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Yasmin Nascimento – 5º Período – Perda de Sangue

 Trombocitopenia é definida como a contagem de plaquetas abaixo de 150.000/μL, medida válida


do RN ao idoso;
o Existem três mecanismos básicos responsáveis pela ocorrência: diminuição na
produção, aumento de destruição ou alteração de distribuição;
 As causas são diversas e deve-se basear o diagnostico em uma pesquisa sistemática;
 As manifestações hemorrágicas normalmente se dão na forma de petéquias, equimoses e
sangramento de mucosas; o exame físico pode demonstrar sinais de doenças associadas, como
esplenomegalia, adenomegalia, lesões cutâneas ou articulares – síndromes linfoproliferativas e
doenças autoimunes;
 Na avaliação laboratorial, o primeiro passo é a confirmação da trombocitopenia, detectada pelo
contador – preferencialmente na ausência de anticoagulante;
o Porém a falsa trombocitopenia (presença de grumos ou macrocitose plaquetária)
pode ser confundida devido à falta de leitura dessas formas pelo contador automático;
a psedotrombocitopenia é causada pela aglutinação de plaquetas induzida pelo
anticoagulante EDTA de forma inespecífica, por proteínas plasmáticas – IgG – para
obter a contagem real deve-se repetir a contagem em sangue colhido em citrato de
sódio como anticoagulante;
 A trombocitopenia é relativamente frequente em crianças e no período neonatal e pode ser
determinada por: septicemia bacteriana, CIVD, enterolite necrotizante, trombose de grandes
vasos... entre outros;
 CAUSAS DE TROMBOCITOPENIA:
o Trombocitopenia induzida por drogas: é uma condição de alta prevalência,
especialmente em pacientes hospitalizados e de diagnóstico e manejo complexo;
 Existem critérios específicos para se atribuir a trombocitopenia a uma droga:
1) a condição deve ter ocorrido após o início do tratamento com a droga em
questão; 2) não deve haver outra causa plausível para ocorrência,
relacionada a doença de base do paciente; 3) a contagem de plaquetas deve
retornar ao normal com a suspensão da droga; 4) o diagnóstico deve ser  Os mecanismos envolvidos incluem: 1) a droga se liga a um anticorpo no
confirmado in vitro, na presença da droga. plasma, e o receptor Fc da imunoglobulina, presente na membrana
 A lista de drogas causadoras de trombocitopenia tem aumentado devido ao plaquetária captura o imunocomplexo; 2) o anticorpo se liga diretamente a
aumento do número de drogas disponíveis; droga que esta adsorvida à superfície da plaqueta que acaba por concentrar
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a droga em si mesma; 3) a droga adsorvida à plaqueta pode sofrer alterações tratamento e torna-se intensa e com manifestações hemorrágicas
de conformação, tornando-se imunogênica, levando a produção de anticorpo em 8 semanas de tratamento; porém em uma segunda exposição
que se liga a plaqueta; 4) a ligação da droga a plaqueta pode mudar a pode causar trombocitopenia grave em algumas horas.
conformação de constituintes normais a essa; 5) o anticorpo pode reconhecer  Rifampicina: induz a produção de anticorpos com especificidade
novos epítopos, tanto na plaqueta quanto na droga – esses mecanismos semelhante à da quinino. O manejo é a suspensão da droga e
podem ocorrer mutuamente; administração de corticoide ou imunoglobulina;
 Muitos pacientes recebem um  Sulfas: podem causar, existe uma forma grave; ocorre pela
grande número de drogas simultaneamente, produção de anticorpos antiplaquetas. Tratamento requer uso de
nesses a escolha é descontinuar todas as corticoides e suspensão do medicamento.
drogas que não sejam absolutamente  Álcool: após a ingestão aguda e em grades quantidades, tendo
essenciais, ou substituir por compostos regressão a abstinência de 3 a 10 dias; o mecanismo mais provável
diferentes com ação similar; é a trombopoese ineficaz.
 Drogas que sabidamente causam  Cocaína: o consumo de cocaína pode levar a trombocitopenia
trombocitopenia: acentuada, provavelmente por mecanismo imunológico e ocorre
 Diuréticos tiazídicos: podem causar em geral por uso IV da droga. Requer diferencial com HIV;
trombocitopenia, habitualmente moderada e  Abiximab: é uma complicação rara no uso da droga
que se recupera rapidamente pós suspensão do antiplaquetária;
medicamento e reaparece com a reintrodução; o Purpúra pós-transfusional: é uma forma de púrpura alo-imune, que ocorre em
existem dois mecanismos possíveis, a inibição pacientes que desenvolveram um aloanticorpo contra o antígeno plaquetário comum
de trombopoese, mas na maioria mediação por anticorpo; (PLA-1); o quadro é uma trombocitopenia intensa, geralmente acompanhada de
 Heparina: é uma complicação rara, grave e decorrente da heparina síndrome hemorrágica grave, a trombocitopenia ocorre por destruição periférica de
não fracionada; ocorre de 7 a 10 dias depois do tratamento IV em plaquetas. Corticoide e transfusão de plaquetas são ineficazes, mas a administração de
dose alta e se acompanhada de trombose venosa; reação mediada imunoglobulina em alta dose e plasmaférese são eficazes;
imunologicamente por complexo; existem vários métodos o Infecções: ocorre principalmente em pacientes em unidades de terapia intensiva e
diagnósticos laboratoriais, geralmente baseados em ensaios que neonatos, pode haver depressão no setor megacariocítico da medula e aumento do
medem a ativação da plaqueta na presença de heparina e do soro consumo plaquetário na CIVD;
do paciente contendo anticorpo, entretanto a clínica é soberana o Púrpura pós-transfusão maciça: quando o paciente recebe grande volume de sangue
devido a necessidade de tratamento imediato. Deve ser suspeitada estocado em curto espaço de tempo, normalmente em cirurgia ou trauma. A redução
sempre que o paciente desenvolve trombocitopenia entre o quinto de plaquetas não costuma ser acentuada, tem-se combinados defeitos de função;
e o oitavo dia de tratamento, de moderada gravidade, e que o Hiperesplenismo: esplenomegalias de qualquer natureza, leva a redução da contagem
apresente TV ou alguma complicação mais rara: necrose cutânea, de plaquetas, pois o baço sequestra plaquetas e leucócitos; pode ser intenso
infarto de adrenal ou gangrena de membros. Manejo: suspensão e principalmente em pacientes com
substituição; hipertensão portal e com algum grau de
 Quinidina: pode causar trombocitopenia grave, de origem CIVD; o sangramento é raro,
imunológica, perdendo apenas para heparina em frequência; a transfusão plaquetária ineficaz, mas se
redução de contagem de plaquetas ocorre em 2 semanas de resolve após esplenectomia.
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 A PTI é uma patologia que se caracteriza pela ocorrência de plaquetopenia adquirida,


frequentemente na forma crônica ou recorrente em adultos; em crianças o quadro é geralmente
agudo e autolimitado após um evento infeccioso;
 Os sinais clínicos de PTI são consequência da destruição plaquetária prematura, e a gravidade é
reflexo do equilíbrio entre a produção e a remoção;
 A hemostasia é prejudicada na fase inicial – primária;
 Ela se caracteriza por trombocitopenia isolada sem outras condições clinicamente aparentes que
a justifiquem, não tem critérios diagnósticos, logo só é feito quando se exclui as outras causas de
trombocitopenia;
 A PTI em adultos tem um curso insidioso e a resolução espontânea não ocorre;
 Epidemiologia: tem tido devido ao emprego de técnicas mais atuais um número crescente de
diagnostico em indivíduos assintomáticos;
o A incidência anual varia de acordo a população estudada;
o Estudos dinamarqueses demonstraram a incidência de 32 casos novos/milhão de
habitantes ano entre 1973-1995, pacientes sintomáticos;
o Se fosse considerado os pacientes encontrados acidentalmente, a incidência anual
poderia chegar a 55 casos/milhão de habitantes por ano;
o Relatos sugerem que 70% dos adultos com PTI eram mulheres e dessas 72% tinham
menos que 40 anos;
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 Etiologia e fisiopatologia: do ponto de vista fisiopatológico a PTI é secundária à remoção  Em crianças é comum o
prematura de plaquetas sensibilizadas por auto-anticorpos através do sistema reticuloendotelial; desenvolvimento do
o Estudos recentes demonstraram que a etiologia não é claramente conhecida; quadro clinico após
o A patogênese parece estar associada à destruição plaquetária e/ou inibição da produção infecções virais;
via anticorpos específicos;  Atualmente 30 a 40%
dos pacientes adultos
com PTI são
assintomáticos;
 As manifestações
normalmente ocorrem
nos com contagem
abaixo de 30.000/mm³
e mais graves abaixo
dos 10.000/mm³;
 As manifestações
também variam
conforme idade, sendo
que idosos apresentam
manifestações mais graves e com níveis plaquetarios semelhantes a jovens;
 Diferenças da púrpura secundária a vasculite: as petéquias no caso da PTI
normalmente são assintomáticas e não palpáveis, enquanto que nas outras o
paciente refere sensação de disestesia (sensação de picadas/queimação) e
 Quadro Clínico: palpável;
o História e exame físico:  Diagnóstico e exames complementares: Não existe exame padrão de referência que estabeleça
 Existe uma variabilidade na apresentação clínica de PTI, sendo que esse diagnostico de PTI;
pode ser abrupto e agudo ou insidioso; e assim também pode ocorrer com os o A trombocitopenia isolada é a alteração essencial;
sangramentos que vão de petéquias até grandes sagramentos; o O diagnóstico é confirmado após a exclusão de outras causas de plaquetopenia, sendo
 As manifestações clinicas são as características de alteração de hemostasia fundamentado em: clínica + exame físico + analise de hemograma + distensão de
primária: acometimento cutâneo-mucoso prevalente; sangue periférico;
 Sinais típicos são petéquias (principalmente em MMII) e equimoses o Normalmente tem tempo de sangramento prolongado;
espontâneas; os sintomas de epistaxe, gengivorragia e hipermenorragia são o Outros exames que são recomendáveis quando há suspeita: testes para HIV e HCV;
comuns; teste de função tireoidiana (excluir disfunção não manifestada); mielograma em
 Não há evidencias de sinais e sintomas de acometimento sistêmico; pacientes com mais de 60 anos para descartar síndrome mielodisplásica, e nos menores
 O sangramento intracraniano é a complicação mais temida e fatal, porém é de 18 para excluir leucemias agudas e também em pacientes não responsivos a terapia;
muito raro;
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o A morfologia da medula é normal, com número normal ou aumentado de o Esplenectomia: é um tratamento efetivo, levando a remissão completa e durável em
megacariócitos, com leve desvio para formas imaturas e com menor poliploidia 2/3 dos pacientes;
nuclear;  É uma terapia de segunda linha;
o A função plaquetária é normal ou aumentada nos pacientes com PTI;  Deve ser considerada após 6 meses de evolução naqueles pacientes com
 Tratamento: em adultos a remissão espontânea é incomum; plaquetopenia persistente e grave, após falha com corticoesteroides;
o O objetivo do tratamento é alcançar um nível plaquetário seguro para prevenção de  Os efeitos são a eliminação do maior sítio de destruição plaquetária, com
sangramentos graves; recuperação imediata da trombocitopenia;
o Nas plaquetopenias leves e moderadas não se institui terapia – eventos adversos podem  As complicações cirúrgicas não são comuns;
exceder a morbidade associada a PTI;  PTI CRÔNICA REFRATÁRIA: o manejo ideal para pacientes adultos ainda é controverso;
o Os sangramentos graves em pacientes com PTI são raros; o Então considera-se o empirismo;
o Pacientes com plaquetas acima de 20 a 30x109/L podem ser observados sem tratamento o São considerados casos de PTI crônica refrataria: persistência de trombocitopenia após
e sem risco de hemorragia significativa; os acima de 50x109/L não apresentam 6 meses de terapia inicial, incluindo esplenectomia, com necessidade de tratamento
sangramento clinicamente importante e podem ser submetidos a procedimentos ativo para manter nível plaquetário seguro e sem sangramentos;
cirúrgicos invasivos (exceto SNC); o Terapias alternativas: para plaquetopenias graves e sintomáticas, os riscos da terapia
o Glicocorticóides: em pacientes com plaquetopenia moderada ou grave, com eventos devem ser superiores ao seus efeitos colaterais;
hemorrágicos, os glicocorticoides frequentemente administrados na forma de  Danazol: supressor de LH/FSH parece atuar pela redução de receptores Fc
prednisona 1mg/kg/dia, são a terapêutica de primeira linha; em macrófagos esplênicos, utilizado na dose de 200mg, VO, 2x/dia; inicio
 A droga pode ser mantida até um nível seguro de plaquetometria ser de resposta em 2 a 6 meses; usado principalmente em pessoas acima dos 60
atingido; anos devido a efeitos colaterais (virilização e hepatotoxicidade);
 O desmame deve ser feito de 4 a 6 semanas;  Vincristina: bloqueia a habilidade da tubulina de polimerização em
 A maioria dos adultos responde a essa abordagem em 2 semanas e a resposta microtúbulos, pode interferir na habilidade de formação de pseudópodes
é satisfatória em pelo menos 80% dos casos; para a fagocitose; doce de 1 a 2mg, EV, a cada 4 a 6 semanas; tem como
 O protocolo alternativo indica dexametasona 40mg/dia, 4 dias, com 85% de efeitos colaterais a neurotoxicidade e o íleo paralitico;
resposta inicial; porém na refratária não possui mesma evolução;  Azatioprina: quando administrada isoladamente na dose de 2mg/kg/dia pode
o Imunoglobulina intravenosa e anti-Rh: são uma terapia apropriada para atingir uma induzir resposta em um período de 6 meses; em alguns casos induz
elevação rápida e temporária da contagem de plaquetas, ideal para manejo de imunossupressão ou neoplasia secundária;
sangramentos graves ou pré-procedimentos cirúrgicos;  Imunossupressão intensiva
 Ocorre a elevação rapidamente em até 75% dos pacientes;  Transplante de medula óssea autólogo
 Doses: IGIV – 1g/kg/d EV por 2 dias ou 400mg/kg/d por 5 dias / Anti-D –  Agonistas do receptor da trombopoetina: pacientes refratários a
50 a 75mcg/kg/d EV; corticoesteroide e à esplenectomia e que continuam com eventos
 A IGIV tem maioria dos efeito colaterais associada a velocidade de infusão, hemorrágicos usa-se esses agonistas no intuito de aumentar a produção de
esta contraindicada em pacientes com deficiência seletiva de IgA; plaquetas, garantindo a contagem em níveis seguros; tem como efeitos
 A anti-D pode desencadear hemólise autoimune pela ligação aos eritrócitos colaterais: fibrose de medula óssea, trombose, toxicidade hepática, catarata
Rh positivos; e formação de anticorpos;
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 Romiplostin, uso subcutâneo, licenciado em 2008, mostrou-se


eficaz no aumento sustentado da contagem de plaquetas, e redução
da necessidade do uso de prednisona para tratamentos de recaída;
 Eltrombopag, VO, manutenção alta da contagem de plaquetas em
uso continuo; eficaz em pacientes com PTI associada a hepatite
C;
 Tratamento de emergência: a mortalidade normalmente se dá por
sangramento no SNC, TGI, em paciente refratário com intensa
trombocitopenia; deve-se tratar agressivamente:
 Corticoide em alta dose, EV, 3 dias e seguido de prednisona
2mg/kg/dia;
 Imunoglobulina IV – concomitantemente;
 Transfusão de plaquetas – pela gravidade da situação, apesar de
resposta precária e riscos de transmissão de doenças; deve-se
transfundir grandes quantidades, 6 a 8 unidade/6 horas;
 Plasmaférese, com retirada de 3 litros de plasma – pacientes não
responsivo aos tópicos anteriores;
 Esplenectomia – à considerar;
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 Os concentrados de plaquetas unitários contem aproximatamente 5,5x10 10 plaquetas em 50-


60mL de plasma, já as unidades por aférese contem 3,0x1011 plaquetas em 200-300mL de
plasma;
 Basicamente as indicações de transfusão estão associadas a plaquetopenias desencadeadas por
falência medular, raramente se indica por destruição periférica ou alterações congênitas;
o Indicação profilática: se contagem plaquetária menor que 20.000/mm³, associada a
uma ou mais das situações:
 Temperatura >38,5ºC;
 CIVD;
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 Sepse; inferior a 50.000/μL e se inferior a 100.000/μL na presença de alterações


 Contagem plaquetária menor que 10.000/mm³; graves da hemostasia, trauma múltiplo ou de SNC;
o Profilática para procedimento invasivo: se contagem < 50.000/mm³  CIVD: a reposição de plaquetas e fatores de coagulação é desencorajada,
o Terapêutica: paciente com sangramento e plaquetas <50.000/mm³ pois não há evidencias de benefícios; porém, na presença de sangramentos,
o Plaquetopenias por falência medular: ocorrem em doenças hematológicas e/ou mesmo que sem gravidade momentânea, deve-se iniciar a reposição dos
quimioterapia e radioterapia; é um processo profilático. fatores de coagulação e CP com objetivo de contagem superior a 20.000/μL;
 Quando ocorre por tempo determinada, frequentemente associado a métodos  Plaquetopenias imunes: transfusão restrita a situações de sangramentos
terapêuticos, se indica: graves que coloquem em risco a vida do paciente, devendo ser feita de
 Se contagem inferior a 10.000/μL na ausência de fatores de risco; maneira agressiva e sempre associada a formas de tratamento especifico
 Se inferiores a 20.000/μL na presença de fatores associados a como altas doses de corticoides e imunoglobulina;
eventos hemorrágicos, sendo eles: febres, manifestações  Dengue hemorrágica: a trombocitopenia que acompanha esses
hemorrágicas menores, doença transplante vs hospedeiro, casos é causada pela presença de anticorpos que, dirigidos contra
esplenomegalia, hiperleucocitose, outras alterações hemostáticas proteínas virais, apresentam reação cruzada contra antígenos
ou queda rápida da contagem de plaquetas; plaquetários, no caso se comporta como a da PTI, portando não se
 Pacientes pediátricos toleram contagem de plaquetas mais baixas, indica transfusão profilaticamente, independente da contagem;
definindo como critério para transfusão contagens inferiores a também não está indicada nas trombocitopenias que podem
acompanhar leptospirose e riquetsioses;
5.000/μL
o Procedimentos cirúrgicos ou invasivos em pacientes plaquetopênicos: existe uma
 Pacientes com tumores sólidos tem maior risco de sangramento
variedade de dados associados a indicações de transfusão nesses pacientes, porém a
no tratamento, sendo indicada em contagens inferiores a
dificuldade de comparação leva a uma dificuldade de definição de critérios. Existe um
10.000/μL;
consenso que contagens superiores a 50.000/μL são suficientes para maioria dos casos,
 Em plaquetopenia por falência medular de caráter crônico, os
exceto neurocirurgia e oftalmo onde se exige níveis acima de 80.000 a 100.000/μL;
pacientes devem ser observados sem transfusão e essa só esta
indicada profilaticamente se contagens inferiores a 5.000/μL ou
10.000/μL na presença de manifestações hemorrágicas;
o Distúrbios associados a alteração de função plaquetária: raramente necessitam de
transfusão de CP; nas situações de disfunção congênita a ocorrência de sangramentos
graves é pouco frequente e a recomendação terapêutica é em pré-procedimentos
cirúrgicos invasivos e no caso de sangramento pós utilização, sem resultado de outros
métodos como agentes antifibrinoliticos e DDAVP;
o Plaquetopenias por diluição ou destruição periférica: existem 4 situações
importantes:
 Transfusão maciça: espera-se uma contagem de plaquetas inferior a
50.000/μL se aproximadamente 2 volemias sanguíneas forem trocadas do
paciente, nessa situação se recomenda a transfusão de CP se a contagem for
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o Compatibilidade ABO e RhD: plaquetas possuem antígenos ABO na superfície e níveis


de expressão variáveis; existem estudos que a transfusão incompatível reduz cerca de
20% do incremento da contagem pós transfusional e parece mais relevante quando os
títulos de anticorpos naturais presentes no receptor são elevados associado à alta
expressão do correspondente antígeno nas plaquetas do CP; o significado clinico da
incompatibilidade parece pouco relevante. Logo, deve-se preferir transfusão
compatível, quando não possível realizar incompatível em pacientes que não
precisarão de suporte crônico. A aloimunização contra o RhD esta associada a
contaminação por hemácias do CP.
 Dose e modo de administração: se é preconizado 1 unidade de CP a cada 7 a 10kg de peso do
paciente, porém pode se considerar a contagem desejada dependendo a presença ou ausência de
sangramento – seguindo protocolo. Pode-se calcular a dose pela fórmula abaixo: