DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI

PUSKESMAS SAMANENTE
Alamat : Kampung Seser Distrik Tor Atas

DAFTAR RINCIAN PENGGUNAAN DANA

RUMAH SINGGAH MELAHIRKAN PUSKESMAS SAMANENTE
TRIWULAN I (JANUARI-MARET) 2017

NO URAIAN JUMLAH
I OPERASIONAL RUMAH TUNGGU
1. BAHAN HABIS PAKAI Rp. 1.350.000.-
2. MAKAN DAN MINUM Rp. 2.000.000.-
3. BIAYA SEWA RUMAH Rp. 6.000.000.-

II TRANSPORT
1. PETUGAS / KADER Rp. 1.200.000.-

III UANG SAKU

1. PENDAMPING PASIEN / KELUARGA Rp. 1.200.000.-

JUMLAH Rp. 14.150.000.-

SAMANENTE, 27 Maret 2017

MENGETAHUI
BENDAHARA OPERASIONAL KEPALA PUSKESMAS SAMANENTE

Serni patoding Yulis K.Borowi, S.KM

Nip. 19900923 201501 2 001 Nip. 19810510 200502 1 005
 KWITANSI

Sudah diterima dari :

Jumlah uang :
Terbilang :
Untuk pembayaran :

Samanente,……………….. 2017

Yang Menerima

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI

 PUSKESMAS SAMANENTE
Alamat : Kampung Seser Distrik Tor Atas

DAFTAR PEMBELIAN BAHAN HABIS PAKAI

RUMAH SINGGAHMELAHIRKAN PUSKESMAS SAMANENTE
TRIWULAN I (JANUARI-MARET) 2017

NO NAMA BARANG BANYAKNYA HARGA JUMLAH (RP)

SATUAN (RP)
1. SABUN MANDI (B) 4 BUAH Rp 35.000,- Rp 140.000,-
2. SIKAT GIGI 4 BUAH Rp. 8000.- Rp. 32.000.-
3. PASTA GIGI 4 BUAH Rp. 20.000.- Rp. 80.000.-
4. SHAMPO (B) 4 BOTOL Rp 25.000,- Rp 100.000,-
5. MOLTO 900 ml 3 BOTOL Rp 49.000,- Rp 147.000,-
6. BAYCLIN BIRU 1000ml 2 BOTOL Rp 16.000,- Rp 32.000,-
7. SABUN CUCI SUNLIGHT 5 BOTOL Rp 18.000,- Rp 90.000,-
8. RINSO 900GRAM 4 BUAH Rp25.000,- Rp100.000,-
9. ANTIS (B) 3 BUAH Rp. 40.000.- Rp. 120.000.-
10. WIPOL 5 BUAH Rp. 17.000.- Rp. 85.000.-
11. TISSU NICE (B) 3 BOTOL Rp 35.000,- Rp 105.000,-
12. STELLA RUANGAN 2 BUAH Rp. 26.000.- Rp. 52.000,-
13. VIXAL (B) 4 BUAH Rp. 25.000.- Rp. 100.000.-
14. YURI HAND SOAP 3 BOTOL Rp 29.000,- Rp 87.000,-
15. TISSUE BASAH (B) 4 BUAH Rp 20.000,- Rp 80.000,-
JUMLAH Rp. 1.350.000,-

SAMANENTE, 27 Maret 2017

MENGETAHUI
BENDAHARA OPERASIONAL KEPALA PUSKESMAS SAMANENTE

Serni patoding Yulis K.Borowi, S.KM

Nip. 19900923 201501 2 001 Nip. 19810510 200502 1 005

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI

PUSKESMAS SAMANENTE
Alamat : Kampung Seser Distrik Tor Atas

DAFTAR PEMBELIAN BAHAN MAKANAN DAN MINUMAN

RUMAH SINGGAHMELAHIRKAN PUSKESMAS SAMANENTE
TRIWULAN I (JANUARI-MARET) 2017
NO NAMA BARANG BANYAKNYA HARGA JUMLAH (RP)
SATUAN (RP)
1. Beras 99 25 kg 1 karung 370.000 350.000
2. Minyak goreng 5 liter 3 gen 85.000 255.000
3. Sarden Besar 10 kaleng 20.000 200.000
4. Mie Goreng 1 dus 100.000 100.000
5. Minyak Tanah 20 liter 10.000 200.000
6. Ayam Potong 6 ekor 50.000 300.000
7. Garam Besar 5 bungkus 5.000 25 .000
8. Masako 2 renteng 6.000 12.000
9. Ikan 1 tumpuk 50.000 50.000
10. Bawang Merah 3 kg 60.000 180.000
11. Bawang Putih 2 kg 60.000 120.000
12. Cabe 1 kg 60.000 60.000
13. Kemiri 2 bungkus 5.000 10.000
14. Merica 2 bungkus 5.000 10.000
15. Sayur Kol 1 kg 30.000 30.000
16. Wortel 1 kg 30.000 30.000
17. Daun Bawang 3 ikat 5.000 15.000
18. Ketumbar 2 bungkus 5.000 10.000
19. Ajinomoto 1 bungkus 3.000 3.000
JUMLAH 2000.000

SAMANENTE, 27 Maret 2017

MENGETAHUI
BENDAHARA OPERASIONAL KEPALA PUSKESMAS SAMANENTE

Serni patoding Yulis K.Borowi, S.KM

Nip. 19900923 201501 2 001 Nip. 19810510 200502 1 005

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI

PUSKESMAS SAMANENTE
Alamat : Kampung Seser Distrik Tor Atas

SURAT PERJANJIAN

Pada hari ini Senin tanggal 09 Januari 2017, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Erith Yandedai

Umur : tahun
Alamat : Kampung Samanente
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama
Nama : Yulis K. Borowi, S.KM
Umur : tahun
 Alamat : Kelurahan Sarmi kota
Selanjutnyadisebut sebagai Pihak Kedua

Menyatakan bahwa Pihak Pertama telah menyewakan rumah selama 1 tahun untuk menjadi
Rumah Singgah Ibu Melahirkan Puskesmas Samanente terhitung dari bulan Januari sampai
Desember 2017

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Samanente
Tanggal : 09 Januari 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Yulis K. Borowi,S.KM Erith Yandedai

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI

PUSKESMAS SAMANENTE
Alamat : Kampung Seser Distrik Tor Atas

DAFTAR PEMBAYARAN KONTRAKAN

RUMAH SINGGAHMELAHIRKAN PUSKESMAS SAMANENTE
TRIWULAN I (JANUARI-MARET) 2017

NO KETERANGAN FREKUENSI HARGA SEWA PER JUMLAH

(BULAN) BULAN (RP) (RP)
1. KONTRAKAN RUMAH
SINGGAH IBU MELAHIRKAN 3 2.000.000 6.000.000
PUSKESMAS SAMANENTE
JUMLAH 6.000.000
 SAMANENTE, 27 Maret 2017

MENGETAHUI
BENDAHARA OPERASIONAL KEPALA PUSKESMAS SAMANENTE

Serni patoding Yulis K.Borowi, S.KM

Nip. 19900923 201501 2 001 Nip. 19810510 200502 1 005

SURAT RUJUKAN TIM PELAKSANA KAMPUNG ASAL

Samanente,

Kepada
Yth. Tim Pengelola Rumah Tunggu Kelahiran
Di
Samanente
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan pasien ibu hamil, yaitu :
Nama :
Umur :
Kampung :
Pekerjaan :
Untuk dapat menggunakan fasilitas Rumah Tunggu Kelahiran di Samanente,
sejak tanggal sampai 2017.

Atas kerjasama Tim Pengelola Rumah Tunggu Kelahiran kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Tim PelaksanaKampung

…………………………..

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI

RUMAH SINGGAH IBU MELAHIRKAN PUSKESMAS SAMANENTE
Alamat : Kampung Seser Distrik Tor Atas

Nomor : / /RSIM/2017
Lampiran :-
Perihal : Ketersediaan menerima Bumil di RSIM

Kepada
Yth. Penanggungjawab Bidan
Puskesmas Samanente
di-
Tempat
Menindaklanjuti surat pemberitahuan dari kepala kampung ......................, maka bersama ini
kami sampai kesediaan dan persetujuan untuk menerima ibu hamil dengan nama
Ny......................................................,alamat kampung.................................................
Untuk dapat melahirkan di Rumah Singgah Puskesmas Samanente. Demikian penyampaian
kami atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami ucapkan terima kasih.

Samanente, 2017

PengelolaRumahSinggah

SURAT RUJUKAN

Samanente, 2017

Kepada
Yth dokter /bidan Puskesmas Samanente
Di tempat

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan pasien ibu hamil untuk mendapatkan persetujuan dari dokter/bidan
Puskesmas, dengan keterangan sebaga iberikut:
Nama :
Umur :
Kampung :
Pekerjaan :
Diagnose : G……… P…….. A………. hamil …………minggu
Atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

(……………………………)

DAFTAR TINGGAL RUMAH SINGGAH KELAHIRAN

PemilikRumahTunggu : Puskesmas Samanente

WaktuTinggal : 2017 sampai dengan 2017

NO NAMA HARI I HARI II HARI III HARI IV HARI V

Samanente,…………………2017
1 2 3 4 5 6 7
1. Mengetahui
2. Kepala Puskesmas Samanente

Yulis K.Borowi, S.KM

Nip. 19810510 200502 1 005
 KARTU IBU

Peran serta ibu hamil dalam program Rumah Singgah :

1. Setuju mengikuti program Keluarga Berencana setelah melahirkan sebagai
partisipasi program Rumah Tunggu
2. Setuju memberikan ASI Eksklusif setelah melahirkan sebagai partisipasi Program
RumahSinggah
3. Setuju memberikan Imunisasi dasar lengkap kepada bayi setelah melahirkan
sebagai partisipasi dalam Program RumahTunggu.
 Hormat Kami,

……………………….....

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI

RUMAH SINGGAH IBU MELAHIRKAN PUSKESMAS SAMANENTE
Alamat : Kampung Seser Distrik Tor Atas

DAFTAR NAMA PENERIMA UANG SAKU PENDAMPING (KELUARGA)

RUMAH SINGGAH IBU MELAHIRKAN PUSKESMAS SAMANENTE
JANUARI – MARET 2017

NO. NAMA JUMLAH YANG TANDA TANGAN

DITERIMA (RP)
1. Tn. Yosep Uduas 300.000
2. Tn. Ayub Marya 300.000
3. Tn. Feri Boyar 300.000
4. Ny. Yuliana Takerbak 300.000
JUMLAH 1.200.000
 MENGETAHUI
BENDAHARA OPERASIONAL KEPALA PUSKESMAS SAMANENTE

Serni patoding Yulis K.Borowi, S.KM

Nip. 19900923 201501 2 001 Nip. 19810510 200502 1 005