala talus, kemudian hal tersebut akan
membuat menjadi lebih sulit teraba, dan pada akhirnya tidak dapat teraba sama
sekali. Tanda � turunnya navikular menutupi kepala talus � adalah pengukur besarnya
kontraktur di daerah medial. # #Penatalaksanaan non operatifDengan
penatalaksanaan tradisional non operatif, maka pemasangan splint dimulai pada bayi
berusia 2-3 hari. Urutan dari koreksi yang akan dilakukan adalah sebagai berikut :
Adduksi dari forefootSupinasi forefootEquinusUsaha-usaha untuk memperbaiki posisi
equinus di awal masa koreksi dapat mematahkan kaki pasien, dan mengakibatkan
terjadinya rockerbottom foot. Tidak boleh dilakukan pemaksaan saat melakukan
koreksi. Tempatkan kaki pada posisi terbaik yang bisa didapatkan, kemudian
pertahankan posisi ini dengan cara menggunakan � strapping � yang diganti tiap
beberapa hari sekali, atau dipertahankan menggunakan gips yang diganti beberapa
minggu sekali. Hal ini dilanjutkan hingga dapat diperoleh koreksi penuh atau sampai
tidak dapat lagi dilakukan koreksi selanjutnya.Posisi kaki yang sudah terkoreksi
ini kemudian dipertahankan selama beberapa bulan. Tindakan operatif harus dilakukan
sesegera mungkin saat nampak adanya kegagalan terapi konservatif, yang antara lain
ditandai dengan deformitas yang menetap, deformitas berupa rockerbottom foot atau
kembalinya deformitas segera setelah koreksi dihentikan. Setelah pengawasan selama
6 minggu biasanya dapat diketahui jenis deformitas CTEV, apakah termasuk yang mudah
dikoreksi atau tipe yang resisten. Hal ini dikonfirmasi dengan menggunakan X-ray
dan dilakukan perbandingan penghitungan orientasi tulang. Dari laporan didapatkan
bahwa tingkat kesuksesan dengan menggunakan metode ini adalah sebesar 11-58%.Metode
Ponseti Metode ini dikembangkan oleh dr. Ignacio Ponseti dari Universitas Iowa.
Metode ini dikembangkan dari penelitian kadaver dan observasi klinik yang dilakukan
oleh dr. Ponseti. langkah-langkah yang harus diambil adalah sebagai berikut :
Deformitas utama yang terjadi pada kasus CTEV adalah adanya rotasi tulang kalkaneus
ke arah intenal (adduksi) dan fleksi plantar pedis. Kaki berada dalam posisi
adduksi dan plantar pedis mengalami fleksi pada sendi subtalar. Tujuan pertama
adalah membuat kaki dalam posisi abduksi dan dorsofleksi. Untuk mendapatkan koreksi
kaki yang optimal pada kasus CTEV, maka tulang kalkaneus harus bisa dengan bebas
dirotasikan kebawah talus. Koreksi dilakukan melalui lengkung normal dari
persendian subtalus. Hal ini dapat dilakukan dengan cara meletakkan jari telunjuk
operator di maleolus medialis untuk menstabilkan kaki dan kemudian mengangkat ibu
jari dan diletakkan di bagian lateral dari kepala talus, sementara kita melakukan
gerakan abduksi pada forefoot dengan arah supinasi. Cavus kaki akan meningkat bila
forefoot berada dalam posisi pronasi. Apabila ditemukan adany cavus, maka langkah
pertama dalam koreksi kaki adalah dengan cara mengangkat metatarsal pertama dengan
lembut, untuk mengoreksi cavusnya. Setelah cavus terkoreksi, maka forefoot dapat
diposisikan abduksi seperti yang tertulis dalam langkah pertama. Saat kaki
diletakkan dalam posisi pronasi, hal tersebut dapat menyebabkan tulang kalkaneus
berada di bawah talus. Apabila hal ini terjadi, maka tulang kalkaneus tidak dapat
berotasi dan menetap pada posisi varus. Seperti tertulis pada langkah kedua, cavus
akan meningkat. Hal ini dapat menyebabkan tejadinya bean-shaped foot. Pada akhir
langkah pertama, maka kaki akan berada pada posisi abduksi maksimal tetapi tidak
pernah pronasi. Manipulasi dikerjakan di ruang khusus setelah bayi disusui.
Setelah kaki dimanipulasi, maka langkah selanjutnya adalah memasang long leg cast
untuk mempertahankan koreksi yang telah dilakukan. Gips harus dipasang dengan
bantalan seminimal mungkin, tetapi tetap adekuat. Langkah selanjutnya adalah
menyemprotkan benzoin tingtur ke kaki untuk melekatkan kaki dengan bantalan gips.
Dr. Ponsetti lebih memilih untuk memasang bantalan tambahan sepanjang batas medial
dan lateral kaki, agar aman saat melepaskan gips menggunakan gunting gips. Gips
yang dipasang tidak boleh sampai menekan ibu jari kaki atau mengobliterasi arcus
transversalis. Posisi lutut berada pada sudut 9 0° selama pemasangan gips panjang.
Orang tua bayi dapat merendam gips ini selama 30-45 menit sebelum dilepas. Dr.
Ponsetti memilih melepaskan gips dengan cara menggunakan gergaji yang berosilasi
(berputar). Gips ini dibelah menjadi dua dan dilepas, kemudian disatukan kembali.
Hal ini dilakukan untuk mengetahui perkembangan abduksi forefoot, selanjutnya hal
ini dapat digunakan untuk mengetahui dorsofleksi serta megetahui koreksi yang telah
dicapai oleh kaki ekuinus. Adanya usaha untuk mengoreksi CTEV dengan paksaan
melawan tendon Achilles yang kaku dapat mengakibatkan patahnya midfoot dan berakhir
dengan terbentuknya deformitas berupa rockerbottom foot. Kelengkungan kaki yang
abnormal (cavus) harus diterapi secara terpisah, seperti yang digambarkan pada
langkah kedua, sedangkan posisi ekuinusnya harus dapat dikoreksi tanpa menyebabkan
patahnya midfoot.. Secara umum dibutuhkan 4-7 kali pemasangan gips untuk
mendapatkan abduksi kaki yang maksimum. Gips tersebut diganti tiap minggu. Koreksi
yang dilakukan (usaha untuk membuat kaki dalam posisi abduksi) dapat dianggap
adekuat bila aksis paha dan kaki sebesar 60°Setelah dapat dicapai abduksi kaki
maksimal, kebanyakan kasus membutukan dilakukannya tenotomi perkutaneus pada tendon
Achilles. Hal ini dilakukan dalam keadaan aspetis. Daerah lokal dianestesi dengan
kombinasi antara lignokain topikal dan infiltrasi lokal minimal menggunakan
lidokain. Tenotomi dilakukan dengan cara membuat irisan menggunakan pisau Beaver
(ujung bulat). Luka post operasi kemudian ditutup dengan jahitan tunggal
menggunakan benang yang dapat diabsorbsi. Pemasangan gips terakhir dilakukan dengan
kaki yang berada pada posisi dorsofleksi maksimum, kemudian gips dipertahankan
hingga 2-3 minggu. Langkah selanjutnya setelah pemasangan gips adalah pemakaian
sepatu yang dipasangkan pada lempengan Dennis Brown. Kaki yang bermasalah
diposisikan abduksi (rotasi ekstrim) hingga 70°. with the unaffected foot set at
45° of abduction. Sepatu ini juga memiliki bantalan di tumit untuk mencegah kaki
terselip dari sepatu. Sepatu ini digunakan 23 jam sehari selama 3 bulan, kemudian
dipakai saat tidur siang dan malam selama 3 tahun. Pada kurang lebih 10-30% kasus,
tendon dari titbialis anterior dapat berpindah ke bagian lateral Kuneiformis saat
anak berusia 3 tahun. Hal ini membuat koreksi kaki dapat bertahan lebih lama,
mencegah adduksi metatarsal dan inversi kaki. Prosedur ini diindikasikan pada anak
usia 2-2.5 tahun, dengan cara supinasi dinamik kaki. Sebelum dilakukan operasi
tersebut, pasangkan long leg cast untuk beberapa minggu. 2.8.2 TERAPI OPERATIF2,8a.
InsisiBeberapa pilihan untuk insisi, antara lain : Cincinnati : jenis ini berupa
insisi transversal, mulai dari sisi anteromedial (persendian navikular-kuneiformis)
kaki sampai ke sisi anterolateral (bagian distal dan medial sinus tarsal),
dilanjutkan ke bagian belakang pergelangan kaki setinggi sendi tibiotalus. Insisi
Turco curvilineal medial atau posteromedial : insisi ini dapat menyebabkan luka
terbuka, khususnya pada sudut vertikal dan medial kaki. Untuk menghindari hal ini,
beberapa operator memilih beberapa jalan, antara lain : Tiga insisi terpisah -
insisi posterior arah vertikal, medial, dan lateralDua insisi terpisah -
Curvilinear medial dan posterolateralBanyak pendekatan bisa dilakukan untuk bisa
mendapatkan terapi operatif di semua kuadran. Beberapa pilihan yang dapat diambil,
antara lain :Plantar : Plantar fascia, abductor hallucis, flexor digitorum brevis,
ligamen plantaris panjang dan pendekMedial : struktur-struktur medial, selubung
tendon, pelepasan talonavicular dan subtalar, tibialis posterior, FHL, dan
pemanjangan FDLPosterior : kapsulotomi persendian kaki dan subtalar, terutama
pelepasan ligamen talofibular posterior dan tibiofibular, serta ligamen
kalkaneofibularLateral : struktur-struktur lateral, selubung peroneal, pesendian
kalkaneokuboid, serta pelepasan ligamen talonavikular dan subtalar Pendekatan
manapun yang dilakukan harus bisa menghasilkan paparan yang adekuat. Struktur-
struktur yang harus dilepaskan atau diregangkan adalah sebagai berikut :Tendon
AchillesPelapis tendon dari otot-otot yang melewati sendi subtalar. Kapsul
pergelangan kaki posterior dan ligamen Deltoid. Ligamen tibiofibular inferior
Ligamen fibulocalcaneal Kapsul dari sendi talonavikular dan subtalar.Fasia plantar
pedis dan otot-otot intrinsikAksis longitudinal dari talus dan kalkaneus harus
dipisahkan sekitar 20° dari proyeksi lateral. Koreksi yang dilakukan kemudian
dipertahankan dengan pemasangan kawat di persendian talokalkaneus, atau
talonavikular atau keduanya. Hal ini juga dapat dilakukan menggunakan gips. Luka
paska operasi yang terjadi tidak boleh ditutup dengan paksa. Luka tersebut dapat
dibiarkan terbuka agar membentuk jaringan granulasi atau bahkan nantinya dapat
dilakukan cangkok kulit. Penatalaksanaan dengan operasi harus mempertimbangkan usia
dari pasien :Pada anak kurang dari 5 tahun, maka koreksi dapat dilakukan hanya
melalui prosedur jaringan lunak. Untuk anak lebih dari 5 tahun, maka hal tersebut
membutuhkan pembentukan ulang tulang/bony reshaping (misal, eksisi dorsolateral
dari persendian kalkaneokuboid [prosedur Dillwyn Evans] atau osteotomi tulang
kalkaneus untuk mengoreksi varus).Apabila anak berusia lebih dari 10 tahun, maka
dapat dilakukan tarsektomi lateralis atau arthrodesis.).Harus diperhatikan keadaan
luka paska operasi. Apabila penutupan kulit paska operasi sulit dilakukan, maka
lebih baik luka tersebut dibiarkan terbuka agar dapat terjadi reaksi ganulasi,
untuk kemudian memungkinkan terjadinya penyembuhan primer atau sekunder. Dapat juga
dilakukan pencangkokan kulit untuk menutupi defek luka paska operasi. Perban hanya
boleh dipasang longgar dan harus diperiksa secara reguler. Follow-up pasienPin
untuk fiksator ini biasanya dilepas setelah 3-6 minggu. Satelah itu tetap
diperlukan pemasangan perban yang dipasangkan dengan sepatu Dennis Brown selama 6-
12 bulan. 2.9 KOMPLIKASI2,7,8Infeksi (jarang)Kekakuan dan keterbatasan gerak :
adanya kekakuan yang muncul di awal berhubungan dengan hasil yang kurang baik.
Nekrosis avaskular talus : sekitar 40% kejadian nekrosis avaskular talus muncul
pada tehnik kombinasi pelepasan medial dan lateralis.Dapat terjadi overkoreksi yang
mungkin dikarenakan :Pelepasan ligamen interoseus dari persendian subtalus
Perpindahan tulang navikular yang berlebihan ke arah lateralAdanya perpanjangan
tendon2.10 DIAGNOSA BANDING2,3,4,8Postural clubfoot � disebabkan karena posisi
fetus dalam uterus. Jenis abnormalitas kaki seperti ini dapat dikoreksi secara
manual oleh pemeriksa. Postural clubfoot memberi respon baik dengan pemasangan gips
serial dan jarang relaps.Metatarsus adductus (atau varus) � adalah suatu deformitas
dari tulang metatarsal saja. Forefoot mengarah pada garis tengah tubuh, atau berada
pad aposisi addkutus. Abnormalitas ini dapat dikoreksi dengan manipulasi dan
pemasangan gips serial.2.11 PROGNOSIS2,5,6Kurang lebih 50% dari kasus CTEV pada
bayi baru lahir dapat dikoreksi tanpa tindakan operatif. dr Ponseti melaporkan
tingkat kesuksesan sebesar 89 % dengan menggunakan tehniknya (termasuk dengan
tenotomi tendon Achilles). Peneliti lain melaporkan rerata tingkat kesuksesan
sebesar 10-35%. Sebagian besar kasus melaporkan tingkat kepuasan setinggi 75-9 0%,
baik dari segi penampilan maupun fungsi kaki. Hasil yang memuaskan didapatkan pada
kurang lebih 81% kasus. Faktor utama yang mempengaruhi hasil fungsional adalah
rentang gerakan pergerakan kaki, dimana hal tersebut dipengaruhi oleh derajat
pendataran kubah dari tulang talus. Tiga puluh delapan persen dari pasien dengan
kasus CTEV membutuhkan tindakan operatif lebih lanjut (hampir 2/3 nya adalah
prosedur pembentukan ulang tulang). Rerata tingkat kekambuhan deformitas mencapai
25%, dengan rentang antara 10-50%.Hasil terbaik didapatkan pada anak-anak yang
dioperasi pada usia lebih dari 3 bulan (biasanya dengan ukuran lebih dari 8 cm).
TINJAUAN PUSTAKACONGENITAL TALIPES EQUINOVARUS(CTEV)#OLEH :Bayu Chandra Cahyono
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS JEMBERRSD dr. SOBANDI JEMBER2008DAFTAR PUSTAKA
Meidzybrodzka, Z. 2002. Congenital Talipes Eqinovarus (clubfoot): disorder of the
foot but not the hand. # HYPERLINK "http://www.anatomisociety.com"
#www.anatomisociety.com# [29 juli 2008].Patel, M. 2007. Clubfoot. # HYPERLINK
"http://www.emedicine.com" #www.emedicine.com# [29 juli 2008].Harris, E. 2008. Key
Insight To Treating Talipes Equinovarus. # HYPERLINK "http://www.podiatry.com"
#www.podiatry.com# [29 juli 2008].Nordin, S. 2002. Controversies In Congenital
Clubfoot: Literature Review. # HYPERLINK "http://www.mjm.com" #www.mjm.com# [29
juli 2008].Pirani, S. 19 9 1. A Relible & Valid Method of Assesing the Amount of
Deformity in the Congenital Clubfoot Deformity. # HYPERLINK "http://www.ubc.com"
#www.ubc.com# [2 juli 2008].Anonym. 2006. Brith Defect Risk Factor Series: Talipes
Equinovarus (clubfoot). # HYPERLINK "http://www.statehealth.com"
#www.statehealth.com# [2 juli 2008].Anonym. 2005. Clubfoot Deformity. # HYPERLINK
"http://www.dubaibone.com" #www.dubaibone.com# [5 juli 2008].Hussain, S. et al.
2007 Gomal Journal of Medical Sciences July � Dec 2007, Vol. 5, No. 2. Turco � s
Postero � Medial Release for Congenital Talipes Equinovarus. # HYPERLINK
"http://www.gjm.com" #www.gjm.com# [5 juli 2008].Soule, R. E. 2008. Treatment of
Congenital Talipes Equinovarus in Infancy and Early Chlidhood. # HYPERLINK
"http://www.jbjs.com" #www.jbjs.com# [5 juli 2008]. Kler, J. et al. 2005 Treatment
Methods of Congenital Talipes Equinovarus-three case reports. # HYPERLINK
"http://www.jpn-online.com" #www.jpn-online.com# [7 juli 2008]. Yeung EHK. et al.
2005 Radiografic Assesment of Congenital Talipes Equinovarus: Strapping versus
Forced Dorsoflexion. # HYPERLINK "http://www.jos.com" #www.jos.com# [7 juli 2008].
##### PAGE \* MERGEFORMAT #1#
###################################################################################
###################################################################################
###################################################################################
# � ### � ## �
## �
## � ### � ###r##s##t##x##y##}####�## � ## � ## � ## � ## �
## � � � � � ĵ ө � �papQAp � #################################h � { � ##h � " � # CJ##H*#OJ##QJ##aJ#
###h � { � ##hH# � #CJ##H*#OJ##QJ##aJ####h � { � ##hHJ � #CJ##OJ##QJ##aJ#####h � { � ##h � " � # CJ##OJ#
#QJ##aJ#####h � { � ##h � �#CJ##OJ##QJ##aJ#####h � { � ##h � ^ � # CJ##OJ##QJ##aJ#####h � ^ � #CJ##
OJ##QJ##aJ#####h � $U#CJ##OJ##QJ##aJ#####h � { � ##h � 0 � # CJ##OJ##QJ##aJ#####h � { � ##hRQ � #CJ#
#OJ##QJ##aJ#####h � { � ##h � }##CJ##OJ##QJ##aJ#####h � { � ##h � DJ#CJ##OJ##QJ##aJ#####h � { � ##h
#] � #CJ##OJ##QJ##aJ################### �
##s##t##u##v##w##x##y## � ## � ## � ## � ## � #######
###"###.###s###~### � ### � ### � ### � ############ � ############ � ############ � ############
� ############ � ############ � ############ � ############ � ############ � ############ �####
######## � ############ � ############ � ############ � ############ � ############ � #########
### � ############ � ############ � ############ � ############ � ############ � ############ �#
########### � #########################$#
&##F###dh###a$#gd � l � ##
###$##dh###a$#gd � l � ##
###$##dh###a$#gd<w9 ### � ###### � ### � #######
###
###Q###z###|### �### �###
###############!### �###k### �### �###- ###.###y### ���Ĵ ĥ �������x �x e R ?ReR#######
%#h �{ �##hf###B*#CJ##OJ##QJ##aJ##ph####%#h �{ �##h �*V#B*#CJ##OJ##QJ##aJ##ph####
%#h �{ �##h � �#B*#CJ##OJ##QJ##aJ##ph######h �{ �##h �  �#CJ##OJ##QJ##aJ#####h �{ �##hf#
##CJ##OJ##QJ##aJ#####h �{ �##h �0 �# CJ##OJ##QJ##aJ#####h �{ �##hQ#G#CJ##OJ##QJ##aJ#####h �
{ �##h<
##CJ##H*#OJ##QJ##aJ####h �{ �##h �*V#CJ##OJ##QJ##aJ#####h �{ �##h �" �# CJ##OJ##QJ##aJ#####
h �{ �##h �o �# CJ##OJ##QJ##aJ#####h �{ �##h## �#CJ##OJ##QJ##aJ###y###}###~### �### �### �### �
### �### �### �### �### �### �### �### �### �### �###################j###k### �### ��������ʻ �
‫�ݻ�ݻ‬vgvXIX#############################h �{ �##h �#k#CJ##OJ##QJ##aJ#####h �{ �##hQ#G#C
J##OJ##QJ##aJ#####h �{ �##h �Z0#CJ##OJ##QJ##aJ#####h �{ �##h �$U#CJ##OJ##QJ##aJ#####h �{ �#
#hDd �#CJ##OJ##QJ##aJ#####h �{ �##h< ##CJ##H*#OJ##QJ##aJ##-
#h �{ �##h/O �#B*#CJ##OJ##QJ##aJ##mH #ph####sH ###h �{ �##h �0 �# CJ##OJ##QJ##aJ###
%#h �{ �##h �*V#B*#CJ##OJ##QJ##aJ##ph######h �{ �##h �*V#CJ##OJ##QJ##aJ###
%#h �{ �##h �$U#B*#CJ##OJ##QJ##aJ##ph###### �### �### �### �###P###k### �### �###k### �### �##
# �### �###t### �### �### �### �###.### �############ �############ �############ �##########
## �############ �############ �############ �############ �############ �############ �##
########## �############ �############ �############ �############ �############ �#######
##### �######################################$#
&##F###dh###a$#gd} _#####$#
&##F###dh###a$#gd �$U##
###$##dh###a$#gd �l �#####$#
&##F###dh###a$#gd �l �##
###$##dh###a$#gd �l �##
###$##dh###a$#gd/O �#####$#
&##F###dh###a$#gd �l �### �### �### �### �### �### �###j###k### �### �###
#######*### �### �### �### �### �### �###t### �### �### �### ����ĵ �ė �y j �j [L �L �= �# #########
�##h �Z0#CJ##OJ##QJ##aJ#####h �{ �##hdN �#CJ##OJ##QJ##aJ#####h �{ �##h �1D#CJ##OJ##Q
J##aJ#####h �{ �##h �"##CJ##OJ##QJ##aJ#####h �{ �##h#/e#CJ##OJ##QJ##aJ#####h �{ �##h
�I9 #CJ##OJ##QJ##aJ#####h �{ �##h �( �# CJ##OJ##QJ##aJ#####h �{ �##h1# �#CJ##OJ##QJ##a
J#####h �{ �##h## �#CJ##OJ##QJ##aJ#####h �{ �##h �#k#CJ##OJ##QJ##aJ#####h �{ �##hQ#G#
CJ##OJ##QJ##aJ#####h �{ �##h �1q#CJ##OJ##QJ##aJ#####h �{ �##h3#.#CJ##OJ##QJ##aJ### �
#######=###K### �### �### �### �### �### �#######,###-
###.###_###`###�###�###�###�###�����ⴤ��w��h�hYF3###
%#h�{�##h�]T#B*#CJ##OJ##QJ##aJ##ph####
%#h�{�##hyy##B*#CJ##OJ##QJ##aJ##ph######h�{�##h�]T#CJ##OJ##QJ##aJ#####h�{�##h;
L�#CJ##OJ##QJ##aJ#####h�{�##h�1D#CJ##OJ##QJ##aJ#####h�{�##h�wE#CJ##OJ##QJ##aJ#
####h�{�##h�"�#CJ##OJ##QJ##aJ#####h�{�##h<
##CJ##H*#OJ##QJ##aJ####h�{�##h�###CJ##OJ##QJ##aJ#####h�{�##h�#k#CJ##OJ##QJ##aJ
#####h�{�##hyy##6#�CJ##OJ##QJ##aJ####h�{�##hyy##CJ##OJ##QJ##aJ#####h�{�##hLu
#CJ##OJ##QJ##aJ###.###`###�###�###�###
###�###�###�###�###r###s###t###u###�###� ##�!##�"##�####
%##�############�############�############�############�############�#########
###�############�############�############�############�############�#########
###�############�############�############�############�############�#########
###�##############################################$##�h##�h##dh###^�h#`�h#a$#gd
#=�######$##�h##�h##dh###^�h#`�h#a$#gd�l�#####$#
&##F###dh###a$#gd} _##
###$##dh###a$#gd�l�#####$#
&##F###dh###a$#gd�l�###�###X###Y###"#######�###�###�#######�#######q###r###s##
#u###}###�###�����쳠� taN?,####

%#h�{�##hyy##B*#CJ##OJ##QJ##aJ##ph######h�{�##hyy##CJ##OJ##QJ##aJ###
%#h�{�##h�$U#B*#CJ##OJ##QJ##aJ##ph####%#h�{�##h�1D#B*#CJ##OJ##QJ##aJ##ph####-
#h�{�##h�"�#B*#CJ##OJ##QJ##aJ##mH #ph####sH
#(#h�{�##hLu#6#�B*#CJ##OJ##QJ##aJ##ph#####
%#h�{�##hLu#B*#CJ##OJ##QJ##aJ##ph####%#h�{�##h�#k#B*#CJ##OJ##QJ##aJ##ph####
%#h�{�##h�Z0#B*#CJ##OJ##QJ##aJ##ph####%#h�{�##h�]T#B*#CJ##OJ##QJ##aJ##ph####
%#h�{�##ha4)#B*#CJ##OJ##QJ##aJ##ph######�###�###�###' ##� ##� ##� ###!##-!
##�!##�!##�!##�!##�!##�!##$####$##�$###%###%##/
%##2%##3%##��ɺ�����������~o`Q`@`############## #h�{�##h<
##B*#CJ##H*#aJ##ph#######h�{�##h�$U#B*#CJ##aJ##ph######h�{�##h�}�#B*#CJ##aJ##p
h######h�{�##h�T#B*#CJ##aJ##ph######h�{�##h�G##B*#CJ##aJ##ph######h�{�##h�Z
h#B*#CJ##aJ##ph######h�{�##h#

�#B*#CJ##aJ##ph######h�{�##h):�#B*#CJ##aJ##ph######h�{�##hk'�#B*#CJ##aJ##ph###
###h�{�##h�4B#B*#CJ##aJ##ph####
%#h�{�##hyy##B*#CJ##OJ##QJ##aJ##ph####(#h�{�##h<
##B*#CJ##H*#OJ##QJ##aJ##ph######%##3%##?
%##�&##b'##�(##�)##�*##i+##�+##�,##�,##�,##D-##�-##�-
##�############�############�############�############�############�##########
##�############�############�############�############�############�##########
##�############�############�#########################$#
&##F ##dh###a$#gd�l�##
###$##dh###a$#gd�l�######$##��##dh###`��#a$#gd�l�######$##�h##dh###`�h#a$#gd
�l�#####$#
&##F###dh###a$#gd} _######$##�h##dh####�d##�d#[$#\$#`�h#a$#gd�Z0#####$#
&##F###dh####�##a$#gd�Q*#####$#
&##F###dh###a$#gd} _###3%##>%##?%###&###&##R&##V&##t&##|
&##�&##�&##�&##�&##�&##�&##�&##�&##�&##�&##�&##�&##�&##�&###'###'###'###'
###'###'##<'##a'##b'##�ʹ���� �� iࡱ
�� #################################################

##1#h�{�##h�{\#B*#CJ##OJ##PJ##QJ##aJ##nH!#ph####tH!
#1#h�{�##h�Z0#B*#CJ##OJ##PJ##QJ##aJ##nH!#ph####tH!
#1#h�{�##h$iA#B*#CJ##OJ##PJ##QJ##aJ##nH!#ph####tH!
#1#h�{�##hi]_#B*#CJ##OJ##PJ##QJ##aJ##nH!#ph####tH!
#1#h�{�##h�}�#B*#CJ##OJ##PJ##QJ##aJ##nH!#ph####tH!
#1#h�{�##h�#`#B*#CJ##OJ##PJ##QJ##aJ##nH!#ph####tH!
###b'##�'##�'##�'##�'##�'##[(##c(##�(##�(##�(##�(##�)##�)##�)##w*##~*##�*
##�*##�*##�*##�*##�*##�*##�*##b+##i+##o+##r+##s+##u+##�+##�+##�+##�����ʹʹ ʹ�
�� i�i�i�i�i�i#########################################1#h�{�##h*v�#B*#CJ##OJ
���
##PJ##QJ##aJ##nH!#ph####tH!#1#h�{�##h�H�#B*#CJ##OJ##PJ##QJ##aJ##nH!#ph####tH!
#1#h�{�##h� �#B*#CJ##OJ##PJ##QJ##aJ##nH!#ph####tH!
#1#h�{�##hs#]#B*#CJ##OJ##PJ##QJ##aJ##nH!#ph####tH!
#1#h�{�##h�}�#B*#CJ##OJ##PJ##QJ##aJ##nH!#ph####tH!
#1#h�{�##h�I{#B*#CJ##OJ##PJ##QJ##aJ##nH!#ph####tH!##!
�+##�+##�,##�,##�,##�,##�,##�,##�,##�,##C-##D-##�-##�-##�-
##�ͺ����mZK<K-
<##################h�{�##hi,�#B*#CJ##aJ##ph######h�{�##h�1##B*#CJ##aJ##ph#####
#h�{�##ht#�#B*#CJ##aJ##ph####$#h�{�##h�$U#0J##B*#CJ##\#�aJ##ph#####$#h�{�##h
�#t#0J##B*#CJ##\#�aJ##ph#####$#h�{�##ht#�#0J##B*#CJ##\#�aJ##ph#####'#h�{�##h<
##0J##B*#CJ##H*#\#�aJ##ph####$#h�{�##h�1##0J##B*#CJ##\#�aJ##ph#####
%#h�{�##h�}�#B*#CJ##OJ##QJ##aJ##ph####1#h�{�##h/_i#B*#CJ##OJ##PJ##QJ##aJ##nH!
#ph####tH!#1#h�{�##ht8&#B*#CJ##OJ##PJ##QJ##aJ##nH!#ph####tH!###�-
##�.##�.##�.##�.##
/##B0##C0##�0###1##h1##�1##�1##�1##�1##�1##82##:2##������
‫��ٳ‬z�zcPz=#################################
%#h�{�##h�{##B*#CJ##OJ##QJ##aJ##ph####%#h�{�##h�$U#B*#CJ##OJ##QJ##aJ##ph####-
#h�{�##h�1##B*#CJ##OJ##QJ##aJ##mH #ph####sH #
%#h�{�##h�t�#B*#CJ##OJ##QJ##aJ##ph####%#h�{�##h#M�#B*#CJ##OJ##QJ##aJ##ph####
%#h�{�##hT7�#B*#CJ##OJ##QJ##aJ##ph####%#h�{�##h�l8#B*#CJ##OJ##QJ##aJ##ph####
%#h�{�##h#w##B*#CJ##OJ##QJ##aJ##ph####%#h�{�##h�1##B*#CJ##OJ##QJ##aJ##ph####
%#h�{�##hi,�#B*#CJ##OJ##QJ##aJ##ph######�-
##�.##�/##�1##�1##;2##m2##�2##�2##�3##�3##�3##�4##�4##�############�#####
#######�############�############�############�############�############�#####
#######r############�############�############r############�###################$
##dh####�##7$#8$#H$#a$#gd#nF#####$##d�####�##7$#8$#H$#a$#gd<w9 #####$##dh####�##7
$#8$#H$#a$#gd<w9 ######$#
&##F###��##�V�#dh####�##7$#8$#H$#^��#`�V�a$#gd�l�######$##dh####�d##�d#[$
#\$#a$#gd�Z0######$##��##dh####�d##�d#[$#\$#^��#a$#gd�l�#####$#
&##F ##dh####�d##�d#[$#\
$#a$#gd�l�##:2##;2##m2##�2##�2##�2##�2##�3##�3##�3##�3##�4##�4##�4##��ʻ�
�~�cM~>,###################"#h�{�##h#nF#5#�CJ##OJ##QJ##\#�aJ#####h�{�##h#nF#C
J##OJ##QJ##aJ###+#h�{�##h�i�#CJ##OJ##QJ##aJ##mH##nH##tH!
#u##4#j�~###h�{�##h�Q*#CJ##OJ##QJ##U##aJ##mH##nH##tH!
#u#####h�{�##h#nF#CJ##OJ##QJ##\#�aJ##"#h�{�##h�Q*#5#�CJ##OJ##QJ##\#�aJ###4#j#
####h�{�##h�Q*#CJ##OJ##QJ##U##aJ##mH##nH##tH!
#u#####h�{�##h�###CJ##OJ##QJ##aJ#####h�{�##h�F�#CJ##OJ##QJ##aJ###"#h�{�##h�#
##5#�CJ##OJ##QJ##\#�aJ###(#h�{�##h�t�#B*#CJ##H*#OJ##QJ##aJ##ph####
�4##�4##�4##Y5##Z5##y5##]6##^6##_6##`6##6##�6##�ŵ���o]B3$###############h�{
�##h�i�#CJ##OJ##QJ##aJ#####h�{�##h#}�#CJ##OJ##QJ##aJ###4#j#�###h�{�##h�Q*#CJ
##OJ##QJ##U##aJ##mH##nH##tH!
#u###"#h�{�##h#}�#5#�CJ##OJ##QJ##\#�aJ###"#h�{�##h�h##5#�CJ##OJ##QJ##\#�aJ##
###h�{�##h�h##CJ##OJ##QJ##aJ###"#h�{�##h�i�#5#�CJ##OJ##QJ##\#�aJ###
%#h�{�##h#nF#B*#CJ##OJ##QJ##aJ##ph######h�{�##h#nF#CJ##OJ##QJ##\#�aJ##4#h�{�##
h�###B*#CJ##OJ##QJ##aJ##mH##nH##ph####tH!
#u###=#j,n###h�{�##h�1D#B*#CJ##OJ##QJ##U##aJ##mH##nH##ph####tH!
#u####�4##�4##Y5##Z5##y5##]6##^6##_6##�6##i7##j7##k7##�############�###########
#�############�############�############�############�########################
n#####################################################################$##dh####
�##7$#8$#H$#a$#gd�h######$##d�####�##7$#8$#H$#a$#gd�i�#####$##d�####�##7$#8$#
H$#a$#gd#}�#####$##d�####�##7$#8$#H$#a$#gd�h######$##�h##dh####�##7$#8$#H$#`�h
#a$#gd�h#######$#
&##F###d�####�##7$#8$#H$#a$#gd�i�#####$##dh####�##7$#8$#H$#a$#gd#nF######$##dh#
###�d##�d#[$#\
$#a$#gd�1D###�6##h7##i7##j7##k7##l7##m7##38##48##58##68##�8##�8##�8##�8##�9 ##
�9 ##���§��cQ�Q?
4######################h�{�##h�h##CJ##aJ#####h�{�##h#}�#5#�B*#CJ##\#�aJ##ph#
###"#h�{�##hi[(#5#�CJ##OJ##QJ##\#�aJ###7#j�S###h�{�##h�Q*#5#�CJ##OJ##QJ##U##
aJ##mH##nH##tH!
#u####h�{�##h�h##5#�B*#CJ##\#�aJ##ph####+#h�{�##h#}�#5#�B*#CJ##aJ##mH##nH##p
h####u##4#j�A###h�{�##h�1D#5#�B*#CJ##U##aJ##mH##nH##ph####u#####h�{�##h�i�#C
J##OJ##QJ##aJ#####h�{�##h#}�#CJ##OJ##QJ##aJ#####h�{�##h�h##CJ##OJ##QJ##aJ#####
h�{�##h�h##CJ##OJ##QJ##\#�aJ####